DU CATARRHE VÉSICAL

Le catarrhe de la vessie est une affection qu’on rencontre bien souvent dans la vieillesse, bien que Hoffmann ait dit qu’elle était extrêmement rare à cet âge. Conséquence presque forcée de plusieurs altérations des voies urinaires , elle est rarement grave par elle-même, et elle disparaît en général avec facilité, lorsqu’on a détruit les causes qui l’ont produite.

On doit reconnaître que l’on appelle souvent, dans la pratique, catarrhe de la vessie, toute sécrétion glaireuse qui trouble la transparence des urines , et altère leur odeur et leur couleur. C’est qu’en effet , c’est là le signe le plus apparent de la maladie, et c’est aussi celui qui peut le plus induire en erreur , l’urine pouvant être bourbeuse, blanchâtre et fétide, sans qu’il y ait catarrhe vésical.

C’est donc cette différence qu’il importe de bien établir, afin de ne pas attribuer au catarrhe de la vessie ce qui est la conséquence de causes qui lui sont tout à fait étrangères.

Dans le début de la maladie, les changements que subit l’urine sont difficiles à apprécier; mais il est nécessaire de prendre pour type la couleur de l’urine dans l’état de santé, et de savoir que c’est en blanc qu’elle se colore dans le catarrhe vésical.

On comprend que cette expression d'urines blanches n’indique rien d’absolu : cette coloration est plus ou moins grise, plus ou moins jaune; mais il suffit d’indiquer la coloration blanchâtre pour distinguer ces urines de celles qui sont seulement chargées de mucus, etc. Les différentes altérations, rapportées à tort au catarrhe de la vessie, proviennent presque toujours soit des reins , soit des matières produites par les différentes parties de l’appareil urinaire, mais auxquelles le catarrhe est tout à fait étranger.

La sécrétion des mucosités catarrhales est dans certains cas compliquée d’une exhalation sanguine qui se mêle à ces mucosités. Il en résulte alors une urine épaisse , bourbeuse, plus ou moins noirâtre, et très fétide. Cette odeur est quelquefois si infecte, qu’on ne peut la

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supporter; elle coïncide le plus souvent avec une complication du catarrhe, ou elle dépend de causes qu’il est souvent très difficile de bien reconnaître.

La perte de la transparence des urines est le caractère général qui fait croire à l’existence du catarrhe vésical. Mais ce caractère appartient aussi à d’autres affections des voies urinaires ; le praticien doit donc apporter tous ses soins à dégager ce qui est réellement le produit du catarrhe de ce qui lui ressemble.

M. Civiale a observé des faits où l’albuminurie compliquait le catarrhe; la matière albumineuse se convertissait en flocons jaunâtres et se durcissait au point de ne pouvoir être expulsée qu’avec difficulté.

La membrane muqueuse qui tapisse l’appareil urinaire sécrète des mucosités qui se mêlent à l’urine : peu abondantes dans l’état de santé, elles augmentent beaucoup lorsque cette muqueuse est malade, et cette augmentation est en raison du degré de la phlegmasie de cette membrane. 11 y a alors un nuage jaunâtre dans l’urine, ou en se refroidissant, ce liquide abandonne ces sécrétions sous forme de dépôts qui varient beaucoup.

En quantité, elles se présentent sous la forme de nuages , de petits filaments , et de masses équivalant à peu près au quart ou au tiers de l’urine rendue.

Elles sont peu solides et diffluentes, ou elles forment des flocons et des masses qui adhèrent fortement aux parois du vase ; leur consistance est parfois si considérable , que les malades ne les rendent qu’avec peine et avec de très vives douleurs. La couleur de ces agglomérations muqueuses est aussi très variable : elles sont grisâtres, jaunâtres , noirâtres et parfois parsemées de stries de sang.

Si les noirâtres indiquent la présence d’une exhalation sanguine , les grisâtres révèlent un degré avancé de la maladie. Alors, comme le fait remarquer M. Civiale (1), on est exposé à confondre certains catarrhes anciens avec les suppurations du rein ou de toute autre partie de l’appareil urinaire. Les sensations qu’éprouvent les malades lorsqu’ils rendent ces mucosités n’ont rien de constant ; tantôt elles sont à peine appréciables , et alors elles apparaissent lorsque l’urine se refroidit, tantôt au contraire elles produisent une douleur très vive, semblable à une brûlure, et on les voit sortir de l’urètre sous forme de flocons ou de filaments visqueux, denses et gluants.

A mesure que la maladie s’aggrave , elles deviennent fétides et repoussantes, mais bien distinctes de cette odeur ammoniacale que les urines ont quelquefois dans des affections anciennes.

Cés dépôts changent d’aspect avec les degrés de gravité de la maladie; ainsi ils peuvent être moins consistants, plus divisés, et for-

(i) Civiale, Traité pratique, ti llï, p. 3Î3.

&M MALADIES re l’abromen.

mer des grumeau* qui se mêlent à l’urine quand QU l’agite, et ils se déposent nu fond du vase gt n’y adhèrent point, Mais ce qui fait dis, tinguer ces masses grumeleuses du pus, c’est que l’urine qui les contient est acide, tandis que celle qui contient du pus, est alcaline. M. Çiyialg conseille, pour distinguer le pus du mUQUS, de l’exposer à la flamme d’une bougie; je pus brûle , tandis que Je mucus cbaybonng ; on peut aussi reconnaître l’un gt l’autre en décantant l’urjoe ; on verse ensuite de l’eau froide, qui soulève le dépôt muqueux par petites masses, par grumeaux et filaments (f), qui nagent et restent intacts dans le liquide ; le dépôt purulent, au contraire, se mêle à l’eau , la colore en blanc jaunâtre , et lui rend l’aspect que l’urine avait à sa sortie de l’urètre.

Le pus contenu dans les dépôts provient des reins le plus ordinairement. Il peut aussi venir de la vessie, soit que cet organe ait subi une violgnte inflammation » soit que des abcès se soient ouverts dans sa cavité.

L’urine, en se refroidissant, abandonne le. pus, qui retombe au fond du vase, et n’y adhère pas comme le font les mucosités. La présence du pus dans les urines est toujours un fait grave, il annonce un§ maladie ancienne , et doit particulièrement fixer l’attention du praticien.

Les malades souffrent moins en rendant du pus avec les urines qu’en vendant des mucosités ; mais la santé est plus profondément altérée ; car la présence du pus est presque toujours la preuve d’une lésion organique, soit de l’appareil urinaire, soit d’un organe voisin.

On voit, dans certains cas de catarrhe de la vessie, les sondes d’argent §e colorer en brun ou en noir, lorsqu’elles sont en contact avec l’urine fétide, et purulente ; bien que ce fait indique toujours un degré avancé de lq maladie, il n’est pas, ainsi qu’on le croit généralement, l’indice d’un paal sans remède". M, Çivialg dit avoir observé, cette coloration des sondes chez des sujets dont l’état avait peu de gravité.

XJn grand nombre de symptômes du catarrhe vésical appartiennent aqssi à d’autres maladies des voies urinaires ; cependant il en est un qui appartient particulièrement au catarrhe ; c’est la sensation qui est produite par lè séjour prolongé de§ flQPQRg muqueux , soit dans le çôl de la vessie , soit dans l’urètre ; les ma!ades ressentent une cuisson douloureuse et fatigante, qu’on n’observe pas dans les autres maladies de l’appareil urinairg.

Les malades se piaigpepf aussi de douleurs m pubis,, aux jambes, aux pieds ? aux lombes , etc, Ü, Gmale pense que m douleurs se rattachent plus particulièrement aux difficultés d’uriner qu’on, remarque dana le citaprbi qu’à la maladie gllmmême?

Lorsqu’il est ancien , le, catarrhe est gouvent accompagné de fièvre?

(I) Civiale, loc. cil.

MALADIES DE LAPPAREIL URlf^IRE. 807

et les dépôts que contient l’urine sont souvent modifiés par la plus ou moins grande intensité de la fièvre.

Généralement le catarrhe vésical suit une marche continue , on l’a observé cependant avec des intermittences; abandonné à lui-même, il se termine souvent par la mort. Il est utile de faire remarquer que, lorsque la maladie prend un caractère de gravité, les urines deviennent plias glaires, et la quantité de mucosités diminue.

C’est la membrane muqueuse de la vessie qui est le siège principal des lésions; pn la voit Uyide, ramollie, et boursouflée; les vaisseaux sont s; développés, qu’on a (dit que la membrane interne de eet organe devenait variqueuse (1). Lorsque le catarrhe date de peu de temps, si le malade succombe à un accident OU à une antre maladie, on voit les altérations de la muqueuse circonscrites et peu étendues ; fl y a des plaques isolées, irrégulières , et plus colorées au centre qu’à la circonférence-

La couleur, l’étendue et le nombre des taches varient beaucoup ; mais lorsque le catarrhe est avancé , toute la surface interne de la vessie est atteinte. M. Civiale (2) y a rencontré plusieurs fois une éruption étendue de vésicules ou phlyctènes.

La face interne de la vessie est aussi tapissée par une couche grise tyè-s adhérente à la membrane muqueuse , et souvent très épaisse, surtout près du col. Efle donne à la vessie l’aspect que eet organe présente après une longue macération. Quelquefois aussi on voit des ulcérations qui varient par le nombre et l’étendue ; mais elles sont superficielles et elles existent, aux dépens de la muqueuse seulement.

Les ulcérations profondes des parois vésicales sont ordinairement produites par une inflammation prolongée. Non seulement alors la membrane muqueuse est ulcérée , mais la couche musculeuse a subi aussi l’jnfltjençe désorgapisatrice, et c’estalors qu’on a constaté des perforations de la vessie (3) qui donnent lieu à des épanchements d'orme amenant rapidement la mort, pu laissant des fistules urinaires,

Les parois vésicales atteignent quelquefois une épaisseur considérable (4) ? on a vu le vessie, sans contenir d’urme^ former à bbypogastre une tumeur considérable (5).

De fréquentes altérations des reins sont aussi la conséquence du catarrhe vésical, et les désorganisations de ces organes sont mus souvent cause de 1§ murt que le catarrhe lui-mème,

D) Sœinmerriûg , Traité des maladies de la vessie , p. 39.

(?) froMiPmmïi b Ifl î Pr 3,93.

(3) Buüetiys de 'la Soc. anqt.f 1830,-p. 370.

(4) Bulletins de la Soc. anat., 1830,' p. 339 ; 1843, p. 133.

(3) Ciyiüle , Traité pratique, t. III, p. 404,

ARTICLE VI

g I*ré Indications à remplir dans l'hypertrophie de la prostate.

On a conseillé l’emploi d’un grand nombre de médicaments pour résoudre l’hypertrophie de la prostate. Mais cette grande variété prouve assez combien ces médicaments ont été inefficaces. On a dit avoir obtenu des succès par l’usage de l’eau salée, du calomel, du sublimé, de l’iode, de l’iodure de potassium ; mais c’est plutôt à leur mode d’administration qu’à leur action même qu’il faut attribuer les résultats heureux. Ainsi, par exemple, c’est par le moyen de sondes, de bougies ou de divers instruments que ces médicaments ont été portés sur le col vésical. Mais on sait qu’il faut parfois une si faible action pour déplacer un obstacle et modifier ses rapports avec le col ! Il est facile de comprendre comment peut se faire le rétablissement du cours des urines, après l’introduction souvent répétée d’un instrument dans la vessie. De tels faits ont été surabondamment démontrés par la pratique de la lithotritie. La médication interne, le traitement médical est impuissant contre l’hypertrophie de la prostate. Nous devons cependant faire remarquer que le sel ammoniac paraît avoir produit des effets heureux. Les Annales médicales de la Flandre occidentale , numéro d’avril 1852, ont publié, que le docteur Fischer, de Dresde, a employé le chlorure ammoniacal à haute dose contre les tuméfactions chroniques de la prostate. Depuis l’époque où Fischer avait publié ses premiers succès, en 1821, d’autres médecins, Hutzman, Cramer, Gaspari , Wernuk , Schmutziger, Rechnitz et M. Fischer lui-même ont publié des faits qui étaient bien de nature à fixer l’attention des praticiens.

