HYOCARDITE CHRONIQUE GRAMULO-GRAISSEUSE. — OBSERVATIONS

^ Une auU*e femme de cinquante-sept ans entre dans mon service pour une faiblesse très grande qu'elle a dans le côté gauche depuis cinq jours.

Elle éprouvait depuis plusieurs semaines des maux de tète fréquents, lorsqu'un matin, le 1" novembre, elle est prise d'une attaque d'apoplexie, tombe par terre sans connaissance, et se trouve hémiplégique du côté gauche en revenant à elle. L'hémiplégie a été toujours incomplète. Aujou)*d'hui elle n'empêche pas la malade de marcher; la main gauche est encore un peu faible, mais tous les mouvements des membres supérieurs sont possibles. Pas d'anesthésie.

Bruits du cœur un peu sourds à la pointe ; à la base, le second bruit est éclatant, métallique. Les artères périphériques sont athéromateuses.

Chez cette femme, en raison de son âge, de ses accidents cérébraux et de l'état de ses artères, je recherche l'état du myocarde, et en particulier la douleur de la myocardite; je la trouve très accusée au niveau des quatrième et cinquième espaces intercostaux, en plein cœur. Les pneumogastriques ne sont pas douloureux au cou.

La malade nous dit alors qu'elle a eu à plusieurs reprises, depuis quelques mois, des palpitations assez pénibles. Elle ne souffre pas spontanément dans la région du cœur; mais la moindre pression un peu profonde réveille la douleur précordiale que je viens de signaler.

La température précordiale au quatrième espace intercostal est normale (de 35%9) ; la température axillaire à peu près normale (deâ6%8).

3" Une femme de quarante -deux ans entre dans mon sei-vice, le H septembre 1879, pour une affection considérée comme une sorte d'angine de poitrine par un de mes confrères des hôpitaux, et infructueusement traitée par lui à l'aide de la digitale.

Le début de l'affection remonte à plusieurs mois. A cette époque, la malade éprouva de grands chagrins : son fils, qu'elle aime beaucoup, fut obligé de quitter la France. Elle devint fort triste, pleurant diaque jour. Bientôt apparurent des phénomènes qui l'inquiétèrent.

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Des palpitations pénibles se montraient très souvent, sans cause appréciable, sous forme d'accès très douloureux, dans le cours desquels il lui arriva bientôt de tomber sans connaissance.

Peu à peu les douleurs précordiales changèrent de caractère; elles devinrent continues, offrant cependant des exacerbations extrêmement pénibles, sous forme d'angoisse, de palpitations douloureuses, avec irradiations dans tout le côté gauche du thorax.

Ces accès douloureux se terminent presque toujours par une syncope, ou du moins par une perte de connaissance très prolongée.

La malade est fort inquiète de ces troubles nerveux, elle craint de mourir dans une de ces attaques. Il lui est arrivé à plusieurs reprises d'éprouver des douleurs dans l'épaule gauche et dans le membre supérieur du même côté.

Elle est très nerveuse, mais n'a jamais eu d'attaques d'hystérie.

Au moment de son entrée, on trouve que la face est pâle, qu'il y a une anémie assez marquée. Le pouls est mou, faible, mais régulier, égal et lent.

Rien à l'auscultation du cœur ; les bruits sont un peu sourds, mais bien timbrés. Pas de dédoublement des bruits, ni de souffle à aucun orifice. Mais la palpation de la rég^ion précordiale fournit, comme je le montre, des renseignements précieux : si l'on vient à appuyer un peu fort dans le quatrième espace intercostal gauche contre le sternum, on éveille une douleur aiguë qui fait tressaillir la malade ; en suivant le cinquième espace gauche jusqu'à la pointe du cœur, on détermine par la pression la même douleur vive.

La pression au deuxième et au premier espace gauche est beaucoup moins pénible. A droite, les espaces intercostaux sont indolores. Il s'agit donc bien d'une douleur cardiaque, et, plus précisément, d'une douleur myocardique.

De plus, je fais voir que les pneumogastriques gauche et droit sont douloureux à la pression au cou, et que le phrénique gauche l'est également. Enfin, la malade souffre à la pression des deux premières vertèbres cervicales (phénomène très fréquent dans la névrite du plexus cardiaque, que les malades indiquent en disant qu'ils € souffrent de la nuque », et que le médecin oublie trop de rechercher).

MTOCARDITE CHRONIQUE GRANULO-GRAISSBUSE. — OBSERVATIONS. 235

La température axillaire est de 37 degrés ; celle du troisième espace intercostal gauche, au niveau du myocarde, est de 36%8, c'est-à-dire qu'elle est surélevée de 1 degré, alors que celle de Taisselle est restée normale.

La matité préaortique est de 4%5 (de 1 centimètre trop forte).

Le 12, la température du troisième espace reste à 36%8; celle de l'aisselle est de 37%4.

JMnstitue alors le traitement suivant : cautérisation ignée tous les quatre, puis tous les cinq jours, dans la région précordiale et préaortique.

