END0CAI1DITE DU CŒUU DROIT

à une endocardite. Eli bien ! je ne peux que signaler ces faits sans conclure à l'existence réelle d'une maladie du cœur droit; encore moins puis-je en comprendre et en exposer la pathogénie.

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'endocarde droit ne diffèrent pas sensiblement de celles de l'endocarde gauche. On peut trouver, par le fait de l'endocardite chronique droite, des lésions semblables à celles dont il m'a été donné d'observer un exemple des plus remarquables. Ainsi, les lames valvulaires tricuspidiennes sont épaissies et blanchâtres, les cordages de ces valves notablement épaissis, rétractés, beaucoup plus courts qu'à l'état normal, opaques et blanchâtres. Le bord libre des lames valvulaires peut être libre ou recouvert de végétations verruqueuses; les bords continus des lames valvulaires, au lieu d'être libres, sont soudés entre eux, et il en résulte un rétrécissement tricuspidien.

Dans un cas qu'il m'a été donné d'observer, il y avait des végétations sur le bord libre des lames valvulaires, et ces végétations avaient pour effet de s'opposer à la juxtaposition de. la valvule dans la systole ventriculaire, et par conséquent de produire une insuffisance tricuspide. Dans le cas dont il s'agit, les végétations de forme polypeuse présentaient extérieurement un aspect lisse et une teinte bleuâtre ardoisée avec quelques varicosités capillaires rouges vers la base. Au microscope, on trouvait que ces végétations étaient formées d'un feutrage serré de tissu conjonctif contenant des vaisseaux capillaires assez nombreux, et des amas noirâtres de pigment sanguin disséminés, dus probablement à des ruptures plus ou moins anciennes des capillaires de la végétation (1).

L'insuffisance avec ou sans rétrécissement tricuspide a nécessairement pour effet de produire une dilatation avec hypertrophie de l'oreillette droite, et cette hypertrophie est nécessairement proportionnelle à l'intensité de la lésion comme à son ancienneté; elle est plus considérable alors qu'il y a simultanément rétrécissement et insuffisance.

La lésion prédominante de l'oreillette droite au cas d'insuffisance

(1) M. Peter, Clinique médicale, t. I, leçon XII.

616 MALADIES DE l'eNDOCAIIDE.

tricuspide est surtout la dilatation de cette oreillette. Théoriquement, il semblerait que les fibres musculaires de l'oreillette dussent s'hypertrophier proportionnellement au travail qu'elles ont à accomplir, et qui n'est "autre que la propulsion d'une masse de sang plus considérable. Mais, pratiquement, il n'en est pas toujours ainsi, soit en raison de l'épuisement, soit par le fait d'une trop rapide distension. Ce que l'on observe le plus habituellement, le voici : Au cas d'une large insuffisance tricuspide consécutive à une maladie du cœur gauche, une énorme dilatation de l'oreillette droite comme du ventricule, avec tiraillement des fibres musculaires, écartement et dissociation de celles-ci, plus encore dans l'oreillette que dans le ventricule, de telle façon qu'en de certains points la paroi de l'oreillette est exclusivement formée par la juxtaposition de l'endocarde au péricarde, et cela, parfois, sur une largeur de 1 à A millimètres. 11 résulte de celte particularité anatomique que lorsque l'oreillette est pleine de caillots cruoriques, elle présente extérieurement, à l'œil nu, la couleur de certains porphyres rouges teintés de bleu, la coloration rouge étant due au muscle, et la coloration bleuâtre aux caillots qui distendent l'oreillette et qu'on aperçoit à travers la paroi amincie et devenue diaphane.

Quand le cœur droit est vidé des caillots qu'il contient, la couleur change immédiatement, les points bleuâtres s'affaissent et deviennent pâles, et par transparence on voit que la paroi n'est plus formée que par l'accolement des deux membranes dont je viens de parler, c'est-à-dire de l'endocarde et du péricarde.

