PÉRICARDITE. — TROUBLES DE LA CIRCULATION

résulte nécessairement des modifications non seulement dans la rapidité des contractions cardiaques, mais aussi dans leur énergie et leur rhythme. La douleur elle-même retentit sur la circulation, et j'ai essayé de faire voir l'influence qu'exerce sur la circulation l'irritation du système nerveux ganglionnaire dans deux maladies aussi différentes que la péricardite et la péritonite (1).

Enfin, d'après Kussmaul, on observerait dans certaines formes de la péricardite une anomalie du pouls caractérisée par une diminution de la pulsation artérielle au moment de chaque inspiration profonde. C'est à ce phénomène que Kussmaul a donné le nom de pouls paradoxal. On peut l'expliquer par les adhérences qui unissent le péricarde aux organes voisins, aux plèvres, par exemple, et qui font que, lorsque le diaphragme s'abaisse, il se produit dans le médiastin une véritable aspiration qui met un obstacle à la vigueur des contractions ventriculaires. Il est vrai que Kussmaul admet un mécanisme plus compliqué, où il fait intervenir un rétrécissement brusque de l'aorte.

La compression exercée par l'épanchement sur les oreillettes et les veines caves fait prévoir que la circulation veineuse ne reste pas indemne dans la péricardite ; et en effet il est assez fréquent de voir les veines du cou gonflées et même animées de battements. Ailleurs cette gêne au cours du sang veineux se traduit par des œdèmes qui occupent surtout la partie sus-diaphragmatique du corps. Quelquefois l'œdème se limite à un seul membre (?), sans qu'on puisse en donner la raison. Ces troubles veineux auraient une grande importance pronostique suivant Gendrin, car la compression des oreillettes ou des veines caves pourrait avoir pour conséquence une faiblesse du cœur, des intermittences, des irrégularités dans les contractions, et finalement une syncope mortelle (2) (???). Enfin, pour compléter l'énumération des troubles circulatoires dans la péricardite, mentionnons les palpitations, qui se montrent surtout au début de la maladie et qui n'ont pas une grande valeur .pronostique ; — les lipothymies, la syncope, — tous symptômes

[\) Voyez plus haut, page 94-.

(2) Sibson, loc. cit., p. 242

qui mettent une fois de plus en relief le rôle que jouent le plexus cardiaque et les nerfs propres du cœur.

Troubles de la respiration. — Beaucoup de causes contribuent à gêner la respiration. 1° Dans les épanchements abondants, nous avons l'ait remarquer que non seulement le poumon, mais Tune de?bronches peut être comprimée. 2° L'inflammation peut se propager jusqu'à la plèvre, ou bien la même cause qui a produit la péricardite a pu donner naissance à une pleurésie ou à une pneumonie. 3° Enfin l'inflammation des phréniques peut être de nature à retentir sur les mouvements arythmiques du diaphragme. Aussi la dvspnée se trouve-t-elle être un des principaux signes de la péricardite. Les mouvements respiratoires s'accélèrent et passent de 15 à 20 à 30 ou 40, quelquelois à plus de 60 par minute. Ils s'accélèrent même proportionnellement plus que le pouls.

Suivant les cas, suivant la période de la maladie, la dyspnée est plus ou moins intense, et l'on observe la dyspnée par angoisse et par douleur; la dyspnée avec pâleur, soit par le fait de la douleur, soit par celui de l'abondance de l'épanchement, et la dyspnée avec cyanose.

Troubles de la digestion. — Les vomissements sont rares; mais il est assez fréquent d'observer des troubles de la déglutition, de la dysphagie. La douleur qu'éveille le passage des aliments s'explique, soit par l'irritation de la partie postérieure du péricarde, soit par la propagation de l'inflammation à l'œsophage et au pneumogastrique qui l'avoisine. La compression sur l'œsophage peut-elle causer par elle-même la dysphagie? Sibson l'admet, et d'après luiy quand le malade est assis dans son lit et se penche en avant, la déglutition est plus facile. Mais les exemples qu'il cite, et où l'on voit que les troubles de la déglutition sont proportionnels à la quantité de l'épanchement, ne prouvent guère à cet égard.

Quelquefois la dysphagie est assez prononcée pour que ce symptôme ait permis de décrire une forme de péricardite, la péricardite hydrophobique (Gendrin, Stokes, Bourceret). Certains individus ne peuvent avaler les aliments solides, tandis qu'ils boivent aisé-

PÉRICARDITE. — TEMPÉRATURE GÉNÉRALE. 113

ment; d'autres ne peuvent porter un verre à la bouche sans être pris d'un spasme qui arrête la respiration et empêche d'avalerchez d'autres enfin, la vue seule des liquides inspire de l'horreur au malade.

