MALADIES DE L'ENDOCARDE

iibroïde et la sclérose des espaces portes. Ce qui prouve une fois de plus, s'il en était besoin, la solidarité des diverses portions du système cardio-vaseulaire.

Le l'oie est donc, avec les poumons, l'organe le plus fréquemment et le plus gravement compromis par les maladies du cœur : il l'est parfois avant, parfois après les poumons, mais il finit toujours par l'être.

Maintenant il s'en faut bien que le foie soit troublé dans ses fonctions, puis altéré dans sa texture par un simple fait d'hydraulique et de passivité circulatoire vasculaire : il y a, dans la production des désordres hépatiques, intervention des actes de la vie s'ajoutant au fait physique de la pesanteur et de la circulation troublée.

C'est un point que dès 1869 (dans mes leçons officielles de la Pitié) j'ai essayé de mettre en relief, alors que j'insistais sur 1' « autonomie vasculaire », et qu'à ce sujet je disais (1) : t L'autonomie vasculaire, qui fait les congestions fonctionnelles indépendantes, fait aussi les congestions morbides indépendantes. » Et telle est la raison qui fait que le foie peut être malade avant les poumons ou plus malade qu'eux.

La rate, comme le foie, augmente de volume sous l'influence de l'hypérémie veineuse, et plus tard, comme lui, elle peut diminuer de volume sous l'influence d'une rétraction cirrhotique. Quand domine l'hypérémie, la rate est gorgée de sang, et la consistance en est diminuée. A une période plus avancée, alors que la prolifération conjonctive a succédé à l'hypérémie et fini par prédominer, on trouve, à la coupe, un tissu fibreux serré, à mailles fines, contenant une pulpe presque solide et d'un rouge brun. Le processus phlegmasique ne s'est pas d'ailleurs limité aux travées fibreuses interstitielles, mais a rayonné jusque sur la capsule, qui est épaissie, indurée, revêtue çà et là de fausses membranes disposées sous forme de plaques blanchâtres, et dont quelques-unes rattachent la rate au péritoine diapliragmatique ainsi qu'aux organes circonvoisins.

Il résulte encore des troubles de la circulation de la veine porte une hypérémie passive de la membrane muqueuse de Y estomac et

(I) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, leçon 11(1873). —Voyez aussi même leçon, 3e édition (1880).

HYPÉRÉMIES VISCÉRALES ET LEURS CONSÉQUENCES. 441

de Y intestin, ainsi que de toutes les glandes de ces muqueuses, comme aussi du pancréas, comme enfin des ganglions lymphatiques. Cette hypérémie de la membrane muqueuse peut donner naissance à un catarrhe gastrique ou intestinal ; mais le plus ordinairement il y a, au moins vers la lin, diminution de la sécrétion par atrophie des gland ules, et diminution des aptitudes digestives en même temps que tendance à la constipation. L'atonie de la tunique musculeuse n'est d'ailleurs pas étrangère à ce dernier trouble fonctionnel.

Il y a alors une anorexie que rien ne peut vaincre et de la dyspepsie : les malades éprouvent de la pesanteur à l'estomac, une sensation de barre, avec irradiations douloureuses variées, des coliques ; parfois il se produit des entérorrhagïes peu abondantes, caractérisées par des selles noires; plus souvent il y a des hémorrhoïdes.

Les troubles circulatoires ont pour premier effet sur le rein d'y déterminer une hypérémie passive par stase veineuse ; les reins ont alors augmenté de volume, et ils présentent à la coupe une coloration d'un rouge foncé. Il peut se produire une sorte d'état inflammatoire des pyramides avec prolifération de Pépithélium qui tapisse les canalicules urinifères droits : cette prolifération épithéliale, en général plus prononcée vers la partie inférieure des pyramides, fait que les papilles ont une coloration grise, due au liquide blanc grisâtre contenu dans leurs canalicules; par suite de la persistance de l'hypérémie veineuse, les reins deviennent plus compactes et prennent la couleur rouge foncé uniforme.

