CHAPITRE II

Symptômes et pathogénie. — C Uniquement, les palpitations cardiaques, ou « battements de cœur », sont des battements plus fréquents, plus forts et plus étendus qu'ils ne doivent être, avec accélération seulement du rhythme, qui reste régulier, ou avec trouble de celui-ci, et enfin avec sensation subjective pénible, ou même douloureuse, alors que les contractions normales du cœur sont et doivent être inconscientes. Quelquefois, au contraire, les palpitations consistent en des contractions du cœur plus énergiques sans être plus fréquentes. En tout cas, le malade, comme le médecin, sent que le cœur bat plus fort contre le thorax.

Symptomatiquement, je crois ne devoir décrire (et je le ferai sommairement, les considérations physiologiques où je vais entrer m'y autorisant.) que les palpitations par excitation ou par dépression.

1° Les symptômes des palpitations par excitation ou avec pléthore consistent surtout dans des sortes d'accès de battement de cœur d'origine subjective ou objective, à l'occasion, par exemple, d'une émotion ou par le fait d'un effort quelconque. La durée de ces accès est de quelques minutes le plus ordinairement. C'est dans le cas de palpitations avec pléthore que, le cœur étant distendu par le sang, le décubitus sur le côté gauche est difficile ou impossible. Le pouls est fort, plein, difficilement dépressible, mais je n'y ai jamais constaté les irrégularités signalées par "quelques auteurs. A la percussion, on constate non-seulement que le cœur bat avec plus de violence qu'à l'état normal, mais encore que la matité précordiale est à la fois et plus absolue et plus étendue. A l'auscultation, on constate que les bruits valvulaires sont plus forts, plus retentissants, rayonnent plus au loin, et sont le plus habituellement accompagnés d'un cliquetis métallique.

En même temps il y a de la dyspnée ; les inspirations sont profondes, entrecoupées parfois de soupirs prolongés. La face est rouge, animée ; il y a de l'angoisse, des éblouissements, des bourdonnements d'oreille, de la céphalalgie, souvent des vertiges, et parfois tendance à la chute avec sensation de lourdeur cérébrale.

2° Les palpitations par dépression diffèrent des précédentes, en ce sens d'abord qu'elles ne sont pas accompagnées du même éclat des bruits valvulaires, et qu'il n'y a pas de cliquetis métallique. La matité précordiale est moins absolue, bien qu'elle puisse présenter la même étendue : on sent que le cœur est moins plein, et plutôt étalé que distendu par une plus grande masse de sang. Le pouls est petit, dépressible, inégal et souvent intermittent. Comme dans le cas précédent, il y a de la dyspnée et une angoisse plus ou moins profonde; mais, à l'inverse de ce cas, la face est pâle, inquiète, souvent comme effarée avec tendance mélancolique. Il y a parfois des sueurs froides. Enfin, et comme lout à l'heure, il y a des vertiges et tendance à la chute, mais par anémie, mais avec sensation de lourdeur, et non pas de vide cérébral.

Physiologiquement et pathogéniquement, les palpitations du cœur peuvent être attribuées : 1° soit à une exagération, soit à une perturbation, soit à une excitation morbide des cellules ganglionnaires situées dans l'épaisseur même du myocarde ; 2° soit à une excitation, également morbide, partant du cerveau ou du bulbe, et transmise au cœur ou aux ganglions cardiaques par l'intermédiaire du grand sympathique et des fibres nerveuses motrices du cœur contenues dans la moelle ; 3° soit à une diminution de l'activité des pneumogastriques, l'activité des ganglions cardiaques et des fibres nerveuses motrices du cœur étant restée normale; -4° soit encore à une perturbation fonctionnelle du muscle cardiaque luimême, luttant contre un obstacle, ou fatigué de lutter contre celui-ci ; 5° soit enfin à une altération de ce myocarde par phlegmasic aiguë ou chronique, ou par dégénérescence granulo-graisseuse, ce qui reste valide dans le muscle luttant contre ce qui ne Test plus.

Les palpitations cardiaques résultant de l'excitation des cellules ganglionnaires, de l'excitation du grand sympathique, ou enfin de

l'activité exagérée du myocarde luttant contre un obstacle, peuvent être considérées comme d'ordre spasmodique. Au contraire, les palpitations cardiaques résultant d'une diminution de l'activité des pneumogastriques, ou de la fatigue ou de l'altération du myocarde, peuvent être considérées comme d'ordre paralytique.

Ainsi il y a des palpitations par excès et des palpitations par défaut d'innervation, comme il y en a par excès ou par défaut de tonicité musculaire; il n'est pas douteux, en effet, que le cœur ne soit doué d'automatisme, je veux dire qu'il ne soit doué de la propriété de se mouvoir par lui-même, per se, indépendamment de toute influence nerveuse (l).

C'est vraisemblablement à une perturbation dans la motricité ou dans l'automatisme du cœur que sont dues les palpitations symptomatiques d'une lésion intra-cardiaque ; comme c'est à une perturbation de l'innervation du cœur que sont dues les palpitations indépendantes de toute lésion matérielle.

A côté de cette sorte d'antithèse physiologique de palpitations par excès ou par défaut dïnnervation, se voit une sorte d'antithèse

(1) Jusqu'à ces dernières années, en effet, et depuis la découverte des cellules nerveuses du cœur, il était généralement admis que le rhythme des mouvements du cœur était sous la dépendance des ganglions intracardiaques.

