ANÉVRYSMES DE LA CROSSE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

t-elle davantage, la paroi ihoracique peut être perforée. D'autres fois c'est dans le poumon que la tumeur se creuse un foyer. La colonne vertébrale elle-même peut participer à la compression et présenter des érosions.

Les côtes, les vertèbres, et particulièrement le sternum, sont rapidement détruits par un mécanisme qui n'est autre que celui de l'absorption, ainsi que l'ont démonlré Hunter, Scarpa et Hogdson. On a vu les clavicules luxées à leur extrémité interne et rejetées en dehors.

De même, les tissus mous, les nerfs, les muscles, lorsqu'ils ont été comprimés longtemps, se détruisent, et disparaissent par suite d'une sorte de résorption.

Lorsque l'anévrysme est en rapport avec une cavité, au bout d'un certain temps il finit par s'y ouvrir. Mais la rupture a lieu diiTéremment, suivant que la cavité est tapissée par une séreuse ou par une muqueuse. Lorsqu'un organe tapissé par une séreuse est en rapport avec nn anévrysme, la paroi de cet organe s'amincit peu à peu et se rompt sous l'influence de l'impulsion sanguine; la rupture de l'anévrysme a lieu alors dans l'intérieur de la cavité. Lorsque Tanévrysme est en rapport avec un organe tapissé par une muqueuse, il se forme une eschare au point comprimé ; cette eschare se détache facilement, et l'anévrysme se rompt dans l'organe en question.

L'anévrysme de l'aorte peut être aussi en rapport avec une cavité vasculaire, et notamment avec un organe veineux (veines caves ou oreillette droite), dans lequel il peut s'ouvrir en donnant lieu à un anévrysme variqueux.

Les dilatations, les poches anévrysmales, ne sont pas les seules altérations de l'aorte elle-même. Outre les lésions de l'aortite, soit aiguë, soit chronique, qui peuvent être le point de départ d'une tumeur anévrysmale, on rencontre encore, dans la maladie qui nous occupe, sur le trajet du vaisseau, des traces d'une phlegmasie secondaire. Cette phlegmasie peut se manifester par la présence du pus dans la poche anévrysmale, par des traces de gangrène dans les parties qui recouvrent la tumeur, enfin par une coagu* lation rapide dans l'anévrysme, et susceptible, dans quelques cas

malheureusement assez rares, de conduire à une guérison spon-^ tanée.

On y trouve aussi d'autres lésions, telles que la dégénérescence graisseuse et des incrustations calcaires, qui peuvent être le résultat de Faortite chronique, et devenir Torigine d'autres tumeurs anévrysmales , comme elles ont été vraisemblablement celle de l'anévrysme existant.

Les collatérales de Taorte, celles qui émanent du vaisseau au niveau de Tanévrysme, présentent aussi diverses altérations. Tantôt elles offrent des rétrécissements, et peuvent même devenir, par le fait de thromboses, complètement imperméables au sang; tantôt, au contraire, elles participent à Tectasie de Taorte et sont dilatées en même temps qu'elles peuvent être déviées.

Signalons encore des altérations du côté du cœur, des traces de phlegmasies anciennes de la séreuse et des valvules, la dilatation des cavités, l'hypertrophie des ventricules. Quand l'aaévrysme occupe Torigine de Taorle, on trouve fréquemment une dilatation de l'orifice aortique, et par suite une insullisance des valvules sigmoïdes.

Enfin, à l'autopsie, on constatera les diverses lésions qui résultent de la terminaison même de l'anévrysme, par embolies, par inflammation du sac, par gangrène, ou par rupture. Le plus souvent, si l'anévrysme siège à l'origine de l'aorte, la rupture a lieu dans une des cavités du cœur; s'il siège sur l'aorte ascendante, elle a lieu dans le péricarde, dans l'oreillette droite, dans le poumon, dans la plèvre, dans la bronche droite, dans la trachée, dans l'œsophage. S'il siège sur la crosse de l'aorte, la perforation peut se faire directement au dehors; mais on verra plus souvent l'anévrysme ouvert dans la trachée ou les bronches, dans l'œsophage, dans le médiastin postérieur, dans le péricarde, dans le poumon, dans la plèvre, dans l'artère pulmonaire, ou dans la veine cave supérieure. S'il siège enfin sur l'aorte descendante, on peut le trouver rompu dans les mêmes organes; il peut même s'ouvrir dans le rachis; mais on constatera le plus souvent sa perforation dans l'œsophage ou dans la plèvre.

