ANÉVRTSMES DE LA GROSSE. — TRAITEMENT

On a signalé quelques cas, malheureusement fort rares, où, grâce à roblitération du sac par les caillots, la maladie s'était complètement guérie. Mais, d'une façon générale, la terminaison par la mort est la règle. Et celle-ci sera d'autant plus imminente, que Tanévrysme siégera sur une partie de l'aorte plus rapprochée du cœur. Indépendamment de la terminaison par rupture de Tanévrysme, qui est la plus ordinaire, la mort survient assez fréquemment par le fait des embolies ou des accidents de compression, ou bien encore par le fait de lésions cardiaques concomitantes. Dans les cas d'anévrysmes artério-veineux, la mort survient assez rapidement en raison de la gêne croissante des fonctions circulatoire et respiratoire ; on l'a vue se produire par hémorrhagie.

Traitement. — Le traitement de l'anévrysme de l'aorte est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif ne s'adresse qu'aux symptômes. Les ressources qu'il offre sont malheureusement assez bornées, et consistent surtout en moyens propres à calmer la douleur. Tels sont : les injections sous-cutanées da morphine, les topiques calmants ou astringents, les applications de glace, l'administration de l'opium à l'intérieur.

Il est un autre ordre de moyens qui agissent à la fois et sur le cœur et sur l'anévrysme. Je veux parler de la médication qui a pour . but de diminuer la tension artérielle en provoquant la diurèse: ainsi la diète lactée, intégrale ou mixte ; ainsi encore la digitale administrée, trois jours de suite par semaine, à la dose de 10, i5 à 20 centigrammes de poudre de feuilles en macération dans i50 grammes d'eau, et les trois jours suivants le citrate de caféine à la dose de 20, 30 à 40 centigrammes, et ainsi de suite pendant deux à trois semaines, en alternant avec la diète lactée. De la sorte on a tous les bons effets de cette puissante médication diurétique, sans arriver à l'intolérance, soit du lait, soit de la digitale. Je n'ai pas à insister ici sur le bienfait d'une pareille médication, quant au cœur et quant à l'anévrysme. On conçoit, de reste, que la diminution de la tension artérielle soulage le cœur fatigué, et diminue d'autant la pression sanguine dans la cavité de l'anévrysme.

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Le traitement curatif^ au contraire , sur lequel des g^érisons ou tout au moins des modifications favorables viennent d'appeler récemment Tattention, se propose un double but : la solidification du contenu du sac anévrysmal et Fépaississement de ses parois. Pour atteindre le premier, on emploie certaines mesures spéciales» le repos, la position, le ré((ime diététique, les agents thérapeutiques^ la compression, et surtout l'électrolyse. Quant à la seconde indication, nous verrons qu'elle n'est pas non plus complètement audessus des ressources de l'art.

La méthode d'Albertini et de Yalsalva est la plus anciennement employée pour la guérison des anévrysmes ; elle a donné de bons résultats non seulement à ses auteurs, mais aussi à Corvisart, Pelletan, Hodgson, Laennec, Bouillaud, etc. On sait en quoi elle consiste : Albertini et Yalsalva pensèrent e que le moyen le moins dangereux, le plus puissant, et peut-être le moyen unique à opposer à l'anévrysme de l'aorte, serait de faire garder le lit au malade pendant environ quarante jours, après lui avoir fait une ou deux saignées, et de le soumettre à un régime tellement sévère, qu'il ne prît d'aliment que juste autant qu'il en faut pour soutenir la vie >. Yalsalva appliquant le premier ces idées théoriques, obtint un succès complet. Celte méthode, dont la rigueur fut encore exagérée plus tard au point que Grisolle la traite de barbare j « répugnant autant au malade qu'au médecin >, est loin d'être sans dangers; d'ailleurs les saignées copieuses et répétées, telles que Pelletan les pratiquait, loin de ralentir la circulation, ne font que l'accélérer. Aussi, malgré les modifications apportées à ce traitement rigoureux par Hope, qui employait les saignées modérées de 180 à SSOgi'ammes, et ne les réitérait qu'à des intervalles éloignés, la méthode de Yalsalva est aujourd'hui tombée dans un juste oubli.

Stokes, au lieu du régime débilitant, conseilla au contraire de mettre les malades à un régime fortifiant et réparateur, de leur faire prendre du vin et parfois même des stimulants : pour loi et pour ses imitateurs, le but à atteindre étant la précipitatioi de la fibrine dans la cavité du sac anévrysmal, il fallait augmenter la plasticité du sang par une alimentation généreuse.