« Tel était l'état de la question, lorsque,'contre cette influence des ganglions, se produisirent des objections de très grande valeur.

« Eckard.et avant lui Claude Bernard, font d'abord remarquer que le cœur de l'embryon exécute des contractions rhythmiques, et que cependant, au microscope, on ne trouve pas trace de cellules nerveuses; il en serait de même chez plusieurs invertébrés.

« On avait de plus avancé, et ce fait fut admis par l'riedlander, que la galvanisation des fragments cardiaques ne produisait des extractions rhythmiques que si les fragments contenaient des ganglions. Contre cette idée s'élèvent Heidenhain, Eckard, Dastre et Murât, Ranvier. Les expériences des deux premiers n'attirèrent pas beaucoup l'attention, et seraient passées inaperçues sans les recherches récentes des trois autres observateurs.

* Pour MM. Dastre et Morat, comme pour M. Ranvier, le rhythme du cœur ne paraît dépendre ni des centres nerveux, ni des ganglions. C'est une propriété du muscle cardiaque (Ranvier) ou des terminaisons nerveuses (Dastre et Morat). C'est l'attribut de la contraction musculaire (Ranvier), et l'expérience suivante de ce dernier auteur semble le prouver. 11 applique un courant induit, juste suffisant pour provoquer une pulsation à la rupture, avec des interruptions fréquentes, sur la pointe du cœur séparée du reste de l'organe (partie dépourvue d'éléments nerveux); la pointe du cœur, sous cette excitation, bat régulièrement, et le nombre de ses pulsations n'est pas en rapport avec le nombre de ses interruptions.

« Le caractère rhythme de la conlractionVest d'ailleurs pas propre au muscle cardiaque, Brown-Sequard l'avait déjà avancé pour d'autres muscles de l'économie, et Ch. Richel l'a constaté sur les muscles de la patte de l'écrevisse. » (Reynier, Des nerfs du cœur, thèse d'agrégation, 1880.)

pathologique, les palpitations pouvant résulter de la pléthore, c'est-à-dire de l'excès du liquide en circulation, ou de l'anémie, c'est-à-dire du défaut de ce même liquide en circulation (1); ou encore les palpitations pouvant résulter des propriétés trop excitantes du sang, ou des propriétés insuffisamment excitantes de ce fluide. De sorte que les palpitations peuvent être dues à une modification dans la quantité ou à une modification dans la qualité du sang; à ce qu'il y a tension trop forte ou tension trop faible, excitation trop grande ou trop petite excitation.

On voit d'ici tout ce que le problème clinique et physiologique des palpitations comporte de données et présente d'obscurités.

La connaissance plus précise de l'innervation du cœur est loin de suffire pour comprendre la pathogénie des palpitations. On sait, en effet, que le cœur possède des nerfs excito-moteurs venus du sympathique, et des nerfs modérateurs ou d'arrêt émanés du pneumogastrique. On sait encore qu'il possède des ganglions automoteurs interstitiels. Pour expliquer les palpitations, c'est-à-dire la fréquence plus grande des contractions, il suffirait d'admettre une diminution ou une suppression des nerfs d'arrêt, ou une excitation exagérée des nerfs auto-moteurs; mais dans l'application aux faits de ces données théoriques, l'embarras commence aussitôt. Par exemple :

1° Comment comprendre les palpitations de la pléthore? La richesse plus grande du sang produit-elle une exagération de l'innervation dans les nerfs excito-moteurs? Mais pourquoi pas la même exagération de l'innervation dans les nerfs modérateurs ? Les uns comme les autres sont situés dans un même point de la moelle allongée, ou tout au moins dans des points très rapprochés l'un de l'autre, et l'on ne conçoit pas que si la pléthore produit une fluxion sanguine sur le lieu d'origine des nerfs sympathiques excito-moteurs, elle n'en produise pas une sur les nerfs pneumogastriques modérateurs : de sorte que, dans l'espèce, il devrait y avoir équilibre nerveux et, par suite, rhythme normal du cœur. Si maintenant, déplaçant la question, on suppose que la fluxion

(1) Voyez plus loin, page 053.

pléthorique s'est faite sur les artères coronaires, il faut supposer gratuitement qu'il y a eu asthénie vaso-motrice déterminant la dilatation des vaisseaux actifs du cœur, dilatation consécutive des artères coronaires, afflux plus considérable de sang vers le myocarde et les ganglions intrinsèques; d'où les contractions plus fréquentes du muscle. Mais pourquoi la pléthore produirait-elle cette congestion active vers le cœur ou ses vaso-moteurs plutôt que vers tel ou tel autre viscère? Tout cela est absolument hypothétique, et n'explique rien; cela revient à dire, au fond, que la pléthore peut produire des palpitations et qu'on ne sait pas comment.

2° Même obscurité pour les palpitations de la chlorose, de l'anémie ou des grandes pertes sanguines. Ici ce ne serait pas la pléthore de la moelle allongée, mais l'ischémie qu'il faudrait invoquer. Or le raisonnement et les objections sont les mêmes : il ne peut pas y avoir ischémie des origines du sympathique cardiaque, sans qu'il y ait ischémie des origines du pneumogastrique cardiaque, et la perturbation fonctionnelle qui en résulte doit être la même pour les nerfs excitateurs, comme pour les nerfs modérateurs; de sorte que le cœur doit battre comme s'il n'y avait pas anémie : or c'est ce qui n'est pas. L'ischémie des centres nerveux n'explique donc pas les palpitations. Même raisonnement quant à l'ischémie possible du cœur par afllux moindre du sang ou par contracture des artères coronaires. On ne sait pas pourquoi les palpitations dans ce cas, mais on a la satisfaction scientifique de son ignorance.