D’ailleurs l’usage interne du chlorhydrate d’ammoniaque n’exclut nullement le traitement chirurgical. Dans maintes circonstances, il peut lui servir d’auxiliaire, empêcher le retour fréquent du mal, ou en abréger la durée. A ce titre , nous donnons place ici à deux observations de M. Vanoye.

La première de ces observations est celle d’un cultivateur âgé de 58. ans, adonné aux boissons alcooliques et aux excès vénériens, qui, après avoir été affecté de blennorrhagie à plusieurs reprises, commença à éprouver de la difficulté à uriner vers l’automne de 1847. Soumis à un traitement antiphlogistique, il avait été tellement soulagé qu’il avait repris ses anciens excès. Bientôt nouveaux accidents. Cette fois le mal parut beaucoup plus grave, et nécessita l’introduction souvent répétée de la sonde. Une notable amélioration survint encore, et se maintint jusque vers le mois de mars 1848, époque à laquelle se déclara une strangurie prononcée. Ayant constaté l’intégrité

du canal de l’urètre et un gonflement considérable de la prostate, M. Vanoye employa de nouveau les antiphlogistiques. Mieux sensible ; mais la cause de l’affection n’étant pas enlevée, les symptômes ne tardèrent pas à revenir à leur premier degré d’intensité. Il fallut donc songer à un traitement plus efficace.Tour à tour il recourut aux moyens les plus puissants conseillés dans les cas semblables, il n’en obtint tout au plus qu’une diminution assez notable, mais peu rassurante, des symptômes, vu que l’engorgement prostatique n’en persistait pas moins. Dans ces circonstances, M. Vanoye prescrivit le chlorhydrate d’ammoniaque à la dose de 4 grammes par jour, dans un véhicule mucilagineux, associé à de l’extrait de chiendent. Le médicament fut si bien supporté que la dose put en être élevée en huit jours à 8 grammes, et huit autres jours après à 12 grammes. Bien que l’émission des urines fût moins pénible, l’hypertrophie prostatique persistait; or, sachant que pour obtenir de ce traitement un résultat favorable, il faut souvent le continuer pendant longtemps et administrer le médicament à doses croissantes, M. Vanoye le porta à 15 grammes; mais le malade ne le supporta point ; il y eut de la diarrhée, de l’anorexie, et de plus quelques signes scorbutiques qui dénotaient une profonde modification du sang. Pendant ce temps, le volume de la prostate avait diminué d’une manière sensible, et, malgré un abattement général, le malade se sentait considérablement mieux. Suspension du traitement pendant douze jours, durant lesquels l’amélioration se prononça de plus en plus; puis le médicament fut repris, mais seulement à la dose de 8 grammes par jour. Au bout d’un mois, l’engorgement glandulaire, sans être complètement dissipé, se trouvait réduit au point que le malade se croyait guéri ; la miction était devenue plus facile qu’elle ne l’avait été depuis bien des années, et là prostate ne présentait plus qu’un développement relativement insignifiant, et ne pouvant pas gêner les fonctions de la vessie. Get homme continue à se porter d’une manière satisfaisante ; seulement quand il se laisse aller à un excès de boisson, il éprouve pendant quelques jours un peu de dysurie ; mais ces légers accidents n’ont pas réclamé un traitement énergique.

Dans le second cas , chez un vieillard de 64 ans, d’une forte constitution, atteint depuis plus de deux ans d’un catarrhe vésical chronique, la sonde pénétrait librement dans la vessie; mais l’émission de l’urine se faisait sentir d’une manière presque incessante, était pénible, douloureuse, surtout le soir et la nuit. L’urine , rendue en très petite quantité, était trouble, muqueuse, épaisse, et laissait déposer un sédiment mucoso-purulent. Vessie d’une capacité normale, mais prostate légèrement tuméfiée. Après des injections dans la vessie, d’abord de liquides émollients additionnés de belladone, puis d’eau de goudron , en trois semaines il y eut une amélioration si marquée sous tous les rapports, que le malade se crût per*

810 MALADIES Dlî l’aBDQMEN.

mis de ne plus suivre le traitement d’une manière exacte, et qu’il Je cessa bientôt tout à fait. Deu$ mois et demi après, il revenait, présent tant les signes d’nn catarrhe vésical chronique , avec rétention incomplète d’urine, et de plus un engorgement prononcé de la prostate- Comme les injections n’étaient pas suivies d’un soulagement aussi prompt et aussi marqué que la première fois, elles furent rpum placées par des pilules de térébenthine, puis par l’uva ursi, etc. Bref, en désespoir de cause, M. Vapoye lui prescrivit une potion composée d’eau de pluie, 250 grammes, de chlorhydrate d’ammoniaque et extrait de taraxacum, de chaque 15 grammes; une cuillerée toutes les heures. Après huit jours, et bien qu’il y eût de l'amélioration, la dose de gel fut portée à 24 grammes, et quelque temps après à 32, de manière à ep faire prendre 8 grammes par jour. Amélioration progressive. Cependant jl survint, six semaines après le début du traitement, une maladie qui fprça à suspendre la médication. Le besoin d’uriner ne se faisait presque pl us sentir; la miction même s’opérait d’une manière satisfaisante, et la prostate était à peine tuméfiée. Le traitement fut, repris et continué pendant deux mois à peu près. A part une certaine fréquence dans l’émission de l’urine, celle-ci se fait aussi facilement qu’avant la maladie. On voit que, pour obtenir du chlorhydrate d’ammoniaque les effets désirés, il est nécessaire de l’administrer à haute dose et pendant un temps assez long, On peut commencer par lsr ,25 , dp deux en deux heures , et aller jusqu’à 2 et même h grammes également toutes les deux heures, de manière que le malade en prenne une demi-once (15 grammes) ou au delà par jour. Lorsque la dose est trop forte, des troubles digestifs, vomi Imitions, vomissements, diarrhée, ne tardent pas à avertir le médecin, A part la réaction de l’appareil digestif, il se manifeste quelquefois d’autres signes qui annoncent la saturation de l’organisme et la nécessité de renoncer momentanément au médicament, tels qu’une éruption miliaire, des sueurs profuses caractéristiques, et surtout des symptômes analogues au scorbut, tels que taehes sanguines, hémorrhagie,, aphthes, etc. On peut mitiger jusqu’à un certain point ees effets du sel ammoniac à l’aide de certaines précautions qu’il est prudent de ne pas négliger, Ainsi, lorsqu’on prpit avoir à craindre son aption trop incisive sur la muqueuse gastrique, on peut administrer le remède dans un véhicule mupilaginpux, on lui associe un extrait amer ou des aromatiques ; et pour atténuer ces effets généraux trop prononcés sur l’organisme, l’expérience a prouvé, que rîpn n’est plus favorable qu’un régime fortifiant, composé de bouillon, de vin, de viandes rôties, de bières hou-: bien nées, etc. Il ne devra être administré qu’avec réserve chez les personnes sujettes à des Hémorrhagies passives , et offrant une très grande faiblesse de constitution ou des maladies asthéniques prenant leur source dans un grand appauvrissement du sang. On. voit, d’après ces faits, encourageants sans doute, que ï’ intervention de la

chirurgie est presque le seule efficace. Aussi a-t-on employé avee suc* cès la dilatation forcée du col de la vessie, la dépression de la prostate et l’incision de Pobstacle qui s’oppose à la libre sortie de l’urine.

On a proposé, il y a peu de temps, la compression de Ja prostate faite entre deux plans solides, dont l’un est introduit dans l’urètre et l’autre dans le rectum. Indépendamment de la difficulté d’exécution dê méthode, glle n’est peut-être pas sans danger, car -il est difficile de soustraire à l'action de ^instrument les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs. Elle n’est, du reste, point entrée dans le domaine de la pratique.

Dilatation forcée du col de la vessie. — M, Miquel, d’Amboise, a imaginé, pour dilater Ig col de la vessie, un appareil composé de six lingots de plomb de forme conique, dont la base a près d’un centimètre de diamètre, et dont le sommet est attaché à un mandrin de fer très flexible. Il en place un dans une sonde d’argent, ouverte auxdeux bouts, qu’il introduit dans la vessie où il abandonne le lingot de plomb gn retirant la sonde. Il porte de ja même manière un second cône, et successivement il recommence cette manœuvre jusqu’à çe qu’il en ait placé cinq ou six. Les fils de fer, sortant par le méat urinaire, sont réunis, et en tirant sur eux, les cônes se rapprochent dans le col de la vessie. On comprend que plus pu tire sur le§ fils de fer, plus le diamètre du cône de plomb écarte les parois du col vésical, et plus la dilatation est forte. Pour retirer gps lingots, on doit les repousser en masse dans la vessie , e| ensuite pp le§ extrait sugces§i; veinent.

Cet appareil, d’une grande simplicité, n’est cependant pas d’une application facile. On éprouve de la résistance à faire glisser la sonde dans lé canal lorsqu’un ou deux fils de fer sont déjà placés dans la vessie. Il est préférable de se servir, pour fairg cette opération, dp dija-r tateur à branches mobiles : on l'introduit aussi facilement qu’une sonde ordinaire, et son action est aussi énergique que celle des eôflë§ dg plomb.

La pince à trois branches de % Cjyiale, ouverte dan§ la v|§gig, gt ramenée vers l’urètre, est aussi un puissant nappp fie dilatation ] et enfin le plus facile à employer, e,’§s| le Jftlipp]^ste qu’on ouyre dans 1g col, en agissant sur la vis extérieure. Pour faire pelle manoeuvre avec toute sécurité, ij faut se servir de l'écrou brisé de C.iyiale.

Dépression de la prostate. — Lkpératien qui consiste à déprimer la prostate est une conséquenee de la Utbotritiê- Lorgqugia pince à trois branches était le seul moyen de détruire la pierre, les chirurgiens ont souvent été arrêtés par l’impossibilité d’introduire les instruments droits dans la vessie; ils ont cherché k redresser l’urètre, dont iappum

bure profonde est si souvent augmentée par l’hypertrophie sénile de la prostate, et les manoeuvres ayant pour but de produire ce redres-

sement ont fait cesser des rétentions d’urine en agissant sur le col de la vessie. Cette observation a servi à établir qu’un grand nombre de rétentions d’urine qu’on attribuait à la paralysie de la vessie sont produites par des obstacles mécaniques contre lesquels on a employé un moyen énergique : la dépression de la prostate.

MM. Meyrieux etTanchou ont fait un mandrin articulé dont le tiers vésical , obéissant à une vis de rappel placée à l’extrémité manuelle, décrit une courbe ou se redresse , selon que la vis est tournée dans l’un ou l’autre sens. On place cet instrument dans une bougie creuse, et on lui donne une courbure dont le degré varie avec la puissance de l’obstacle à franchir. Quand la bougie a pénétré dans la vessie, on détourne la vis, la courbure se redresse, et par ce mouvement une pression est produite sur le col de la vessie et sur la prostate. De cette manière, on déplace aussi les tumeurs qui obstruent le col vésical.

M. Charrière a inventé un instrument beaucoup plus simple que celui de MM. Meyrieux et Tanchou , dont l’action est tout aussi énergique, et qui peut être exécuté sous un plus petit volume.

M. Mercier se sert d’un mandrin ordinaire pour introduire la sonde dans la vessie; il retire ce mandrin, et il le remplace par une tige droite en baleine qui pénètre à cause de son élasticité. Lorsqu’elle a atteint l’extrémité de la bougie, on relève l’extrémité externe et l’on agit comme un levier interfixe (1).

