ENDOCARDITE AIGUË. — DIAGNOSTIC

éteinte, et le nisus morbide qu'elle a provoqué continue d'agir en dehors des voies physiologiques, de façon à déterminer une hypergenèse de cellules presque cornées, auxquelles se substituent plus tard des sels calcaires, de façon à constituer une sorte de pétrification.

En résumé, il y a eu de part et d'autre, pour l'épiderme cutané comme pour l'épiderme endocardique, une irritation génératrice, et, de part et d'autre, l'irritation éteinte, la déviation morbide a persisté en entraînant les conséquences que j'ai dites ; tout cela parce que, de part et d'autre, le tissu est le plus bassement organisé qu'on puisse rêver, le moins vivant qu'il se puisse être, et par suite le moins apte à posséder cette propriété vitale par excellence, la force de réparation, natura medicatrix (1).

Diagnostic. — On ne peut diagnostiquer que l'endocardite localisée aux valvules, l'endocardite généralisée n'ayant pas de symptômes propres. On ne peut confondre Tendocardite valvulaire (dont le seul symptôme est un signe physique, le soufflé) qu'avec {'anémie ou la péricardite sèche.

Or l'endocardite valvulaire se localise de préférence à la valvule rnitrale, et nous en savons la raison. Celte endocardite donne naissance à un biniit de souflle d'insuffisance mitrale, lequel est systolique, a son maximum d'intensité au-dessous du mamelon, et se propage vers la pointe du cœur. Eh bien, le bruit de soufQe de Y anémie se produit un peu plus haut dans la région mamelonnaire et se propage dans la région sus-mamelonnaire. Or un pareil bruit, s'il était dû à une endocardite valvulaire sigmoîdienne, serait l'indice d'un rétrécissement aortiquc aigu; mais l'endocardite valvulaire sigmoîdienne simple, non végétante, est incapable de produire rapidement un rétrécissement aortique : donc, lorsque dans le cours d'une attaque de rhumatisme aigu, ou d'une lièvre (typhoïde ou puerpérale, etc.), on perçoit ce bruit de souffle systolique et susmamelonnaire, c'est à l'anémie, et non à l'endocardite aiguë, qu'il faut conclure.

(1) Voyez plus loin Endocardite chronique.

364 MALADIES DE L'ÈNDOCAKDE.

Cependant il esl des cas d'anémie profonde et de chlorose où, nous l'avons vu, se produit une dilatation passive du cœur avec insuffisance relative de la valvule mitrale ; il serait donc difficile de distinguer ces cas d -insuffisance mitrale par anémie de ceux d'insuffisance par endocardite valvulaire, si Ton n'avait pour élément de diagnostic différentiel la coexistence d'un rhumatisme aigu. Quand donc, dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu fébrile, on perçoit un souille systolique au lieu d'élection que nous avons dit, on est autorisé à diagnostiquer une endocardite, et plus spécialement une endocardite mitrale. On est en droit de faire le même diagnostic en cas de fièvre, et spécialement de fièvre typhoïde ; mais déjà le diagnostic n'a plus la même précision, attendu que l'anémie, d'une part, et le défaut de tonicité musculaire, d'autre part, peuvent très bien s'opposer à l'exacte coaplalion valvulaire, et déterminer un bruit de souffle d'insuffisance sans lésion actuelle de l'endocarde. Il faut donc être très réservé en pareil cas, et avoir quelque hésitation à conclure immédiatement à l'existence d'une endocardite. On voit ainsi que ce n'est guère que dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, et par le fait de celui-ci, qu'on peut diagnostiquer avec quelque certitude l'endocardite valvulaire mitrale.

L'endocardite valvulaire sigmoïdienne ne se révèle par aucun bruit à rélat aigu ; le boursouflement par prolifération n'est jamais tel qu'il puisse produire un rétrécissement de l'orifice aortique, pas plus qu'une insuffisance des valvules sigmoïdes (je fais abstraction ici, bien entendu, de l'endocardite végétante proprement dite). Puis donc que l'endocardite valvulaire sigmoïdienne ne peut produire ni un bruit de souflle de rétrécissement (au premier temps et sus-mamelonnaire), ni un bruit de souffle d'insuffisance aortique (au deuxième temps et sus-mamelonnaire), cette localisation de l'endocardite aiguë simple est indiagnosticable. Cependant il importe de la différencier de la péricardite sèche avec frottement : en effet, il arrive fréquemment que l'on prenne pour une endocardite valvulaire sigmoïdienne cette variété de la péricardite. Or les bruits de frottement que cette péricardite détermine se produisent aux deux temps de la révolution du cœur; c'est une sorte de bruit de va-etvient, de frou-frou très superficiel, dont on peut augmenter l'iu-

tensité par une pression modérée de Toreille ou du stéthoscope, que l'on peut parfois étouffer au contraire par une pression exagérée ; toutes choses que l'on ne pourrait produire en cas d'endocardite valvulaire. D'un autre côté, comme le fait très bien remarquer M. Jaccoud, les bruits de frottement de la péricardite sèche ne se propagent dans aucune direction et meurent où ils sont nés. Enfin, je ne saurais trop le redire, ces bruits qui se produisent aux deux temps de la révolution du cœur et au-dessus du mamelon ne pourraient être que l'indice d'un rétrécissement aortique pour le bniit du premier temps, et d'une insuffisance aortique pour le bruit du second temps ; or l'endocardite aip^uë simple, non végétante, est incapable de produire un rétrécissement ou une insuffisance aortiques aigus. Donc, lorsque, dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, on perçoit tout à coup un double bruit dans la région mamelonnaire ou sus-mamelonnaire, c'est une péricardite sèche qu'il faut diagnostiquer, et non pas une endocardite aiguë avec rétrécissement et insuffisance aortiques.

Pronostic, — Le pronostic de l'endocardite aiguë est déplorable; car, en raison de la faible vitalité de l'endocarde,, d'une part, et en raison de la continuité de l'irritation fonctionnelle qui la fait toujours proliférer, la prolifération, physiologique avant lalésion, sera désormais pathologique, et de jour en jour la déviation du travail trophique aggravera lentement, sourdement, mais impitoyablement, celle lésion. De sorte que, dans la presque totalité des cas, tout individu atteint d'endocardite valvulaire est prédestiné à une lésion valvulaire irréparable, avec toutes les conséquences ultérieures qui doivent en découler, t Irréparable » n'est même pas le mot propre, c'est lésion toujours croissante qu'il faut dire. J'ajoute que l'endocardite la plus légère, parfois à peine fébrile, peut être suivie d'une lésion valvulaire de la nature ultérieurement la plus grave. Ainsi j'ai vu une dame atteinte d'un rhumatisme musculaire le plus léger (rhumatisme du sterno-mastoïdien) avoir une endocardite concomitante, à la suite de laquelle se produisit une lésion mitrale qui, douze ans après, fut sur le point de la faire succomber. Dans deux autres cas darlhrites rhumatismales les plus bénignes en

