partie moyenne et au tiers inférieur 19 millim. à 2 centim

Ventricule droit : épaisseur de la paroi à la partie

moyenne 6 millimètres.

Idem à la partie supérieure 5 id.

Endocardes. — Absolument intacts.

Capacité du ventricule gauche, | Larireur

« .... i • I j •. ( Hauteur. ... 10 centime Cpaclé du ventricule droit. .. | ^^^„^ g ^^

Hauteur.... 10 centimètres.

78 millimètres.

Hauteur. ... 10 centimètres.

Sur la face antérieure du ventricule droit, on trouve une plaque laiteuse de 5 centimètres de hauteur sur 4 centimètres de largeur;

(1) Voyez plus haut Angine de poi^rtne, page 672 et suiv. (V) Voyez plus haut, pages 777 et 304.

cette plaque est lisse dans sa partie centrale et réticulée sur ses bords, qui ressemblent assez à du tissu cicatriciel ancien. Sur quelques points du contour, en haut et à droite, existent une dizaine de productions analogues à de petites verrues.

A la pointe, on remarque une autre plaque laiteuse de 3 centimètres de hauteur sur 2 centimètres de largeur. Cette plaque, qui siège, non pas à la pointe même, mais au point de la face antétjfiure du ventricule gauche qui vient frapper la paroi thoracique, est lisse dans sa moitié gauche, et présente dans sa moitié droite des prolongements imbriqués, analogues à des fausses membranes.

A la partie antérieure de Tartère pulmonaire on voit une autre plaque laiteuse, lisse, et large de 3 centimètres sur 2 centimètres de hauteur.

A la partie postérieure la plus saillante du ventricule droit, ou trouve encore une plaque laiteuse de 4 centimètres de hauteur sur 25 millimètres de largeur; cette plaque est lisse dans sa partie centrale, réticulée sur son bord inférieur.

Enfin, à la jonction de l'oreillette droite et de l'auricule, se voit une cinquième plaque laiteuse plus petite.

Vaûrte, dans sa portion ascendante, ainsi que dans sa portion descendante, est littéralement recouverte de plaques athéromateuses. Toute la face antérieure de la première portion est dégénérée, et l'on peut à peine, dans une étendue de quelques millimètres, trouver l'endartère sain. L'alhérome, à rorigine de l'aorte, simule par sa disposition une série de pustules, et dans tout le reste de son étendue cette apparence pustuleuse disparaît, remplacée par une disposition froncée de l'endartère. Au centre de la partie la plus froncée, qui correspond au grand sinus de Taorte, se voil une dépression d'apparence cicatricielle, sans perte de substance sur la face externe, dont le point correspondant à cette dépression est une saillie analogue à une grosse pustule d'acné; à ce niveau, la diminution d'épaisseur du vaisseau est considérable, et plus tard probablement elle fût devenue le point de départ d'un anévrysme faux.

Un peu au-dessous du point où l'aorte croise la bronche gauche, et à la partie convexe de cette région, l'artère présente une dé

AORTITE CHRONIQUE. — SYMPTÔMES. 795

pression capable de loger une grosse noix ; sur la face externe, au même niveau, on voit une saillie correspondante (point de départ d'un anévrysme faux consécutif). En ce même point existaient des productions d'apparence fibreuse formées par des caillots. En sorte qu'une seule autopsie peut présenter toutes les lésions de l'aortite chronique avec toutes les conséquences de celle-ci.

Symptômes. — La description des symptômes de Taortite chi^nique est subordonnée à Tanatomie pathologique, car ceux-ci sont différents suivant que les lésions : 1"* sont bornées à la tunique interne de l'aorte ; 2* occupent toute l'épaisseur de la paroi vasculaire; 3' se sont propagées aux organes circon voisins ; 4"* ont atteint en outre les vaisseaux et le cœur (4).

A la première période, alors que l'endarlère seul est lésé, l'aortite n'a pas de symptômes ; ce qui se comprend sans peine, puisque le revêtement interne des artères, ainsi que le commandait son but physiologique, est insensible, et n'a ni vasa vasorum ni nerfs. Ici, comme dans les autres tissus privés de nerfs, la cornée, le cartilage, etc., la phlogose ne peut pas faire que des tissus physiologiquement insensibles deviennent douloureux à l'étal pathologique.

Cependant certains malades se plaignent d'éprouver une sensation de gêne, de plénitude, comme de distension, ou encore une douleur sourde, non permanente, et qui se produit, soit à la suite d'un effort plus ou moins prolongé, soit à la suite d'une vive émotion. Tout cela est ressenti profondément, soit vers le deuxième espace intercostal gauche, soit vers le deuxième espace intercostal droit, et correspond, comme siège, soit à l'aorte ascendante, soit au grand sinus de ce vaisseau.

