ANËVRTSMES DE LA CROSSE. — DIAGNOSTIC

davanlage, ce qui prouverait que raffection peut rester stalionnaire pendant un certain temps. Néanmoins la terminaison est presque toujours fatale.

La mort a lieu, soit par asphyxie, soit par hémorrhagie. Qu'elle soit interne ou externe, Thémorrhagie peut se faire d'une manière successive ou être d'emblée foudroyante. On a vu déjà, précédemment, que la tumeur anévrysmale peut s'ouvrir dans le péricarde, les bronches, la plèvre, le cœur lui-même, les veines caves, la trachée et même le canal vertébral.

La mort par asphyxie a lieu quand la tiachée, les poumons, les bronches, sont comprimés par une tumeur volumineuse.

La mort peut encore survenir par inanition, à la suite de la compression de l'œsophage ; par gangrène du poumon; par paraplégie, comme on Ta vu dans des cas de compression de la moelle; par ramollissement cérébral; enfin par suite des divers accidents auxquels sont exposés les malades affecté d'anévrysmes de l'aorle : tels sont, entre autres, les désordres produits par les embolies ou les lésions cardiaques concomitantes.

Diagnostic. — Tant que l'anévrysme de l'aorte est encore à l'état de simple dilatation, on trouve de la matité à droite du sternum au-dessus de la troisième côte, ainsi que des bruits secs ou durs à l'auscultation, et qui n'ont rien de commun avec ceux d'une tumeur anévrysmale.

On peut noter encore, à celte époque, lorsque c'est la crosse aortique qui est intéressée, une sorte d'ondulation du second espace intercostal à droite du sternum, ainsi qu un soulèvement de l'artère sous-clavière, une surélévation de ses battements derrière la clavicule, et une facilité de compression qui permet d'arrêter aisément le pouls dans tout le bras gauche : ce sont là, du moins, des signes que M. Alb. Faure a indiqués dans les cas de dilatation de la crosse.

En réalité, il n'existe guère de signes vraiment pathognomoniques de l'anévrysme aortique, en dehors des pulsations expansiveSi simples ou doubles, qui donnent à la main la sensation de deux OBurs battant à peu près simultanément dans la poitrine, et en

dehors des bruits de percussion ou des soufQes que nous avons signalés. Les phénomènes de compression et les modifications du pouls servent principalement à la localisation de la tumeur.

Le diagnostic avec Yaortite aiguë a élé exposé au chapitre consacré à cette affection.

Dans quelques cas d'anévrysmes thoraciques on a pu croire à une affection des vertèbres, quelquefois à un lumbago^; les signes physiques exposés plus haut permettront de trancher la question.

Je ne crois pas devoir m'arrèter longuement sur le diagnostic différentiel d'un anévrysme de Taorte avec une lésion valvulaire An cœur. Le siège, le temps et la nature des bruits sont absolument différents dans les deux cas. Dans les lésions mitrales^ les bruits de souffle se font entendre au-dessous du mamelon, avant ou pendant la systole du cœur (siège et temps bien différents de ceux de Fanévrysme aortique). Dans les lésions sigmoidienneSf les bruits morbides sont perçus au niveau de l'origine de l'aorte, rigoureuse ment au premier ou au secoqd temps du cœur, et il ne reste plus qu'à déterminer si ces lésions sigmoïdiennes sont le fait d'une endaortite ou d'une endocardite (1).

Dans ce dernier cas, il n'y a pas à se préoccuper de l'existence possible d'un anévrysme; dans le premier cas, au contraire, il restera à déterminer si, en même temps que la lésion des valvules sigmoîdes, l'aorte eôt altérée au point d'en être devenue anévrysmatique.

On examinera avec soin la poitrine, en recherchant les deux foyers d'auscultation dont il a été parlé à la symptomatologie ; on se rappellera que dans le cas de maladie du cœur l'influence sur le pouls est générale^ tandis qu'elle n'est souvent que partielle dans Tanévrysme, et que les souffles anévrysmaux offrent toujours un léger retard sur les mouvements du cœur. L'amplitude de la pulsation est rarement augmentée dans les anévrysmes, ou du moins elle l'est peu ; tandis qu'elle peut l'être considérablement dans certaines affections cardiaques, telles que l'hypertrophie et l'insuffi-

(I) Voyez plus haut Lésion» des valvules sigmoîdes par endaortite ou par endocardite, pages 534.

ANÉVRTSMES DE LA CROSSE. — DIAGNOSTIC 83t

sance aortique. Disons en outre que le cœur peut être déplacé par un anévrysme.