356 MALADIES DE l'ENDOGARDE.

apparence, presque apyrétiques, la lésion miti*ale (insuffisance, puis plus tard rétrécissement) a tué les malades : dans un cas où il n'y avait eu qu'une mono-aiHhrite du genou, au bout de dix-huit ans; et dans un autre cas où le rhumatisme, bien que fort léger, avait frappé les articulations des genoux et des chevilles, au bout de vingt-deux ans. La première malade était de nature scrofuleuse; les six dernières années de sa vie furent tourmentées par des troubles pulmonaires, et dans les deux dernières par une anasarque graduellement croissante. La seconde dame, de nature également lymphatique et fort délicate, eut dans les quinze dernières années de sa vie des congestions pulmonaires avec hémoplysies parfois redoutables, mais sans jamais avoir d'anasarque. Seulement, sous l'intluence du traitement malavisé d'un médecin par trop plein de zèle, et qui voulait à toute force la tonifier, elle eut une hépatite aiguë causée par le Champagne qu'il lui donnait largement; et, sous rinûuence de cette hépatite qui déprima brusquement son oi^anisme, une anasarque généralisée se développa en moins de deux semaines chez cette malade qui n'avait même jamais eu d'œdème malléolaire dans tout le cours de son affection cardiaque ; de sorte qu'elle me revint, de la station méditerranéenne où je l'avais envoyée passer l'hiver, presque mourante, avec un œdème quasi éléphantiaque, de l'œdème pulmonaire, de l'albuminurie, puis de l'anurie ; et elle mourut asphyxiante, ayant toujours son hépatite thérapeutiquement engendrée, moins de trois mois après le début de cette hépatite.

Je cite ces faits, que j'ai pu longuement observer, pour montrer que la gravité du pronostic ultérieur de l'endocardite n'est pas nécessairement proportionnel à l'intensité actuelle de cette endocardite. Je ne doute pas, d'ailleurs, que dans les deux derniers cas dont il s'agit, le tempérament lymphatique et la scrofule ont été pour beaucoup, et dans la production de l'endocardite, malgré la bénignité du rhumatisme primitif, et dans l'aggravation définitive de la lésion valvulaire. A fortiori, le pronostic est-ij plus prochainement redoutable lorsque l'attaque de rhumatisme a été très fébrile, très généralisée, et qu'il y a eu ainsi non seulement endocardite mitrale très intense, mais encore simultanément endocar-

dite sigmoïdienne. De même le pronostic s'aggrave d'autant par le fait d'une péricardite concomitante avec les chances d'une symphyse cardiaque ultérieure possible. Dans les trois cas que j'ai volontairement cités, il n'y eut pas de récidives du rhumatisme, et Ton a vu quelle été la terminaison : or le pronostic est bien plus prochainement redoutable en cas de rhumatisme récidivant ; en effet, l'observation démontre qu'à chaque nouvelle attaque du rhumatisme, la maladie valvulaire s'aggrave par le fait d'une endocardite nouvelle, la lésion valvulaire primitive servant comme de point d'appel à une nouvelle détermination morbide. Le pronostic s'aggrave encore de ce fait que la lésion primitive ne s'accroît pas graduellement en restant ce qu'elle était, c'est-à-dire plastique^ mais peut devenir rapidement végétantey soit sous l'influence d'une nouvelle fluxion rhumatismale aiguë, soit, comme je l'ai vu fréquemment (et cela n'est pas suffisamment connu), par le fait d'une dyscrasie causée surtout par de profonds chagrins (1). En pareil cas, des végétations exubérantes se produisent à la surface de la lésion valvulaire ancienne, et c'est alors qu'on voit simultanément des végétations épithéliales et fibrineuses coiffer des plaques ou des nodosités athéromato-calcaires. Il va sans dire qu'en pareil cas l'existence est brusquement abrégée (2).

Le pronostic n'est pas seulement grave par toutes les raisons que je viens de dire, il l'est encore, et surtout, par suite de l'impuissance trop manifeste du traitement.

Traitement. — Malgré ce que j'en dis, il n'est pas bon, je crois, de rester oisif en présence d'une endocardite aiguë, et il est nécessaire de combattre tout à la fois l'intensité de l'affection rhumatismale et celle de la fluxion du rhumatisme sur l'endocarde. Si le malade est pléthorique, robuste et jeune, et que la réaction fébrile soit très intense, une saignée générale peut être nécessaire. En tout cas, je crois bon d'appliquer des ventouses scarifiées au nombre de six à huit, une ou deux fois à la région précordiale. Cette émission

(I) Voyez plus loin Endocardite végétante et Endocardite ulcéreuse. (î) Voyez également Endocardite végétante et Endocardite ulcéreuse.

368 MALADIES DE l'eNDOGARDE.

sanguine locale n'a pas seulement pour effet, ainsi que je l'ai maintes fois observé, de diminuer rapidement l'intensité du souiQe valvulaire (et par conséquent d'amoindrir l'endocardite dont ce souffle est l'indice), mais cette émission sanguine locale peut s'opposer à la production d'une péricardite, qui, nous le savons, complique singulièrement la question non seulement dans le présent, mais encore dans l'avenir.

Après cette émission sanguine, ou sans cette émission, si les forces du malade ou l'intensité de la maladie n'en permettent pas l'usage, on doit recourir à l'application d'un large vésicatoire volant à la région précordiale, lequel agit dans le même sens que l'émission sanguine.

Quant à la médication interne, j'avoue ne point partager l'opinion de ceux qui donnent dores et déjà la digitale : ce médicament, dont on abuse dans les maladies du cœur confirmées, ne me parait avoir, au cas d'endocardite commençante, non plus qu'au cas de rhumatisme articulaire aigu, aucune action bien évidente. Je me trompe, il peut avoir une action brusquement dépressive, et par conséquent des plus nuisibles. Ce que je conseille en pareil cas, c'est le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes, i gramme, 1^,50 par jour, suivant l'intensité du mal. On peut donner concurremment le nitrate de potasse à la dose de 2 à 4 grammes par jour, et concurremment aussi le lait, qui constitue une tisane alimentaire et diurétique. On peut aussi, au lieu du sulfate de quinine, donner le salicylate de soude à la dose de 4 à 6 grammes par jour, maisà la condition d'en surveiller attentivement l'action possible sur les» centres nerveux, et même en s'abstenant d'en faire usage chez les^ individus dont le système nerveux, et en particulier le cerveau, est très impressionnable, dans la crainte de déplacer brusquement la fluxion articulaire, et de transformer en un rhumatisme cérébral prochainement mortel un rhumatisme qui n'était que douloureux- J'ai vu de tels exemples (qui ne me sont pas personnels) et j'en ai conservé le plus triste souvenir, en même temps qu'une légitime terreur de ce médicament dans les conditions que je viens d'indiquer. Go a beau épiloguer sur la pathogénie de pareils accidents, dire qu'on a vingtfois employé la médication salicylée sans dommage, ajouter

que le malade aurait eu son rhumalisme cérébral quand même et sans Tinterveniion du salicylate, le fait n'en est pas moins lamentablement évident qu'on a été en présence de la succession chronologique suivante : administration du salicylale à hautes doses; brusque disparition de la fluxion articulairey non moins brusque apparition de la fluxion cérébralSy ceci ayant remplacé cela, mais ceci tuant le malade ! Qu'on soit donc bien averti, et qu'on ne donne le salicylate qu'à bon escient, c'est-à-dire que chez ceux dont le système nerveux n'est pas trop facile à ébranler.

PETER. ii

SiTO MALADIES DE l'ENDOCARDE.

§ 3. — Endoeardlte al^iiê ▼égétanie.