Lorsque la douleur apparaît, plus intense, mieux dessinée, plus

persistante, c'est que l'irritation inflammatoire a atteint le tissu

cellulaire circonvoisin, ou les nerfs, ou les organes adjacents. Mais

déjà, dans ce cas, la phlegmasie a dépassé l'endartère et s'est pro-

(!) Voyez J. Richard, Thétet de Paris, 1879.

pagée par voie de rayonnement, non seulement à toute Tépaîsseur du vaisseau, mais aux tissus et aux organes qui Tavoisinent.

Alors même que l'endartère seul est lésé, et sans que le malade perçoive encore les sensations dont je viens de parler, des signes physiques peuvent révéler les lésions de Tendartère. Ainsi, à Tauscultation, on peut percevoir (et le fait est déjà hautement significatif) ces bruits secs et durs dont j'ai déjà parlé (4), et qui se produisent au moment de la diastole aortique. Ce sont des bruits comme de carton, de tôle, dont le malade peut avoir conscience quand sa tète repose sur Toreiller, et que j*ai entendu un malade qualifier de « bruit de tambour ». C'est en vain qu'en pareil cas on chercherait un bruit de souffle : celui-ci n'existe qu'à la co ndition qu'il y ait lésion des valvules sigmoïdes par endartérite, et aloi's il se fait entendre vers la base, soit au premier, soit au second temps de la révolution du cœur. Ou bien encore ce souffle peut se produire au niveau de saillies considérables, athéromateuses ou calcaires, de la paroi interne, ou au niveau de l'orifice d'un sac anévrysmal ; alors il ne s'agit plus d'une aortite simple, mais d'une complication possible de celle-ci (2). A la percussion, on peut constater une augmentation de la matité transversale à la région préaortique, matité qui peut être déjà de 1 , 2 et même 3 cenlimètres plus considérable qu'à l'état normal.

Mais c'est surtout à la deuxième période de l' aortite, c'est-à-dire quand l'aorte est malade dans la totalité de ses parois, que cette dilatation s'observe; le plessigraphe (3), en permettant de limiter les organes à un millimètre près, donne alors les résultats les plus précis et les plus importants.

A la percussion de la région préaortique, la matité obtenue est à la fois celle de l'aorte et de l'artère pulmonaire, qui sont intimement unies l'une à l'autre. D'après une série de recherches personnelles faites à l'état physiologique, nous avons pu déterminer ce diamètre de matité vasculaire, et constater qu'il variait de A centimètres et demi au minimum à 5 centimètres et demi au maximum chez

(1) Voyez plus haut, pages 779 et 766.

(2) Voyei plus loin Anévrysmes de la crosse de Vaorte,

(3) Voyez plus haut, page 28-

AORTITE CHRONIQUE. — SYMPTÔMES. 797

riiomme, et de 2 centimètres et demi au minimum à 4 centimètres au maximum chez la femme. Si donc nous trouvons une matité transversale dépassant 5 centim. et demi chez Thomme et 4 centimètres chez la femme, nous serons en droit de conclure que notre sujet a une aorte malade, dilatée, athéromateuse, peut-être calcaire.

J*ai constaté sur le vivant un diamètre transversal de l'aoïte

atteignant 8 centimètres, et un diamètre oblique de 10 centimètres.

k Dans un autre cas, que M. le docteur Cuffer a publié dans la

France médicale^ l'aorte présentait une largeur de 9 centimètres

et demi.

En même temps que cette dilatation, on peut constater des altérations des bruits du [cœur. Il est assez fréquent d'entendre alors un double bruit de souffle systolique et diastolique indépendamment de toute lésion concomitante de Torifice aortique. Le soufOe rude, râpeui, du premier temps, avec prolongation dans les vaisseaux du cou, dépend à la fois des inégalités de l'endartère et de l'augmentation du calibre du vaisseau, par suite de laquelle l'orifice valvulaire, malgré son intégrité, peut être considéré comme relativement rétréci. Il s'accompagne souvent, à la palpation, d'un frémissement vibratoire intense. On a aussi attribué ce soufOe à l'anémie, mais son timbre rude et sec le dislingue nettement du souflle doux de l'anémie. Le souffle du second temps est plus rare, et il semble qu'il ne puisse guère être produit que par un commencement de dilatation. Mais le second bruit du cœur subit des modifications dont Skoda avait bien saisi déjà l'importance, et auxquelles M. Guéneau de Mussy attribue une très grande valeur pour le diagnostic de l'ectasie aortique : il est sec, métallique, tympanique, d'intensité variable suivant le degré de rigidité de l'artère; il se propage dans le sens de l'aorte, parfois même il s'entend en arrière, près du rachis.

La dilatation de l'aorte a encore pour effet d'élever la crosse, de sorte qu'il est possible, dans certains cas, delà sentir, un peu vaguement il est vrai, en déprimant fortement la fossette sus-sternale ; en même temps les artères sous-clavières deviennent superficiellesi et se montrent à la base du cou, derrière la clavicule. Mais cette dilatation simple n'est jamais telle qu'elle puisse produire la compres-

sion de la trachée ou de la bronche gauche avec comage, de Toesophage, du nerf récurrent, ou des gros troncs veineux. De pareils phénomènes sont le fait, non plus d'une dilatation simple, mais d'un anévrysme de la crosse.

