GOUTTE CHRONIQUE

La goutte chronique est, à proprement parler, la goutte des vieillards : non pas qu’elle ne puisse s’observer à toutes les époques de l’existence , et même dans la jeunesse ; mais c’est qu’elle se rencontre surtout dans la période décroissante de la vie , et qu’alors la goutte aiguë tend à en revêtir le caractère.

Cependant il nous paraît important d’établir une distinction entre la goutte chronique d’emblée et la goutte aiguë passée à l’étàt chronique.

g — Goutte aigûë passée à l’état chronique.

La goutte aiguë ne passe, en général, à l’état chronique que chez les individus chez qui il s’est opéré une production considérable de matières tophacées autour des articulations, et par suite des déformations articulaires considérables.

Nous ne pouvons nous dispenser de nous arrêter ici un peu sur un sujet qui touche de près à la pathogénie de la goutte.

On a cherché à donner, comme le caractère essentiel de la goutte, la production de matières tophacées dans l’intérieur des articulations ou dans leur voisinage: c’est lace qu’on a appelé la lésion matérielle de la goutte. Mais il y a à objecter à cela, que les cas où il existe des matières tophacées proprement dites sont fort rares , eu égard à ceux où il n’existe rien de semblable, où le gohflement aigu de la goutte disparaît au bout d’un certain temps , à la manière d’un gonflement inflammatoire, ou bien où le gonflement chronique n’offre d’autres caractères qu’un épaississement des tissus.

Aussi, lorsque M. Cruveilhier répète, avec d’autres, qu’il considère l’urate de soude, base ordinaire des concrétions tophacées, comme la cause matérielle de la goutte (1), nous paraît-il commettre une grave erreur de pathogénie. Admettons que la goutte soit une maladie

(1) Anatomie pathologique du corps humain , 4e livr., pl. III , p; 6.

cum materia; la matière y doit être considérée , ainsi que dans tant d’autres affections, comme l’effet et non point comme la cause de la maladie. L’urate de soude n’est pas plus la cause de la goutte que les mucosités ne sont la cause du catarrhe, l’exsudation plastique la cause du croup, les pustules la cause de la variole.

Nous avons traité ce sujet avec quelques développements dans un autre ouvrage (1); nous nôus contenterons de l’indiquer ici.

Il est de fait que les accès de goutte paraissent généralement accompagnés ou suivis d’une sécrétion abondante de produits azotés (plutôt qu’acides), soit dans l’urine sous forme de sédiments, ce qui est le plus ordinaire, soit dans les articulations ou autour des tendons, sous forme de concrétions. Mais on a exagéré l’importance de ces produits de sécrétion. Ils n’ont même rien d’essentiel, comme peut l’être la sécrétion du sucre dans le diabète, de l’albumine dans l’albuminurie; et l’on ne s’aviserait pas de dire, aujourd’hui, que c’est le sucre qui est la cause du diabète , l’albumine la cause de l’albuminurie.

Or, chez un très grand nombre de goutteux, il n’y a point de gravelle urique. Les sédiments qui accompagnent ou suivent les accès de goutte diffèrent-ils notablement de ceux qui suivent les accès de fièvre intermittente , ou accompagnent le rhumatisme articulaire aigu (Pidoux)? Les éructations acides auxquelles sont sujets quelques goutteux n’ont aucun rapport avec la nature même delà maladie, et annoncent simplement la coexistence de ce qu’on a appelé dyspepsie nidoreuse, et qui s’observe si communément dans des conditions tout Opposées. Quant aux tophus proprement dits, ils ne se rencon trent que dans de rares circonstances, même au bout de plusieurs années d’accès de goutte répétés.

Si la goutte était effectivement caractérisée par la production d’urates et de phosphatés, en proportion déterminée, son diagnostic ■ pathologique serait aussi facile que celui du diabète. Mais il est loin d’en être ainsi ; et c’est précisément parce que ce caractère manque le plus souvent, que certains auteurs ont pu se refuser à séparer nosologiquement la goutte du rhumatisme. Et , si nous pensons qu’ils ont tort quand ils refusent, en nosologie, une place à part à la goutte, nous confessons cependant que , parmi les cas rangés vulgairement au nombre des cas de goutte, il en est beaucoup qu’il y aurait autant de raisons de ranger dans le rhumatisme. Admettons donc, en principe, qu’il se commet tous les jours, à propos de la goutte, des erreurs de diagnostic , parce que cette dénomination ne repose que sur des caractères très vagues et indéterminés.