La méthode préconisée par Tufnell et accueillie favorablemert

par la plupart des praticiens anglais, auxquels elle a donné des résultats encourageants, se rapproche jusqu'à un certain point de celle d'Albertini et de Valsalva, avec cette différence capitale néanmoins, que Tufnell proscrit la saignée et n'emploie que le repos, une diète sévère et une privation de boissons poussée aussi loin que possible pour augmenter la puissance de coagulation du sang. Cet auteur prescrit 8 onces (240 grammes) de liquide en vingtquatre heures, savoir : 2 onces de lait au déjeuner, 4 d'eau ou de Bordeaux léger au dîner, 2 de lait au souper. Quelques médecins, comme M. Simpson par exemple, suppriment même complètement le vin et le remplacent par du lait. La quantité de nourriture solide accordée par Tufnell est ainsi distribuée : au déjeuner, 2 onces de pain et de beurre ; au diner, 3 onces de viande et 3 onces de pommes de terre ou de pain ; au souper, de nouveau 2 onces de pain et de beurre. Il est des cas où ce régime ne peut être supporté et où il est nécessaire d'augmenter un peu les aliments et les boissons ; mais Tufnell, Dreschfeld, Simpson, ont vu des malades engraisser malgré ce régime. Il est probable (et les auteurs sont d'accord sur ce point) qu'il faut faire jouer un rôle important au repos dans la position horizontale ; peut-être même suflirait-il dans certains cas pour amener à lui seul la guérison, bien que la chose n'ait pas été (entée à notre connaissance. La méthode de Tufnell exige de la part du malade uçe volonté énergique et un véritable courage ; aussi le médecin qui a recours à ce mode de traitement doit-il faire tous ses efforts pour diminuer chez le malade les effets de l'insupportable monotonie d'un séjour au lit qui dure trois mois ou même davantage.

Parmi les médicaments préconisés pour le traitement interne des -anévrysmes, nous ne citerons que l'acétate de plomb et l'iodure de potassium. L'acétate de plomb a donné quelques résultats favorables; il a été longtemps employé en Allemagne. J. Frank, Laennec l'ont recommandé, et plus tard Dusol et Legroux ont rapporté des faits qui pourraient faire croii*e à la valeur de ce médicament.

L'iodure de potassium est le médicament interne qu'on a le plus préconisé depuis quelques années, et, s'il ne réussit pas dans tous les cas, on ne peut nier quMl n'ait été avantageux dans un assez

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grand nombre de circonstances. Il fut d'abord employé par Bouillaud en 1857 et par Ghuckerbutly, médecin de Thôpital de Calcutta, en 1862. Un de ses plus récents et de ses plus fervents défenseurs, G. W. Balfour, a rapporté un certain nombre de cas qui semblent prouver son efficacité ; et l'opinion du professeur d'Edimbourg mérite la plus grande attention en raison du nombre assez considérable de faits qui lui a été possible d'observer. D'ailleurs Bramweliy Blain, Philipson, G. Paul, Bucquoy, ont fait connaître, depuis, plusieurs faits de guérison, ou au moins d'amélioration très notable à la suite de l'emploi de Tiodure de potassium à dose élevée et longtemps prolongé.

Dujardin-Beaumetz conseille de suspendre son emploi dès qu'il survient des phénomènes d'intolérance, et de le reprendre dès que ceux-ci se sont dissipés ; mais il faut, au moment où l'on donne Tiodure à nouveau, élever la dose au-dessus de ce qu'elle était avant l'interruption du traitement et continuer à l'élever d'une façon progressive. Il faut commencer par des doses de 2 à 3 grammes au moins, et arriver jusqu'à 6 ou 8 grammes, dose qui n'est pas toujours tolérée, mais qui, lorsqu'elle l'est, n'a généralement pas d'efiet fâcheux sur réconomie.

En général, l'iodure de potassium a pour premier effet de diminuer les douleurs névralgiques et la dyspnée (Dreschfeld) ; en même temps il ralentit le pouls d'une façon très appréciable. Ses efïets semblent être dus à l'iode qu'il contient, car les autres sels de potassium, et en particulier le bromure de potassium, ne donnent pas les mêmes résultats, alors que l'iodure de sodium s'est, dans quelques cas, montré tout aussi avantageux. Quant à la manière dont il agit, elle est encore fort mal connue. Les auteurs anglais, qui considèrent que la moitié des anévrysmes est d'origine syphilitique, n'ont pas manqué d'attribuer les succès obtenus à l'action spécifique du médicament; et cependant il est un certain nombre de cas bien avérés où l'étiologie « syphilis » devait être absolument rejetée (Bramwell, Simpson, etc.). Deux explications ont été données relativement à la manière d'agir de l'iodure de potassium : pour les uns, il agit en diminuant la pression sanguine et la rapipité de la circulation, ce qui tend à faciliter la coagulation du

