PÉRICARDITES. — DURÉE ET TERMINAISON

dite aiguë ; mais il faut s'entendre à ce sujet. La péricardite partielle et sèche se termine toujours par la guérison ; je Tai déjà dit et je ne crains pas de le répéter ici : c'est la plus bénigne des inflammations des membranes séreuses. Il n'en est déjà plus ainsi de la péricardite généralisée : la péricardite généralisée, avec douleurs excessives et surtout avec douleur viscérale (à forme d'angine de poitrine aiguë), peut tuer en quelques heures (24, 36 et 48 heures), avec ou sans exsudât très prononcé ; celui-ci pouvant d'ailleurs être hémorrhagique, non pas par le fait d'une dyscrasie scorbutique, mais en raison de l'intensité du processus inflammatoire, dont l'intensité même de la douleur est alors l'expression et le signe. Il en est ainsi des péricardites aiguës avec épanchement purulent ; la suppuration du péricarde étant alors le fait, soit de l'intensité de l'inflammation, soit de la nature de la maladie générale dont la péricardite n'est qu'une expression locale : ainsi dans la fièvre puerpérale, dans la scarlatine; maiis le malade ne meurt pas de par son péricarde, il meurt un peu de partout.

Dans le cas de péricardite avec épanchement, il faut que celui-ci soit excessif pour mettre le malade en péril de mort; le plus habituellement, malgré la compression, il y a tolérance, et au cas où l'épanchement ne se résorbe pas, le malade peut succomber dans un état de cachexie, dont les troubles de l'hématose sont un élément prédominant.

D'une manière générale, on peut dire que la péricardite rhumatismale se termine ordinairement par la guérison; au contraire, la péricardite des fièvres graves peut conduire à la mort ou être une des causes de celle-ci : ainsi encore dans la maladie de Bright, si l'on ne peut pas dire que la péricardite soit cause de la terminaison fatale, au moins n'y est-elle pas indifférente, surtout lorsqu'il y a douleur plus ou moins intense. La péricardite est assez peu grave dans l'enfance (à moins qu'il ne s'agisse de péricardite scarlalineuse). Chez le vieillard, en raison même de la faiblesse organique, la péricardite a de la tendance à la chronicité, et le pronostic s'en aggrave d'autant.

12i MALADIES DU PÉRICARDE.

Traitenient des péricardites aiguës.

I. Si l'on cherche , par rexamen des faîts, à comprendre l'influence des moyens thérapeutiques dans la phlegmasie du péricarde, il est facile de voir qu'elle est très variable suivant les cas. En effet, la péricardite est, comme on l'a vu, rarement primitive : sauf les c<is exceptionnels où elle succède soit à un traumatisme, soit à l'action directe du froid, c'est presque toujours à la suite d'une affection générale comme le rhumatisme, ou d'une cachexie telle que la tuberculose et le mal de Bright, qu'elle se développe ; sa gravité dépend presque uniquement du terrain morbide sur lequel elle se produit; et si la péricardite rhumatismale guérit presque toujours d'elle-même (à moins d'extension brusquement redoutable au système nerveux du cœur), en revanche les péricardites cachectiques sont trop souvent au-dessus des ressources de l'art. Il n'est donc pas inutile de se rappeler que, dans les inflammations de la séreuse cardiaque, les indications tirées de l'état général doivent toujours primer celles qui résultent de l'affection proprement dite.

Cependant un certain nombre de moyens, qui varient selon les formes et les périodes de la maladie, peuvent être employés avec plus ou moins de succès.

Au début de la péricardite aiguëj début qui échappe rarement à l'investigation du médecin attenlif, la première indication à remplir est la même que dans les inflammations aiguës des autres séreuses : il s'agit avant tout de diminuer, d'arrêter même, s'il se peut, le molimen congestif, et de combattre l'hypérémie inflammatoire. C'est donc à la méthode antipulogistique (je souligne à dessein deux fois le mol) qu'il convient d'avoir recours. La saignée générale, conseillée par les auteurs du commencement du siècle, peut être utile chez les individus vigoureux et quand on a affaire à une péricardite primitive ; elle est rarement applicable chez les individus déjà débilités par le rhumatisme. On fera mieux de se conlenter d'une saignée locale, qui a l'avantage d'opérer une dérivation directe tout en provoquant une perte de sang relativement minime. Dès l'apparition du bruit de frottement initial, on se hâtera

