DD PÉRICARDE ET DE SES MALADIES

Les maladies du péricarde sont très rares chez les vieillards ; mais il est très ordinaire de rencontrer sur cette membrane des traces d’altérations anciennes.

(1) G. Day, A praclical trealise..., p. 226 ; et Grisolle, Traité élémentaire de pathologie interne , t. H , p. 217.

(2) Grisolle, eod. loc., p. 218,

Maladies dü coëujl 645

La péricardite n’est certainement pas par elle-même une maladie aussi grave qu’on le dit en général, en se fondant sur les observations terminées par la mort, et qui ont fourni l’occasion de l'étudier anatomiquement. Beaucoup de ces péricardites, dont nous retrouvons les vestiges à l’entour des cœurs de vieillards , ont dû échapper à l’observation pendant la vie, soit après avoir simulé de légères pleurésies, soit après avoir déterminé des symptômes trop faibles pour être rapportés à une péricardite, d’après l’idée de gravité qui s’attache en général à cette maladie. Cependant il est une espèce de péricardite qui se distingue sous le rapport de sa bénignité possible, c’est la péricardite rhumatismale. Aussi serait-il intéressant de rechercher quel . rôle a pu jouer le rhumatisme dans l’existence des individus qui nous offrent après leur mort les altérations que nous allons décrire.

Fausses membranes et taches du péricarde. — M. Bizot, dont nous mettrons à profit les précieuses recherches sur le sujet de ce chapitre, admet deux sortes de taches sur la membrane séreuse du péricarde. Les unes sont le produit d’une sécrétion morbide de la séreuse ellemême, probablement consécutive à un état inflammatoire ; les autres reconnaissent une cause tout à fait inconnue dans sa nature, mais dont l’action paraît se lier aux progrès de l’âge (1).

Celles-ci ne sont autre, chose que des opacités, des taches laiteuses qui ne s’accompagnent ni d’épaississement ni de changement de consistance de la séreuse, elles font corps avec la membrane du péricarde dont il est impossible de les séparer. Ces taches ne dépendent pas comme les autres d’une sécrétion déposée sur la surface externe de la séreuse, mais elles proviennent d’une véritable transformation de cette membrane (Bizot). Ces taches se montrent sous forme de nuages blanchâtres, opalins, souvent transparents, répandus çcà et là à la surface du cœur, plutôt des ventricules que des oreillettes, et suivant surtout la direction des vaisseaux.

Les autres taches, qui nous ont paru relativement plus fréquentes que ne l’indique M. Bizot, sont de véritables productions pseudomembraneuses, disposées à la surface du péricarde, et qu’il est généralement facile d’en séparer, pour peu qu’elles aient quelque épaisseur. Or elles ont souvent une épaisseur considérable, et surtout une grande consistance, se laissant plisser à la surface du cœur, souvent de forme quadrilatère, en général uniques, si elles sont considérables, quelquefois multiples et formant alors de petites taches. Nous avons trouvé, chez une vieille femme morte d’un ramollissement du bulbe rachidien, une fausse membrane blanche, quadrilatère, de sept à huit lignes de largeur dans tous les sens , placée au-devant de la pointe du cœur et infiltrée de sérosité. Le péricarde lui-même ne contenait que deux

(1) Recherches sur le cœur et le système artériel de l'homme (. Mémoires de la Société médicale d’ observation , 1838, t. I, p. 347).

ou trois cuillerées de sérosité limpide. Ces fausses membranes, remarquables surtout par leur densité et leur adhérence serrée à la surface de la séreuse, sont très blanches, souvent comme nacrées, offrant d’autres fois un œil jaunâtre, point vasculaires.

M. Bizot a trouvé que ces taches du péricarde, sans distinction d’origine du reste, étaient beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. Quant à l’influence de l’âge sur leur production, le tableau suivant, que nous empruntons au même auteur, peut en donner une idée (1) :

Hommes. Femmes.