Les lésions intimes de l'endocarde, soit à l'œil nu, soit au microscope, dans le cas d'endocardite du cœur droit, sont semblables à celles que l'on observe pour l'endocardiLe du cœur gauche ; aussi ne nous arrêterons-nous pas à les décrire.

Lésions et troubles fonctionnels de la valvule tricuspide. — Ces lésions sont ou peuvent être une altération matérielle des lames de la tricuspide ou des cordages tendineux produisant une insuffisance valvulaire, ou bien la soudure des lames tricuspidiennes entraînant un rétrécissement consécutif de l'orifice tricuspide. Ce sont là, il faut le reconnaître, les cas les plus rares de beaucoup.

INSUFFISANCE TKICUSPIDE. 617

Les cas bien autrement fréquents sont ceux où il y a insuffisance tricuspide sans lésion matérielle des lames valvulaires. Et ces cas se subdivisent immédiatement en insuffisance tricuspide sans lésion de la cavité ni du muscle ventriculaire droits, et insuffisance avec lésions simultanées de la cavité et du muscle ventriculaire droits.

L'insuffisance tricuspide sans maladie du cœur droit est une affection aiguë essentiellement curable, et qu'on observe dans les cas, soit de chlorose, soit d'anémie, soit de fièvres.

Les cas d'insuffisance tricuspide avec maladies du cœur droit sont essentiellement chroniques et consécutifs, soit à une maladie du cœur gauche, soit à une maladie des poumons, soit encore à une malformation rachilique de la cage thoracique.

D'après Peacock, la dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit peut être assez grande pour que la circonférence de cet orifice mesure près de 142 millimètres; or on sait que, chez l'homme, la circonférence normale est de 1 15 à 120 millimètres, ce qui fait au moins une différence de 22 millimètres.

La dilatation de l'orifice peut être telle que trois doigts d'adulte peuvent y pénétrer sans effort. Voici, par exemple, un fait de dilatation de la valvule tricuspide avec insuffisance, où les trois doigts entraient plus que facilement (fi g. 47). L'endocarde valvulaire était sain, et l'insuffisance résultait de la dilatation par le l'ait rétroactif d'une insuffisance mitrale.

Quant au rétrécissement, il peut être tel que le petit doigt puisse à peine le franchir. On comprend qu'entre ces deux extrêmes il y ait de nombreux termes intermédiaires.

Le plus souvent il y a coïncidence, comme nous l'avons dit, de lésion de l'endocarde gauche. Ainsi, par exemple, cette lésion peut aller jusqu'à déterminer un rétrécissement de l'orifice mitral qui n'admette plus que l'extrémité du petit doigt. Le plus habituellement la dilatation tricuspide est la conséquence toute passive d'une dilatation mécanique. Au contraire, dans certains cas, il y a évidemment eu endocardite simultanée des cavités droites et des cavités gauches.

Entre ces cas où il y a une dilatation pure et simple du cœur droit sans lésion de l'endocarde, et ceux où cette lésion est manifeste, se

618 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

placent des faits où l'on observe sur le bord libre de la valvule tricuspide de très petites végétations rosées, d'aspect gélatiniiorme, mais consistantes, très adhérentes à l'endocarde, dont elles font

Fie 17. Insuffisance Iricuspide.

A, pourtour tic l'orifice auriculo-ventrirulaire droit dilaté. — B,B,B, laines tricuspides étalées (saines d'ailleurs). — C, veine cave supérieure très dilatée.

partie, et qui ne résultent ni d'une coagulation fibrineuse, ni d'un hémato-nodule. Ces végétations me semblent être le début d'une lésion endoeardique résultant, non d'un processus phlegmasique franc, mais du frottement exagéré des lames valvulaires, résultant

INSUFFISANCE TRICUSPIDE. 619

de l'excès de pression et du fonctionnement excessif de l'oreillette et du ventricule droits.

Il y a eu là évidemment, en raison même de l'acte fonctionnel exagéré accompli par l'oreillette et le ventricule droits, une prolifération épithéliale et fibroïde exubérante, de telle sorte que l'acte physiologique excessif et continu a entraîné une lésion pathologique permanente. On conçoit que ces végétations, assez fréquentes, puissent augmentjr de volume avec le temps, et déterminer par leur présence une insuffisance, ou par leur soudure un rétrécissement.

