HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

L’âge imprime lentement à la prostate des changements de forme et de texture, qui produisent des troubles fonctionnels considérables. Ces changements sont, une augmentation de la masse totale, ou une

(1) Ce chapitre appartient à M. le docteur Phillips, qui a bien voulu nous permettre de le lui emprunter.

augmentation partielle , et bien rarement une diminution de cette glande. Ces altérations de texture se présentent sous deux aspects différents : tantôt la glande est molle, et tantôt elle est dure(l). Généralement la transformation molle appartient au développement total et régulier, tandis que la transformation dure sé remarque presque toujours dans les développements partiels. Les granulations de l’état mou renferment un liquide semblable à celui qu’on voit arriver au verumontanum par les canaux prostatiques.

Dans la transformation dure, au contraire, l’aspect d’une coupe de la prostate est lardacé et d’un blanc mat. La surface de cette coupe n’est pas lisse, parce que les granulations, emprisonnées dans leurs cellules, s’échappent et font des reliefs à cause de leur élasticité. Les portions dé la prostate qui sont hypertrophiées ont généralement plus de consistance qu’à l’état normal , et l’on rencontre quelquefois dans leur intérieur des points ramollis ou des cavités remplies de liquide, et la sécrétion y est presque toujours augmentée (2). E. Home rapporte le fait d’une sécrétion si abondante et si visqueuse, qu’elle égalait la quantité de l’urine et qu’elle filait à la distance de deux pieds lorsqu’on la tirait hors du vase.

La tuméfaction de la prostate peut être générale et uniforme , 'générale et irrégulière , et enfin elle peut être partielle.

Elle est généraie nt uniforme , si toutes les granulations ont également augmenté de volume ; elle est générale et irrégulière si elles ont grandi inégalement; elle est partielle enfin, lorsqu’un nombre plus ou moins grand a subi une augmentation.

Lorsqu’elle est tuméfiée en totalité, elle peut acquérir un volume considérable. Néanmoins, cet accroissement se fait seulement dans lès lobes , et nullement %x dépens des faces pubienne et rectale , où il n’y a pas de granulations, si ce n’est dans un point de cette dernière. Ce développement régulier de la masse totale est au reste très rare. Presque toujours une ou plusieurs parties sé sont accrues plus que les autres, et l’on a alors cette tuméfaction de la seconde catégorie , c’està-dire qu’elle est générale et irrégulière.

Lorsque les granulations centrales d’un des lobes latéraux sont hypertrophiées , elles forment dans l’urètre une saillie plus ou moins considérable , toujours à large base ; elles font une empreinte en creux dans le lobe opposé , d’où résulte une grande différence d’épaisseur des deux lobes. Cet accroissement peut exister à droite aussi bien qu’à gauche, et simultanément sur les deux lobes ; alors ces tumeurs se touchent pay leur .sommet (3).

Dans l’épaisseur de la face rectale, au-dessus du verumontanum,

(I ) Mercier, Recherches anatomiques et pathologiques sur les maladies des organes génitaux urinaires chez les hommes âgés, p. 147.

(2) Caudemont , -Thèse sur lés engorgements de la prostate, p. 37.

(3) Mercier, loc. cit., p. 160.

794 MALADIES DE l'aBDOMEN,

il existe des granulations séparées des lobes latéraux par un tissu commun. Lorsqu’elles sont tuméfiées, elles sont séparées des lobes latéraux par un sillon plus ou moins profond qui les contourne par derrière. Elles forment alors dans la vessie une tumeur isolée qui se termine par une pointe s’effaçant graduellement jusqu’au verutnontanum, qui perd ainsi ses rapports normaux avec le col de la vessie, tandis que la portion inférieure du vêrumontanum ne varie pas dans sa distance de la portion membraneuse. Cette observation est importante à recueillir pour le diagnostic,.

