I 1 DU SANG

-„ - , \ Au premier temps, ils signifient :

De la zone 1 ...

. 1° Ou rétrécissement aortique;

i sus-mamelonnaire. \ -„ n „ *

1 w2 Ou anémie.

I Au deuxième temps (toujours d'origine

cardiaque), ils signifient insuffisance

\ aortique.

De sorte qu'au lieu de dire souffle à la pointe ou souffle à la base, pointe et base qu'on ne saurait apercevoir et qui d'ailleurs se déplacent, je dis souffle sus- ou sows-mamelonnaire ; ce qui est à la fois plus rigoureux et plus éminemment pratique, car cela découle de l'observation clinique pure. Maintenant le souffle sous-mamelonnaire est tantôt en dehors du mamelon, ce qui veut dire que le cœur est hypertrophié; tantôt il est en dedans et près du mamelon, ce qui signifie que le ventricule gauche n'a pas encore augmenté de volume, bien que son orifice auriculo-vcntriculaire ou sa valvule mi traie soit lésée ; tantôt enfin ce souffle spus-mamelonnaire se perçoit sous le sternum ou le long d'un de ses bords, et plus souvent le bord gauche, ce qui donne à supposer que la lésion siège au cœur droit (voy. Qg. 2, p. ~2\). I»ans ce dernier cas, le souffle sous-mamelonnaire au premier temps indique Y insuffisance triglochine, ou le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit; le souffle sus-mamelonnaire au second temps indiquerait une insuffisance

M) Ce fait est très rare et ne s'observe qu'au cas d'hypertrophie très considérable de l'oreillette gauche.

des valvules sigmoïdes de Y artère pulmonaire, affection extrêmement rare.

En résumé : 1° Si l'on perçoit un souffle dans la zone sous-mamelonnaire, c'est toujours au premier temps ou un peu avant ce premier temps, et il est toujours dû à une lésion cardiaque (insuffisance mi traie ou rétrécissement). 2° Si on le perçoit dans la zone sus-mamelonnaire, c'est tantôt au premier temps, auquel cas le doute est possible, tantôt au second temps, et alors il est toujours dû à une lésion cardiaque (et cette lésion est une insuffisance aortique). Quant au souffle du premier temps, s'il est rude, intense, sans grande propagation dans les vaisseaux du cou, si le malade n'a pas ce teint de lachloro-anémie, si facile à reconnaître, on conclura à une lésion cardiaque, à un rétrécissement aortique, ou, pour être plus exact, à une lésion des valvules aortiques. Le pouls petit et faible dans le rétrécissement, large et dépressible dans la chloroanémie, viendra encore confirmer le diagnostic.

Vo.ilà ce qui est le plus habituel. Maintenant il est des faits plus exceptionnels. Ainsi, dans certains cas, on pourra observer tous les troubles généraux des affections du cœur sans percevoir aucun bruit de souffle; alors on sera autorisé à croire à un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche (rétrécissement mitral), le sang pouvant couler à travers l'orifice rétréci, sans effort impulsif de la part de l'oreillette, sans frottement exagéré, et, par conséquent, sans bruit.

Enfin, on peut n'entendre que des bruits très faibles, lointains, voilés par un épanchement péricardique ; ou rendus faibles, nuls même, par la faiblesse ou l'anéantissement du myocarde dégénéré.

D'autres fois on pourra entendre trois bruits dans la zone sousmamelonnaire, par suite du dédoublement du second bruit normal du cœur {bruit de dactyle). Le dédoublement du second bruit, signalé par M. Bouillaud, a été observé par lui dans des cas de rétrécissement mitral ; et il faut admettre alors que le ventricule gauche, se remplissant plus lentement, se vide plus tardivement que le droit; d'où le retard dans l'abaissement des valvules sigmoïdes de l'aorte, qui claquent alors après celles de l'artère pulmonaire. L'illustre savant dont je viens d'invoquer le témoignage a