Ce que je tiens à signaler ici, c'est qu'il n'y a pas eu du côté du cœur droit une endocardite contemporaine à celle du cœur gauche; mais que les lésions en question sont le résultat d'un acte physiologico-pathologique.

Symptômes. — Quelle que soit la cause de l'insuffisance , qu'elle soit avec ou sans lésion aiguë ou chronique, l'insuffisance tricuspide a comme expression clinique les trois signes suivants : 1° un souffle au premier temps du cœur, siégeant sous le sternum, à la hauteur du quatrième espace intercostal, ou le long du bord gauche, en dedans du mamelon ; — 2° une régurgitation dans les veines jugulaires, c'est-à-dire le pouls veineux; — 3° une régurgitation dans la veine cave inférieure et dans les veines hépatiques, d'où les battements du foie, c'est-à-dire le pouls veineux hépatique.

Si ces troubles physiques sont la conséquence nécessaire des conditions physiques nouvelles de la valvule tricuspide; s'ils existent aussi bien dans l'insuffisance tricuspide aiguë que dans finsuffisance tricuspide chronique, ils existent seuls dans l'insuffisance aiguë, tandis que dans l'insuffisance chronique ils sont accompagnés des phénomènes généraux les plus graves, qui ne sont autres que ceux des congestions viscérales multiples liées à la gêne de la grande circulation, et que j'ai décrits comme conséquence de l'asthénie cardio-vasculaire consécutive à une maladie valvulaire du cœur gauche (1).

(1) Voyez plus haut, pages 126 et 430.

620 MALADIES DE LENDOCARDE.

Nous ne nous arrêterons pas à donner l'explication physique du bruit de souffle tricuspidien ; elle est celle du bruit de souffle mitral. Le timbre en est le plus ordinairement assez doux, et s'atténue graduellement pendant la durée du petit silence.

Quand il siège au bord gauche du sternum, c'est qu'il n'y a pas encore d'hypertrophie ; quand, au contraire, on l'entend sous le sternum ou le long de son bord droit, c'est qu'il y a hypertrophie considérable, et le plus habituellement de l'un et de l'autre cœur.

Pour l'interprétation du pouls veineux, elle est des plus faciles. Ce pouls résulte évidemment du reflux du sang du ventricule droit dans l'oreillette, puis de celle-ci dans les veines caves supérieure et inférieure. De la veine cave supérieure, le reflux veineux se propage aux affluents de celle-ci, et en particulier au bulbe des jugulaires, puis à ces veines. De la veine cave inférieure le même reflux se propage dans les affluents de celle-ci, et en particulier dans les veines intra-hépatiques, d'où le pouls veineux hépatique.

Avant l'apparition du pouls veineux lié à l'existence d'une maladie du ventricule droit, des phénomènes nécessaires se sont produits, je veux dire la stase dans les veines du cou, comme aussi la stase dans les veines du foie. D'où la présence à la région cervicale de cordons flexueux présentant des nodosités au niveau des valvules, cordons permanents plus volumineux au moment de l'expiration, comme aussi pendant les efforts un peu énergiques, et spécialement pendant les efforts de la toux; cordons qui diminuent au contraire et peuvent même disparaître dans les grandes inspirations.

Cette réplélion des veines cesse par la simple pression du doigt; la veine alors se vide au-dessous du point comprimé, tandis qu'elle se remplit au maximum au-dessus. Cette petite expérience suffit pour faire voir qu'il n'y a pas encore de pouls veineux ; tandis que la veine se remplit au-dessous du point comprimé, alors qu'il y a régurgitation par insuffisance tricuspide.

Il faudrait bien se garder de prendre pour un pouls veineux véritable l'affaissement des jugulaires dans l'inspiration et leur réplélion dans l'expiration. Ces mouvements alternatifs sont isochrones avec les mouvements respiratoires, et non avec les contrac-

INSUFFISANCE TRICUSPIDE. 62 1

tions cardiaques; ils indiquent purement et simplement la stase veineuse.

