PÉRI CAR DITES CHRONIQUES

11 y a les péricardites chroniques avec épanchement, et les péricardites chroniques sans épancheinent, mais avec fausses membranes.

Relativement à l'épanchemenl, il importe de tenir compte de son abondance y de sa nature et de ses transformations possibles.

Quant aux péricardites chroniques avec fausses membranes (qui sont les plus fréquentes des péricardites chroniques), ce sont elles qui donnent naissance, par l'évolution continue de la fausse membrane, aux adhérences du péricarde (partielles ou totales : symphyses du cœur) (1), comme à ce qu'on appelle les « transformalions fihreuses, cartilagineuses, osseuses du péricarde » (2).

Ces transformations, importantes et redoutables par l'entrave qu'elles apportent au libre fonctionnement du cœur, peuvent avoir lieu après la disparition d'un épanchement qu'on est parvenu à faire résorber. De sorte que, guéri de son épanchement, il s'en faut bien que le malade soit guéri de ses fausses membranes et de leurs conséquences. On voit d'ici, et par avance, la gravité des péricardites chroniques et la nécessité de la révulsion permanente.

Ètiologie. — Il en est, généralement, de la péricardile comme de la pleurésie : elle ne passe guère à la chronicité ; elle ne s'accompagne surtout de vastes et interminables épanchements qu'en raison de la nature de la cause qui l'a engendrée, ou de l'état spécial de l'organisme. Ainsi la puerpéralité produit des péricardites

M) Voyez plus loin, pa$ccs 145 et 149. ii) Voyez plus loin, page 151.

1«U MALADIES DU PÉRICABDC.

suraiguës fréquemment purulentes et qui ne deviennent pas chroniques ; de même la péricardite dérivant d'une attaque franche de rhumatisme très aigu ne fait ni les vastes épanchements, ni les épanchements i tendance chronique. Au contraire, et sans qu'on en saisisse bien la raison, la scarlaliney quand elle frappe le péricarde, peut engendrer la péricardite avec épanchement abondant, quelquefois purulent et tendant le plus souvent à la chronicité.

Deviennoit également chroniques les péricardites qui débutent avec un état adynamique ou typhoïde ; Fépanchement peut alors être excessif, il ne se résorbe pas spontanément, ou, s'il le fait, fjice au traitement, la péricardite est de si fâcheuse nature, que les fausses membranes peuvent alors s'oi^niser en une coque dbrense. qui enserre le cœur et l'étreint, et donner naissance à des héwMtùmes du péricarde par rupture des vaisseaux de nouvelle formation qui serpentent dans leur épaisseur. Voila pour les péricardites survenues dans le cours et par le fait d*un mauvais état de Torganisme, et par suite d'un mauvais état du péricarde, chez les rieiUards^ par exemple.

(Test pour ces dernières raisons, d^un mauvais état de l'organisme et de l'organe, que la péricanlile tuberculeusey cancéreuse ou brighiique^ est le plus ordinairement chronique : à part les accidents du début qui peuvent ètE\^ de quelque acuité d'abord, bientôt les symptômes s*atténuent, les allures du mal se ralentissent, et, sauf certains retours d'acuité possible, la maladie s'installe chroniquement.

Symptômes. — Les siijnes physiques sont ceux de la péricardite avec épanchement, mais exagéi^és (1>. Voussure de la région précordiale, avec eifaeement des espaces inlen^ostaux; disparition du choc du ajpur, à la vue comme à la palpation; grande étendue de la raatite, parfois énorme ije Tai vue atteindre plus de 22 centimélres de largeur à la base avec 20 centimètres de hauteur, et s'étendre jusqu'à la partie [>ostérieure du thorax) : forme particulière de cette matité, triangulaiiv à base inférieure; refoulement

M Vo^ plus hatuU pa^e 105.

PÉRICARDITE CHRONIQUE. — STMPTÔHES. 135

du diaphragme ; éloignement, amoindrissement, étouffement, disparition des bruits du cœur : voilà ce que Ton constate.

Les troubles fonctionnels sont d'accord avec cet état de choses : Pouls petit et fréquent, par gène des contractions du cœur en raison de la compression et par myocardite corticale ; dyspnée habituelle pour les mêmes raisons et par refoulement du diaphragme, entrave d'ailleurs par des adhérences plus ou moins étendues et plus ou moins résistantes.

