PLEURÉSIE

La pleurésie, considérée comme affection primitive et simple, est peu commune chez les vieillards, bien qu’on en rencontre quelques exemples dans un âge avancé. Sa rareté, eu égard aux affections du parenchyme pulmonaire lui-même, peut être comparée à celle delà méningite chez les vieillards, eu égard aux affections du cerveau. En outre , ses caractères ne paraissent offrir rien de bien particulier dans la vieillesse, et qui nous rende nécessaire de nous y appesantir. L’observation des médecins de la Salpêtrière est en ce point conforme à la nôtre.

La pleurésie simple ou non compliquée, dit M. Beau, est une affection beaucoup plus rare et beaucoup plus grave chez les vieilles femmes que chez les adultes (1). L’épanchement pleural n’est jamais considérable; néanmoins cet observateur n’en a vu résorber aucun, sur 5 qu’il a rencontrés libres de toute complication ; lé malade a toujours fini par y succomber. La pleurésie des vieillards reste donc complètement en dehors de cette loi de M. Louis, que la pleurésie non compliquée n’entraîne jamais la mort. M. Cruveilhier ne porte pas un pronostic aussi défavorable de la pleurésie des vieillards. « Les vieilles femmes, dit-il, guérissent de la pleurésie et de la pleuro-pneumonie; elles succombent le plus souvent à la pneumonie ou à la pleuro-pneumonie avec prédominance de pneumonie (2) . Ce passage aurait besoin de développement, mais nous ne trouvons pas autre chose sur ce sujet.

M. Gillette déclare que la pleurésie se montre moins communément chez les vieillards que chez les adultes et les enfants (3), et même cet auteur ne paraît pas l’avoir rencontrée en dehors de la pneumonie. Nous en avons obtenu quelquefois, ajoute-t-il, la résolution dans les cas de pneumonies vraies, jamais dans ceux de broncho-pneumonies. On a vu précédemment que la pleurésie joue un bien moindre rôle dans la pneumonie des vieillards que dans celle des adultes. M. Yalleix ne connaît aussi presque pas d’exemples de pleurésie chez les vieillards (4).

M. Prus a trouvé que la pleurésie était beaucoup moins rare chez

(1) Éludes sur les maladies des vieillards, p. 27 .

(2) Anatomie pathologique du corps humain , livr. niï, pl. V.

(3) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine, art. Vieillesse (maladies de la), p. 892.

(4) Guide du médecin praticien, t. T, page 546.

6âS ÜàLàDIES DE i/aI-PaREIL RESPIRATOIRE,

les hommes que chez les femmes. Les observations que M. Isamberta bien voulu nous communiquer tendraient à confirmer cette remarque. En un seul hiver, à Bicêtre, M. Isamberta observé 9 cas de pleurésie aiguë simple ou compliquée, et 8 cas de pleurésie chronique (1).

Cette fréquence plus grande de la pleurésie à Bicêtre qu’à la Salpêtrière est attribuée parM. Isambert, d’abord à ce que la pleurésie est effectivement plus commune chez les hommes que chez les femmes, ensuite à la situation topographique de Bicêtre, placé sur une colline élevée, battue par les vents, tandis que la Salpêtrière se trouve dans un fond et assez bien abritée.

Nous n’avons nous-même rencontré la pleurésie que rarement, surtout à l’état simple , chez les vieillards , pas plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Ne peut-on pas se demander si les adhérences ordinairement nombreuses et souvent très serrées, si l’épaississement de la plèvre, que les vieillards présentent presque tous, ne seraient pas la principale cause de la rareté de ces pleurésies? Il est de fait que ce tissu celluleux qui enveloppe les poumons de toutes parts se trouve dans des conditions entièrement différentes de cette membrane lisse et polie qu’on rencontre à l’état normal, et qu’aucune comparaison ne saurait être établie entre la susceptibilité inflammatoire que l’un et l’autre peuvent présenter. Il est même facile de s’assurer que, dans la pneumonie elle-même, les traces de pleurésie récente manquent d’autant plus ou sont d’autant moins prononcées, que les adhérences anciennes laissent une moindre surface de la plèvre libre et revêtue encore de ses caractères propres d’organisation.

II. ne nous semble pas, du reste, d’après les observations de M . Isambert et les nôtres propres , que la pleurésie des vieillards revête des caractères très particuliers. Seulement sa marche est beaucoup plus sûrement latente, et dans la plupart des cas, ses caractères sont moins tranchés. Autrement les signes directs, ceux que fournissent la percussion et l’auscultalion , sont exactement les mêmes ; mais le point de côté, la dyspnée, la toux peuvent manquer, et comme elles se développent souvent chez des individus affectés de catarrhe, il arrive assez communément que leur début reste ignoré, ou les troubles fonctionnels que ce dernier peut déterminer, confondus avec ceux qui pourraient résulter de l’existence antérieure d’un catarrhe, d’un asthme ou d’une affection du cœur.

