CHAPITRE III

Je suis presque affligé de voir toute la peine qu'on s'est donnée pour compliquer cette chose si simple de l'investigation physique du cœur et de l'aorte. Que veut-on savoir après tout? Si le cœur est normal ou non de volume et de forme, ou s'il en est ainsi de l'aorte. Et pour arriver à cette notion matérielle si facile, on est entré classiquement dans des détails aussi stériles qu'embrouillés.

Toutes ces minuties de percussion, de mensuration, d'auscultation, inventées dans le cabinet, recherchées à l'amphithéâtre ou au lit d'hôpital par des médecins de loisir, et professées théoriquement, mais jamais on ne les applique dans la pratique! Elles ne servent qu'à effrayer le débutant, quand elles ne le dégoûtent pas. Je ne dirai donc ici que ce qui se fait et peut se faire auprès d'un malade; et l'on va voir si c'est simple !

Prenant donc en grande pitié les lecteurs, et ramenant le problème clinique à ses termes véritables, je dis que les deux choses importantes que l'on ait à rechercher, quant au cœur, à l'aide de la vue et du toucher, c'est de savoir si cet organe a augmenté de volume, ou s'il y a épanchement dans la cavité du péricarde ; et, quant h l'aorte, si elle est dilatée ou déformée.

Or, relativement au cœur, le tout est de déterminer où bat sa pointe: et le plus ordinairement la vue et la palpation y suffisent; comme complément la percussion peut donner à l'exploration une précision absolue. Mais la percussion est ici des plus faciles comme des plus probantes, ainsi que nous Talions bientôt voir.

Je dois dire, au préalable, que je divise la région précordiale

des auteurs en région précordiale proprement dite et en région préaortique. La région précordiale a pour limite supérieure une ligne transversale passant par la troisième côte gauche, le sternum à ce niveau et la troisième côte droite (voy. fig. 1 et 2) ; et pour limite inférieure le cinquième espace intercostal gauche, ainsi que le sternum à ce niveau. La région préaortique a pour limite inférieure précisément la limite supérieure de la région précordiale, et pour limite supérieure la première côte et le sternum à ce niveau : cette région préaortique est tout entière située sous le sternum, de la troisième côte gauche aux premières côtes gauche et droite (voy. fig. 2). L'exploration de cette région préaortique est de la plus haute importance pour le diagnostic des lésions de l'aorte et du plexus cardiaque accolé à l'aorte et à l'artère pulmonaire.

Inspection. — On a beaucoup trop attaché d'importance à Yinspection du thorax. D'abord il est loin d'être régulier et symétrique; très souvent, et en dehors de toute maladie du cœur ou de l'aorte, il est bombé à la région précordiale : et cela est, pour les anémiques, les nerveux ou les hypochondriaques atteints de palpitations, un prétexte pour se croire et se dire affligés d'une affection cardiaque, comme c'est trop souvent pour les médecins l'occasion de le croire avec eux.

Sans doute l'inspection du thorax permet de voir où bat la pointe du cœur, et, si elle bat au-dessous du cinquième espace intercostal gauche, c'est la preuve que le cœur est hypertrophié. De même que si l'on n'aperçoit point ce choc, ce pourrait bien être l'indice, ou que le cœur est notablement affaibli (par adynamie générale ou dégénérescence du myocarde), ou qu'il est séparé du thorax par une couche de liquide intra-péricardique (péricardite avec épancheraent). Sans doute encore, dans le cas d'épanehement, l'inspection permet de voir l'effacement des espaces intercostaux. Mais tout cela n'est possible que chez l'homme, la mamelle de la femme supposant par son volume à ces constatations; et encore, chez l'homme obèse, l'inspection étant à peu près de nulle valeur pour les mûmes raisons toutes matérielles.

Quant au retrait visible des espaces intercostaux et de l'épigastre

pendant la systole en cas d'adhérences péricardiques, c'est là un fait très rare, sinon hypothétique, et qui n'a guère de valeur (1).