Ces tumeurs se développant dans la vessie sont très variables dans leur forme et dans leur volume; elles sont ordinairement arrondies, d’autres fois elles sont bosselées ou multiples. Il en est qui ont le volume d’une noisette, mais on en a trouvé qui avaient le volume d’une orange, Elles peuvent aussi prendre la forme d’une valvule ; alors le bord antérieur est en saillie, inégal , et parfois il est recouvert de petites tumeurs (1), La muqueuse qui les tapisse est peu ou n’est pas modifiée, et si dans certains cas on la trouve rouge et enflammée, c’est lorsqu’il y existe une complication ou quelque lésion résultant d’une fausse route ou bien d’une contusion.

La dégénérescence graisseuse chez les vieillards est un fait général ; elle est le résultat d’une respiration lente et incomplète. Le sang, peu oxygéné, se rapproche du sang veineux, et l’abondance du système veineux est surtout évidente dans les parties inférieures. Tous les anatomistes ont fait remarquer la grande abondance des veines dans le bassin des vieillards.

Les professions qui favorisent cette stase du sang , et les constitutions lymphatiques, graisseuses, sont des conditions favorables pour produire l’hypertrophie de la prostate, On la trouve souvent chez les hommes sédentaires, les hommes de lettres , de bureau , les individus gourmands; certaines professions y prédisposent : tels sont les cordonniers, les portiers, les tisserands , les tailleurs (2). Elle apparaît rarement avant l’âge de 45 à 50 ans, et elle se développe ordinairement avec lenteur. Cependant il n’est pas nécessaire quelle ait acquis un grand développement pour causer des troubles considérables. Ces derniers dépendent du point altéré. La prostate peut être très développée ré^gulièrement dans sa totalité, et ne pas tourmenter le malade , tandis qu’une très petite partie hypertrophiée , si c’est dans la partie susmontanale , peut amener de graves accidents,

§ I»». — Symptômes.

On observe dans le début de la maladie des envies fréquentes d’uriner, des pincements, des élancements qui se font sentir au gland

(1) CiYiale , Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2* édit.

(2) Mercier, loc. cil,, p. 222.

MALADIES Dg L’APPAREIL URlïiAlRE. 795

et au périnée, (les douleurs fugaces au pubis, aux aines, aux liypochondres, aux lombes; souvent il y a au rectum un sentiment de pesanteur qui augmente par la secousse de la voiture ou l’usage du cheval, Le jet d’urine est déformé, amoindri, et quelquefois brusquement interrompu- Quelques malades accusent de la faiblesse et de l’hésitation dans les membres inférieurs quand la maladie augmente,

La nuit, des érections fréquentes, longues, fatigantes et rarement suivies d’éjaculation, tourmentent les malades, qu’un âge avancé n’en exempte point- Quelques sujets ne peuvent uriner devant des témoins. La déformation du jet de l’urine varie beaucoup ; tantôt il est aplati , et tantôt il est en spirale.

Dans le commencement de la maladie , l’urine est limpide et plus abondante que dans l’état normal , surtout quand il y a aggravation des symptômes, ce qui a lieu souvent sous l’influence atmosphérique. On y remarque aussi des fllamonts ronds, blanchâtres, ressemblant à des vermisseaux, On a observé dès le début de la maladie, dans l’urine limpide et récemment expulsée, de§ corpuscules brillants , paraissant doués de mouvements spontanés, et semblables à des animalcules | U faut pour les apercevoir un grossissement de 250 (1),

Qn ne tarde pas a voir dans les urines un nuage muqueux et floconneux.

Le plus ordinairement, la sécrétion prostatique n’éprouve d’abord aucune modification ni dans sa quantité, ni dans sa nature. C’est seulement lorsque la maladie a acquis un certain degré de gravité et souvent plusieurs années après son début, que le liquide' sécrété par la prostate .est modifié; il devient plus épais , plus coloré , et il peut être confondu avec le sperme si l’on ne vérifie pas avec le microscope l’absence des animalcules.

Le début de la maladie est si lent , si insidieux, que généralement le malade y fait peu attention,!! éprtmvede fréquentes envies d’uriner, sans douleur, et il rend seulement une petite quantité d’urine. Plus tard, ces besoins se rapprochent, ils deviennent pressants , et s’il n’y satisfait pas immédiatement, n’étant plus maître de retenir ses urines, il les laisse échapper dans ses vêtements, Ces besoins sont augmentés par tout ce qui provoque les contractions de la vessie ; ainsi , le froid, l’humidité , le froid aux pieds, etc-? etc. Les urines ne tardent pas à •s’échapper par gouttes, pendant le sommeil, sans qu’on §’en aperçoive ; enfin arrive cette période où , soit pendant le jour, soit pendant la nuit, elles s’écoulent, ou précédées d’une vive cuisson ou avec une insensibilité complète. Il y a alors incontinence d’urine.