L’extrémité interne presse sur le bord postérieur du col de la vessie, et le point d’appui a lieu sur la paroi supérieure de l’urètre, au milieu du bord inférieur de l’arcade pubienne.

Ce procédé ne répond pas à l’attente de son auteur. Pour agir efficacement sur la prostate, le mandrin doit avoir une certaine rigidité. On éprouve alors une grande difficulté à lui faire franchir la cour-* bure profonde de l’urètre. Si, au contraire, le mandrin est assez flexible pour passer dans cette courbure, il manque de résistance pour abaisser le col de la vessie, et la manœuvre est sans utilité pour le malade.

C’est donc le mandrin de MM. Meyrieux et Tanchou, ou mieux encore celui de M. Charrière, qui réunit le plus d’avantages.

On ne peut pas fixer la durée de la dépression. Il est des malades qui la supportent aisément pendant une demi-heure, une heure et plus; il en est d’autres, au contraire, chez qui elle devient insupportable après quelques minutes. C’est donc à la sagacité du chirurgien et à sa prudence à déterminer la durée de ce moyen.

Incision du col de la vessie. — L’incision du col de la vessie, ou plutôt l’incision de l’obstacle placé en avant du col vésical, est faite avec un instrument terminé par une courbure courte et brusque et presque en angle droit. Dans l’épaisseur de la tige et au niveau de la

{i) MèrCter. loh ûh

courbure, il y a une lame qu’on peut faire sortir à volonté de 2, 4 et même 6 millimètres sans qu’elle se dégage complètement de l’épaisseur du bec recourbé, condition importante pour ne pas être exposé à accrocher les tissus.

Après avoir introduit l’instrument dans la vessie, on tourne le bec en arrière et on le ramène presque contre le col vésical ; on reconnaît de nouveau la présence et la résistance de l’obstacle; ensuite on repousse l’instrument dans la vessie à 2 ou 3 centimètres de profondeur, et l’on fait sortir la lame en tirant sur la rondelle attachée au mandrin à l’extrémité manuelle de l’instrument. Le mandrin porte une échelle métrique qui permet de préciser le degré de saillie donné à la lame. On tire à soi l’instrument jusqu’à ce que sa courbure soit arrêtée au col; ce mouvement d’arrière en avant a coupé l’obstacle en deux parties. Afin d’assurer le succès de l’opération, on fait encore deux incisions obliques à droite et à gauche, en manœuvrant comme on l’a fait pour la première incision. On fait rentrer la lame en poussant sur la rondelle, et l’on retire l’instrument.

Afin d’arrêter l’hémorrhagie qui est parfois abondante, il est nécessaire d’injecter de l’eau froide dans la vessie ; une ou deux heures après l’opération, on fait une nouvelle injection, et il est prudent de vider la vessie deux ou trois fois dans la journée au moyen d’une grosse sonde, afin de la débarrasser de caillots qui peuvent s’y agglomérer, et d’y introduire une nouvelle quantité d’eau froide après leur évacuation. Un accès fébrile plus ou moins intense apparaît ordinairement dans la journée qui suit l’opération, et il cède facilement sous l’influence d’un bain prolongé. S’il ne survient pas de complications, il ne faut rien faire pendant les cinq ou six jours suivants ; mais après ce temps il est utile d’introduire une fois par jour une grosse sonde à courbure fixe et de la laisser pendant une demi-heure. Enfin, dix ou douze jours après l’opération, afin d’en assurer le résultat, on fait la dépression de la prostate comme elle a été décrite plus haut. On la répète pendant quelques jours et pendant un espace de temps que le chirurgien mesure sur l’impressionnabilité du malade*

Cautérisation de la prostate. — La cautérisation de la prostate est une opération qui est aujourd’hui généralement employée avec succès.

Avant de la faire , on doit prendre la mesure exacte de la longueur du canal, et il est prudent d’introduire d’abord l’instrument, afin de s’assurer qu’il entrera facilement lorsqu’on voudra cauté-

On mesure l’urètre en portant une sonde dans la vessie; on la retire lentement pendant que l’urine sort; bientôt elle cesse de couler lorsque l’ouverture de la sonde se dégage du col de la^vessie. On laisse la verge sans l’allonger ; on pose le pouce sur la sonde contre le méat

81ü iîÀLÀjblIÊi bi L'ABbofilîM.

urinaire* et l’on rëtil'êla Sdflfle. Ite&pàce ôbftipïîi êfitfé i'oüvérlure vésicale de la sonde, et lé point marqué par le poufié, donne ia mesure de la longueur du catlâl; 0ri la reporté SUf le porte-càüstique où on la fixe au moyen du curseur à vis.

Je préfère) pour mesurer ftifëlfë, là SOftdè oUVërië aux deux Louis h la sonde aveè ouverture latérale ; la mesure qü’on obliènl est plus précise avec la première qu’avec là Seconde, parce que l’ouverture latérale étant allongée, elle peut faire Varier, en plus OU èn moins, de toute l’étendue de cette ouverture, la longueur supposée àü canal. On est assuré par ces précautions que l’oiiVe de l’ittstruffiënt entré seule dans la vëssie, lorsque le curseur est arrêté àu méat tirlhairë.

Il est nécessaire de vider la vessie avant que de faire l’opération, afin que l’Urine ne s’engage, pas dans lé portê-caUStiqüe et n’ailère pas le nitrate d’argent eii le délavant, Ce qui jpêüt ainsi fâirè manquer l’ opération i Le nitrate d’argent délayé agit moins éttëfgiquèmènt que lorsqu’ilest parfaitement sëc, etl’oh UëpeutlimitersOn action, parce que l’urine, modifiée par eël agent, porte son influencé sür des parties qu’on ne veut pas toucher* Ou qu’il importe dë respecter. Le malade n’obtient pas le bénéfice de l’Opération dont 11 â souffert tous les inconvénients, car elle est parfois très douloürèüsë à cause de l’étendue des surfaces cautérisées par l’urine ainsi modifiée.

L’instrument doit être Chargé en faisant fondre lé nifrâté d’argent à là làmpe à esprit-de-vin ou sur des braises ardentes, dont on entretient la chaleur en soufflant avec un chalumëâü. Lé caustique doit être brisé en morceaux et non réduit en poudre. Lorsqu’on à exposé l’instrument à la chaleur, on voit après quelques Secondés le nitrate d’argent se ramollir, se boursoufler, et coülër Comme de l’huile épaisse. I! faut alors retirer l’instrument èt le laisser refroidir. Si on le laisse plus longtemps exposé à la chaleur, le nitrate d’argent fait une petite explosion, et il ne reste rien ou presque rien dans f instrument. Oii ne doit pas le retirer avant là liquéfaction, parce que, res^tant en grumeaux, il se détaché très facilement, et des morceaux peuvent tomber dans l’urètre.

Lorsque l’instrument est. refroidi, il faut l’ouvrir et le fermer brusquement plusieurs fois, afin de faire tomber toutes les parties de caustique qui ne sont pas solidement attachées OU qùiêë sont soudées en dehors de la cuvette, qui seule doit le contenir. L’instrument, bien fermé, eét introduit comme un cathéter ; à mesure que ï’oli'vë së rapproche tic lâ vessie, la douleur devient plus vive ; 'on doit alors arrêter là marché de l’instrument, attendre quelques instants et recommencer avec une extrême lenteur, ce qui permet de saisir le moment où l’oliVe franchit le col pour entrer dans la vessie-. On fixe l'instrument lë plus Solidement possible par le mandrin, et l’on rëilfè VcfssOi iê tube jusque contre le etirseur, limitant l’étendue de là cuvette qui doit être dégagée;

MALlîjtËS ÏSÉ l'àFpàRËÎL ÜÎÜNÀtRË. 815

Oii promène éifsüite lé caustique shr la fâcé rectale de là prostate, eh imprimant à iàmâiil qui tiërit le mâlidrin un mouvement dé droite à gauche ètde gauche à droite ; ori râmêné à sôi le mandrin qui rentre daiis le tube, et l’on retire l’instrument fermé.

Immédiatement après l’opération, il est prudent de metlré le malade àü bain ; on doit lui faire prendre des boissons délàÿàntèsén abondance, afin dé rendre lés urinés moins irritantes, èt des lavèmënis opiacés qui diminuent les épreintés du col dé la vessie èt du réctum.

§ II. — Indications à remplir lorsqu’il y a stagnation de l’urine.

Lorsqu’on s’ést assuré , par l’ihtrôduétiôh de boügiés dë cire molle dans l’urètre, qifil n’existe ni rétrédisséinehlâ, ni aucun obstacle assez puissant pôiir S'opposer à lâ sortie dë l’ürhié; lorsqu’on s’èst rendu compte du degré d’atonie de la vessie par la manière dont elle expulse l’urine et les injections d’eau frôide ; lorsqu’enfin on a lâ preuve que la stagnation dë l’ürinë n’ést pas lé résultât d’une altération organique, ôn doit commencer le traitement par l'introduction temporaire des sondés, afin de vider la vessie. Il faut surtout né pas saigner le malade, 11e pas faire des applications dë sangsues, ne pas prescrire des bains, des fomentations, dés càtaplàsmëâ, etc. Noii seulement on ne vient pas en aide au malade, mais ori aggrave sa situation, ëh ce que là distension de ia vessie dépassant toute limite , cet organe ne peut pîüs se contracter. La première indication à remplir, c’est donc de vider la vessie.

L’introduction de la sonde doit être temporaire et non pas permanente. On Uë doit laisser là sonde à demeure que lorsqu’il y a impossibilité d’étrë auprès du malade plusieurs fois chaque jour. Mais, dans d’autres circonstances, il est prudent d’attendre pour laisser la sonde, que l’irritabilité du col et de l’ürêtré ait diminué et laisse le malade à l’abri des accidents si fréquents, quand on néglige ces précautions. Lorsqu’on place une sonde à demeure, on sait que souvent , après trois ou quatre jours de séjour, là sondé provoque de l’agitation , de la fièvre, et une inflammation vive de l’urètrè.

ïi faut donc introduire la sondé très lentement, et iaisser couler l’urîhe ëh arrêtant plusieurs fois lë jet par lé doigt posé sur l’oüvërtüre dè la sonde. Faute de ce soin , si ôn laisse i’üriné sortir rapidement ët en totalité , la vessie resté distendue, flasque ét molle. On répète Cette manœuvre pendant plusieurs jours, chaque fois que le malade éprouve de grands besoins d’urinér, et qü’il ne rend pas de liquide malgré ses violents efforts. 11 faut autant que possible sonder le malade debout ; et s’il doit rester couché, on doit aider là sortie de l’urine èn pressant sur le ventre d’une manière modérée.

Il est utile d’enseigner au malade à se sonder, ce qui est facile lorsqu’il n’existe aucun Obstacle dans l’urètre, et lorsqu’on se sert «l’une sonde flexible à courbure fixé et sans mandrin.

816 Maladies de l’abdomen.

Après avoir vidé la vessie, il faut faire dans cet organe des injections d’eau froide, qu’on répète deux fois par jour. Les premières sortent souvent sans jet et en bavant; ensuite l’eau, poussée par les contractions réveillées de la vessie, sort en décrivant une courbe et sans qu’il soit nécessaire de presser sur le ventre ou sans que le malade fasse des efforts. On est averti que la quantité d’eau introduite est suffisante, par les besoins d’uriner que le malade éprouve.

Lorsque par ces moyens la faculté d’uriner est revenue, il est très important de ne pas cesser complètement le traitement. Les malades doivent se sonder tous les cinq ou six jours, aussitôt qu’ils ont uriné.