Décubitus dorsal habituel, ou station couchée impossible sur le côté droit, celle sur le côté gauche difficile et bientôt fatigante ; station demi-assise, le corps soutenu par de nombreux oreillers. D'ailleurs, station verticale pénible, parfois presque impossible et menaçant de lipothymies, pour peu qu'elle soit prolongée. Marche lente, pénible, essoufQante, souvent accompagnée de vertiges anémiques, de défaillances, de lipothymies, de syncope.

Face pâle, bouffie, surtout aux alentours des paupières, qui sont parfois soulevées par le globe oculaire refoulé comme dans le goitre exophthalmique (bien qu'à un moindre degré que dans celui-ci et par un mécanisme différent : l'œdème intra-orbitaire). Expression habituelle d'angoisse respiratoire et d'anxiété précordiale; traits tirés; nez effilé, contrastant avec la bouffissure du reste du visage; habituellement froid, comme les oreilles, les mains et les pieds, c'est-à-dire les extrémités, et en raison à la fois de la langueur de la circulation et de l'insuffisance graduellement croissante de l'hématose.

Appétit faible ou nul; digestions laborieuses;, pénibles, augmentant la dyspnée. Assimilation difficile, imparfaite, presque nulle. Pour toutes ces raisons, calorification affaiblie, langueur générale, prosti^tion graduelle. Voilà le tableau abrégé, mais exact et suffisant, de la péricardite chronique.

Plus tard, enfin, et par suite bien plus encore de la cachexie générale que de l'entrave circulatoire, anasarque, œdème, surtout des membres inférieurs ; œdème pâle, œdème mou, différent par ces deux caractères de pâleur et de mollesse de l'œdème rougeàtre et induré des lésions valvulaires.

Diagnostic. — II n'est vraiment pas difTicile. Les troubles circulatoires et respiratoires doivent attirer l'attention sur l'état du cœur et faire examiner la région précordiale, — et il ne se peut pas alors qu'on n'y consLite : l"* la déformation par voussure, 2* la disparition du choc de la pointe du cœur, 3^ l'excessive étendue de la matité précordiale et ses modifications de forme, 4* l'éloignement, l'aflaiblissement, la presque disparition des bruits valvulaires. Si Ton méconnaît toutes ces choses, c'est que, vraiment, on n'y a pas regardé ou que l'on n'a pas su voir.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel de la péricardile chronique d'avec V hypertrophie du cœur^ cela est aussi classique que puéril : ces deux affections n'ont en effet qu'un grossier pofflt de ressemblance, l'augmentation dans l'étendue de la matité; tout le reste est diflérent, même la forme de la matité (conoîde à base inférieure dans la péricardile chronique, à base supérieure daas l'hypertrophie) ; choc du cœur disparu dans la péricardite, exagéré dans l'hypertrophie; immobilité précordiale dans la péricardile, ébranlement thoracique dans Thyperlrophie; bruits valvubires étoufiés dans la péricardite, exagérés ou compliqués de soufltei morbides dans l'hypertrophie. Ajoutons — et cela suffit — que l'hypertrophie n'est pas une maladie, à proprement parler, qu'elle est une lésion, et, de plus, une lésion consécutive soit à une altération valvulaire, soit à un fonctionnement exagéré (maladie de Graves : le fonctionnement excessif, rAyperERGiE, faisant FfcypérÉMiE, laquelle fait Vhj/perPLksiE, laquelle fait VhyperrRormE).

Il serait injurieux pour le lecteur de discuter le diagnostic différentiel de la péricardite chronique et de la pleurésie gauche également chronique (1).

Quant à la purulence de l'épanchement péricardique, on ne la diagnostique guère (comme celle de l'épanchement pleurétique)qoe par approximation : on aura des raisons de la < supposer f au cas de scarlatine antécédente, de vieillesse, de cachexie profonde, bien plus que par l'œdème des parois thoraciques.

Il en sera de môme de la nature hémorrhagique de cet épanche-

(1) Voyez d'ailleurs, plus haut, les éléments de ce diagnostic, page 121.

PÉRICARDITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 137

ment : elle est vraisemblable au cas d'état scorbutique, ou encore si la péricardite est due a un cancer de voisinage. Mais, vraiment, tout cela est de peu d'importance.

Pronostic, — La péricardite chronique avec épanchement est très grave : grave parce qu'elleapeu de tendance à guérir spontanément, étant née dans de mauvaises conditions de l'organisme ; grave parce que répanchement résorbé grâce à la thérapeutique, il laisse ordinairement et presque nécessairement des reliquats de fausses membranes qui s'organisent et brident le cœur, soit en déterminant des adhérences plus ou moins intimes, plus ou moins résistantes (fibreuses, cartilagineuses, calcaires) et plus ou moins générales entre les deux feuillets du péricarde (symphyse cardiaque), soit en enserrant l'organe dans une sorte de corset ou de carapace ; grave enfin parce que le myocarde dégénère au contact par le triple fait du mauvais état de l'organisme, de la longue durée de la phlegmasie de voisinage, et de l'anémie que provoque, dans les couches superlicielles du muscle, la fausse membrane en s' organisant, cette orgaoisalioo n'ayant lieu qu'en soutirant une partie du sang du muscle. De sorte que la myocardite corticale est ici plus profonde que dans le cas de péricardite aiguë, et intéresse le myocarde dans une épaisseur de plusieurs millimètres ; elle est de plus dégénérante.

Traitement, — Dans la péricardite devenue chronique, comme dans la péricardite d'emblée, la révulsion, mais la révulsion répétée â courtes périodes, ou mieux encore la révulsion permanente, chronique^ comme la maladie, voilà qui peut être bienfaisant et qui n'est jamais inutile.

En fait, ouest en présence d'un épanchement, que doit-on lui opposer pour en faciliter la résorption? D'abord un large vésicatoire âla région précordiale — qu'on fera même suppurer au besoin, — ou bien deux et même trois cautères à la pâle de Vienne aux troisième et quatrième espaces intercostaux gauches, qu'on laissera s'éteindre sur place ou qu'on entretiendra à l'aide de pois tout le temps jugé nécessaire. C'est par de tels moyens que j'ai obtenu parfois la résorption d'épanchements très abondants à l'occasion des-

quels on croyait à la nécessité de la ponction du péricarde, entre autres cas dans le suivant : Chez un jeune homme atteint d'une péricardite à forme typhoïde d'abord et à vaste épanchement plus tard, un grand vésicaloire sur la région précordiale, puis trois cautères appliqués sur les espaces intercostaux, furent suivis des résultats que voici : Le 21 octobre 1879, du mamelon gauche à la base du cône de matité il y avait 17 centimètres de hauteur. On met un grand vésicatoire, et le 25 octobre il y a une diminution de 3 centimètres (14 centimètres seulement). Je fais mettre alors trois cautères à la pâte de Vienne aux troisième et quatrième espaces intercostaux gauches, et cinq jours plus tard, le 29 octobre, la matité a diminué de 3 centimètres encore (elle n'est plus que de 1 1 centimètres) . Enfin, au bout de quatorze jours de ce traitement, la matité n'est plus que de 7 centimètres (c'est-à-dire qu'elle a diminué de plus de moitié, de 9 centimètres sur 17). Et, à partir de cette résorption de Tépanchement, les bruits du cœur recommencent à être entendus de nouveau, bien que la pointe ne soit pas encore perçue au toucher. Ce n'est que le 11 novembre que les battements du cœur sont perceptibles à la paipation, mais sans qu'on entende de frottements, ce qui me fait dire que les fausses membranes sont probablement adhérentes en certains points et brident le cœur en ces points, comme elles l'enserrent en certains autres c à la façon d'un corset » : ce qui fut vérifié à l'autopsie faite dix mois plus tard, en août 1880(1).

Dans les cas très chroniques, où la formation et l'organisation lente des fausses membranes est accompagnée de signes manifestes de névrite du plexus cardiaque (2), j'ai obtenu les meilleurs résultats de l'emploi répété du cautère actuel. Les boutons de feu, toujours très superficiels, doivent être appliqués en grand nombre, une vingtaine chaque fois, et sur toute l'étendue de la région précordiale, et il faut les renouveler souvent, tous les trois ou quatre jours au moins, si la dyspnée et l'angoisse atteignent un degré menaçant.