Indépendamment de ces lésions, pour ainsi dire immédiates,

ÂNÉVRYSMES DE LA GROSSE. — ÉTIOLOGIE. 815

on reconnallra encore les diverses altéralions qui sont la consé-* quence plus ou moins direcle des phénomènes de compression.

Éiiologie, — Les anévrysmes de l'aorte reconnaissent deux ordres de causes : des causes prédisposâmes et des causes occa-* sionnelles.

4** Causes prédisposantes. — Parmi les causes prédisposantes, nous citerons toutes les dégénérescences athéromateuses, stéatomateuses, calcaires de Taorle. — Nous accorderons une influence spéciale à Tabus des liqueurs alcooliques, et surtout à la syphilis (1). Les hommes y sont plus sujets que les femmes, dans la proportion de 10 à 3 environ. L'anévrysme de Taorte est fort rare dans le jeune âge, bien que Breschet, dans sa traduction d'Hodgson, ait cité un cas d'anévrysme aortique chez une fille de dix ans. Suivant Corvisart, on ne trouverait pas Tanévrysme chez le vieillard après quatre-vingts ans. C'est de cinquante à soixante ans qu'il est le plus fréquent; il est dû alors principalement à l'état athéromateux qui résulte de l'usure du système artériel et de l'aorte en particulier. De trente à quarante ans, il est encore assez commun; on peut le rattacher alors à l'influence des afl*ection$ inflammatoires du vaisseau.

Après avoir mentionné l'influence de l'hérédité, dont Trousseau a signalé un remarquable exemple dans ses CliniqueSy on peut dire que les races jouent dans la production de l'anévrysme de l'aorte un rôle indiscutable. Nous ne craindrons pas d'aflirmer avec Broca qu'il est plus fréquent en Angleterre que sur le continent. Cette fréquence s'expliquerait d'ailleurs par le régime diététique suivi par les habitants des ilcs Britanniques, qui abusent des liqueurs alcooliques, et sont par suite plus exposés à la goutte, à l'alcoolisme, et par conséquent à l'athérome.

Signalons encore cette prédisposition singulière qu'on a nommée diathèse anévrysmaley et qui tient en réalité à la faiblesse de texture primitive du système artériel.

On a regardé comme pouvant provoquer l'anévrysme de l'aorte :

(1) Lanccreauxi Mémoire lu à la Société de chirurgie le 30 septemlNre 1863.

la phthisie, le rhumatisme aigu, la goutte, la répercussion d'uD exanUième, la suppression d*un flux habituel; mais je ne fais que mentionner ces causes banales sans y attacher d'autre importance.

La cause prédisposante la plus importante des ané^nsmes est Talhéromatie de l'aorte; c'est là ce qui explique* la fréquence très grande des anévrysmes à la partie convexe de l'aorte ascendante, ainsi qu'à la face postérieure de l'aorte descendante (1).

2* Causes occasionnelles. — Les mouvements violents, les efforts prolongés ou brusques, les excès de table, les émotions même, ainsi qu'il résulte d'une observation remarquable rapportée par M. Legroux, jouent un rôle certain dans la production des anévrysmes de l'aorte. Dans ces cas, la tension du sang augmente dans le vaisseau artériel; elle est d'autant plus considérable, quoi se rapproche davantage de l'origine du vaisseau. Ce fait explique encore la fréquence plus considérable des anévrysmes sur le trajet de l'aorte et de la crosse en particulier.

Suivant Morgagni, on rencontrerait surtout cette altération chez les postillons, les courriers, les cavaliers, c'est-à-dire chez les gens que leur profession oblige à faire de violents efforts des bras. Uncisi a remarqué que cette lésion se rencontre assez souvent aussi chez les joueurs de trompette.

Dans quelques cas, certaines toux violentes paraissent avoir -:-. la cause de Tanévrysme. Les efforts de respiration de raslhm-^, îc^ vomissements fréquents, ont été indiqués par certains aufrur.-^ comme pouvant produire cette lésion. J. Frank s'étonne mêm^ qj'les efforts d'expulsion du fœtus pendant l'accouchement ne soiet pas suivis plus fréquemment d'anévrysme aortique.

Les auteurs n'ont pas signalé la grossesse comme cause o.^> sionnelle de Tanévrysme de l'aorte; un cas que j'ai observ»^ it'^ permet de croire que la pléthore gravidique, en augmentân: l' pression artérielle, pourrait bien provoquer, au maximum, r^ une aorte primitivement affaiblie ou altérée, ce qu'elle fail }^'^* l'aorte saine, qu'elle dilate (ainsi que l'artère pulmonaire» ;i constaté, en effet, que la matité préaortique augmente toiijv:'u:

(1) Voyez plus haul Aoriiie chronique.