Considérations générales. — Wendûcardile végétante est, scienlilîquemcnt parlant, une espèce très naturelle, et non pas artificielle, de l'endocardite aiguë. Elle est caractérisée anatomiquemenl par la luxuriance des proliférations épithéliales de l'endocarde enflammé ; elle est caractérisée pathogéniquement par le mauvais état général antérieur du sujet qu'elle atteint. Mauvais état général qui peut dériver à la Ibis, et des fAcheuses conditions du milieu, et de Texcès du travail, et de l'insuffisance de la réparation, comme aussi de la dépression de l'organisme par des chagrins, ou des émotions douloureuses prolongées. Telles sont les conditions fondamentales qui président à la genèse de ces productions excessives de Pendocarde enflammé.

Or, qui ne voit que l'endocardite végétante et l'endocardite ulcéreuse ne sont autre chose que de simples modalités éventuelles d'un même processus morbide primitif? Que les végétations tiennent bon, c'est-à-dire résistent aux chocs ou aux frottements de l'ondée san — guine ; ou encore qu'elles ne régressent pas, ou ne se fassent pas trop rapidement, de façon qu'elles persistent matériellement à Tétald^ végétations, voilà, anatomiquement, l'endocardite végétante, et qui reste telle.

Au contraire, que la végétation se rompe, ou s'use sous le choc de la colonne sanguine en mouvement ; ou encore que spontanément elle régresse avec rapidité, de manière que ses éléments intégrants se dissocient, se ramollissent, tombent en une sorte de bouillie, et voilà l'endocardite végétante devenue VendocardiU ulcéreuse ; endocardite ulcéreuse qui semble être, anatomiquement, une espèce morbide à part, alors qu'elle n'est qu'une variété contingente, fortuite de Tendocardite végétante. Seulement la nature des lésions, en apparence si différente de celle des végétations

endocardiques, et surlout les variations cliniques si importantes et si formidables qui résultent, soit des embolies, soit de l'altération du sang, motivent à juste titre une description à part de l'endocardite ulcéreuse. Mais il est scientifiquement et philosophiquement nécessaire de faire toucher du doigt le trait d'union pathogénique et anatomique qui relie entre elles ces deux variétés d'une même espèce morbide.

D'ailleurs, s'il était besoin de justifier cette proposition, il suffirait d'invoquer le fait intéressant de la coexistence, sur un même sujet, des lésions les plus accentuées de l'endocardite végétante avec celles de l'endocardite ulcéreuse, le même individu ayant présenté pendant la vie les souffles intenses de l'endocardite végétante, et les troubles fonctionnels de cette même endocardite devenue ulcéreuse.

Atiaiomie pathologique. — J'ai déjà signalé, à Y anaiomie pathologique de l'endocardite aiguë, les proliférations végétantes de l'endocarde donnant naissance à de véritables végétations comparées aux végétations vénériennes. Ces végétations de petit volume <voy. fig; 15) ne sont que l'expression rudimentaire , et restant telle, de l'endocardite végétante que je décris actuellement. Quand le processus décuple de puissance, le produit décuple de volume. Alors, au lieu de très petites saillies , on pourra constater des végétations luxuriantes ayant, par exemple, comme dans deux cas qu'il m'a été donné d'observer, de 3 à 6 ou 7 millimètres de saillie à la surface de l'endocarde, et une base d'implantation soit mince et fragile, soit assez large, ayant par exemple 2 millimètres d'épaisseur à la base ; de façon que l'ensemble de la végétation, amincie à son sommet, afl^ectc la forme conique. On conçoit d'ailleurs que la forme des végétations soit et doive être extrêmement variée ; c'est un pur accident morphologique. Le plus habituellement elles sont aplaties, plus larges à la base qu'au sommet, amincies et crénelées à leur bord libre, de manière à rappeler véritablement la forme de la crête de coq. 11 est vraisemblable que cette prédominance de forme aplatie résulte du tassement de la végétalion, qui, à mesure qu'elle grandit, est comprimée par le choc de

372 MALADIES DE L*ENDOGAIU)E.

Fondée sanguine l'appliquant contre la paroi valvulaire; de telle sorte que la végétation se trouve pressée entre l'ondée sanguine, qui passe et la redresse, et la paroi valvulaire, contre laquelle elle est momentanément plaquée. Le fait est que ces végétations ont toutes leur grand axe et leurs bords libres dirigés dans le sens du cours du sang. Ainsi, par exemple, les végétations que nous avons observées à la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule mitrale et aux alentours du sinus mitro-sigmoïdien avaient leur base d'implantation sur la valvule et leur bord supérieur tourné en haut vers l'orifice aortique (I). De même les végétations des valvules sigmoides de l'aorte avaient leur bord libre également tourné en haut et dirigé vers l'aorte. Quelques-unes, implantées sur les valvules sigmoïdes, à 3 ou 4* millimètres du bord libre des valvules, dépassaient ce bord de 2 ou 3 millimètres; quelques autres étaient situées sur le bord libre lui-même (1), de façon à mériter à ces cas morbides le nom à^ endocardite marginale^ qui leur a été doiin& par Maurice Raynaud.

Le siège des végétations est identiquement celui des lésions d& l'endocardite aiguë. C'est encore aux points les plus fatigués de l'endocarde, aux points qui subissent les frottements les plus Imbituels et les plus énergiques, que se produisent ces végétations luxuriantes : c'esl-à-dire au bord libre et à la face auriculaire de la valvule mitrale, à la face ventriculaire de la lame antérieure de celle-ci et au sinus mitro-sigmoïdien, à la partie supérieure de la face ventriculaire des valvules sigmoïdes de l'aorte, et enfin aux bords libres de ces mêmes valvules. J'en ai exceptionnellement observé au bord libre de la face auriculaire de la valvule tricuspide (fig. 16). (C'était dans un cas d'insuffisance mitrale ancienne avec rétrécissement, et les végétations récentes, rosées, étaient surtout fibrineuses.) Maintenant, que dans tel ou tel cas les végétations aient siégé de préférence ou exclusivement sur le bord libre, soit de la mitrale, soit des sigmoïdes, il n'y a eu vraiment là qu'un pur accident anatomique, qui ne me semble mériter ni la dénomination

(1) Voyez plus loin, page 375, la figure 17, dessinée d'après nature, et qui est un type presque excessif de ces végétations.

ERDOCABJUTE VÉGÉTANTE. — *NATOMIE PATHOLOGIQUE. 37.1

spéciale, ni la de.<:crijilion à part d'une varlélé d'endocardile ditfî marginale.

Quant à lu texture de ces végétations, soit au point de vue de l'aspect à l'œil du, soit au point de vue lii3lologi(|ue, elles sont ce i|ae j'en ai déjà dit à propos de l'endocardite aùjuë.