La perte d'élasticité de Taorte produit un pouls fort et brusque, parfois un peu dépressible, parfois encore un peu irrégulier. Le çphygmographe donne un tracé caractéristique : la ligne d'ascension est verticale, et suivie d'un plateau horizontal, puis d'une ligne de descente trèsoblique et sans dicrotisme (pouk sénile de Marey).

L'aortite a sur le sang des conséquences dont la gravité se comprend d'elle-même : ce sont la coagulation au niveau des plaques athéromateuses ou calcaires, et Yadultération par le déversement et le transport dans le système circulatoire de la bouillie athéromateuse. Au niveau des plaques d'aortite, il se fait des coagulations qui peuvent rester adhérentes ou se détacher, et aller former dans un organe essentiel un infarctus ou un ramollissement par caillot embolique. La bouillie athéromateuse, outre des phénomènes mécaniques analogues, donne parfois lieu à des symptômes graves d'infection, comme on en observe dans l'endocardite ulcéreuse (1).

Lorsque le processus inflammatoire s'étend de l'aorte aux organes voisins, c'est surtout les nerfs qu'il atteint, et les altérations que nous avons signalées à propos de l'anatomie pathologique se traduisent par un phénomène constant, la douleur ; non plus celte douleur sourde, vague, cette sensation de gêne à la région préaortique dont j'ai parlé tout à l'heure, mais une douleur intense, pailois continue, d'autres fois ne se manifestant avec violence qu'à l'occasion de certains efforts ou d'une vive émotion, d'autres fois enfin éclatant tout à coup et revêtant la forme d'une véritable attaque d'angine de poitrine.

La douleur continue présente une intensité variable : tantôt c'est une sensation de barre transversale, soit au niveau de la régioH préaortique, soit au niveau de l'épigastre : une sorte de constriction comme si la poitrine élait serrée dans un étau ; tantôt ce sont des élancements traversant la poitrine d'avant en arrière, naissant

(1) Voyez plus haut Endêcardite ulcéreuse, pages 401 et 409.

AORTITE CHRONIQUE. — SYMPTÔMES. 799

spontanément, ou lorsqu'on presse avec le doigt sur le sternum au niveau des deux premiers espaces intercostaux. La douleur de Taorlite chronique s'observe dans une zone limitée à droite par le bord du sternum, à gauche par une ligne parallèle passant à deux travers de doigt du bord gauche du sternum, en bas par la troisième oôte. Les exacerbations présentées par la douleur rétro-sternale sont généralement nocturnes.

Ces douleurs d'accès se produisent donc de préférence pendant la nuit. Elles s'irradient entre les deux épaules et le long des nerfs intercostaux, gagnent le plexus brachial et le plexus cervical ; il peut y avoir des palpitations violentes et douloureuses ; l'angoisse est inexprimable et s'accompagne d'un sentiment constant et vrai*^ ment caractéristique d'imminence de mort (laquelle peut d'ailleurs survenir avec une rapidité inouïe), d^une pâleur considérable, d'un état exsangue et d'un refroidissement des extrémités, comme dans toutes les irritations intenses du grand sympathique. C'est, au fond, un véritable accès d'angine de poitrine.

Tous ces symptômes dépendent de la névrite des filets du plexus cardiaque et du sympathique, à laquelle il faut encore attribuer les palpitations qui se produisent en dehors des accès, les irrégularités du pouls, les nausées, les vomissements, l'inégalité pupillaire, etc. La névrite du nerf pneumogastrique se traduit par un ralentissement possible du cœur, une dyspnée à exacerbations irrégulière$ allant parfois jusqu'à l'orthopnée, comme nous en avons rapporté des exemples : cette dyspnée s'accompagne assez fréquemment d^un sentiment de strangulation et d'autres phénomènes laryngés. La névrite du phrénique, qui peut se produire en même temps, provoque une douleur spontanée aux attaches du diaphragme et au cou, et empêche les grands mouvements respiratoires. Le malade indique lui-même ces lésions des nerfs en signalant la douleur qu'il éprouve, soit sur les parties latérales du cou {c'esU à-dire sur le trajet des nerfs pneumogastriques), soit à la base du cou (c'est-à-dire à l'origine des nerfs phréniques), soit sur les^ côtés du sternum (c'est-à-dire sur le trajet des nerfs phréniques), soit aux insertions diaphragmatiques (c'est-à-dire au niveau des expansions terminales de ces nerfs), soit enfin à la région préaor-

tique proprement dite (c'est-à-dire au niveau du plexus cardiaque). Eh bien! ces douleurs, indices des lésions nerveuses don je parle, le médecin peut les provoquer ou les exagérer par la pression à Taide du doigt sur tous les points que je viens de m^itionner. Et Ton pourrait presque dire alors que le diagnostic se bà ou se précise rigoureusement c avec le doigt ».