ANÉVAYSMES DE LA CROSSE. — ÉTIOLOGIE. 817

de 1 centimètre à 1 centimètre et demi pendant la grossesse par le fait de la plus grande masse de sang en circulation. On conçoit que la pression de la pléthore gravidique aille jusqu'à produire un anévrysme, les parois artérielles étant peu résistantes. En tout cas, voici un fait observé par moi, où Ton ne trouve guère que la grossesse comme cause de Tanévrysme, et que je rapporte en raison de l'intérêt qu'il présente :

Une femme, âgée de trente ans, entre le 13 mai 1882 dans mon service de la Charité pour des accidents dyspnéiques d'une grande intensité.

Cette femme n'a eu d'autre antécédent pathologique qu'une lièvre typhoïde quatre ans auparavant; pas de rhumatisme ni de syphilis. Son père est mort d'une maladie de cœur.

Actuellement cette femme est dans le septième mois d'une première grossesse.

C'est depuis le début de sa grossesse, dit-elle, qu'elle se sent incommodée ; mais, depuis trois semaines, les accidents ont pris une telle gravité, que la malade a dû s'aliter. Successivement ont apparu de la toux, une dyspnée habituelle, puis des palpitations et des accès de suffocation; le tout sans hémoptysie.

Actuellement la malade est notablement amaigrie; la figure est fatiguée et présente le masque caractéristique de la grossesse; les paupières ne sont pas bouffies, mais les pupilles sont inégales, et celle de droite est notablement plus dilatée que celle du côté gauche.

La respiration est fréquente, profonde, très pénible, entrecoupée plusieurs fois dans la journée, et surtout dans la nuit, d'accès de suffocation très violents, avec menace d'asphyxie. Pour trouver un peu de calme, la malade est obligée de s'accroupir sur les coudes et les genoux, la tète basse et appuyée sur l'oreiller; elle passe ainsi des heures entières dans cette position. Le décubitus dorsal, au contraire, lui est presque intolérable.

Le pouls radial est petit, rapide, régulier, égal et synchrone des <leux côtés.

Le cœur ne semble pas notablement hypertrophié ; mais en revanche je trouve que la matité préaortique est de 7 centimètres

(au lieu de 3<^,5 chez la femme enceinte), et la palpation révèle une ondulation expansive et systolique dans le deuxième espace intercostal des deux côtés du sternum. En ces points, on entend un souffle doux, systolique, qui se prolonge jusque dans les vaisseaux du cou.

Au moment des accès de palpitation, le chiffre des battements du cœur s'élève jusqu'à 150. — Pas de points douloureux préaortiques.

La voix est basse, étouffée, la toux sourde et enrouée. La percussion thoracique donne une sonorité normale des deux côtés; à Tauscultation, respiration bronchique et stridente, surtout à Torigine de la bronche droite.

Pas d'albumine dans les urines.

Je diagnostique, malgré la jeunesse et le sexe, un anévrysme de la crosse de l'aorte, et considère le cas comme désespéré ; néan- . moins je prescris de laides vésicatoires volants au devant de la poitrine, des injections de morphine, le régime lacté. Malgré tous ces moyens, les accidents ne cessent de s'aggraver, et la malade meurt le S3 mai, dans un dernier accès de suffocation. A Vautopsiey on constate une grossesse de six à sept mois. Le cœur est légèrement hypertrophié, surtout au niveau du ventricule gauche; intégrité des orifices et valvules.

Aorte. — Dilatation considérable, sacciforme, de toute la portion ascendante et transverse de la crosse de l'aorte ; on retrouve à Tamphithéâtre les 7 centimètres de diamètre transversal que la percussion au plessigraphe m'avait révélés pendant la vie.

Cette grosse poche anévrysmale comprime la trachée et l'origine des bronches, le grand sympathique et le récurrent du côté gauche.

Les parois de la poche sont souples, épaisses de 4 à 5 millimètres, doublées à leur face interne d'une mince couche stratifiée de fibrine.

Le sac ne contient pas de caillots cruoriques. Le tronc brachio-céphalique, la carotide et la sous-clavière gauche s'insèrent directement sur le sac et ne sont pas dilatés. Congestion des deux poumons. — Intégrité des autres organes.