L’incontinence peut ne pas se transformer en rétention, selon la modification imprimée au col de la vessie par l’hypertrophie de la prostate. Les vieillards se résignent à cette infirmité, qui les condamne

(1) Leroy, Traité des angusties, 1845,

à des soins de propreté de tous les instants, ce qui n’empêche pas l’exhalation continuelle d’une odeur d’urine qui les force à vivre dans l’isolement.

Pour peu qu’ils négligent les soins de propreté , ils sont exposés à avoir des rougeurs , des excoriations de la peau provoquées parle contact continuel de l’urine. Cet état n’est pas dangereux, sans doute; les malades peuvent vivre ainsi longtemps , mais leur existence est misérable.

L’incontinence disparaît souvent pour faire place à la rétention , ce qui a lieu progressivement; il semble que le malade recouvre la faculté de retenir les urines , mais cet espoir est bientôt déçu par l’ apparition de plus graves accidents (1).

Sans cause appréciable, il voit diminuer le jet de l’urine, soit insensiblement , soit tout à coup, sous la forme de spirale , bifurqué , ou en s’éparpillant ; après un temps plus ou moins long et dont rien ne peut faire prévoir la durée , l’urine sort goutte à goutte , sans projection et en tombant entre les talons. Des douleurs, des tiraillements se font sentir au col de la vessie ; un engourdissement et des chaleurs parcourent l’urètre, et des élancements traversent le gland. Les urines, en petite quantité, sont rendues avec de grands efforts sans soulagement, car le besoin reparaît aussitôt et aussi impérieux. C’est tantôt dans le jour, et tantôt durant la nuit que ces symptômes apparaissent , sans qu’il soit possible de déterminer la cause de cette différence. Il arrive enfin un moment où les efforts que fait le malade pour rendre quelques gouttes d’urine expulsent en même temps les matières fécales , sans qu’il puisse les retenir. Les urines séjournant dans la vessie ne tardent pas à s’altérer, et elles irritent ce viscère , qui devient douloureux. Il n’est pas rare alors de voir se former des calculs qui grossissent avec une grande rapidité.

La prostate peut aussi , par son poids , produire la constipation. Lorsque les malades vont à la selle , il leur semble qu’ils n’ont pas tout rendu, bien que l’évacuation ait été complète. J.-L. Petit a dit que les matières fécales portaient en avant l’empreinte d’un sillon dû à la tumeur formée par la prostate ; c’est une erreur : cette gouttière , si elle existait, devrait disparaître en passant par le sphincter. Cette empreinte est due à des tumeurs hémorrhoïdales et non à une hypertrophie de la prostate.

§ II. — Anatomie pathologique.

Les changements que subissent les diverses parties de la prostate modifient la portion prostatique, de l’urètre dans sa longueur, dans sa largeur et dans sa direction.

(1) Mercier, loc. cit., p. 324.

Lorsque la prostate s’accroît régulièrement en totalité, la portion de l’urètre qui la traverse est allongée et élargie , et très souvent sa courbure est augmentée, mais la régularité de l’accroissement de cet organe modifie peu sa fonction (1).

Les altérations de forme sont plus apparentes, lorsque l’un des deux lobes est hypertrophié , et principalement quand c’est le centre de la face interne de ce lobe qui a augmenté de volume. L’urètre alors est refoulé par la tumeur, de manière à décrire une courbe latérale. Cette courbe, ou déviation latérale, est d’autant plus apparente, que les faces antérieure et postérieure de ce canal restent fixées, ne changeant ni de place, ni de direction (2). Ces changements de forme et de rapports produisent des troubles fonctionnels toujours graves , tels par exemple que la rétention d’urine plus ou moins complète et ses conséquences. La tuméfaction des lobes latéraux est très rare, sans complication du développement de la portion centrale.