Quand la dysphagie existe, il ne faut pas oublier d'examiner avec soin le fond de la bouche ; et dans certains cas on pourra éviter une erreur de diagnostic et reconnaître une angine, et même une angine diphthérilique(l).

Température générale. — Gomme toutes les phlegmasies aiguës, la péricardite aiguë s'accompagne de fièvre. Mais la marche de cette fièvre n'a aucune régularité, d'autant plus qu'elle relève souvent, non de la péricardite elle-même, mais de la maladie générale qui a donné naissance à la péricardite.

D'après les auteurs, la péricardite primitive s'annoncerait quelquefois, quoique rarement, par un frisson suivi d'une élévation thermique ne dépassant guère 39 degrés. Puis la fièvre deviendrait subcontinue, à exacerbations vespérales; elle suivrait la marche de la phlegmasie, augmentant ou disparaissant avec elle. Mais c'est là une description bien schématique, car elle suppose un cas de péricardite franchement primitive, ce qui est infiniment rare.

Lorsque dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu il se développe une péricardite, il y a une légère élévation de la température; d'où ce précepte de rechercher une complication inflammatoire, surtout du côté du cœur, quand dans le rhumatisme aigu survient une exacerbation fébrile.

Telle est habituellement la marche de la température; cependant il existe des cas absolument différents, et ici les termes du problème thermique sont renversés. Aussi Leudet, Durand-Fardel, Charcot, Lorain et Brouardel ont-ils pu dire avec raison que dans certains cas l'apparition de la péricardite était accompagnée d'un abaissement de la température, ou même d'un état d'algidité.

Il serait inexact de dire, comme quelques-uns, que la péricardite est accompagnée fréquemment, sinon toujours, d'un abaissement de la température.

(1) Sibson, loc cit., p. 240

Il y a là un paradoxe clinique : étant donné un rhumatisme articulaire aigu, c'est-à-dire une lièvre rhumatismale avec localisation sur les jointures et une température fébrile corrélative, comment comprendre (et c'est un fait, mais rare) qu'une localisation nouvelle, phlegmasique également, sur une membrane séreuse telle que le péricarde, va non point surélever la température déjà morbidement élevée, mais au contraire provoquer l'algidité.

Si l'on se place au point de vue purement phlegmasique, la chose est absolument incompréhensible, j'ai presque dit insensée; mais si l'on veut bien se mettre au point de vue, que je crois le vrai, d'un trouble profond de l'innervation, résultant de la propagation, soit de la fluxion phlegmasique, soit du travail phlegmasique lui-même, aux nerfs du plexus cardiaque et même aux nerfs propres du cœur, on conçoit que cette fluxion, que ce processus détermine un tel trouble dans le fonctionnement du sympathique qui entre dans la composition du plexus, qu'il en résulte de l'algidité; et cette algidité observée dans ces cas paradoxaux de péricardite est rigoureusement de même origine que l'algidité observée dans certains cas de péritonite. D'une et d'autre part, c'est l'irritation ou c'est l'inflammation des filets sympathiques, soit du plexus cardiaque, soit du plexus solaire, qui a produit, dans l'inflammation de séreuses si différentes, le péricarde ou le péritoine, un phénomène identique, Yalgidité.

Dans d'autres cas, il semble au contraire que la péricardite ail une tendance vers l'hyperpyrexie. Ainsi le thermomètre dépasse souvent 40 degrés, et peut même monter jusqu'à 42 et 43 degrés. A la vérité, ces faits concernent le rhumatisme articulaire aigu, et l'on peut dire que l'hyperpyrexie tient non à la péricardite, mais au rhumatisme. On est forcé de l'admettre. Mais, d'autre part, comme c'est dans les cas où le péricarde est intéressé que ces hautes températures s'observent et bien plus fréquemment que lors de complications rhumatismales différentes, telles que l'endocardite simple, on est conduit à voir entre la péricardite et l'hyperpyrexie, sinon une liaison de cause à eiïet, du moins une concomitance qu'il ne nous est pas permis de négliger, car elle nous donne la clef d'une série d'accidents souvent redoutables qui se déclarent du côté du

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système nerveux, et qui, eux aussi, sans être de véritables symptômes ou des complications de la péricardite, s'y rattachent par leur apparition et leur développement simultanés, et enfin modifient singulièrement son pronostic.

