CHAPITRE II

MYOCARDITE AIOUE

Préambule. — H est nécessaire de dire encore ici, au préalable, que la myocardite confine à des états morbides mai défini? nosologiquement, et en particulier à la dégénérescence aiguë, granulouse et graisseuse.

Le mot de myocardite peut donc devenir une sorte de pierre d'achoppement pour Tespril^ parce qu'il implique l'idée de phlegmasie et semble juger une question controversée ; aussi est-il bon de faire une réserve philosophique à propos de ce mot de myo^ cardite.

Mais ce qu'il est impossible de nier et ce qu'il nous est parnais d'aftirmer en dehors de toute idée théorique de phlegmasie^ c'ast l'hypérémie : l'hypérémie active ou passive, voilà le grand fait, le fait fondamental. Cette hypérémie peut être aiguë ou chronique; elle peutfrapperle tissu conjonctif ou le tissu musculaire.

Maintenant, qu'elle conduise à la phlegmasie ou non, c'est là le petit côté de la question; ce qui en est le grand côté, c'est que cette hypérémie peut entraîner et entraîne trop fréquemment la dégénérescence du tissu propre ou parenchyme du muscle, comme elle peut entraîner et entraîne, ou la sclérose, ou, très rarement, la suppuration du tissu conjonctif interstitiel.

Je dis que la suppuration du cœur est très rare. Théoriquement, la doctrine de la suppuration par myocardite paraît très simple ; mais, pratiquement, elle n'est pas si simple que cela. Théoriquement et à priori, le tissu conjonctif s'hypérémie, et, s'hypérémiant, s'enllamme et suppure, ou encore s'hypérémiant, prolifère. De môme le tissu musculaire, ou tissu propre, s'hypérémie, et, s'hypérémiant, s'enflamme et suppure, ou, s'hypérémiant, dégénère ou prolifère. Voyons maintenant les faits.

Le myocarde n'est pas atteint d'altérations spéciales différentes de

MYOCARDITE AIGUË, — PRÉAMBULE. 471

celles des autres muscles. On pourrait donc répéter ici, à propos de la myocardite, ce que l'on sait des myosites en général ; mais une description de cet ordre n'aurait aucun intérêt pratique. Subdiviser les myocardites en parenchymateuses et interstitielles, est un procédé acceptable tout au plus du point de vue purement anatomique, et bon pour une science faite. Malheureusement, dans le cas actuel, le terrain est fuyant; on se heurte à chaque pas à des difricultés,etil nous semble préférable d'indiquer successivement, en prenant pour puide réliologie, les divers états pathologiques que Ton rencontre ûFautopsie d'individus supposés atteints de myocardite. C'est qu'en effet les altéi*ations du myocarde consécutives aux maladies infectieuses ne peuvent rentrer dans le même cadre que celles que Ton observe dans l'endopéricardile rhumatismale, ou dans le cours d'une maladie puerpérale ou pyohémique. D'autre part, on ne peut dire que telle myocardite est parenchymateuse, telle autre interstitielle : en réalité, la fibre musculaire et le tissu conjonctif sont intéressés simultanément, quoique à un degré variable, et dans nombre de cas on ne peut déterminer la lésion qui prime l'autre.

C'est à la suite de.s maladies générales infectieuses, — les affeclions typhiques, la variole, — que l'on observe le plus fréquemment la myocardite aiguë généralisée : ainsi je donnerai tout à l'heure les détails d'un remarquable exemple de myocardite aiguë rapidement dôsorganisatrice, dans un cas de fièvre puerpérale. Cette myocardite présentait tous les caractères anatomiques qui ont été décrits dans la dothiénentérie ou la variole ; et comme je l'avais diagnostiquée pr^ndant la vie, j'y trouvai deux des signes de la phlogose,la douleur f t la chaleur locales. C'est ce qu'on verra plus loin. Mais je ne peux m'empêcher de dire ici que la chaleur et la douleur, ces deux signes t'vidents, au moins d'une hypérémie actuelle, et d'une altération «lynamique sinon matérielle, militent en faveur de la doctrine qui voit là un travail de phlogosc : ce qui peut servir à trancher la question litigieuse encore de la nature inflammatoire des lésions du myocarde dans les lièvres infectieuses. Et, réciproquement, le fait de cette lésion du myocarde dans un cas de fièvre puerpérale, lésion identique à celle du myocarde dans la dothiénentérie on le typhus, me paraît démontrer la vérité de la doctrine que je sou-

172 MALADIES DU MYOCARDE.

tiens, à savoir, que la fièvre puerpérale est un typhus, mais un typhus spécial.

