Le malade sort de l'hôpital

Son crdème a disparu. Ld santé est fort satisfaisante. Plus de douleurs précordiales ; encore quelques irrégularités dans le rhythme cardiaque.

Plus d'albumine dans les urines.

(Je ne doute pas que quelques-uns ne soient tentes de rattacher [om les troubles de la santé comme du rhythme du codur à la seule présence de l'albumine dans les urines. Mais qu'on veuille bien lire les observations suivantes, en particulier l'observation c, et Ton verra

116 MALADIES DU MYOCARDE.

que la sérumurie, comme la myocardite, est im phénomène lié à l'état général engendré par la fatigue.)

b. — Voici en effet, maintenant, un cas emprunté à la pratique de M. Revilliod, et où la maladie alla jusqu'à la fièvre,

< Un homme de trente et un ans a fait, depuis le 15 octobre 1877 au 13 février 1879, six séjours dans notre service.

€ Ancien peintre sur cadrans, il fut obligé par manque d'ouvrage de se faire porteur de bois, ti*avail d'autant plus fatigant pour lui, que sa musculature est peu développée et que jusque-là il ne s'était jamais livré à des exercices pénibles. Ajoutons à cela, comme conditions d'imminence morbide, la misère et des habitudes alcooliques, dont il ne porte cependant aucun des attributs.

< Le 15 octobre 1877, après s'être livré à un travail excessif, couchant dans une écurie, où il ne trouvait pas un repos sutlisant, il nous arrive dans un état de lassitude extrême. Le mouvement, la parole, la respiration, sont gênés par le fait d'une dyspnée intense ; cependant on ne perçoit que quelques râles disséminés, un léger soufQe systoliquc, de la bouilissure de la face et du tronc, un peu d'albuminurie, 140 pulsations, tempér. 39%2, et de la diarrhée. Sous l'influence du repos et d'une sage hygiène, tous ces symptômes avaient disparu le 3 novembre, en même temps qu'une diurèse (2600 gram.) se déclarait. — Exeat.

« Le 17 décembre, s'étant exposé aux mêmes conditions éliologiques, il rentre à l'hôpital, présentant les mêmes symptômes, qui disparaissent de nouveau peu à peu et lui permettent de se remettre à l'ouvrage le 2 février 1878.

< Tout va bien jusqu'au 2 mars. Mais ce jour-là, portant des charges de bois à un cinquième étage, au cinquième voyage c le souHle lui a manqué ». Il rentre alors dans le même état qu'autrefois, à cela près que le bruit systoh'que manque et est remplacé par un bruit de galop manifeste entre le mamelon et le sternum. L'urine ne contient pas d'albumine. Urée, 9 grammes par jour. Le 13 mars, tous ces symptômes ont disparu, y compris le bruit de galop, en même temps qu'il urinait 3200 grammes. — Exeat,

« Le 10 avril, il rentre pour la quatrième fois avec sa dyspnée augmentant par le moindre exercice et empêchant tout travail pé-

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTI0L06IE : SURMENAGE. 177

nible. Il y a de la céphalalgie, de Tamblyopie, mais pas d'anasarque, pas d'albuminurie, pas de bruit de galop^ rien d'appréciable au cœur. 11 sort de nouveau guéri le 26.

c Même état qui nécessite sa rentrée dans les salles du 19 mai au 27. Un étouffement Tavait surpris sur le pont de Carouge.

€ Depuis lors il se trouva très bien, dit-il, jusqu^au 13 février 1879, jour ou il réclama de nouveau son admission. Après avoir déchargé un char de foin, il fut pris de faiblesse, de lassitude, frissons, fièvre, prostration, langue sèche, trace d'albumine sans anasarque, diarrhée continue, état qui dura trois septénaires, simulant la fièvre typhoidey mais s'en distinguant par l'absence de taches, d'augmentation de dimensions de la rate, de stupeur, enfin par le tracé thermométrique. »

c Dans ces six séjours qu'il a faits dans nos salles, ajoute le professeur Revilliod, ce même malade a donc présenté successivement les symptômes, tantôt d'une affection du cœur^ tantôt d'une néphrite^ et enfin ceux d'une fièvre typhoïde. »

c. — Un degré de plus dans l'action de la cause, ou un degré de moins dans la résistance de Tindividu, et voilà réalisé un véritable état typhique avec dégénérescence profonde du myocarde, et mort dans l'adynamie.

€ Méfions-nous, dit excellemment à ce sujet M. Revilliod, méfionsnous du diagnostic c fièvre typhoïde » chez un homme sur le déclin de la vie, qui présente de l'adynamie, de la fièvre, de la somnolence, etc., et recherchons, d'une part Vétat du cœur et des vaiS" seauXy et d'autre part, dans sa profession, son genre de vie, dans les circonstances physiques et morales, veilles, soucis prolongés, toutes causes qui convergent au même résultat. »

Voici, par exemple, un cas de mort avec fièvre typhique et lésions de la myocardite aiguë, que j'emprunte également à M. le professeur Revilliod.

€ Un homme de cinquante-deux ans, après avoir fait plusieurs métiers, entreprend celui de chiffonnier, portant dès l'aube un gros sac sur le dos. Depuis quelque temps il se sent pris d'une fatigue générale; il continue néanmoins ses courses, qui lui deviennent de plus en plus pénibles. Depuis une quinzaine, il éprouve de l'oppres-

478 1IA4ABIBS BU MYOCAADE.

sion, d'abord passagère, puis conlmue. Il se met à tousser. Enfin ayant complëtemaBi pardu ses forces, il ne peut plus aller ei «e traîne à Thôpilal le 7 septembre 1878.

c Son fades ex|>rinie la fatigue, la sonmolenoe, rindifflérence. Étendu sur le dos, il se plaint de courbature générale, d'oppression ; les lèTres sont pâles, légèrement cyanosées; la pesm sèche, chaude; température axillaire à 39%4 ; le pouls faible et mou ; ta langue saburrale ; pas de Tomissements, ni de pituite, mais répugnance pour toute nourriture.

« L'urine est rare, foncée, sans albumine. Pas d'anasarque. On perçoit quelques râles disséminés aux deux bases ; les tons du comt* sont sourds y éloignés ^ faibles^ sans bruit anot^mal. Le choc ne peut t^tre ni vu ni palpé.

fi Ce même état se pix>longe en s'aggravant. Le pouls devient petite misérable^ %rréguliei\ ainsi que les bruits du ccsur^ qui ne s'entendent qu'à Vépigastre. La toux amène quelques crachats mu- ((lieux. La température oscrUe ^nti^ 38 et 39 degrés.

* Le 19 et 20 septembre, elle^irive à 39%6. En même temps l'état général empire rapidement ; adynamie, abrutissement, selles et urines involontaires, râle trachéal, quelques crachats visqueux et rouilles. Les bruits du cœur sont inappréciables, le pouls est filîforme ; les extrémités se refroidissent, le teint pâlity et la mort aiTive le 3 octobre.

« L'autopsie révéla, comme nous le pensions, la présence d'une Tnyocardiie étendue ; plus prononcée à la pointe, où se trouvent des throinbus multiples, et, comme conséquence, des infarctus hémorrhagiques dans les poumons.

« 11 s'agissait là d'une de ces myocardites primitives qui, dans le cas actuel, ne reconnaissent d'autres causes que la fatigue d'un métier ingrat prolongée au delà de^s avertissements fournis par les premiers malaises (1). »

//. — Un degré de plus encoi-e, et il n'y a pas seulement fièvre ii/phique plus accentuée (avec diarrhée excessive, persistante et même dysentérifonne), mais une altération infiniment plus pro-

il) Revilliod, La fatigue, p. li. Lausanne, 1880.

MYOCARDITE AIGUK. — ÉTIOLOGIE : SURMENAGE. 179

f6ode du muscle cardiaque, et telle que le processus morbide aille jusqu'à la suppuroUiofi. C'était le cas d'un malade très bien observé par mon collègue M. Féréol, et qui est un remarquable exemple de myoctrdite aiguë l]^hique suppurée.

Dans ce cas, il s'agit d'un homme de quaranie-quatre ans, exerçant le dur métier de cocher, qui eut des avertissements de son mal plusieurs jours avant l'explosion dés accidents, mais qui n'en continuait pas moins « à laver ses voitures, s'interrompant au moment des douleurs, qui s'accompagnaient d'un état presque 9jfncopal. »

11 entra le 1" octobre 1878 dans le service de M. Féréol.

Ce même jour, on le trouve c en proieà une véritable orthopnée anxieux, agité, gémissant continuellement, suffoquantsil'on veutlui l'aire prendre la position horizontale. La figure est pâle, bleuâtre ; les extrémités sont cyanosées et refroidies. Il accuse à la base du ihorax une doulea^r en ceinture (comme ma malade à la myocardite puerpérale : voy. plus loin, page 190), vive surtout du côté droit, n'offrant en ce moment aucune irradiation vers le cou et les épaules. Il ne souffre nullement derrière le sternum ni dans la région pré- «*ordiale. Celle-ci est soulevée par des battements énergiques que la main perçoit dans une grande étendue; la pointe du cœur e$l abaissée, la zone de matité sensiblement agrandie. L'auscultation iait constater, à dislance égale de la pointe et de la base, un faible bruit de frottement péricardique, mais ne révèle aucun souffle. Sur tous les points où Ton peut explorer les vaisseaux, les pulsations artérielles présentent une extrême faiblesse contrastant singuliè- I ornent avec l'énergie des contractions cardiaques. Le pouls radiaj, à peine sensible, est difficile à compter (140).