De i à 17 ans. ... 16 sujets, 0 cas, 0,00 31 sujets, 0 cas, 0,00

18 à 39 ans. ... 24 — 8 0,33 23 — 5 0,21

40 à 79 ans. ... 32 — 23 0,71 30 — 9 0,30

Adhérences et ossifications du péricarde. — Sous le rapport de la fréquence relative, les plaques pseudo-membraneuses du péricarde répondent aux adhérences de la plèvre. Les adhérences sont au contraire très rares dans le péricarde, ce qui tient sans doute aux mouvements continuels du cœur et au frottement qui en résulte, et dans les cas où l’on en rencontre , ce sont bien plutôt encore des adhérences générales de toute la surface du cœur que des adhérences partielles ou isolées. Nous avons rencontré plusieurs exemples d’adhérences générales du péricarde au cœur, sans hypertrophie ni dilatation de ce dernier. Nous ne voulons pas pour cela infirmer la théorie de M. Beau sur le développement de la dilatation cardiaque par le fait de l’adhésion du péricarde au cœur (2). Les objections adressées parM. Cruveilhier à cette théorie sont loin d’être sans réplique (B) ; cependant cette question , de pure pathogénie anatomique , ne nous paraît pas résolue. Nous avons constaté, dans plusieurs de ces cas d’adhérence, la faiblesse des battements et des bruits du cœur pendant la vie.

On rencontre quelquefois des productions osseuses au milieu de ces adhérences. En voici un exemple. Il faut faire attention , du reste, que ces productions osseuses peuvent se rencontrer à toutes les époques de la vie.

Une femme âgée de 67 ans , très pâle , la face altérée , anxieuse , les chairs flasques et un peu infiltrées, entra à l'infirmerie de la Salpêtrière au mois de février 1839. Elle avait beaucoup toussé dans sa jeunesse sans cracher de sang. A l’âge de 40 ans elle avait cessé d’être réglée, et depuis elle avait beaucoup souffert de palpitations, de toux, d’oppression. La respiration était habituellement haute et fréquente, et il lui fallait toujours rester assise sur son lit, ne pouvant supporter la position horizontale. Elle éprouvait de violentes palpitations. La poi-

(1) Loc. cit., p. 350.

(2) Recherches d'anatomie pathologique sur une forme particulière de dilatation et d’hypertrophie du cœur { Archiv . gën. de médec., avril 1836).

(3) Anatomie pathologique du corps humain, livr. stif, pl. VI.

MALADIES Dü COEÜR.

irine n’ofïïait nulle part de diminution ni d’augmentation de la matilé normale. On entendait partout, en arrière et en avant, un râle muqueux assez abondant. La région précordiale présentait de lamatité dans une étendue égale à celle delà paume de la main ; l’impulsion du cœur était très forte, et se faisait sentir dans les mêmes limites ; la pointe du cœur soulevait avec énergie l’espace qui est entre la quatrième et la cinquième côte. Les battements étaient très fréquents, tumultueux, précipités, sans bruit anormal. Le pouls était à peine sensible, difficile à saisir, notablement diminué depuis la veille au soir. La peau offrait peu de chaleur, les extrémités étaient refroidies. La langue était rouge, peu humide. ( Tisane de chiendent édulcorée avec sirop des cinq racines ; julep avec 30 gouttes de teinture de digitale, 42 sangsues à l’anus.) Les sangsues posées, la malade exprima qu’elle se trouvait mieux, puis un instant après elle fut prise d’un accès de suffocation et mourut au bout d’un quart d’heure.

On trouva à l’autopsie une injection assez vive de la pie-mère, et point de la substance cérébrale. Les poumons offraient un état d’engouement général, avec des points étendus de pneumonie chronique. Les bronches, rouges dans toute leur étendue, contenaient une assez grande quantité de mucus épais et puriforme.

Le feuillet externe du péricarde était, dans toute son étendue, adhérent d’une façon assez intime à la surface externe du cœur. A la partie antérieure du ventricule gauche, immédiatement au-dessous du sillon auriculo-ventriculaïre, se trouvait une plaque osseuse mince, contenue dans l’épaisseur de la lame péricardique dont le cœur est revêtu, du diamètre à peu près d’une pièce de cinq francs, mais irrégulièrement arrondie. A l’entour de celte plaque, le péricarde épaissi formait des plis radiés.

Les parois du ventricule gauche sont un peu hypertrophiées; les orifices et les valvules présentent un état d’intégrité parfaite. Sang demi-liquide dans les cavités droites; un caillot un peu dense et jaunâtre dans l’auricule ; caillot jaunâtre dans l’artère pulmonaire. Rien de notable dans le reste de l’autopsie.