D*autres causes occasionnelles de ranévrysme de l'aorte sont encore la chute d'un lieu élevé (comme M. Dujardin-Beaumetz en rapporte un exemple dans le Bulletin général de thérapeutique)^ un coup sur la poitrine, enfin une plaie de l'aorte.

Symptomatologie. — Les tumeurs anévrysmales, même volumineuseSy peuvent rester latentes pendant un temps parfois assez long, et, malgré certains phénomènes qui résultent de troubles phy* Biologiques, il est assez difficile pour le médecin de diagnostiquer une lésion de ce genre tant que les signes physiques font défaut. Cette observation est vraie surtout lorsque la tumeur, profondément située^ est pour ainsi dire enveloppée par les organes voisins. Lorsqu'au contraire elle est superficielle, il est souvent facile d'en reconnaître l'existence, même à une période peu avancée de son évolution. Nous diviserons donc les signes des anévrysmes de l'aorte en signes physiologiques et en signes physiques. Les premiers sont en quelque sorte présomptifs, et révèlent simplement la présence d'une tumeur sur le trajet des organes qu'elle comprime et dont elle entrave les fonctions; les seconds servent à déterminer les caractères de cette tumeur et en font reconnaître la nature.

i* Signes physiologiques, — Les signes fonctionnels, qui sont d'une manière générale des phénomènes dus à la compression ou à l'irritation que détermine Tanévrysme au début, surviennent très fréquemment à une époque où la tumeur, profondément située, est encore latente ; ils ont donc pour caractère d'apparaître d'une ma* nière tout à fait inopinée, alors que rien dans l'état actuel du malade ou dans ses antécédents ne peut expliquer ces symptômes.

La douleur est un des signes physiologiques les plus remarquables, bien qu'elle manque dans beaucoup de cas où les anévrysmes ne se révèlent que par des accidents imprévus, tels qu'une rupture ou une hémorrhagie mortelle. — Cependant elle offre parfois un caractère assez tranché pour mettre sur la voie du diagnostic. Ainsi, quand l'anévrysme siège sur l'aorte descendante, une douleur lancinante, térébrante, pulsative, se fait sentir le long de la colonne vertébrale. Stokes se servait d'ailleurs de ce symptôme

g20 MALADIES DE LA CROSSE DE L'AORTB.

pour diagnostiquer les anévrysmes de l'aorte abdominale. Je pourrais citer un cas observé chez un médecin célèbre, qui attribuait sa douleur de la colonne vertébrale à un rhumatisme, et chez lequel une hémoptysie foudroyante révéla Texistence d'un anévrysme de la crosse méconnu jusqu'à la dernière heure.

Dans d'autres cas, il peut y avoir de véritables accès à^angine de poitrine. La douleur angoissante, avec les irradiations caractéristiques du côté du cou et du membre supérieur, est due a uae névrite du plexus cardiaque par propagation, ainsi que je Tii indiqué déjà à l'occasion de l'angine de poitrine et de raortit« chronique (i).

C'est le plus souvent par ces douleurs d'angine de poitrine que débute la maladie. Trousseau a signalé surtout les douleurs qui suivent le trajet du nerf cubital, des nerfs cervicaux et intercosUoi. Il fait remarquer, d'une part, que ces élancements douloureux sont souvent calmés par la pression, contrairement à ce qui se passe dans les névralgies ; et, d'autre part, que la pression au voisiiiage de l'anévrysme a pour effet de provoquer ces accès doulottieox suivis de pâleur, puis de cyanose, d'engourdissement et de^ fo<ffmillemenls du bras, et accompagnés plus tard de palpitations oc d'accidents de suffocation, qui complètent le tableau symptomatiqii^ de Tangine de poitrine. Ces accès n'ont lieu, au début, générair ment qu'après des efforts, des émotions ou des mouvemenU asxi violents; ils se répètent ensuite plus fréquemment à mesu/T?qu^ Tafifection progresse, et éclatent alors sous la plus minime inSuen:^, telle que l'acte si peu fatigant et si peu émouvant de donocf des signatures, ainsi que Trousseau en cite un exemple ixt ses Cliniques,

On conçoit facilement que l'anévrysme de l'aorte puisse d^t-^'miner des troubles circulatoires. Le cœur^ en effet, peut être dplacé. Si Tanévrysme est volumineux, le cœur est refoulé à gaiK> et sa pointe est alors abaissée. Si l'anévrysme est placé derrière, cœur, celui-ci peut être refoulé. en avant, et- les parois lhenKiq&?