On pratique la première cautérisation ponctuée au thermocautère (douze pointes de l'eu très superficielles).

Le 17, douleurs vives à Tépigastre, suivies de vomissements fréquents ; vésicatoiie volant au creux de l'estomac. On répète d'ailleurs la cautérisation.

Le 21, la température locale du myocarde n'est plus que de 35% 4 (redevenue normale) ; la douleur spontanée est notablement amoindrie.

La malade est beaucoup soulagée, depuis son entrée, par les cautérisations répétées. Elle eut deux syncopes dans les quinze premiers jours de sa résidence à l'hôpital. Elle ne vomit plus. La douleur thoracique est soulagée notablement ; toutefois on la réveille par la moindre pression sur les espaces intercostaux.

Au bout d'un mois, le soulagement est plus considérable encore, la malade peut se livrer à quelques petits travaux. Il y a encore un sentiment de vague douleur précordiale et préaortique, mais il n'y a plus d'attaque.

Nous gardons cette femme jusqu'au 10 février 1880 (cinq mois), pour consolider cette amélioration, 11 n'y a plus d'attaque à forme angineuse. La douleur à la pression est notablement amoindrie, bien qu'il y ait toujours un vague sentiment « de malaise » précordial et préaortique.

La température locale du myocarde est de 36 degrés, celle de l'aisselle étant de 36%8.

On a fait une demi-douzaine de cautérisations ignées.

Dans ce cas, il n'y avait pas seulement de la myocardite chro-

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nique, mais de i'aortite également chronique, car la matité préaortique était de 4^,5 au lieu de 3%5; et les douleurs n'étaient pas simplement celles de la myocardite, mais encore celles de la névrite cardiaque au voisinage de Taorte malade : de sorte qu'il y avait les symptômes d'une angine de poitrine incomplète, bien qu'assez dessinée. On remarquera l'influence du chagrin dans la genèse de tous ces phénomènes (1). On remarquera, d'autre pari, l'élévation locale de la température au niveau du myocarde malade et le bon effet de la révulsion par la cautérisation ignée, ainsi que le retour de la température locale à l'état normal à la suite de ces cautérisations.

Dans ce cas seulement, qui était un peu plus aigu et plus accentué que les autres, la température locale était plus élevée au niveau du mvocarde.

Traitement. — Il ne faut pas croire que l'on soit absolument désarmé dans le cas de myocardite granuleuse ou dégénérante, el c'est là le côté consolant d'une question passablement sombre. Il y a en effet bien des indications à remplir. En premier lieu, il importe de faire de la contre-stimulation locale, c'est-à-dire de la révulsion, pour combattre l'hypérémie ou tout au moins le processus irritatif, dont la dégénérescence du tissu musculaire est la conséquence plus ou moins éloignée. En second lieu, il est nécessaire de calmer le pneumogastrique dans son triple département cardiaque, pulmonaire et stomacal. En troisième lieu, enfin, il faut provoquer une stimulation générale et spéciale.

La première de toutes les indications, à savoir, la révulsion, toujours bienfaisante, peut être pratiquée sous la forme de vésicatoires volants successifs à l'entour du cœur. Pour cela, je conseille tous les cinq jours, pendant un mois, par exemple, l'application pendant une dizaine d'heures d'une série de petits vésicaloires de 5 centimètres carrés, le premier au-dessus du sein gauche, le second en dedans, le troisième au-dessous, puis les trois derniers successivement comme les trois premiers.

(1) Voyez plus loin Emotions et maladies du cœur ou de Vaorte.

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Cette application est constamment suivie d'une amélioration dans les sensations morbides locales comme aussi dans le fonctionnement du cœur, dont les palpitations sont diminuées, de même que dans le fonctionnement corrélatif des poumons et de l'estomac. 11 est difficile de ne pas concevoir que cette amélioration incontestable ne soit due à une diminution dans l'hypérémie cardiaque ou dans le processus irritatif.

On obtient la même amélioration par la cautérisation ponctuée, soit à l'aide du thermocautère, soit avec le cautère ordinaire chauffé à blanc : dix à quinze pointes de feu à chaque cautérisation pratiquées successivement aux points que je viens d'indiquer; cette révulsion une fois faite, on en peut continuer les bons eflTets par des badigeonnages quotidiens ou biquotidiens de teinture d'iode, alternativement aux points indiqués tout à l'heure.

Dans une phase îîvancée de la myocardite dégénérante, il est indispensable de faire de la révulsion permanente à l'aide d'un cautère à la région du cœur; et ici on peut employer, ou le cautère volant, ou le cautère à demeure. Le premier moyen est moins répugnantpour les malades que le second; dans ce cas, on applique de la pâle de Vienne toutes les cinq ou six semaines, c'est-à-dire après la chute spontanée d'un premier cautère, au troisième, puis au quatrième, puis au cinquième espace intercostal.

Pour le cautère à demeure, il est préférable de l'appliquer au troisième espace intercostal gauche, à un centimètre environ du sternum. On excise l'eschare aussitôt après l'avoir produite, et l'on entretient la suppuration à l'aide d'un pois maintenu par une plaque de diachylon.