A un degré plus avancé, il se produit dans le rein, comme dans le foie, une prolifération conjonctive interstitielle, consistant dans le développement de noyaux et de fibrilles conjonctives. Cette néoplasie a pour effet de déterminer par rétraction l'atrophie des canalicules de la substance corticale, atrophie partielle, inégale, et qui donne naissance à des bosselures à la surface du rein : c'est le rein cardiaque. A la coupe, on trouve alors une injection des corpuscules de Malpighi, qui font saillie à la surface de l'incision; au contraire on constate cà et là un aspect lardacé de la substance corticale, dû à une dégénérescence graisseuse en certains points, amyloïde en certains autres, de cette substance; il y a hypertrophie du

442 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

stroma interstitiel, surtout prononcée au niveau des papilles des pyramides, qui en sont indurées et présentent un aspect blanchâtre, comme tendineux, et sont quelquefois infiltrées de sels calcaires.

Les conséquences fonctionnelles des troubles de la circulation du rein et des lésions matérielles consécutives sont la diminution progressive de la sécrétion urinaire, et la présence possible de l'albumine dans le liquide sécrété. La diminution dans la quantité de l'urine sécrétée dépend de la diminution de tension artérielle clans le rein, ainsi qu'il résulte des expériences de Goll et Ludwig. La présence de l'albumine résulterait surtout de l'augmentation dans la tension veineuse : d'où l'extravasation du sérum du sang, ou sérumurie ( « albuminurie » des auteurs).

A mesure que l'urine diminue d'abondance, sa densité s'accroît nécessairement, car il y a moins d'eau et plus de sels ; aussi l'urine !aisse-t-elle déposer par refroidissement des urates en abondance. La coloration de ce liquide est également de plus en plus foncée. L'albumine n'est autre chose qu'une exlravasation du sérum du sang à travers les parois distendues des capillaires et des veinules; et ce qui démontre bien, s'il en était besoin, qu'il n'y a là qu'un phénomène physique d'extravasation, c'est que parfois, en même temps que l'albumine dans l'urine, il va des globules de sang, dont la présence est due à la rupture des vaisseaux capillaires ou des veinules (et l'on trouve en pareil cas dans le rein de petites apoplexies capillaires à foyers multiples).

On conçoit que cette double perturbation de la sécrétion urinaire, diminution de quantité et altération dans la qualité, et surtout l;i perle (Tune certaine quantité du sérum du sang, aient pour effet nécessaire d'altérer la crase de ce liquide et d'augmenter d'autant le péril de l'organisme.

•L'augmentation de pression veineuse a pour effet, du côté du péritoine, de déterminer une exhalation de sérosité qui s'épanche dans la cavité du petit bassin. Mais, d'autre part, l'altération cirrhotique du foie peut déterminer un épanchement plus considérable, c'està-dire une véritable ascite ; seulement cette ascite est ordinairement beaucoup moins considérable dans la cirrhose cardiaque que dans la cirrhose alcoolique.

HYPÉRÉMIES VISCÉRALES ET LEURS CONSÉQUENCES. 1 i:î

Indépendamment de l'excès de pression veineuse dont je parle, il peut exister une véritable hypérémie péritonéale, surtout au niveau des viscères, tels que le foie et la rate, avec phlegmasie chronique consécutive ; il se fait alors des épaississements du péritoine, des fausses membranes, et ces phlegmasies chroniques partielles entrent pour leur part dans la production de l'épanchement péritonéal (comme aussi des douleurs abdominales, vagues et multiples, si fréquemment accusées par les malados).