On trouve dans une observation deM. Bouillaud, où il y avait les symptômes ordinaires d’une maladie organique du cœur, oppression , bruissement dans la région du cœur, infiltration, etc., mais chez un homme de 18 ans seulement : que le péricarde avait contracté des adhérences intimes avec le poumon gauche , et en dedans avec la surface du cœur ; il présentait de nombreuses ossifications qui avaient leur siège entre la membrane séreuse et fibreuse d’une part, entre la séreuse et le cœur d’autre part. L’une de ces ossifications , plus considérable, terminée en pointe vers le sommet du cœur, avait perforé le péricarde et donné lieu à la formation d’un foyer purulent assez étendu sur la face supérieure du diaphragme. On observait une autre ossification circulaire qui figurait une sorte de couronne autour de l’oreillette droite (1).

M. Chorael a présenté à l’ Académie de médecine (2), sous le titre d 'ossification du cœur, une véritable ossification du péricarde.

Ce cœur offrait à sa base et tout autour de lui une bande osseuse épaisse d’une demi-ligne, large de deux pouces au-devant de l’oreillette droite, et d’un pouce seulement dans le reste de son étendue. Cette bande, qui semblait déve-

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, 1835, 1. 1 ? p. 431.

(2) Séance du 23 août 1825. -G

loppée à la face interne du péricarde ou dans une fausse membrane ancienne, donnait naissance à un grand nombre de faisceaux blanchâtres ou rougeâtres, d’apparence charnue, qui allaient se terminer d’une part à la face interne du péricarde, et d’autre part à la face externe du cœur, dont le tissu du reste était sain partout. Une couche de tissu musculaire s’était interposée entre ces faisceaux. Le malade, dont l’âge n’est pas indiqué, avait succombé à une péritonite survenue dans le cours d’une maladie organique du foie.

M. Rayer rapporte une observation de ce genre dans son mémoire sur l 'ossification morbide( 1).

Une ceinture osseuse paraissant développée entre la couche fibreuse et la séreuse du péricarde entourait le cœur, interrompue seulement en arrière et continuée par le péricarde. Il y avait de l’orthopnée , quelques palpitations , le pouls faible, les lèvres violacées, les membres inférieurs œdématiés.

Productions particulières sur le péricarde. — On rencontre quelquefois de singulières productions à l’entour du coeur.

Chez une femme de 88 ans, morte avec un épanchement pleurétique considérable, nous avons trouvé ce qui suit : En dehors du feuillet fibreux du péricarde était implantée une masse plus grosse que le poing, flottante dans la cavité de la plèvre et ayant tout à fait l’aspect dé crêtes de coq volumineuses et entassées les unes sur les autres, c’est-à-dire que d’une base large et épaisse tenant au péricarde se détachaient une foule de saillies découpées, offrant exactement la ressemblance que nous venons d’indiquer, d’un tissu rougeâtre à l’extérieur, blanc à l’intérieur, très dense, résistant un peu au scalpel sans cependant crier à l’incision, ayant enfin l’apparence du tissu fibreux. La cavité du péricarde était tout à fait à l’état normal. Le cœur était un peu volumineux, ses orifices libres, la valvule mitrale seulement épaissie et un peu ossifiée. Rien pendant la vie n’avait permis de soupçonner celte singulière altération, non plus qu’un ramollissement cérébral et une tumeur énorme qui remplissait la partie postérieure de l’abdomen à gauche. Cette femme, grande et sèche, était depuis longtemps à la Salpêtrière, et depuis quatre àns au moins n’avait éprouvé aucun accident remarquable , et ne se plaignait de rien de particulier, si ce n’est, m'a-t-on assuré , d’une douleur vive dans le côté droit. Deux mois avant sa mort, elle avait passé huit jours dans un service de la Salpêtrière pour un lumbago, et n’y avait été le sujet d’aucune observation particulière.

Lorsque nous l’avons, observée nous-même , elle avait , avons-nous dit , un épanchement pleurétique considérable à gauche. La moitié inférieure de ce côté de la poitrine, en avant, offrait une matité complète; en avant et au-dessus du cœur, dont les battements et les bruits n’offraient rien d’anormal, on entendait un peu de souffle et de râle crépitant.