L’hypertrophie de la portion sus-montanale produit toujours un changement dans la courbure de l’urètre. Elle pousse en avant le bord postérieur du col de la vessie, et elle forme ainsi au-dessus du canal une saillie transversale , si l’hypertrophie s’étend jusqu’aux lobes latéraux, et une tumeur à base plus ou moins large (S) : si l’hypertrophie s’est arrêtée à la portion centrale, elle est limitée de chaque côté par une rainure qui la sépare des lobes latéraux. Par cette disposition, le bord postérieur du col est en contact avec le bord antérieur, souvent même il la dépasse en avant , à la manière d’une soupape. C’est la forme la plus fréquente. Elle peut exister seule ou compliquer les altérations diverses de la prostate.

La prostate peut atteindre un volume considérable , sans pour cela causer de troubles fonctionnels. C’est lorsque sa substance est molle et également hypertrophiée dans toutes ses parties. La substance glandulaire cède facilement sous le doigt, en donnant une sensation d’élasticité et d’une agglomération de granulations arrondies pouvant avoir le volume d’un grain de raisin. On peut les isoler les unes des autres; en les coupant entravers, on voit un tissu spongieux, aréolaire , rempli d’un liquide tantôt lactescent, tantôt brun jaunâtre.

On trouve aussi dans quelques cas plus rares , au milieu d’une prostate molle , quelques granulations molles et faciles à énucléer.

Dans l’hypertrophie molle , la liqueur blanchâtre qu’on fait sortir en pressant les .granulations est plus abondante que dans l’hypertrophie dure , et si ce n’est dans quelques cas exceptionnels , le liquide prostatique n’est pas plus visqueux ni plus irritant dans 1 état d engorgement que dans l’état naturel.

Il est important de faire remarquer que l’hypertrophie de la portion

(1) Mercier, loc. eit., p. 236.

(2) Mercier, loc. cil., p. 23S.

(3) Chassaignac, Bulletins de la Société anatomique , 1340, p. 140.

708 MALADIES DE l‘aBDOMÉ!L

sus-montanaïe change les rapports du col de la vessie au verumôntanum en augmentant la distance qui ies sépare, tandis qu’elle ne modifie pas ceux qui existent entre le vèrumontanutn et la portion membraneuse de l’urètre, ce qui s’explique par l'absence de granulations au-dessoüS du Verumonlanum.

M. Cruveiihîér a tait représenter, dans son Anatomie pathologique , une prostate qui porte à droite une tumeur du volume d’une grosse noix, non pédicüléë, près de l’orifice urétral (1). Ces tumeurs, qui s’élèvent sur les lobes latéraux , sont rares.

Calculs prostatiques. On trouve souvent dans les conduits des granulations de la prostate , dés concrétions très Variables de Volume et de consistance. Il en ést qui sont molles comme delà cire, et d’autres qui sont dures comme la gravéllë d’acide urique, avec laquelle leur couleur lés fait ressembler. Leur Composition chimique en diffère complètement * elles Sont formées de phosphate de chaux neutre. Il en est qui atteignent le volume d’une noisette , et elles Ont Une forme Sphéroïdale irrégulière. Elles né sont pas formées par couches Superposées comme les Calculs urinaires : on les trouve tantôt aux orifices des conduits prostatiques , et alors elles font une saillie dans l’urètre, tantôt elles sont enfermées dans des cellules qu’elles ont progressivement dilatées. Leur nombre est très variable (2) ; on en trouvé qui sont isolées* d’autres, au Contraire, sont réunies ét agglomérées : dans un cas, Marcel en a compté plus de 100.

§ ÏXI. — Biagnoslie.

C’est par lé cathétérisme qu’on parvient à reconnaître les diverses formes de l’hypertrophie dé la prostate. Les sondes ordinaires sont insuffisantes pour faire cette exploration; leur grande courbure ne peut indiquer ni le siège, ni le volume, ni la formé de l' obstacle : il faut se servir de la sonde à courbure courte et brusque.