On sait ainsi si la vessie se vide entièrement, ou si elle conserve encore de l’urine, et en quelle quantité. Dans ce dernier cas, il suffit de faire de nouveau quelques injections d’eau froide, de prendre des lavements et des bains froids, pour rendre à la vessie toute sa contractilité.

Si l’introduction de la sonde, aussitôt après avoir uriné, ne ramène pas d’urine , c’est que la vessie se vide complètement , et alors les injections sont inutiles.

Lorsque le traitement est entièrement fini, il est prudent de répéter ces essais à des intervalles plus ou moins éloignés.

Il y a des chirurgiens qui n’emploient pas le cathétérisme répété plusieurs fois chaque jour, à cause des douleurs qu’il produit. Ce motif n’est pas fondé. Ces douleurs n’existent pas lorsqu’on se sert d'une sonde flexible à courbure fixe et sans mandrin ; tandis que la présence d’une sonde à demeure est toujours accompagnée d’inconvénients souvent assez graves pour en faire suspendre l’emploi. L’objection qu’on adresse à ce mode de traitement , relative à l’impossibilité où se trouve quelquefois le chirurgien de sonder le malade plusieurs fois chaque jour, n’est pas fondée davantage, puisqu’il est facile au malade d’apprendre à se sonder lui- même. Mais enfin lorsqu’il y a nécessité de laisser la sonde à demeure , il ne faut le faire que le troisième ou le quatrième jour , lorsque déjà l’urètre et le col de la vessie sont habitués au contact d’un corps étranger.

Lorsqu’on fixe une sonde à demeure, il faut avoir soin de limiter la longueur de l’extrémité qui est dans la vessie; si elle est trop enfoncée, elle irrite et enflamme la vessie, et peut la perforer. Si elle n’est point assez avant, les mouvements du malade ou le peu de solidité des liens la font rentrer dans l’urètre, et si le malade essaie de la réintroduire dans la vessie, il est exposé à se blesser.

Afin de laisser au bout de sonde dans la vessie une longueur convenable, on laisse sortir une petite quantité d’urine par lasonde, qu’on retire lentement jusqu’à ce que le liquide ne coule plus. Les ouvertures de la sonde sont alors dans le col vésical ; on fixe une ligature de coton ou de laine à 6 centimètres en avant du méat urinaire, et, après avoir repoussé la sonde de 3 ou à centimètres dans la vessie,

on fixe les liens autour du gland qu’on recouvre ensuite du prépuce

Il arrive aussi qu’après avoir porté la sonde pendant quelques jours, le malade voit sortir une petite quantité d’urine entre la sonde et le canal lorsque le besoin d’uriner se fait sentir. Il faut, dans ce cas essayer d’uriner sans enlever le bouchon de la sonde. Cette apparition de l’urine entre les parois du canal et de la sonde, au moment du besoin d’uriner, est une preuve que la vessie recouvre une contractilité qu’il faut chercher à développer, en urinant entre la sonde et le canal et en répétant l’emploi des injections d’eau froide.

L’eau qu’on injecte dans la vessie doit être poussée lentement, afin de pouvoir s’arrêter lorsque le besoin d’uriner se fait sentir. Il n’est pas possible de déterminer à l’avance la quantité d’eau à injecter. Certains sujets éprouvent un pressant besoin d’uriner lorsqu’ils ont reçu trois ou quatre onces d’eau seulement; il en est d’autres, au contraire, chez qui deux ou trois verres ne réveillent pas la sensibilité de la vessie. Alors le cas est grave; le mal résiste longtemps aux injections, et souvent on n’obtient une modification avantageuse que par les irrigations continues faites avec la sonde à double courant.

L’appareil pour les faire est composé d’un vase à robinet pouvant recevoir de quinze à vingt litres d’eau, et placé de manière à donner une pression de 3 ou k mètres. A l’extrémité du robinet, on fixe un tube flexible de 15 à 18 millimètres de diamètre, également muni d’un robinet , et assez long pour atteindre le malade couché sur le dos. Alors on vide la vessie au moyen de la sonde : après avoir chassé l’air du tuyau, en ouvrant le robinet, on l’attache à la sonde, de manière que l’eau du vase élevé puisse passer dahs la vessie. Le liquide qui en sort est amené dans un réservoir par un second tuyau, adapté à un des deux tubes de la sonde à double courant. On règle la grosseur du jet et la pression de l’eau , en ouvrant ou en fermant le robinet du vase supérieur.

Les premières irrigations doivent être faites avec prudence; on doit les suspendre lorsque le malade accuse de la douleur. Plus tard la vessie les supporte bien, et l’on peut faire passer dans cet organe plus de trente litres d’eau chaque fois. On laisse un ou deux jours d’intervalle, et quelquefois davantage, selon le degré de sensibilité du malade. Cependant si l’interruption a été longue, il faut en recommençant se servir d’eau moins froide et en moins grande quantité.

On associe aussi avec avantage aux irrigations , les douches sulfureuses à la température de 30 à 40 degrés. On les donne sur le périnée, la colonne vertébrale et le sacrum. Ces douches, dont la durée ne doit pas dépasser huit à dix minutes, sont répétées tous les deux ou tous les trois jours, selon les forces du sujet.

Il n’est pas possible de fixer la durée du traitement ; elle est aussi variable que les cas qui le réclament. Cependant de quinze à quarante jours suffisent ordinairement pour réveiller la contractilité de la

818 MALADIES DE l’àBDOMEN.

vessie, lorsqu’elle s’est perdue insensiblement. Dans d’autres circonstances, un traitement de plusieurs mois peut ne pas amener de résultat favorable. Cependant M. Civiale dit avoir guéri après dix à douze mois de traitement (1).

On rencontre parfois des malades dont l’irritabilité est telle qu’ils ne peuvent supporter le contact delà sonde sans éprouver de très vives douleurs, de sorte qu’ils sont tourmentés par les angoisses de la difficulté d’uriner, et qu’ils redoutent l’ introduction de la sonde qui devient de plus en plus difficile à tolérer.

Si l’on peut cependant la laisser en place pendant deux ou trois jours, en ayant soin de la choisir petite et très flexible, on obtient généralement une diminution de cette excessive sensibilité; l’urètre est moins rebelle à l’introduction de la sonde, et l’état du malade s’améliore.

Dans ces circonstances , il faut avoir recours aux opiacés et à la belladone qu’on administre en lavements et en suppositoires.

Enfin, il est des cas où le malade s’éteint par une diminution progressive des forces et sans qu’il se manifeste aucune réaction ; ou bien la vessie devient irritable à un tel point, qu’elle ne peut plus conserver la plus petite quantité d’urine , et que la sonde ne peut plus être ni tolérée à demeure, ni introduite temporairement, à cause des insupportables douleurs qu’elle détermine. Alors le sujet ne tarde pas à succomber.

§ XIX. — Indications à remplir lorsqu’il y a rétention d’urine.

Avant que de vider la vessie , il faut rechercher et bien préciser les causes de la rétention d'urine , par des explorations du canal de l’urètre et du col vésical , faites avec des bougies à boule, des bougies de ciré, ou avec la sonde. C’est le seul moyen de se mettre à l'abri des accidents, si faciles à produire et si fréquents, chez les malades qui sont soumis au cathétérisme pour la première fois.

Cette méthode a le grand avantage de ne pas perdre du temps à employer différents moyens toujours inutiles, et qui deviennent nuisibles en prolongeant les souffrances du malade. Ainsi on n’aura pas recours aux bains, aux cataplasmes, aux saignées , aux applications de sangsues, aux frictions de belladone, etc.; mais lorsque l’exploration aura fait connaître la cause de la rétention , on choisira aussitôt le mode de cathétérisme applicable à la nature de la lésion.

Si l’on a reconnu qu’il n’existe pas de rétrécissement ni de tumeurs faisant saillie dans l’urètre, et formées par l’hypertrophie des lobes de la prostate, et si la cause de la rétention existe au col de la vessie,

(!) Traité pratiqua , t. III, p, 18S,

MALADIES DE l’aDPARËIL üRINAIRE. 819

on fera choix d’une sonde flexible en caoutchouc , à courbure fixe sans mandrin et d’un diamètre de 6 à 7 millimètres. Il suffit de l’introduire lentement avec la pression du bout du doigt seulement , appuyé sur l’ouverture, pour la faire arriver à la vessie.

Chez quelques vieillards la saillie du col de la vessie est plus prononcée, et elle forme un angle presque droit avec la paroi postérieure de l’urètre ; la sonde à grande courbure rencontre un obstacle à ce point, et elle n’entre souvent qu’après de longs tâtonnements ou à l'aide d’un mandrin qu’on retire lentement lorsque le bec de la sonde est arrivé au col de la vessie ; mais ces manoeuvres fatiguent toujours le malade, elles produisent souvent un écoulement de sang , et enfin on ne réussit pas toujours à faire entrer la sonde dans la vessie.

Dans ces circonstances , lorsque l’exploration préalable fait connaître l’existence de cette saillie au col , il vaut mieux employer tout de suite la sonde coudée flexible et sans mandrin. La disposition particulière de cette courbure permet au bec de l’instrument d’éviter l’obstacle et facilite singulièrement son entrée dans la vessie. Le passage de cette courbure sous la symphyse est généralement plus douloureux que lorsqu’on emploie la sonde ordinaire. Il faut donc, arrivé à ce point de l’urètre, faire marcher l’instrument avec une extrême lenteur, sans secousses et par une pression légère. En agissant ainsi, non seulement on ne produit pas de douleur, mais on évite aussi les difficultés produites par la contraction des muscles qui enveloppent la portion membraneuse de l’urètre.

Chez certains malades très âgés , l’exploration préalable fait reconnaître un boursouflement de la membrane muqueuse du canal qui saigne au plus léger contact d’un corps étranger. Dans ce cas, le chirurgien doit se servir d’une sonde de métal ; elle entre avec plus de facilité qu’une de caoutchouc, et elle produit moins de douleurs. Mais pour pratiquer ce cathétérisme avec certitude , il ne faut point oublier qu’il existe des difficultés normales dans les voies urinaires , qui empêchent la sonde de pénétrer facilement dans la vessie.

On ne placera pas la verge dans une position propre à lui faire former un angle droit avec l’axe du corps, et surtout on ne l’allongera pas , parce que cet allongement se fait aux dépens du calibre qu’on diminue, et qu’on augmente la résistance en multipliant les points de frottement- Mais, tenant la sonde de la manière qui lui est la plus commode , l’opérateur, après avoir mis le méat urinaire à découvert, introduira la sonde en la plaçant dans la direction du pli de l’aine; il évitera de la sorte les frottements toujours douloureux sur la paroi antérieure de l’urètre, et il arrivera avec facilité jusqu’au bulbe. On n’obtient pas ce résultat, lorsqu’on commence le cathétérisme en plaçant la sonde sur la ligne médiane, parce que chez certains sujets, chez ceux surtout qui ont le ventre saillant, on est forcé de maintenir le bec de la sonde trop relevé , et ce n’est qu’après des tâtonnements toujours

pénibles à supporter, que l’instrument descend jusqu’au bulbe. Cette difficulté est encore augmentée lorsque la courbure antérieure du canal est très forte. Mais, dans tous les cas, il faut agir avec une extrême lenteur : on ne peut trop insister sur cette recommandation d’agir lentement ; on est trop persuadé que cette opération n’est qu’un tour de main , et l’on n’est pas assez convaincu que si elle donne des résultats heureux lorsqu’elle est bien exécutée, elle produit très rapidement des accidents redoutables , lorsqu’une main inexpérimentée n’a pas su éviter les obstacles naturels qui existent dans les voies urinaires. Au nombre de ces obstacles , il faut mentionner la symphyse des pubis. Nous avons dit que chez les sujets gras et dont le ventre est proéminent , la courbure de la sonde accrochait difficilement la symphyse pubienne; cette difficulté est surtout très grande lorsqu’on tient la sonde droite et parallèle à l’axe du corps : le pavillon de l’instrument repoussé par le ventre trop volumineux maintient le bec de la sonde trop relevé , et n’ayant pas atteint le cul-desac du bulbe, le bec de l’instrument vient buter contre les symphyses, lorsqu’on abaisse le pavillon pour pénétrer dans la portion membraneuse , et l’instrument est arrêté dans sa marche. Si , à ce moment , on ne le tient pas convenablement, il pivote entre les doigts de l’opérateur, le pavillon se renverse, ét dans certains cas la sonde tombe hors du canal.