M. Lunier paraît avoir observé une altération de ce genre, mais dont le siège est moins nettement indiqué.

Un homme âgé de 72 ans, obèse, mourut le lendemain de son entrée dans le service de M. Hervez de Chégoin , à l’hôpital Neckér. Il se plaignait d’une dyspnée datant, comme sa maladie, de six semaines. La matité des deux côtés

(1) Rayer, Mémoire sur l'ossification morbide ? dans Archiv. gên. de médec., 1. 1, avril 1823.

delà poitrine indiquait un double épanchement pleural ; il y avait aussi un épanchement dans l’abdomen et de l’œdème dans les membres inférieurs. Le cœur était énorme, sunout dans sa moitié gauche. Le péricarde était couvert de fausses membranes en forme de végétations, imbriquées comme les écailles d’une pomme de pin. Il y avait des plaques ossiformes dans presque toute l’étendue de l’aorte. Les parois artérielles étaient épaissies , mais la membrane interne conservée (1).

Péricardite. — Les maladies aiguës du cœur dépassent rarement l’âge de trente-cinq à quarante ans. C’est au moins ce qu’il est permis de déduire de l’ensemble des observations publiées jusqu’à ce jour.

La péricardite et l’endocardite aiguës sont surtout fort rares chez les vieillards. On ne trouve pas, dans le Traité des maladies du cœur , de M. Bouillaud, un seul exemple de péricardite aiguë au delà de cinquante ans ; une seule observation d’endocardite douteuse et non diagnostiquée, chez une femme de soixante-quatre ans, morte d’une pneumonie (2). M. Beau (3) et M. Gillette (4) n’eri ont pas observé un seul cas pendant plusieurs années de pratique à la Salpétrière.

Quant à la péricardite elle-même, nous n’en avons recueilli que deux exemples; nous en trouvons deux autres consignés dans les Bulletins de la Société anatomique, et dans aucun de ces cas, circonstance la plus importante que nous ayons à signaler, la maladie n’a été diagnostiquée pendant la vie. Il faut conclure de là que si la péricardite aiguë se rencontre très rarement chez les vieillards, l’attention des praticiens doit être éveillée cependant sur la possibilité de son existence et sur la grande difficulté de son diagnostic.

Dans tous ces cas, la péricardite s’est caractérisée anatomiquement par de fausses membranes molles et épaisses, enveloppant le cœur de toutes parts, sans épanchement notable. Quant à la marche de là maladie, un résumé de ces observations exposera tout ce que nous pouvons savoir à ce sujet. La suivante surtout nous paraît mériter quelques développements.

Une femme âgée de 70 ans, de peu d’embonpoint, la figuré assez colorée, les facultés bien conservées, était entrée le 17 mai 1839 à l’infirmerie de la Salpêtrière, se plaignant de quelques coliques, d’un peu de dévoiement survenu la veillé ; il n’y avait pas de fièvre; la langue était peu humide et sans rougeur. (Ipéca, 150 centigrammes.)

Le 20, la langue était rouge, un peu sèche , là malade sè plaignait. La poitrine fut examinée sans que l’on pût constater aucune altération de la respiration. Il n’y avait pas de fièvre. Le ventre était encore légèrement douloureux.

Le 26 , elle était restée endormie toute là matinée. Lorsqu’on la réveilla à l’heure de la visite, elle avait l’air étonné ; la parole était embarrassée ; la langue

(1) Bulletins de la Société anatomique, 1847, t. XXII, p. 201.

(2) Bouillaud , Traité des maladies du cœur, t. II , p. 48.

(3) Éludes cliniques sur les maladies des vieillards ,p. 29.

(4) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine y an. ViEirxesss (maladies de la), p. 894,

se tirait droite ; elle était couverte d’un enduit jaunâtre peu humide, très épais. Ni engourdissements, ni céphalalgie, mouvements parfaitement libres; mais il y avait une anesthésie générale; elle ne sentait en quelque endroit que ce fût les pincements les plus énergiques. Il y avait une tendance prononcée à l’assoupissement, et l’intelligence était un peu paresseuse. Elle ne se plaignait de rien du reste, et n’accusait aucune sensation particulière. Le pouls était à 56, très petit , un peu irrégulier. La respiration paraissait se faire d’une manière normale. ( Tartre stibié , 10 centigrammes dans une pinte d’eau ; sinapismes .) Peu de vomissements, selles abondantes et volontaires; un peu d’assoupissement.