« L'exploration des poumons fait reconnaître des râles sous- crépilants fins aux deux baseSy particulièrement à la base droite, où ils [•résentenl presque les caractères du râle crépitant. Toutefois il n'existe pas de souffle, et la sonorité à |a percussion n'est pas mo- «lifiée. Quelques crachats routes, assez visqueux, indiquent qu'il y a au moins congestion pulmonaire, sinon pneumonie. L'exploralion de l'abdomen ne révèle rien d'anomal. L'urine ne renferme ni albumine ni sucre.

180 MALADIES DU MYOCARDE.

€ Interrogé sur le début et le développement des accidents qu'il présente, le malade raconte que, il y a une quinzaine de jours, il se sentit pris, en marchant, d'une douleur très violente au milieu de la poitrine. La douleur fut de courte durée, mais revint plusieurs fois le même jour et les jours suivants. A chaque retour de cette douleur, les bras « tombaient paralysés», et, ajoute-t-il, les douleurs « parties du cœur > devenaient parfois tellement vives dans les bras, qu'il lui semblait « que des chiens lui rongeaient les os ». Il put néanmoins continuer de laver ses voitures, s'interrompani au moment des douleurs, qui s'accompagnaient d'un état presque syncopaL

« A plusieurs reprises il eut des vomissements et un peu de diarrhée.

« Il n'a jamais eu de rhumatisme et n'a jamais contracté •la syphilis.

«i Cinq ventouses scarifiées sont appliquées sur le côté droit de la poitrine et l'on place dans le voisinage un large vésicatoire.

« Le lendemain, 2 octobre, l'état du malade est plus grave encore. L'orthopnée atteint ses dernières limites ; tout repos est impossible : le malade, assis sur son lit, profère des plaintes continuelles. Les extrémités sont violacées et /^m(fes; quelques doigts sont décolorés, présentant un état de syncope locale (doigts morts). Le pouls est absolument nul aux radiales et aux temporales. Les contractions cardiaques, si énergiques hier, sont faibles aujourd'hui ; les bruits du cosur émergent mal et sont très sourds; le bruit de frottement a disparu. La matité cardiaque paraît encore augmentée (c'est, suivant nous, un fait d'aplatissement du cœur).

« Les signes physiques fournis par l'exploration du poumon sont au contraire moins accusés.

« La douleur en ceinture persiste, et la pression révèle pour la première fois l'existence d'un point douloureux sur le trajet c^arvical du phrénique droit (i).

« Les modifications survenues du côté du cœur font songer à M. Féréol à une péricardite à forme paralytique, et dès lors les

(t; Ne 8*agissail-il pas plutôt du pneumogastrique?

MYOCARDITK AIGUE. — ÉTIOLOGIK : SURMENAGE. 181

lésions pulmonaires lui paraissent devoir êlre considérées comme secondaires, — Prescription : Large vésicatoire à la région précordiale; potion avec cognac et acétate d'ammoniaque.

f â octobre. — Amélioration notable. La dyspnée est beaucoup moindre, les douleurs thoraciques sont moins vives; le pouls, encore très faible, peut être facilement compté. Les extrémités restent très froides. 11 y a cependant beaucoup de fi^èvre y et le thermomètre, placé dans l'aisselle, marque 39^,6.

# Les battements du cœur restent très mous, à peine perceptibles à la main ; les bruits sont très sourds ; on ne constate ni frottement ni souffle. L'auscultation de l'aorte, pratiquée sur toute la longueur de son trajet, ne fournit également rien.

« Aux poumons, les râles sous-crépitants fins persistent, prédominant toujours à la base droite. Il n'y a ni souffle, ni résonnance exagérée de la voix, ni matité. Pendant la nuit dernière plusieurs selles diarrhèiques .

K 4 octobre. — Depuis hier, selles nombreuses ^ dysentériques (frai de grenouille mélangé de sang). Dyspnée plus grande. Même état de la circulation. Sensation de froid et d'engourdissement dans les jambes. La température axillaire est normale.

« 5 octobre. — Persistance des selles diarrhèiques^ qui sont toujours muqueuses et granuleuses, mais ne renferment plus de sang. Même état du cœur et des poumons.

€ Le malade se plaint de vives douleurs dans les membres inférieurs. Un œdème assez considérable et assez dur a envahi les pieds et les jambes jusqu'aux genoux. Ces parties sont glacées et présentent une teinte violelte : elles semblent menacées de gangrène.

€ 6 octobre. — Orlhopnée. Pouls insensible. Bruits du cu'ur à peine perceptibles. Mêmes signes stéthoscopiques à l'exploration des poumons. Vœdème des jambes est devenu très considérable.. Diarrhée dysentériforme. Température axillaire, 37%(î.

c Dans la nuit, la faiblesse augmente, et, après une agonie de quelques heures, le malade meurt le 7 octobre au matin.

^Autopsie faite vingt-huit heures après la morl. A Touverture du thorax, on trouve les plèvres libres de toute adhérence et ne con-

ISi MALADIES DU MYOGARDE.

tenant aucun exsudât. La plèvre médiasline, et en particulier le revêtement pleurai du péricarde, ne présentent aucnne trace 4*11- Hammation.

« La cavité du péricarde renferme une quantité normale de liquide transparent. La séreuse ne présente à signder qu^une plaque laiteuse située sur son feuillet viscéral, au niveau de rinfuadi* bulum.

^ Le cœur est en diastole, plus volumineux qu'à Tétat Bonnl. L^augmentation de volume dépend surtout d'une dilatation notable du ventricule gauche. Les parois de ce ventricule montrent sur les roupes qui y sont pratiquées une altération vraiment remarquable du myocarde. On voit au sein de la substance musculaire un ffui nombre de petits amas jaunâtres purifomies, du volume d*une petite tête d*épingle, entourés d'une zone foncée, ecchymotiqiie, propre à chacun d'eux. D'autres amas présentant la même colec»lion, mais plus étendus et comme étalés, se montrent çÂetlà,beaiK coup plus rares que les premiers. Ces petits abcès (l'examett niicnh scopique ne laisse aucun doute sur la nature de leur conteoa), quelle que soit leur configuration, siègent tous en des points piv voisins de la face interne que de la face externe dn myocardii. Quelques-uns semblent même confiner à la couche profonde de l'endoi^arde. Aucun d'eux cependant ne s'est ouvert dans la carilé ventriculaire.

< Cette altération du mvocarde s'obsei*ve dans toute l'étenduedelt paroi du ventricule gauche, depuis la pointe du cœur jusqu'il sillon auricnlo-ventriculaire, maiselle est surtout accusée au niveit de la paroi antérieure.

« Il s'en faut beaucoup que les lésions de l'endocarde soient en nppoit, comme étendue ou comme intensité, avec celles du myocarde- Tout se borne de son côté à quelques épaississements, à qnelqatt opacités disséminées, soit sur les valvules, soit sur les colooaai charnues. Cependant, au niveau de la pointe du ventricule, Véwih carde est recouvert de caillots, anciens, globuleux, intriqués entre les colonnes charnues. Quelques-uns de ces caillots, nunolKs i leur centre, figurent des kystes remplis d'une matière pnrifoiiae. Une concrétion fibrineuse, récente, non globuleuse, s'étend àê

MYOCARDITE AI6UE. — ÉTIOLOGIE : SURMENAGE. 183

sommel du veatricule, où elle s'insère, josqu^au Toisrnage des sigmoïdes aortiques; elle flotte libi^ement dans la eavité veotrioulûre.

c L^endocarde valvulaire est à peine altéré.

c 11 en est de même de celui qui tapisse Toreillette gaudie.

« Le ventricale droit est en grande partie rempli par un caillot complèieraent décoloré. Cette concrétion, de formation récente, ne présaite pas la disposition globuleuse et se continue avec un caBkH moitié fibrineux, moitié cruorique, qui rempKt le tronc de Tartère pulmonaire. L'endocarde qui rerèt les cavités droites présente quelques opacités. La paroi musculaire du ventricule droit n*estle siège d'aucune altération Ji^préciable.

c Viwrte présente dans toute son étendue, depuis son origine jusqu'à sabifurcation, les lésions de rencbir/êrt te tngué: ce sonideki*ges plaques d'une coloration ix>sée, à surface chagrinée, mamelondée, à bordis nets et arrondis. Ces.plàques sont conffuentes an niivettu de la crosse, et on les retrouve dans les gros troncs qui en éraanentfw Outre ces lésions récentes, on voit de nombreux foyers athéromatenx, L'épaississement des tuniques est considérable ; au niveau d^ la crosse la paroi a bien un demi-centimètre d'épaisseur et présêÀH; sur la coupe une disposition feuilletée des plus apparentes. U^cfôsse est manifestement dilatée.