PÉRICARDITES AIGUËS. — TRAITEMENT. 125

de faire appliquer sur la région précordiale six ou huit ventouses scarifiées, que Ton pourra remplacer au besoin par un nombre égal de sangsues. Cette pratique si simple, si judicieuse, autrefois si banale, et que des théoriciens modernes, médiocrement convaincus d*ailleurs, ont conspuée, est très souvent suivie de la prompte disparition des symptômes morbides; dans tous les cas, elle a pour effet de diminuer la dyspnée comme la douleur précordiale, de modérer la suractivité fonctionnelle du cœur, si voisine de sa défaillance, et de procurer au malade un sentiment de détente et de calme. Cette médication doit être continuée par Tapplication d*un ou de deux vésicatoires successifs.

Les médecins anglais, et parmi eux les plus illustres, Graves et Stokes, ont longtemps préconisé l'emploi des mercuriaux à la période initiale des péricardites aiguës. Ils administraient le calomel à doses fractionnées, et pratiquaient en même temps sur la région précordiale de larges onctions avec la pommade napolitaine ; en insistant sur ces moyens jusqu'à provoquer la salivation, ils pensaient favoriser la résolution de la phlegmasie et empêcher l'épanchement de se produire. Je ne mentionne ce traitement que pour le repousser : il n'a d'ailleurs jamais été adopté en France ; en Angleterre même, il a perdu dans ces dernières années la plupart de ses partisans. L'usage prolongé du calomel fatigue beaucoup les malades; il détermine souvent une stomatite fort pénible, et en définitive, aux yeux des observateurs non prévenus, il ne parait pas produire une diminution très marquée dans la durée de la maladie.

D'autres inconvénients font hésiter la plupart des médecins quant à la méthode proposée par M. Jaccoud. Cet éminent professeur emploie le tartre stibié, qu'il administre dès le début de la péricardite à la dose de 30 à 40 centigrammes dans une potion, de manière à produire des vomissements et des selles abondantes. Le lendemain il laisse reposer le malade et prescrit même quelques stimulants; puis le jour suivant il donne une seconde dose d'émélique aussi forte que la première, et ainsi de suite jusqu'à ce que les signes d'inilammation péricardique aient entièrement disparu. C\'st évidemment là de l'hyposthénisalion et du contro-stimulisme ; et dans un sens la médication est rationnelle, mais son péril est de

Irop affaiblir. Sans nier donc que cette méthode puisse produire de bons résultats chez les individus robustes, je ne saurais la conseiller d'une manière générale : dans le rhumatisme surtout. Faction hyposthénisante des antimoniaux peut avoir, sur des malades déjà abattus, les plus funestes résultats.

On fera donc sagement de s*en tenir à des moyens plus doux, et de donner à l'intérieur le moins de médicaments possible. Dans les .cas simples et d'intensité modérée, l'émission sanguine locale pourrait sufQre à la rigueur; néanmoins on se trouvera biend*y joindre un léger purgatif salin, et quelques boissons diurétiques et alcalines, telles que le chiendent additionné de nitrate ou d'acétale de potasse.

Parfois, dès la première phase de la maladie, et avant tout épanchement, nous avons vu qu'il pouvait se produire une angoisse précordiale extrême, une dyspnée cardiaque douloureuse, qui n'est autre que celle d'une angine de poitrine aiguë, ainsi que je l'ai dit et que j'ai essayé d'en donner la théorie (i); c'est alors qu'il importe d'agir rapidement et résolument.

J'ai trop insisté sur la douleur^ sa nature et sa gravité possible dans la péricardite, alors qu'elle est intense, profonde et viscérale, pour n'y point revenir à Toccasion du traitement. Ce qui fait sa gravité, c'est le trouble profond des fonctions des nerfs du cœur^ au centre même de l'appareil circulatoire, comme des nerfs vasonioteursy ou sympathiques, à l'autre extrémité de la circulation, c'est-à-dire aux arlérioles, qui sont alors contracturées. La fonction circulatoire est dans ce cas doublement compromise; le cœur se contracte mal, trop vite ou irrégulièrement, et menace de s'arrêter; les petits vaisseaux se contracturent, de sorte que le sang, mal lancé, est aussi mal distribué. Et la douleur précordialo, profonde (dont j'ai si longuement et à dessein étudié la mécanique pathogénique), est l'indice et la cause de tous ces désordres. Tout cela veut dire que la péricardite s'est généralisée^ qu'elle a cessé d'être une inflammation de séreuse pour devenir une phlegmasie des nerfs propres du cœur. 11 importe d'aviser, et au. plus vite, car le péril est grand. Mais comment?