A une période plus avancée de la maladie, et surtout lorsque la phlegmasie s'est étendue à la presque totalité de Farbre aortiqoe, la perte d'élasticité du vaisseau, sa rigidité, contraignent le Tentricule gauche à augmenter la force de ses contractions ; d*où s oh suit son hypertrophie, à laquelle peuvent concourir aussi, pour une certaine part, les palpitations (1).

La propagation de Tendartérite aux valvules sigmoïdes modifie les claquements valvulaires. On perçoit alors au premier temps iu bruit de souffle sec et rude, se prolongeant dans le sens de Yiotit\ ce bruit est dû aux rugosités, aux inégalités du bord libre et de$ surfaces valvulaires, sans qu'il y ait, à proprement parler, rétrécisse ment de l'orifice aortique. Les valvules aortiques, devenues ripdes et épaissies, ne s'appliquent plus aussi exactement sur les parob de l'aorte pendant la systole. Le second bruit valvulaire est eocoit plus altéré : il est sourd, indistinct, mal frappé. Puis, peu i peo on sent naître un bruit de souflle, d'abord très peu distinct, iku> qui, de mois en mois, se transforme en un souffle nettement aspintif. et qui n'est autre que le souffle d'une insuffisance aortique déreloppée par l'aggravation graduelle de l'endartérite des val^lie^ sigmoïdes.

Indépendamment de ces souffles intrinsèques, on peut coosuier un bruit extrinsèque, qui n'est autre qu'un frottement péricaniique dû à la propagation de l'inflammation de l'aorte au péricarde. Ce^t une péricardite sèche qui se révèle à Tautopsie sous la forme d* fausses membranes (2).

Enfin, l'endartérite peut se généraliser, et les altératioos de^ artères périphériques se traduisent par l'augmentation d'épaisseur.

(1) Voyex plus haut Hypertrophie du cœur, p. 304, et PalpitatianM, p, *6ô rt «^

(2) Voyez plus haut, fig. 48, page 672.

AORTITE CHRONIQUE. — SYMPTÔMES. 801

la rigidité, la perte d'élasticité de Tarière, et par des flcxuosités et des dilatations moniliformes qui en sont la conséquence directe. C'est dans les cas de ce genre, où la phlegmasie s'est étendue de la crosse de l'aorte à l'aorte descendante, que l'on a constaté la douleur produite par la percussion de la région dorsale à gauche de la colonne vertébrale. C'est encore dans les cas où l'endaortite s^est ainsi généralisée, qu'on a pu signaler une respiration presque nulle dans le poumon gauche par compression de la bronche gauche, en même temps qu'un œdème limité au bras gauche par compression du tronc veineux brachio-cépbalique du même côté.

Les coagulations fibrineuses déposées sur les irrégularités de !a tunique interne peuvent déterminer l'oblitération des petites artères et amener l'ischémie et la gangrène.

Dans ces cas d'artérite chronique généralisée, les conditions de vitalité des organes sécréteurs sont modifiées. Il en peut résulter, pour les reins en particulier l'albuminurie, et pour l'organisme la déchéance générale.

Le pouls change de caractère, il devient plus brusque et plus fort. Quand survient rinsuffisance aortique, il est plus dépressible: c'est le pouls de Corrigan, que révèle plus nettement encore le tracé sphygmographique.

Cet ensemble de symptômes et de signes, dont aucun, isolément, n'est pathognomonique, permet de conclure avec une extrême probabilité à l'existence d'une aortite chronique.

Marche. — Formes. — Bien que cette affection évolue presque toujours d'une manière extrêmement lente, j'ai observé deux cas dans lesquels elle a suivi une marche très rapide. L'un de ces malades est mort, moins d'un mois après le début des douleurs, en présentant un œdème considérable et des congestions pulmonaires et hépatiques très accentuées. Le second malade mouriit, au bout de quelques mois seulement, œdématié de toutes parts.

En dehors de ces cas, pour ainsi dire exceptionnels, les phénomènes qui révèlent ordinairement la propagation de la phlegmasie aux tissus et aux organes voisins de l'aorte, sont des troubles fonctionnels propres à Yangine de poitrine; toutefois le tableau sympto-