Cette critique s’applique aussi bien au chapitre que nous écrivons

(1) Des eaux de Vichy considérées sous les rapports clinique et thérapeutique ,

844 appendice.

en ce moment qu’à bien d’autres; et il nous a semblé préférable de l’indiquer ici, que d’insister sur une dogmatisation évidemment provisoire encore de faits, dont la nature n’est qu’imparfaitement connue.

Il est donc un certain nombre de goutteux chez qui chaque accès détermine la production de concrétions articulaires auxquelles leur volume ou leur nature ne permettent pas de se résoudre entièrement: accrues par le dépôt périodique de nouveaux produits de sécrétion, elles finissent par entraver les mouvements et entretenir dans les jointures un état d’endolorissement permanent. C’est là une des formes de la goutte chronique, bien distincte de celle que nous étudierons tout à l’heure, en ce qu’elle est, à proprement parler, sous la dépendance de la goutte aiguë. Si elle se rencontre chez des vieillards, elle n’offre rien de particulier à cet âge, et les exemples suivants ne diffèrent pas sensiblement de ce qui s’observe chez les adultes.

M. H,.., âgé de 68 ans, ne s’est point connu de parents goutteux. De constitution moyenne, il affirme n’avoir jamais fait de grands écarts de régime ; il a mené une existence paisible, sans vivre renfermé. Il est devenu goutteux à l’âge de 32 ans. La goutte se montrait par accès, d’abord aux orteils, puis aux genoux et aux membres supérieurs. Au bout de quelques années, les articulations commencèrent à se déformer. M. H... vint à Vichy en 1837. Il trouva sa condition fort améliorée depuis lors ; les accès étaient aussi nombreux, mais moins douloureux et moins longs ; il est vrai qu’il faisait un usage assez habituel des pilules de Lartigue. Les articulations étaient toujours déformées , et il se faisait de temps en temps, aux pieds, des dépôts calcaires, avec. issue au dehors. Les mains étaient considérablement déformées, les articulations des doigts et métacarpo-phalangiennes surtout, et presque entièrement ankylosées. La marche était assez difficile, les pieds se trouvant à peu près dans le même état.

Cependant en 1848, M. II... recommença à souffrir et il revint tous les ans des accès très douloureux, de plusieurs semaines de durée, siégeant surtout aux pieds et en particulier aux chevilles. M. H... revint à Vichy en 1852, et n’eut point d’accès l’hiver suivant. Le traitement n’avait du reste rien changé à l’état chronique des articulations , sauf une légère diminution du gonflement. La sanlé habituelle était bonne. Il n’y avait jamais eu de gravelle proprement dite ; un peu de sable ronge avait seulement apparu dans l’urine, à l’époque du début de la goutte et aussi des derniers accès.

M. G... est goutteux depuis 16 ans. Il a eu un oncle goutteux. 11 est assez maigre, la face colorée, d’une bonne santé, ayant un appétit capricieux, vivant à la campagne d’une manière active, ne paraissant avoir jamais fait de grands abus. 11 a éprouvé à plusieurs reprises des douleurs intestinales vives, que l’on a traitées de goutteuses. Depuis 16 ans, il a chaque année plusieurs accès, durant chacun en moyenne environ six semaines. Mais de bonne heure, les articulations des pieds et des mains ont commencé à se déformer. Cependant il a pu, jusqu’à il y a un an , continuer à se livrer à l’exercice de la chasse.

Toutes les jointures des doigts sont gonflées et dures; il ne reste quelques moinetnents incomplets de flexion qu’aux articulations métacarpo-phalangiennes. Le métacarpe eu particulier est considérablement déformé , surtout à droite. Les pieds offrent de moindres altérations, bien que le gonflement des

Goüïîë. 845

premiers métatarsiens déforme la chaussure et rende la marche un peu pénible. Tous ces points sont peu douloureux à la pression à une époque distante des accès, époque où le gonflement diminue un peu, pourvu toutefois qu’on ne cherche pas à leur imprimer de mouvements particuliers. Il y a des tophus groupés autour des tendons d’Achille, surtout à gauche, ce qui contribue à gêner la progression. Il y a un an, il s’était fait au talon un amas de matière crétacée, qui s’est ouvert une issue au dehors.