(1) Voyez plus haut, pages 92 ù 100.

PÉRICARDITES AIGUËS. — TRAITEMENT. 127

Autrefois le traitement était unique et univoque : c'était la dérivation sanglante^ c'était la révulsion sanglante; c'était la saignée, c'étaient les sangsues ou les ventouses scarifiées. « Nous avons changé tout cela. » Eh bien, autrefois on avait raison I Si la saignée n*est pas nécessaire chez les sujets débiles de l'hôpital, elle peut 1 être chez les robustes campagnards qu'étouffe l'entrave poignante à leur circulation, résultant de la fluxion qui se fait sur les nerfs du plexus cardiaque comme sur les nerfs propres et les ganglions du cœur. C'est affaire d'opportunité individuelle. Si le malade est très vigoureux, et que le péril soit extrême comme de date récente, il faut le saigner plus ou moins largement. Mais si le malade est peu résistant, ou que le mal existe depuis une ou deux fois vingt-quatre heures, la saignée n'est plus aussi nettement indiquée, et Ton peut craindre alors la syncope. Dans ces conditions, et en tout cas, ce qu'il ne faut pas hésiter à faire, c'est une large application de sangsues à la région préaortique en plein plexus cardiaque, c'est-à-dire au-dessus du sein gauche, de la ligne médiane du sternum à la partie moyenne et antérieure des deuxième et troisième espaces intercostaux gauches. 11 en faut mettre de six à douze, et laisser couler le sang une demi-heure ou une heure après leur chute. Les sangsues valent mieux que des ventouses, parce que leur action est plus prolongée et que l'on peut, avec leur aide, tirer tout le sang qu'on veut. Â défaut de sangsues, qu'on applique de six à douze ou quinze ventouses scarifiées, et qu'on les fasse saigner assez largement. Il ne faut pas être arrêté par la pAleur ni la petitesse du pouls, au contraire ; puisque cette pâleur et ce pouls petit démontrent précisément la contracture réflexe des petits vaisseaux, ainsi que la faiblesse contractile du cœur par le fait de l'entrave douloureuse qu'il subit. Je parle par expérience : j'ai fait cesser à la fois, et la douleur, et la pâleur, et la faiblesse du pouls, et le péril, par une application de sangsues ou de ventouses faite dans des circonstances assez solennelles et en dépit des hésitations — d'ailleurs très consciencieuses — de médecins trompés par les doctrines, si complètement erronées, de certains auteurs sur I'anémie ! !

Il ne faut pas s'arrèler parfois à une seule application de sangsues ou de ventouses, mais la répéter s'il y a lieu : — cela dépend de

rintensité persistante, quoique amoindrie, de la douleur. Le plus habituellement la révulsion doit être continuée par les vésicatoires volants à la région précordiale, — un et même deux successivement, de 12 à 15 centimètres sur 10 : le premier au-dessus du sein gauche, le deuxième au-dessous.

Cette médication révulsive ne s'adresse pas seulement à Tintensité comme à la généralisation du processus inflammatoire, dont la douleur est Texpression ; elle prévient ou modère Texsudation possible de la sérosité : — c'est un frein contre Tépanchement ou soii abondance.

C'est également dans les cas de péricardite avec douleur que Ton a conseillé les applications froides : par exemple, une vessie pleine de glace pilée, appliquée en permanence sur la paroi thoracique, modère la douleur précordiale et fait cesser la dyspnée ; mais, dans ce cas encore, les révulsifs sanglants (ventouses scarifiées ou sangsues) et les vésicatoires devront d'abord être employés.