Pour en revenir aux lésions de la myocardite aiguë, si généralisée que soit raffection, c'est au ventricule gauche que les lésions pré* dominent, puis à la cloison interventriculaire ; et c'est aux points les plus fatigués de ces régions, à la face antérieure, à la pointe du ventricule, ou encore aux points d'insertion des valvules, qu*on trouve ces lésions au maximum.

Étiologie générale des myocar dites aiguës. — Le fait saisissant dans la pathogénie de la myocardite aiguë généralisée, c'est que cette aifection est sous la dépendance d'un état général qui l'en* gendre. Stokes en avait bien compris la genèse lorsqu'il dit que « l'examen attentif du cœur peut fournir des indications dans les maladies suivantes : typhus fever, fièvres adynamiques prolongées ; — fièvres non maculées, — varioles avec symptômes typhoïdes, scarlatine à forme asthénique ; — delirium tremens compliqué de fièvre asthénique et d'affections des principaux viscères ; — érysipèles typhoïdes ; — pneumonie typhoïde, — pleurésie asthénique ou typhoïde ; — état pyogénique aigu de l'organisme affectant particulièrement les articulations et les viscères. — Mais il ne faut pas croire, ajoute-t-il, que dans toutes les affections que nous venons de citer, il existe un véritable ramollissement secondaire. »

Depuis la pubhcalion de son ouvrage, de nouvelles observations ont permis de préciser ce que Stokes n'avait qu'entrevu ; mais c'est à lui qu'appai'tient le mérite d'avoir montré que la myocardite peut compliquer presque tout état général grave.

Un chapitre d'étiologie pourrait se borner à ces indications générales, s'il n'y avait des cas rares de moindre intérêt, que l'on doit cependant signaler, et pour les passer en revue, nous allons suivre la marche ordinaire et classique.

Age. — La myocardite aiguë est plus fréquente avant qu'après trente ans (Gowers). C'est ainsi que Stokes a fait justement remarquer que, dans les faits qu'il a observés, < les individus atteints étaient généralement des sujets jeunes et vigoureux, dont la santé

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE. 173

antérieure avait presque toujours été bonne, qui n'avaient point l'apparence d'un ét^^t scorbutique, et dont, — chez ceux qui succombaient, les muscles de la vie de relation conservaient presque toujours leur coloration rouge, l'intégrité du tissu et la rigidité cadavérique. »

Sexe. — Si l'on s'en rapporte aux statistiques, la myocardite parait atteindre plus souvent le sexe masculin que le sexe féminin.

1** Myocardite primitive. — Il est bien peu de maladies où l'on n*ait fait intervenir l'iniluence du froid et du traumatisme. La myocardite n'échappe pas, paraît-il, à ces causes banales, et l'on a rapporté des cas de myocardite à frigore ou consécutifs à des traumatismçs de la région précordiale (i). Tandis qu'il est une cause que l'on ne songe guère à invoquer; cette cause, c'est la fatigue, le < suimenage » , et je n'hésite pas à le signaler fortement sous la rubrique de fatigue et myocardite.

Fatigue et myocardite. — C'est une forme de myocardite aiguë habituellement méconnue, que celle qui survient par le fait de la fatigue j et que j'appelle la myocardite des « surmenés ». J'en ai observé d'assez fréquents exemples, et je vais ci-après en exposer les détails.