C’est à des cas de ce genre, sans doute, qu’il faut rapporter les intéressantes observations d’anatomie pathologique publiées par M. Cruveilhier (1).

Nous empruntons à une d’entre elles, due à M. le docteur Fauconneau-Dufresne, les détails suivants : il faut savoir du reste que ce cas nous présente un type rare, et comme exagéré, de diathèse goutteuse.

Toute la surface interne de l'articulation fémoro-tibiale gauche était recouverte d’une couche de matière blanchâtre, rugueuse, inégale, sillonnée par de nombreuses stries qui, dans quelques points, laissaient voir la substance osseuse à nu ; dans d’autres points , cette couche s’enlevait en grattant un peu fort, et laissait voir au-dessous d’elle le cartilage intact: elle semblait, dans ce dernier cas, déposée entre le cartilage conservé sain et la membrane synoviale. Quelques portions de surface articulaire en étaient dépourvues ; son épaisseur était variable. Cette matière était friable; elle avait la consistance, la couleur et Tênsemble des propriétés physiques du plâtre desséché. On retrouva la même substance en dehors des surfaces articulaires, en contact avec le tissu adipeux, au-devant de là rotule, et enfin dans l’intérieur de cet os où elle formait un noyau sans communication a vec l’extérieur, et déposé dans les aréoles de son tissu. Altérations semblables dans l’articulation fémoro-tibiale droite et dans les articulations tibio- tarsiennes.

Les articulations tarsiennes et le plus grand nombre des articulations tarsométatarsieuaes et métatarsiennes étaient ankylosées. Des lignes blanches indiquaient le lieu de la soudure: la matière plâtreuse était déposée en petites masses tout autour. L’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil était remplie de grumeaux plâtreux demi-solides. Les cartilages étaient détruits, les surfaces osseuses rugueuses et très rouges; la substance spongieuse des extrémités osseuses était infiltrée de la même matière.... Altérations semblables dans les articulations des membres supérieurs.

Les têtes des fémurs étaient dans leur état naturel. Dans la cavité cotvloïde gauche , matière plâtreuse déposée sous la forme de petites plaques isolées ; cartilage intact...

Au milieu des muscles postérieurs de la cuisse , amas de matière crétacée gros comme une noisette et entouré d’une membrane celluleuse. A la partie interne delà jambe, entre l’aponévrose et les muscles, couche de matière crétacée épaisse de six lignes. A l’oreille gauche, entre le derme et le cartilage, petits grumeaux apparents à travers la peau.

M. Broca a rencontré , sur un vieillard qui portait un très grand nombre d’ankyloses, en particulier aux articulations des pieds et des mains, et sur lequel

(1) Anatomie pathologique du corps humain , pl. III, 4* livr.

il n’a pu avoir de renseignements, les altérations suivantes : L’articulation tibiotarsienne jouissait encore de quelque mouvement. Les saillies qui limitent les surfaces articulaires étaient très prononcées ; la substance qui recouvrait la surface des cartilages mobiles était formée de carbonate de chaux (1). Au-dessous se voyaient les cartilages non altérés. Ce dépôt de carbonate de chaux présentait une teinte bleuâtre. Sur une autre articulation mobile se voyaient des brides fibreuses qui allaient d’une surface à l’autre. Ailleurs, un tissu osseux se prolongeait d’un cartilage à l’autre. Il y avait des dépôts calcaires dans certains points de l’articulation du genou. Ce dépôt calcaire n’existait pas là où manquaient les cartilages. Les seules articulations des pieds qui fussent mobiles étaient celles des orteils (2).

g SI. — Goutte chronique d’emblée.

11 est une goutte chronique par excellence, que l’on observe plutôt à un âge avancé que dans la jeunesse. C’est celle qui se développe sans accès, d’une manière graduelle et continue, consistant essentiellement dans le gonflement, avec peu ou point de douleurs, des portions dures des petites articulations. Nous trouvons dans nos observations que, tandis que près des deux tiers des gouttes chroniques ont été observés chez des individus âgés de plus de 50 ans, moins de la moitié des gouttes aiguës dépassait cet âge.

Des caractères distinctifs importants séparent ces deux formes de la goutte.