C’est cet obstacle et ce mouvement de rotation qui ont souvent, par erreur, fait croire à un rétrécissement spasmodique.

Si le chirurgien a agi lentement, le mal n’est pas grand sans doute, ce n’est qu’un retard dans l’opération : mais si, au contraire, dominé par certaine doctrine de force, de cathétérisme forcé, il a agi avec violence et rapidité, il aura certainement produit, soit une forte contusion , soit même une déchirure à la paroi supérieure de l’urètre , au point où le bec de l’instrument a buté contre la symphyse pubienne.

Pour éviter certainement cet obstacle, il suffit, ainsi qu’il a été1 dit, de placer la sonde dans la direction du pli de l’aine, et de l’y maintenir jusqu’à ce que son bec, engagé sous la symphyse, soit entré dans le cul-de-sac du bulbe.

Le cul-de-sac du bulbe n’existe pas en réalité ; ce qu’on a ainsi nommé, c’est une dépression que le chirurgien fait en pressant le cathéter contre cette partie du canal qui est extrêmement extensible, et où la résistance qu’on y rencontre augmente en raison des efforts qu’on fait pour la franchir. Il faut, pour n’y pas produire de contusion ou de déchirures , retirer un peu vers soi , et abaisser lentement le pavillon du cathéter, qui entre ainsi très facilement dans la portion membraneuse.

C’est alors qu’on voit des opérateurs chercher à diriger la sonde, arrêtée en cet endroit, en pressant sur le périnée ou en introduisant

le doigt dans le rectum. Ces manœuvres sont inutiles et souvent nuisibles : il est impossible de sentir à travers l’épaisseur du périnée la direction que va prendre le bec de l’instrument, et si, par le rectum on distingue la position prise, on constate un fait ; mais on ne le prévient pas. Par exemple, si une déchirure, si une fausse route sont produites, le doigt dans le rectum peut les reconnaître, mais non les empêcher.

Si la pression faite sur la sonde par le périnée est forte, le bec de l’instrument peut confondre ou perforer l’urètre : c’est donc une manœuvre dont il faut toujours s’ abstenir, ^puisqu’ elle ne peut pas aider ceux qui n’ont pas l’habitude de pratiquer le cathétérisme et puisqu’elle peut être la cause de très graves accidents.

On ne peut trop répéter qu’il ne faut jamais persister à vouloir franchir de force un obstacle dans l’urètre ; aussitôt qu’on sent le bec de l’instrument ne plus marcher, on doit le retirer un peu vers soi en lui imprimant une autre direction.

Chez les vieillards, c’est dans la portion prostatique du canal qu’on rencontre le plus souvent des difficultés : lë sillon de la paroi postérieure de la prostate est quelquefois très profond , et son extrémité vésicale , en se recourbant en avant , forme au-devant du col de la vessie une saillie qui empêche la sonde de passer. Lorsque le bec de l’instrument est arrêté à ce point , il faut bien se garder de pousser pour le faire avancer, une fausse route est imminente, et c’est là qu’on les rencontre le plus ordinairement. Afin d’éviter un tel accident, on doit ramener vers soi le pavillon du cathéter dans l’étendue d’un centimètre à peu près, ensuite l’abaisser très lentement, jusqu’entre les cuisses du malade, et dans la direction d’une ligne presque parallèle à l’axe du corps. Cet abaissement de l’instrument produit une pression douloureuse, et c’est afin de diminuer cette pénible sensation qu’il faut agir très lentement.

En prenant les précautions qui viennent d’être indiquées, on évitera les obstacles naturels du canal et du col de la vessie, et le cathétérisme à travers les voies urinaires, à l’état normal, deviendra une opération facile à exécuter et à l’abri de tout danger.

Indications à remplir lorsque la rétention d’urine est produite par des rétrécissements de l’urètre.

On voit aussi chez des vieillards , la rétention d’urine venir lentement, lorsqu’il existe des rétrécissements : souvent ces obstacles sont fibreux, secs et très durs. Lorsqu’il y en a plusieurs, il est rare que les ouvertures soient en rapport, ce qui constitue des difficultés très grandes.

On voit encore des opérateurs qui persistent dans la déplorable habitude de chercher à vaincre ces obstacles par la force, et qui

822 MALADIES DE L’aDDOMEN.

emploient encore la sonde de métal. Cette manœuvre dangereuse ne peut trouver son excuse que dans l’influence de vieilles habitudes, et si quelques faits heureux et qu’on cite bien haut sont dus h cette méthode, combien ne compte-t-on pas de cas malheureux, qu’on cache avec grand soin ! Il ne faut jamais employer la sonde de métal, chez un malade qu’on ne connaît pas, pour vider la vessie en passant à travers des rétrécissements; et ce n’est pas sur la force et sur la brutalité, mais sur la patience et le tact qu’il faut compter pour -arriver à la vessie sans accidents ; et si cette manière de faire est plus longue, elle donne au moins la certitude de ne pas blesser le malade et de ne pas aggraver sa position.

Le défaut de rapport de l’ouverture des rétrécissements empêche les bougies les plus petites d’arriver à la vessie ; la pointe de la bougie ayant traversé le premier rétrécissement bute contre le second , et elle ne peut plus avancer. Quelquefois aussi la présence de ce corps étranger provoque une congestion sanguine locale , et les tissus en se tuméfiant pincent la pointe de la bougie, qui ne peut plus ni avancer, ni reculer.

Cette difficulté a été attribuée h tort au spasme de l’urètre , aussi est-ce en vain qu’on a employé pour la vaincre les antispasmodiques, la belladone, la bougie fixée à demeure contre l’obstacle , les injections forcées, etc.

La bougie tortillée de 31. Leroy d’Étiolles (1) est, dans la majorité des cas, ie meilleur moyen pour trouver l’ouverture des rétrécissements et pour arriver jusqu’à la vessie; la pointe de l’instrument, tournée en spirale, ne buté plus, et elle évite à coup sur les obstacles, à la condition d’agir avec patience et sans employer la force.

On sent que la bougie est entrée dans la vessie, lorsqu’on peut lui imprimer Un mouvement de va-et-vient sans résistance.

Lorsqu’une première bougie a passé jusque dans la vessie, on la laisse en placé, et l’urine ne tarde pas à couler goutte à goutte le long de l’instrument : cette évacuation très lente apaise bientôt les douleurs de la rétention , et une ou deux heures suffisent pour rendre le calme au malade. On active encore la sortie de l’urinê en plaçant au bain le malade qui conserve la bougie dans l’urètre.

Après cinq ou six heures de séjour, on retire la bougie, qui amène ordinairement à sa suite un jet d’urine : elle a déjà pendant ce temps produit une dilatation assez considérable pour qu’il soit possible d’introduire Une petite sonde en caoutchouc , à laquelle on donne plus de résistance en la montant sur un très petit mandrin de laiton.

Lorsque le rétrécissement est très dur, on doit laisser la bougie à demeure pendant vingt-quatre ou trente-six heures; très flexible, cet

Cl) Traité des Angvtilies.

MALADIES DE L’àPPAREIL ÜRINAIRE.

instrument ne fatigue pas le canal, qui, après ce temps, est déjà assez dilaté pour qu’il ne soit plus nécessaire de laisser la bougie à demeure.

Dans certains cas, l’inflammation produite par l’obstacle à la sortie de l’urine, a envahi toute la portion de l’urètre, entre le rétrécissement et le col de la vessie ; l’appareil musculaire , qui enveloppe la portion membraneuse, participe à cette inflammation , et elle se contracte avec d’autant plus d’énergie qu’on l’irrite davantage.

Lorsque la pointe de la bougie dépasse le rétrécissement et arrive dans la portion de l’urètre enflammée , elle produit une excitation nouvelle et elle augmentera contraction des muscles à un tel point, que la bougie là plus déliée est serrée de manière à ne pouvoir plus avancer. On ne peut donc la faire entrer dans la vessie. Il faut alors attendre quelques minutes et ensuite on la retire lentement; sa sortie est toujours accompagnée d’une certaine quantité d’urine qui atteint quelquefois la valeur d’un verre à liqueur : on répète cette manœuvre huit ou dix fois, ce qui suffit pour Calmer lès violents efforts de la rétention , et on a ensuite le temps de faire avec patience l’introduction d’une bougie très fine et delà conduire jusque dans la vessie.

Si les difficultés du cathétérisme ont été très grandes, il est prudent de laisser la bougie en place, en la fixant avec un lien de laine ou de coton ramené autour du gland.

Vingt-quatre ou quarante-huit heures après cette opération, on retire la bougie et on la remplacé par une autre plus grosse ,- et s’il est possible par une petite sonde flexible.

On rencontre parfois des difficultés à introduire une bougie nouvelle, parce qüe souvent les parois de l’urètre se resserrent très rapidement ; mais si l’on peut se servir d’une petite sonde, ces difficultés disparaissent par la plus grande rigidité qu’on donne à la sonde, en la montant sur un mandrin de laiton, qui n’est point assez résistant pour faire des déchirures.

On prescrit au malade des boissons abondantes , des bains prolongés , des lavements avec une décoction de pavots , dés potions calmantes faiblement laudanisées, et le repos absolu.

Lorsque les bougies Sont restées à demeure pendant six ou huit jours, les rétrécissements sont suffisamment ramollis èt dilatés pour commencer le traitement par la dilatation temporaire, et pour faire cesser les inconvénients de la présence de la sonde à demeure.

A cette époque du traitement le malade n’a plus à redouter la rétention d’urine.

§ IV. — Indications à remplir lorsqu’il y a incontinence d’urine.

On a eu recours à une grande variété de moyens pour guérir l’incontinence d’urine , et l’on est généralement peu d’accord sur leur constante efficacité. Il faut cependant excepter de cette incertitude les injections et les irrigations continues faites dans la vessie, qui ont produit de nombreuses guérisons.

On doit faire ces injections , comme elles ont été décrites déjà en parlant du traitement de la stagnation de l’urine.

La composition du liquide à injecter a été modifiée de bien des manières, et c’est jusqu’à présent l’eau ordinaire très froide qui a produit les meilleurs résultats.

On doit comprendre que le traitement de l’incontinence d’urine ne peut pas être le même pour tous les malades, et que si l’on a si souvent échoué, c’est pour ne pas avoir porté un diagnostic précis, et pour ne pas avoir reconnu la cause qui l’entretient.

Dans un travail sur l’incontinence d’urine, publié en 1840 (1), M. Devergie a donné une liste des moyens employés , et qui tous sont recommandés par les chirurgiens qui y ont eu recours : et cependant, il faut bien reconnaître que les succès annoncés ne se sont pas reproduits assez souvent pour que ces moyens puissent être de nouveau conseillés d’une manière générale.

Nous donnons cette liste comme un document curieux :

Bains froids par immersion, Dupuytren (1812).

Bains froids de 18 . à 20 degrés, MM. Guersant père et Baudelocque (1837).

Bains aromatiques, Lallemand (1836); Devergie (1837).

Bains ferrugineux , Tortual (1829).

Application de douches, Sœmmerring (1822).

Bains de mer, Unterwood (1836).

Bains de pieds froids, Sœmmerring (1822).

Frictions aromatiques, Sœmmerring (1822), et Devergie aîné (1837).