M. le professeur Revilliod, de Genève, a remarquablement exposé et développé l'influence de Ir fatigue sur la production des maladies du cœur. Comme lui, par le seul fait de la fatigue prolongée, — de la fatigue excessive, — j'ai vu se produire les accidents cardiaques les plus variés, depuis les troubles fonctionnels fugitifs jusqu'aux lésions matérielles les plus graves du myocarde ou de l'endocarde, depuis la myocardite aiguë curable encore jusqu'à la myocardite rapidement dégénérante, depuis l'endocardite à peine ébauchée jusqu'à Tendocardite à prolifération excessive (endocardite végétante et ulcéreuse).

a. — Voici d'abord un cas tiré de ma pratique et que je donne comme spécimen caractéristique de la myocardite commençante,

(I) Voyez Fricdreicli, p» iôi.

174 HAIADIES DU MYOCARDE.

sinon confirmée, et curable encore (surtout par le traitement de la fatigue, c'est-à-dire par \e repos) , où le mal s'accuse non seulement par une fatigue générale, mais par la douleur spéciale du cœur (ilouleur spontanée et provoquée, douleur qu'on est trop disposé à rapporter à une névralgie intercostale) ; mais aussi par des troubles du rhythme ; mais enfin par des modifications de pression vasculaire intra-rénale avec extravasation du sérum du sang (a1bu«* minurie des auteurs, pour moi sérumurie (4). Dans cecas^ la maladie ne s'éleva pas jusqu'au degré où elle engendre de la fièvre, et si le myocarde était douloureux par le fait de son mal, sa température locale (comme la température générale) ne s'éleva pas audessus de la normale.

Voici le fait. Un jeune homme de dix-sept ans, de petite taille et de faible musculature, entre le 24 novembre dans mon service.

Malgré la faiblesse de sa constitution, il se livre à des travaux excessifs, tels, par exemple, que la traction d'une charrette plusieurs heures par jour.

C'est dans ces conditions que le 19 novembre (cinq jours avant son entrée à Thôpital) sa maladie a débuté par un point de côté assez violent dans la région précordiale, point de côté non accompagné d'ailleurs de toux ni de frisson. Le lendemain matin, le malade s'aperçut que ses jambes étaient très légèrement enflées, que son visage était assez notablement bouffi. Dès ce jour, d'ailleui*s, il ressentit quelques palpitations. Pas de fièvre, pas de signes généraux.

Son malaise augmentant, il se décide à entrer à ThôpitaL

.\u moment de son entrée, nous le trouvons bouffi de la face, qui oslpâle; les paupières sont gonflées; les malléoles sont aussi légèrement tuméfiées.

Anorexie à peu près complète.

Pas de nausées ni de vomissements.

Au niveau de la région précordialc, la pression un peu forte à l'aide du doigt fait naître une douleur assez vive, surtout ressentie à la pointe, ne dépassant guère la moitié inférieure des ventricules,

(I) Peter, Leçons de clinique médicale^ t. 11. leçons Lxviil et suiv.

MYOCARDITE AIGUE. — ÉTIOLOGIE 2 FATIGUE. 175:

surtout du gauche, et ne s'élendant pas à la base, c'est-à-dire à la

région des oreillettes. Pas d'hypertrophie appréciable.

Les battements sont forts et fréquents (92). Pas de souffle, mais un

dédoublement assez net du premier bruit. De temps en temps une

irrégularité dans le rhythme.

Dyspnée, cependant rien dans les plèvres ni dans les poumons ;

quelques râles de bronchite.

La région lombaire n'est pas douloureuse.

Les urines sont assez abondantes, fortement colorées. Elles renlerment une notable proportion d'albumine.

Rien de spécial dans l'appareil nerveux, si ce n'est la faiblesse ^'•nérale.

25 novembre. — La douleur précordiale pei'siste. Le dédoublement, plus marqué, devient très net.

Température axillaire == 37%4.

Température précordiale = 35**,7 (normale).

Toujours de l'albumine dans les urines.

26. — L'œdème est un peu moins prononcé, moins de bouffissure. Toujours de l'albumine dans les urines.

Le malade accuse un mieux-être considérable. 11 parle déjà de s*en aller. t;

La douleur n'est plus produà^e par la pression des troisième et quatrième espaces ; on ne la produit plus que par la pression du cinquième espace, c'erst-à-dire à la pointe.

27. — Le bruit dé galop s'entend moins bien. Les battements du <(i?ur se sont régularisés, et il faut ausculter assez longtemps pour entendre une irrégularité»