RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE PULMONAIRE

d'entonnoir dont le sommet plonge dans l'artère pulmonaire. Le rétrécissement siège donc, comme je l'ai dit à propos du rétrécissement mitral (l),au niveau, non de l'anneau fibreux, mais bien du bord libre des valvules. Si les valvules sont rigides, on comprend qu'au moment de la diastole ventriculaire l'orifice ventriculo-artériel restant ouvert, il y ait de l'insuffisance ; et ce n'est guère que dans ces conditions que l'on a observé cette forme de lésion valvulaire. Cependant l'endocardite ulcéreuse peut amener la destruction des valvules malades, et produire l'insuffisance par un autre mécanisme.

Le degré du rétrécissement, est très variable ; mais habituellement, dans les cas qui se terminent par la mort, il est très accentué, et l'orifice rétréci ne peut admettre parfois qu'un tuyau de plume.

Quelquefois on observe sur le bord de l'orifice une guirlande de végétations molles et peu élevées, indices d'une endocardite aiguë récente.

Il existe un très petit, nombre de faits où le rétrécissement est sous-aortique et lié à une endocardite qui s'est limitée à l'infundibulum du ventricule droit. C'est là une lésion analogue à celle que l'on observe dans le cœur gauche, et la pathogénie en est probablement la mèrne (2).

Il est possible que, dans le cours de la phlhisie pulmonaire, des ganglions bronchiques volumineux compriment l'artère pulmonaire, et donnent lieu, par aplatissement du vaisseau, aux signes physiques du rétrécissement de l'orifice. Des brides fibreuses peuvent également produire le même résultat. Mais le rétrécissement, alors tout mécanique, porte sur l'une des branches de l'artère pulmonaire, et M. C. Paul, en pareil cas, n'a pas rencontré le rétrécissement du tronc de l'artère. Du reste, ce n'est pas là un rétrécissement intrinsèque et par endocardite, aussi ne croyons-nous pas nécessaire d'y insister plus longtemps.

Les lésions consécutives au rétrécissement de l'orifice pulmonaire sont des plus intéressantes à étudier.

(1) Voyez plus haut Rétrécissement mitral, page 479.

(2) Voyez une observation dans un mémoire de M. Cfa. Bernard, dans les Archives gêner, de méd., 18Ô6.

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Le cœur gauche n'est jamais atteint : loin de se dilater, de s'hypertrophier, il aurait plutôt une tendance à s'atrophier; en général il reste normal, et il en est de même de l'aorte.

Le ventricule droit au contraire est toujours hypertrophié pour les mêmes raisons et par le même mécanisme que le cœur gauche s'hypertrophie dans le rétrécissement aortique. Le volume du cœur droit est souvent assez considérable pour en imposer même à l'autopsie. N'étaient les rapports anatomiques, on croirait avoir affaire au cœur gauche : la proportion des deux cœurs est inverse de ce qu'elle est à l'état normal, et, par sou volume, le cœur gauche apparaît comme un appendice du -cœur droit. Il est un fait bizarre : dans les maladies du cœur gauche, par suite de l'augmentation de tension vasculaire dans le système de la petite circulation, le cœur droit se dilate passivement, et la valvule tricuspide devient ainsi insuffisante; il n'en est plus de même ici. Il semble que la contractilité musculaire, directement sollicitée par l'obstacle de l'orifice pulmonaire, paraisse s'épuiser moins rapidement, et le fait est que le cœur droit s'hypertrophie plutôt qu'il ne se dilate.

Il est encore un autre fait en apparence paradoxal. Dans le rétrécissement aortique d'origine endocardique, l'aorte reste normale; théoriquement, recevant moins de sang, son calibre doit diminuer, et c'est ce qui arrive quelquefois. Dans le rétrécissement pulmonaire, au contraire, Y artère pulmonaire .se dilate pour la majorité des cas. Dans une observation, à deux pouces au-dessus du rétrécissement, la circonférence du vaisseau était de 12 centimètres (1). Dans une autre observation de Constantin Paul, l'artère pulmonaire est amincie et dilatée au point que sa circonférence mesure 16 centimètres près de sa bifurcation (2). Il est probable qu'on doit chercher l'explication de cette dilatation, d'une part dans l'hypertrophie du ventricule droit, d'autre part dans les lésions pulmonaires qui accompagnent si fréquemment le rétrécissement pulmonaire, et enfin dans l'insuffisance concomitante des valvules sigmoïdes pulmonaires. En raisonnant par analogie, la dilatation de l'artère pulmonaire dans le rétrécissement pulmonaire avec insuffisance

(1) Phélouze, cité par Constantin Paul.