Ce qui se voit mieux encore à l'inspection du thorax que le choc du cœur, c'est l'ébranlement par le cœur des parois de la poitrine. Et cet ébranlement a lieu, soit par hypertrophie, soit par simple excitation nerveuse: dans ce dernier cas, la pointe bat au cinquième espace; elle frappe plus bas en cas d'hypertrophie. — On voit déjà la haute et suprême importance de Yabaissement notable de la pointe à gauche; cela veut dire « hypertrophie du cœur ».

Laquelle hypertrophie n'est pas aussi nettement révélée par la voussure de la paroi thoracique à la région précordiale; cette voussure pouvant être congénitale, et due, soit à l'hypertrophie, soit à un épanchement péricardique. C'est affaire alors de palpation, de percussion et d'auscultation, pour achever le diagnostic.

Ce que l'inspection permet de voir surtout, c'est la dilatation possible des veines du cou et de la partie supérieure du thorax, et cela est d'importance, puisque cela indique la gène de la circulation dans la veine cave supérieure, et, par conséquent, dans le cœur droit, avec ou sans palpitations isochrones aux contractions du coeur. La pulsation veineuse (pouls veineux) indique une insuffisance tricuspide; la dilatation veineuse simple accuse seulement une entrave à la circulation dans la veine cave supérieure par réplétion du cœur droit ou compression de la veine cave; et c'est encore à la percussion et à l'auscultation à déterminer si la compression est due à une tumeur du médiastin, et alors la nature de cette tumeur (adénopathie bronchique ou anévrysme de l'aorte).

L'inspection permet également de voir la voussure du sternum au voisinage de la deuxième côte droite, ainsi que l'ébranlement possible de la paroi thoracique à ce niveau dans le cas d'anévrysme de la crosse de l'aorte.

Mais une chose inattendue, et que peut révéler tout à coup l'inspection du thorax et de la région cervicale, c'est la tuméfaction de la glande thyroïde (avec ou sans saillie des globes oculaires), dans certains cas où l'on est consulté pour des palpitations que l'on croit

(1) Vuyez plus loin Sytnplvjse cardiaque.

n'être que nerveuses. Et cette tuméfaction du corps thyroïde peut mettre aussitôt sur la voie du diagnostic, faire rechercher l'hypertrophie du cœur, et reconnaître enfin une maladie de Graves (goitre exophthalmique) jusque-là méconnue.

Palpation. — iâ palpation permet de constater le choc du cœur contre la paroi thoracique, l'intensité de ce choc et le point précis où il a lieu. On peut la pratiquer à l'aide de la paume de la main mise à plat au-dessous, puis au-dessus du sein gauche, pour explorer successivement la pointe et la base du cœur, comme aussi l'aorte, à son origine et sur son trajet intra-thoracique.

Par ce moyen si simple et si rapide, on perçoit également les bruits morbides, qu'ils existent dans la cavité du péricarde ou dans celle du cœur et de l'aorte. C'est même là un mode d'exploration auquel il faut s'exercer de bonne heure, d'abord parce qu'il est simple et rapide, et qu'il donne d'emblée une notion préalable et parfois suffisante de l'état des organes explorés; ensuite parce que c'est en quelque sorte l'auscultation par la main : les vibrations transmises étant dans ce cas tactiles, au lieu d'être sonores. D'ailleurs, comme l'ouïe peut s'altérer avec l'Age, la main très exercée peut suppléer l'oreille, et le médecin n'est pas alors complètement désarmé par la diminution ou la perte d'un sens : le toucher remplaçant l'ouïe. La palpation d' 'ensemble avec la paume de la main, si elle donne la sensation de vibrations anomales, doit être aussitôt complétée par une palpation limitée, pratiquée à l'aide de la pulpe des doigts index et médius, appliqués, rapprochés l'un de l'autre, au niveau de l'espace intercostal où se perçoit le frémissement.