« Les artères fémorales ne présentent aucune altération, mais les libiales antérieures et les pédieuses sont le siège de lésions anciennes cat^actérisées par des plaques calcaires.

« Les branches de Vartère jmlmonaire sont remarqurideraent allé* rées. On voit sur leur face interne de nombreux foyers athéromateuT. CTest la branche droite qui est le siège des lésions les plus nombreuses et les plus accusées, et celles-ci s'observent jusque dans lesplus fines ramifications du vaisseau. Deux branches volumineuses qui se rendent dans le lobe inférieur droit sont trouvées obturées par un cat7tef6t/îir^uê et placé à cheval sur Tcperon quiles sépare. Ce caillot parait s'être formé pendant l'agonie ; il n'est pas complètement décoloré. D*ailleurs le lobe inférieur droit n'est que fortement congestionné ; il ne renferme ni infarctus hémorrhagique, ni foyer d'hépatisation. Le reste des poumons ne présente qu'un cer^

184 MALADIES DU MYOCARDE.

tain état de congestion et quelques ecchymoses punctiformes sous le feuillet viscéral de la plèvre.

c L'intestin n'a pas été examiné, et cette omission est d'autant plus regrettable, que le malade avait eu des selles dysentériformes pendant les derniers jours de sa maladie.

€ Le foie, de volume normal, a la consistance du caoutchouc. Sa surface est légèrement mamelonnée au voisinage du bord antérieur. A la coupe, il présente l'aspect muscade du foie cardiaque. « La raie, de volume normal, est entourée d'une coque fibreuse formée par Tépaississement de sa capsule.

c Les reins sont volumineux, durs, et présentent une coloration foncée. Ils se décortiquent assez difficilement. Leur coupe fait voir une congestion intense.

« Ces divers parenchymes ne présentent pas d'infarctus. € Les altérations toutes spéciales du myocarde ont été soumises i un soigneux examen microscopique par M. Sabourin; en voici les détails :

€ Tissu musculaire. — En beaucoup de points, les faisceaux musculaires et le tissu conjonctif interfasciculaire sont absolument sains.

€ Les parties altérées, disséminées par plaques irrégulières, tantôt voisines des abcès, tantôt complètement isolées au milieu du lissu sain, présentent les parlicularités suivantes :

€ Si l'on regarde un faisceau musculaire coupé en travers, on voit que le centre des faisceaux primitifs est occupé par un point brillant, réfringent, nullement coloré parlepicrocarmin. Celte dégénérescence envahit peu à peu,

v^^^^O^^ 3r d'une manière centrifuge, toute

c co^S^oT^OCD ^ l'épaisseur du faisceau, et l'on

j^. --^^6-i^^;S^^ôi5^ voit côte à côte les éléments

atteints à tous les degrés : depuis

le faisceau qui semble percé

FiG. 8. d'un trou, jusqu'au faisceau qui

ne forme plus qu'un bloc irrégulier, transparent, mais toujours entouré par une enveloppe double contour (fig. 8).

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE : SURMENAGE. ' 185

c II est remarquable que, tant qu'il resle de la substance musculaire à la périphérie du faisceau primitif, cette substance conserve une striation très apparente.

€ Si l'on regarde des faisceaux coupés en longueur, on voit un aspect tout différent : ce sont des masses transparentes, irrégulièrement cylindriques ou fusiformes, qui semblent contenues dans un tube translucide et strié longitudinalement.

c Telle est Taltération musculaire; elle est la même partout où le muscle est malade. En dehors d'elle et des débris des faisceaux granuleux compris dans le pus des abcès, on ne trouve pas d'autre altération du tissu musculaire.

€ Tissu conjonctif. — D'une façon générale, les capillaires intermusculaires les plus fins sont dilatés et remplis de globules rouges ; mais en aucun point on ne trouve d'inCItration hémorrhagique.

c Dans les espaces plus considérables, et notamment au voisinage des abcès, non pas régulièrement autour d'eux, mais seulement sur un ou plusieurs points de leur périphérie, le tissu cellulaire est rempli de capillaires très dilatés, presque contigus, remplis de globules rouges au milieu desquels se voient des leucocytes du sang disséminés au centre comme à la périphérie des vaisseaux. La trame lâche qui réunit les capillaires est infiltrée d'une grande quantité de jeunes cellules à un ou plusieurs noyaux, colorées en rose par le picrocarmin. Dans certains points, ces éléments sont très peu colorés et plus granuleux.

c Dans les travées qui aboutissent aux abcès, on trouve une véritable infiltration de leucocytes de pus qui pénètrent, en certains endroits, au milieu des faisceaux musculaires voisins dégénérés.

f Dans d'autres points, enfin, au milieu des faisceaux musculaires altérés comme il a été dit plus haut, on voit de petits espaces conjonctifs qui ne semblent formés que par l'agglomération de jeunes éléments arrondis vivement colorés en rouge.

c II résulte de cet examen qu'il y a dans ce fait deux processus concomitants :

il* Une dégénérescence spéciale du faisceau mtirsculaire jrrimilif.

« 2^ Une suppuration interfasciculaire débutant probablement

186 MALADIES DU MYOCAHDE.

dans les gnnds espaces conjoDciife et s'infîltraat; ensuiie à ti^avers les faisceaux dégénérés^ qu'elle dissocie pour formeor le magma de. provenance multiple qui occupe le centre des aboès^ »

C'est-à-dire, en d'autres termes, si j'essaye d'interpréter ces données micrographiquas, qu'il y avait i la fois myocarfite parenel^f^ mateuse et myocardite miit9titi$Ue^ que le processus phlegmàsîqiie avait frappe à la fois le tissu muscidairo et le tûssu coiyoïietîf inler* musculaire ; c'est^-dire enfin qne tons les étéroenlis du cœsr mnsculeux étaient frappés.

Ainsi, dans ce cas comme dans mon cas de myocardite puerpé* raie (4), il y eut une vive douleur diOnse c & la base da thorax i ; cette douleur avait été précédée de < douleurs très violentés au milieu de la poitrine n^monnant vers les bras^ qui < tombnieni alors. paralysée » ; eniin ces douleurs € s'accompagnaient d'un étafcpresqos syoGopal )) . Or, je n' hésite pas à rapporter les doulenrs de kb' première espèce à la myocardite et celles de la seconde espèce i Taorw tite aiguë, entraînant un véritable angar pedaris aigu (douleur rétro-sternale, — bras douloureux et comme paralysés, — étal presque syncopal, — tout y est; et je m'étonne qu'on ne l'y sache point voii*).

Ainsi encore» dans ce cas comme dans le cas de myocardtle puerpérale que je rapporte ci-après, diarrhée abondante et même dysentérifonne ; c'est->à«dire diarrhée typhique.

Je crois que cet homme, dont les vaisseaux aiiériels, l'aovle el l'artère pulmonaire étaient en mauvais état ; qui néanmoins exer- (;ait une profession £3kligante et parfois épuisante, a sueeonlié à une sorte de c typhus des sui^m^aés i , avec prédominance de késioas sur le myocarde et les artères.

Ainsi, enfin, dans ce cas conune dans le mien, il y eut dyspnée excessive, cyanose et refroidissement des extrémités, puis (ndène de celles-ci. Et pour compléter le rapprochement, après unep^ riode de fièvre (que je ne peux m'empèchei* de rapprocher de celle des pyrexies typhiques) caractérisée par SO^G, chute ^l^levipèrature (à 37%6) aux derniers temps dq la vre (^).

i\) Voyez plus loin, page 190.

(!?} Voyez plus loin, page 191.

MYOCARDITE AIGUE. — ÉTIOLOGIE : PUERPÉRALITÉ. 187

Je ei-oîs devoir doaner ici des cas typiques de myocardite aiguë survenue à la suite et par le l'ait de la puerpéraliléy où Von votl bien comment la maladie générale engeudi^e la lésion spéciaie du myocarde.

a. — Yoici d'abord un cas de myocardite aiguë développée dans le cours d'une fièvre puerpérale, laquelle survint à la suite d'une fajuâ^e couche par la lyphisalion urinémique de la congestion rénale gravidique. Ce cas esl'remaïquable en ce sens d'abord que j'ai diagQOs-^ tiqué la myocardite aiguë par le tait de la douleur spéciale provoquée par la pression aux lieux d'élection (troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux gauches) (1), et en cet autre sens que Tautopsie nous permit non seulement de vérifier le diagnostic, maisi surtout de voir avec quelle rapidité se développent les lésions de la myocardite aigui^ et quelle intensité elles acquièrent en aussi peu <le temps.

Une femme de trente-sept ans, enceinte de six mois, entrait le i novembre 1879 dans mcm service de la Pitié pour des accidents «H^lamptiques (accidents cérébraux de la typhisation urinémique).

Elle est traitée par la saignée (dont le sang contenait six fois plus ifurée qu'à l'état normal); 5 centigrammes de tartre stibié en lavage, un lavement de 20 grammes de sulfate de soude, et six ventouses scarifiées sur la région lombaire. Elle fait une fausse couche dans Taprès-midi. (Le fœtus était mort depuis un jour environ.)