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contenu du sac; pour les autres/riodure de potassium aurait un effet direct sur les parois des vaisseaux : c L'amélioration, dit Balfour, est obtenue par une action particulière sur les tissus fibreux, amenant Tépaississement et la contraction des parois du sac; lorsque la coagulation se produit dans la poche anévrysmale, elle ne joue qu'un rôle très secondaire et sans importance. » Simpson partage complètement cette opinion, et considère Tépaississement et la production de plaques calcaires comme l'effet principal de Fiodure de potassium ; les surfaces rugueuses ainsi formées peuvent devenir le point de départ de très légers dépôts de fibrine formant des noyaux pour les concrétions ultérieures. Dans l'appréciation des résultats donnés par Tiodure de potassium, il ne faut jamais oublier que l'amélioration n*est souvent que temporaire, et qu'on voit fréquemment les accidents se reproduire après une période de rémission plus ou moins longue.

Nous ne ferons qu'indiquer ici les applications de glace sur la tumeur et la compression de la poche : ces deux méthodes ne sont pas facilement applicables aux anévrysmes de l'aorte. La glace, malgré les dangers qu'offre son application, semble cependant avoir agi dans certains cas d'une façon favorable en amenant une rétraction de la poche, et son emploi est indiqué, soit conjointement avec d'autres médicaments, soit dans l'intervalle des séances d'électrolyse. Quant à la compression, elle n'est possible que lorsque la tumeur fait saillie à l'extérieur après avoir détruit les côtes ou le sternum . Broca a rapporté deux faits où des applications répétées de collodion sur des tumeurs de ce genre ont amené une amélioration très notable.

Nous passerons aussi brièvement sur le traitement de l'anévrysme aortique par la ligature de la carotide, méthode qui est complètement du domaine de la chirurgie. Cockie ayant observé une relation entre l'obstruction de l'artère carotide gauche et la consolidation de l'anévrysme aortique, ce vaisseau fut lié plusieurs fois avec succès, et en particulier par M. Christopher Heath. Plus récemment, M. Barwell a lié dans le même but la carotide et la sousclavière droites (ce qui d'ailleurs avait déjà réussi à M. C. Ileath dans un cas où il croyait avoir affaire à un anévrysme de l'inno-

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minée); il obtint ainsi une amélioration considérable, bien que temporaire. Il est assez difficile de se rendre compte de la façon dont agit la ligature ainsi pratiquée, car elle n'empêche en rien la circulation dans Taorte et dans Fanévrysme, et il semble à priori qu'elle doive augmenter et non diminuer la tension dans le système circulatoire. Quoi qu'il en soit, c'est là une méthode dont j'ose à peine dire qu'elle peut être tentée dans le cas où tous les autres moyens de traitement auront échoué.

Avant d'arriver i la méthode électroly tique, sur laquelle nous aurons à insister plus longuement, nous rappellerons que Baccelll introduisait dans la poche de Tanévrysme des ressorts de montré destinés à devenir des centres pour la formation des caillots. Plus récemment M. C. Paul a obtenu un certain succès relatif par h simple acupuncture : dans un anévrysme de l'aorte descendante qui comprimait le nerf récuiTcnt gauche et déterminait de Taphonie, M. G. Paul introduisit quatre longues aiguilles japonaises. La dernière seule provoqua un peu de douleur. La séance dura un quart d'heure, et fut suivie d'une amélioration marquée dans les symptômes d'anxiété et de dysphagie que déterminait la tumeur ; huit jours après, une nouvelle séance d'une demi-heure de durée, et enfin, quatre semaines plus tard, deux séances à peu de jours d'intervalle, donnèrent un assez bon résultat pour que la malade demandât sa sortie.

VélectrO'puncture est la méthode qui a le plus attiré l'attention des médecins dans ces dernières années; mais si l'application de l'électrolyse à la cure des anévrysmes de l'aorte est récente, les principes sur lesquels elle repose remontent assez loin.

La première idée de cette méthode de traitement par le galvanisme appartient à Alph. Guérard, qui la proposa à Pravaz après que celui-ci eut constaté la rapidité de la coagulation du sang par les courants continus. Employée d'abord par Pétrequin, puis par Philips, pour les anévrysmes externes, elle fut appliquée pour la première fois aux anévrysmes intra-thoraciques par Giniselli (de Crémone) ; depuis lors un grand nombre de médecins l'ont pratiquée : Andersen, Glifford AUbutt Duncan, Gh. Bastian, Brown, Simpson, Dreschfeld, en Angleterre; H. Bovsrditch, en Amérique;