Ce frémissement, s'il est superficiel et se perçoit sur une assez grande étendue (à la région sternale moyenne avoisinant les troisième et quatrième côtes gauches), si surtout il se produit aux deux temps du cœur, a lieu dans le péricarde. Il donne la sensation de ce qu'il est, un frottement : le frottement de deux surfaces rugueuses glissant rudement l'une sur l'autre, comme deux courroies qui seraient mal graissées (bruit de cuir de Lacnnec); il diffère du frottement qui se passerait dans la plèvre médiasline, en ce que celui-ci est isochrone, non pas aux mouvements du cœur, mais des

poumons, et cesse avec la suspension momentanée de la respiration.

Le frottement péricardique se perçoit également au niveau du cinquième espace intercostal gauche, où bat la pointe du cœur, mais sur une surface nécessairement moins étendue que le frottement sterno-costal.

C'est également dans cette région du cinquième espace intercostal que se perçoit le frémissement profond des lésions valvulaires mitrales; la sensation est à peu près celle qu'éprouverait une main placée sur le dos d'un chat qui « ronronne » : c'est le frémissement cataire de Laennec. On peut, le constatant à l'aide de la main, puis des doigts, diagnostiquer une lésion de la valvule mi traie : insuffisance, s'il coïncide avec le choc du cœur, c'est-à-dire au premier temps du cœur; insuffisance plus rétrécissement, s'il commence avant le choc et persiste pendant la durée du premier temps. Si au contraire le frémissement est constaté au niveau du troisième espace intercostal gauche, au voisinage du sternum, c'est d'une lésion valvulaire aortique qu'il s'agit : rétrécissement aortique, si au premier temps du cœur; insuffisance, si au second temps. Les frémissements valvulaires aortiques sont moins nettement perçus que les frémissements mitraux.

La palpation permet de sentir les perturbations du rhythme cardiaque, intermittences, arrêts momentanés, redoublements et dédoublements, etc.

Percussion. — La percussion est un procédé d'investigation des plus précis et des plus faciles pour le cœur et l'aorte. On peut la pratiquer sur l'individu assis ou couché; quelquefois, pour laper-' cussion de l'aorte, il faut faire asseoir et pencher le malade en avant, quand le sternum est fortement bombé (ainsi que je le dis plus loin).

Pour la détermination des dimensions du cœur, il faut d'abord en délimiter la pointe. Or, rien n'est plus facile; car en percutant de bas en haut des dernières côtes gauches à la septième ou à la sixième, on a la sonorité tympanique de l'estomac, puis la matité du cœur si nettement tranchée. Et voilà qui est acquis.

MALADIES DU CŒUlt.

Cependant il est des cas où le lobe gauche du foie s'étend jusque vers la pointe du cœur; mais alors celui-ci donne à la percussion une matité différente et plus absolue.

En général, la percussion sur le doigt est suffisante. Que si l'on désire une précision rigoureuse et scientifique, je ne sais rien de mieux que la percussion à l'aide du plessigraphe (fig. 3).

Cet instrument, que j'ai imaginé pour les cas de percussion délicate, difficile et minutieuse, est formé d'une lige de 10 centimètres de long, A, laquelle se termine à l'une de ses extrémités par une surface légèrement évasée, B, sur laquelle on percute avec l'index de la main droite, tandis que l'autre extrémité, C, est rétrécie el n'a guère que 4 millimètres carrés. (El l'on réalise ainsi l'idéal de la percussion, qui est de percuter sur la plus petite surface possible.) C'est l'extrémité C qui repose sur la peau. Elle est creusée, ainsi que le tiers inférieur de l'instrument, d'une cavité qui sert au glissement d'un crayon d'aniline. Le glissement a lieu à l'aide d'une virole, D, que l'on presse avec le pouce de la main gauche.