L’hérédité, que nous avons notée dans la moitié des cas de goutte aiguë, ne l’a été qu’exceptionnellement dans la goutte chronique. Nous en dirons autant de la gravelle qui coïncide assez fréquemment avec la goutte aiguë, très rarement avec la goutte chronique. Enfin la goutte aiguë ne se rencontre que très rarement chez les femmes, à ce point que l’on a pu contester son existence dans ce sexe, tandis que la goutte chronique paraît atteindre les deux sexes en proportion à peu près égale.

Ces différences ne sont pas les plus importantes de celles que nous avons à noter.

Dans tous les cas de goutte aiguë que nous avons observés, la maladie siégeait aux pieds; elle s’étendait dans un certain nombre aux genoux, dans le plus petit nombre enfin aux doigts et aux poignets. Dans la goutte chronique au contraire, c’est toujours dans les doigts et les poignets que nous en avons rencontré les témoignages, tandis que les pieds n’en portaient les traces que dans la moitié des cas environ. Ajoutons encore que la généralisation des douleurs et des

(1) C’était de carbonate de chaux que se trouvaient formées ces concrétions. H résulte des analyses de Wollaston , Vauquelin , Barruel , O. Henri, que les concrétions goutteuses sont formées d’urate de soude , et d’une proportion généralement plus considérable de phosphate de chaux.

(2) Bulletins delà Société anatomique, 1849, t. XXIV, p. 76.

déformations s’observait beaucoup plus souvent dans la goutte chronique que dans la goutte aiguë.

Un dernier caractère enfin doit être signalé. La goutte aiguë se caractérise surtout et essentiellement par des douleurs; celles-ci ne sont supportables que dans des gouttes très légères, et alors que le gonflement est lui-même peu prononcé. Dans presque tous les cas elles sont très vives et même atroces. Enfin le gonflement qui accompagne ces douleurs est ordinairement passager, et ce n’est qu’à la longue qu’il peut devenir persistant.

Les douleurs peuvent au contraire manquer dans la goutte chronique. Presque toujours légères, même lorsque le gonflement est le plus prononcé, elles n’atteignent jamais un degré comparable à celui que déterminent les accès de goutte aiguë. Le gonflement ou la déformation se rencontre toujours au contraire, à des degrés différents, mais comme caractère essentiel, dans la goutte chronique. Tantôt ce n’est qu’un gonflement léger, mais persistant, d’une ou plusieurs jointures des doigts; quelquefois une saillie osseuse, légèrement douloureuse, ou même complètement insensible, à l’extrémité d’une phalange. Tantôt ce sont des déformations considérables, donnant aux doigts une apparence plus souvent aplatie^, au niveau des jointures, que fusiforme, donnant aux poignets, aux genoux, des formes arrondies ou irrégulières, amenant quelquefois de véritables ankylosés.

Voici donc un grand nombre de caractères distinctifs que nous trouvons entre la goutte aiguë et la goutte chronique.

Dans la goutte aiguë :

Prédominance presque exelûsive des hommes ;

Age moins avancé;

Durée moins longue ;

Hérédité dans la moitié des cas ;

Gravelle beaucoup plus fréquente;

Siège constant dans les pieds, plus rare dans les mains;

Douleurs constantes ;

Gonflement souvent passager, et sans déformation proprement dite.

Dans la goutte chronique :

Apparition à peu près égale dans les deux sexes :

Age plus avancé;

Durée plus longue;

Hérédité et gravelle beaucoup plus rares;

Siège constant dans les mains et les poignets ; dans les pieds seulement pour la moitié des cas ;

Douleurs pouvant manquer, souvent légères, vagues et irrégulières.

Voici quelques exemples de ces gouttes chroniques , pris parmi les plus simples et les plus dépourvus de complications.

M. L,.., de constitution grêle, de bonne santé, sauf des digestions habituelle-

ment un peu lentes, surtout lorsqu’il se livre à son appétit, circonstance plus prononcée du reste il y a une vingtaine d’années qu’aujourd’hui, a eu un oncle et ses deux grands-pères, paternel et maternel , très goutteux. Il a toujours mené une vie modérément active, sans grandes occupations intellectuelles. La perspiration cutanée a toujours eu très peu d’activité.

