INSUFFISANCE AORTIQUE. — MARCHE ET TERMINAISON

l'on en a données me semblent insuffisantes ou inexactes. .Voyons donc les faits.

Je les emprunterai, ainsi que l'interprétation qui suivra, à mes Leçons de clinique médicale (1).

On trouve dans Morgagni cinq cas de mort subite, sans rupture du cœur ni de l'aorte. Or, dans tous les cinq, il y a lésion de V aorte ascendante : deux fois avec insuffisance des valvules sigmoïdes, trois fois sans cette insuffisance. Dans un cas, on trouve nettement décrits les symptômes de Yangine de poitrine; dans deux autres, on mentionne une dyspnée paroxystique.

Ainsi la lésion constante observée par Morgagni est celle de Yaorte (altération athéromateuse ou calcaire), lésion de l'aorte à laquelle est liée constamment la mort subite. Il y a donc une corrélation évidente entre la mort subite et de graves lésions de l'aorte, sans rupture de celle-ci ; mais ni la maladie de l'aorte, ni ses athéromes ou ses ossifications, ne peuvent faire mourir subitement : c'est le fait d'un retentissement sur le cœur. Il y a de cela seize siècles, Caelius Aurelianus disait déjà que la mort subite survenant sans cause manifeste dépendait de la paralysie du cœur.

Dans une thèse d'agrégation faite en 1853, Aran a recueilli 49 cas de mort subite sans rupture du système circulatoire, et, sur ces 49 cas, il y en avait 34 dans lesquels les valvules aortiques étaient affectées d'altérations plus ou moins profondes ; ce qui dénote une prédominance très manifeste de la lésion de l'aorte et de ses valvules dans les cas de mort subite par lésion de l'appareil cardio-vasculaire.

Enfin le même auteur a rassemblé « 1 7 cas où des altérations chroniques de l'aorte et de Yartère pulmonaire ont été suivies de mort subite, sans que le sang se soit échappé en dehors de ses voies naturelles ».

Dans sa très remarquable thèse inaugurale, Mauriac a réuni 45 cas de mort subite avec insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte. Or, dans ces 15 observations, on trouve douze fois des lésions concomitantes de l'aorte, et dans les 3 autres cas l'état

(1) Tome 1, 2e édit., p. U8 et sq.

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de l'aorte n'est pas mentionné. Les faits de Mauriac sont donc analogues à ceux d'Aran et de Morgagni. Dans tous ceux où l'observation est suffisamment explicite, mention est faite d'une lésion de l'aorte.

Si donc on élargit la question de la mort subite, une série morbide très naturelle apparaît tout à coup ; série morbide ainsi composée :

Mort surite : 1° Par angine de poitrine (ici tout le monde est d'accord quant à la fréquence de cette terminaison) ;

2° Par altération de V aorte, sans rupture de celle-ci (faits de Morgagni et d'Aran) ;

3° Par insuffisance aortique (faits de Gendrin, d'Aran et de Mauriac).

Mais dans les cas d'angine de poitrine et d'insuffisance aortique suivis de mort subite, on a trouvé des lésions de l'aorte.

Et par suite on arrive à cette conclusion, que la mort subite est surtout en corrélation avec une maladie de Taorte.

Maintenant, si l'on remarque que, dans un certain nombre de ces observations d'insufiisance aortique ou d'aortite où les sensations ont été complètement enregistrées, on a noté les douleurs rétrosternales (si justement signalées par Bucquoy dans les maladies de l'orifice aortique), et mieux encore l'angine de poitrine (sur laquelle j'insiste actuellement dans l'histoire de l'insuffisance aortique), il me paraît impossible de ne pas admettre avec moi, comme seconde conclusion : Yintervention du plexus cardiaque dans le mécanisme de la mort subite.

Telle est donc cnlin la théorie que je propose pour ces cas de mort subite (qu'il s'agisse d'angine de poitrine ou d'insufiisance aortique, pour moi la chose importe peu) :

1° Lésion de V aorte ;

2° Rayonnement morbifique sur le plexus cardiaque;

o° Sidération du cœur, — mais du cœur malade, hypertrophié et dégénéré.