34 MALADIES DU CŒUK.

donné à ce bruit le nom de bruit de rappel du tambour : mais- le rhythrae du rappel est deux noires et une blanche ; c'est pourquoi je préfère le nom de bruit de dactyle (une longue et deux brèves). Quant au dédoublement du premier bruit, il tiendrait au défaut d'isochronisme dans la contraction des ventricules. Ce serait alors un véritable bruit de rappel (deux brèves et une longue). On l'a également appelé bruit de galop, mais à tort, puisque le galop du cheval a pour type harmonique le dactyle (témoin le fameux vers imitatif de Virgile) ; tandis que le dédoublement du premier bruit (qui est vraiment un bruit de rappel) a pour type harmonique l'anapeste (deux brèves et une longue). Ce bruit d'anapeste ou de rappel est lié à l'hypertrophie du ventricule gauche. Il est souvent dû à des troubles de la circulation intra-aortique (par lésion artérielle ou excès de tension), qui entraîne une contraction exagérée du ventricule gauche, dont la systole, plus énergique, précède celle du ventricule droit et prédomine sur elle. Il n'est nullement la conséquence de l'albuminurie, ni de la néphrite interstitielle : d'abord parce qu'on l'observe plus souvent sans celles-ci qu'avec elles; ensuite parce que, quand le bruit dit de galop coïncide avec L'albuminurie et la néphrite interstitielle, il est, comme le trouble fonctionnel de cette néphrite, sous la dépendance d'une cause première générale, qui est : 1° pour l'albuminurie fugitive avec bruit de galop concomitant, un excès de tension dans la circulation aortique, qui produit, d'une part Y action plus énergique du ventricule gauche (d'où le défaut d'isochronisme avec le ventricule droit et le bruit de dédoublement du premier temps), et d'autre part, la filtration à travers le rein d'une partie du sérum du sang; d'où l'albuminurie ou sérumurie (1). Maison voit que ce n'est pas cette albuminurie qui engendre ce bruit de galop. 2° Quant à la cause première, qui donne naissance à la néphrite interstitielle avec hypertrophie du ventricule gauche (plus, bruit de galop), c'est la lésion athéromateuse, scléreuse ou calcaire du système aortique, avec lésion concomitante et de même nature des artères du rein, puis lésion

(1) Voyez, pour la théorie de la sérumurie, mei Leçons <!<■ clinique médicale, t. Il, lerons LXX, LXXIII et LXXIV.

consécutive du parenchyme rénal, laquelle Lésion est subordonnée à celle des artères (1).

On peut encore n'enlendre qu'un seul bruit dans la zone sous* mamelonnaire, et ce bruit sera un bruit morbide, un souffle. Il s'agit encore, dans ce cas, d'une lésion mitrale avec production d'un souffle si intense et si prolongé, qu'il occupe le petit silence et couvre le claquement sigmoïdien. D'autres fois l'absence du second bruit tient à la faiblesse du cœur, l'abaissement des valvules sigmoïdes devenant alors aphone.

Enfin on peut aussi entendre deux bruits de souffle, tous deux au premier temps, l'un maximum dans la zone sus-mamelonnaire, l'autre ayant au contraire son maximum dans la zone sous-mamelonnaire; il s'agit dans ce cas d'une double lésion : la première est un rétrécissement aortique, la seconde une insuffisance mitrale.

Quant au double bruit se produisant, l'un au premier temps el dans la zone sous-mamelonnaire, l'autre au second temps et dans la zone sus-mamelonnaire, est-il besoin de dire qu'il est dû à une lésion également double : insuffisance mitrale pour le premier bruit, insuffisance aortique pour le second?

D'un autre côté, on distinguera avec une suffisante attention les bruits qui se produisent dans le péricarde, bruits de frottement, et qui simulent les souffles intra-cardiaques, en ce que ces bruits extra-cardiaques sont superficiels, ont un timbre qui varie depuis le léger froufrou jusqu'au bruit de cuir neuf; et qu'ils se manifestent aux deux temps du cœur, dans la zone mamelonnaire, c'est-àdire au niveau du point où le ventricule frotte par toute sa paroi dépolie sur le péricarde pariétal également dépoli. Je dis dans la zone mamelonnaire et non pas à la pointe du cœur, comme on l'a un peu partout imprimé (2).

On peut encore entendre un léger frottement péricardique dans la zone mamelonnaire et dans la zone sus-mamelonnaire, dans cer-

(!) Voyez plus loin Hypertrophie du cœur par lésion aortique et Bruit dit de galop avec ou sans albuminurie.