3° La suppression de flux physiologiques ou pathologiques, de la menstruation ou des hémorrhoïdes, rentre dans le cas de la pléthore, au moins relative, et tout ce que nous avons dit de l'obscurité de la genèse des palpitations dans le cas. de pléthore vraie, s'applique à ce cas de pléthore relative. Supposer alors qu'il se fait une fluxion spécialement vers le bulbe : c'est d'abord faire une supposition gratuite ; c'est ensuite retomber dans la difficulté de la fluxion plus considérable vers le sympathique et moins considérable vers le pneumogastrique cardiaque, et cela aux mêmes points du bulbe. Ou bien supposer qu'il se fait une fluxion collatérale

vers les arlères coronaires, d'où l'excitation plus considérable du cœur, c'est encore expliquer la question par la question.

4° Quant aux palpitations consécutives aux perturbations psychiques avec exaltation, par le fait de la joie, de la colère, de la volupté, ou avec dépression, par le fait de la frayeur ou de l'angoisse, elles sont tout aussi difficiles à expliquer. Il est bien évident que le point de départ ici est cérébral, et que pour que l'émotion parvienne au cœur, il faut qu'elle y soit transmise pur l'intermédiaire delà moelle allongée; qu'ainsi, dans son trajet, l'émotion cérébrale doit émouvoir la moelle allongée et les nerfs sympathiques et pneumogastriques qui y sont contenus. Mais pour qu'il y ait palpitation, il faut que l'émotion frappe plus fortement les filets sympathiques que les filets pneumogastriques ; ce qui revient à supposer que les filets sympathiques sont plus impressionnables à l'émotion, qu'ils sont plus sympathiques (s-ùv, 77<i0oç); ce qui revient à ne rien expliquer du tout.

Au fond, le cœur est incontestablement, au point de vue fonctionnel, le plus sympathique des organes, car il reçoit le contrecoup des émotions cérébrales comme des émotions viscérales. Or il n'est et ne peut être aussi sympathique que par le sympathique qui l'anime, et en effet le cœur est anatomiquement l'organe le plus richement pourvu de filets sympathiques.

On considère les palpitations symptomatiques d'une affection pulmonaire, stomacale ou hépatique, comme étant dénature réflexe, et l'on cherche le mécanisme de la transmission en attribuant les palpitations soit au pneumogastrique, soit au sympathique. Mais d'abord les palpitations sont-elles dans ce cas d'ordre réflexe dans le sens rigoureux du mot? Ne se produiraient-elles pas par un mode d'action quelque peu différent? Des exemples cliniques vont servir à préciser ma pensée. On peut observer des palpitations dans le cas de luberculisalion pulmonaire, dans certaines formes de dyspepsie, dans quelques alïections hépatiques douloureuses. Prenons le tuberculeux. Le fait matériel est celui-ci : existence de tubercules dans les poumons ; irritation de voisinage du parenchyme pulmonaire, et par conséquent excitation des filets ner-

veux du pneumogastrique : la toux est la conséquence de cette excitation anormale. Il y a eu là évidemment un acte réflexe des muscles expirateurs, dont la mécanique est la suivante : l'excitation, partie du pneumogastrique pulmonaire, est arrivée à la moelle, d'où elle s'est réfléchie aux muscles expirateurs par l'intermédiaire de leurs nerfs. Là est l'acte réflexe. En est-il ainsi pour les palpitations concomitantes? Celles-ci sont évidemment dues à une prédominance d'action du sympathique cardiaque sur le pneumogastrique également cardiaque ; cette prédominance momentanée peut tenir, soit à une excitation du sympathique par rupture d'équilibre, le pneumogastrique n'étant pas excité ; soit à un affaiblissement momentané du pneumogastrique, le sympathique cardiaque restant à l'état normal. Mais, dans l'espèce, il est bien évident que le sympathique cardiaque ne peut être nullement influencé par le fait de la présence de tubercules dans les poumons; il n'est pas moins évident que ce qui est influencé, que ce qui est irrité par le produit morbide, tubercule, c'est le pneumogastrique pulmonaire. Or cette excitation est une dépense pour le pneumogastrique pulmonaire ; il y a là soustraction d'influx nerveux au département pulmonaire du pneumogastrique. Maintenant ne peut-on pas concevoir que ce nerf à triple fonction, que ce nerf si éminemment synergique a en lui une somme d'innervation qu'il doit dépenser dans chacun de ses trois départements fonctionnels (respiratoire, circulatoire et digestif) dans des proportions rigoureusement déterminées pour chacun de ces départements. Supposons qu'il dépense actuellement plus d'influx nerveux dans le département respiratoire par le fait de l'excitation à laquelle il est soumis dans ce département, la somme à dépenser dans le département cardiaque et dans le département stomacal se trouve diminuée d'autant; par conséquent, pour n'envisager que le pneumogastrique cardiaque , celui-ci se trouve affaibli de tout ce que dépense en trop le pneumogastrique pulmonaire ; et le pneumogastrique cardiaque (c'est-à-dire le nerf modérateur du cœur) étant ainsi affaibli, alors que le sympathique cardiaque (c'est-àdire le nerf excito-moteur) n'est pas modifié, il y a prédominance d'action de celui-ci sur celui-là, et par suite palpitation.