Le soir, la physionomie est altérée, les réponses ne sont pas toujours très précises. La malade ne se plaint que d’un peu de nausée. La main droite , placée sur la poitrine, sous la couverture, est violette et glacée ; la gauche, placée le long du corps, est moins froide. Les pieds sont très froids. La peau, partout ailleurs, est sèche et n’offre qu’une faible chaleur. Le ventre est souple, et douloureux nulle part. La poitrine est sonore partout , et la respiration paraît s’effectuer normalement dans tous les points du poumon. Le poute est presque imperceptible , surtout à gauche , lent et irrégulier. Matité normale à la région précordiale. L’impulsion du cœur est faible , proportionnellement cependant un peu plus forte que le pouls ; on n’entend guère que le premier bruit , sourd mais normal. ( Vésicatoires aux cuisses .)

27. Même état 5 peu près qu’hier soir. Les genoux sont violacés, mais la face et les extrémités sont un peu moins froides qu’hier. Le pouls est un peu plus développé à droite. (. Infusion de mélisse avec teinture de cannelle, 4 grammes ; vin de Collioure, 320 grammes; sinapismes; bouillon.)

Le soir, prostration profonde, avec conservation des facultés intellectuelles ; langue recouverte d’un enduit sec et épais. La malade se plaint de souffrir de l’épigastre , qui offre cependant à peine de sensibilité à la pression. La peau offre un peu plus de chaleur, le pouls un peu plus de fréquence et de développement. Quand elle buvait un peu de vin ou de tisane, elle semblait se ranimer légèrement; cependant, la déglutition était fort difficile.

28. 11 y a un degré d’oppression et de fréquence de la respiration qui n’a pas encore été observé. La face est pâle, la langue très sèche ; le pouls est plus fréquent, filiforme, irrégulier, à peine sensible à gauche. La face et les extrémités sont très froides ; il n’y a de cyanose qu’aux genoux. Le cœur est ausculté avec soin ; on trouve toujours l’impulsion faible, irrégulière , le premier bruit sourd, le second à peine appréciable ; aucun bruit de souffle ni de frottement. La malade comprend encore ce qu’on lui dit , mais ne peut se faire entendre. L’agonie commença dans la journée et la mort eut lieu dans la nuit.

L’encéphale est assez vivement congestionné ; les poumons ne présentent presque pas d’adhérences aux parois de la poitrine ; ils sont infiltrés dans leur partie déclive d’une grande quantité de sérosité sanguinolente ; très sains à part cela. On trouve au sommet du poumon droit un froncement très prononcé, sans altération du tissu pulmonaire au-dessous.

Le cœur paraît assez volumineux. Le péricarde est tendu et présente à l’extérieur une couleur violacée, une injection très fine à sa partie supérieure. Les deux feuillets de la séreuse sont unis l’un à l’autre par des brides courtes, épaisses, très friables, et entre lesquelles on trouve épanchées deux cuillerées * de sang noir liquide et épais. Le cœur, sur toute sa face externe, se trouve enveloppé d’une couche pseudo-membraneuse jaunâtre, comme feutrée, très

friable, et qui se laisse détacher en lambeaux inégaux. Au-dessous, il est revêtu d’une couche de graisse.

Les cavités droites du cœur contiennent une certaine quantité de. sang noir demi-coagulé , le ventricule gauche un peu moins ; l’oreillette de ce côté est distendue par un énorme caillot jaunâtre à l’extérieur, sans aucune adhérence. Intégrité parfaite de l’endocarde ainsi que des orifices et valvules du cœur.

Les parois du ventricule gauche sont très épaisses, fermes, d’une consistance normale. Celles du ventricule droit ont leur épaisseur ordinaire, mais sont en partie transformées en tissu graisseux. Plusieurs des colonnes charnues semblaient uniquement implantées sur de la graisse;

Taches rouges assez vives sur une partie de l’intestin grêle et du gros intestin.