Muriate d’or, Grœtzner (1833).

Poudre de Dower, Bruck (1834).

Ventouses sèches au périnée, Carrère (1826).

Teinture d’iode, Carter (1828).

Pétrole, Feichtmayer, Michaelis, Rust (1834).

Sabine et camphre, Horn (1824).

Écorce astringente du Brésil, Merrem (1828).

Créosote, Meyer (1835).

Alun, Selle, Herz (1829).

Aconit, Greding, Howshipp (1823 et 1825).

(1) Devergie, De l’incontinence d’urine et de son traitement rationnel par la méthode des injections, 1840, in-8.

Cantharides en poudre, Leiger (1781); Riehter, Baumes (1809), Stoelïer, Morillon, Dickson, Howshipp (de 1829 à 1834); Devergie (1837) , Baudelocque (1837).

Cantharides unies au rus toxicodendrum , Dierr (1833).

Teinture de cantharides avec baume du Pérou, Koop (1830).

Cantharides unies au fer, Leutin, Dreyssig, Kopp , Popta, Harless (1829), Meisser (1835), Devergie (1838).

Toniques sous diverses formes unis au fer, Guersant père (1820) , Mondière et Devergie (1838).

Quinquina, alun et eaux gazeuses, Hulme (1802).

Injections d’eau de chaux, Foot (.1804) , Rogel (1824).

Injections froides, Foot (1804) , Devergie (1835).

Injections émollientes, Troja, Sœmmerring (1822).

Injections d’eau végéto-minérale, Goulard (1786) , Devergie (1837).

Injections de teinture de cantharides, Devergie aîné (1837).

Injections balsamiques, Devergie aîné (1835).

Injections et applications de teinture de cantharides dans l’urètre, Lair (1836).

Noix vomique, Mauricet, Magendie, Trousseau, Schaible, Mondière, Deslandes, Devergie (de 1832 à 1838), Cherchiari (1838).

Vésicatoires sur la région lombaire, Dickson, Lsitt, Devergie aîné.

Compression de l’urètre, avec une bougie fixée dans l’urètre, Hyslop (1845).

Compresseur de l’urètre, Labat (1834) , Devergie (1838) et autres.

Mesemhryanthemurri cristallisatum , Wenot (1822).

Tannin, Godard (1837).

Quassia amara , uni aux toniques , à la noix vomique et au fer ; Romangé (1839).

Électricité, galvanisme , électro-puncture, Labat, Fabré-Palaprat (1837), Devergie (1838).

M. Civiale dit (1) avoir employé la plupart des liquides indiqués par les auteurs, et l’eau ordinaire à une basse température lui a généralement réussi, et surtout elle n’expose pas les malades aux graves perturbations que produisent parfois les différents liquides excitants.

L’eau froide, jusqu’à près de zéro, ne provoque cependant pas toujours les contractions de la vessie qui sont indispensables à obtenir pour guérir l’incontinence.

Lorsque l’état du malade le permet, on associe aux injections d’eau froide, des bains froids et des immersions répétées, également froides, des applications 'et des douches froides sur le périnée, les pubis, la partie interne et supérieure des cuisses, et sur le bas de la colonne vertébrale.

(1) Traité pratique , 1. 111, p. 302.

826 MALADIES DE l’aBDOMEN.

Si le malade lie peut pas être soumis aux douches et aux bains froids, il faut avoir recours aux bains aromatiques, aux bains sulfureux, et aux douches sulfurées chaudes.

Ces différents moyens doivent être employés longtemps* mais il est avantageux d’en suspendre l’usage pendant quelques jours, à différentes époques du traitement, afin que la peau puisse continuer à les supporter. Mais en général, c’est tous les jours ou tous les deux jours que les douches doivent être données.

Les chirurgiens n’ont pas tous adopté les mêmes règles, soit pour le mode d’administration des injections, soit pour le dosage des médicaments qui les composent. Si quelques uns ont reculé devant l’introduction dans la vessie de l’eau simple, ou légèrement stimulante, d’autres au contraire n’ont pas hésité à y porter jusqu’à soixante gouttes de teinture de cantharides , plusieurs onces de baume de copahu, une solution à haute dose de nitrate d’argent, voire même le nitrate d’argent à l’état solide.

Ces injections ont aussi été répétées coup sur coup par les uns, et ces médicaments si énergiques ont été laissés dans la vessie par les autres ; et afin de faciliter leur séjour dans la poche urinaire, on les a réduits à la quantité de deux à trois onces de liquide : mais il en est résulté plusieurs fois de violentes réactions et des accidents graves.

Sans doute, il est des malades qui ont supporté ces injections; mais ces quelques succès ne peuvent pas faire loi pour les recommander presque comme des spécifiques, et pour encourager des témérités souvent préjudiciables. La guérison de ces affections anciennes ne peut être obtenue que par un traitement très long, et conduit avec une grande prudence.

Ce qu’il faut recommander, lorsqu’on commence le traitement de l’incontinence d’urine, c’est de ne pas généraliser les méthodes et de ne pas s’étayer sur ce qu’un médicament a réussi, pour y avoir recours; et lorsqu’on a reconnu la cause qui entretient l’incontinence, il ne faut pas non plus abandonner un moyen employé, parce qu’il ne donne pas tout de suite des résultats avantageux. G’ est singulièrement compliquer la position du malade que de changer souvent de médication; mais lorsqu’on a bien reconnu à quelle espèce d’incontinence on a affaire, il faut persister longtemps dans le moyen adopté.

Les révulsifs seront très utiles, si l’incontinence dépend d’une lésion de la moelle épinière : les vésicatoires volants, très souvent répétés, sur l’hypogastre, le sacrum, à la région lombaire et à la partie interne dès cuisses, les frictions avec la pommade siibiée, produisent aussi de bons effets ; un moyen puissant, et qui mérite de fixer l’attention des praticiens, c’est l’application répétée tous les jours d’un petit moxa, qu’on fait avec un morceau d’amadou de la grandeur d’un demi-franc, placé au bas de la colonne vertébrale.

MALADIES DK l’àPPaHÜIL UtiiNAIRE. 827

Les médicaments pris à l’intérieur sont à peu près de nulle utilité, même lorsqu’ils sont assez actifs pour produire une forte perturbation. C’est en vain qu’on a administré l’âlun, la créosote, les cantharides, la strychnine, le sublimé, etc. Ces agents si puissants, ont plutôt ébranlé la santé générale, qu’ils n’ont amélioré l’état de la vessie.

Lorsque l’incontinence d’urine est produite par une excessive irritabilité de la vessie, par une contraction permanente de cet organe oü par son racornissement , ou bien encore par une inflammation chronique du col et de la portion prostatique de l’urètre, on doit employer les opiacés, la belladone, la jusquiamè, les petits lavements froids, l’èau de pavot * les bains tièdes prolongés, et les boissons délayantes.

L’introduction de bougies de cire molle , faite tous les jours pendant deux ou trois minutes, diminue rapidement l’excessive sensibilité du col de la vessie, et j’ai vu des incontinences disparaître au bout de quinze jours par la seule application de ces bougies, faite avec précaution.

L’incontinence d’urine peut aussi dépendre d’une déformation du col de la vessie, produite par l’hypertrophie partielle et irrégulière de la prostate ; alors on rencontre souvent de grandes difficultés pour introduire les instruments dans la vessie; mais lorsqu’on a réussi à faire passer dès bougies en métal d’un gros volume, on amélioré rapidement là Situation dü malade. Ces bougies répriment la tuméfaction de la prostate, ramollissent les indurations du col, et si elles iie guérissent pas complètement, elles diminuent de beaucoup la sortie involontaire de l’urine, en ce que leur passage répété permet à la vessie de sê vider complètement; En pareille circonstance, il est utile de Vider la vessie âu matin et au soir à l’aide de la sondé;

La sonde, laissée à demeure pendant un mois "ou six semaines, à servi aussi à ramollir ces indurations du col. Mais il faut, avant de se déterminer à employer cette méthode , bien voir si ses inconvénients ne sont pas plus à craindre que la longueur de temps exigée par la méthode des introductions répétées et de peu de durée.

Les malades qui souffrent de la pierre sont souvent aussi atteints d’incontinence d’urine. L’irritation continuelle que la pierre produit sur le col de la vessie rend impossible le séjour de l’urine ; les besoins de la rendre sont si rapproches, qu’ils constituent une espèce d’incontinence. Dans ce cas, les émissions répétées de l’urine sont accompagnées de douleurs; mais parfois aussi l’incontinence est complète, et°alors le liquide Sortant sans effort, le malade ne S’en aperçoit que lorsque son linge est mouillé.

Le traitement ne doit pas être dirigé contre l’incontinence, mais c’est l'affection calculeuse qu’il faut attaquer; et lorsqu’on emploie la lithotritié, après une oü deux séances, souvent l’urine cesse de couler involontairement.

On ne doit donc pas perdre de temps à faire essayer différentes médications qui à coup sûr sont inutiles. Il faut tout de suite introduire une sonde dans la vessie, et une fois le calcul reconnu, on doit procéder à sa destruction ou à son extraction.

Traitement palliatif de V incontinence d'urine.

On ne peut pas toujours faire cesser l’incontinence d’urine ; l’hypertrophie de la prostate, l’induration du col, les fongus de la vessie, etc., sont souvent des obstacles contre lesquels tous les moyens viennent échouer. Afin de diminuer les fâcheuses conséquences de cette infirmité , on a inventé des appareils destinés à recueillir l’urine à mesure qu’elle s’écoule, ou à s’opposer à sa sortie.

Pour recueillir l’urine, on se sert de vases allongés et aplatis, nommés bouteilles. On les fait de cuir, de gomme élastique, de guttapercha, de métal ou de verre , et on les recouvre d’une enveloppe de toile de coton ou de laine pour que la peau puisse en supporter le contact.

On les fixe au moyen d’une ceinture et de liens assez longs, pour que la verge soit toujours placée dans cette bouteille, qu’on vide lorsqu’elle est pleine.

Aujourd’hui, on a abandonné le métal et le cuir bouilli, et l’on emploie seulement les substances élastiques, légères, et formant peu de volume.

On en a construit également qui peuvent être attachées au bas de la jambe ; elles portent un tube flexible de la longueurjde la jambe du malade. A l’extrémité supérieure de ce tube, il y a un entonnoir de corne ou d’ivoire destiné à recevoir la verge; de sorte que l’urine coule dans ce tuyau, et elle est recueillie dans la bouteille fixée au bas de la jambe ; ce réservoir est terminé par un trou fermé par une vis, de sorte que, lorsqu’il est plein , il suffit de retirer la vis pour le vider, sans qu’il soit nécessaire d’ôter cet appareil.

On a essayé aussi de petits sacs contenant une éponge, du Son, etc. Ces moyens , qui ont rendu des' services , sont avantageusement remplacés aujourd’hui par ceux qui viennent d’être décrits.

On a beaucoup cherché à empêcher l’urine de sortir, en plaçant sur un point de l’urètre des compresseurs très variés de forme.

Celui qui a été le plus employé est formé de deux plaques d’acier mobiles et garnies de peau ; elles sont maintenues par un de leurs bouts au moyen d’une charnière , et à l’autre, elles sont réunies par une vis ; on peut ainsi les éloigner ou les rapprocher à volonté. On place la verge entre ces deux plaques , et l’on comprime de manière à empêcher la sortie de l’urine.

Labat a modifié ce compresseur en courbant les plaques dans leur longueur, et en échancrant seulement la supérieure.

MALADIES DE l’aPPAREIL URINAIRE. 829

Devergie (1) dit que, par l’application de cet instrument, Labat a guéri des incontinences d’urine nocturnes.

Il existe encore d’autres compresseurs, agissant tous de la même manière, c’est-à-dire en écrasant la verge entre deux plaques solides au moyen d’une vis de pression.