Les lésions anatomiques observées par Maurice Raynaud dans lin cas remarquable d'endocardite végétante sont typiques à la fois et comme siège et comme forme. Et d'abord il signale, sur la face auriculaire de l'une des lûmes de la mitrale el près du bord libre de celle-ci, f quelques petits grains polypiformes t ; puis il ajoute que les principales lésions se trouvaient du côté de l'orilicc aorlique. * 4u voiiinage de cet orifice, ajoule-t-il, l'endocarde est le siège de sept ou buil végétations verruqueuscs, grosses comme de foiies

374 MAI«ADIES DE L'eNDOCARDE.

têtes d'épingles.» Il est vraisemblable que Maurice Raynaud entend designer par là cette portion de Fcndocarde qui est voisine de ce que j'ai appelé le sinus mitro-sigmoïdien ; et c'est en effet dans ces points que j'ai toujours vu siéger les lésions de l'endocardite végétante, lesquelles se développent d'autre part et simultanément sur la face ventriculaire et le bord libre des valvules sigmoîdes de l'aorte. Or c'est également ce qu'a observé Maurice Raynaud. « Dans la moitié libre des valvules sigmoîdes, dit-il, leur tissu est épaissi et présente une surface granuleuse mamelonnée, assez molle sous le doigt. De la face inférieure de l'une d'elles se détache une végétation membraniforme très-irrégulière, qui adhère par un pédicule étroit. Quant aux bords libres des valvules sigmoîdes, ils sont irréguliers, comme déchiquetés, de manière à former des franges très irrégulières. Une des valvules sigmoîdes, au lieu de se terminer par une ligne nette, se continue sans interruption avec un prolongement membraneux formant comme un voile allongé et très irréguliér, qui devait flotter librement au milieu du sang, aminci sur ses boitis, où il présente de fmes dentelures.

La valvule avec cet appendice se trouve ainsi plus que doublée en hauteur (i).

Ces lésions signalées par Maurice Raynaud sont identiquement celles que j'ai observées dans deux cas à l'occasion desquels j'ai fait des leçons à l'hôpital Saint-Antoine, la première le 21 novembre 1874, et la seconde le 13 octobre 1875 (c'est-à-dire quelques jours avant la publication de l'observation de M. Maurice Raynaud). Les végétations siégeaient au minimum sur le bord libre de la valvule mitrale, et au maximum au niveau du sinus mitrosigmoïdien et du bord libre des valvules sigmoîdes. Dans les deux cas il y avait une double lésion : lésion primitive de l'endocarde, c'est-à-dire prolifération de tissu fibreux, pseudo-cartilagineux en de certains points, infiltré de substance calcaire en de certains autres ; et à la surface de ces véritables végétations, dans un des cas (fig. 17), d'énormes coagulations fibrineuses stalactiformes, broussailleuses, formant, au niveau du sinus mitro-sig-

(1) Sur une variété d'endocardite végétante (endocardite marginale) avec accidents typhoïdes y par Maurice Raynaud, dans Union médic.f numéros des 16 et 23 octobre 1875.

iâen et au pourtour du bord libre des trois valvules sigisoïdes,

, s. nlvuht llitii'oi'l"- - V, V, vvgiilsti

rt7C liÀLADIES DE L*ENDOCAnDE.

une séiie de touffes lamelliformes, lancéol(5es, créneU'es el denlelécs sur leurs bords, qui rappelaîenl va^'ueinenl d'énormes louil'es de cactus. Ces végétations polypiformes liaient évidemment fibrineuses et se délachaienl TacilemenL sous l'influence d'une légère

traction, laissant voir, à la place qu'elles occupaient, uns ^ tion verruqueuse adhérente à l'endocarde. Par la masse qu'elles l'oimaient, ces végétations s'opposaient à l'occlusion des valvules sigmoïdes et produisaient une énoime inRul'lisanee {fig. iS).

L'examen hislologique permettait de reconnaître qu'il y avait là deux lésions successives de nature bien différente, La végétation polj'piforme, la plus exubérante comme volume et qui s

i se détacha^J

facilement, était exclusivement formée par de la fibrine, facile à reconnaître, en ce qu'elle était composée de fines granulations moléculaires et de stries parallèles, sans trace d'organisation. Au contraire, la végétation persistante après Tablation de la pseudo-végétation fibrineuse était formée par une production de Tendocarde où Ton retrouvait tous les éléments constitutifs de celui-ci ; c'est-à-dire, à la surface libre de la végétation, aux points qui n'étaient pas envahis par l'athérome ou la calcification, des restes d'épithélium pavimenteux, au-dessous duquel se voyaient des fibres de tissu conjonctif excessivement touffu, feutré, et qui se continuait avec le tissu fibreux propre de l'endocarde, dont il ne différait que par l'épaisseur plus grande, le feutrage plus compliqué.

C'est aussi ce qu'a vu Maurice Raynaud, qui, décrivant la lésion valvulaire sigmoïdiennc, remarque que l'on passe par transitions insensibles du tissu conjonctif normal de la valvule à une région où ce tissu est en voie de prolifération, puis à un autre correspondant à la néoformation, où il n'existe plus que du tissu embryo-plastique en voie d'évolution.

Les faits que j'ai observés, et en particulier celui que je vais décrire avec quelques détails, parce qu'il est absolument typique, me permettent d'expliquer les dissidences doctrinales des auteurs et d'y mettreà la fois, je l'espère, un terme définitif: certains auteurs ne voyant dans les végétations de l'endocarde qu'une production de Tendocarde, d'origine inflammatoire; les autres considérant ces végétations comme étrangères à l'endocarde, et formées par la coagulation pure et simple de la fibrine. Or les deux théories ont chacune leur raison d'être, mais chacune n'exprime qu'une partie de la réalité : l'endocardite végétante existe, elle résulte d'une prolifération exagérée de l'endocarde enflammé ; les concrétions fibrineuses polypiformes existent également, et sont dues à la coagulation de la fibrine s'effectuanl dans des conditions déterminées, où la dyscrasie du sang et la cachexie jouent le plus grand rôle.

Maintenant, dans de certains cas on n'observe que de véritables végétations de l'endocarde, sans coagulations fibrineuses concomitantes. Dans de certains autres, on rencontre les coagulations fibrineuses sans végétations endocardiques sous-jacentes. Enfin,

378 MALADIES DE l'eNDOCARDE.

dans un troisième ordre de faits, on voit simullanément, et des végétations endocardiques^ et à la surface de celles-ci, les coiffant, les amplifiant, des pseudo-végétations ou coagulations fibrineuses. Ce sont des cas de cette nature observés par moi qui me permettent d'interpréter les faits en apparence discordants décrits jusqu'ici.

Une complication presque nécessaire de ces végétations si friables, c'est leur fragmentation ou leur arrachement, et, par suite, la production d'infarctus viscéraux par le fait d*embolies plus ou moins volumineuses. Les infarctus les plus habituels se font dans la rate, dans les reins, dans l'encéphale. Je donne plus loin, comme exemple, un très beau cas d'infarctus splénique reconnu pendant U vie ; je donne également une remarquable observation d'oblitération de l'artère cérébrale moyenne, avec ramollissement consécutil de la troisième circonvolution frontale gauche. Les embolies se fojat en eifet le plus facilement du côté de la voie la plus directe, aussi l'encéphale est-il le plus menacé par l'effritement des végétations, et sur le trajet le plus rectiligne, c'est-à-dire suivant le cours de la carotide primitive gauche, qui continue assez directemeot l'axe de l'aorte thoracique. Les embolies viscérales se font plus rarement par les artères mésenlériques ; mais, quand le fait a lieu, il peut en résulter dans l'intestin grêle des lésions qui arrivent à simuler assez grossièrement celles de la dothiénentérie. Il peut se produire, en eil'et, alors des ulcérations irrégulièrement disséminées à la surHice de l'intestin, ayant de i à 3 centimètres de diamètre, et qui, dépassant la membrane muqueuse, intéressent parfois la tunique musculeuse; ces ulcérations, dont les bords ne sont pas taillés à pic, présentent un fond d'un gris sale, piqueté de rouge. Ces ulcérations qui se font au hasard de l'embolie n'ont, par suite, aucun siège déterminé : il en résulte qu'elles ne sont pas, comme les ulcérations de la fièvre typhoïde, localisées aux glandes de Peyer ; que, par conséquent, elles ne sont pas situées à Topposil^ i^ l'insertion du mésentère, ni localisées dans le segment inférieur de l'intestin grêle, ce qui les différencie immédiatement des ulcérations de la fièvre typhoïde. Cette distinction a d'autant plus dis-

térêt que, pendant la vie, l'endocardite végétante, devenue ulcéreuse, est assez fréquemment confondue avec cette fièvre.