Le pouls veineux peut ne pas exister encore dans les jugulaires et déjà se produire dans le bulbe des jugulaires : ce fait, bien étudié par Bamberger, se produirait alors que les valvules qui se trouvent à l'entrée des jugulaires profondes résistent encore à l'ondée rétrograde; alors celle-ci soulève la portion veineuse immédiatement sous-jacente aux valvules sans soulever les jugulaires. Dans ce cas, on observe à la base du cou une pulsation brusque, systolique, sans battement des jugulaires. Il va sans dire que ce phénomène, qui est déjà caractéristique de l'insuffisance tricuspide, ne s'observe facilement que chez les sujets maigres, et qu'au contraire il est difticile à constater chez les individus gros et dont le cou est volumineux ou très court. En même temps on peut percevoir le bruit produit par le claquement des valvules veineuses jugulaires redressées par l'ondée sanguine rétrograde. Ce bruit valvulaire signalé par Bamberger a été, depuis, bien étudié par Mahot ; il se distinguerait du bruit produit par le battement carotidien, parce qu'il est plus intense dans l'inspiration que dans l'expiration, et disparaît même si le malade retient sa respiration, comme dans le phénomène de l'effort.

Maintenant, quand la résistance des valvules jugulaires est vaincue, quand l'ondée rétrograde pénètre à plein canal dans les jugulaires, alors existe le pouls veineux.

Cependant il importe de faire ici une réserve et de distinguer deux pouls veineux : l'un, celui que nous avons surtout en vue et qui est lié à l'insuffisance tricuspide ; celui-là est synchrone à la systole du ventricule ; l'autre, qui peut, se montrer en dehors de toute insuffisance tricuspidienne et qui se produit au moment de la systole de l'oreillette. Ce pouls veineux présystolique indique l'hypertrophie de l'oreillette droite. Au moment de la contraction de celle-ci, l'effort musculaire de l'oreillette met à la fois en mouvement et le sang contenu dans l'oreillette, qui est poussé énergiquement dans le ventricule, et le sang contenu dans la veine cave supérieure, qui est refoulé dans les jugulaires. Ce pouls veineux, qui est, après tout, un pouls veineux vrai, puisqu'il est un pouls, c'est-

à-dire une pulsation, a reçu le nom de faux pouls veineux, pour indiquer sans doute qu'il n'est pas l'expression de l'insuffisance tricuspide.

En résumé, on peut observer à la région cervicale trois ordres de pulsations veineuses : 1° pulsation du bulbe des jugulaires, audessous des valvules veineuses encore suffisantes et qui résistent à l'ondée rétrograde; 2° pulsation des veines jugulaires synchrone à la systole ventriculaire; 3° pulsation des veines jugulaires synchrone à la systole de l'oreillette.

La pulsation du bulbe des jugulaires et celle des veines jugulaires elles-mêmes, synchrones à la systole ventriculaire, sont liées à l'insuffisance tricuspide, et constituent des variétés du pouls veineux vrai des auteurs.

La pulsation des veines jugulaires, synchrone à la systole de l'oreillette, et par conséquent présystolique, n'est pas due à l'insuffisance tricuspide, mais à l'hypertrophie de l'oreillette droite, et constitue le faux pouls veineux des auteurs.

Dans le même ordre de faits, on a décrit les battements du foie synchrones à la systole auriculaire, présystoliques, par conséquent liés, comme les pulsations veineuses présystoliques, à l'hypertrophie de l'oreillette droite, et que l'on a nommés faux pouls veineux hépatique.

Marche et terminaison. — Les conséquences des lésions du cœur droit, et en particulier de l'insuffisance tricuspide, sont nécessairement celles que nous avons décrites à propos des lésions valvulaires du cœur gauche, c'est-à-dire une stase vasculaire/ians le département de la petite circulation, une hypérémie graduellement croissante du poumon, et de proche en proche une gêne dans le système veineux de la grande circulation, puis finalement des hypérémies viscérales dans le système de la grande circulation : hypérémie du foie, de la rate, des reins, etc.