Il ne faudra pas oublier d'examiner la région postérieure de la poitrine, les anévrysmes de Textrémité gauche de la crosse étant souvent en rapport avec la colonne vertébrale.

Je ne crois pas devoir discuter ici l'hypothèse d'un diagnostic différentiel de l'anévrysme aortique avec le cancer du poumon : dans le cas où celui-ci serait le siège d'un bruit de souffle, on aura, pour se guider, les signes stéthoscopiques, la nature des douleurs et les caractères de l'expectoration (gelée de groseille).

Je ne ferai pas le diagnostic de l'anévrysme de l'aorte avec Vangine de poitrine^ car celle-ci n'est pas une maladie essentielle ; c'est un symptôme, qui peut être la conséquence de Taortite, dont l'anévrysme n'est lui-même qu'un accident. Je rappellerai seulement ici que, dans les cas où celte angine de poitrine n'offre pas au complet son tableau symptomatique , on a pu confondre l'anévrysme, au moins pendant un certain temps, avec une névralgie rhumatismale, ainsi que Trousseau en cite deux exemples dans ses Cliniques.

La dyspnée, qui se voit souvent chez les individus atteints d'anévrysme de l'aorte, pourrait faire songer à une affection du larynx. J'ai indiqué suffisamment, en décrivant les symptômes physiologiques, les caractères à l'aide desquels on pourra distinguer la dyspnée d'origine laryngée des autres dyspnées, et les signes con* comitants qui permettront de rapporter les désordres respiratoires à la compression exercée par un anévrysme sur les divers organes qui l'avoisinent.

Je rappellerai seulement ici l'utilité incontestable de Texamen laryngoscopique, qui permettra de constater l'intégrité ou l'altération du larynx. Si l'on remarque une paralysie d'une des cordes vocales ou des deux cordes vocales, on devra penser à la compression de l'un ou des deux nerfs laryngés par une tumeur intra-tho^* racique, et l'on sera amené à rechercher avec soin tous les signes physiques capables de déterminer la nature de celle-ci.

On ne confondra pas l'anévrysme avec Vempyèmepulsatilet où Ton ne perçoit ni bruit de souffle ni battement au niveau de la tumeur.

Les autres tumeurs intia-thoraciques, telles que les abcès ou les cancers encéphaloîdes situés dans le voisinage du cœur et recevant l'impulsion de cet organe, diffèrent des anévrysmes aortiques en ce que leurs battements ne sont pas aussi considérables que ceux des anévrysmes. Certains cancers vasculaires, pulsatiles par euxmêmes, âe distingueront de Tanévrysme en ce qu'ils n'offrent point de rapports déterminés avec le trajet de l'aorte ; en ce qu'ils ne présentent que des souilles sysloliques sans bruit de percussion, et en ce qu'ils peuvent s'accompagner de la cachexie spéciale aux cancéreux. De plus, ainsi que l'a indiqué Marey, la tension augmente danà le système artériel lorsque l'on comprime un anévrysme ; rien de pareil ne se produit dans les cas de cancers ou d'abcès.

Quand la tumeur est accessible à l'extérieur, on peut percevoir ses battements expansifs et isochrones au pouls; — on peut d'ailleurs, à une époque moins avancée, entendre à son niveau les bruits dits normaux ou les bruits de souffle dont elle est le siège, et mesurer l'étendue de sa matité. On peut donc suivre ainsi, dans certains cas, la progression de la maladie d'après l'apparition des divers symptômes de compression, d'après la transformation des phénomènes d'irritation en phénomènes paralytiques, d'après l'accroissement dés symptômes de compression directe sur les organes vasculaires, digestifs ou respiratoires, enfin d'après la marche des signes physiques et des altérations secondaires. Toutefois il faut savoir que certains anévrysmes cachés profondément le long de la colonne vertébrale, par exemple, n'ont donné lieu qu'à des symptômes assez obscurs et n'ont été reconnus qu'au moment de leur rupture, ou même à l'autopsie des malades.

Quant au diagnostic différentiel du siège de l'anévrysme, il reposera principalement sur les données suivantes :

Lorsque la lésion est située sur Yaorie ascendante^ les pulsations et les bruits anévrysmaux ont généralement leur foyer dans le deuxième espace intercostal droit, vers le bord du sternum. Les phénomènes de compression sur les vaisseaux veineux (veines caves, veine brachio-céphalique gauche, oreillette droite) s'accusent bien plus que les symptômes de compression irachéo-bronchique ou nerveuse. Le pouls est relardé dans toutes les branches de l'aorte;

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si ranévrysme esl assez volumineux pour atteindre le tronc brachiocéphalique, le pouls radial droit devient plus faible que le gauche : dans ces cas, la tumeur peut apparaître sous la forme d'une saillie rénitente et fluctuante, qui finit généralement par se rompre au dehors.