PETEl. 51

matique de cette dernière affection est loin de se trouver ici au complet : de la dissociation de ces symptômes d'emprunt résulte la variété très grande qu'on observe dans les formes et dans la marche de Taortite chronique. Tantôt on n*observe, en effet, (Jue des douleurs assez faibles siégeant au niveau de la région préaortique; et pendant longtemps Taffection peut demeurer, surtout sous Tinfluence d'un traitement propice, à l'état de forme ébauchée. Tantôt les phénomènes de l'angine de poitrine se caractérisent davantage, et lear ensemble présente parfois la symptomatologie presque complète de cette affection. Tantôt enfin certains de ces désordres s'accusent seuls ou prédominent pendant longtemps. C'est ainsi que, dans certains cas, j'ai observé des douleurs sternales et sus-scapulaires, une céphalalgie tenace ayant son siège vers la nuque, des insomnies, des vertiges, de l'agilation, de l'anxiété, et des sueurs critiques naturelles. Chez d'autres malades, les troubles digestifs ont un rôle plus accusé, et j'ai noté plus spécialement les douleurs gastriques, le gonflement stomacal, les nausées, les vomissements, le refroidissement périphérique. Chez certains sujets, la tendance syncopale domine ; il y a des palpitations, de la dyspnée, du vertige, au moins au début; puis surviennent des douleurs qui, par la pression du doigt, se propagent au loin et suivant la direction qu'elles affectent dans les cas typiques d'angine de poitrine. Enfin, dans certaijis cas, ce sont les désordres pulmonaires qui offrent laplus grande gravité; on voit survenir alors l'oppression, la cyanose, et des congestions diverses (hépatique, pulmonaire), ou des œdèmes plus ou moins généralisés, qui répondent à une période pour ainsi dire cachectique de la maladie.

Pronostic. — Quelle que soit d'ailleurs la forme de Taortite (^.hronique, son pronostic est toujours sérieux : ainsi cette affection est redoutable en raison des dilatations, des anévrysmes, des ruptures auxquels elle peut donner lieu ; en raison encore des embolies, de l'infection putride possible, des troubles cardiaques, dont elle peut être le point de départ; enfin, elle est surtout redoutable en ce sens qu'elle peut entraîner la mort subite, soit par le fait d'une rupture du vaisseau, soit par suite d'une attaque d'angine de

AORTITE CHRONIQUE. •— DIAGNOSTIC. 803

poitrine par névrite cardiaque et en vertu d'un mécanisme que j'ai longuement exposé précédemment (1).

Diagnostic. — Au point de vue des phénomènes subjectifs, c'est surtout par la douleur que Taortite chronique se révèle au malade ; et, tant que cette douleur reste localisée à la région préaorlique, il est facile au médecin, d'après tout ce que nous avons dit, d'en déterminer le siège et d'en reconnaître la nature. Si donc, une fois son attention éveillée sur la possibilité de l'existence d'une lésion chronique de Taorte, le médecin veut bien rechercher par l'auscultation, je ne dis pas seulement des souffles (qui le plus souvent font défaut), mais ces bruits secs, durs, retentissants de l'aorte < de parchemin », c de carton > ou c de tôle > ; si, de plus, il veut bien mesurer attentivement le diamètre de la matité préaortique, il lui sera facile de déterminer avec précision, et par l'oreille et par le doigt, l'existence d'une phlegmasie chronique de l'aorte.

Ce diagnostic aura plus de précision encore si le médecin découvre les signes d'une altération analogue sur d'autres points de l'arbre artériel : ainsi, par l'auscultation, il percevra des bruits durs le long du trajet de l'aorte thoracique descendante ; par le toucher, il constatera la dureté, les flexuosités, l'état moniliforme des artères radiales ou temporales, etc.

Maintenant, si la douleur rayonne de la région préaortique à tous les points où elle se fait sentir, ainsi que nous l'avons indiqué dans la description de l'aortite chronique, l'ensemble symptomatique n'est autre alors que celui de l'angine de poitrine ébauchée ou complète; et le diagnostic absolu est celui-ci : « attaque d'angine de poitrine, plus aortile chronique »; c'est-à-dire, en réalité, qu'on a découvert à la fois un trouble fonctionnel grave et le point de départ matériel de celui-ci ; et l'on sait d'une façon tristement certaine qu'on n'est pas en présence seulement d'une simple « névralgie > du plexus cardiaque, mais d'une « névrite » de ce plexus, névrite par aortite et névrite plus ou moins prochainement mortelle (2).

(1) Voyez plus haut Angine de poitrine y page 068.

(2) Voyez plus haut Angine de poitrine , page 671.

On conçoit donc que je n'aie pas ici à faire le diagnoslic différentiel de Taortite chronique d'avec Vangine de poitrine, Seuleraenl, je ne saurais trop insister, à ce sujet, sur la nécessité pour le médecin, en présence de symptômes d'angine de poitrine, de rechercher avec soin les signes révélateurs de l'aortite chronique; lesquels ne lui permettront pas seulement de faire le diagnostic avec une extrême précision, mais de rattacher Tatlaquc dont il est témoin à une lésion de l'aorte : ce qui implique immédiatement l'excessive gravité du cas et la possibilité de la mort à bref délai.