Mais il arrive quelquefois, dans la péricardite aiguë comme dans

(1) Voyez plus loin AUérations fibreuses du péricarde^ p. 415.

(2) Voyez plus haut ces signes dans la Péricardite aiguëy p. 92 et suiv., et plut loin, Angine de poitrine.

PÉRICARDITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 139

la péricardite chronique, plus souvent même dans cette dernière, que répanchement, loin de céder aux moyens thérapeutiques, va toujours en augmentant, et finit par atteindre un degré tel que la compression du cœur entrave absolument la diastole : la masse du saog, ne pouvant plus pénétrer dans les oreillettes, s'arrête devant l'obstacle, reflue peu à peu dans les veines, s'y accumule, et l'asphyxie devient imminente. C'est alors, et alors seulement, que se pose l'indication de la paracentèse du péricarde (et iti je traiterai la question au double point de vue de Tépanchement péricardique chronique et aigu).

Cette opération difficile et dangereuse ne s'est introduite qu'avec peine dans la pratique chirurgicale. Longtemps les médecins les plus habiles ont reculé devant son emploi, et depuis l'époque où, le premier, Riolan proposa d'y avoir recours, plus d'un siècle et demi s'est écoulé avant qu'on osât la mettre en pratique. En dehors des opéralions de Romero (1819) et de Jowett (1827), la première ponction qui ail été faite scientifiquement et qui ait fourni des résultats positifs est celle que Schuh exécuta à Vienne en 1839. Quatorze ans plus lard, en 1853, Béhier en pratiqua une autre, et l'année suivante Trousseau et Lasègue firent également connaître un cas où l'évacuation à l'extérieur d'un épanchement péricardiquc avait été suivie d'une amélioration considérable.

En 1855, Aran eut même Tidée, justifiée parle succès, de pratiquer après la ponction une injection iodée dans la cavité péricardique. Depuis lors les observations se sont multipliées, si bien que M. Raynaud, dans son article du Dictionnaire de médecine et de chit^rgie pratiques y tome XXVI, a pu en réunir 46 cas.

Cependant on ne saurait dire que la paracentèse du péricarde soit entrée dans la pratique courante : elle est encore et elle restera peut-être toujours une opération de nécessité, à laquelle le médecin consciencieux n'a jamais recours sans une répugnance et une circonspection bien justifiées.

Une erreurdediagnostic possible peut avoir alors les conséquences les plus graves(l). D'un autre côté, le manuel opératoire est délicat,

( 1 ) J'ai été appelé une fois en province pour Taire la ponction du péricarde : il s'agissait d'un cas de myocardiU typhique avec étiilemcnt du cœur et presque extinction

i40 MALADIES DU PÉRICARDE.

et la moindre inadvertance, la moindre maladresse expose à léser le cœur, dont la plus lép^ère blessure peut déterminer une syncope mortelle. Enfin, sans parler des complications possibles, une opération même heureuse ne donne presque jamais que des résultats douteux : Tépanchement, une fois vidé, se reproduit presque fatalement, et le malade ne tarde pas à succomber, sans avoir retiré de rintervenlion chirurgicale d'autre bénéfice qu'un soulagementcomt et trompeur.

Il est donc nécessaire, avant de songer à la paracentèse du péricarde, de s'entourer de toutes les garanties possibles, et de s'assurer, par un examen approfondi, d'abord que l'opération est praticable, et en second lieu qu'elle est utile.