Lorsque, dans les mêmes circonstances de péricardite avec douleur, et avant que la maladie soit arrivée à la période d'épanchement, on voit le pouls s'affaiblir, devenir petit et fréquent, on a conseillé la digitale, soit la teinture, soit mieux la poudre de feuilles, à la dose de 5 à 50 centigrammes en macération dans 100 grammes d'eau. Sous l'influence de ce puissant médicament, on voit parfois du jour au lendemain l'excitation nerveuse du cœur se calmer entièrement, le pouls reprendre sa force et sa lenteur; mais c'est là une médication qui n'est pas sans danger. Qu'on se garde donc bien de dépasser la dose raisonnable, et surtout d'en prolonger l'usage : on exposerait infailliblement le malade à l'asthénie cardiaque, et il est peu de maladies où l'afiaiblissement du cœur soit plus à redouter que dans la péricardite, par ces raisons (que nous connaissons), à savoir, que dans ces cas les symptômes redoutables sont la conséquence de la propagation du processus inflammatoire au plexus cardiaque et aux nerfs propres du cœur, ainsi qu'à ses ganglions. La digitale est ainsi un moyen dangereux, incertain, et dont remploi réclame Tattention la plus scrupuleuse. Il en est de même de la digitaline, plus active, plus difficile à doser, et dont les effets, très variables, ne peuvent se mesurer à l'avance : le médecin prudent

PÉRICARDITES AIGUËS. — TRAITEMENT. 129

n'en fera usage qu'avec une extrême réserve, si tant est qu'il l'emploie, ce que je ne lui conseille pas.

Dans la péricardite, surtout dans la péricardite rhumatismale et spécialement dans la péricardite avec douleur, il survient assez souvent, nous l'avons vu (1), des accidents nerveux graves, — tels que délire, convulsions, coma, — qui ne sont autres que ceux du rhumatisme cérébralf c'est-à-dire d'une fluxion rhumatismale sur le cerveau. Ce n'est pas là une complication de la péricardite, c'est le rhumatisme envahissant à la fois le péricarde et le cerveau (ou ses enveloppes).

Ces accidents ne surviennent que dans les cas de rhumatisme gnrave, et l'élévation de la température n'est, en pareille circonstance, que Y une des expressions de V intensité du mal; elle n'est et ne saurait cire la cause de l'intensité du mal. Supposer alors que r t hyperthermie i engendre le délire est aussi fort que de croire qu'elle a engendré la péricardite ! ! — Le plus fort serait d'imaginer qu'elle a donné naissance au rhumatisme I ! ! Cette doctrine erronée (le Te hyperthermie faisant le mal » a nécessairement conduit à la médication réfrigérante^ laquelle consiste à plonger le malade dans un bain froid, et à l'y replonger au besoin pour le refroidir.

Une telle médication, je ne la conseille pas, assurément, contre la péricardite ; elle ne saurait prévaloir que contre l'intensité de la FIÈVRE rhumatismale y et non contre la localisation de celle-ci dans le péricarde ou les enveloppes du cerveau : et quand elle fait bien, ce n'est pas, physiquement, parce qu'elle refroidit (c'est-à-dire soustrait du calorique), c'est, dynamiquement, parce qu'elle stimule d'abord le système neiTCUx de la périphérie au centre, puis le calme à la suite. Il y a là une succession d'actes vitaux (action et réaction) consécutifs au fait physique et bien plus complexes que ce fait.

Indépendamment de tous ces moyens, il ne faut pas oublier ceux qui s'adressent à l'état général, qu'il y a lieu parfois de soutenir. Je ne saurais mieux faire ici que de citer Stokes:

< Il y a au moins, dit l'illustre médecin anglais à propos de la médication stimulante, il y a au moins deux circonstances où Ton peu

n ) Soyez plus haut, page 92 cl suiv.

PETFJI. 9

donner au vin dans la péricardite : lorsque la maladie est simple et que la conlractilité musculaire fait défaul ; et, en second lieu, lorsqu'on a à combattre une péricardite secondaire ou compliquée, s'accompagnant d'une débilitation générale ou typhoïde, lors même que les signes d'un affaiblissement ou d'une paralysie du cœur manquent. D Je suis sur tous ces points de son avis.

II. Trop souvent, quelle que soit la médication employée, la résolution ne se fait pas, et la péricardite atteint la période d'épatichement. Dès lors de nouvelles indications surgissent.