Je ne m'arrêterai pas ici à discuter le diagnostic d'avec Vasthme, V emphysème^ Vurémie et toutes les autres causes de dyspnée ; mais un diagnostic différentiel important est celui de Vinsuffisance antique et de Y hypertrophie ventriculaire.Eh bien, au cas de souffle au second temps du cœur et à la base, avec pouls de Corrigan, etc., il est bien évident qu'il s'agit d'une insuffisance aortique ; mais alors se pose un point de sémiotique du plus haut intérêt, c'est à savoir de déterminer si cette insuffisance incontestable coexiste ou non avec une aortite chronique. On devra donc alors rechercher les signes de celle-ci. S'ils font défaut, et surtout s'il existe des antécédents de rhumatisme chez le malade, l'insuffisance aortique est vraisemblablement d'origine endocardique. Si, au contraire, on constate ces signes, c'est à l'aortite qu'il faut rapporter l'insuffisance sigmoïde, et nous savons la différence fondamentale qui distingue ces deux formes de l'insuffisance : celle par aortite pouvant être suivie de toutes les conséquences de l'aortite (névrite du plexus, syncope, mort subite), celle par endocardite n'entraînant nécessairement pas ces accidents redoutables (1).

Quant au diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire gauche, la question n'est pas de savoir (chose facile) si elle existe, mais de délerminer les causes de son existence. Eh bien, les signes que nous avons dit être ceux de l'aortite chronique permettront de différencier l'hypertrophie ventriculaire par aortite de celle qui est la conséquence d'une lésion valvulaire mitrale, de l'emphvsème pulmonaire, etc. Quant à l'hypertrophie ventriculaire par artério-

(1) Voyez plus haut Imuffisance aortique, page 523.

AORTITE CHRONIQUE. — ÉTIOLOGIE. 805

sclérose, elle se confond en réalité pai* bien des points avec celle par aortite chronique, rartério-sclérose n'étant, au fond, qu'unt variété de Taortite.

Étiologie. — L'aortite chronique qui succède à la forme aiguë reconnaît évidemment les mêmes causes que celle-ci, et surtout l'impression du froid. Quant aux phlegmasies du cœur et du péricarde, aux commotions violentes, aux ulcérations de l'œsophage et de la trachée, aux tumeurs du médiastin, etc., qu'on a classiquement invoquées, elles ne me semblent guère jouer un rôle manifeste dans la production de l'aortite chronique. La cause la plus évidente de celle-ci, celle qui prime toutes les autres, c'est la vieillesse. Sur dix sujets, a dit Bichat, on en rencontre au moins sept qui présentent des incrustations calcaires au delà de la soixantième année. On peut aller plus loin, et aiTirmer que la dégénérescence athéromateuse ou calcaire existe chez tous les vieillards indistinctement, avec des degrés seulement dans l'intensité et la généralisation. Et la chose se comprend facilement : chez le vieillard, peut-être par le fait même de l'altération des organes circulatoires (cœur et vaisseaux), la nutrition générale est languissante, rinnervation diminuée, d'où un retentissement immédiat sur les tissus dont la vitalité est peu active, comme par exemple Tépithélium de l'endartère. D'un autre côté, l'âge implique une longue durée des causes physiques de la dégénérescence artérielle, le choc et l'usure. € L'altéi*ation de l'ai'tère a de la sorte une double origine, Tune généi*ale ou dynamique, et par le fait même de la vie; l'autre locale ou physique, et par le fait même de la fonction et de la texture (1). >

Le sexe a une influence également très marquée sur la production de l'aortite chronique. Les hommes sont atteints deux fois plus que les femmes, ce qui tient évidemment aux conditions de la vie plus active de l'homme, qui plus aussi que la femme se livre aux excès alcooliques et vénériens.

Les lésions de l'aortite chronique peuvent encore être l'expres-

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, leçon XV.

sion locale d'une altération générale de l'organisme survenant prématurément et artificiellement sous Tinfluence de l'alcoolisme, prématurément, mais naturellement, par le fait d'une diathèse.

L'alcoolisme chronique n'est de fait qu'une vieillesse anticipée ; l'alcoolique vit vite et vieillit rapidement. Aussi bien l'action de l'alcool sur l'aorte est-elle complexe, à la fois locale et générale, directe et indirecte. L'action locale, l'action topique, nuisible de l'alcool ne peut être niée, mais elle est certainement la moins importante de beaucoup : le passage du sang à travers l'aorte est trop i*apide, son contact avec les parois trop peu prolongé, pour que l'alcool qu'il contient puisse à lui seul produire la lésion de l'endartère. Et ce qui le prouve bien, c'est la rareté des lésions de l'artère pulmonaire, règle constatée par tous les auteurs et que n'infirment pas les faits isolés cités par Lancerèaux. L'alcoolisme agit sur l'organisme tout entier et amoindrit la vitalité générale: il met l'individu dans les conditions d'une vieillesse anticipée el artificielle avec toutes ses conséquences.

Les diathèses déterminent également l'afTaiblissement de l'organisme et amènent une moindre résistance à l'usure vitale dans les tissus les moins organisés.