M. Barth a rapporté l’histoire d’une femme de 75 ans qui entra à l’infirmerie de la Salpêtrière cinq semaines environ avant sa mort, avec des signes d’inflammation du tube digestif, notamment de l’estomac. Il y avait diminution de l’appétit, soif vive, vomissements, fièvre, malaise général, avec langue parfaitement lisse cependant. Cet état fut combattu ; il survint un peu d’amélioration» mais la convalescence durait indéfiniment. Dix jours avant sa mort, cette femme fut prise d’oppression considérable avec fièvre, et l’on constata des signes d’inflammation à la partie postérieure du poumon gauche : les crachats étaient visqueux , mais plus rouges que les crachats franchement pneumoniques. Une saignée, des potions stibiées, n’amenèrent aucun changement favorable. A peu près à la même époque se montrèrent également une douleur et un gonflement bornés au membre inférieur gauche, et l’on diagnostiqua une oblitération veineuse. Dans les derniers jours de la vie , le membre inférieur du côté droit s’infiltra également.

On trouva dans le cœur des traces de péricardite remontant à un mois ou six semaines environ. Les deux feuillets étaient tapissés de fausses membranes villeuses, tomenteuses, assez épaisses, encore molles, faciles à déchirer et à détacher de la séreuse, dont les deux feuillets sont adhérents en certains points, libres dans le reste de leur surface. Le ventricule gauche contenait un petit caillot renfermant une collection purulente. Les veines iliaques étaient obstruées par des caillots (1).

La même observateur a présenté à la Société anatomique un cœur offrant les lésions de la cardite et de la péricardite. Une femme de 70 ans était entrée à l’infirmerie de la Salpêtrière, atteinte d’un catarrhe pulmonaire avec dyspnée et oppression des forces , et n’accusant aucune douleur. Elle mourut. A l’autopsie on trouva des fausses membranes molles, jaunâtres, déposées sur les deux feuillets du péricarde ; de petites ecchymoses sous-séreuses sur la surface du cœur. Cet organe était flasque, ramolli; le tissu musculaire, un peu jaunâtre, se déchirait très facilement (2).

Chez une vieille femme morte d’hémorrhagie cérébrale, nous avons trouvé dans le péricarde un demi-verre d’un liquide jaunâtre, trouble et puriforme. Toute la surface du cœur et l’origine des gros vaisseaux étaient recouvertes par une fausse membrane dense, friable, jaunâtre, d’un quart de ligne d’épaisseur

(i) Bulletins de la Société anatomique, 1848, t. XXIII, p. 353.

(21 Id 4831, t. XXVI, p. 68.

MALADIES DE l'aPPaREIL CIRCULATOIRE, à peu près. On la détachait facilement de la surface du cœur, qui était luimême tout enveloppé de graisse. Le cœur présentait, dans une partie de son étendue, une altération analogue à celle consignée dans l’observation précédente ( cardite ?). Le long du bord gauche du cœur, la paroi du ventricule, dans la moitié externe de son épaisseur à peu près et dans toute sa hauteur, était un peu molle et d’un rouge assez vif , disposé par plaques irrégulières. Rien à noter d’ailleurs ni à la surface interne ni aux orifices du cœur.

E. Boudet a rapporté une observation d’hémorrhagie du péricarde (péricardite hémorrhagique), chez une femme de 61 ans, existant avec de la fièvre et de la dyspnée (1). Nous-même avons trouvé chez une femme âgée de 75 ans, affectée de ramollissement cérébral , morte d’une pneumonie qui seule avait fixé l’attention, dans le péricarde , une fausse membrane rugueuse et inégalé formant deux cavités isolées, contenant environ 60 grammes de sang liquidé. Des taches rouges indiquaient qu’un peu de sang se trouvait infiltré entre la séreuse et le feuillet fibreux du péricarde.

On voit que nous ne pouvons guère, avec de semblables matériaux, construire une histoire de la péricardite ou de l’hémorrhagie du péricarde chez les vieillards. Mais il était important d’appeler l’attention sur la forme insidieuse que les affecti-ons aiguës du péricarde peuvent revêtir à cette époque de la vie, et, dans tous les cas obscurs, sur la nécessité de rechercher avec soin tout ce qui, d’après ce que nous connaissons des signes propres à la péricardite, pourrait mettre au moins sur la voie du diagnostic.

ARTICLE II