Les accidents convulsifs cessent pour faire placé à des accidents «omateux, puis délirants ; il y a des alternatives de raison et de déraison. Enfin le délire cesse, et la fièvre puerpérale se manifeste franchement, le 9 novembre, sept jours après la fausse couche, par <les douleurs abdominales très vives.

Le 10. — L'état général s'est bien aggravé, après avoir éprouvé une amélioration éphémère. Frottements péricardiques au niveau du quatrième espace; pouls petit et serré. Je recherche alors la seor sibilité des phréniques et des pneumogastriques par la pression^ Le phrénique gauche n'est pas douloureux, ni le pneumogastrique ; ïiiais je provoque des douleurs à la pression dans les troisième et

M » Voyez plus haul Exploration de la sensibilité locale^ page 3A.

188 MALADIES Dt; HVOCARDE.

quaU'ième espaces, 4jui sont pour moi l'indice d'une myocardîte aiguë d'origine puerpérale.

Température axillaire, -iC.S ;'la température locale du quatrième espace inlercoslal gauche (à 39°, 7) est de 0",9 plus élevée qu'à droite, où elle est de 38°,8 seulement. — Je fais appliquer unvésicaloire à la région précordiale.

Le 11, l'urine ne présente plus qu'im léger nuage d'atbumiae. Poulsâ154, très petit, à peine comptable; bourdonnements d'oreille et hallucinations de l'ouïe; vomissements jaunâtres, soubresauts des tendons. — Température, W,S. Pulsations, 154.

La malade sncconihe à cinq heures du soir, ayant conservé toute sa lucidité.

Autopsie le 13 novembre (faite avec l'assistance de mon interne, M. le docteur Lcinllc).

Cœur. — Poids 300 gr.; très mou, très friable ; pas de péricardite. Myocarde jaune pMc, surtout à la partie postérieure des ventricules, très friable, très décoloré. Sur quelques points, taches jaunes très claires en plein myocarde ; elles paraissent se rapprocher surtout de l'épirarde. Quelques ecchymoses très petites le long des vaisseaux, au-dessous de l'épicarde. Ces petites hémorrhagies capillaires se trouvent distribuées assez régulièrement à la face extérieure du co'ur, le long des vaisseaux les plus éloignés des gros troncs coronaires.

L'endocarde est sain et les valvules sont normales.

a. ■•■•crm niuKuiiira miiiirc na {n'Hue. — t, fiix-HD mnttulain rurnul. —c. hiieun Exametl ktstologique ttuCCeur.

DUKulain en tirie it'iiinilnlion. — d. noyiu . , ■■ ■ .■ . ,

■•« Ducijoie briiiMi. -«, noj>u»n> nu- — .xprès oissoctation et coiora-

•ppiren.- .mtei . rt . ^.^^ ^^ plcrocarmiu, on aperçoit

un nombre considérable de fibres musculaires cardiaques en voie

de dégénérescence graisseuse. Quelques faisceaux primitifs sont

même altérés au point de paraître uniquement constitués par des

Fig. II. -

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOCIE : PUERPÉR ALITÉ. 189

granulations graisseuses noirâtres. Cette altération est surtout accusée dans les parois du ventricule gauche; on la retrouve néanmoins dans le cœur droit et dans Toreillette gauche.

La totalité des faisceaux primitifs non envahis par cette stéatose aiguë offre une lésion remarquable, consistant en Taccumulation de granulations brillantes jaunâtres autour du noyau intra-fasciculaire et surtout aux extrémités de son grand axe. Ces masses granuleuses très petites, très brillantes, ne paraissent pas être constituées par de la graisse.

Le tissu coDJonctif périfasciculaire et les vaisseaux ne semblent pas altérés. Peut-être existe-t-il une plus grande quantité de noyaux dans le tissu conjonctif, mais on ne constate pas de trace bien évidente d'inflammation interstitielle.

Sur les coupes faitesaprès durcissement dansFalcool et la gomme, et colorées au picrocarmin, on ne retrouve pas autant de faisceaux primitifs stéatosés qu'on aurait pu s'y attendre. Cependant on voit manifestement, autour d'un grand nombre de noyaux intra-fasciculaires, une sorte de couronne de petites granulations brillantes, jaunâtres, qui ne paraissent pas être constituées par de la graisse. On peut rapprocher cette lésion parenchymateuse de celle que M. le docteur Debove a maintes fois constatée sur le cœur d'individus ayant succombé à la fièvre typhoïde. Il s'agit probablement là d'une altération aiguë du myocarde dans laquelle le tissu musculaire du faisceau primitif parait se désagréger rapidement, et de prime abord dans les portions centrales avoisinantes du noyau intra-fasciculaire.

A la suite de ces détails si intéressants et si probants de la myocardîte aiguë, lyphique puerpérale^ je crois bon d'ajouter les lésions des reins de l'albuminurie gfmt;/(;{t'9ue, et celles de l'utérus ainsi que du péritoine, qui sont incontestablement inflammatoires, bien que puerpérales. Or, pour moi, les lésions du myocarde sont aussi manifestement inflammatoires que celles du péritoine et de l'utérus; et toutes elles relèvent de l'intoxication puerpérale, à laquelle d'ailleurs l'intoxication urinémique n'a pas été étrangère.

Voici les lésions des reins :

Reins. — Droit, 83 gram.; gauche, 95 gram. — Petits, surtout le droit, très pâles, jaunes; capsule très adhérente; substance

11H) MALÂDIBS DU MYOCARDE.

corticale très atrophiée {S millini. d^épaissear), d'un jaune très pAle; hémorrbagie capillaire à ia base des pyramides. Deux kystes de ia gi*o$seur d'une olive.

C'est la maladie de Bright confirmée et déjà avancée.

Les lésions du foie ne sont pas moin^ significatiyes quant i l'allération possible des organes par le fait de la congestion graridiqoe.

Foie. — 1095 gram. ; enitémemeni gras, très mou : le doigt y laisse une dépression persistante ; hémorrhagies capillaires sous ia rapsule de Glisson.

Enfin voici les lésions de rntérus et du péritoine :

f^Wrws. — Péritonite dans le cul-de-sac postérieur; lymphangite sur les deux cornes, beaucoup plus marquée à droite, où Ton trouve de grands lacs lymphatiques gorgés de pus.

La cavité périlonéate est tapissée de fausses membranes.

Quant à l'encéphale, il présente une légère congestion de hi pie-mère ; caillot cruorique récent dans le sinus droit et les sinus latéraux.

b, — Voici encore un cas de myocardite typhique puerpérale à évolution moins rapide, et où l'on put mieux étudier les symptômes f't les troubles fonctionnels de la myocardite aiguë.

Une jeune femme de vingt-quatre ans, accouchée le 6 février 1865, a deux pertes très abondantes, l'une immédiatement après Tacrouchement, l'autre dans la nuit qui suivit. Elle ne se remet pas de ses couches, reste toujours faible et est forcée de garder le repos.

(?e$t dans ces conditions qu'au bout d'un mois, et malgré le repos, elle est prise de « difficultés de la respiration, d'élouffements, sans toiuc ni crachats d'aucune espèce >. En môme temps il y a de la fièxre. Vers le 12 mars, cette fièvre devient plus violente et la dyspnée est plus intense.

A son entrée à Thôpital, le \S mars, le visage est pâle et souffreieuop; les traits sont altérés, le regard est anxieux. La toox est ftréquentc, suivie de crachats blancs spumeux, assez abondants.

La respiration est difficile et la dyspnée s'aggrave de points douloureux dans le côté gauche de la poitrine. (A cette époque, je n'avais pus encore trouvé ce signe de la douleur profonde, signalée dans la région du cœur par les malades qui n<' sont pas encore trop

MYOCARDITE AIGOK. — ËriOL8Gl£ : PUERPÉRALITÉ. i\M

tfphisés, -et surtout ppovQquée pair la pression directe « en plein oœur », c'est-àKifre aux tnnsième, quatrième et dnquiëme espaces intercostaux gauches, et je ne recherchai pas, par conséquent, si cette douleur indiquée dans le côté gauche par la malade ne dérivail pas de m fltyècardite, oe qui devait ^tre le cas.)

La malade répond lentement aux questions, avec un tremblement des lèvres très prononcé. Décubitus dorsal absolu; plaintes quand on veut iaire exécuter des mouvements. Peau chaude, malgré une grande pâleur. Pouls à 120 et petit; température à 99^,5.

L*étal de la poitrine n'explique pas la dyspnée excessive, car, à part quelques rftles crépitants et sous-crépitants vers les bases, on De trouve que de la sibilanoe çà et là dans les bronches. Les bruits . du cœur sont faibles et sans souffles moi^bides surajoutés.