Le même raisonnement est applicable aux palpitations dérivant de certains troubles digestifs. Il est incontestable, en effet, que les affections douloureuses de l'estomac produisent des palpitations ; or il est difficile de ne pas croire dans ces cas que la douleur ressentie par le pneumogastrique stomacal ne soit pas pour celui-ci une soustraction d'influx nerveux, et que celle-ci ne se fasse au détriment du pneumogastrique cardiaque, lequel, étant momentanément amoindri de ce fait, se trouve plus faible que le grand sympathique cardiaque, d'où la palpitation par faiblesse du nerf modérateur du cœur.

Même raisonnement encore pour les affections douloureuses du foie : la dépense d'influx nerveux ayant lieu dans la portion hépatique du pneumogastrique digestif, pour retentir sur le pneumogastrique cardiaque.

Notez bien d'ailleurs que ce qui est vrai du pneumogastrique digestif pour le pneumogastrique circulatoire, est également vrai pour le pneumogastrique respiratoire ; car il n'y a pas seulement, dans les cas dont je parle, palpitation par le fait d'une douleur stomacale ou hépatique, il y a aussi dyspnée, c'est-à-dire à la fois trouble cardiaque et trouble pulmonaire consécutivement à un trouble digestif.

Ainsi le désordre dans un des départements fonctionnels du pneumogastrique entraîne des désordres corrélatifs et proportionnels dans les deux autres départements fonctionnels de ce nerf. Et il est tout aussi facile ou, si l'on veut, tout aussi difficile d'interpréter la palpitation que d'interpréter la dyspnée.

On ne comprend rien aux palpitations, si l'on ne déplace et si l'on n'élargit la question ; si, en d'autres termes, on n'envisage pas les palpitations dans une maladie dont elles font partie intégrante, dans le goitre cxophthalmique ou maladie de Graves, où très certainement, en effet, le sympathique vaso-moteur est en jeu, comme le sympathique cardiaque. Mais le sympathique vaso-moteur est évidemment dans ce cas affaibli , sinon parésié ; je n'en veux pour preuve que la tache méningitique si facilement provoquée, les rougeurs iluxionnaires qui se produisent aux extrémités sous l'influence du

contact, du frottement, le gonflement et parfois l'œdème des doigts et des oreilles, la chaleur intense périphérique, tous phénomènes évidemment dus à une dilatation vasculaire périphérique fugitive ou persistante. C'est d'ailleurs vraisemblablement à un même phénomène de parésie vaso-motrice qu'est due l'hypertrophie de la glande thyroïde. Ainsi parésie du sympathique vaso-moteur, voilà qui paraît incontestable. Et s'il y avait parésie concomitante du sympathique cardiaque, au lieu de palpitations, c'est-à-dire de contractions plus fréquentes du cœur, ce devrait être une diminution de ces contractions qu'on observerait (par prédominance d'action alors du pneumogastrique cardiaque) ; ce qui n'est pas. D'un autre côté, la maladie de Graves doit le plus souvent son origine à des faits d'ordre psychique, par exemple à une émotion violente, profonde et prolongée ; c'est donc dans ces cas un phénomène cérébral qui a donné naissance aux troubles ultérieurs de la circulation comme aux lésions organiques consécutives à ces troubles matériels. Il est déjà assez difficile de savoir comment l'acte le plus intime, le plus immatériel, l'émotion, a pu ébranler le cœur et le faire palpiter. Si c'est par l'intermédiaire du sympathique cardiaque, l'émotion immatérielle, devenue matériellement cérébrale, n'a matériellement ému le cœur que par le sympathique, après avoir traversé la moelle allongée ; mais si c'est par le sympathique que le cœur palpite en vertu d'une émotion, il faut physiologiquement supposer qu'il ne palpite ainsi que par le fait d'une excitation du sympathique cardiaque. Ici la palpitation serait donc d'origine irritative quant au sympathique cardiaque.

Mais nous venons de voir que les faits observés à la périphérie dans les petits vaisseaux autorisent à conclure à une parésie vasomotrice, de sorte qu'il y a ou qu'il y aurait, dans la même maladie et dans un même système fonctionnel, celui de la circulation, excitation au centre et paralysie à la circonférence. On voit que là encore le phénomène « palpitation » est loin d'être clair (1).

Peut-on supposer que c'est la parésie vaso-motrice qui, en dilatant les petits vaisseaux, diminue le frottement du liquide en cir-

(1) Voyez plus loin Goitre exophlhahnique.