(I) Voyez plus haut Angine de poilrine^p. 668 ol suiv. ; Aortite càroKiw, ^ ' • •et ilans ma rAinique médicale, t. I, leçon XXIH, un beau ra« «TanriiK dfV-*'* par anévrys:uc de la crosse. . . ' . •• .

en reçoivent alors une impulsion particulière que Hope appelait jogging y pour donner une idée de Timpulsion du muscle cardia<)ue. L'anévrysme peut provoquer des palpitations, mais il détermine surtout des modifications importantes dans le pouls.

Le pouls est souvent affaibli, ou même annulé. Marey indique un cas d'anévrysme aorlique où le pouls était complètement aboli. Dans un grand nombre de cas observés, le pouls comparé des deux artères radiales présentait de grandes différences. Normal du côté droit, il était petit, inégal et même anéanti à gauche.

Les modifications du pouls dépendent principalement du siège de Tanévrysme : lorsqu'elle est située en amont du tronc brachio* céphalique, la poche anévrysmale ralentit la circulation artérielle dans toutes les branches de Taorte, et le pouls est retardé sur toutes les artères ; lorsqu'elle siège entre le tronc brachio-cépha* lique et la carotide gauche, le pouls n'offre aucun relard dans le membre supérieur droit. Les retards du pouls varient dans les diverses artères en raison du siège de Tampoule, et fournissent ainsi une donnée importante h la localisation de l'anévrysme alors que la tumeur est encore latente.

En outre, si l'origine de l'artère au niveau de l'anévrysme est libre, la réaction des parois anévrysmales exagère souvent le dicrotisme normal; si, au contraire, l'anévrysme comprime l'origine de ces branches ou en obstrue l'entrée par le fait de thromboses, le. pouls y devient petit, et le dicrotisme diminue.

Le tracé sphygmographique met en lumière, plus nettement encore, ces altéi^lions du pouls. Dans certains cas, il indique les mêmes modifications que celles qui relèvent d'une insuffisanée aortique.

. Marey a encore signalé un fait très utile pour le diagnostic : dans lë cas d'un anévrysme apparent, le sphygmographe étant fixé, si l'on comprime la tumeur, la tension augmentera dans l'artère radiale; le phénomène inverse se produira lorsqu'on cessera la compression.

Etudions à présent les phénomènes qui peuvent résulter de la compression exercée par un anévrysme de l'aorte sur Us organes vasculaires avoisinanls*

822 ITALADIES DE LÀ CROSSE DE l'âORTE,

La compression exercée sur Tarière pulmonaire amènera une dilatation du cœur droit, et produira l'engorgement du système veineux avec œdème généralisé.

La compression exercée sur les veines pulmonaires ou sur Toreillette gauche retentira sur les poumons, et pourra entraîner la congestion pulmonaire, Tœdème, l'hémoptysie.

La compression de la veine cave inférieure ou supérieure amènera de la cyanose, des œdèmes, des congestions et des hydropisies, partielles ou généralisées; de même pour la compression de Foreillette droite. C'est ainsi qu'on pourra voir survenir des phénomènes congestifs du côté de Tencéphale ou des reins, paiexemple.

Enfin, plus rarement, la compression du canal thoracique pourra produire la dilatation des vaisseaux lymphatiques.

On peut observer, du côté des appareils de la respiration et delà digestioHj des troubles divers, qui varient suivant que Tanévrysme comprime directement ces organes ou qu'il en trouble les fonctions par le fait d'une compression exercée sur les nerfs qui s'y distribuent.

C'est surtout lorsqu'il s'agit d'un anévrysme de la crosse même, que les phénomènes laryngés ou Irachéo-bronchiques s'accusent nettement et d'une manière assez précoce.

V irritation du nerf récurrent se traduit généralement par un spasme unilatéral de la glotte . Au laryngoscope, on trouve l'une des cordes vocales contracturée ; pendant la phonation, la corde vocale saine présentant une tension normale, il en résulte une dysphonie toute spéciale, caractérisée par l'émission de deux sons distincts (l'un à tonalité normale, l'autre à tonalité plus élevée par le fait même de [la contracture), qu'on a désignée spus la dénomination de voix bitonale. Un symptôme bien caractéristique de iieiie contracture peut être le cornage. Cette contracture gêne à la fois Yexpiration et Yinspirationy et, dans les cas fort rares où le spasme est bilatéral, il donne lieu aux accidents de suffocation les plus graves.

La compression du nerf récurrent peut en entraîner plus tard la paralysie. Lorsqu'elle est unilatérale j ce qui est le cas le plus fré-

queni, on constate, au laryngoscope, que la corde vocale paralysée ne prend point part à la dilatation inspiratoire de. la glotte et ne se tend pas au moment de rémission des sons ; la voix est sourde^ basse et rauque. Quand cette paralysie est double, la voix est tout à fait aphone. Vimpiration est seule entravée dans le cas de paralysie gUtlique.