Le premier point sera résolu dès qu'on aura fait un diagnostie complet; mais ce diagnostic offre souvent d'extrêmes difiicultés, et des erreurs fameuses ont été commises par les médecins les ploi illustres. C'est Desault qui, croyant donner issue à un épanche* ment péricardique, incise une pleurésie enkystée au devant du pcfh carde. C'est Vigla (erreur étrange!) qui pratiquant Topératioa â l'Hôtel-Dieu avec Roux, dans un cas où Tépanchement était présumi considérable, s'arrête au moment d'ouvrir la séreuse, parce qiiï reconnaît avoir affaire à une énorme dilatation du cœur !! Tel autre, en semblable cas, y fait même pénétrer son trocart dans le ventricule droit ! — Pouréviler de telles erreurs, surtout quand on n*a pas assisté aux premières phases de la maladie, on n'a pas trop de Texamea comparatif de tous les signes physiques et fonctionnels : on s'assurera de l'absence ou de la faiblesse du choc précordial, qui, loi'sqa'îl existe, est presque toujours déplacé en haut ; on délimitera soigneusement l'étendue et la forme de la matité précordiale, et ici, comme dans tous les examens minutieux, l'emploi du plessigraphe,àcaiise de la précision qu'il procure, est une utile sauvegarde. Entîn oê recherchera, par l'auscultation successive du malade dans la position couchée et dans la position assise et penchée en avant, si les battements du cœur, affaiblis ou supprimés dans le premier cas, reparaissent avec plus ou moins d'intensité dans le second.

des bruits. On conçoit que je n*ai pas fait d'opération; mais voit-on d*ici le résaKal d'un coup de trocart en pareille circonstance !

PÉRICARDITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 141

L'épanchement péricardiquebien constaté, faut-il en tenter l'évacuation? La soustraction du liquide est-elle capable de soulager le malade, et les avantages qu'on peut retirer de l'opération sont-ils proportionnés aux risques et aux difficultés qu'elle présente? Cette question est de celles qui éveillent chez le médecin consciencieux les plus vives perplexités. Pour la résoudre au mieux des intérêts du malade, un grand sens clinique est nécessaire, etl'on doit s'appuyer moins sur des règles générales que sur Tcxamen attentif de chaque fait en particulier.

Dans les péricardites aiguës^ et en particulier dans la péricardite rhumatismale, lorsque l'épanchement s'est développé rapidement, le cœur n'est pas profondément altéré dans sa texture ; il est plutôt enu^avé par le fait de la compression qu'il subit, et la gêne mécanique de la circulation est la principale ou même l'unique cause des accidents : on peut espérer que l'évacuation du liquide suffira à rendre au muscle cardiaque Veffet utile de ses contractions et à rétablir l'équilibre circulatoire. Dans les cas de ce genre, pour peu que les accidents prennent un caractère menaçant, l'indication est évidente, et l'on doit opérer sans hésitation. Mais il importe de ne pas trop se presser; car on a vu souvent des épanchements aigus très considérables se résorber d'eux-mêmes presque aussi vite qu'ils s'étaient formés. On attendra donc, pour intervenir, que la dyspnée, la congestion pulmonaire, l'œdème des extrémités, la cyanose de la face, révèlent nettement l'imminence du danger.

Dans les formes secondaires telles qu'on les observe au cours des fièvres graves, dans la scarlatine, dans l'état puerpéral, la question est déjà plus complexe : le péricarde n'est pas seul en cause; les dangers qui résultent de la présence de l'épanchement sont primés par ceux qui tiennent à l'état général, et la soustraction du liquide ne procure qu'un soulagement précaire ; d'un autre côté, l'épandiement est souvent de nature purulente, ce qui rend l'évacuation plus difficile, la reproduction plus inévitable, les suites plus graves et plus compliquées. L'opération est donc plutôt palliative; cependant elle doit être pratiquée pour peu que l'état du malade offre la moindre chance favorable, et c'est dans les cas de ce genre qu'on

se Irouvera bien d'imiter le procédé d'Aran et de faire suivre la ponction par une injection iodée.

Dans les cas exceptionnels où Ton a aflaire à une péricardite Iiémorrhagique, faut-il, à l'exemple de H. Roger, proscrire toute opération? Nous ne le pensons pas. Ici encore il faut se guider d'après l'état général, et ne pas refuser au malade un moyen de soulagement, s'il paraît offrir encore quelques chances de sume. D'ailleurs il est difficile, sinon impossible, de diagnostiquer sûrement l'existence d'une hémopéricarde, et, dans le doute, le médecin devra se conduire comme s'il avait affaire à un épanchement ordinaire.