La température s'élève le 15 jusqu'à 40*,8, pour monter, le matin du 20, au chiffre énaime de quarante et un degrés trois diMèmes, sans que la malade, malgré son état manifestement typtiique, délire un seul instant. (Ce qui prouve, s'il en était besoin, que ce n'est pm rhifperihérmie qui fait le délire, que ce n'est pas parce qu'elle a trop chaud que la cellule de la pensée déraisonne; il y faut autre chose, car elle peut raisonner juste avec 41'',8, et déraisonner avec â7 degrés, c'est^-dire dans des conditions normales de la température; elle peut même déraisonner avec 36, 35 degrés, par le feit de l'inanition. Ceci soit dit en passant aux iatrophA'siciens de notre temps. I

Pour en revenir à notre malade, elle resta huit jours entiers, jusqu'au 28 mars, dans les chiffres thei'niiques élevés de i\ degrés à 40 degrés, puis 39 degrés, puis de nouveau 40',9, jusqu'au 29 mars, où brusquement la température baissa de quatre degrés (|p matin du 28, température axillaire à 40%9; le matin du 29, température à 36%9). Et pendant toute celte période d'hf/perlhennir txcessive et persistante^ la malade non seulement ne délire pas, mais (à cela près du tremblement typhique des lèvres, de la langue et des mains, ainsi que de la lenteur de la parole) semble être dans un meilleur état général, et a même un netour de Tappélit. Néanmoins la dyspnée reste la même, et, bien qu'on entende des n\les crépitants aux bases et des rhonchus muqueux disséminés, il n\ a

19a MALADIES DU MYOCARDE.

pas OU presque pas de ci*achats. (Ces râles étaient évidemment du fait de la congestion passive des poumons dérivant deTétat du cœur, et, par suite, de Tétat de langueur de la circulation de Tartère pulmonaire.)

Le jour de la chute brusque et excessive de la température, Tadynamie la plus profonde survient avec la même brusquerie; en même temps, fait significatif au point de vue de Tétat du cœur, il sui*vieat de Yœdème des paupières et des membres inférieurs, sans qu'il y ait d'albumine dans les urines.

A partir de ce jour, Taffaiblissement est absolu, le décubitus dorsal immobile et constant ; la pâleur, comme cadavéreuse, est telle que la malade ressemble à une leucocythémique, bien qu'il n'en soit rien.

Enfin la mort a lieu le 30 avril seulement, après deux mois de maladie, avec décoloration absolue de tous les tissus, lèvres et ongles bleuâtres, œdème des paupières et des extrémités; pouls petit, filiforme et finalement insensible, tombé du chiffre 120 des premiers jours de la maladie au chiffre de 100 à peine.

A Vautopsiey faite vingt-quatre heures après la mort, l'aspect du cadavre est celui de la malade dans son Ut (tant était grande sa décoloration pendant la vie), et l'on trouve :

Les poumons décolorés et exsangues^ surtout vers les sommets, légèrement œdématiés vers les bases.

Pas de changement dans la forme ou les dimensions des lobes. Nulle apparence de tubercule. A la pression, ils crépitent partout, et en cherchant longtemps, on finit par découvrir, sur le bord antérieur du lobe supérieur à droite, un noyau dur de la grosseur d'un

haricot; — à gauche, à peu près au même niveau, un noyau plus dur, gros comme une lentille.

A la coupe, même décoloration de la suhslance puln:onaire. Li* noyau tuberculeux droit est en partie ramolli, Taulre très dur. — Pas d'autres traces de tubercules, mais tous les caractères anatomiques d'une bronchite capillaire.

Quant au cœur, il est décoloré^ granulo-graisseux dans toutes ses parties. — A l'examen microscopique, les fibres musculaires n'existent pour ainsi dire plus; les stries, invisibles, font place à des granulations graisseuses.

MYOCARDITE AIGUË. — ÉTIOLOGIE : PUERPÉRALITÉ. 193

Le foie est graisseux^ mais moins cependant que le cœur.

Les plaques de Peyer sont intactes. — Pas de traces d'ulcération ; la muqueuse intestinale est très pâle.

Pas de tubercule dans le mésentère.

Les reins sont décolorés aussi, mais intacts.

Je mentionne à dessein cette double particularité de l'absence, d'une pai*t, de granulations tuberculeuses dans les poumons et le péritoine, et de l'absence, d'autre part, d'ulcérations des plaques de Peyer, attendu que la marche de la maladie et quelques-uns de ses symptômes auraient pu faire croire, soit à une phthisie aiguë, soit à une fièvre typhoïde.

J'insiste également sur ce fait de l'anémie profonde de tous les organes et de tous les tissus, conséquence de l'état du cœur, si profondément altéré et tel qu'on l'observe dans le typhus le plus grave. Il m'est impossible de ne pas rapprocher ici la douleur spontanément accusée par la malade dans le côté gauche de la poitrine de la douleur provoquée par la pression directe du myocarde, et que je considère comme un très bon signe de la myocardite.

^ Myocardite secondaire. — k, Myocardite généralisée, — Je l'ai déjà dit, toutes les fièvres pourraient être énumérées à ce chapitre : les fièvres éruptives, le typhus, la fièvre typhoïde, la diphthérie (Bouchul et Labadie-Lagrave) ; — l'érysipèle (Jaccoud et Sevestre) ; la méningite cérébro-spinale épidémique (Mannkopff) ; la fièvre récurrente (Kûtlner) ; — les fièvres intermittentes (Vallin), la fièvre jaune (Smith) ; — le rhumatisme, la tuberculose miliaire aiguë (Hayem), les infections purulentes, etc. Ajoutons à cette liste l'empoisonnement aigu par le phosphore.

Dans nos pays, on observe surtout la myocardite secondaire dans la fièvre typhoïde (il y a déjà longtemps que Louis a décrit le ramollissement du cœur dans cette maladie) et dans la variole.

Hayem, dans la lièvre typhoïde, a vu le cœur « altéré d'une manière notable » 7 fois sur 19 cas; mais il pense qu'il doit être presque constamment atteint d'une manière plus ou moins profonde.

Sur les 22 cas de variole que porte sa statistique, le cœur était notablement altéré 9 fois.

494 HiUWlES nu HYCKZAOUIE.

L'iDfeotioS'^Hnfdéiite'Gtqpai^ca^ fièvres pmer^mles, peu- ;Tfi»t<égtltilieitt-)atiettltli^ :1e cœar^^ demx nrafères, soît )sn ^terminant une myocardite généralbéev'soil «n'se'HnÉûfedteiiit pardes abcès métastatiques du myocarnfe.

Enfin, d'après M. VaUfnt(l)^ nryocaiiidile itérerait pasrare -dans ^kâ fièiilss.inE6npdtitsite8 gï^eal, car il l'a ebsér^e avec des lésions

Si «non rangèioais -la '- dégteéres^ence aiguë !du myocai^B ckmsé"

tixiwe à TeiBpoisonaaièfDieAt aî^apar le pliaiphore Idans le cadre des

iay6carâiles,^sou8 risquons de acms vneitre en ^contradiction avec la

majorité des auteurs. Mais notre raison potef addpteriane "sembféMe

^opînÎJdn , c'est que les tésioàs aardiaqiïes "Stmt les méa^es t^e dans

les7fièvpe5fratte6:9ës'ii)res'inQ^iaHr^i^ 'même éé^-

.iiéresc»nce»gFaiimk^gi'aissèPuse/^'^^ ledssu conjonctifinterstftîel

-oa trouve les. mènes 'marques ide prolifération, d^ttis les cas, du

momBj' km la mortki'est pas arrivée trop ripid^rnêiit ; et il nous est

imptissiiAe'de ae pas ^attacher à un même type nosologique des

lésions analogues.

B. Uyoûijyrdile partielle, -r ^ myocacdite paitfeUe rebdimait .poijir cause, principale le rhumatisme. Le rhumatisme articulaire ai^u pr<>diiit la m^yocardite aiguë de d$ux linçoiis ; iantôt entant que nialadte générale, tantôt j)ar rintertnédiaire d'une /endocardite ou dHiae péricardite. C'est surtout àd^ns la pérîcardite K^ue ie muscle cardiaque *€^ te^plus souyeot touché. ClaBs les casles ipltts ordinaires réqorce du, myp^mrde est altérée plus ou moins*UnifQrméneiit, et présente des modifications de couleur et de o<Hisistanceqili correspondent, au microscope^ à ^oe dégénérescence graaulo^graisseuse (^es fibres mus(Hilaire3 et à une prolifération du tissu conjonctif inter^ltiel. Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, il se fdrme sous le péi^içarde de petits foyers purulents de nomh^^ variable.

Eofm,, p;^rmi les causes de la myocardite aiguë -partielle, -signalons l'embolie ijles artères coronaires, les tumeurs du myocarde, les hémorrhagies intra-musculaires.

(1) Union médicale, 1874.

MYOCARDITE AKUIE. ANjnDllIE PATHOLOGIQUE. 195

^'Bépos8ëde<que devagnes données 9ur fo m^ov^eirtltld sypAt- UUfqite. iies «as tes phis -sim^^tes sont mnx vu une gmmne pro- ToqmailtOQr d'elle une zt)iie inflammatoire Jftfeis il n'yalàmn de spécial, et les gomîwes 'Jouent ïe rôle de corps 'étranger comme le feroA toute autre tumeur. La question est^de ^saivoir s'ilexisteune férHiMemyocàrdîte syphititique. On a idécriti des my^eardites chez des syphilitiques, inais wi ne sait^pa» encore s'il y a 4à pltis qu'une simple coïncidence.