Indépendamment de cette dyspnée qui s'accompagne de dysphonie et de cornage, et que le laryngoscope permet de rattacher à la compression des nerfs récurrents ou du pneumogastrique au-dessus de la naissance du laryngé inférieur, l'anévrysme de l'aorte peut produire la dyspnée par une compression exercée directement sur la trachée ou sur la bronche gauche. La respiration est, dans ce cas, gênée aux deux temps, mais la voix est normale, et le laryngoscope montre alors que la glotte fonctionne régulièrement. Si la compression a lieu sur la trachée, la percussion et l'auscultation de la poitrine révéleront une diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire des deux côtés; si la compression a lieu sur la bronche, cette diminution ne s'observera que d'un seul côté.

La dyspnée peut se présenter encore avec d'autres caractères dans le cas où l'anévrysme exerce une compression sur le trajet des nerfs pneumogastriques. Virritation des nerfs vagues provoque tantôt de véritables accès d'asthme^ avec dyspnée intermittente, râles sibilants, etc., tantôt des accès de dyspnée analogues à ceux de l'angine de poitrine. Hagherson attribue à la compression des pneumogastriques les congestions passives du poumon qu'on a constatées chez les sujets atteints d'anévrysme aortique ; c'est probablement aussi à cette paralysie qu'il convient de rattacher les hémoptysies signalées également dans ces cas.

La toux qu'on a observée chez ces malades a présenté plusieurs fois les caractères de la toux férine; on peut la rapporter ici à l'irritation du nerf pneumogastrique et à celle du laryngé inférieur en particulier, lorsqu'elle rappelle plus ou moins la toux coqueluchoide. La toux peut être en outre provoquée, au moins en partie, par la formation d'un œdème glottique.

La dysphagie peut être due à une compression exercée directe-

g24 MALADIES DE LA CROSSE DE L*AORTE.

ment par Fanévrysme sur le conduit œsophagien. Mais, dansd'antres cas, elle est produite indirectement par rirritalion des filets nerveux qui se distribuent dans Fépaisseur de ses fibres musculaires ei en déterminent le spasme {œsophagisme) .

Les troubles gastriques reconnaissent également pour point de départ la compression exercée sur le trajet des nerfs pneamogastrîques. On peut attribuer, en partie au moins, à rîrritatk» de ces nerfs les vomissements observés quelquefois; la paraljâedes mêmes nerfs peut être mise en cause dans la production des caUrrhes gastriques qui ont été mentionnés chez ces malades.

Le voisinage d'un anévrysme peut encore provoquer rexctta/toi du nerf phrénique et déterminer le hoquet. La compression de œ nerf peut entraîner également sa paralysie, et causer ainsi, pv Tmertie du diaphragme, des désordres graves, entre autres vê nouvel élément de dyspnée qui peut s'ajoutera ceux que noos aroos signalés déjà.

J. Banks, Hare en 1838, Gairdner en 1854 et Williamsoo eo 1857, ont indiqué un phénomène qui fait partie de la symptomaiologie ordinaire de Tanévrysme de Taorte : c'est la caïUndim permanente de la pupille gauche. Cette contraction de It pupOk s'explique par ce fait que les fibres radiées de Tiris sont sous h dépendance d'un filet du grand sympathique prenant son origint dans le centre cilîo-spinal de Budge. Dans tous les cas de ce genre il y avait compression du grand sympathique au cou. Souvent od peut noter, bien avant ce rétrécissement pupillaire (qui correspond à une paralysie des filets du sympathique destinés auxtib^e^ radiées de l'iris), une dilatation pupillaire qui révèle rirritationA: ces filets nerveux et constitue un symptôme plus précoce.

Du côlé des centres nerveux, on a plusieurs fois observé le mtige, la céphalalgie et même l'hémiplégie : ces symptômes divers sont dus au retentissement des troubles circulatoires sur le cenrean. Dans les cas où l'hémiplégie fut constatée, on trouva à rauUçsk un des hémisphères cérébraux ramollis par suite de Toblitéralkc des carotides.

2** Signes physiques. — Ces signes se déduisent de rexploraUi* physique de la tumeur anévrysmale.

Nous distinguerons le cas où la tumeur est située dans le thorax, et celui où elle se manifeste à l'extérieur.

l"" Examinons d'abord les anévrysmes qui se trouvent dans le premier cas.