On voit encore, par cet exemple, combien il est nécessaire de soumettre les vieillards dont la santé est altérée en quelque chose, à une observation minutieuse, et surtout à un examen fréquent de la poitrine , au moyen des seuls procédés rigoureux qui soient à notre

(1) Mémoire cité, inédit.

PLEÜRÉS1Ë. 63Q

disposition, l’auscultation et la percussion. Encore ces moyens de diagnostic ne sont-ils pas toujours fidèles.

M. Bricheteau a observé à l’hôpital Necker une femme âgée et cacochyme, qui mourut peu de temps après son entrée. Il y avait un état de prostration extrême ; la face grippée, le pouls faible, l’intelligence très nette, le côté droit de la poitrine mat, avec souffle et bronchophonie, des crachats, rouillés et pénibles, une dyspnée plaintive. On diagnostiqua une pleuro-pneumonie. Deux saignées furent pratiquées à quelques heures de distance; le sang en était fort couenneux; la malade mourut peu après la seconde. A l’autopsie , on fut très étonné de ne trouver aucune trace de pneumonie, mais une pleurésie à droite sans épanchement (1).

Nous possédons plusieurs observations intéressantes de pleurésie chez des vieillards, pleurésie diaphragmatique,, pleurésie purulente avec communication de l’épanchement avec les bronches , chez un homme de 63 ans. On trouve, dans les Bulletins de la Société anatomique , l’observation d’une pleurésie purulente ouverte spontané-* ment au dehors chez un homme de 66 ans (2). Nous nous contenterons de rapporter un cas d’épanchement séreux où la paracentèse a été pratiquée et a eu pour résultat de prolonger un peu la vie du malade, tout en allégeant ses souffrances.

Épanchement pleurétique. — Imminence : de suffocation. — Paracentèse. —

Soulagement de plusieurs jours de durée . — Mort vingt-sept jours après

V opération. — Épanchement de sérosité, dans les plèvres. — Abcès du poumon. — - Apoplexie pulmonaire.

Une femme âgée de 66 ans , marchande , avait été admise à la Salpêtrière pour une opacité presque complète des cornées, avec blépharite chronique. "Cette femme portait depuis sa naissance, ou au moins depuis son enfance, une ichthyose générale. La peau se détachait partout, même sur la face, en écailles blanches et minces. Elle affirmait n’avoir jamais ressenti la moindre trans* piration.

Cette femme, admise à l’infirmerie au mois de juillet 1838, avait eu l’hiver' précédent un fort rhume , et avait éprouvé des douleurs vives dans la région préeordialé. Depuis trois mois surtout elle: avait de l’oppression, des palpitations, un point de côté à droite, s’étendant du sein à la clavicule..

On trouva une matité absolue des deux tiers inférieurs du côté droit èn arrière, moindre du côté gauche. Au-dessous des points mats, la respiration s’entendait à peine , mais lorsque la malade respirait fortement, on entendait un peu de souffle mêlé d’un peu de râle rare et très fin, avec résonnance égophonique de la voix. Râle crépitant à droite, à la partie moyenne. La matité du cœur était médiocrement étendue ; l’impulsion était très forte et les battements irréguliers. Le pouls était assez dur, sans grande fréquence, irrégulier ; l’oppression assez vive. La malade demeurait toujours assise sur son lit. Il y avait eu un

(1) Gazette des Hôpitaux , 1846, p. 5.

(2) Dagincourt, Bulletins delà Société anatomique , 1846, t, XXI, p. 78.

peu de dévoiement, actuellement passé. Les jambes et les cuisses étaient très enflées. {Deux vésicatoires sur la poitrine; 15 centigrammes de gomme gutte eu pilules, par jour.)

Au commencement du mois d’août, la malade urinait à' peine , l’oppression était devenue très vive , l’enflure excessive aux membres inférieurs et aux avant-bras. Le ventre était très volumineux, les intestins distendus par des gaz, l’épanchement de sérosité peu considérable, il y avait un peu de toux. Le pouls était assez régulier, peu développé, sans fièvre. {Infusion de digitale ; pastilles soufrées ; laxatifs. )

Il y avait eu un peu de soulagement pendant plusieurs jours ; mais le 11 août l’oppression devint excessive, la respiration accélérée; le décubitus était devenu impossible, la malade passait ses nuits à marcher. L’épanchement ne paraissait pas augmenter ; le sommet était toujours à peu près intact. Les battements du cœur étaient obscurs, réguliers, le pouls peu fréquent, la figure violacée. {Large vésicatoire sur le côté droit.)