La goultey par exemple, a été signalée par tous les auteurs comme une cause fréquente d'aortile, et Stokes parle de i'aortite goutteuse comme d'une afFection bien évidente et bien démontrée. Le scorbut, le saturnismey peuvent aussi entraîner les altérations de l'aorte, el cela probablement, non pas d'une façon directe, mais par un affaiblissement et par une résistance moindre de l'endartère au\ causes physiques de Tusure. La syphilis agit plus directement dans la production de l'aorlile chronique, el les lésions de l'endartère sont vraisemblablement produites de la même façon que celles de la couche épithéliale de la peau et des muqueuses, ainsi que le psoriasis en offre un exemple. A toutes ces diathèses nous ajouterons la scrofulCy qui était le point de départ de lésions artérielles prématurées dans un cas que nous avons rapporté ailleurs (1).

(1) Michel Peler, Leçom de clinique médicale, t. I, leçon XVI.

AORTITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 807

Traitement. — Il est bien évident que le malade devra éviter les exercices violents, les mouvements précipités, les fortes émotions, les boissons alcooliques, les repas copieux, le coït, etc. De même aussi la grossesse, qui augmente la masse du sang et accroît la tension artérielle, devra être évitée. Ce sont là de pures mesures prophylactiques destinées à s'opposer à l'aggravation de Taortite.

Quant au traitement direct, il n'est autre que la révulsion : révulsion sous toutes les formes. Dans le cas de douleurs vives et d'accidents aigus intercurrents, parfois si redoutables, il ne faut pas hésiter à appliquer des ventouses scarifiées ou des sangsues à la région préaortique en nombre proportionné à l'intensité des accidents. Lorsque ceux-ci sont moins pressants, que le péril est moins imminent, on applique un vésicatoire a la même région. Voilà pour les accidents aigus, à l'occasion desquels on peu^ être appelé dans le cours d'une aortite jusque-là insidieuse et latente.

Mais le traitement réel de l'affection chronique, c'est la révulsion chronique ou à répétitions. J'entends par révulsion chronique l'application d'un ou de deux cautères aux second et troisième espaces intercostaux gauches, soit qu'on les laisse s'éteindre, ce qui demande cinq ou six semaines, pendant lesquelles la révulsion continue d'exercer son action bienfaisante, soit qu'on les entretienne à l'aide d'un pois pendant un temps indéfini. J'entends par révulsion à répétitions la cautérisation ponctuée au fer rouge ou au thermocautère. Je fais alors appliquer de vingt à trente pointes de feu chaque fois, tous les huit jours par exemple, à la région préaortique. J'ai vu par ces pratiques la matité diminuer de 1, 2, et 3 centimètres dans l'espace de quelques semaines. J'ignore ce qui se passe dans le vaisseau ; je suppose que, sous l'influence de la révulsion, l'aorte revient sur elle-même, ayant retrouvé tout ou partie de son élasticité à mesure que la phlogose diminuait. Dans tous les cas, le fait est absolument certain que, parallèlement à l'amélioration dans l'ensemble des symptômes, on constate alors une diminution dans l'étendue de la matité préaortique. Voilà ce qu'une pratique considérable m'a démontré.

On devra toujours donner, comme médicament interne, l'iodure de potassium, d'abord parce que c'est un des résolutifs les meil-

leurs, ensuite parce que, sous son influence, j'ai vu, soit une amélioration durable, soit la guérison se produire. Dans un cas mémorable, mon ami le professeur Fournier a guéri par Tiodure de potassium à haute dose (4 grammes par jour) un médecin chez lequel Taortite, d'origine syphilitique, avait déterminé une dilatation énorme avec compression de la trachée. Mais, dans les cas même où Taortite n'est pas d'origine syphilitique, l'iodurede potassium, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, rend d'incontestables services.

Quant à la diète lactée, elle agit principalement comme diurétique, et, diminuant la tension artérielle générale, amoindrit de ce fait la pression à l'intérieur du vaisseau malade.

Pour la digitale et tous les médicaments dits c cardiaques >, ils ne sont indiqués que comme auxiliaires de la circulatioD et au même titre qu'ils le sont dans les afîections organiques du cœur (1).

Historique. — Les anévrysmes de l'aorte étaient complètement ignorés des anciens, qui ne connaissaient que les anévrysmes extérieurs. L'hisloire scientifique des anévrysmes de l'aorte ne commence guère que vers 1557, époque où André Vésale pratiqua la première autopsie d'anévrysme aortique observé pendant la vie. L'étude de cette affection n'était pas beaucoup plus avancée en 1670, quand Elsncr, en rapportant la description d'un anévrysrae trouvé par Riva, intitula son travail: De paradoxico aneurysmaie «or^(p.— Malpighi (1628-1694.), et plus tard Morgagni (1760), firent une étude plus complète de ces lésions aortiques. Résumant el commentant les observations de plusieurs savants tels que Lancisi et Valsalva, ils eurent le mérite de créer pour ainsi dire l'histoire clinique et dogmatique de ces anévrysmes.