On perçoit, par la palpation^ en dehors du lieu où se constatent habituellement les pulsations du cœur, un second centre de puisationsy avec une vague sensation d'expansion : il semble qu'il y ait deux cœurs dans la poitrine. Dans ces cas, les pulsations de l'anévrysme, qui sont d'ailleurs tantôt doubles et tantôt simples, peuvent être perceptibles à la vue. On rend le phénomène plus facilement accessible à l'œil en fixant sur la paroi thoracique un petit index de papier dont l'exlrémité externe subit des oscillations plus amples en raison de la longueur du bras de levier représenté par cette tige, qui révèle ainsi le caractère ondulant des pulsations.

Un frémissement spécial, le thrill, peut être perçu souvent, au moins pendant le premier battement anévrysmal, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur récente, alors que la paroi artérielle offre des inégalités ou quelques dépôts fibrineux.

Lorsque la pulsation est double, le premier battement, qui est dû à la distension brusque du sac sous l'effort de Fondée sanguine, est plus fort et plus prolongé que le second. Ce premier battement, qui suit la systole cardiaque et qui précède le pouls radial, est constant. Le second, qui ne peut s'observer que dans les anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse, coïncide avec la diastole cardiaque ou la précède à peine. Dans le premier cas, on Taltribue à l'occlusion brusque des sigmoïdes refoulant dans l'anévrysme l'ondée sanguine qui en redescendait au début de la diastole; dans le second cas, on l'attribue au sang qui retombe des grosses artères dans le sac anévrysmal aussitôt après l'impulsion systolique du cœur. La courbure de l'aorte empêcherait le choc en retour dû aux valvules sigmoïdes de se propager dans les anévrysmes plus éloignés du cœur, et la disposition des branches de l'aorte au delà de ce point ne permettrait pas le reflux de l'ondée' sanguine aussitôt après la systole. Mais le second battement peut manquer, même dans les anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse, soit par le fait d'une insuffisance aortique, soit en raison

de la i^ésislance qu'opposeal au choc en retour sigmoidien, ou au reflux de l'ondée sanguine, les parois d'un anévrysme déjà ancien rendues rigides par la slratification des caillots.

La percussion . permet de limiter une tumeur intra-thoracique correspondant au second centre de battements. Celte maUté se confond souvent avec la matité du cœur/dont elle augmente la surface. Elle peut se percevoir, suivant les cas^ à droite du sternum, sous Tune ou l'autre clavicule, ou bien en arrière, à côté de la colonne vertébrale, si la tumeur siège sur l'aorie descendante.

 l'auscultation, on perçoit deux ordres de bruits : des bruits dits € normaux » et des bruits de souffle.

On entend quelquefois dans les anévrysmes un peu rapprochés du cœur deux bruits presque isochrones à ceux de cet oi'gane. Ces bruits ont à peu près le même caractère : le premier est sourd, le second est plus bruyant. Mais à mesure que les anévrysmes s'éloignent du centre circulatoire, le second bruit tend à disparaître. On ne constate même plus que le premier dans les anévrysmes des membres et de l'aorte abdominale.

Le premier bruit tient évidemment à la diastole anévrysmale et au claquement des parois du sac. Quant au second bruit, on s'accorde généralement à le considérer comme indépendant de la tumeur: c'est un bruit de transmission. Il est dû au claquement des valvules sigmoïdes, et n'existe que quand l'anévrysme siège au voisinage du cœur. En cas d'insuflisance aortique, ce second bruit se trouve remplacé par un souffle.

Les bruits anormaux, ou bruits de souffle^ consistent en murmures ou en bruissements particuliers. Ils remplacent souvent les bruits de pulsation, mais quelquefois ils s'y ajoutent. Ces bruits sont tantôt locaux, c'est-à-dire produits au niveau de Torifice de communication de la tumeur avec le vaisseau, et tantôt propagés.

Le premier de ces bruits de souffle s'entend immédiatement après la systole cardiaque et la diastole anévrysmale ; il est d'autant plu5 fort et plus rude que la tension du sang est moindre. Il est râpeiu ot dur si les parois de la tumeur sont rugueuses ; il est doux si l'orifice est libre et uni. Ce souffle intermittent est toujours local; i! remplace le premier des bruits dits normaux de l'anévrysme.