Le cerveau est l'organe qui s'hypérémie le dernier, et l'on en devine aisément la raison: il est situé à l'extrémité supérieure du corps, de sorte que la circulation veineuse s'y fait dans le sens de la pesanteur, c'est-à-dire en toute facilité. Aussi les lésions et les troubles cérébraux sont-ils les plus tardifs de tous; aussi, enfin, quand apparaissent ces troubles et ces lésions, le péril est-il grand, à peu-près irrémédiable, et le malade est-il arrivé à la période la plus extrême de son affection (1).

La plupart des désordres nerveux peuvent être rattachés à l'hypérémie du cerveau et de ses enveloppes. L'inflammation chronique avec épaississement de l'épendyme et de la pie-mère est plus rare; ce qui l'est moins, c'est une infiltration œdémateuse chronique avec accumulation de sérosité dans les ventricules latéraux. Dans d'autres cas, les lésions cérébrales sont dues à des hémorrhagies plus ou moins capillaires, ou à des thromboses, ou à des embolies avec ramollissement consécutif.

Les mêmes lésions avec troubles corrélatifs peuvent s'observer du côté de la moelle et de ses enveloppes : ainsi les accidents épileptiformes, que l'on croit pouvoir rattacher à des lésions du bulbe rachidien ; ainsi encore les convulsions, qui pourraient avoir la même origine. Dans d'autres cas, on observe de la paresse des membres inférieurs, et même de la paraplégie. Mais il est bien difficile, dans ces cas, de savoir si les accidents en question ne sont pas dus à une lésion concomitante des vaisseaux artériels, à une artério-sclérose, à de l'athérome, à des plaques calcaires, toutes lésions vasculaires qui se rattachent à une endartérite, ou à une

I Michi 1 Peter, Leçons de clinique médicale, 3° éilit., p. I lô.

Ali MALADIES DE L/ENDOCARDE.

endopériartérite, trop souvent concomitantes de l'endocardite qui a donné naissance à la lésion valvulaire, ou même dérivant (au moins la sclérose artérielle) de l'excès de fonctionnement des petites artères par suite des efforts compensateurs auxquels elles se livrent dans le cas de lésion valvulaire intense. Les affections des vaisseaux sont d'ailleurs plus souvent qu'on ne pense l'origine de graves maladies viscérales ou nerveuses (1).

Les extrémités inférieures ne sont pas seulement les plus éloignées du centre d'impulsion, elles sont le point le plus déclive du corps, celui où la pesanteur exerce le plus fortement son action mécanique. Aussi les engorgements de la partie inférieure de la jambe et des malléoles, avec coloration violacée de la peau, dilatation variqueuse des veinules, érythème chronique, ecchymoses, pigmentation par dépôt d'hématine, sont-ils habituellement observés à un moment donné des maladies du cœur. Et cela plus fréquemment et plus tôt aux points indiqués qu'aux orteils, qui sont cependant plus déclives et plus éloignés du cœur. La raison de cette immunité relative et temporaire tient probablement à l'aide qu'apportent à la circulation veineuse la contraction des muscles du pied et les mouvements habituels de la région.

A proprement parler, tout organe est à l'extrémité de la circulation artérielle, c'est-à-dire que cette circulation y est complète et s'y termine; et l'on peut concevoir l'ensemble organique comme sillonné par des cercles vasculaires superposés et de plus en plus excentriques par rapport au cœur; or, de tous les organes, celui où la circulation est le plus excentrique est la peau. Aussi la peau manifeste-t-elle assez vite et assez fortement la gêne circulatoire dans le cœur droit. Le fait se produit en des lieux d'élection, qui sont les parties saillantes, c'est-à-dire celles qui offrent au milieu ambiant une plus large surface pour une moindre épaisseur, et qui sont en môme temps dépourvues de plans musculaires sous-jacents, capables d'y entretenir ou d'y activer la calorification et la circulation languissantes. Ces parties saillantes sont l'extrémité des orteils, des doigts, du nez, le pourtour des oreilles, qui sont froids et dont

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. I : Endartérite et dégénérescences artérielles, leçon XVII.