(2) Const. Paul, Du rétrécissement de l'artère pulmonaire, 1871.

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serait comparable à la dilalalion de l'aorte dans l'insuffisance aortique.

Une des conséquences les plus curieuses de la lésion que nous étudions, c'est \& phthisie pulmonaire. On a observé dans ces cas non seulement l'infiltration tuberculeuse (pneumonie caséeuse de quelques auteure), mais la tuberculisation à forme classique, c'està-dire avec granulations disséminées et cavernes concomitantes. Pour moi, la relation causale entre le rétrécissement pulmonaire et la tuberculose n'est pas douteuse, comme je l'ai dit autre part(l) : « C'est une même chose pour l'organisme que l'air n'arrive pas en quantité suffisante au contact du sang, ou que le sang n'arrive pas en suffisante quantité au contact de l'air; dans l'un comme dans l'autre cas, il y a famine par insuffisance d'hématose, et l'organisme, insuffisamment nourri, peut se tuberculiser. Traube, Lebert, et surtout Constantin Paul, ont signalé la coïncidence de la tuberculisation des poumons au cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire. Constantin Paul, comme Lebert, en a indiqué l'extrême fréquence : ainsi, sur 27 cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire dont se compose le travail de Constantin Paul, il mentionne 18 fois la phthisie consécutive. De sorte que ceux qui ne meurent pas prématurément de leur rétrécissement, succombent, non pas aux troubles directs de l'hématose, mais à ces troubles indirects et par phthisie pulmonaire. »

Étiologie et pathogénie. — Comme toutes les lésions du cœur droit, le rétrécissement de l'orifice pulmonaire peut être la suite d'une endocardite aiguë rhumatismale; mais comme toutes les lésions du cœur droit, elle peut avoir une origine congénitale.

Est-il possible de reconnaître la nature congénitale ou acquise de la lésion, même à l'amphithéâtre? Ce problème a beaucoup préoccupé, et bien à tort. La coexistence ou la non-coexistence d'autres lésions congénitales ne prouve le plus souvent rien. Car nous savons qu'une endocardite fœtale siégeant sur un cœur du reste parfaitement conformé peut continuer d'évoluer pendant la vie extra-utérine, et ne se traduire cliniquement que dans un âge assez avancé.

I) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. II, p. 53.

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Et, d'autre part, une anomalie de conformation peut, en fatiguant le cœur droit, servir d'appel à une endocardite occasionnelle.

On cite quelques cas où le rétrécissement pulmonaire aurait suivi un traumatisme de la région précordiale.

Symptômes. — Le rétrécissement pulmonaire n'a guère jusqu'à présent, dans sa symptomatologie, que des signes physiques. Les troubles fonctionnels sont peu accusés, et l'on ne retrouve point habituellement ces accidents si fréquents dans les maladies du cœur gauche : hémorrhagies pulmonaires, hydropisies, etc. Les malades ont souvent des palpitations , mais les battements du cœur sont réguliers et le pouls est normal. On a dit que le rétrécissement pulmonaire déterminait de la cyanose ; mais il semble que dans les cas où la cyanose a été observée il existait des malformations du cœur concomitantes, telles que la persistance du trou de Botal ou une stase veineuse dans le poumon. Seul, le rétrécissement ne produit pas la cyanose.

Le diagnostic de celte lésion ne peut donc se faire que par les signes physiques.

D'après M. Constantin Paul, la pointe du cœur n'est pas abaissée, oomme cela arrive quand l'hypertrophie porte sur le ventricule gauche. « Au contraire, le bord inférieur du cœur, c'est-à-dire le bord diaphragmalique du cœur droit se rapproche de plus en plus

de l'horizontale En dernier lieu, la ligne verticale de matité

fournie par le cœur dépasse notablement le sternum à droite, et donne à la région occupée par la matité une étendue transversale supérieure à ce qu'elle est d'ordinaire, et qui peut aller à 15 centimètres transversalement. »

A lapalpation, on perçoit un frémissement cataire, systolique, à gauche du sternum et au niveau du deuxième espace intercostal.

Le souffle du rétrécissement pulmonaire a le même siège que le frémissement cataire; il est également systolique. Ce bruit, souvent rude, couvre en général la région cardiaque, mais se prolonge d'une manière remarquable le long- de l'artère pulmonaire. Il est des cas où il s'entend en arrière, non seulement près de la colonne vertébrale, mais dans les régions qui correspondent aux parties