Quand on a l’habitude de manier dit instrument, on le fait entrer dans la vessie sans obstacle ; mais ceux â qui ces manoeuvres ne sont pas familières peuvent aisément commettre une erreur qui les empêché de reconnaître le mal. Il arrive dans certains cas d’hypertrophie de la prostate que la portion prostatique de l’urètre est très élargie, et que la substance de la glande est molle. Le bec de l’instrument dévie à droite ou â gauche, sans que l’opérateur trouve aucune résistance | il peut même faire exécuter au bec de l’instrument une rotation complète ; il peut croire enfin être entré dans une Vessie contractée (3). On comprend tout de suite les conséquences d’une pareille

(1) Cruvcilhier, Anatomie pathologique , in*foî., îiv. xx -.è.

(2) Civiale, Traité de l’ affection calcukuse , 1838, j>, 164.

(3) Mercier, toc. cil.

maladies de l’appareil üriNaire. 799

erreur, mais U suffit qu’elle soit signalée pour qu’on s’assure que réellement on est bien entré dans la vessie , en renversant le bec de l’instrument sur le bas-fond de cet organe, et én le ramenant vers soi dans cette position renversée. St l’on a pénétré dans la vessie, le bec de la courbure est arrêté contre le col , et lé développement hypertrophique s’oppose à sa sortie , ce qui n’a pas lieu lorsque le col est libre ou si l’instrument n’est pas arrivé dans la vesSië.

Si la valvule prostatique est épaisse et bosselée, on peut déjà percevoir sa présence lorsque l’instrument va entrer dans la vessie ; le talon est soulevé et il peut se rapprocher des pubis d’une manière lente et progressive, comme s’il était sur un plan incliné; renversé sur le bas-fond et promené par sa courbure sur le col de la vessie, il fait sentir les bosselures et les inégalités qui recouvrent cette saillie anormale.

Si l’hypertrophie s'est faite sous la forme d’une tumeur, le mouvement de la sonde ett haut est moins brusque , et avant qu’il ait lieu, l’instrument est dévié , soit à droite, soit à gauche, selon que le talon S’engage dans l’un des deux sillons qui circonscrivent la tumeur. La courbure de l’explorateur promenée sur l’obstacle ne parcourt pas d’une manière uniforme la circonférence du col de la vessie ; lorsqu’elle rencontre la tumeur, elle ne peut la dépasser qu’en pénétrant plus profondément dans la vessie (1) : on voit alors le pavillon de l’instrument se rapprocher du méat urinaire, et l’on peut, par l’étendue de ce mouvement, apprécier à peu près le volume de la tumeur.

L’exploration du col de la vessie est une manœuvre délicate à laquelle il faut s’exercer ; elle est indispensable pour reconnaître des lésions que lés signes donnés par l’excrétion urinaire peuvent faire soupçonner, mais d’une manière insuffisante pour en faire préciser le siège, la forme et le volume.

Quand on veut explorer la prostate par le rectum, il faut d’abord vider la vessie, parce qu’üne trop grande distension de cet organe entraîne la prostate en haut ; il est alors difficile de la sentir.

Pour explorer la face postérieure de cette glande, on tourne le doigt de manière que sa pulpe soit en avant : on peut ainsi reconnaître une hypertrophie générale. On cherche ensuite le sillon moyen qui doit servir de guidé pour reconnaître les lobes et apprécier lequel des deux est hypertrophié. Pour que cette exploration soit complète, il faut se servir alternativement de l’indicateur des deux mains, parce que, avec une seule, il est fort difficile de sentir également bien la surface des lobes. L’exploration avec le doigt n’apprend rien quant au développement partiel dé la portion sus-montanale du côté de la Vessie , de sorte qu’il est peu utile, si ce n’est pour constater une hypertrophie générale.

(t) Civiaîe, Traité pratique des maladies des voies ürinairès, t. Il , 2e édit, , p. 267.

Nous venons de voir comment les connexions si intimes de la prostate avec l’urètre et la vessie font que le plus léger changement dans sa forme porte le trouble dans les fonctions de l’appareil urinaire. Nous devons examiner sommairement les principales formes de ces modifications fonctionnelles.