652 NEVROSES DU CŒUR.

culation, facilite le débit du cœur, et, par suite, accélère les contractions du cœur? Alors les palpitations seraient d'ordre paralytique. Mais, au début, s'il en était ainsi, doit-on croire que l'émotion a d'abord et d'emblée frappé les petits vaisseaux et non le cœur? Seraient-ce ainsi les petits vaisseaux qui seraient impressionnables et impressionnés par leur sympathique? Assurément la rougeur ou la pâleur du visage par l'émotion est l'indice de cette impressionnabilité périphérique; mais, dans ce cas, ce serait en quelque sorte passivement et par contre-coup que le cœur serait ému et palpiterait; son sympathique à lui n'y serait pour rien. Si, au contraire, le sympathique cardiaque est directement intéressé, il ne peut l'être qu'activement, et alors voilà que la palpitation devient d'ordre irritatif. En fait, l'émotion qui fait palpiter le cœur, c'est-à-dire qui provoque des mouvements cardiaques, provoque en même temps des mouvements vasculaires : mouvements exagérés du côté du cœur, mouvements soit en plus, soit en moins, du côté des vaisseaux : je dis « mouvements en plus », c'est-à-dire contraction avec pâleur du visage; ou « mouvements en moins », c'est-à-dire relâchement avec rougeur de la face. Est-ce parce qu'il y aurait relâchement vasculaire qu'il y aurait palpitation? Mais, dans ce cas, comment comprendre les palpitations avec pâleur, c'est-àdire avec contracture des vaisseaux? On voit qu'ici encore la question n'a pas cessé d'être obscure.

D'un autre côté, le cœur a des vaisseaux propres; ces vaisseaux ont leur innervation sympathique; le sympathique des vaisseaux cardiaques doit être aussi impressionnable que le sympathique des vaisseaux périphériques. Est-ce par son sympathique vasculaire que le cœur est ému au même titre et de la même façon que le sont les intestins qui, par le fait d'une émotion, peuvent être troublés de telle sorte qu'il y a diarrhée; et voilà qu'en ce cas les palpitations du cœur ne dériveraient pas du sympathique cardiaque proprement dit, mais du sympathique vasculaire du cœur, et seraient alors, pour ainsi dire, d'origine périphérique.

Ainsi, plus on fouille la question, plus on y trouve d'obscurités, ou mieux plus on voit qu'elle est infiniment complexe.

Cette discussion pathogénique me permettra d'être court sur

l'étiologie des palpitations, en même temps qu'elle servira (?) à la comprendre.

Éliolugie. — Classiquement, on enseigne que les palpitations sont symptomatiques ou sympathiques. Symptomatiques, elles sont causées,, soit par une lésion du cœur ou des gros vaisseaux, soit par une altération du sang.

Les lésions du cœur sont : la péricardite aiguë, l'endocardite aiguë, la myocardite aiguë ou chronique, les lésions valvulaires (endocardite chronique), l'hypertrophie (?) — (ou plutôt, si les palpitations ne sont pas cause de cette hypertrophie, la lésion qui engendre celle-ci ne provoquerait-elle pas celles-là?). — Les lésions vasculaires productrices de palpitations sont : l'aorlite chronique (avec ses conséquences, les anévrysmes), les insuffisances valvulaires ou les rétrécissements.

Les altérations du sang sont ou quantitatives ou qualitatives : quantitatives, elles dérivent d'hémorrhagies abondantes, c'est l'anémie vraie ou quantitative; qualitatives, elles sont la conséquence d'une altération de la crase du sang, et ici viennent se ranger toutes les anémies (diathésiques, toxiques, etc.). Mais, de toutes les anémies par dyscràsie, la chlorose est celle qui cause toujours et au plus haut degré les palpitations. Seulement, indépendamment de l'incontestable influence de la dyscràsie sanguine (diminution des globules, ou hypohématie), il y a la non moins évidente intervention des troubles menstruels par l'intermédiaire probable du système nerveux génésique; car ces mêmes palpitations peuvent s'observer chez le jeune homme à la puberté. Tout aussi bien dues à l'hydrémie qu'à la perturbation nerveuse génésique sont les palpitations de la grossesse; je croirais même que le système nerveux joue ici le rôle le plus grand,, sinon un rôle exclusif, car les palpitations gravidiques peuvent se produire dès le début de la grossesse, qu'elles dénoncent, et avant toute altération possible, qualitative ou quantitative, du sang, qui n'a vraiment pas eu le temps de se produire. Liées encore à des perturbations nerveuses génésiques sont les palpitations de la ménopause, période qui, pour beaucoup de femmes, est une sorte de chlorose « de retour » .

Ce qui nous conduit graduellement à l'étude des palpitations sympathiques ou d'origine nerveuse. De cet ordre sont les palpitations dues à l'usage ou à l'abus du thé, du café ou du tabac : ces palpitations ne sont pas liées à une modification du sang, mais à une action exercée par le thé et le café sur le pneumogastrique stomacal, et par le tabac sur le pneumogastrique pulmonaire. Dans ce dernier cas, il n'y a pas seulement palpitations, il peut y avoir arhythmie (4).

Nous arrivons ainsi de proche en proche à comprendre les palpitations des perturbations digestives, depuis l'indigestion jusqu'aux dyspepsies les plus diverses : c'est encore ici affaire de pneumogastrique. De la sorte se produisent les palpitations des affections du foie et des voies biliaires, surtout dans le cas de douleurs ou de coliques hépatiques. Ici semble s'arrêter le domaine du pneumogastrique, cependant il entre pour une part dans la composition du plexus solaire ; aussi certains désordres intestinaux produisent-ils encore des palpitations : je signalerai particulièrement les palpitations que détermine la présence des vers dans l'intestin.