Si ranévrysme occupe la concavité de la crosse de Taorte, il n*y a guère de signes extérieurs; la compression exercée sur Tartère pulmonaire amène des stases veineuses et des hydropisies précoces, et comme, dans ces cas, le double claquement de Tanévrysme ne pourra être distinct des claquements cardiaques, on devra rechercher Texistence d*un souffle systolique au niveau de Tartère pulmonaire et tenir grand compte de la rareté des rétrécissements de ce vaisseau en dehors de celte cause extrinsèque.

Lorsque l'anévrysme siège sur la crasse^ les pulsations et les battements doubles auront leur foyer derrière la poignée sternale et vers la fossette jugulaire droite. Le pouls se trouvera retardé dans toutes les artères, à Texception de la carotide et de la radiale du côté droit. Les phénomènes glottiques et pupillaires sont généralement alors unilatéraux et répondent au côté où la lésion aortique prédomine. Les symptômes de compression sont dans ces cas assez complets, et peuvent se manifester à la fois sur les appareils de la respiration et de la digestion ; les compressions des nerfs se traduisent, en outre, fréquemment par des névralgies cervicales et brachiales, et par des accès d'angine de poitrine. La compression d*une seule ou des deux veines brachio-céphaliques peut déterminer Tœdème unilatéral ou bilatéral du cou ; on observe parfois en même temps un œdème glottique.

Lorsque Tanévrysme siège à Vorigine de V artère brachùhcépha^ lique^ on trouve les pulsations et bruits anévrysmaux doubles, derrière le tiers interne de la clavicule et sous le muscle scalène. Le pouls radial est plus tardif et plus dlcrote à droite qu'à gauche ; à moins qu'une thrombose de la sous-clavière ne fasse disparaître le dicrotisme du pouls droit, qui devient alors plus faible que le gauche. La compression nerveuse se traduit encore dans ces cas par une névralgie cervico-brachiale du côté droit. — Il arrive assez souvent que la veine brachio-céphalique gauche soit seule

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comprimée, et Ton a alors un ensemble de symptômes tout à fait caractéristiques ; il existe dans ce cas une tumeur située à droite et déterminant une stase veineuse dans la moitié gauche du cou ainsi que dans le membre supérieur gauche ; et si la tumeur est encore latente, Tabsence de phénomène glottique du côté gauche indiquera que cette tumeur siège au niveau du tronc brachiocéphalique.

Lorsque enfin Tanévrysme est situé sur Vaorte descendante^ la tumeur se développe à gauche de la colonne vertébrale ou aa^ dessous de Tomoplate, entre la septième et la dixième côte ; rae^ ment elle s'avance vers le sternum. Les pulsations qu*oii pe^stA sont simples, mais on peut entendre un double da^ement. Des deux côtés le pouls crural retarde sur le pouls radSoF. tses principaux symptômes qui dénotent la compression iiitta^oracique sont, d'une part, les varices superficielles, qfoâ traduisent la gêne circulatoire dans les veines azygos, et, d'autre part, des névralgies intercostales. Les altérations de la colonne vertébrale se révèlent par des douleurs irradiées aux membres inférieurs, ou par des phénomènes d*anesthésie, et quelquefois par une paraplégie complète. On a constaté plusieurs fois la diminution de la sonorité et du murmure vésiculaire dans la moitié gauche du thorax, qui peut être dilatée; et dans ce cas on trouve le cœur refoulé à droite.

Quant à Yanévrysme ariériorveineux ^ qui constitue un accident exceptionnel, il en a été suffisamment parlé dans le chapitre consacré à la symplomatologie. J'insisterai seulement sur la brusque apparition des phénomènes, et je rappellerai ici que le foyer des bruits correspond au troisième cartilage costal gauche, s*il s'agit de l'artère pulmonaire ; à l'insertion sternale de la quatrième côte gauche, si le ventricule droit est intéressé ; au bord du deuxième espace intercostal gauche, si l'oreillette droite est en cause; enfin à l'extrémité interne de la clavicule droite, si c'est dans la veine cave supérieure que s'est rompue l'aorte.

Pronostic. — Les anévrysmes de l'aorte, quel que soit leur siège, sont évidemment des plus graves, pour ne pas dire toujours mortels.