L’une des plus fréquentes , c’est le séjour forcé ou la stagnation de l’urine dans la vessie.

ARTICLE IL

DE LA STAGNATION DE L’üRINE.

Lorsque l’engorgement se produit dans les granulations de la portion transversale de la prostate , quoiqu’elle fasse à peine une très petite saillie au col , il produit une modification dans l’innervation de l’appareil urinaire, qui réagit sur la couche musculaire delà vessie, de telle sorte que la contractilité diminue, et que l’urine n’est plus expulsée que très difficilement, et surtout incomplètement; il n’y a pas rétention d’urine, mais il y a stagnation d’urine, différence importante et bien tranchée : car si la première a toujours pour cause un obstacle matériel, la seconde est le résultat d’une diminution de la puissance expulsive, et toutes deux exigent des soins particuliers et un traitement spécial. Il est utile aussi de faire remarquer que la stagnation de l’urine peut être une des suites de la rétention , et qu’elle peut se produire sous l’influence des mêmes causes.

Un grand nombre de vieillards urinent mal ; ils doivent faire des efforts pour faire sortir l’urine qui tarde quelquefois longtemps à couler, le jet est petit et sans force, surtout en commençant et en finissant, les dernières gouttes sortent avec peine : longtemps après que. le malade a fini d’uriner, elles tombent par leur propre poids, et elles ne sont plus chassées par les contractions musculaires. Quelquefois aussi le jet est en spirale, ou bifurqué, et très communément il tombe entre les jambes et sur la chaussure du malade, qui au bout de très peu de temps doit recommencer, parce que le besoin d’uriner se fait de nouveau sentir ; c’est la nuit surtout que les besoins sont plus rapprochés (1).

Dans cette première période de la maladie , il n’y a pas de douleurs, mais seulement un état de malaise et de fatigue qui peut persister pendant plusieurs années.

Une certaine quantité d’urine restant dans la vessie s’altère et devient une cause d’irritation ; progressivement l’organe se fatigue, les parois se relâchent, les fibres musculaires perdent leur contractilité,

(1) Civiale, Traité pratique , t. III.

sa capacité augmente, et bientôt la poche urinaire forme au-dessus des pubis une saillie molle, pâteuse , et généralement difficile à reconnaître. La vessie, ayant perdu toute puissance de réaction, cède et s’étend vers les points où elle rencontre peu de résistance, c’est-à-dire dans les fosses iliaques et en arrière.

On ne reconnaît facilement cet état que lorsqu’il y a une grande quantité de liquide , qui alors distend fortement la vessie ; mais cet organe a perdu toute force de contraction , et il est bien tard pour espérer une guérison.

La cause principale de la difficulté qu’on éprouve à porter un diagnostic précis, c’est que le malade urine sans douleur ; mais les besoins sont fréquents, et dans l’intervalle il éprouve seulement de la gêne , sans ressentir aucune de ces douleurs qui accompagnent toujours la rétention d’urine.

Le seul moyen vraiment utile pour reconnaître cet état de distension de la vessie, c’est d’introduire une sonde lorsque le malade vient d’uriner. Si l’on n’a trouvé aucun obstacle dans le canal, ni au col de la vessie , et s’il s’écoule par la sonde une certaine quantité d’urine, on a la preuve que cet organe a perdu de sa contractilité , et qu’il n’expulse plus l’urine en totalité ; il est nécessaire de répéter cette manœuvre plusieurs fois, et à des intervalles éloignés.

La diminution de la contractilité de la vessie dure, dans certains cas , plusieurs années, sans que la rétention d’urine en soit la conséquence; le malade vit en souffrant et eu urinant difficilement. Il ne tarde pas à dépérir, les forces se perdent, et la maladie devient incurable.

Mais lorsque le malade a résisté longtemps à ces difficultés d’uriner, on voit se produire la rétention d’urine. Or, cette rétention n’est que temporaire et survenant tout à coup; ou bien elle est lente et progressive, et elle constitue un état permanent.

Il est important de ne pas confondre cette rétention due à la perte totale de la contractilité de la vessie avec celle produite par des lésions organiques de l’urètre ou de la prostate.

ARTICLE III