Il y a trois mois, il est survenu un gonflement à peine douloureux du bord cubital du poignet droit, puis à la deuxième articulation pbalangienne de l’index et du médius du même côté. Ce gonflement a demeuré , depuis cette époque, accompagné quelquefois d’un peu de rougeur, sans que la douleur y devienne jamais un peu vive, sans traces enfin d’accès proprement dits. Les doigts indiqués présentent une apparence fusiforme, sans aucune sensibilité à la pression. Les mêmes phénomènes commencent à se montrer aux mêmes doigts de la main gauche. La plante du pied droit est souvent le siège d’élancements assez douloureux , et qui rendent la marche un- peu pénible. L’urine, quelquefois bourbeuse, colore souvent le vase de nuit d’une teinte rouge-brique : mais il n’y a jamais eu de signes de gravèlle. La- santé générale est bonne. Mais si M. L... demeure un jour sans aller'à la selle, il survient de la pesanteur de tête et des étourdissements : aussi fait-il usage de pilules purgatives.

M. L..., âgé de 59 ans, magistrat, de vie régulière, de constitution moyenne avec peu d’embonpoint, de très bonne santé, ne connaît point de goutteux dans sa famille. Il mène, une vie assez active et a un appétit modéré. 11 y a deux ans qu’il lui est survenu un gonflement léger , et sans déformation apparente, de toutes les articulations phalangiennes de la main gauche, beaucoup moins prononcé à la main droite. De temps en temps il apparaît un peu de rougeur et de sensibilité. Du reste , la main- tout entière a revêtu , depuis la première apparition du gonflement articulaire, une teinte rouge, constante et uniforme. Il y a en outre, au-dessous du tendon d’Achille, du côlé gauche , une concrétion dure, peu volumineuse et nullement douloureuse. Les urines n’ont jamais présenté rien de particulier. La santé générale est très bonne.

M. L... vint, dans cet état, prendre les eaux de Vichy en 185*2. L’année suivante, la concrétion sous-jacente au tendon d’Achille avait complètement disparu. L’état des mains est à peu près le même, si ce n’est que la rougeur uniforme a diminué. Il est apparu, cet hiver, sur les doigts, de petites concrétions dures (crayeuses?), qui ont disparu d’elles-mêmes, sans laisser de traces.

Le major X..., âgé de 55 ans, a une bonne constitution, un peu molle cependant et avec tendance à l’embonpoint. Bien qu’ayant séjourné assez longtemps aux Indes, il paraît avoir toujours eu une bonne santé. Il ne connaît point de goutteux dans sa famille. Il y a une dizaine d’années qu’il est devenu sujet à des douleurs irrégulières, vagues, sans apparences d’accès, dans les doigts, quelquefois dans les poignets, qui offrent souvent de la roideur, plus rarement dans les genoux , jamais dans les pieds. Les douleurs des doigts sont lancinantes, toujours modérées et s’accompagnent fréquemment d’une anesthésie passagère, qui rend impossible de tenir entre les doigts un objet un peu délicat. Les articulations des phalanges se sont toutes grossies : elles le sont d’une manière assez irrégulière, et présentent de petites saillies dures, comme tophacées. Il en résulte un certain degré de roideur des doigts, qui n’empêche du reste aucun des usages de la main. Les urines, présentent habituellement un sédiment rougebrique, adhérent au vase de nuit, quelquefois même un peu de sable rouge très

fin. La santé générale est bonne. Les digestions se font bien, pourvu toutefois que M. X... ne prenne aucune substance sucrée ou acide. Il n’y a pas de constipation. Les fonctions de la peau paraissent bien se faire.

Le major X... vint prendre les eaux de Vichy en 1850. Les douleurs articulaires disparurent, le gonflement des articulations diminua sans disparaître, et les saillies s’en affaiblirent. Seulement, comme ces différents phénomènes présentèrent au commencement de 1853 une certaine tendance à reparaître, M. X... vint reprendre les eaux à cette époque.

La comtesse W... est âgée de 62 ans. Elle ne connaît point de goutteux dans sa famille. Maigre , de constitution délicate, elle est habituellement dyspeptique , ayant des digestions lentes , avec pesanteur cardiaque et des éructations abondantes, mais jamais acides, de la constipation. Les urines sont souvent sédimenteuses, sans avoir présenté de sable, bien qu’il existe des douleurs lombaires qui semblent dépendre des reins.