14 août. Les urines sont complètement supprimées ; le cathétérisme n’amène rien de la vessie. {Huile de ricin.)

17. Le ventre est plus libre ; la malade urine peu : les jours suivants, l’oppression et l’anxiété deviennent de nouveau excessives. On n’obtient de selles qu’au moyen de la gomme gutte.

24. La suffocation paraît imminente. M. Cruveilhier se décide à, pratiquer Fempyème. Une ponction est pratiquée avec un trois-quarts entre la sixième et la septième côte; il s’écoule deux litres de sérosité transparente. A mesure que le liquide s'écoule, la respiration devient plus libre, plus facile ; à la fin de l’opération, il entre de l’air en sifflant dans la poitrine. La canule retirée, il reste un véritable pneu mo -thorax, reconnaissable à ses signes ordinaires, mais qui disparaît au bout de deux jours.

Le soulagement procuré par l’opération fut immédiat et prononcé. Il restait toujours un peu de liquide dans la plèvre et de la matité tout à fait à la base : la sonorité était médiocre dans toute la hauteur de ce côté de la poitrine. La respiration était légèrement soufflante, mêlée d’un peu de râle sous-crépitant sans égophonie ; l’anasarque diminua un peu. Une amélioration notable dura ainsi cinq ou six jours, puis il revint des alternatives d’oppression et de calme. Quelquefois à la dyspnée se joignaient de l’exaltation, un peu de loquacité.

Peu à peu l’épanchement redevint ce qu’il était avant l’opération. L’infiltration des membres et du tronc était portée à un tel degré, que tout mouvement était devenu impossible, si ce n’est de légers déplacements des bras. Il fallut pratiquer des mouchetures aux membres inférieurs, et un écoulement abondant de sérosité soulagea la malade. 11 y avait une insomnie complète, une altération habituelle, de l’anorexie. A partir du 7 septembre, la dyspnée diminua.

Mais vers le 12, une diarrhée considérable survint, que suivit un affaiblissement profond. Des phlyctènes noirâtres se montraient sur les membres inférieurs. En même temps, l’œdème du membre supérieur droit, le plus enflé jusque-là, disparut presque entièrement. Il y avait du délire. La mort arriva le 20 septembre. Pendant les derniers jours de la vie, les crachats étaient mêlés d’une assez grande quantité de sang.

On trouve un peu de sérosité limpide dans la pie-mère ; le cerveau, examiné avec soin, ne présente rien de remarquable.

PLioaÉsiE. 6&1

Un litre de sérosité citrine, limpide, est épanché dans la plèvre droite; les deux feuillets de celte membrane sont très épaissis. Le poumon est encore passablement volumineux; son lobe supérieur surtout est assez crépitant. Une partie de son lobe inférieur est convertie en un tissu mollasse ne contenant pas de liquide, presque pas d’air. Ce lobe inférieur contient plusieurs points d’apoplexie pulmonaire, c’est-à-dire plusieurs noyaux durs, très rouges, un peu granuleux et friables, bien circonscrits. La muqueuse des bronches est rouge et saine.

Dans la partie inférieure de la plèvre gauche est un épanchement de plusieurs verres de sérosité, circonscrit par une large adhérence à la partie moyenne du poumon. Au-dessus de cette adhérence, à la partie moyenne du bord antérieur du poumon gauche, se trouve une cavité allongée, de 18 lignes de longueur sur 6 de large, très rapprochée de la superficie du poumon et pleine de pus. Elle est tapissée en dedans par une membrane épaisse et inégale ; autour d'elle, le tissu pulmonaire est sain et crépitant. Ce poumon est généralement engoué, sans hépatisation nulle part, et contient, aussi deux ou trois noyaux d’apoplexie pulmonaire. Aucune trace de tubercules anciens ou récents.

Le péricarde renferme un peu de sérosité ; le cœur est très volumineux ; ses cavités fort dilatées, sans épaississement de leurs parois, contenant du sang liquide et en caillots. Les orifices sont bien sains, les valvules auriculo-yentriculaires un peu épaissies. Dans l’auricüle de l’une des oreillettes se trouvent deux petits caillots en forme de poche, contenant un peu de sang liquide.

Sérosité limpide assez abondante dans le péritoine. Rien à noter dans les organes abdominaux.

. Le gros intestin présente, dans toute son étendue, une rougeur vive, irrégulièrement disposée, avec épaississement et comme boursouflement de la muqueuse.