Ces hypérémies, nous l'avons vu, entraînent dans chacun des organes affectés, soit des hémorrhagies, soit des phlegmasies chroniques plus ou moins bâtardes. Les poumons, le foie, les reins, sont surtout les organes le plus habituellement et le plus fortement frappés.

INSUFFISANCE TRICUSI'IDE. 623

Comme les lésions valvulaires du cœur gauche, les maladies du cœur droit conduisent à la cachexie cardiaque et aux hydro.pisies, dont l'œdème des extrémités inférieures est la première manifestation comme le premier indice.

Je ne crois pas devoir insister plus longtemps sur la pathogénie et la succession de ces phénomènes, les ayant décrits suffisamment à l'occasion des lésions valvulaires du cœur gauche. En effet, ces dernières lésions n'entraînent les désordres fonctionnels que nous avons vus, que lorsqu'elles ont retenti sur la petite circulation et qu'elles en sont arrivées à produire par effet rétroactif une maladie du cœur droit. C'est donc la maladie du cœur droit qui constitue la complication définitive des maladies du cœui gauche, et qui entraîne la série progressive des hypérémies viscérales avec les conséquences que nous avons appris à connaître; aussi dois-je me contenter ici de renvoyer le lecteur à ce que j'ai dit sur ce sujet (I).

Diagnostic. — Ce sont les maladies du cœur droit qui produisent au plus haut degré la teinte cyanotique du visage et lui donnent cet aspect que Ton a désigné sous le nom de faciès cardiaque. C'est par un retentissement sur le cœur droit que l'asthme, l'emphysème, le catarrhe chronique des bronches, voire même la bronchite capillaire, la déformation rachitique de la poitrine, déterminent, et la dyspnée suffocante et l'état asphyxique et la cyanose, ainsi que l'œdème des extrémités. Dans ces conditions, on constate par la per cussion une dilatation considérable des cavités droites du cœur, qui s'étendent jusque sous le sternum. A cette dilatation, qui ne manque jamais, s'ajoute le plus souvent l'insuffisance tricuspide, dont le signe révélateur est un bruit de souffle doux que l'on perçoit sous le sternum, vers l'appendice xiphoïde ou le bord gauche du sternum. Si cette insuffisance est assez considérable, on constate également le pouls veineux cervical ; mais celui-ci peut manquer alors qu'existe le souffle tricuspidien. Il importe donc de rechercher avec soin ce souffle aux points que j'indique, puisqu'il ne manque presque jamais alors, et qu'il est l'indice incontestable de l'insuffisance tricuspidienne.

(I) Voyez plus haut Lésion* valvulaires et leurs consé<juetnces, pages 426 à 45i.

6'2i MALADIES DE L'ENDOCARDE.

Le pronostic des maladies du cœur droit est très grave, pour toutes les raisons que nous venons de voir. C'est, en effet, quand les lésions valvulaires du cœur gauche ont retenti sur le cœur droit, que le péril commence et que le pronostic devient sérieux. On peut donc dire, d'une façon générale, que les maladies du cœur droit sont plus graves que celles du cœur gauche, puisque ce sont elles qui entraînent toute la série des congestions viscérales avec leurs conséquences nécessaires.

Traitement. — Il est celui que nous avons longuement décrit à propos des lésions valvulaires (1). Ce que je veux seulement dire ici, c'est ([lie lorsque l'insuffisance tricuspide est très prononcée et que la congestion pulmonaire est assez intense pour provoquer la dyspnée sutïocante, la saignée du bras est formellement indiquée, qu'il faut alors ne pas hésiter à tirer de la veine de 300 à 500 grammes au moins de sang. Dans tous les cas, si là saignée générale ne peut pas être pratiquée en raison de l'état de faiblesse du malade, on devra appliquer de six à douze ventouses scarifiées à la base du thorax et une vingtaine de ventouses sèches disséminées sur la poitrine. Si le malade est vigoureux et jeune encore, la saignée devra précéder l'application des ventouses. Après celle-ci, on devra mettre un vésicaloire, et même plusieurs successivement, sur le thorax. Dans les cas où la congestion prédomine dans le foie, c'est sur rhvpochondre droit que l'on pourra appliquer successivement et les ventouses et les vésicatoires.