Le deuxième bruit de souffle, généralement plus doux que le premier, se produit au moment de la diastole cardiaque et de la systole anévrysmale ; il est plus inconsUmt que le premier. La fréquente coïncidence de Tanévrysme avec Tinsuffisance aortique permet souvent d'entendre un bruit de souffle (non pas local, mais de transmission) j qui diminue à mesure qu'on s'éloigne du cœur, et qui remplace le second des bruits dits normaux de Tanévrysme. Ainsi, dans les anévrysmes de Taorte on peut entendre habituellement, suivant le siège de la lésion, un ou deux bruits de percussion, et anormalement un ou deux bruits de souffle surajoutés ou substitués à ces bruits de percussion.

Lorsqu'il se fait un anévrysme artério-veinbux, les symptômes qui dénotent la gêne de la circulation veineuse apparaissent brusquement. Les cas les moins rares sont ceux où Taorte communique avec l'artère pulmonaire ou les cavités droites du cœur ; alors la cyanose et l'œdème sont généralisés. Ils sont limités à la tête et aux bras, si l'aorte s'ouvre dans la veine cave supérieure ; à l'abdomen et aux jambes, si l'artère s'est rompue dans la veine cave inférieure. Le pouls offre d'une manière subite les caractères qu'il prend dans l'insuffisance aortique. Par hpalpation on peut percevoir un frémissement vibratoire continu avec redoublement et propagation plus ou moins lointaine ; à l'auscultation, on a observé tantôt un souffle systolique, tantôt un souffle diastolique, tantôt deux souffles tlistincts, et le plus souvent un murmure continu à redoublements systoliques. Quant au foyer de ces bruits, qui révèle la localisation de la lésion, il dépend du siège même de l'anévrysme et contribue â faire connaître la cavité ou le vaisseau lésé.

9!* Examinons maintenant les cas où la tumeur est apparente A l'extérieur. Elle peut occuper différentes régions de la poitrine. Tantôt elle apparaît au côté droit du sternum et sous la clavicule du même côté ; tantôt elle perfore le sternum et se montre à la face antérieure de la poitrine ; tantôt enfin elle érode la région dorsale, *soit au niveau de la colonne vertébrale, soit près de l'angle inférieur de l'omoplate du côté gauche. Lorsque l'anévrysme apparaît ainsi au dehors, les malades éprouvent comme une sensation de soulagement. La dyspnée diminue alors et l'oppression cesse

presque complètement. Une fois sortie, la tumeur, qui ne foime d*abord qu'une simple voussure, peut prendre un accroissemeM énorme. Morgagni a vu un anévrysme de ce. genre deTcnir aussi gros que la tète même du malade. En même temps les phénomène propres à la maladie s'accentuent considérablement. On a affiûre, dans la plupart des cas, à une tumeur réductible. Lorsqu'elle al perméable au sang, elle est le siège de battements perapliblef pour la main et d'un mouvement d'expansion très net, qui i lien à chaque systole ventriculaire. On entend à rauscultation les diven bruits que nous avons signalés plus haut à propos des anévrysmei encore inclus dans le thorax. Mais rien n'est plus variaUe qie l'auscultation des anévrysmes apparents à l'extérieur, et dansbia des cas ces bruits de souffle peuvent faire complètement défaut

La peau qui recouvre la tumeur est tout d'abord saine, mais pei i peu elle rougit ; elle devient parfois le siège de furoncles oi d'abcès ; elle s'amincit, se gangrène, puis se rompt, et le mabde meurt d'une hémorrhagie foudroyante. Dans certains cas, assa communs, il se forme entre la peau et la tumeur un abcès, qui hâte encore la rupture de l' anévrysme.

Marche, — Durée. — Terminaison. — Les anévrysmes d* l'aorte suivent une marche progressive. Envahissant les partie voisines, ils les compriment ou les détruisent, et tendent ino^ samment à faire saillie au dehors, jusqu'au jour où une hémorrhagie foudroyante, ou quelque autre des accidents que nous avoïb signalés, vient emporter le malade.

Certains anévrysmes évoluent lentement. D'autres au contraire, tels que les deux cas d'anévrysmes terminés par rupture qtt: Trousseau relate dans ses Cliniques, affectent une forme pre^quf aiguë : en quelques jours Tanévrysme est arrivé au deiiiier tercK de son développement. Quelques-uns enûn restent latents peodafi de longs mois; puis, à la suite d'un coup, d'une chute, (fuûf blessure, ils reçoivent une impulsion nouvelle, accompagnée parfois de véritables phénomènes phlegmasiques.

La durée de la maladie est en moyenne de un à deux ans. Cepe^ (Jant on a vu des anévrysmes durer sept, quinze, vingt ans elfflèin