Geif«eAMs ooanaissoiisrle iBie«£x,c^t iaitiyocapdUeiaiguë'SymptaHBàlî^iieides :fièvres graves ; lnTmytlcâtidièe aigiié, primitive, riWmatinmaley ^cpii existe éertaiBement, t?esi {te «assez connue cliniquemcfii, ni siirfeoui anatoralqviertiecit, polir : que j'en essaye la -descftptîon. Aussi, dans ce qui tli suiwe, tnîaurai^e en <vuè que la myocttrdite mtfnë ^mptoirmiiq^be des fièvres^ graves^^ des étais infèeiieux,

Anakjmie pathologique, — Le cœur a conservé « B<m volume à peu «près nornaal, pourtant les' parois sont le plus souvent amincies et ies «agités dilatées. Les altérations tes plus appai*entes portent sur la consistance et la coloration du muscle. Le oœur est ramolli, flasque; sans Ibrme déterminée, il prend celles qu'on lui donne et les ffÊ^de <x>mm6 « ua linge mouîUé » , suivsuit la comparaison deLouis ; il délaisse facileraeiiir>péBétFer parie doigt et ëédiirer. Jl est plus M9MMIIS décoloré; il a perdu sa coloration roséepourprandre une teinte grise plus ou moins pâle, et cette pâleur s'accentue à mesure que ia léSMii £aût des progrès. Sur une coupe,, il di'a plus l'aspect faanide qu'il offre ordinairement; d'après Louis, « il last aride et liât id*<aapect «n quelque sorte d^ et il offre des taches pâles de grandeur et de formes diverses, aiTondies, en croissant, etc., qui se déUeheni rsur le lissu environnant plus coloré. Chose 'Curieuse, bien que f'Mi rapporte ces légdotns-àun processus inflamia^oire, on n'observe jamais de traces d'inflammation, ni sur le péricarde, ni sur l'endocarde, qui ont conservé leur aspect normal, qui ne doivent probablement la rougeur qu'ils offrent quelquefois qu'à l'imbibition cadavérique. De même, quelle que soit la période de la maladie, on

196 MALADIES DU MYOCARDE.

n'observe jamais d'abcès dans le myocarde. Aussi, < en présence de ces faits et de la rareté des véritables inflammations locales dans les fièvres, arrive-t-on à conclure, dit Stokes, que le ramollissement du cœur n'est pas le résultat d'une phlogose, et qu'il se produit plutôt sous rinfluence d'un état tout opposé». Mais nous nous sommes déjà expliqué sur cette controverse qui date de l'époque des luttes contre Broussais, et nous n'y reviendrons pas.

Il est peut-être plus important de montrer que cet état du cœur n'est pas dû à la putréfaction. On pourrait admettre la putréfaction si les autopsies avaient été faites tardivement, à un moment ou la lésion, au lieu d'être localisée au cœur, se serait étendue à d'autres organes. Mais quand Taltération est isolée, qu'elle intéresse non pas tout le cœur, mais le ventricule gauche seul, c ce serait une singulière putréfaction que celle qui respecterait le ventricule droit ». Enfin Stokes fait remarquer que ce ramollissement cardiaque, autrement dit cette myocardite, a des signes particuliers qui en permettent le diagnostic sur le vivant.

Voyons maintenant les altérations microscopiques. D'après Hayem, « elles seraient peu accentuées au début : état légèrement gi*anuleux d'un certain nombre de fibres, striations peu ou point modifiées, quelquefois hypérémie notable.

Plus lard, h une période plus avancée de la maladie, la dégénérescence granuleuse s'accentue, et en même temps il se fait une multiplication nucléaire des cellules musculaires. Dans le cœur, la dégénérescence granuleuse est presque toujours la seule altération appréciable du contenu strié.

Toutefois, dans quelques cas, et par places disséminées çà et là dans certains faisceaux, il n'est pas très rare d'observer une sorte de gonflement hyalin des fibres, un état translucide particulier qui porte sur une partie en général limitée ; c'est là une sorte d'étal granulo-vitreux. Enfin on peut voir, mais très rarement, une véritable dégénérescence vitreuse s*étendant irrégulièrement à un certain nombre de faisceaux (!). »

(1) Hayem, Etude sur les myosites symptomatiques (Ardûves de physiologie, i. Ht, p. 287 et suiv.).

MYOCARDITE AIGUË. — SYMPTÔMES. 197

Dans une troisième période, les fibres granulo-graisseuses, gonflées au début, s'atrophient, et en même temps le tissu conjonctif interstitiel prolifère. C'est à ce moment qu'apparaîtraient, d'après Hayem, de nouveaux éléments qui seraient le point de départ d'une néoplasie musculaire. Mais ce mode de régénération du myocarde ne peut èlre considéré comme un fait établi, et il est plus probable, comme le fait remarquer Hayem, que la guérison doit consister en un retour progressif à l'état nonnal des fibres dégénérées, sans néoplasie véritable.

Les lésions de la myocardite ne se bornent pas aux fibres musculaires et au tissu conjonctif, les vaisseaux peuvent être atteints. — D'après les recherches de Hayem, l'altération la plus fréquente de beaucoup consiste dans un épaississement de la membrane interne qui diminue peu à peu le caHbre du vaisseau et quelquefois l'oblitère complètement. Cette endartérite qui siège ordinairement sur les petites artères peut se propager à des troncs assez volumineux, et c*est dans ces conditions que l'on peut observer un infarctus hémorrhagique. Ailleurs le vaisseau ne se rompt pas, et dans le territoire du vaisseau oblitéré il existe une anémie musculaire diffuse, et c celle disposition se rencontre d'une manière plus ou moins manifeste dans lecœiir des individus qui succombent subitement à la fin de la fièvre typhoïde » (Hayem).

Symptômes, — La myocardite aiguë (et le plus habituellement c'est dans les fièvres graves ou les états infectieux qu'on l'observe) se traduit cliniquement par les symptômes de l'affaiblissement du cœur. Mais en général on constate primitivement des signes d'excitation, qui portent non sur l'impulsion cardiaque, mais sur la fréquence des battements.

Les battements du cœur sont précipités, le pouls monte à 120, 140; par contre, le choc de la pointe du cœur est rarement exagéré. Cette période d'excitation fait rapidement place aux signes caractéristiques de la maladie. Le choc de la pointe s'atténue progressivement et peut môme disparaître entièrement; mais comme le cœur droit reste sain ou à peu près, on continue de percevoir la pulsation cardiaque à la partie inférieure du sternum. L'auscultation fait

198 lULAPAES DU MYiDCAIU]^

cons4ater des &ympiômeâ cocoUaires : le premieC' biiuit, Sjfatcdique, s'ai&îblit) et si le secoad resle normal» les bruU$:du cœuiî s*égalîitfiti et prennent le oaraetëre fœtaL Sauvent le premier hmi% dispamifc absolument) et Stokes amèffle obsor vé des ca& ou le deuxième brait devmiâût. également imperceptible. En même temps la fré^ieMe des battements du cœur, diminue, et le pouls , qui est ordinaire? ment dicrote, tombe à 50,. 40 pulsations par minute, et mèma moins.

On observe quelquefois unsouffle systoliqueàlapointeouauniveaa de roriûce tricuspidien, et ce soufQe, qui d'ailleurs est variable et migmteur, remarquable par son timbre dous:, sa diffunon a toute, la région préeordiale, est pirobablement dû à une impuissance fonc<^ tionnelle et passj^^ère des muscles papillaires. Il ne p^rsisytepas etti effet et disparait à Tépoque de la convalesceDce (1).

Les signes fonctionnels sont pea accusés et dépendent plutôtde la. maladie générale que de la lésion locale du myocarde. Ualiaibiiasft^ ment gécbéral.de la circulatioA n'a probablement pas le temps de dér terminer ni des congestions ni de Thypostase. En effet, il ne senilkle. pas que. Ton ait le droit de. rapporter à la myocardite les congestiooa passives ou actives que Ton observe dans les fièvces graves, attendu qa'elles peuvent exister. à. un moment où le myocarde n'est pas encore intéressé.

Mais il est évident, d'autre part, que la faiblesse des contractions cardiaques doit les accuser davantage et augmenter leur gravité.

C'est ainsi, que la dyspnée sera plus intense; de même que Tané* mie cérébrale avec ses suites; de même aussi la tendance aux St^nrcopes et le dangei* qui en résulte seront accrus, etc. Cependant la^ syncope ou le délire ne peuvent être donnés comm^ des sigoeshabiluels de la mvocardite.

La myocardile coïncide fréquemment avec de l'hyperlhermie, ce qui équivaut à diie que c'est dans les formes graves des maladies infectieuses que cette lésion se développe. Mais des observations, rares, il est vrai, ont montré que dans le typhus ambulatoire (2),.

(1) ïïwgwar loc. cit. — Desnos ei HuchaH, Union médicale, (i) Valiin^ Archives gétiérales de médecine, 1873.