Ce traitement très salutaire, que les anciens auteurs conseillaient sans trop en comprendre le mécanisme, surtout au cas d' « anévrysme actif » ou d' « hypertrophie )> des auteurs contemporains, linit, après discussion, par être accepté par les hommes, mais est presque toujours refusé par les femmes. Dans le cas où par hasard rlles se laissent convaincre, le mieux est d'appliquer le caulère iXï dehors de la sphère de la mamelle, c'est-à-dire au second ou au troisième espace intercostal, mais jamais au quatrième ni au cinquième.

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J'ai dit tout à l'heure qu'il était nécessaire de calmer le pneumogastrique, aussi bien le cardiaque que le stomacal et le pulmonaire. Eh bien ! on obtient déjà une amélioration, quant au pneumogastrique cardiaque, par la révulsion dont je.viens de parler. Et Ton arrive directement à modifler le pneumogastrique stomacal et à empêcher son retentissement sur le pneumogastrique cardiaque pendant l'acte digestif, en donnant immédiatement avant le repas une très petite dose de substance narcotique, comme, par exemple, un milligramme de morphine en solution, une à deux gouttes de laudanum dans une cuillerée d'eau chez les pauvres, ou enfin un paquet de 20 centigrammes de bicarbonate de soude mélangés à un centigramme de poudre d'opium brut. Les troubles cardiaques que j'ai signalés plus haut à propos de l'acte digestif sont également conjurés par l'usage d'aliments facilement aiibiles, tels que le lait, les œufs, la viande crue ou peu cuite, en petite quantité. Il y a là travail moindre de l'estomac, surcharge également moindre, et, par suite, diminution dans l'excitation stomacale et dans son retentissement sur le pneumogastrique cardiaque et pulmonaire. Il est probable que la diète lactée a, entre autres avantages, ce premier effet bienfaisant. Le médecin doit donc toujours avoir la préoccupation de l'acte digestif et se poser comme tâche d'en faciliter l'accomplissement.

11 importe de calmer ou tout au moins d'éviter Texcitation du pneumogastrique broncho-pulmonaire en conseillant aux malades de ne pas s'exposer inconsidérément à l'excitation qui résidte, pour les voies respiratoires, du passage brusque d'une température chaude à une température froide, d'une atmosphère sèche à une atmosphère humide, etc. Il importe également de leur faire éviter la respiration d'un air surchargé de vapeurs irritantes, et surtout celle du tabac.

Quant à cette perturbation lamentable connue sous le nom de « respiration de Cheyne-Slokes », on peut pendant un temps, malheureusement trop court, l'améliorer, soit à l'aide d'injections de morphine répétées deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, à un centigramme chaque, soit par les inhalations d'éther, de nitrite d'amyle, comme le conseille Ilayden, ou encore des

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inhalations d'oxygène; celles-ci par deux à trois litres à chaque séance, quatre ou cinq séances dans les vingt-quatre heures.

La troisième indication est de stimuler ce qui reste encore de valide dans le muscle cardiaque. La stimulation doit être générale et spéciale. L'excitation générale peut se faire à l'aide de ce que les anciens appelaient si justement les « cordiaux > : à leur tête se placent les vins généreux à petite dose, et même r.« eau-de-vie », j'entends le produit direct de la distillation du vin, et non ces sales sophistications alcooliques que l'industrie chimico-mercantile débite journellement sous le nom d'eau-de-vie. Le café {et non le thé)y à petite dose, c'est-à-dire 100 à 200 grammes d'infusion dans les vingt-quatre heures, est également très bienfaisant.

L'excitant spécial du muscle du cœur, en tant que muscle, c'est encore la noix vomique ou ses dérivés. Ainsi j'ai obtenu de très bons effets, là ou la digitale avait été manifestement impuissante, de l'emploi de petites doses de ses préparations : par exemple, un centigramme de poudre de noix vomique dans une petite quantité de poudie alcaline (bicarbonate de soude ou craie préparée) au moment du repas, si le pneumogastrique stomacal n'est pas irritable, ou au milieu de celui-ci, après avoir pris au préalable une Uès petite quantité de narcotique, si le pneumogastrique est irrilabie. 11 n'y a pas contradiction dans l'emploi successif ou presque simultané de ces deux agents discordants en apparence, mais qui s'adressent à des éléments morbides différents et satisfont à deux indications spéciales et distinctes. Quoi qu'il en soit d'ailleurs de Tobjection théorique, l'expérience m'a démontré les bons effets de leur emploi. Au lieu de poudre de noix vomique, on peut employer la teinture amère de Baume par deux ou trois gouttes à la fois, soit avant le repas, soit au milieu de celui-ci. Quant à la digitale, elle n'est en aucune façon salutaire, et son usage au contraire est presque toujours nuisible, ainsi que j'ai eu maintes luis Toccasion de le constater chez des malades où l'on avait usé et abusé de son emploi.

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