Après eux, Scarpa et Corvisart s'appliquèrent surtout à diagnostiquer la maladie sur le vivant. Puis Lacnnec, Bouillaud, Thurnam (qui découvrit les anévrysmes arlério-veineux de l'aorte), et enfin

(1) Voyez pIuB haut Traitement des làtions ralvuhires, page 5i9.

ANÊVRYSMBS DE LA CROSSE. ^- ÀNÀTOMIE PATHOLOGIQUE. 809

Stokes, donnèrent de celte affection des descriptions magistrales qui sont encore aujourd'hui consultées avec fruit.

Nous ne pouvons terminer ce court historique sans mentionner les travaux de Broca sur ce sujet (1856) : considérant la question dans son vaste ensemble, cet émincnt chirurgien fait ressortir le contraste qui existait alors entre les progrès du ti*aitement appliqué aux anévrysmes chirurgicaux et l'incertitude des moyens applicables aux anévrysmes internes.

Anatomie pathologique. — On peut trouver sur Taorte les diverses variétés d'anévrysmes spontanés qu'on rencontre sur le reste de l'arbre artériel.

La dilatation de toutes les tuniques constitue ce qu'on appelle Vanévrysme vrai. Cet anévrysme, nié par Scarpa, est aujourd'hui admis par presque tous lesanatomo-pathologistes. Dans l'anévrysme vrai, les parois de l'artère sont presque toujours altérées. Il semble devoir résulter de là que la tunique interne ne saurait participer, en raison de sa fragilité, à une distension trop forte ; mais, par suite de ces altérations, il se produit dans celte tunique, ainsi que dans les tuniques moyenne et externe, un travail hypertrophique qui préside au développement de l'organe, tout en le dilatant et en en transformant les parois.

Uanévtysme vrai des auteurs n'est au fond que l'exagération de la dilatation artérielle par altération du vaisseau. Quant à la dilatation simple et physiologique, c'est-à-dire sans altération pariétale préalable, celle par exemple que j'ai découverte sur les gros vaisseaux chez la femme enceinte^ et qui résulte du trop-plein vasculaire, elle diffère trop par les dimensions non moins que par Tensemble des phénomènes, pour être jamais confondue avec l'anévrysme (1).

Vanévrysme mixte interne des anciens auteurs, c'est-à-dire la saillie de la membrane inteiiie à travers une déchirure des tuni-

(1) Dans mes recherches sur la « pléthore gravidique », j'ai constaté chez les femmes enceintes une augmentation de 1 centimètre à 1 centimètre et demi dans U malité transversale de la région préaortique. Cette matité est au maximum quand la grossesse est à son terme, et elle diminue rapidement après raceouchement.

ques moyenne et externe, n'est plus guère admis aujourd'hui, malgré l'opinion de Haller, de Dubois et de Dupuytren.

Quant à Yanévrysme mixte externe^ nous en reparlerons à propos de Tanévrysme faux consécutif, avec lequel il peut aisément être confondu.

Nous pouvons trouver en outre sur Taorte les variétés suivantes d'anévrysmes faux :

1" Anévrysme faux pnmilify 2** Anévrysme faux consécutif y 3" Anévrysme diffus y 4° Anévrysme disséquant ^ 5° Anévrysme artério-veineux.

V anévrysme faux primitif se produit lorsqu'à la suite de rupture et de perforations spontanées du vaisseau, la mort ne survenant pas immédiatement, une infiltration sanguine peut s'opérer lentement et progressivement dans les organes parenchymateui ou celluleux.

V anévrysme faux consécutif est la variété observée le plus fréquemment sur l'aorte. Le sac est d'abord constitué par la tunique externe de l'artère {anévrysme mixte externe) ; puis, par les progrès incessants de la tumeur, le sac s'assimile insensiblement le tissu cellulaire avoisinant, et l'anévrysme faux consécutif est dès lors constitué.

V anévrysme diffus succède à la rupture d'un anévrysme vrai; il se trouve limité par une tunique adventice formée généralement aux dépens du tissu conjonctif circonvoisin.

Vanévrysme disséquant se rencontre surtout sur l'aorte ascendante. 11 commence d'abord par une simple déchirure de la tunique interne; puis la lésion allant en augmentant, le sang décolle cette tunique de la tunique moyenne, et revient au vaisseau par une ouverture située plus bas. D'autres fois la tunique moyenne est décollée delà tunique externe. 11 est des cas ou l'on a vu ce canal accidentel oflTrant une forme assez régulière et tapissé d'une membrane de nouvelle formation assez semblable à la membrane interne des artères. Le décollement occupe quelquefois la totalité du vaisseau ; il est alors circulaire : il y a comme deux vaisseaux emboîtés l'uii