Il est survenu, depuis plusieurs mois, un gonflement graduel, assez douloureux , aux doigts , aux poignets , aux genoux et aux pieds. Les doigts sont déformés, surtout au niveau des secondes articulations phalangiennes, aplatis par l’élargissement des extrémités des phalanges ; les poignets présentent un gonflement notable de l’extrémité supérieure du premier métacarpien et de l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras. Altérations analogues aux pieds. Gonflement des condyles du fémur. Les mains sont maladroites , les doigts ne se fléchissent qu’incomplétement ; la déformation des doigts et des poignets leur donne une apparence contrefaite très visible.

il n’y a jamais eu d’apparence d’accès, jamais de rougeur, de chaleur; seulement un peu d'accroissement passager du gonflement. Mais toutes ces parties sont habituellement douloureuses , inégalement , quelquefois la nuit surtout, de manière à troubler le sommeil, davantage par les changements de temps. Le contact en est alors assez douloureux. Des cataplasmes de farine délia, chauds, en diminuent la sensibilité. La marche estfort difficile et douloureuse : Madame W... fait quelques pas en traînant la jambe sur un sol uni ; mais la marche est impossible sur un sol inégal , et il faut la porter pour monter et descendre les escaliers.

Madame W... vint prendre les eaux à Vichy en 1851. Sous l’influence de ce traitement, dirigé avec une grande réserve, il survint une amélioration très notable, mais qui ne se montra guère que consécutivement. Cette amélioration porta surtout sur les douleurs, qui diminuèrent considérablement, et sur l’usage des membres. Madame W... put faire d’assez longues promenades; elle montait et descendait les escaliers assez facilement, et ne boitait plus que faiblement. Le gonflement diminua beaucoup, aux genoux surtout; cependant les mains, les poignets et les pieds étaient toujours disgracieusement déformés et laissaient encore beaucoup à désirer sous le rapport de la souplesse et de la force des mouvements. Celte amélioration, à laquelle l’état général de la santé et en particulier l’état des fonctions digestives, participait également, se maintenait au même degré dix-liuit mois après.

§ 221, — Rhumatisme goutteux.

Il est assez difficile de définir le rhumatisme goutteux autrement qu’en disant que c’est une maladie articulaire, qui tieut à la fois et de

5ft

85o APPENDICE.

la goutte et du rhumatisme chronique. Elle paraît tenir du rhumatisme , surtout, par son origine accidentelle, de la goutte, par ses caractères diathésiques. Les principales circonstances qui paraissent différencier le rhumatisme goutteux de la goutte chronique, sont les suivantes.

La douleur ou la sensibilité prédomine et ne manque jamais dans le rhumatisme goutteux, et le gonflement articulaire peut être à peine prononcé ; tandis que c’est le gonflement qui domine dans la goutte chronique , .et que la douleur manque souvent et est ordinairement peu considérable.

Les douleurs peuvent être très rares dans le rhumatisme goutteux, et celui-ci succède quelquefois à un rhumatisme articulaire aigu : rien de semblable dans la goutte chronique.

Le gonflement n’acquiert pas habituellement ici le degré et le caractère de déformation qui appartiennent à la goutte chronique ; l’apparence des jointures tuméfiées se rapproche beaucoup de ce qui s’observe dans le rhumatisme articulaire aigu. C’est ainsi que l’on distingue quelquefois une tension des séreuses articulaires, qui ne se voit point dans la goutte ; jamais, d’un autre côté , de concrétions ni de productions osseuses ou tophacées.

Enfin la maladie commence moins souvent , et prédomine moins dans les petites articulations.

Voici le résumé d’une observation que nous croyons devoir rattacher au rhumatisme goutteux.

Madame de V..., âgée de 67 ans, d’un embonpoint assez grand, la face colorée, n’ayant pas de parents goutteux, porte depuis sa première jeunesse un rhumatisme au bras droit, pour avoir couché quelques nuits dans les bois. Il y a 11 ans, il estsurvenu une affection aiguë du coude gauche, qui a été traitée pour un accès de goutte, avec tuméfaction du bras et du coude, peau luisante, sans rougeurs, douleurs très modérées. Cela disparut au bout d’un mois, après un traitement insignifiant. Deux ans après, mêmes phénomènes, occupant le pied et la jambe droite , et suivant la même marche. Depuis l’âge de 30 ans, l’urine dépose souvent un peu de sable rouge et fin.