Parmi les lésions pulmonaires, il n'y a guère que la tuberculisation qui provoque les palpitations de cœur, et ici encore elles sont vraisemblablement dues à une perturbation du pneumogastrique. Ainsi on les observe chez certains sujets au début même de la tuberculisation. Peut-être alors sont-elles la conséquence de l'irritation des filets du pneumogastrique au contact des granulations tuberculeuses naissantes. Le fait est qu'elles se produisent alors que les signes des lésions du poumon sont au minimum, et qu'elles sont dans ces cas, comme je le dirai tout à l'heure, l'occasion d'erreurs de diagnostic. D'autres fois les palpitations semblent résulter, non plus de l'irritation des filets terminaux du pneumogastrique pulmonaire, mais de celle du tronc même de ce nerf au voisinage des ganglions bronchiques devenus tuberculeux. Dans l'un comme dans l'autre cas, il y a une toux sèche concomitante, laquelle, dans le cas de tuberculisation des ganglions bronchiques, affecte ordinairement la forme coqueluchoïde.

(1) Voyez plus haut Arhythmies, page 6-12.

PALPITATIONS DE CŒUIt. 055

Quant aux palpitations purement nerveuses, je veux dire sans point de départ pneumogastrique ni relation directe avec ce. nerf, ce sont celles que cause tout épuisement nerveux, que celui-ci résulte de veilles prolongées, de travaux intellectuels excessifs. Et à ce propos il m'est impossible de ne pas signaler tout spécialement les palpitations des étudiants, de ceux qui préparent des concours, et plus particulièrement encore les palpitations qu'éprouvent les malheureux jeunes gens cloîtrés dans les établissements scolaires préparatoires où ils sont surmenés cérébralement, alors que leur moelle et leur sympathique viscéral fonctionnent irrégulièrement (je veux dire que la séquestration et l'immobilité relatives troublent profondément chez eux les fonctions de la vie végétative). Ce sont encore des palpitations par épuisement nerveux que celles qui résultent de tourments continus, de passions habituelles, d'excès, et en particulier d'excès génitaux, et encore ou surtout de l'onanisme.

Toutes les névroses, mais plus spécialement l'hystérie et l'hypochondrie, produisent des palpitations, probablement par une perturbation du système nerveux retentissant sur le grand sympathique vaso-moteur en vertu d'un mécanisme encore assez mal défini ; peut-être, dans l'hypochondrie, par l'intermédiaire des sensations viscérales retentissant sur le pneumogastrique et le plexus solaire, et, dans l'hystérie, par le fait des troubles génitaux avec retentissement sur le plexus utéro-ovarien et réflexion sur l'appareil vaso-moteur.

Diagnostic. — Je n'entreprendrai pas de faire le diagnostic des palpitations fugitives, conséquence d'une émotion passagère, ces palpitations étant sans importance, et les médecins n'étant pas consultés à leur sujet. Mais il n'en est pas ainsi des. palpitations persistantes et à répétition; celles-ci sont toujours symptoma*iques. La question à résoudre est de déterminer de quoi elles le sont.

Le plus souvent le malade qui vous consulte se croiL atteint de « maladie de cœur » et ne vous parle que de cela. Le problème est donc presque toujours mal posé : au médecin de savoir en dégager les données véritables.

El d'abord il n'y a pas de palpitations (c'est-à-dire un trouble dans le département circulatoire du pneumogastrique) sans perturbation concomitante, soit dans l'un des deux autres départements fonctionnels de ce nerf, soit dans ces deux départements fonctionnels à la fois. Ainsi pas de palpitations sans dyspnée plus ou moins marquée, et très souvent palpitations avec dyspnée et dyspepsie.

Dans la chlorose (où les battements de cœur sont si intenses) : palpitations, dyspnée et dyspepsie (anorexie, boulimie, pica ou malaria) ; mais aussi décoloration presque absolue des téguments, et par-dessus tout troubles profonds des fonctions génésiques (dysménorrhée ou aménorrhée) ; puis, fait matériel constant : souffles à la région précordiale et préaortique (« souffle à la base » et au premier temps), et souffles vasculaires à la région cervicale avec renforcement (bruit de diable) ou sans ce renforcement.

Dans la chlorose, le point de départ est la perturbation génésique dont la conséquence est une dyscrasie ayant pour effet de troubler le pneumogastrique circulatoire, et de proche en proche les deux autres départements de ce nerf. Dans toutes les autres anémies, c'est par dyscrasie d'origine quelconque, sans perturbation génésique, que la circulation est troublée. Toujours alors il y a des palpitations avec dyspnée et quelquefois dyspepsie : le tout proportionnel au degré de l'anémie. On constate un souffle précordial et vasculaire, en même temps qu'un ensemble symptomalique dont la gravité est en raison directe de l'intensité de la dyscrasie.