On tient cet instrument entre l'index et le médius gauches d'une part, et le pouce d'autre part, à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen ; le pouce, solidement fixé sur la virole, afin d'évifcr la résonnance métallique possible du porte-crayon contenu dans la portion creuse de la lige, on applique le plessigraphe bien perpendiculairement sur la surface à percuter, en évitant qu'il ne vacille à droite ou à gauche. Puis on percute avec l'index droit, très légèrement et très rapidement : très légèrement, car on est sur alors de ne faire aucun mal (du reste, on percute, en général, trop fort et trop lourdement, ce qui n'est nullement nécessaire, la percussion la plus légère étant la meilleure); très rapidement, car moins long-

l'ir..

temps le doigt repose sur l'instrument, moins il en étouffe les vibrations. Il faut, en quelque sorte, frôler l'instrument du doigt qui percute et comme en le caressant. On obtient alors un son très net et très clair.

La tige, étant d'un bois léger et poreux, vibre fortement; sa longueur sert à en amplifier encore les vibrations. Ainsi le plessigraphe est un. instrument de renforcement du son. D'ailleurs cette tige porte dix divisions d'un centimètre chacune; de sorte qu'il est un instrument de mensuration. Enfin, dès que le son obtenu vient à changer, on trace avec son aide un point coloré sur la peau, et la série de ces points sert à dessiner les lignes de contour des organes ; de sorte que le plessigraphe devient ainsi un instrument de délinéation (d'où le nom, que je lui ai donné, de ràgs-ouj je frappe; ypâyw, j'écris : plessimétirographe serait plus exact, mais aussi démesurément long que prétentieux).

Pour en revenir à la percussion plessigraphique, en moins de trois minutes, avec son aide, on a non seulement déterminé et dessiné la pointe du cœur, ainsi que la base de celui-ci ; mais encore déterminé les limites et dessiné les contours de l'aorte; mais en plus, et surtout, en faisant passer des lignes de raccord par les points tracés, on dessine la configuration du cœur et de l'aorte, on n'a plus alors qu'à les mesurer. Ainsi on percute, on mesure et l'on voit l'organe ; de sorte que trois sens viennent au secours l'un de l'autre : le toucher, l'ouïe et la vue.

Relativement à la percussion de l'aorte, je dois signaler une difficulté et le moyen d'en triompher. Il peut arriver que le sternum soit bombé à sa partie supérieure, de façon à former un arc de cercle dont l'aorte constituerait la corde; alors se trouve — entre l'aorte et le sternum — un vide comblé par du tissu cellulaire lâche, et le son obtenu par la percussion n'est, nullement celui de l'aorte. Dans ce cas, pour avoir la matité de celle-ci, il suffit de faire asseoir le patient et de lui pencher le tronc en avant, de façon à faire tomber l'aorte sur le sternum : on a aussitôt par la percussion le son qui est propre à ce vaisseau, et en une minute on en a limité et dessiné les contours.

Ce qui est vrai de la percussion, l'est également de l'auscultation :

dans les cas difficiles et litigieux, on se fait ainsi tomber V aorte daus ioreille (comme aussi le cœur), et l'on en ausculte merveilleusement bien les bruits.

Auscultation. — L'auscultation du cœur et de l'aorte n'offre pas de difficulté sérieuse, — bien qu'on en ait singulièrement multiplié et, par suite, embrouillé les détails.

