LÉSIONS VALVULAIRES. — FLUX ET HYDROPISIES

Ces liémorrhagies, comme les épislaxis, les flux hémorrhoïdaires ou les pertes utérines, jouent parfois le rôle de crise, ou mieux sont un phénomène de décharge pour la circulation, en diminuant l'excès de tension veineuse : c'est comme une saignée naturelle. Il est bien évident qu'il n'y a bienfait dans ce cas que lorsque l'hémorrhagie reste bornée à de certaines limites.

Parfois la dyscrasie du sang joue dans ces liémorrhagies un rôle aussi considérable que la tension veineuse et l'altération des vaisseaux. Elles tendent alors à se généraliser et peuvent se faire par toutes les voies; alors aussi apparaissent des pétéchies à la surface de la peau : c'est une sorte de scorbut cardiaque.

Flux. — Ils sont la conséquence à la fois d'un phénomène physique et passif d'hypérémie, dynamique et actif de sécrétion. Sous l'influence de la tension veineuse dont elles sont le siège, les membranes muqueuses sont toujours en état d'imminence morbide, de sorte que non seulement les glandulcs dont elles sont tapissées sécrètent plus abondamment qu'à l'état normal (c'est le flux proprement dit), mais encore, par le fait de la moindre variation atmosphérique, elles sont disposées à s'enflammer, et alors l'inflammation est un mélange de flux et de phlegmasie : c'est le catarrhe. Le type de ce catarrhe des membranes muqueuses lié aux maladies du cœur est le catarrhe bronchique ou bronchorrhée. Il est beaucoup plus fréquent et se répète beaucoup plus souvent qu'un autre catarrhe, celui de la membrane muqueuse intestinale, ou entérorrhée.

Hydropisies. — Quant aux hydropisies qu'entraîne la stase veineuse et capillaire, elles sont nécessairement plus tardives que les liémorrhagies et les phlegmasies ; car elles ne tiennent pas seulement à l'obstacle mécanique qui entrave la circulation, elles dépendent aussi en grande partie de V altération du sang et de l'excessive fatigue vasculaire. Leur mode d'apparition à la base des poumons ou à la base du corps, c'est-à-dire aux malléoles, et leur développement invariable de bas en haut, indiquent assez le rôle de la pesanteur dans le phénomène; mais il n'est pas le seul, car la rapidité

dans l'apparition de l'anasarque n'est pas en rapport avec l'intensité de l'obstacle à la circulation. Au contraire, on voit les hydropisies se montrer à un certain moment, qui est celui où, la plupart des viscères engorgés fonctionnant mal, la crase du sang est de moins en moins parfaite, et celui encore où, sous une influence quelconque, se produit une brusque débilitation de l'organisme (1).

L'hydropisie se manifeste sous la forme d' extra vasation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les cavités séreuses : c'est l'anasarque. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, c'est l'œdème qui envahit les extrémités inférieures; dans les cas excessifs, les extrémités supérieures sont elles-mêmes œdématiées. Des pieds et des malléoles, l'œdème envahit successivement la totalité des membres abdominaux, le scrotum, le prépuce, ou les grandes lèvres, la paroi abdominale, les lombes, etc. Cet œdème prend parfois, à la partie inférieure des membres abdominaux, d'énormes proportions. La peau n'est pas alors seulement distendue par de la sérosité, mais il y a là comme un mélange de congestion, d'œdème, d'hémorrhagie et même de phlegmasie; car l'œdème n'est pas mou, il est dur; la peau n'est pas blanche, elle est plus ou moins teintée de rouge; elle n'est pas froide, mais assez souvent la température y est plus élevée qu'aux points qui ne sont pas le siège de l'œdème. En d'autres termes, il y a là une légère inflammation qui se traduit par de l'érythème, de l'eczéma, de l'érysipèle, de l'ulcère, et même de la gangrène. Ces phénomènes successifs peuvent s'observer surtout à la face dorsale du pied, aux malléoles et aux mollets. Lorsque ces accidents consistent en l'apparition de phlyctènes avec écoulement très abondant de sérosité, lors même qu'il se produit un eczéma suintant, il y a là une sorte de décharge bienfaisante dont le malade bénéficie. Mais les ulcères, et surtout les ulcères gangreneux, qu'il est presque impossible de guérir lorsqu'ils sont étendus, déterminent d'horribles douleurs, empêchent tout sommeil, et hâtent parfois la terminaison fatale, dont ils sont trop souvent les précurseurs.