Virchow et Oppolzer ont rapporté deux cas d'atrophie aiguë du foie due à l'embolie de l'artère hépatique. Dans d'autres cas moins nets, cette atrophie paraît avoir eu pour cause des embolies capillaires.

Enfin, il me reste à mentionner l'altération du sang. Matériellement, elle n'est pas douteuse : la projection dans ce liquide des débris de végétations qui y circulent, et sous forme de fragments, el sous forme de poussières, et sous forme de bouillie athéromaleuse, qui s'y dissolvent plus ou moins complètement, ne peut manquer d'altérer le sang physiquement et chimiquement. Les troubles fonctionnels traduisent pendant la vie, par des symptômes de septicémie, cette altération matérielle du sang; mais jusqu'ici la chimie n'en a pas révélé la nature intime. Virchow a constaté l'acidité du sang, et c'est tout ; mais ce n'est pas suffisant, d'autant plus que dans ce cas il y avait atrophie aiguë du foie, laquelle, pour sa part, pourrait bien avoir contribué à rendre le sang acide. Peut-être trouvera-t-on un jour des microbes particuliers dans le sang ainsi altéré ; mais peut-être alors ces microbes ne seraient-ils autres que le produit de la lésion fondamentale, la végétation : microbes nés sur place, dans le sein de la végétation, et par suite même du mauvais état de l'organisme, qui fait que l'endocardite est végétante, ou microbes résultant de l'altération ultérieure de cette végétation.

Symptômes. — Les signes physiques de l'endocardite végétante sont ordinairement ceux de l'endocardite valvulaire, mais exagérés. Ainsi, au niveau de l'orifice mitral, signes de l'insuffisance raitrale, c'csl-à-dire bruit de souffle au premier temps et sous le mamelon, ou encore signes du rétrécissement et de rinsuffisance aortiques avec une intensité peu commune.

Chez un de mes malades, il y avait un bruit de souffle au premier temps au-dessous du lieu d'élection du souffle du rétrécissement aortique ; il se propageait un peu vers la pointe, mais il avait une intensité et une rudesse absolument difi'érentes de ce que l'on observe

380 MALADIES DE l'ENDOCARDE.

au cas d'insuffisance mitrale. On enlendait en même temps od souffle 1res net d'insuffisance aortique, et le pouls était d'ailleurs bondissant, comme il Test par le fait de cette lésion. Or le premier bruit n'était pas dû à une insuffisance mitrale, mais à la présence de végétations broussailleuses implantées à la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule mitrale, ainsi qu'au niveau du sinus mitro-sigmoîdien ; ce qui constituait une sorte de rétrécissement sous-aortique , et rendait bien compte de l'intensité du timbre comme du lieu de production du souffle morbide (voy. fig. 17). Quant à l'insuffisance aortique, elle était le résultat de l'inocclusion sigmoïdienne par le fait de la présence sur les valvules d'énormes végétations stalactiformes (fig. 17 et 18).

Le souffle est ainsi l'un des meilleurs signes de cette insidieuse maladie. Eh bien, il est des cas, comme celui que je rapporte pb loin, où ce signe même peut manquer.

Chez une autre malade, les signes des végétations consisterez dans une exagération des bruits de l'insuffisance. Cette femme était entrée deux mois auparavant dans notre service pour use angine, et l'on avait constaté chez elle le souffle doux d'une insuffisance aortique remontant à un rhumatisme articulaire aigu doel elle avait été atteinte neuf ans auparavant. Deux mois plus tard elle rentrait dans notre service pour y accoucher au huitième mois de sa grossesse, et nous constations un bruil de souffle au deuxième temps beaucoup plus intense que la première fois, et nous constations à Tautopsie la production de pseudo-végétations tlbrineuses à la surface des lésions de l'endocardite ancienne, en même temps qu'une énorme coagulation fibrineuse de même nature dans la veine porte.

Un fait que j'ai toujours observé, et qui me semble caractéristique, c'est la pâleur presque cachectique des malades ; cette pâlenr est ordinairement accompagnée d'un étal de mollesse des tissus el de langueur générale. Or tout cela me paraît être l'expression d'oB état général de l'organisme dont la dyscrasie du sang, l'hypérinose, sont, au point de vue humoral, l'un des autres modes d'expression, et les végétations luxuriantes de l'endocarde le résultat matériel. Aussi, quand avec cette pâleur et cet état général dont je parle on

perçoit des souffles valvulaires très intenses, et surtout si avec cette intensité ils sont de date récente, on est en droit de soupçonner l'existence d'une endocardite végétante d'origine dyscrasique et cachectique. J'ai pu, en pareil cas, faire un certain nombre de fois ce diagnostic, qui se trouvait être vérifié à l'autopsie : témoin, entre autres, le fait suivant.

En 1 875, entrait dans mon service un homme de trente-quatre ans, pâle, abattu, languissant, et qui ne se plaignait que d'une perte absolue des forces, avec fièvre peu intense, le tout datant d'une semaine environ. Cet homme exerçait dans un collège de Besançon, depuis quelques années, l'état de veilleur, c'est-à-dire qu'il passait toutes les nuits sans sommeil, et ne dormait guère dans le jour que quatre heures environ sur vingt-quatre. 11 était en butte aux mauvais traitements des élèves, surmené par le travail auquel on le soumettait pendant le jour, et, d autre part, fort mal nourri. Sous rinfluence de ces causes multiples d'épuisement, cet homme avait maigri, pâli, perdu ses forces. Il avait dû abandonner sa pénible profession, était venu à Paris pour en chercher une autre, et c'est dans ces conditions qu'il avait été pris des symptômes pour lesquels il entrait dans mon service à l'hôpital. Indépendamment des symptômes dont j'ai parlé tout à l'heure, je constatais un double bruit de souffle, Tun au premier temps au-dessous du point où l'on entend ordinairement celui du rétrécissement aortique, l'autre au second temps et typique d'une insuffisance aortique. Je diagnostiquai avec certitude l'existence de cette dernière lésion, et avec réserve celle d'un rétrécissement sous-aortique. Comme d'ailleurs on percevait vers la base du cœur un frémissement vibratoire d'une intensité peu commune, je présumai que les souffles et le frémissement pouvaient être dus à une endocardite végétante, conséquence elle-même de l'épuisement cachectique du sujet. Les événements ne devaient pas tarder à justifier ce diagnostic : le lendemain matin, en efi*et, je trouvai le malade hémiplégique du côté droit et aphasique. Or, voici comment Taccident était arrivé. Sur les dix heures du soir, cet homme avait été au cabinet, et quelques instants après on le ramassait paralysé de tout le côté droit et incapable de proférer d'autres paroles que le monosyllabe oui.