Dans tous les cas, il ne faut pas abuser de ce moyen : ce n’est pas sans danger qu’on exerce sur la verge une compression permanente et qui meurtrit les tissus, produit des indurations qui peuvent dégénérer.

On peut se servir du compresseur pendant quelques heures, lorsque des affaires urgentes exigent la présence du malade; mais il est prudent de l’abandonner lorsqu’on n’est plus soumis aux exigences sociales.

Les compresseurs peuvent donc être utiles employés temporairement ; mais il ne faut pas les considérer comme des moyens curatifs de la maladie.

§ V. — Indications à remplir dans le catarrhe de la vessie.

À. — • Beaucoup de médecins , dominés par les idées de Desault, de Chopart , de Boyer, etc., croient encore à l’incurabilité du catarrhe de la vessie. Cependant la lithotritie a exercé une si grande influence sur le traitement des maladies des voies urinaires, elle a tant éclairé le diagnostic de ces affections en rendant les explorations plus faciles, que le catarrhe vésical est aujourd’hui une des maladies les plus faciles à guérir lorsque le diagnostic en est bien établi, lorsqu’enfin on en a bien déterminé la cause.

Grâce aux explorations si précises qu’on fait aujourd’hui , le nombre des malades qu’on guérit devient plus considérable , la perfection des instruments , l’habitude qu’on a acquise à les manier font reconnaître des lésions produisant le catarrhe , méconnues jusqu’à ce jour , et en présence de ces faits il est permis de se demander si le catarrhe de la vessie essentiel existe réellement , et s’il n’est pas toujours l’effet d’une lésion matérielle , siégeant dans un ou plusieurs points des voies urinaires , et qui a échappé aux explorations des chirurgiens?

Il est grand le nombre des moyens employés pour guérir le catarrhe de la vessie , mais aussi cette grande quantité de moyens prouve assez leur peu d’efficacité.

Devergie a recueilli la liste suivante des agents principaux employés dans le traitement du catarrhe de la vessie (2).

(1) Devergie, Incontinence d’urine, 1840, p. 111.

(2) Catarrhe chronique de la vessie, 1840, p. 46.

Moyens internes.

Ammonium sulfuratum , Brown et Hufeland.

Teinture de cantharides: Plater, Griewfield, Stentzch, C. Broussais, 1835.

Térébenthine sous toutes les formes : Thaler, Clarion , Dupuytren, 1822; Mélin, 1834 et 1836.

Opium : Barthez, Brachet , Fodéré , Sœmmerring, 1822.

Bourgeons de sapins : Frank , Traper, 1822.

Calomel et soufre : Pitschaft, Simon.

Calomel et opium : Richter, 1806.

Aconit: Signorini, 1837.

Antiphlogistiques : Odier, 1803 ; Lagneau , Sœmmerring , 1822 ; Signorini, 1837.

Gomme ammoniaque , Stako.

Quinquina et cachou , Taler, 1822 ; Grashuys.

Kino-gomme, Voigtel.

Carbonate de magnésie, Alquin, 1829.

Alun, Sœmmerring, 1822; Arhneimer, Selle, Devergie, 1826. Bains sulfureux, Bordeu, 1803: de Braw, 1817.

Copahu et lavements, Bretonneau, Ribes, Delpech, Strâëm. Copahu à l’intérieur, Cumin, Barbier, Cbreslien, Delpech, Alibert , Jourdan , Souchier.

Sel ammoniac: Büthener, Most , Werneck , Clarus , Fischer, 1833. Huile de térébenthine , Clarion , 1834.

Ferrugineux , Larbaud , 1812 ; Sœmmerring , Cruveilhier, 1822. Diosma erenata , Jonhson.

Tabac , Kopp.

Ciguë, Valentin , 1S04; Sœmmerring, 1822.

Jusquiame, Nauche, 1810; Sœmmerring, 1822.

Amers , Larbaud , 1812.

Laxatifs, Larbaud.

Garance et camphre , Bruckmann.

Moyens externes.

Frictions sur Vhypogastre avec :

Pommade stibiée, Boyer, 1824; Birckel , 1833.

Onguent mercuriel, Richter, 1806; Sœmmerring, 1822.

Liniment volatil camphré, Schmith.

Liniment cantharidé, Medoro, 1838.

Vésicatoires sur le bas-ventre , au périnée , aux cuisses , sur les reins, Boyer, 1820 ; Dupuytren , Birkel , Devergie.

Séton sur l’hypogastre et au périnée , Trimpel , Sœmmerring, Roux.

Injections.

Injections adoucissantes , Larbaud , Renauldin , Gilckrist , Lind , Sœmmerring, A. Paré.

Injections émollientes, Civiale, Brodie, A. Mercier, Devergie.

Toniques et excitants, Larbaud, Civiale, Devergie, Jesse, Werlof, Troja.

Narcotiques, Devergie, 1833.

Acide nitrique par goutte, Brodie, 1825.

Eau végéto-minérale , Goulard, 1786; Ghopart, 1787.

Teinture de cantharides, Devergie, 1836.

Baume de copahu , Soüchier, 1834; Devergie, Leroy d’Étiolles.

Eau de goudron, Dupuytren, 1831.

Eau de Baréges , Balaruc , Chopart, 1787 ; Larbaud, 1812.

Calomel , Bretonneau , 1822,

Nitrate d’argent, Bretonneau, Lallemand , Serres, Devergie,

Eau aiguisée de potasse par la sonde à double courant, Jules CIo^ quet, 1822; Godard, 4827.

Deuto-chlorure de mercure, Trousseau , 1836.

Cautérisation vésicale , Lallemand , Labat , Devergie.

B. — • L’indication la plus pressante à remplir, c’est d’empêcher l’urine de rester dans la vessie. Par lé cathétérisme, non seulement on enlève l’urine altérée, cause permanente d’irritation , mais encore t on soustrait la vessie aux efforts qu’elle fait inutilement pour s’en- Ot-barrasser..

Lorsque le catarrhe est accompagné de phénomènes inflammatoires, il faut employer les antiphlogistiques, mais c’est une grande erreur de croire que par eux seuls on peut guérir la maladie sans l’intervention de la chirurgie.

Les bains simples , à une température de 26 à 27 degrés ët longtemps prolongés, sont très utiles; de même que les: boissons émollientes en grande quantité. Lorsque l’estomac ne les supporte pas , - lorsqu’il y a dégoût, nausées, etc., il faut les couper avec deux tiers d’eau de Seltz.

Les antiphlogistiques sont généralement avantageux, en çe qu’ils diminuent les accidents inflammatoires , et en ce qu’ils rendent plus facile l'introduction des instruments dans la vessie. Souvent aussi , dans le cours d'un traitement, après l’application des instruments, et les recherches indispensables , l’état aigu se réveille et les antiphlogistiques sont alors d’un grand secours, pour ramener les organes à tolérer de nouveau les manoeuvres du chirurgien-

Les narcotiques produisent rapidement une amélioration; et ils sont plus actifs lorsqu’on les administre par le rectum au lieu de les

donner par la bouche , ou lorsqu’on les applique sur la peau. Mais quelque puissants et quelque indispensables qu’ils soient, leur utilité se borne à rendre plus facile l’introduction des instruments.

Il y a du danger à abuser de l’opium, sous quelque forme que ce soit, parce qu’il amène la perte de l’appétit et parce qu’il produit une forte constipation.

La belladone et la jusquiame peuvent être administrées à des doses plus élevées et avec plus de persévérance que les opiacés , parce qu’elles ne produisent pas ces effets stupéfiants sur l’appareil digestif.

On a singulièrement exagéré l’action du camphre dans le catarrhe de la vessie : son influence sur cet état pathologique est nulle ; et si après son administration on a remarqué de l’amélioration, c’est qu’il a été donné uni aux opiacés, dans le même temps qu’on évacuait la vessie par le cathétérisme.

Les balsamiques, si longtemps vantés, voient tous les jours décroître la vogue dont ils ont joui. Aujourd’hui , que l’on est parvenu à reconnaître les causes si diverses qui produisent et entretiennent le catarrhe de la vessie , ces médicaments ont cessé d’être considérés comme des spécifiques.

Aujourd’hui encore, des médecins administrent la térébenthine contre le catarrhe vésical, après s’être assurés que celui-ci n’est point entretenu par une pierre, ce qui est un progrès sans doute, mais ce qui n’est pas assez, puisque le catarrhe peut être le résultat de causes nombreuses, ainsi que les explorations des voies urinaires, faites avec soin, l’ont surabondamment prouvé.

Les balsamiques deviennent utiles, vers la fin du traitement, lorsqu’on a fait disparaître les causes qui avaient produit la maladie ; la térébenthine , l’eau de goudron , le sirop de bourgeons de sapin, le copahu, rendent alors des services : toutefois, il ne faut pas perdre de vue que ces médicaments sont souvent mal supportés ; ils provoquent des rapports , des nausées, des diarrhées : il faut donc en surveiller l’emploi, et les doser de manière que les malades éprouvent à les prendre le moins de répugnance possible.

Révulsifs. — On a eu recours aux révulsifs de toute espèce , pour lutter contre la persistance des accidents produits par le catarrhe de la vessie , mais il est fort difficile de discerner les motifs qui ont fait donner la préférence aux uns et l’exclusion des autres. D’autres fois , la maladie ne diminuant pas , on a passé successivement de l’un à l’autre et quelquefois même on les a associés sans plus de profit ; et l’on n’a pas été plus d’accord sur le lieu où on doit les poser que sur le choix à faire.

Les frictions irritantes, les vésicatoires et les sétons, sont ceux qui ont été le plus généralement employés ; cependant on a eu recours aussi aux moxas.

MALADIES DE t/aPPAREIL URINAIRE. 833

Les vésicatoires on tété posés à la face interne des cuisses, au-dessus des pubis et au sacrum. M. Civiale dit n avoir retiré aucun avantage de ce moyen, placé sur toutes ces régions , et malgré la précaution de les saupoudrer avec du camphre et de l’opium , il a vu survenir des accidents du côté du col de la vessie. Cet habile praticien a employé avec avantage la pommade stibiée en frictions sur l’hypogastre, ou en applications sur le sacrum ; l’éruption produite par cet agent a surtout été considérable aux lombes et à l’hypogastre.

M. Roux, particulièrement, a souvent placé le séton à l’hypogastre et au périnée, mais aucun fait bien précis n’autorise à recommander ce moyen si douloureux.

Injections.

On a cherché à modifier la surface muqueuse de la vessie, en introduisant dans cet organe un grand nombre de substances plus ou moins actives. Considérant le catarrhe de la vessie comme une maladie essentielle, c'est la surface malade qu’on a cherché à atteindre directement. On comprend bien aujourd’hui pourquoi la plupart de ces moyens n’ont pas produit de résultats heureux.

C’est principalement pour laver la vessie, et pour en faire sortir les dépôts muqueux, qu’on fait des injections, et c’est à l’eau plus ou moins froide qu’on doit donner la préférence; on en abaissera la température si le catarrhe se complique de l’inertie de la vessie. L’eau injectée sort ordihairement chargée de mucosités et colorée en blanc.

Les injections doivent être faites jusqu’à ce que les mucosités aient disparu et jusqu’à ce que la vessie ait recouvré sa contractilité.

Les premières injections produisent peu d’effet : il en résulte seulement de la chaleur et de la cuisson dans l’urètre, lorsque le malade a uriné; quelquefois aussi une grande difficulté à uriner. Cet état dure peu de temps, et s’il persiste, il faut faire prendre un bain et un demilavement d’eau de pavot. Si la difficulté à uriner ne cesse pas au bout de quelques heures, il faut alors vider la vessie avec la sonde flexible, qu’on introduit avec lenteur et précaution ; et si enfin cette irritation dure quelques jours, on doit s’abstenir de toute manœuvre, autre que celle de vider la vessie, et il faut soumettre le malade à une médication émolliente et légèrement opiacée.