S'il y a de l'arhythmie et une diurèse peu abondante, on devra recourir à l'administration de la digitale en en surveillant attentivement l'action. Ce médicament devra être donné sous forme de macération (10 à 20 centigrammes de poudre de feuilles dans 250 grammes d'eau), pendant quatre ou cinq jours de suite. S'il y a des signes d'intolérance de l'estomac, et à plus forte raison s'il survient du délire, comme j'en ai vu des exemples, on devra cesser immédiatement l'usage de la digitale et la remplacer par l'infusion de café ou la caféine. Je ne crois pas devoir insister davantage sur

(lj Voyez plus haut, pages 54 J à :û'J.

INSUFFISANCE TRICUSPIDE. 625

le traitement de l'insuffisance tricuspide, car il n'est autre, en vérité, que celui de l'asthénie cardio-vasculaire par lésion valvulaire du cœur gauche, et je ne peux que renvoyer le lecteur à ce que j'ai dit à ce sujet (1).

Insuffisance tricuspide aiguë. — Cette espèce d'insuffisance, toute fonctionnelle, c'est-à-dire sans lésion matérielle de la valvule tricuspide, s'observe dans les cas où, à la suite d'une perte abondante de sang ou par le fait d'une maladie générale, le myocarde du ventricule droit est affaibli ou dégénéré.

C'est là un fait qui a été bien indiqué par mon savant ami le professeur Parrot, dans un mémoire sur les Murmures cardiaques dits anémiques (2). Suivant cet auteur, les souffles dits anémiques siègent exclusivement au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, et non, comme l'opinion classique le soutient, au niveau de l'orifice ventriculo-aorlique. Je ne puis admettre une opinion aussi absolue, et je crois que les souffles anémiques peuvent se produire au niveau des divers orifices du cœur, au niveau de l'orifice pulmonaire, de l'orifice aortique, même de l'orifice mitral, aussi bien que de l'orifice tricuspidien.

Ces réserves faites, j'ai vu, comme M. Parrot, les signes d'une insuffisance de la tricuspide dans certaines anémies, dans la chlorose, par exemple.

Les signes de l'insuffisance aiguë de la valvule tricuspide sont purement physiques; il y a. souffle cardiaque et pouls veineux.

Le souffle est systolique ; bref et doux , il a son maximum d'intensité près du sternum, et d'ordinaire dans le quatrième espace intercostal; rarement dans le troisième et le cinquième. Ayant peu de tendance à retentir dans le voisinage, il s'éteint très rapidement dès qu'on porte l'oreille en dehors de ces points.Jl se propage, en général, suivant le trajet d'une ligne oblique qui, de la région où il a le plus d'intensité, se dirige vers la partie interne de la clavicule droite; toutefois on cesse habituellement de le distinguer au-dessus du troisième espace.

(1) Voyez plus haut, Traitement des lésions valvulaires, page 549. (-2) Archives générales de médecine, août 1806.

626 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

Le pouls veineux, accompagne fréquemment ce souffle, mais il n'est pas aussi constamment observé, d'abord parce qu'il peut être masqué par l'embonpoint ou la brièveté du cou; en second lieu, parce qu'il peut n'exister que dans le décubitus dorsal et disparaître dans la position assise. Ainsi, cbez une jeune fille de dixhuit ans, atteinte de chlorose et qui avait une anorexie absolue, avec dépravation du goût, le pouls veineux était des plus remarquables quand elle était couchée; mais aussitôt qu'on la faisait asseoir, il y avait tendance à la syncope et parfois même syncope véritable. Eh bien! dans cette position assise, immédiatement le pouls veineux disparaissait.