C'est dans cet état que je vis le malade. Je diagnostiquai aussitôt (et la chose n'était pas dirOcile) une oblitération de Tarière sylvienne gauche par embolie, un ramollissement aigu de la Iroisième circonvolution frontale par obliléralion de la sylvienne, et j'ajoutai que cette oblitéi^tion était due à un embolus qui ne devait être autre qu'une végétation détachée d'une des valvules du cœur. Le diagnostic prenait ainsi de plus en plus de consistance et de certitude ; quant au pronostic, il était déplorable.

Le soir même, la mort justifiait le pronostic, et le surlendemain l'autopsie confirmait le diagnostic. Nous trouvions en effet :

1* Une endocardite végétante d'une luxuriance telle que je n'en ] avais jamais constaté, et dont la ligure 17 est l'exacte représentation (j'ai décrit plus haut, page 374, la nature anatomique de ces ^ végétations et l'état matériel de l'endocarde à leur niveau) ; |

2* Une obhtération embolique de l'artère sylvienne gauche ; ]

3*" Un ramollissement jaune superficiel de la troisième circonvo- : lu tion frontale correspondante, double lésion vasculaire et cérébrale j que j'ai fait représenter dans les figures B et C.

Ce fait démontre, pour le dire en passant, tout à la fois et la rérite d'une proposition émise par Trousseau, à savoir, que l'aphasie avec hémiplégie droite permet d'affirmer l'existence d'un ramollissement cérébral et non d'une hémorrhagie ; et cette autre vérité formulée par Broca, à savoir, que ce ramollissement cérébral avec aphasie est localisé à la troisième circonvolution frontale gauche.

Ce fait démontre de plus la rapidité presque extraordinaire avec laquelle peut se faire un ramollissement cérébral par embolie, puisque le malade, dans mon cas, succomba moins de quinze heures après l'accident, et que dans ce court espace de temps le ramollisî4^ ment avait pu se produire.

La probabilité de l'existence d'une endocardite végétante sera plus grande encore quand, avec les signes physiques (souffles valvulaires intenses), la pâleur et les symptômes généraux dont je parle, on aura comme antécédents des chagrins profonds et prolongés, des fatigues excessives de longue date et hors de proportion avec les forces du malade. On comprend trop, pour que j'aie besoin d'y insister longuement, que l'épuisement psychique ou l'épui-

sèment physique a pu déterminer une dyscrasie avec altération générale de Torganisme, et localement les lésions matérielles de Tendocarde.

La description de la symptomatologie, parfois si complexe et toujours si variable, de Tendocardite végétante ne peut être complétée que par le chapitre des complications.

Complications. — Quand le processus inflammatoire de l'endocardite est très actif, les végétations peuvent ainsi devenir très volumineuses, et dans ces conditions il peut se faire (nous venons de le voir) que, sous Tinfluence du choc du sang, une portion de ces végétations se détache et soit lancée dans un tronc artériel qu'elle va obstruer. Ailleurs ce n'est pas la végétation elle-même qui se brise ; mais elle s'est recouverte d'une épaisse couche de fibrine et de globules blancs du sang, et c'est ce produit adventice qui, cessant d'être adhérent, produit le plus souvent les complications emboliques que nous allons signaler.

Dans l'endocardite ordinaire, c'est-à-dire du cœur gauche, l'embolie cérébrale est une des plus fréquentes et des plus redoutables complications. Les symptômes varient naturellement suivant le

volume de l'embolie et suivant le point où elle s'arrête. La mort arrive quelquefois subitement, plus souvent à la suite d'un coma prolongé : si le malade survit, il reste ordinairement paralysé du côté droit, avec ou sans aphasie. D'après les recherches deSperling, cité par Walshe, la rate et les reins seraient encore plus fréquemment le siège d'obstructions vasculaires par embolies que le cerveau. Les lésions de la rate passent le plus souvent inaperçues, à moins de constater les symptômes que je signale plus loin. Si l'on examine avec soin les urines, on pourra y découvrir de l'albumine et du sang, indices d'un infarctus rénal. 11 parait que l'obstruction de l'artère mésentérique peut produire une entérite intense, dont la reconnaissance clinique est possible (Hilton Fagge). Quand l'embolie porte sur les artères des membres, l'obstruction se traduit souvent par de la gangrène, soit sèche, soit humide. Pour Virchow, le membre inférieur gauche serait plus fréquemment atteint que le droit. Les symptômes de Tembolie viscérale ne tiennent pas toujours

simplement à Tobs traction artérielle. Soit qu'il y ait une susceptibilité spéciale de Torgane, ou que Tembolus ait des propriétés infectantes, celui-ci provoque quelquefois des troubles généraux graves de Toi^nisme ; et c'est à ces conditions que se rapportent les faits d'endocardite ulcéreuse.

Je crois devoir donner quelques exemples d'endocardite végi-tantey destinés à bien faire saisir les causes spéciales (et tout à fait distinctes de celles de l'endocardite simple^ qui est le plus habituellement le rhumatisme), les symptômes (également typiques pour qui sait voir), comme aussi les divers incidents, parfois des plus dramatiques (et qui relèvent de l'embolie, ainsi que des infarctus).

Voici d'abord un cas ^endocardite végétante assez récemment observé par moi, et qui me servira à compléter la symptomatologie de TafTection.

A la fin de décembre 1876, quand je pris le service de la Pitié, on me présenta une femme de trente-trois ans, entrée à l'hôpital quinze jours auparavant pour une insuffisance mitrale des plus nettes.

Cette malade attira immédiatement mon attention : elle était pâley décolorée, extrêmement anémique, et la veille elle avait ea par la narine gauche une épistaxis assez abondante pour nécessitei* le tamponnement. Cette épistaxis par la narine gauche me rappela la donnée d'Hippocrate et me fit songer au gonflement de la rate. Je portai la main à Thypochondre gauche ; un cri m'avertit de la douleur qu'avait causée le simple palper : Uippocrate avait raison, la rate était grosse, et mesurait 14 centimètres de hauteur. Vivement intéressé par ce premier examen, je questionnai la malade, et je recueillis sur ses antécédents quelques détails importants :

A l'âge de vingt ans elle avait eu un rhumatisme articulaire aigu, pendant lequel on lui avait appliqué sur la poitrine un vésicatoire et de la teinture d'iode ; depuis lors sa santé n'avait été troublée pendant longtemps quepardQS crises nerveuses et des palpitations, ne survenant d'ailleurs qu'à la suite d'émotions vives.

Il y a quelques mois, son mari succomba après une longue maladie. Elle avait veillé de nombreuses nuits, épuisé ses dernières ras-

ENDOGAUDITË VÉGÉTANTE. — SYMPTÔMES. 385

sources, enduré de grandes privations ; ses souffrances physiques, jointes au chagrin qui raccablait, ne tardèrent pas à ébranler sa santé.

Elle fut prise de palpitations violentes, accompagnées de dyspnée et de lipothymies f parfois même de syncopes ; ^\x\s les jambes devinrent œdémateuses. Des névralj^ies multiples, une inappétence et un dégoiU invincible pour toute espèce d'aliments, une pâleur et une faiblesse extrêmes, une tristesse et un découragement insurmontables , indiquaient suffisamment Tatteinte profonde qu'avait subie l'organisme au double point de vue du physique et du moral.