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, p. 122.

LÉSIONS VALVULAIRES. — GANGRÈNES. 453

Un œdème viscéral des plus habituels, c'est, nous l'avons vu, l'œdème pulmonaire.

Les hydropisies des séreuses sont; par ordre de fréquence, l'hydrothorax, l'hydropéritonite ou ascite, l'hydropéricarde, et la suffusion séreuse de la pie-mère ainsi que des ventricules cérébraux.

Gangrènes. — La gangrène dans les maladies du cœur a pour cause les éléments les plus multiples : l'hypérémie par gêne de la circulation, l'altération locale des vaisseaux, et la dyscrasie du sang ; elle n'est donc et ne peut être qu'un phénomène terminal. Nous l'avons vue se produire à la peau des membres inférieurs sous les influences que nous avons dites. Parfois elle est la conséquence d'un très léger traumatisme, d'un coup sur la région, ou d'une piqûre de lancette ou d'aiguille.

La çançrène peut encore résulter d'une thrombose artérielle, conséquence elle-même d'une lésion athéromateuse ou calcaire du vaisseau; dans ce cas, la gangrène, au lieu d'être humide comme dans le cas précédent, est sèche et momifiante.

D'autres fois la gangrène résulte d'une embolie ; c'est le plus souvent alors une végétation qui se détache d'une valvule et vient oblitérer une artère. Le plus habituellement c'est une artère des membres inférieurs; d'autres fois, au contraire, c'est une artère cérébrale, et le plus habituellement alors cette artère est la sylvienne, qui continue le plus directement l'artère carotide primitive et se trouve ainsi sur le trajet le plus direct du cours du sang. Pour le membre frappé d'embolie, c'est la gangrène sèche plus ou moins étendue suivant l'importance du vaisseau oblitéré; pour le cerveau, c'est le ramollissement par ischémie, et le plus habituellement alors le ramollissement frappe la troisième circonvolution frontale gauche et s'accompagne d'aphasie.

Les mêmes lésions par embolie peuvent s'observer dans les différents viscères, où ils prennent le nom d'infarctus ; infarctus que l'on peut observer dans le foie, dans la rate, dans les reins, et qui ont pour effet de déterminer le ramollissement du tissu avec altération graisseuse, et la suppression de la fonction dans tout le département desservi par l'artère oblitérée. Le poumon lui-même ne fait

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pas exception, et l'oblitération embolique de petites branches de l'artère pulmonaire entraine le ramollissement et la destruction du parenchyme aux points oblitérés : la compression des vaisseaux nourriciers par le caillot est] peut-être la cause de cette altération de la nutrition ; la gangrène pulmonaire peut encore résulter de la dilacéralion du tissu par un foyer apoplectique, ou de la dégénérescence graisseuse des capillaires.

Tels sont la marche et le développement successifs les plus habituels des congestions avec leurs conséquences possibles ; cependant tout cela n'a rien de fatal, et ici intervient encore cette autonomie vascalaire dont j'ai déjà parlé. De sorte que l'ordre successif des congestions peut être interverti , et que la congestion dans un organe peut être fugitive, ou remplacée par la congestion dans un autre organe, comme par une sorte de dérivation parfois salutaire. Cela est encore personnel et tient aux habitudes du sujet ou à l'état de l'organe et de son innervation vaso-motrice. Par exemple, les troubles gastro-intestinaux pourront être prématurés chez les gros mangeurs, par suite de la fatigue habituelle des organes; il en sera de même des troubles cérébraux chez ceux qui se livrent habituellement aux travaux de l'esprit ou dont l'intelligence est ordinairement surexcitée. Ainsi encore la congestion hépatiquesera plus intense et les lésions consécutives plus considérables que la congestion pulmonaire, chez les individus adonnés aux pratiques de l'alcoolisme. Il en sera de même des lésions du rein, qui sontr chez ces mêmes individus, plus intenses et plus précoces que chez certains autres. En d'autres termes, l'interversion dans l'ordre de date ou d'intensité des congestions viscérales, dont j'ai montré l'enchaînement ordinaire, dépend de conditions individuelles, organiques , nerveuses et quelquefois psychiques , que l'on saura le plus souvent découvrir par une étude attentive du sujet (1).

(1) Michel Peter, Leçons de clini<iue médicale, 3e édit., t. I, p. 119.