Les jyéricardites chroniques sont celles où la conduite à tenir est le plus embarrassante, et où l'abstention est le plus souvent justifiée. Ici, en effet, on se trouve ordinairement en face d'altérations graves, irrémédiables, du muscle cardiaque. Le cœur, atteint de myosite dégénérative, est flasque, privé de ressort et d'énergie vitale ; ses parois, amincies, recouvertes d'une épaisse couche de fausses membranes, se contractent à peine. La ponction n'est alors presque d'aucun secours : rendue très difficile par l'induration du sac péricardique et par l'abondance des produits fibrineux qui le tapissent, elle ne permet qu'une évacuation incomplète du liquide et ne procure souvent même aucun soulagement; il vaut donc mieux y renoncer. Cependant il est encore bien des cas où Thésitation est permise, et l'on ne saurait blâmer le médecin qui, en présence d'un malade fatalement condamné à mourir, fait une tentative même hasardeuse, en s'appuyant sur le vieil adage : Melitus anceps quam nullum .

Le manuel opératoire, aujourd'hui très simplifié, de la paracentèse du péricarde, comprenait jadis plusieurs procédés. Je ne signalerai que pour mémoire la trépanation du sternum indiquée par Riolan, recommandée par Laennec et pratiquée avec assez peu de succès par Halle.

Les anciens chirurgiens opéraient par incision avec le bistouri : ils r^eclionnaient couche par couche, dans le sixième espace intercostal, la peau, le tissu cellulaire, les muscles intercostaux. Arrivé sur la face externe du péricarde, l'opérateur s'assurait, en introduisant le doigt dans la plaie, de la réalité de l'épanchement, et fai-

PÉRICÀRDITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 143

ait ensuite sur la sonde cannelée une incision d'un demi-centinètre à la séreuse. Il est difficile, par ce moyen, de ne pas inté- *esser la plèvre, et il est absolument impossible d'éviter l'entrée le l'air, soit dans la cavité pleurale, si par malheur elle a été ourerte, soit tout au moins dans le sac péricardique ; de plus, le liquide récoule difficilement et d'une manière incomplète ; enfin, la lar- ^ur de l'ouverture expose le malade aux accidents inflammatoires et à la suppuration. Aussi la méthode de l'incision est-elle aujourd'hui tout à fait abandonnée.

Le mode opératoire seul employé de nos jours est la ponction, précédée ou non de l'incision des téguments. Depuis l'invention de Dieulafoy, V aspiration rend l'incision préalable inutile, et l'emploi d'une aiguille très fine ou d'un trocart capillaire réduit au minimum les difficultés et les dangers de l'opération. Avant de procéder à celle-ci, il importe de fixer avec précision le point où l'on portera l'instrument. Si l'on consulte les auteurs, on voit que ce lieu d'élection a beaucoup varié selon les cas : Schuh a ponctionné dans le troisième espace intercostal ; Heger, dans le cinquième ; Roger, dans le cinquième et dans le sixième avec un succès égal. Dieulafoy propose d'enfoncer l'aiguille dans le quatrième ou dans le cinquième espace intercostal, à 6 centimètres du bord gauche du sternum. En fait, il est difficile de poser une règle absolue, et dans chaque cas particulier on se décidera suivant la forme et l'étendue de la matité, la disposition des côtes et des cartilages costaux, le degré de l'emphysème pulmonaire, etc. On peut dire seulement, d'une manière générale, qu'il est utile de ponctionner aussi bas et aussi à gauche que possible, sans sortir des limites de la malilé : le cœur étant presque toujours porté en haut dans le cas d'épanchement abondant, on risque moins de le blesser. S'il y a de l'œdème de la paroi thoracique, on s'efforce de le faire disparaître au point en question par une pression méthodique des téguments, afin de reconnaître nettement la position de l'espace intercostal et de ne pas aller butter contre une côte.