Dans cette théorie, l'insuffisance sigmoïde est un fait accessoire, secondaire, contingent, qui peut manquer, et qui, en aucun cas, n'intervient dans le mécanisme de la mort. Je veux dire que ce n'est

nullement le reflux du sang de l'aorte dans le ventricule, ni la gêne circulatoire, ni je ne sais quelle ischémie cérébrale ou bulbaire, mais la névrose du plexus cardiaque par lésion matérielle de celui-ci qui provoque l'accident ultime (1).

Cette possibilité de la mort subite est ainsi ce qui constitue la haute gravité de l'insuffisance aortique endartéritique.

Telle est la raison pour laquelle je l'ai décrite à part comme une maladie absolument différente de l'insuffisance endocarditique, et par l'origine, et par la plupart des symptômes, et surtout par la date précoce et le mode de terminaison.

Diagnostic. — L'insuffisance aortique a pour signe physique absolu un bruit de souffle « au second temps et à la base », c'està-dire au-dessus du mamelon et au second temps de la révolution du cœur. Je dis que ce signe est absolu, parce qu'il n'y a que cette lésion qui puisse produire un pareil souffle, en pareil lieu et en pareil temps. Ce souffle a pour second caractère de se propager à la fois et un peu au-dessus et beaucoup au-dessous de son lieu de production : un peu au-dessus, c'est-à-dire le long de l'aorte et suivant le cours direct du sang; beaucoup au-dessous, le long du sternum et suivant le cours rétrograde de la colonne sanguine qui reflue dans le ventricule à travers l'hiatus de l'insuffisance.

On constate, d'autre part, un autre souffle pathognomonique, c'est le double souffle intermittent crural de Duroziez.

Voilà qui suffit pour différencier d'une façon absolue l'insuffisance aortique de l'insuffisance mitrale, comme aussi du rétrécissement aortique.

Je ne vois vraiment pas qu'il y ait lieu de s'appesantir sur le diagnostic différentiel entre l'insuffisance aorLique et Vanévrysme ou la dilatation de V aorte. Dans l'anévrysme, en effet, quand il y a bruit de souffle, celui-ci se produit et se perçoit : 1° presque aussitôt après la systole ventriculaire, et non pendant la diastole ; 2° sous la clavicule droite ou dans son voisinage, au deuxième espace intercostal correspondant, c'est-à-dire beaucoup plus haut que le souffle de l'insuffisance aortique ; et il se propage d'ail-

(1) Michel Peter, Clinique médicale, Ve édit., t. I, p. 147-153.

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leurs par en haut dans le sens de la circulation aortique, et non par en bas, le long du sternum. Dans le cas où l'anévrysme de l'aorte donne naissance à un double bruit de souffle systolique et diastolique, ces bruits se perçoivent également dans la région sousclavière et aux points circonvoisins, c'est-à-dire au lieu même où ils se produisent, et ils se propagent par en haut et non par en bas, le long du sternum. D'ailleurs, en ces points, il est possible de sentir un centre de battements distinct de celui du cœur.

Quant à la dilatation de l'aorte, qui n'est au fond qu'un premier degré de l'anévrysme, si elle est accompagnée de rugosités des parois, elle peut donner naissance à des bruits intra-aortiques qui n'ont qu'une bien lointaine analogie avec le souffle de l'insuffisance aortique, et qui sont circonscrits à la région sous-clavière droite et aux points adjacents. Le pouls n'a d'ailleurs aucun des caractères du pouls de Corrigan.

Mais le diagnostic d'insuffisance aortique une fois posé, il reste encore à en déterminer l'espèce ; et cette dernière partie du diagnostic n'est pas la moins importante, puisqu'elle implique un pronostic bien différent comme un traitement particulier.