Dans la péricardite rhumatismale, l'épanchement péricardique offre souvent le même caractère de mobilité que les épanchements articulaires: promptement collecté, il se résorbe de même; il n'y a donc pas lieu de s'en inquiéter outre mesure. Si la quantité du liquide reste modérée, on pourra même s'abstenir de tout traitement local ; on se bornera à prescrire quelques purgatifs, à administrer le vin diurétique amer ou l'oxymel scillitique. Ces moyens suffisent en général: au bout de quelques jours, l'épanchement cesse d'augmenter, puis commence à se résorber spontanément, et en peu de temps le retour du frottement péricardique vient en révéler la disparition.

Mais, pour peu que l'augmentation du liquide soit rapide et inquiétante, c'est aux vésicatoires appliqués sur la région précordiale qu'il convient d'avoir recours. On n'hésitera pas à les faire de grande dimension, de 15 centimètres carrés, par exemple, et à les renouveler plusieurs fois, si cela est nécessaire. Leur influence est rapide et incontestable ; d'un jour à l'autre on voit les pulsations cardiaques reparaître, en même temps qu'on peut constater, à l'aide du plessigraphc, la diminution de la matité précordiale.

C'est encore aux vésicatoires que Ton s'adressera dans les péricardites diathésiques, telles que celles qui se développent dans le cours du mal de Bright, dans les fièvres éruptives ou dans Tétat puerpéral. Mais ici le succès est beaucoup moins assuré : on n'a plus affaire à une inflammation simple, de bonne nature, si l'on peut ainsi

PÉRICARDITES AIGUËS. — TRAITEMENT. 131

dire, mais à une afTection complexe, évoluant sur un mauvais terrain et dont la malignité se traduit souvent par le caractère anormal, purulent ou hémorrhagique, de répanchemenl. Dans les cas de ce genre, l'application, même réitérée, des révulsifs réussit rarement à empêcher Tépanchement de s'établir et les signes d'affaiblissement cardiaque de prendre une importance redoutable.

A la fois paralysé en partie par la propagation du mal à ses nerfs, affaibli par l'inflammation de la séreuse sus-jacente, gêné dans sa nutrition par les fausses membranes qui le recouvrent, et comprimé par l'épanchement qui distend son enveloppe fibreuse, le muscle cardiaque s'altère et s'épuise rapidement : ses contractions perdent leur force et leur régularité, et bientôt l'engouement passif de l'appareil pulmonaire, la cyanose de la face et l'œdème des membres inférieurs, tout indique l'insuffisance de la circulation.

C'est ici que réside le principal danger de la péricardite avec épanchement ; c'est à prévenir ou à combattre l'asthénie cardiaque que le thérapeutiste doit consacrer tous ses efforts. Les toniques, les stimulants, sont alors indiqués, et il faut les administrer largement : le vin de quinquina, l'extrait de quinquina, le rhum et l'eau-de-vie sous forme de potion de Todd ou de grog chaud, l'éther et l'acétate d'ammoniaque, peuvent rendre de grands services. Dans les cas jo^ves, et surtout dans la forme dite syncopale de la péricardite, il y faut joindre les excitants locaux, tels que sinapismes, ventouses sèches, ou même marteau de Mayor. Les injections sous-cutanées d'éther (à la dose d'un gramme à la fois), par leur action à la fois révulsive et puissamment stimulante, sont aussi très utiles.

Malheureusement, tous les moyens révulsifs et dérivatifs peuvent échouer, et la péricardite avec épanchement s'éternise alors, tend à passera l'état chronique en rendant toute intervention médicale à peu près stérile. Dans ces casoii lavis medicalrix 2i éié impuissante, je suis loin de recommander l'abstention ; si la maladie résiste aux efforts médicaux, il reste encore une ressource, c'est la paracentèse du péricarde, qui est absolument indiquée. Nous en reparlerons bientôt avec détail (1); disons seulement ici

(1) Voyez plus loin Traitement de la péricardite chronique, p. 138.

va MALADIES DU PÉRICARDE.

que. comme pour la thoracocenièse ou la trachéotomie, il y a des cas d'Urgence. C'est dans les cas aigus, quand il s'est fait un épandiement brusquement abondant, qui par son abondance même compromet la vie; c'est quand il existe une dyspnée intense, une suffocation imminente, une excessive fréquence des battements du cœur avec petitesse du pouls et refroidissement des extrémités.

Dans ces cas on peut faire abstraction de la nature de ^épanch^ ment, de l'état général du malade, etc. Ce qu'il importe, c'est de piocurer un soulagement immédiat, qui sera parfois suivi d'une véritable résurrection.