Il y a un an que l’état actuel des jointures a commencé à se développer. Point de douleurs spontanées dans les' articulations des membres inférieurs , mais roideun et faiblesse. La malade soulève à peine les pieds du sol en marchant. Il y a un peu d’œdème surle cou-de-pied droit, à peine à gauche, presque pas aux malléoles. Grande sensibilité de ces points, à la pression, surtout à droite. Un peu de sensibilité sans gonflement au genou droit ; faiblesse à la hanche. Le matin les articulations du tarse sont un peu soulevées par de la sérosité. Les poignets ne présentent aucune enflure, mais une légère sensibilité à la pression : c’est la seule articulation qui se trouve le siège de douleurs spontanées et profondes. Madame de V.., marche dans la chambre, courbée et avec grand’peine. Dehors, elle ne peut aller qu’à de faibles distances et en s’appuyant. La santé générale paraît bonne.

Madame de V... suivit en 1849, sous notre direction, le traitement thermal

de Vichy. Dès les premiers bains, il y eut de l’amélioration dans les articulations malades. A la fin du traitement, elle marchait assez facilement, sans appui, faisait d’assez longues courses. En même temps une sensibilité assez vive s’était développée dans toutes les articulations. Peu à peu cette sensibilité exagérée disparut, ainsi que le gonflement, et madame de V... cessa de se ressentir de cette maladie. Quatre ans plus tard, madame de V... revenait à Vichy, ne souffrant aucunement de ses articulations , mais affectée de dyspepsie. Faut-il rattacher l’apparition de cette dernière, à la cessation des phénomènes de rhumatisme?

On rencontre quelquefois chez les vieillards une altération des surfaces articulaires, qui peut être la conséquence d’anciennes affections goutteuses ou rhumatismales , mais qui ne leur appartient pas précisément ; nous voulons parler de V usure des cartilages articulaires.

M. Cruveilhier a observé un certain nombre de cas de ce genre à la Salpêtrière ; et nous-même avons plus d’une fois rencontré des articulations douloureuses et, dans lesquelles le jeu ou le frottement imprimé aux surfaces articulaires déterminait un craquement particulier.

L’usure des cartilages articulaires peut être, suivant la remarque de M. Cruveilhier, le résultat d’anciennes affections articulaires variées; les malades interrogés alors invoquent des affections rhumatismales, goutteuses ; les femmes, des affections laiteuses. Mais l’usure des cartilages se rencontre souvent comme une altération essentielle, dans ce sens au moins que les affections qui auront pu en être l’origine n’ont point laissé de traces dans les tissus osseux ou fibreux articulaires. Alors on ne remarque aucune déformation des jointures : elles sont seulement roides et craquantes.

Mais portée à un certain degré, cette usure peut occuper, non seulement le cartilage, mais l’os lui-même. Il en résulte alors des déformations considérables ; et même , par suite du déplacement des surfaces articulaires , de véritables ankylosés qui ne résultent , du reste, que dans cette circonstance particulière , du fait même de l’usure des cartilages.

Une vieille femme de la Salpêtrière, qui gardait le lit dans une immobilité presque complète, et qui mourut d’une maladie accidentelle, avait. la plupart de ses articulations, surtout celles de l’épaule, les genoux, les coudes, comme ankylosées, dépourvues de cartilages et déformées; les os étaient maintenus dans l’immobilité par suite de la déformation des surfaces articulaires et de la rétraction des ligaments. Aux mains, par exemple, les extrémités inférieures des os métacarpiens, dépourvues de cartilages et déformées, faisaient une saillie considérable derrière les extrémités supérieures des phalanges qu’elles avaient entièrement abandonnées. Les tendons extenseurs avaient été déviés de leur direction normale et rejetés sur l’un et l’autre côté de l’articulation, ce qui expliquait pourquoi la malade se trouvait,

pendant sa vie , presque complètement privée des mouvements d’extension (1).

Dans une autre observation de M. Cruveilhier, les os du carpe étaient confondus en une masse irrégulière, dans laquelle il était fort difficile de faire la part de chacun d’eux. Les extrémités supérieures des métacarpiens étaient incomplètement soudées au carpe, et dans aucune de ces articulations il n’existait de vestiges de cartilages.

ARTICLE III