Hyper thermie locale. — Un très bon signe de la péricardite (lequel est au moins d'accord avec le processus physiologico-pathologique), c'est Vélévation locale de la température dans la région péricardique. (Oserai-je ajouter que personne n'avait encore indiqué ce signe avant moi?) On constate l'élévation locale de la température en plaçant un thermomètre au quatrième espace intercostal gauche, près du sternum (le péricarde affleurant la paroi thoracique en ce point). Or la température, qui est là, normalement, de 35°, 8 à 36 degrés, s'élève alors non seulement parce que la température générale est plus considérable, mais encore, et évidemment, par le fait du travail inflammatoire local. Ainsi, au début de la péricardite, la température axillaire étant de 38°, 2 (c'est-à-dire de 1°,2 plus élevée qu'à l'état normal), la température de la région péricardique peut être de 37°, 8 (c'est-à-dire de 2 degrés plus élevée localement qu'à l'état normal), la surélévation péricardique dépassant de 8 dixièmes de degré la surélévation axillaire. Puis la température axillaire s'élevant encore à 38°, 8 par exemple, celle du péricarde s'élève à 38°,1 , la surélévation locale dépassant encore de 5 dixièmes de degré la surélévation axillaire. Mais il y a plus, c'est que la température de la région péricardique peut être plus élevée absolument que la température axillaire : ainsi la température du péricarde étant de 38°, 7, celle de l'aisselle peut n'être que de 38 degrés. Dans ce cas, la température du péricarde dépasse absolument de 7 dixièmes de degré la température de l'aisselle. Et cet excès de la surélévation locale du péricarde par rapport à la surélévation axillaire peut persister pendant plusieurs jours ; puis peu à peu la température locale du péricarde s'abaisse et revient à la normale. (Les chiffres que j'indique ont été pris sous ma direction par M. Dubrac, et non seulement on avait eu soin de prendre la température au niveau du quatrième espace intercostal gauche, mais aussi au niveau de l'espace intercostal droit symétrique.)

Dans ce très beau cas, qui pourrait servir de type, la température

péricardique n'est revenue à la normale de 30 degrés qu'au bout de seize jours.

Voici ces chiffres que je donne tout au long, et qui sont très significatifs :

16 mars.

Température. Degrés.

Axillaire 38,2

Quatrième espace intercostal gauche. . . 37,8

Id. id. droit. . . . 37,5

47 mars.

Axillaire 38,8

Quatrième espace intercostal gauche. . . 38,1

Id. id. droit. . . . 37,7

18 mars.

Axillaire 38,6

Quatrième espace intercostal gauche. . . 38,4

Id. id. droit. ... 38

10 mars.

Axillaire 38

Quatrième espace intercostal gauche. . . 38,7

Id. id. droit. . . . 37,6

20 mars.

Axillaire 37,9

Quatrième espace intercostal gauche. . . 38

Id. id. droit. . . . 37,6

21 mars.

Axillaire 37,4

Quatrième espace intercostal gauche. . . 37,6

lu1. id. droit. . . . 37,3

PÉRICARDITE. — TEMPÉRATUUE LOCALE. 117

22 mars.

Température. Degrés.

Axillaire . . 37,7

Quatrième espace intercostal gauche. . . 37,8

Id. ici. droit. . . . 37,2

23 mars.

Axillaire 38

Quatrième espace intercostal gauche. . . 37,4

Id. id. droit. ... 37

24 mars.

Axillaire 37,8

Quatrième espace intercostal gauche. . . 37,5

Id. id. droit. ... 37

25 mars.

Axillaire 37,4

Quatrième espace intercostal gauche. . . 37

Id. id. droit. . . . 36,6

26 mars.

Axillaire 37

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,8

Id. id. droit. . . . 36,6

27 mars.

Axillaire 37,2

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,8

Id. id. droit. . . . 30,7

28 mars.

Axillaire - 37

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,7

Id. id. droit. . . . 36,4

29 mars.

Température. Degrés.

Axillaire 36,6

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,8 Id. id. droit. . . . 36,5

30 mars.

Axillaire 37,4

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,9 Id. id. droit. . . . 36,6

31 mars.

Axillaire 36,7

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,4 Id. id. droit. . . . 36,1

1er avril.

Axillaire 37

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36,3 Id. id. droit. . . . 35,8

2 avril.

Axillaire 36,8

Quatrième espace intercostal gauche. . . 36 Id. id. droit. . . . 35,8

Je ne saurais trop insister sur ce fait de l'élévation plus considérable de la température au niveau du foyer morbide, comme signe de la péricardile. Cette surélévation n'est pas seulement un fait scientifique important, d'accord avec tout ce qu'on sait sur l'hyperthermie concomitante de la phlegmasie, mais elle peut servir encore pour le diagnostic différentiel de la péricardite d'avec le rétrécissement et l'insuffisance aortique; elle peut servir à différencier le double frottement péricardique d'avec le double bruit de souffle de ces lésions des valvules de l'aorte ; puisque, dans ce