Lorsqu’on peut enfin recommencer sans crainte d’accident, on fait une injection chaque jour, en élevant ou en abaissant la température de l’eau. Si aucune complication ne survient après les premières injections, qui force à les suspendre , on voit une amélioration sensible survenir après huit ou dix jours ; les urines sortent avec plus de facilité et elles contiennent moins de mucosités. On peut alors faire deux injections : la seconde aussitôt après que la première s’est écoulée, et si la vessie se contracte difficilement , on peut les répéter cinq ou six fois dans la même séance.

Les injections sont répétées selon que l’eau sort de la vessie en bavant ou en jet. Dans le premier cas , l’eau ne sort avec une certaine force qu’en pressant sur le ventre, ou en faisant des efforts comme pour la défécation. Dans le second, au contraire, l’eau sort par un jet, en cédant aux contractions de la vessie, sans aucune pression sur le ventre et sans efforts de la part du malade ; il faut alors cesser l’injection. Après l’évacuation du liquide, le malade ressent parfois une vive chaleur au col de la vessie, et il est tourmenté par de faux besoins d’uriner ; on doit alors se servir d’eau moins froide et il faut donner quelques jours de repos au malade.

Depuis quinze ans à peu près, on a beaucoup employé les injections médicamenteuses : vivement recommandées par ceux qui y ont eu recours les premiers , elles n’ont pas donné à d’autres d’aussi heureux résultats. Cela tient-il à ce que les indications auxquelles elles pouvaient se rapporter n’ont pas été bien établies ? Quoi qu’il en soit, elles ont beaucoup perdu de la valeur qu’on avait voulu leur donner, et on leur voit généralement préférer l’eau froide sans mélange médicamenteux.

Dans une note donnée en juillet 1839 , M. le docteur Godard dit que M. le professeur Jules Cloquet employa, en 1822, contre le catarrhe ancien de la vessie, des irrigations d’une dissolution de potasse. Tous les jours, à l’aide d’une sonde à double courant, on faisait passer dans la vessie trente à quarante litres d’eau distillée contenant de 15 à 30 grammes de potasse.

M. le docteur Godard lui-même a eu recours plusieurs fois à cette médication, à l’hôpital de Pontoise, et il dit en avoir obtenu de bons résultats.

M. Devergie (1) a fait des injections de baume de copahu à la dose de 2 à 4 onces, mêlé à 4 onces d’eau d’orge, et quelques malades en ont retiré de bons effets. Mais cette dose ne doit pas être prise d’une manière absolue: elle doit varier selon la tolérance de la vessie.

On a aussi employé l’eau de goudron seule, et ensuite contenant quelques gouttes de laudanum de Rousseau; et Sanson à l’Hôtel— Dieu , et Fabre au Gros-Caiilou , disent avoir ainsi guéri de vieux catarrhes de la vessie.

Comme on a pu le voir dans la liste des injections citée plus haut, on a aussi employé des liquides caustiques; M. Lallemand et Serre, de Montpellier, ont injecté dans la vessie une forte solution de nitrate d’argent, et ils ont obtenu la guérison du catarrhe.

Il faut d’abord faire une ou deux injections d’eau pure afin de laver la vessie et pour qu’il n’y reste pas de mucosités ; le nitrate d’argent agit alors plus directement et avec plus d’efficacité.

M. Civiale s’est servi également de la solution de nitrate d’argent,

(1) Catarrhe chronique de la vessie , 1840.

mais affaiblie (1); il a commencé par un demi-grain, dans 4 onces d’eau distillée, qu’il laisse dans la vessie jusqu’à ce que le malade éprouve le besoin de le rendre, ce qui arrive quelquefois au bout d’une ou deux heures. Il a augmenté ensuite par demi-grain la quantité de ce sel, répétée de deux en deux jours, jusqu’à ce que la contractilité de la vessie soit réveillée.

La quantité de la sécrétion augmente, l’urine devient plus épaisse, plus blanche, puis enfin elle s’éclaircit.

Pendant cette période du traitement , il ne faut pas cesser d’introduire une ou deux fois par jour la sonde dans la vessie, ni de faire, après la sortie de l’urine, une ou deux injections d’eau tiède afin d’entraîner les mucosités.

De la cautérisation de la vessie.

M. Lallemand, de Montpellier, a porté le nitrate d’argent en crayon sur la surface interne de la vessie ; on est un peu revenu aujourd’hui de la faveur accordée à ce moyen trop énergique : les réactions violentes qu’il détermine et les résultats incomplets qu’il donne ont fait diminuer les espérances qu’on en avait conçues.

L’action du nitrate d’argent solide , ne dépassant pas le col de la vessie , ou bornée à la portion prostatique de l’urètre, est très utile dans les cas de catarrhe du col, ou d’inflammation chronique, avec surexcitation de la sensibilité de la portion prostatique de l’urètre ; mais vouloir l’étendre jusque sur la surface totale de la vessie, c’est une témérité qui ne sera pas admise dans la pratique, malgré les quelques avantages qu’on dit en avoir obtenus.

L’opération faite par M. Lallemand consiste à vider la vessie d’abord, et à introduire ensuite un porte-caustique courbe d’un gros volume; on fait alors sortir la cuvette qui contient le nitrate d’argent, et par des mouvements de droite à gauche on le promène sur la face interne de la vessie. On fait rentrer la cuvette dans sa gaine, et enfin on retire l’instrument.

Lorsqu’on veut cautériser seulement le col de la vessie, ou la portion prostatique de l’urètre, M. Ci viale conseille d’employer une bougie de cire molle de moyenne grosseur, dont un pouce d’étendue est roulé dans le nitrate d’argent pulvérisé : on enduit ensuite l’instrument d’une couche d’axonge et on l’introduit rapidement, jusqu’à ce que la portion de la bougie recouverte de nitrate d’argent soit en contact avec le col de la vessie , ou avec la portion prostatique du canal : on la laisse en place pendant trente ou quarante secondes.

Cette cautérisation est parfois assez énergique pour produire de vives douleurs et de grandes difficultés d’uriner. Les douleurs augmentent surtout pendant que sortent les dernières gouttes d’urine , qui sont

(1) Traité pratique, t, III , p. 496.

suivies de quelques gouttes de sang. Il faut donc faire ces applications en petit nombre et les éloigner les unes des autres au moins de quinze à vingt jours.

Il est prudent d’introduire une bougie de cire pendant quelques minutes avant de placer la bougie destinée à cautériser. On évite de la sorte les difficultés qu’on peut rencontrer, soit à cause d’une constriction spasmodique des muscles qui enveloppent la portion membraneuse, soit à cause d’une courbure trop exagérée au niveau du bulbe.

Les rétrécissements de l’urètre sont souvent la cause qui produit le catarrhe vésical, ainsi que nous l’avons déjà dit : ce serait perdre un temps précieux que de chercher à guérir cet état maladif de la vessie; tous les moyens échoueraient, et la situation du malade deviendrait plus grave : il faut tout de suite vider la vessie, et si le rétrécissement est très petit , il faut agir comme nous l’avons dit en parlant de la rétention d’urine produite par des rétrécissements.

La diminution de la souplesse du canal de l’urètre et les rétrécissements à peine sensibles exercent une grande influence sur la vessie , et sont des causes fréquentes du catarrhe de cet organe. A mesure que l’urètre retrouve ses conditions normales, à mesure que ses parois redeviennent souples, le catarrhe diminue, et il ne tarde pas à disparaître sans qu’il ait été nécessaire d’agir directement sur la vessie. Cependant, dans le cours du traitement, il est utile de faire dans la vessie quelques injections d’eau froide , «fin d’en exciter les contractions et afin que l’urine soit expulsée en totalité.

Le catarrhe produit par les maladies de la prostate et du col de la vessie est plus grave que celui qui est entretenu par les rétrécissements de l’urètre.*Sa marche lente et insidieuse trompe facilement les prévisions du médecin, et les difficultés sont grandes pour dégager ce qui appartient exclusivement à l’état morbide de la prostate, de l’influence secondaire que celle-ci a exercée sur les parois de la vessie.

Lorsqu’on a reconnu les éléments divers qui occasionnent le catarrhe , on doit les attaquer immédiatement , en ne perdant pas de vue que le catarrhe n’est qu’un effet etque les moyens dirigés contre lui seul seraient complètement inutiles. 11 faut donc commencer par diminuer la sensibilité de l’urètre, en introduisant des bougies de cire molle pendant quelques jours, et il faut vider la vessie deux fois chaque jour avec la sonde flexible à courbure fixe. Après chaque cathétérisme , on lera quelques injections d’eau tiède d’abord et froide ensuite, pour débarrasser la vessie du dépôt muqueux qu’elle contient. Ensuite il faut s occuper du traitement de la maladie de la prostate, ainsi qu’il a été décrit.

Le catarrhe vésical est très souvent une conséquence delà présence de la pierre ou d’un corps étranger dans les voies urinaires.

Une fois le calcul ou le corps étranger reconnu , il ne reste pas d’incertitude sur le traitement à employer ; c’est le calcul ou le corps

etranger qu’il faut atteindre le plus tôt qu’on le peut. Cependant le catarrhe peut persister après l’extraction du corps étranger et produire ensuite une pierre nouvelle.

Dans les cas de ce genre , la persistance du catarrhe doit être attribuée à des désordres causés par le corps étranger , ou par l'opération qui a été faite : quelquefois l’atonie de la vessie peut en être la cause. On doit alors rechercher avec attention la nature des lésions qui entretiennent la sécrétion muqueuse , afin d’employer une médication appropriée à chacune.

Pendant le traitement du catarrhe vésical, on voit souvent survenir quelques accidents peu graves à la vérité, mais exigeant du repos, et une suspension de toute médication active.

Le gonflement des testicules est fréquemment produit par le passage des sondes et des bougies , lorsque l’inflammation a son siège près du col de la vessie, et dans la portion prostatique de l’urètre. Quelques jours de repos , des applications froides et de légers purgatifs , suffisent pour le faire disparaître.

De même que dans plusieurs maladies des voies urinaires , lè traitement du catarrhe vésical occasionne souvent des frissons et des accès de fièvre qui simulent les accès de la fièvre intermittente. Ces accès se reproduisent souvent plusieurs fois; il faut alors suspendre toute espèce de traitement et ils ne reparaissent plus. Les cas qui , par leur ténacité, rendent nécessaire le sulfate de quinine, sont très rares.

La rétention d’urine momentanée est aussi un accident qui se produit souvent pendant le traitement du catarrhe ; il est facile d’y porter remède: il est également important de ne pas attendre, afin que la vessie n’ait pas à souffrir des efforts insolites qu’elle fait pour expulser l’urine.

L’incontinence d’urine survient aussi quelquefois pendant le traitement du catarrhe ; elle est ordinairement de peu de durée et elle doit être combattue par les moyens rapportés dans l’article relatif au traitement de l’incontinence.

En résumé , le traitement du catarrhe de la vessie ne peut guère être établi d’une manière générale.; par cela même que le catarrhe vésical n’est point une maladie essentielle , mais bien un symptôme d’une ou de plusieurs autres maladies des voies urinaires, le traitement ne peut être le même pour tous les cas.

Il faut d’abord que les recherches aient bien établi la nature de la lésion qui le produit, et c’est quelquefois une très grande difficulté à vaincre. 11 faut aussi que les indications soient bien déterminées, et c’est seulement alors qu’on décide le traitement spécial qui doit être adopté. C’est à ces conditions qu’on parviendra à diminuer le nombre des revers éprouvés dans le traitement du catarrhe chronique de la vessie, chez les vieillards en particulier.