Le 9 décembre, cette pauvre femme, absolument dénuée de ressources, se décida à entrer à l'hôpital. Quelques jours après, survenait une névralgie sciatiquc que l'on traita par des bains de vapeur locaux. Les règles, jusque-là très exactes, cessèrent de paraître. (J'appelle Tatlenlion sur cette nouvelle et éclatante preuve de la déchéance organique.)

Le 34 décembre, épistaxis abondante, affaiblissement extrême, tendance à la syncope ; tamponnement de la narine gauche.

• L'examen du cœur nous fil constater Texistence d'un souffle mitral, systolique, fort, rude, ayant son maximum au-dessous et en dehors du mamelon. Le pouls était petit et accéléré ; il s'agissait évidemment d'une insuffisance milrale.

Le foie était volumineux, douloureux, mais moins que la rate. La douleur splénique siégeait surtout au niveau du rebord costal. Il V avait là non seulement une tuméfaction, mais une inflammation de la rate et du péritoine splénique ; je fis immédiatement appliquer un vésicatoire sur l'hypochondre gauche. Les urines étaient légèrement albumineuses.

[/épistaxis ne reparut point ; l'état de la malade resta stationnaire et parut même s'améliorer pendant quelques jours.

Le 8 janvier, lièvre, malaise, inquiétude; la peau était chaude et moite, le pouls fréquent; le cœur battait avec force. Le lendemain, la /!ét;ré persistait; la nuit avait été mauvaise. La malade annonçait i sa mort prochaine », et je faisais remarquer à la jeune cohorte qui m'entourait que cet j^tal moral avait souvent une valeur signifi-

• alive réelle.

l'KTKi;. in

386 MALADIES DE l'eNDOCARDE.

A part quelques râles de bronchite, il n'y avait rien pour expliquer ces symptômes graves. Cet état dura plusieurs jours.

Le 11 janvier, vers trois heures, après la visite de ses parents, notre malade, qui avait pleuré et sangloté avec eux (c'est-à-dire avait fait une dépense psychique hors de proportion avec ses moyens), notre malade, dis-je, s'écria tout à coup c qu'elle se sentait mourir ». Elle mourut effectivement, avant que l'interne de garde, arrivé en toute hâte, eût pu constater la cause du décès.

\j autopsie fut faite le surlendemain.

Les poumons étaient légèrement congestionnés, les bronches contenaient quelques mucosités, et il existait aux deux sommets de petits noyaux caséeux en partie crétifiés.

Le cœur y revêtu de son enveloppe séreuse, semblait énorme ; le péricarde, adhérent au niveau du ventricule droit par des lames minces, anciennes, d'aspect séreux, était uni à la pointe du cœur par des tractus fibroïdes très résistants. Le muscle cardiaque, flasque et pâle^ était en diastole. Les cavités droites étaient normales. Sur la paroi postérieure de l'oreillette gauche apparaissaient des végétations rugueuses , peu saillantes , coiffées de petites plaque^^ librineuses rougeâtres, qui s'en détachaien^t facilement. Une cou«^ ronne de végétations globuleuses se présentait au pourtour de rorifice auriculo-ventriculaire gauche, qui n'était pas cependant notablement rétréci,

La mitrale, peu déformée, légèrement épaissie, portait au sommet de sa valve droite, dans l'intérieur des cordages tendineux qui s'y insèrent, une saillie anormale (tig. 19, V) de 11 à 12 millimètres de long sur 8 millimètres de large et 5 millimètres d'épaisseur. Cette végélaliony étudiée à l'état frais, parut constituée pai* une portion centrale, résistante, de nature conjonctive, dont le^* éléments faisaient suite à ceux de la valvule épaissie, et par uit levêtement friable de leucocytes enchâssés dans les mailles d'un réseau fibrineux très apparent. L'examen, après durcissemeot de la pièce, ne fil que confirmer les résultais de cette premier* investigation.

Le/bte, volumineux, congestionné, assez dur, était le siège d'uii<^ sclérose commençante.

ENDOCAlIblTE VÉGÉTANTE. — SïlIPTàUKS.

La rate, longue de 15 renlimèlies, lai^e de 10 cenlimclres, épaisse lie .") cenfîmélres, lUail assez résisluiilL' d adhc-rail an pénloinc

Oinphi'agntatique. Au niveau de khs adMi'unce:>, l'orprn' ùL'ii parlagé on deux par une ligne jaunAtre plus l.iri<>- 1.11 i<v;ini <jii'>>i

388 MALADIES DE l'eNDOCARDË.

arrière, el située à l'union du tiers supérieur avec les deux tiei's inférieurs de la face convexe. Cette ligne, qui ressemblait à une intersection fibreuse, était formée par une matière puriforme, pulpeuse, qui s'enfonçait profondément dans le parenchyme splénique ; elle correspondait à un énorme infarctus.

Les mws, volumineux, congestionnés, présentaient à leur surface des infarctus anciens, irréguliers et déprimés.

Sur le cerveaUy on put découvrir, au niveau des lobes occipilaux, deux petits foyers ramollis el puriformes. Cette observation est intéressante à plus d'un titre. Une femme, sous l'influence de privations, de misères, de chagrins, de fatigues, tombe dans un état de dépression voisin de la cachexie ; une endocardite se produit ou se réveille, et, sous Tinfluence de la dyscrasie cachectique^ celte endocardite prend une allure spéciale : des végétations nombreuses et de volume variable se forment sur la membrane interne du cœur.

A Texamen de ces végétations, fait par mon interne, M. Hutinel, on trouve d'abord une charpente conjonctive, résultat de la prolifération désordonnée des éléments normaux de l'endocarde, et, sur cette saillie de nouvelle formation, on voit des amas de leucocytes unis et agglomérés par un lacis fibrineux.

Je pense que les leucocytes et la fibrine ont été déposés par le sang à la surface des bourgeons rugueux nés aux dépens de l'endocarde, leur formant ainsi une enveloppe plus ou moins friable. Il y a là, on le voit, de quoi mettre d'accord tout le monde : les auteurs qui ne voient dans les végétations de la membrane interne (lu cœur que des néoplasies conjonctives, et ceux qui veulent n'y trouver que des polypes fibrineux.

Une fois ces verrucosités développées, que va-t-il se produire? Deux faits importants :

i° Une occlusion incomplète des soupapes valvulaires, dont les valves ne s'appliqueront plus exactement Tune sur l'autre ; d'où les signes d'insuffisance et de rétrécissement que Ton perçoit pendant la vie.

â'' Une désagrégation du revêtement fibrineux des végétations, qui, battues par le sang à chaque systole, tombent dans le torrent

jrculatoire, et vont au loin infecter Torganisme (ehdocardilc Afectieuse ou endocardite ulcéreuse), ou s'enfoncer dans les vaisseaux des principaux viscères pour y devenir la cause de ces lésions 3n foyers, de ces infarctus dont ce cas nous présente un spécimen remarquable.

Voici, par exemple, et avec de longs détails, une remarquable observation d'endocardite végétante devenue à la fois ulcéreuse et emboliquc (1).