(2) Voyez jtlus loin Péricardite sèche.

36 MALADIES DU CŒUD.

tains cas de palpitations violentes, par exemple chez des femmes à la période de la ménopause. Ces bruits, très superficiels, très secs, peuvent être systoliques seulement, et sont dus, celui de la zone mamelonnaire au choc intense de la plaque fibreuse de frottement du ventricule droit contre le péricarde pariétal; celui de la zone sus-mamelonnaire ou préaortique au choc également intense de la plaque fibreuse de frottement de la base de l'aorte (1).

A côté de ces procédés classiques d'investigation j'en placerai deux autres qui deviendront peut-être également classiques un jour, et qui sont de moi. Ce sont Y exploration de la sensibilité locale et celle de la température locale.

Exploration de la sensibilité locale. — Elle a pour but de constater l'état de la sensibilité du cœur (c'est-à-dire de ses muscles et de ses ganglions), du plexus cardiaque, des nerfs pneumogastriques, et enfin des nerfs phréniques.

Le procédé, très simple, consiste à presser, à l'aide du bout du doigt index et avec une force modérée (comme pour la recherche des points douloureux dans les névralgies), les espaces intercostaux de toute la région précordiale et préaortique, le sternum, et généralement les points de la région thoracique, de la région cervicale et de la nuque en rapport avec les organes dont on explore la sensibilité.

1° Cœur. — On sait que le muscle cardiaque est insensible à l'état sain. J'ai voulu vérifier s'il en était ainsi quand il est malade, et je me suis facilement assuré qu'il souffre alors et que la pression en est douloureuse, de sorte que cette pression même devient une révélation.

Du reste, dans certains cas de myocardite aiguë et chronique, les malades eux-mêmes signalent les sensations douloureuses dont leur cœur est le siège; mais leurs paroles sont habituellement mal interprétées par le médecin, qui n'en tient aucun compte ou les attribue à une névralgie intercostale. Cependant les expressions des

(1) Voyez plus loin, dune part, Plaques de frottement, et d'autre part, Péricardite sèche.

malades sont alors bien significatives. Ils se plaignent de « douleurs profondes » à la région du cœur : c'est comme une « crampe », une « main de fer », une « griffe », qui « étreint, entrave, arrête leur cœur » ; il en résulte une gêne de la respiration, qui semble a vouloir s'arrêter comme leur cœur ». La douleur profonde, plus ou moins sourde et habituelle (clans la myocardite chronique), s'exaspère par élancements, sous le coup d'une émotion , d'une fatigue, d'une ascension. Elle peut rayonner alors jusque dans le dos. Voilà pour la douleur spontanée (1).

Eh bien, à côté de celle-ci, il y a la douleur provoquée, et cette douleur provoquée est nettement expressive. On la détermine en pressant la région précordiale du bout du doigt * en plein cœur », c'est-à-dire en déprimant assez fortement et successivement les troisième, quatrième, cinquième et même sixième espaces intercostaux gauches au voisinage du sternum, et en s'éloignant de plus en plus de cet os à mesure que l'on presse plus bas. Jamais, au cas de myocardite, on ne manque de provoquer alors une assez vive douleur. Le maximum de la douleur est aux quatrième et cinquième espaces (quelquefois au sixième, en cas d'hypertrophie), c'est-à-dire au niveau des ventricules ; or, ce sont eux en effet que l'inflammation frappe de préférence aux oreillettes. Dans quelques cas, on ne provoque de douleur à la pression qu'au cinquième espace intercostal gauche (ou au sixième en cas d'hypertrophie), c'est-à-dire au niveau de la pointe même du cœur, si souvent atteinte de myocardite granulo-graisseuse ou dégénérante chez les séniles, les goutteux ou les malades atteints de lésions valvulaires à la période ultime de l'évolution de ces maladies. En tout cas, c'est la pointe du cœur qui reste seule douloureuse à la pression, lorsque les autres parties du ventricule malade sont calmées par la révulsion ou le repos, auquel cas on peut presser impunément les troisième et quatrième espaces naguère douloureux, alors que le cinquième (ou le sixième) persiste à souffrir par la pression.