Il n'est pas difficile de comprendre la disparition du pouls veineux dans cette condition physique : l'impulsion du cœur affaibli par la chlorose n'est (plus assez énergique pour produire un refluK contre les lois de la pesanteur (lesquelles ne s'opposent pas au reflux dans la position horizontale). Ce même fait, étudié par moi à loisir, suffit également pour expliquer les dissidences doctrinales: certains médecins niant l'existence du pouls veineux dans la chlorose; peut-être avaient-ils observé leurs malades assises. S'ils avaient examiné leurs malades couchées et assises, ils auraient pu constater chez le même sujet, alternativement, l'apparition et la disparition du pouls veineux.

Ce cas absolument typique n'est pas le seul, tant s'en faut, que j'aie eu l'occasion d'observer.

Ce qui tend à démontrer que le pouls veineux de la chlorose est manifestement lié à la faiblesse du -muscle ventriculaire droit et à l'élargissement de l'orifice tricuspidien par le fait de l'atonie musculaire, c'est que, à mesure que l'état général s'améliore, que l'appétit revient, que les couleurs reparaissent, que la menstruation se rétablit, que les forces renaissent, on voit le pouls veineux diminuer, puis disparaître enfin. J'ai vu, sous l'influence de douches froides données tous les jours, des préparations ferrugineuses et de l'eau de Spa, le pouls veineux cesser en moins de quinze jours. Dans quatre observations, on ne pouvait plus le percevoir à la suite de ce traitement en moins d'un mois, bien que la chlorose ne fût pas complètement guérie.

INSUFFISANCE TRICUSPIDE. 027

Le pouls veineux de la chlorose est donc l'expression d'un état morbide excessif, d'une chlorose au maximum ; et cette ' circonstance qu'il peut disparaître assez rapidement sous l'influence de l'hydrothérapie et des ferrugineux nous fait comprendre comment certains auteurs ont pu en nier l'existence, incontestable cependant.

11 va sans dire que dans ces cas de chlorose excessive, où il y a souffle tricuspidien et pouls veineux, on entend à la base du cou, et surtout du côté droit, un bruit de diable des plus intenses, avec frémissement vibratoire.

J'ajoute que trois fois sur cinq cas de pouls veineux dans la chlorose, j'ai observé un œdème léger des malléoles, disparaissant par le décubitus.

L'insuffisance aiguë de la valvule tricuspide ne s'observe pas seulement dans la chlorose, et M. Parrot l'a signalée dans différentes anémies liées, soit à des hémorrhoïdes, soit à des épistaxis, soit aux hémorrhagies qui accompagnent ou suivent l'accouchement, soit à d'autres causes, dans des maladies nerveuses telles que l'hypochondiie et l'hystérie, et enfin dans les fièvres, le rhumatisme articulaire aigu, la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde.

Un autre observateur, Sibson, a également noté l'insuffisance tricuspide dans le rhumatisme articulaire aigu ; mais, au lieu de la rattacher directement à l'anémie ou à la débilité du cœur, il la rapporte à une endocardite du cœur gauche qui produirait une augmentation de pression dans le système de la petite circulation.

Pour ma part, j'accepte entièrement la pathogénie que M. Parrot a donnée du souffle en question. Dans les anémies comme dans les fièvres, le ventricule droit se dilate par suite d'un relâchement de la substance musculaire du cœur, dû à l'appauvrissement du sang ou à l'altération du muscle lui-même: «La paroi interne du ventricule, repoussée en dehors, entraîne dans ce mouvement excentrique la valve correspondante et les cordages qui s'y insèrent. Les mêmes causes déterminent l'élargissement de l'orifice, et sous cette double influence, l'ajustement des bords valvulaires n'a pas lieu au moment de la systole ventriculaire, et la communication avec l'oreillette reste libre. »

628 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

On a pu voir dans le cours de ce paragraphe la valeur diagnostique, l'importance pronostique, ainsi que la nature du traitement applicable à l'insuffisance tricuspide aiguë.