Or il est probable que l'insuffisance aortique est de la première espèce (endocarditiqué), lorsqu'il y a eu des attaques de rhumatisme articulaire aigu antérieures, et que la matité préaortique n'a pas sensiblement augmenté. Il est probable, au contraire, que cette insuffisance est de la seconde espèce ( endar ter i tique), lorsqu'il n'y a pas de rhumatisme antécédent, et que le sujet est goutteux, ou ivrogne, ou surmené ; cela est plus probable encore si la matité préaortique dépasse 4- centimètres chez la femme et 6 centimètres chez l'homme. Enfin, il est certain que l'insuffisance aortique est endartéritique s'il y a des douleurs préaortiques, spontanées ou à la pression (puisqu'alors il y a névralgie ou névrite du plexus cardiaque, et par conséquent aortite génératrice de cette névralgie ou de cette névrite) ; cela est plus que certain si ces douleurs rayonnent vers le cou et le bras gauche, de façon à prendre les allures de l'angine de poitrine.

Pronostic, — Tout ce que j'ai dit relativement aux deux espèces

d'insuffisance aortique peut me dispenser d'insister longuement sur la question du pronostic.

L'insuffisance aortique de la première espèce, ou endocarditique, est, on l'a vu, la moins grave des lésions valvulaires du cœur. Au contraire l'insuffisance aortique de la seconde espèce, ou endartériliqiie, est la plus grave de ces lésions valvulaires.

L'une et l'autre espèce sont nécessairement incurables en tant que lésion matérielle, en ce sens qu'on ne peut rien contre cette lésion : mais dans la première espèce tout reste longtemps localisé aux valvules sigmoïdes et au ventricule gauche; tandis que dans la seconde espèce le drame morbide a pour théâtre non seulement ces points du cœur gauche, mais aussi et surtout l'aorte, ainsi que le plexus cardiaque, avec toutes les conséquences que nous avons vues en dériver. J'en ai dit assez sur la mort subite en pareil cas pour n'avoir pas à insister davantage quant à la gravité du pronostic de la seconde espèce d'insuffisance aortique.

Traitement. — Il est, pour la première espèce d'insuffisance aortique, celui-là même des lésions valvulaires (1) ; mais mitigé par cette circonstance atténuante, que les troubles fonctionnel viscéraux de l'asthénie cardio-vasculaire sont ordinairement et plus tardifs et moins intenses.

Le traitement de la seconde espèce est celui de l'aortite chroK nique, c'est-à-dire la révulsion permanente : ainsi dès qu'il y a douleur à la région préaortique, il ne faut pas hésiter à appliquer un cautère à la pâte de Vienne au deuxième ou au troisième espace intercostal gauche et à l'entretenir plusieurs mois ou indéfiniment; un séton vaut mieux encore. Il ne faut pas hésiter davantage, si malgré ces moyens les douleurs reparaissent de temps à autre, à pratiquer la cautérisation ponctuée (douze à vingt pointes chaque fois très superficielles) à la région préaortique et précordiale, et cela aussi souvent qu'il sera nécessaire. Si maintenant les accidents sont aigus, intenses, et revêtent la forme de l'angine de poitrine, il faut appliquer une demi-douzaine de ventouses scarifiées ou de sangsues en ces mêmes points ; puis, les jours suivants, faire des

(1) Voyez plus loin Traitement des tenions valvulaires, pago 549.

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injections hypodermiques de un centigramme de chlorhydrate de morphine une ou deux fois par jour, s'il est nécessaire.

D'autre part, on devra donner, au moins vingt jours par mois, 4 à 2 grammes d'iodure de potassium par jour ; et les dix autres jours du mois 5 à 6 milligrammes d'arséniate de soude quotidiennement. Ou bien encore, chez les goutteux, on donnera quinze jours par mois dix gouttes de teinture de colchique chaque jour, et l'iodure de potassium le reste du mois.

Pour les accidents viscéraux de l'asthénie cardio-vasculaire, le traitement sera celui des lésions valvulaires (1).