La douleur provoquée par cette pression est assez vive pour que le malade s'y dérobe par un mouvement de recul, pour que quel-

(1) Voyez plus loin Myocardites aiguë et chronique.

quefois il s'en plaigne assez fortement, pour que même il pousse alors un léger cri.

Le mieux est, au moment où l'on va procéder à cette exploration, de dire au malade : « Vous m'avertirez si je vous fais mal et m'indiquerez où je vous fais mal. » On presse alors du bout du doigt d'abord le deuxième, puis le troisième, le quatrième espace, el ainsi de suite. Ordinairement le malade n'accuse de douleur que quand on arrive au troisième ou au quatrième espace. De sorte qu'on a ainsi, du môme coup, l'épreuve et la contre-épreuve (car la douleur est nulle au deuxième espace, au cas de myocardite; quand elle existe à ce niveau, c'est qu'il y a névrite ou névralgie du plexus cardiaque, ainsi que nous Talions voir tout a l'heure).

Dans les cas douteux, litigieux, il faut presser d'emblée, sans prévenir le malade, sa surprise et sa douleur sont alors des plus utiles au diagnostic.

2° Ganglions propres. — J'ai trouvé très fréquemment la douleur à la pression au troisième espace intercostal gauche, près du sternum, chez les tabagiques qui fument depuis très longtemps et qui approchent de la quarantaine ou l'ont dépassée. 11 y a là, au troisième espace gauche, un point très limité, où la douleur à la pression est assez vive, et qui me semble correspondre au sillon auriculo-ventriculaire. Je ne serais pas éloigné d'attribuer à un état maladif (et par imprégnation tabagique) du ganglion de Remak cette douleur que la pression détermine en ce point si limité. En pareil cas, les tabagiques se plaignent d'intermittences (qu'ils ont réellement et sans souffle aucun); ils se plaignent également de douleurs « profondes » qu'ils rapportent spontanément au point où la pression provoque de la douleur.

La douleur provoquée dont je parle, et qui se rattache à une lésion du myocarde ou de ses nerfs, diffère de celle d'une simple névralgie intercostale en ce que, dans celle-ci, il y a, indépendamment du point douloureux à la partie antérieure de l'espace intercostal, un point douloureux latéral et un autre postérieur; tandis que dans les lésions du myocarde ou de ses nerfs propres les points douloureux sont antérieurs seulement.

3° Aorte. — La pression au niveau de l'aorte, au deuxième

espace intercostal gauche, tout près du sternum, et sous le sternum même à cette hauteur, provoque aussi de la douleur au cas de lésion de l'aorte ; mais cette douleur n'est pas le propre de la lésion de l'aorte, elle l'est de la névrite par propagation. Dans ces cas, on perçoit à l'auscultation le long de l'aorte les bruits révélateurs de la lésion aortique, depuis les bruits « durs » jusqu'au souffle dans l'aorte (au premier ou au deuxième temps), ou au niveau des valvules sigmoïdes insuffisantes (au deuxième temps). — Dansées cas encore, on constate parla percussion une dilatation du vaisseau.

4° Plexus cardiaque. — L'examen de la sensibilité du plexus cardiaque, ainsi que des nerfs qui entrent dans sa structure, est entre tous important. Cet examen se fait à la région préaortique. Le malade signale bien lui-même sa douleur au médecin qui sait écouter, et il trouve pour la signaler des expressions très significatives (1). Mais le médecin doit savoir aller au-devant de la révélation par le malade, et provoquer la dénonciation du mal par le mal lui-même : je veux dire qu'iFpeut toucher du doigt ce nerf malade et « le faire crier » ; le tout est de ne pas le faire crier trop fort. Aussi cette exploration par le doigt veut-elle être faite avec certaines précautions : il faut presser, mais doucement.

Il faut presser au troisième, puis au deuxième et au premier espace intercostal gauche ; puis aller du deuxième espace intercostal gauche à la partie du sternum voisine de cet espace, et, s'il y a névrite, il y a douleur à la pression; il y en a même pour la névralgie du plexus. Réciproquement, la douleur en ces points indique l'existence de la névrite ou de la névralgie de ce plexus.