MYOCABMIS Alfiacr. — SYMPTOMES. i9&

saimiièvFe in|eB6ei }iiiiiôi^.poi»aitaiTÎv«r subitonient par to-fitti dftbKyocajrdtfee^ saas^(|miiii8if*eiteLiM Mres6iq»çoimer cette tennftimKiafayde«

Ea rèsuinéy lea sifo^p^iôwesctebiB^cirdite.aigaë généraUsé^ sont une.gèfift et ana.&îUè^sB! cwdiaiiiies; aUanU intqn'i) rimr* puissafice et à la pasalyâie. hés hrfùiSr l6B.baÉtkiaMÉ8 elile dioc soat^ nécessaiisemenil diixûaÉnésjAis^^à dîeparaUrè. licof^st aisa diipvulsi Il y a de là dyiSpnée^ et œ^ o^'o&t < pa?: idb F^inniioMftB;: b {nblessé» générale du malade s'y oppose, il De peut s'asseoir ; c'est ]^iitôlvik) Tapnée. Qttairt, aux sifiie&phf9i(|Bes révélés, par la\ peiviiasèiNi,. ice soaiceuxcte Ymvaehissememtéauoatmr,. c^es^à^îrq rélac^isâesiéDlidft» rorgane» qui: s'apiaiiLdaBS le thorax^ sud le liuiit^. comméil le ùàf; sur la table detFamphîlàéàtarev'elQeiitpaiff SaecidiÈé.das perds Daiar culaires : ea résuné^ une- augneolatioi» aqppoceiite ées^ dîaiiiè4p*es de Tocgane, et liiie aec;iwnltâtMKiide.k.maÉitÂpré€nKéialie.

VoHà po^iirJfélaliilocêl^efe cl^st: tûoL Qaaitià.I^élBlbgéBérak^ il eslb itfpkiquûy DMt paèpfueîW faiiliirelai myoeoii^â^ maî& par cel)aî:dte» réUd généiraL kifeetieuau pl^îmâtii^piL a cilgeÉi4D6 ht nyoearditf!^] comine il a fait ehès; cet. dolhiéiiebiéfique la^fièicre typboîde, ehe^ ce Tarioleux^ dioz ce .spon^eifté. ou chezi, cett<^ fenème Féceoimeiiti accouchée, rétal adynararqne. ^ ^o

Dans la myocaiaijia: ^gnë kifeclieiifie, typhique, il peot y afoir coincidemee (jet ae .dk'pas t co»plie&itîon y) de coegeslioas aiguë» des reins et du foie de même origine générale que la congestii)ii< myjOcarditîqtie;d'oà^céauaae€oiifiéqaenœ^railKiiim^ le pîsaenieiiii de sâiiinn);^ Ith tamélafiiiea. rapide el appréciable àw foie, avee ou sanst ictètev QomRie avec ou saB&iéptsIaxieJ De pai;eiUe& coïncidences indiquent non seulement la kaute gravité du caei capable de les fjwe naiixev mais raugmentent de toute Fél^ndiie des troubles fcmctioimels ei de hb dyscrasie »aguiiie qui ré^tlent; de raltération des OKf^nes uro*- eb diolépoétàques*

Des manifestalioBS cutanées, des exaBthèEies, peuvent iqpparaliire comme dans toutea les auikdies infectienses : ainsi uft exaDthëflU^ pustuleux, de Uedh^mak, des^ pétécbiee, qui me- seiubMiR èére à: rétat infectieux qui a eugendré la n^ocaidita ce que sont les ér\g^ (ions au typhus, à la fièvre typhoïde, aux fièvres dites érupliveà;^

200 MALADIES DU MYOCARDE.

sans quMl faille, pour les expliquer, invoquer (comme le fait Friedreich) des € embolies capillaires des vaisseaux cutanés, consécutives à la rupture d'un foyer myocarditique dans la cavité du cœur gauche ». Quant aux exanthèmes hémorrhagiques, quant aux frissons violents, ils me paraissent simplement dus, les premiers au génie essentiellement hémorrhagique de la maladie (à la dyscrasie du sang), les seconds à des complications viscérales plutôt qu*à de € grosses embolies vasculaires », comme le croit le célèbre médecin allemand.

La terminaison est naturellement variable selon les cas. Cependant il est bizarre que ce soit la myocardite généralisée des fièvres graves qui se teimine le plus souvent par la guérison et sans avoir amené de complications. G*est ainsi, comme nous l'avons vu, qu*eUe ne provoque ni endocardite ni péricardite : on n'observera donc pas à sa suite de lésions valvulaires. Mais il importe de noter que son évolution ne coïncide pas exactement avec celle de la maladie générale dans le cours de laquelle elle s'est développée. Dans la fièvre typhoïde, par exemple, tous autres accidents ont disparu; au point de vue de son état général, l'individu est en pleine convalescence, mais le myocarde est toujours malade, et, sous l'inûuence d'une cause occasionnelle, la mort peut survenir subitement par syncope. Ce n'est pas, à vrai dire, la myocardite qui est la seule ou même la vraie cause de la syncope, mais c'est par elle que la syncope est mortelle.

La mort par myocardite est donc possible. Elle est alors ou rapide, ou subite, et cela dans la période aiguë des maladies infectieuses, et en particulier du typhus et de la fièvre puerpérale ; comme aussi par le fait du surmenage.

On peut encore observer cette terminaison brusque dans la pé-riode de convalescence de ces mêmes affections, par le fait de la dégénérescence granuleuse ou vitreuse du myocarde, conséquence éloignée de la myocardite, actuellement éteinte; comme on voit dans certains cas de fièvre typhoïde s'effectuer la rupture des muscles vitreux, ou se produire des abcès intra-musculaires (ainsi dans le grand droit de l'abdomen ou dans le muscle crural antérieur).

MYOCARDITE AIGUË. — SYMPTÔMES. 201

D'après Desnos et Huchard, la myocarditevarioleuse s'est presque toujours montrée au début de la fièvre secondairey rarement pendant la dessiccation ; elle a eu pour caractère de guérir d'une manière à peu près constante. Cependant son pronostic est presque toujours funeste dans la variole confluente.

Dans le typhus d'Irlande, tel qu'il a été observé par Stokes, € le plus ordinairement les signes physiques qui dénotent l'affaiblissement du cœur paraissaient le sixième jour environ, et au bout d'un septénaire le cœur semblait rétabli, en ce qui touche sa puissance contractile au moins -9. En général, la terminaison aété favorable. Il en est de même dans la fièvre typhoïde, où la myocardite se manifeste ordinairement à la fin du second ou au début du troisième septénaire.

C'est là un fait très important, que la myocardite symptomatique des fièvres à marche cyclique présente elle-même une certaine périodicité.

Comme le dit Stokes, «c'est un accident qui ne coïncide pas avec la fièvre, mais qui se montre d'une manière intercurrente, se développant et disparaissant à des périodes fixes » .

Ainsi que nous venons de le dire, la myocardite, qui implique toujours un danger sérieux, se termine cependant fréquemment par laguérison. L'impulsion cardiaque reparaît la première ; puis les bruits du cœur reprennent leurs caractères normaux en même temps que la fréquence du pouls s'accroît pour revenir également à l'état normal. Mais ce retour à l'état normal s'opère d'une manière lente, et le malade peut déjà être en pleine convalescence pendant que son pouls ne donne encore que 40 à 50 pulsations par minute ; et c*est dans ces conditions que l'on observe quelquefois la mort subite par syncope (1), à un moment où les lésions du myocarde sont déjà en voie de réparation.

Quand la mort arrive pendant la période aiguë de la myocardite, elle est souvent produite également par une syncope, mais il est des malades qui meurent de dyspnée ou plutôt d'asphyxie.

c Le choc précordial devient faible, presque insensible, le pouls filiforme ; les extrémités se cyanosent et se refroidissent. Le visage

(1) Voyez Huchard, Sur la jhithogénie de la mort nubile dans la fièvre typhoïde, etc.

i(Ji MALADIES DU XYOCARDC.

est lerne, bleuâtre, grippé; les yeux sont excarés, les lèvres cl les pommettes sont bleuâtres, le nez est froid, une sueur froide et vis> queuse couvre les tempes. Le regard est fixe, sans expression, ter paupières à demi closes, la voix faible, cassée, les mouTemeiils teur et incertains, la prostration extrême (1). ^

Cet état de collapsus dépend^il toujours bien réellonent de là myocardSte?

D&ns tes fièvres infectieuses (fièvre typhoïde, variote, etc.), les troubles ataxo-adynamtques qn^ l'on a cru devoir rattacher k la niyo> cardite sont évidemm^ dus k Tinfection du système* nerveux toU entier, qui est frappé comme Test le myocarde, et exprime aiori Pal* tération dynamique ou te lésion matérielle dont il est le siège. Ret est de même du coitapsus, que Von appelait autrefois du moi si vrâ àt'prostratikm. •*

Le malade meurt alors par impuissance de vivre. Tout son orfè^ nisme est invalidé, et son; myocarde comme le reste.