Skoda, qui a poussé jusqu'aux dernières limites l'analyse de l'auscultation des bruits normaux du cœur, en a distingué huit : quatre pour la systole, quatre pour la diastole. « Si, dit à ce sujet Friedreicb, on met le stéthoscope à la place où se fait sentir le choc du cœur, le cœur étant à l'état normal, on entend deux bruits qui se succèdent très rapidement : le premier, isochrone au choc, [tarait plus fort et plus long; le second, qui indique le commencement de la diastole ventriculaire, plus court et plus faible, de sorte que les deux bruits imitent les conditions d'un trochée. Après le second bruit, il y a une pause un peu plus longue; puis le bruit systolique recommence. On entend la même chose quand on applique le stéthoscope sur le tiers inférieur du sternum. Au premier endroit, on ausculte le ventricule gauche au voisinage de la pointe; au second, la face antérieure du ventricule droit. Si l'on applique le stéthoscope à la base du cœur, sur l'endroit où le troisième cartilage costal gauche se continue avec le sternum, ou bien dans le second espace intercostal gauche, immédiatement contre le bord gauche du sternum, on entend également deux bruits, dont le premier, isochrone avec le choc, est plus faible, le second au contraire plus fort et plus accentué; de sorte qu'ici existent des conditions opposées et environ le rhythme d'un iambe. On entend la même chose quand on applique le stéthoscope au second espace intercostal droit, immédiatement contre le nord droit du sternum. Ces derniers points cités correspondent aux gros troncs artériels et à leurs orifices. Les premiers bruits, plus forts, qu'on entend dans les parties inférieures du cœur, coïncident avec les deux premiers bruits plus faibles de la base; de même les deux bruits plus faibles, les seconds, en bas, avec les deux seconds bruits plus forts en haut. Nous pourrions ainsi, en considérant les points

cités, distinguer huit bruits du cœur, — comme Skoda l'a enseigné le premier, — desquels quatre sont isochrones avec le choc du cœur, et par conséquent systoliques; les quatre autres ne s'entendent qu'après la fin du choc du cœur, et tombent par conséquent sur la diastole (1). »

Eh bien! franchement, ce sont là des minuties aussi obscures qu'elles sont sans valeur pratique appréciable.

En vérité, la seule chose nécessaire est de savoir que : 1° au-dessous du mamelon gauche (frg. 1) s'entendent au maximum les claquements valvulaires des lames mitrales et tricuspides (les bruits de celles-ci en dedans du mamelon, vers le sternum ou sous cet os); 2° au-dessus du mamelon gauche (fig. 1) s'entendent les claquements valvulaires des lames sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire. Or, en ces points de maxima des bruits physiologiques, se perçoivent également maxima les bruits morbides, ainsi que nous Talions voir à l'instant ; c'est tout et c'est assez.

Auscultation des bruits morbides. — La façon la plus élémentaire, ia plus logique et en même temps la plus pratique dans l'investigation des bruits du cœur est de prendre comme point de repère le mamelon gauche, que chacun peut voir, et non, comme on le fait habituellement, le cœur, qu'on ne voit pas (voy. fig. 1, page 18).

(Je ne m'arrêterai pas un instant à discuter l'idée bizarre et assurément peu pratique, qui consisterait à prendre la veine cave inférieure, à son passage à travers le diaphragme, comme point de repère dans la détermination topographique des bruits du cœur. On conviendra que c'est là de gaieté de cœur obscurcir un sujet si clair de sa nature !)

Il y a nécessairement une zone située au-dessus, zone sus-marnelonnaire, et une située au-dessous, zone sous-mamelonnaire. Il n'y a plus qu'à chercher alors si des bruits morbides ou souffles sont entendus dans l'une ou l'autre de ces zones, et quelle peut en être la valeur sémiotique. Ces données cliniques sont surtout impor-

(1) Friedrcich, Traité des maladie* du c<vur-, p. iS.

tantes chez la femme, dont les mamelles, plus ou moins volumineuses, enlravent parfois la palpation comme la percussion, au point de les rendre impraticables. Le tableau suivant permet de résoudre cette question en apparence si compliquée.

Siège. valeur.

(Tous sont dus ù une lésion cardiaque.) Au premier temps, ils signifient insuffisance mitrule, et sont très fréquents, a zone 1 ^vanl je prcrnjer temps, ils signifient | sous-mamelonnaxre. irlréasmnt milraL

l f Au deuxième temps, ils signifient égale-

ment rétrécissement initial (1).

Souffles ' / (Les uns sont dus a une lésion car-

1 diaque, les autres a une altération