Le malade étant couché sur le dos, la tête et le buste un peu relevés par des oreillers, on s'assure par la palpation et l'auscultation de l'absence des battements cardiaques au point qu'on a choisi;

m MALADIES DU PÉRICARDE.

puis, marquant ce point avec l'index de la main gauche, on saisit de la droite le trocart ou l'aiguille, qu'on a soin de prendre très fine, et on la pousse d'un coup sec à 1 ou 2 centimètres de profondeur, en se dirigeant d'avant en arrière, ou plutôt un peu en haut et en dedans. Dès qu'on a traversé la peau, on ouvre le robinet de l'appareil, et Ton continue de pousser l'aiguille avec lenteur et précaution jusqu'à une profondeur de 6 centimètres. Si en pénétrant ainsi on arrivait au contact du cœur, on en serait averti par une sensation de frôlement contre la pointe de l'aiguille, ou même par de véritables battements communiqués à celle-ci; on devrait alors la retirer sur-le-champ. Quand l'opération est faite au point convenable, cet accident ne se produit pas; le péricarde, atteint perpendiculairement à sa paroi, se laisse pénétrer sans difficulté, et un jet de liquide se précipite aussitôt dans l'appareil. On continue l'extraction avec lenteur, en évitant d'employer une aspiration trop forte; à mesure que le liquide s'écoule, le cœur se rapproche de la paroi : alors, pour éviter la piqûre du cœur, il faut, comme le recommande Dieulafoy, incliner progressivement l'aiguille jusqu'à ce que sa direction soit presque parallèle à la paroi thoracique. Dès que l'écoulement a cessé, et que le retour des battements cardiaques révèle Tenlière déplélion du péricarde, on retire brusquement le trocart. Une petite piqûre presque invisible, et qu*il est absolument inutile de fermer, révèle seule le point où l'opération a été faite.

Dans les cas où le liquide péricardique est formé par du pus, il peut être utile de faire une injection iodée. Cette pratique, imaginée par Aran, a donné jusqu'ici peu de succès; mais pour qu*on puisse la juger définitivement, de nouvelles tentatives sont nécessaires. Grâce à l'appareil aspirateur, le lavage du péricarde peut être fait séance tenante, et sans aucune manœuvre particulière : on se borne à remplacer le récipient qui a servi à recueillir le liquide par un autre renfermant la solution iodée, puis on change l'ajutage de la pompe et l'on refoule avec précaution dans le péricarde une quantité modérée du liquide modificateur, qui est ensuite vidé de la même manière et sans aucune difficulté. On termine ensuite l'opération comme il a été dit plus haut.

PÉRICÀRDITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 145

Tel est en peu de mots le manuel opératoire de la ponction aspiratrice du péricarde : son exécution est facile, ses dangers sont presque nuls, et il est aisé de prévoir que cette simpliflcatioa extrême rendra les médecins beaucoup plus hardis à tenter Topération. — Quant aux complications possibles, elles sont peu nombreuses et pour la plupart sans gravité. La ponction sèche se produit quand Taiguille, traversant un cartilage costal, a fait Toifice d'emporte-pièce et a entraîné une rondelle qui oblitère son calibre ; elle peut encore résulter d'une direction trop oblique donnée à Taiguille, qui refoule le péricarde épaissi et n'arrive pas à le perforer. La piqûre du cœur est toujours un accident fâcheux, néanmoins elle a eu lieu plusieurs fois, dans les faits de Roger et de Danlos notamment, sans déterminer aucun symptôme particulier. La perforation du cul-de-sac pleural et même du rebord pulmonaire, qui souvent recouvre en partie le cœur, ne détermine pas le moindre accident quand on s'est servi d'une aiguille capillaire. L'entrée de l'air dans le sac péricardique, inévitable avec les anciens procédés, est actuellement conjurée par le même motif. Relativement à la formation rapide de caillots intra^ cardiaques et à la mort subite signalée dans un des faits de Roger, on ne saurait en accuser la paracentèse.

Quant aux résultats ordinaires de l'opération, je les ai fait pressentir en étudiant les indications et en montrant qu'ils dépendent essentiellement de la nature de la péricardite, de l'état général et surtout de l'état du cœur. La guérison complète, comme l'ont obtenue Jobcrt, Aran, Ponroy, est malheureusement rare : trop souvent Topération n'est que palliative ; le liquide se reproduit au bout de peu de jours, en même temps que l'état général s'aggrave, et après avoir répété une ou plusieurs fois la ponction sans réussir à rétablir Téquilibre circulatoire, on se voit contraint d'abandonner la partie. Mais, dans ce cas même, l'opération, en procurant au malade une sunie parfois assez longue, justifie suffisamment la conduite du ni(}decin qui a eu la hardiesse de la tenter.

FETtR

146 MALilDIES DU PilUGARDB.