Dans la maladie de Graves, ou goitre exophthalmique, les palpitations sont le phénomène primordial, et on les rattachera facilement à cette affection alors qu'elle sera au grand complet, c'est-à-dire alors qu'il y aura simultanément et les gros yeux et le gros cou. Mais il n'en sera plus ainsi dans la forme fruste ou incomplète, et surtout dans la forme ébauchée. Cependant, même dans le goitre exophthalmique complet, les erreurs de diagnostic sont fréquentes : j'en donne plus loin les raisons (1). Il me suffira de dire ici que, pour cette forme de la maladie de Graves, les palpitations violentes et persistantes, la grande fréquence du pouls, l'agitation, l'élran-

(1) Voyez plus loin Goitre exophthalmique, à l'article du Diagnostic.

geté du regard, devront faire rechercher et découvrir, s'ils existent, la saillie des yeux ou l'exorbitisme et l'hypertrophie du corps thyroïde. Or, nous le verrons plus loin, même dans la forme complète du goitre exophthalmique, il y a dans la maladie des degrés anatomiques et chronologiques : je veux dire que l'hypertrophie de la glande thyroïde précède chez certains sujets chronologiquement l'exorbitisme, et que la saillie du cou non seulement précède pendant un certain temps celle des globes oculaires, mais prédomine assez longtemps sur celle-ci. Par conséquent, si l'on est consulté par un sujet qui n'en est encore, dans l'évolution de la maladie, qu'cà l'hypertrophie thyroïdienne sans exorbitisme, mais avec étrangelé seulement du regard, on pourra facilement méconnaître la nature du mal. D'autant plus que le cou est une région habillée et habituellement ainsi cachée aux regards. Chez l'homme, il se dérobe à la vue par le col et la cravate, et chez la femme il est d'autant plus soigneusement dissimulé que celle-ci cache alors son cou comme elle ferait d'une faute. Il importe donc, dans tous les cas où les palpitations sont accompagnées des troubles fonctionnels que je viens de dire, de songer à mettre à nu le cou pour examiner le volume de la glande thyroïde. On évitera ainsi, et immédiatement, des erreurs de diagnostic parfois monstrueuses, telles que celle qui consiste à confondre le goitre exophthalmique avec une maladie de cœur, la phthisie aiguë ou la fièvre typhoïde (1). On comprend que si l'erreur est possible et fréquente pour les palpitations du goitre exophthalmique complet, elle est et plus fréquente et plus facile pour la forme fruste, celle, par exemple, où la tumeur thyroïdienne est peu considérable et où il n'y a que le regard brillant et effaré. Ici je dirais presque que c'est cette étrangelé du regard, jointe aux palpitations, à la fréquence du pouls et au nervosisme, qui devra faire rechercher l'état du corps thyroïde. Dans la maladie de Graves ébauchée, où il n'y a pas d'hypertrophie thyroïdienne, ce sont encore les palpitations, la fréquence du pouls, l'état nerveux, l'éclat du regard, associés à la production facile de la tache méningitique et à une certaine bouffissure des extrémités

(1) Voyez plus loin Goitre exophthalmique.

supérieures et inférieures, quelquefois même accompagnée d'œdème des malléoles, qui feront reconnaître la nature du mal et empêcheront de rattacher cet ensemble symptomatique, soit à une maladie de cœur, soit à une simple anémie.

Contrairement à ce que nous venons de voir pour la chlorose, les anémies ou le goitre exophthalmique, quand il y a vraiment maladie du cœur, apyrétique (lésion valvulaire, myocardite, etc.), il n'y a que de la dyspnée avec les palpitations; mais la digestion, au moins pendant longtemps, s'accomplit régulièrement, et enfin on constate facilement , soit les signes d'une lésion valvulaire (insuffisance avec ou sans rétrécissement), soit ceux de la myocardite chronique (1).

Une maladie où la dyspnée peut prédominer sur les palpitations est Y artériosclérose généralisée, avec hypertrophie du ventricule gauche. La dyspnée est telle, que le malade vous consulte alors pour son « asthme ». D'autres fois, au contraire, ce sont les palpitations, et de la nature la plus pénible, qui prédominent sur la dyspnée. Les malades vous consultent, dans ce cas, pour leur « maladie de cœur ». Eh bien! ils n'ont ni asthme, ni affection cardiaque (car, je l'ai surabondamment démontré (2), l'hypertrophie du ventricule gauche n'est que la conséquence de la lésion généralisée de l'arbre aortique). On reconnaît cette lésion au « bruit de galop » précordial, à la violence du choc du ventricule gauche, à la fréquence parfois très grande du pouls, avec ou sans irrégularité, à la présence possible de l'albumine dans les urines, et enfin à l'ensemble des troubles que j'ai signalés (3).

Pour terminer ce qui a trait au diagnostic des palpitations d'origine cardiaque ou vasculaire, je dirai volontiers qu'en général il faut se méfier des palpitations qui surviennent chez des individus avancés en âge, alors qu'ils n'en avaient jamais éprouvé jusquelà, et qu'ils ne sont pas des « nerveux » : presque toujours, sinon toujours, ces palpitations sont symptomatiques d'une lésion maté-

{[) Voyez plus haut, pages 208 et 226. (2) Voyez plus haut, pages 287 et suiv. (3; Voyez plus haut, page 295.

rielle : lésion du muscle ou lésion des nerfs (lésion du muscle par inflammation chronique ou dégénérescence graisseuse, lésion des nerfs par névrilémite ou névrite), ou enfin lésion vasculaire.