Le point le plus particulièrement douloureux dans ces cas est au deuxième espace intercostal gauche, à quelques millimètres du bord du sternum; puis un autre se trouve fréquemment sous le sternum, à la hauteur du deuxième espace. Or, si l'on percute alors, on trouve qu'on est en pleine matité aortique, c'est-à-dire en plein plexus cardiaque. Cette douleur du deuxième espace intercostal gauche — ainsi que du sternum à cette hauteur — est donc grandement significative ; elle doit toujours faire songer à une lésion

(1) Voyez plus loin Angine de poitrine.

anatomique intéressant toute l'épaisseur du vaisseau artériel (puisque les nerfs accolés sont atteints), et faire chercher avec soin cette lésion matérielle à l'aide de la percussion et de l'auscultation. Je parle par expérience : que de fois n'ai-je pas, par le secours de cette douleur provoquée, et de l'exploration physique à la suite, découvert une maladie de l'aorte méconnue jusque-là; diagnostic que justifiait ultérieurement l'évolution des accidents comme l'autopsie!

5° Nerfs pneumogastriques. — Ce n'est pas tout : une fois sur cette piste fournie par la douleur du deuxième espace intercostal gauche et du sternum, il faut la suivre, et aller des rameaux d'expansion terminale douloureux aux branches, puis au tronc nerveux lui-même, et de celui-ci à son lieu d'origine : aussitôt la scène sémiotique s'agrandit et s'anime. Dans l'espèce, il faut porterie doigt explorateur du deuxième espace intercostal gauche douloureux à la région cervicale, et là presser en dedans du sterno-mastoïdien (c'est-à-dire sur le trajet du nerf pneumogastrique), auquel cas, le plus souvent, on provoque la douleur, ou des deux côtés, et alors elle est habituellement plus vive à gauche, ou d'un seul côté, et alors c'est exclusivement du côté gauche. Elle persiste même de ce côté, quand elle a disparu à droite par le fait du traitement.

Suivant toujours la piste, il faut enfin porter le doigt à la nuque, et, pressant sur les deuxième, troisième et quatrième apophyses épineuses cervicales, on fait souvent naître une sensation de souffrance. Onade la sorte établi que la douleur existe: l°à la région du plexus cervical, 2° sur le trajet des nerfs pneumogastriques, et 3° enfin au niveau de la région bulbaire; c'est-à-dire vraisemblablement aux expansions terminales des pneumogastriques dans le plexus cardiaque, sur le tronc des pneumogastriques et au lieu d'origine apparent de ces nerfs.

6° Nerfs phréniques. — Eh bien ! l'exploration n'est pas encore complète : il faut, pour terminer, rechercher la sensibilité des nerfs phréniques, ce qui consiste à presser du doigt successivement : lù aux attaches diaphragmatiques ; 2° sur le trajet intra-thoracique des phréniques, le long des bords du sternum, à gauche, puis à droite; 3° enfin au cou, à l'attache au sternum du scalène antérieur.

On constate alors, si la douleur existe (et c'est le cas le plus habituel quand l'ensemble morbide de l'angine de poitrine est complet) 1° que les deux pliréniques sont douloureux; 2° que le gauche l'est plus que le droit; o° que le gauche est quelquefois seul douloureux; 4° que le gauche est resté seul douloureux après que le droit a cessé de l'être.

La recherche des points douloureux de la névralgie diaphragmatique a double importance : 1° au point de vue de l'angine de poitrine, car elle révèle l'extension de la lésion aux nerfs pliréniques par l'intermédiaire du péricarde (4); 2° au point de vue du diagnostic de la péricardite (2).

Je considère cette exploration de la sensibilité précordiale et préaortique comme de la plus haute importance, soit qu'il s'agisse du muscle cardiaque même, soit qu'il s'agisse du plexus, ou des nerfs qui entrent dans la composition de celui-ci, ou enfin des nerfs pliréniques. Il y a là des éléments de diagnostic absolu ou différentiel du plus grand intérêt, aussi bien scientifique que pratique. Cette exploration indique immédiatement en effet, par la douleur provoquée, soit la pléthore locale, toute vasculaire, de l'hypérémie fonctionnelle du myocarde, avec fatigue douloureuse et du muscle et de ses nerfs; soit une lésion actuelle du muscle, lésion fugitive ou persistante de l'inflammation aiguë ou chronique. Elle indique encore la période de dégénérescence du myocarde dans les lésions valvulaires, par le fait d'une sorte de myocardite chronique, et qui est bâtarde comme toutes les phlegmasies viscérales de la phase ultime d'asthénie cardio-vasculaire (3). Nous venons de voir quelle peut être son utilité dans la recherche de l'angine de poitrine et de la péricardite.