Diagnostic, — La myocardite aiguë des fièvres infectieuses se reeenneitaux. signes que nous avons décrits, la faiblesse des contrae- ;

tioas caitliaques, la faiblesse des bruits à l'auscultation et la faibieMf i

des pulsations radiales. Dans les fièvres graves, la fréquenee i# ' pouls, rélévatfon de h température et même la dyspnée ne sauraic^ -^ être considét*ées^ comme l'indice de 1» myocardite, attend*!! queetf! signes et ces troubles fonctionnels peuvent être la conséquence de Ht fièvre elle-même. ^

Un signe déjà plus caractéristique, c'est Pétwidue de la m&Hlt préoordiûle produite par raffaîsseinent même du coeur.

Une erreur possible et dont j'ai eu Toceasion de constater en exemple mémorable, c'est de confondre la myocardite avec la pértcardite. En effet, dans cette dernière maladie il v a diminution d'iltensité des bruits du cœur, fréquence et petitesse du pouls, et enfll augmentation dans l'étendue de la matilé précordiale. Il sera foeBe néanmoins de ne pas commettre cette erreur en ce sens que, dans la péricardite commençante et sans épanchement, il y a des frotte*

(1) lUymii, Pr^gmtt médical, ISÎo, p. 416.

MYOCARBITK AIGUË. — PRONOSTIC. 208-

ménisque Tob arrive toujours à percevoir k la* pointe et àla basedu cœur, ce qui n'a pas lieu dans la myocardite typMqve ; et, d^autre pari', en cet autre sens que s^il'y avait périoardite avec épanebement et que ee Af oeluî-ei qui> déterraiiiât la faiblesse des bruits du cœur, la forme de la matité estcetle qu'a sv bieii déterminée Pk)rry, àsavoii[*^ m eône doot'la base est enbas^ Or dUns Va myoeardite typhiqueavec aagnientatîeB de réteRdue-dëllAtniaiitépréidordi&te, eetle^i présente' la forme d'un cdne- dont te ba^ est eut haut' Enfik si- (bibles que soient les- contmetions du eeéur,* on pentv en dépritnant successive^ ment le quatrîèAieet lé cinquièmae espace intereesfat, sentrr lecœnr ; ce qw- B*auraii<pas li^' s'il y- avait un^ épanebemem. Si faibles WÊÊ» qne soient' les braitsdU- cœur, on liés. pei^çoit mteun que dn» le eas de périew^îte avec épanchemenfr. C'est à Taide de ce9 ùgÊeê réunie qiie*yai»pfii dàoé le cas auqueC je ibis aHUsiôn, et poun lequel j'avais été appelé à l'eflet de faire là ponction du pérïearde*, démontrer l'existence d'une myocardite typhique et l'absence de tout épanebement péricardique.

Prtmostic. — Si grave que semble devoir être théoriquement la ■jocardîte, le fait est que les malades en guérissent presque tous, et qolTs réparent leur myocarde altéré, comme ils font de leurs ■Qsdes de la vie de relation qui sonl frappés ainsi que le myocarde fendant le cours de la maladie infectieuse. Cependant il n'est pas ^teux que dans des cas heureusement très rares, la myocardite ne puisse être et ne soit l'occasion de la mort, et de la mort parfois sdûte, comme Stokes et le professeur Mayem l'ont parfaitement bit voir pour le tv^phus et la fièvre typhoïde ; ainsi que je l'ai signalé ponr le surmenage et la fièvre puerpérale (1). 11 me semble que hos un certain nombre de cas de convalescence, les troubles de la circulation, tels que la faiblesse, la lenteur et rirrégularilé des contractions du cœur, doivent être rattachés à la dégénérescence du myocarde entraînée par rinflammation typhique de celui-ci, et que, par suite, la mort par le cœur puisse survenir dans la convalescence de h fièvre typhoïde alors que celle-ci est guérie. Il m'a été donné

î. Viiyoi plus haiK, pa;çcs 177 et 187.

20i MALADIES DU MYOCARDE.

de voir un cas où le traitement direct du cœur parait avoir empêché le malade de mourir.

En résumé, dans le typhus le cœur peut : 1** être atteint de myocardite ; 2"" ne rien présenter d'anormal ; iV* offrir un état de sureicitation sans traces d'inflammation après la mort. — Le troisième cas est d'un plus fâcheux pronostic que le premier, d'où cette conclusion paradoxale en apparence, « qu'une affection locale évidente, se développant dans un organe qu'on peut appeler le centre de la vie, devient le point de départ d'un pronostic plus favorable; il eo est ainsi du ramollissement cardiaque dans le typhus fever > (i).

Ces faits incontestables signalés par un observateur du mérite de Stokes, et où il n'y a pas les lésions du ramollissement aigu, me semblent devoir être rattachés, soit à une irritation hypérémique du plexus cardiaque (avec parésie des pneumogastriques), soit à une irritation analogue du bulbe.

Traitement. — On n'essayera point d'agir sur la myocardite elle-même, c'est-à-dire sur le processus inflammatoire. Le danger n'est pas la, mais bien dans la faiblesse du cœur. Ce qui importe donc, c'est de relever les forces du malade, d'exciter la tonicité du myocarde, de manière à lui permettre de lutter contre l'inflammation ou d'attendre qu'elle se soit épuisée. C'est ce qu'a fort bien vu Stokes, qui recommande avec insistance, dans ces cas, une médication stimulante énergique. Mais le vin à hautes doses (2) va augmenter la fièvre, c'est-à-dire l'inflammation!... C'est le contraire qui arrive, et si le vin est administré pendant la période d'excitation du cœur, la fréquence des battements, loin d'augmenter, diminue progressivement.

Stokes, qui, à la vérité, n'a observé que le typhus d'Irlande, donne les indications thérapeutiques suivantes que l'on peut appliquer aux autres maladies infectieuses (la fièvre typhoïde, la variole, etc.). Dans les cas simples, caractérisés par l'affaiblissement progressif de l'impulsion cardiaque, l'atténuation ou la disparition du premier bruit, le ralentissement du pouls, c'est à la médication

(1) stokes, p. 388 et suiv.

(2) Stokes en donnait environ 500 grammes par jour, et je fais 'comme lui.

MYOCAnDlTE AIGUË. — TRAITEMENT. 205

Stimulante qu'il faut avoir recours sans hésitation (médication générale), c Mais la débilitation n'existe pas dans tous les cas de typhus: quelquefois, dans tout le cours de la maladie, le cœur ne présente d'autres phénomènes morbides que la modification de fréquence de ses battements; dans d'autres circonstances, il y a surexcitation de l'action du cœur coïncidant avec un pouls faible et les signes d'une adynamie extrême. Dans un troisième ordre de faits, on voit la puissance contractile des ventricules s'abaisser progressivement jusqu'à un certain point et revenir ensuite à son état normal. Dans le premier cas, le vin est quelquefois inutile; dans le second, il est ordinairement inefficace; mais dans le troisième, ce médicament devient, on peut le dire, notre ancre de salut pour le traitement... A peu d'exceptions près, on peut dire que la réapparition de l'impulsion et du premier bruit cardiaque à la suite de l'emploi des stimulants nous permet de prévoir une terminaison favorable, surtout lorsque la fréquence du pouls diminue en même temps; réciproquement, un état d'excitation du cœur avec une impulsion forte, et des bruits nets et bien proportionnés, indiquent qu'il y a danger, surtout si le pouls est faible et rapide, et si sa fréquence augmente, plutôt qu'elle ne diminue, par l'emploi des stimulants (1). »

Dans les fièvres graves, le traitement lui-même peut donc servir de guide au médecin et lui fournir des indications précieuses sur l'état du cœur.

Le vin n'est pas le seul stimulant employé, et l'on peut prescrire avec succès du rhum, du café (Desnos et Iluchard, Peler), ou même de la strychnine, et préférablement de la poudre de noix vomique par un centigramme à la fois, deux ou trois fois par jour (Peler).

Quant à la médication révulsive, elle me parait absolument indiquée.

Sous l'influence d'un vésicatoire appliqué sur la région du cœur en pareil cas, on voit les battements du cœur diminuer de fréquence et augmenter de force: il n'y a pas là évidemment une excitation du cœur par le fait de la révulsion ; mais on peut comprendre que, sous

i\j Slokes, Traité des maladies du cœur et de l'aorte, Irad. par Sénac, p. i46-i7.

806 MAULDIfiS DU VTOGARDE.

<^6tte itifluence, le pfocessuis irritaiif et Ifbypér&mie <UiniiiiNttii^4>>nivH'ave morbide au libre fonctimmeméDt du^toui* diB]inuQ()plH^lèkmeni; -de !s(>rt^ qu'en définitive iby a eu^par le-Aûl:dti vésioaMÎK, . dUii|(ilaik)a înâiree te.

Mais il esiuftipoiaiisiir lequel 00 ne. :âauriak iiiop inaistdr,'€^t surfla^béeessiiéqu'jly a d^ériter, 6oit 4ms te «ours de Ja drittfeidte, $dit^ pendant la wri^alese^oe v toàte «oailse^ëe'c/jocope.^ G'eaC tuMÎrflie Jie malade devnL<éâre ibaibOeiiu amtaMique possible 'dans la ptaîtion horizontale ; on devra rprendre ganle ^de «modifier ^brusq^w■tfl^t SdL position, ebmmeon le fait parfois dans les hôpitaux, ]^air changer de iinge par exemple .