Quant aux palpitations symptornatiques de la tuberculisation pulmonaire, j'oserai dire qu'elles sont peut-être les plus fréquentes de toutes, et qu'elles sont certainement les plus fécondes en erreurs de diagnostic. C'est qu'en effet, surtout dans ces cas, le problème est mal posé au médecin, que tout tend alors à induire en erreur : le malade se plaint habituellement alors d'avoir une «maladie de cœur », laquelle a été vainement traitée par la digitale. Cette « maladie de cœur » est caractérisée pour le malade par des palpitations et de l'essoufflement. Le médecin ausculte le cœur sans y rien trouver, sinon une force insolite des battements, et, dans ces cas, s'il borne là son investigation, il peut, comme j'en ai vu tant d'exemples, conclure à l'existence d'une maladie de cœur commençante, attendu qu'on finit toujours, avec un peu de bonne volonté, par entendre un léger souffle dans la région précordiale. En pareille circonstance, il est indispensable d'explorer avec soin, et par l'auscultation et parla percussion, les sommets thoraciques, et l'on y découvre les signes non douteux de lésions tuberculeuses ordinairement assez peu avancées encore, mais quelquefois très accentués: de la respiration saccadée, de l'expiration prolongée, des craquements secs ou humides, et quelquefois même de petits râles cavernuleux, avec de la matité bilatérale ou prédominante d'un côté. Alors, recherchant plus soigneusement les symptômes concomitants, on constate que le malade a une petite toux sèche ou humide, de la dyspepsie, parfois des vomissements par le fait de la toux et du dépérissement général. La conclusion pratique que je veux ici faire ressortir, c'est qu'on ne se méfie pas assez des palpitations symptornatiques de la tuberculisation pulmonaire et qui en sont parfois un indice dénonciateur. Aussi conseillé-je au médecin, toutes les fois qu'il est consulté pour des palpitations que le patient attribue à une « maladie de cœur » dont l'investigation ne révèle pas l'existence, d'explorer avec la plus grande attention les sommets pulmonaires : il évitera ainsi bien souvent, ou de croire à une maladie de cœur qui n'existe pas,

ou de rattacher purement et simplement ces palpitations à de l'anémie.

C'est encore le plus souvent pour une « maladie de cœur » que vous consultent certains dyspeptiques : l'auscultation ne révélant rien alors qui puisse indiquer une maladie de cœur, sinon un léger bruit de souffle anémique à la base, et les sommets pulmonaires étant indemnes, il faut percuter avec soin l'épigastre et la région de l'hypochondre gauche; on constatera le plus habituellement une distension gazeuse, parfois énorme, de l'estomac, qui mettra rapidement sur la voie du diagnostic de la dyspepsie. Quant à la nature de celle-ci, une investigation plus complète aura à la déterminer. Ce que je veux seulement ajouter, c'est que, le plus ordinairement, c'est le tabagisme ou le cafèisme qui donne naissance aux palpitations les plus intenses avec dyspepsie.

Les palpitations de la dyspepsie hépatique, avec hypérémie du foie ou lithiase biliaire, se distingueront des précédentes par l'existence des signes révélateurs de cette hypérémie ou de cette lithiase, et c'est vers la région de l'hypochondre droit qu'il faudra diriger ses recherches.

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Je n'ai pas à insister sur le pronostic des palpitations, celles-ci n'étant qu'un symptôme, et le pronostic ne pouvaut être que celui même de l'affection dont les palpitations font partie intégrante. Cependant on pourrait faire le pronostic des palpitations en soi : si elles ne sont que fugitives et peu intenses, il n'en résultera rien pour l'organe qui en est le siège; mais il n'en sera pas ainsi pour les palpitations violentes et habituelles, pour celles, par exemple, des hommes passionnés, adonnés aux luttes de la tribune et du barreau, pour celles surtout du goitre exophfhalmique, l'hypertrophie du cœur étant dans ces cas, quoi qu'on en ait pu dire, la conséquence de ces palpitations (1).

Ce que j'ai dit du pronostic, je le répéterai du traitement : la médication devra être celle de l'affection dont les palpitations sont le

(I) Voyez plus haut Hypertrophie du cœur, page 265.

symptôme. Je ne donnerai même volontiers ici que des indications négatives, à savoir, celles de ne pas prescrire à tort et à travers, comme on le fait trop souvent, la digitale à toutes les doses et sous toutes les formes, dès qu'un individu est affecté de palpitations. Ce médicament n'est bienfaisant que lorsque les palpitations sont la conséquence d'une maladie organique du cœur avec lésion valvulaire; dans tous le:; autres cas de palpitations, au contraire, la digitale n'est pas seulement tout à fait inutile, elle est malfaisante.

Cependant on peut sans crainte conseiller, dans les palpitations de nature nerveuse, et l'hydrothérapie et le bromure de potassium. Seulement ce ne sera pas l'hydrothérapie d'une façon banale et sous une forme quelconque, mais l'hydrothérapie méthodique et précisée; on ne conseillera pas les douches en pluie tout d'abord, mais les lotions rapidement pratiquées, soit à la serviette mouillée et tordue, soit à l'éponge imbibée, soit à l'éponge ruisselante (je dis bien, la serviette mouillée, et non le « drap mouillé » dont on enveloppe parfois malencontreusement les palpitants au grand dam de ceux-ci). On n'arrivera que très graduellement, à l'emploi de la douche en jet et de la douche en pluie. L'application de l'eau froide sur la région précordiale sera très utile, notamment quand les palpitations seront symptomatiques d'un goitre exophthalmique.

Quant au bromure de potassium, on le donnera à la dose de 2 à ht grammes par jour.

11 est bien évident qu'on pourra également conseiller toute la série des antispasmodiques, la valériane et ses préparations, l'asa fœtida et le castoréum; mais vraiment le bromure de potassium leur est préférable.