La précaution à prendre est de ne pas presser trop fort du bout du doigt, au cas d'affection très douloureuse, comme l'angine de poitrine, par exemple, car on pourrait fort bien en déterminer un accès. Cela m'est arrivé une fois dans mon cabinet de consultation, chez un homme atteint d'aortite chronique avec insuffisance aor-

1 1 Voyez plus loin Angine de poitrine.

- Voyez plus loin Péricardite aiguë avec douleur.

Voyez plus loin Myocardite chronique et Lésions valvulaires.

tique : la pression trop peu modérée au deuxième espace intercostal gauche, dans la région préaortique, provoqua aussitôt une vive douleur, qui de ce point rayonna vers le cou sur les deux pneumogastriques, et de là dans les deux bras (que le malade étendit aussitôt en avant en les écartant du tronc), avec pâleur de la face, angoisse dyspnéique et gémissements; le tout dura une dizaine do minutes. La démonstration était trop probante ! Il faut donc toujours presser doucement, et même, au cas d'angine de poitrine très douloureuse, où cette preuve physico-physiologique est de surcroît, s'abstenir.

Dans certains cas également de myocardite chronique, la pression du doigt un peu forte peut provoquer une douleur qui persiste, en se généralisant du point pressé à la presque totalité de la région précordiale, c'est-à-dire à la presque totalité du ventricule. C'est, dans ce cas, un petit inconvénient que compense la précision absolue alors du diagnostic. Tout récemment, et chez un malade où Ton ne se doutait guère de l'existence d'une myocardite, la persistance, pendant quelques minutes, de la douleur provoquée, et que le malade ressentait alors à chaque contraction du ventricule, démontrait bien la non-intégrité de la fibre musculaire. La douleur provoquée est ainsi un bon signe différentiel de la myocardite chronique dégénérante et de la surcharge graisseuse du cœur : on provoque la douleur par la pression du doigt dans le premier cas ; on ne la provoque pas dans le second (1). Le myocarde n'est plus sensible, par la bonne raison qu'il n'existe plus. (Ce qui, soit dit en passant, est un argument contre la théorie, soutenue sans démonstration anatomique aucune par M. le professeur G. Sée, d'angine de poitrine par dégénérescence graisseuse du cœur : l'angine de poitrine, cette maladie essentiellement et parfois atrocement douloureuse, causée par une lésion qui a fait disparaître la sensibilité,!) (;->)).

Thermométrie locale. — Elle consiste à appliquer au troisième ou quatrième espace intercostal gauche, à un centimètre du bord

il) Voyez plus loin Mijocardite chronique cl Dégénérescence y r tisseuse du cœur. (i) Voyez plus loin Angine de poitrine.

du sternum, la boule thermométrique en pressant légèrement. On n'est, en ce point, séparé du péricarde, et par conséquent du ven- Iricule, que par l'épaisseur de l'espace intercostal (et parfois patune très mince languette pulmonaire).

Dans le cas de myocardite aiguë et de péricardite également aiguë, le thermomètre accuse une élévation locale de la température. Dans la myocardite aiguë, cette élévation est de 5 à 8 dixièmes de degré ; dans la péricardite aiguë, l'élévation locale de la température est plus considérable, de 8 dixièmes de degré à 1 degré et davantage : l'hyperthermie locale dépasse l'hyperthermie axillâire relativement, et peut même la dépasser absolument. Par exemple, si la température axillâire s'est élevée de 1 degré, la température péricardique peut s'être élevée de 1°,8, 2 degrés et davantage (ce chiffre péricardique restant néanmoins inférieur au chiffre axillâire); tandis que d'autres fois le chiffre péricardique est plus élevé absolument (de près de 1 degré) que l'axillaire : preuve, s'il en était besoin, qu'il existe des foyers morbides locaux à température indépendante. Dans la myocardite chronique, je n'ai pas trouvé jusqu'ici, sauf dans deux cas, d'élévation locale de la température différenciant cette lésion de celle de la dégénérescence graisseuse du cœur.