Une femme, âgée de trente ans, entre le 22 mars 1879 à la clinique médicale de l'hôpital Necker, service de M. le professeur Polain. Cette femme, qui a joui jusque-là d'une santé excellente, a eu antérieurement deux grossesses sans accidents. Actuellement elle vient d'accoucher il y a quatre mois et demi; le travail et les suites de couches ont marché régulièrement. Son enfant est fort, assez vigoureux ; elle lui donne le sein.

Cinq ou six jours avant son entrée à l'hôpital, la malade éprouva un peu de malaise, perte d'appétit, courbature avec diarrhée fédère; néanmoins elle put continuer son travail pendant quelques ours, lorsque, la veille de son admission, elle fut prise chez elle l'une attaque de nerfs (?) avec perte de connaissance. Revenue à elle m bout d'une demi-heure seulement, et ne pouvant se faire soipier à domicile, elle entrait le lendemain dans la salle Sainte- Vdélaïde, n° 20.

On trouve la malade très fatiguée (2), légère teinte ictérique les sclérotiques ; inappétence complète, langue grisâtre, constipaion depuis quatre jours ; un peu de fièvre : pouls, 90 ; température ixillaire, 38°,2. C'était là, nous le pensions du moins, tout l'ensemble ymptomaliquc d'un embarras gastrique fébrile; on prescrivit le epos absolu et un ipéca stibié.

Sous rinfluence de ce traitement, l'état de la malade s'améliora onsidérablemcnl dès le lendemain : la fièvre était tombée, Tappélil evenu, et déjà la malade songeait à quitter prochainement Thôpital,

(!) Observation communiquée en 1879 à la Société clinique de Paris, par M. E. Barié, 3US le titre i\e : Endocardite ulcéreuse d'origine puerpérale; oblitération de Vaorte put n caillot emholique, et paraplégie comécutive.

it) Voyez pln«i haut, pa(?c 173, la fntigite et son inducnco 5ur Ip développement de la lyoearditf.

390 MALADIES DE L*ENDOGARDE.

lorsque le 28 mars au soir, c'est-à-dire six jours après son entrée, elle se plaignit de douleurs assez vives dans les deux poignets et dans le coude droit ; il y avait de la rougeur et un peu de gonflement. Les deux jours suivants, Tétat reste le même, les douleurs sont plutôt moins vives.

Dans la journée du :M mars, vers trois heures du soir, la malade est prise subitement d'un grand frisson, avec fièvre et nausées ; vers cinq heures, la température est de 40%4, le pouls bat 120. Mais ce dont se plaint surtout la malade, ce sont des douleurs lombaires vivesy avec fotirmillements dans les membres inférieurs. Ceux-ci se meuvent avec peine, mais la sensibilité y est intacte.

Le lendemain, la malade a la face grippée ; teinte terreuse du tégument, stupeur légère. Température axillaire, 39*,4; pouls, 120. Les douleurs lombaires persistent, celles des poignets ont disparu ; mais ce qui frappe surtout, c'est une paraplégie complète^ dont les fourmillements et la difficulté de la motilité constatés la veille étaient sans aucun doute les avant-coureurs.

A droite, la paralysie est absolue, le membre est tout à fait inerte : quand on le soulève, il retombe comme une masse sur le plan du lit; de plus, on constate encore du refroidissement sxwec cyanose du pied et de la jambe; enfin il y a anesthésie et analgésie complètes depuis l'extrémité des orteils jusqu'au quart supérieur de la cuisse exclusivement. Le chatouillement plantaire ne donne lieu à aucune secousse réflexe.

A gauche, la paralysie est moins absolue; la cyanose et le refroidissement, quoique manifestes, y sont moins complets; enfin les troubles de la sensibilité ne remontent que jusqu'au quart inférieur de la cuisse inclusivement.

De plus, M. Barié constate avec M. Potain Vabsence complète de battements artériels dans toute la longueur des membres; en déprimant fortement la paroi abdominale, on ne peut percevoir nul battement dans Taorle ; enfin, même en déprimant faiblement la paroi abdominale antérieure, on provoque une douleur assez vive sur tout le trajet de l'aorte.

L'état général de la malade est mauvais : elle a une diarrhée abondante et des nausées fréquentes; dyspnée considérable;

RNDOCAHDITE VÉGÉTANTE. — .SYMPTÔMES. 391

52 respirations par minute. Et cependant on ne trouve la cause de celte oppression ni dans les poumons^ qui n'offrent à l'auscultation aucun bruit morbide , ni dans le cœurj dont le volume est normal, dont les bruits bien frappés, avec un timbre même un peu éclatant, sont absolument réguliers; pas la moindre trace de bruit de souffle.

La rate est volumineuse, 19 centimètres dans le diamètre vertical. Le foie^ un peu gros, donne une matité verticale de 14 centimètres.

La cessation absolue de battements artériels dans les deux membres inférieurs survenue subitement indiquait qu'il y avait, d'une part, obstruction des artères des membres inférieurs, et en second lieu, que la cause de l'obstruction siégeait, soit dans les iliaques, soit plus vraisemblablement dans l'aorte abdominale. La nature de l'obstacle n'offrait guère de difficulté à rechercher : il V avait* le bouchon obturateur, et celui-ci était évidemment un coagulum sanguin ; quant h son origine, ici le problème devenait plus délicat.

Tenant compte de la soudaineté du début des accidents, des antécédents puerpéraux de la malade, de la marche infectieuse que prenait tout d'un coup la maladie, le diagnostic porté fut le suivant : endocardite ulcéreuse d'origine puerpérale ; transport em* bolique d'un coagulum sanguin dans Vaorte abdominale^ et paraplégie consécutive. M. le professeur Potain, poussant encore plus loin l'analyse, et rappelant quelques faits présentés à la Société de biologie, en 1869, par M. Lépine, déclara que l'endocardite siégeait probablement moins sur Torifice ou la valvule mitrale que sur la lace postérieure de l'oreillette gauche. On verra plus loin avec quelle précision ce diagnostic a été confirmé de tout point.

Dans de semblables conditions, le pronostic était singulièrement grave, et la thérapeutique devait surtout avoir en vue de relever el de soutenir les forces de la malade. D'ailleurs, dès le lendemain, l'état général s'aggravait peu à peu.

2 avril. — On constate un commencement d'eschare au sacrum, malgré les soins de propreté les plus minutieux et l'emploi du matelas d'eau sur lequel la malade est couchée. — Matin : tempér. axill. 40*,4; pouls, 112. — Soir : tempér. axill. 40%8; pouls, 112.

392 MALADIES DK L*KNU<m:AHDK.

Le 3, même étal. — Matin : tempér. axili. rW^,4 ; pouls, 88. ^ Soir : tempér. axill. 40%8; pouls, 144.

Le membre inférieur droit recouvre un peu de chaleur, mais reste cependant toujours cyanose et aneslhésié.

Le 4, diarrhée incoercible (1), incontinence d'urine. Extraite par le cathétérismc, Turine est rougeâtre ; on y constate au microscope une grande quantité d'hématies. Dyspnée, 72 respirations. Pas de bruits morbides dans les poumons. Au cœur, bruits normaux ; le bruit diastoliquc présente cependant un timbre un peu éteint; pas de souffle. — Malin : tempér. '>9%2; pouls, 112. — Soir: lempér. 40%4; pouls, 128.

Le 5, apparition dcphlyctènes noirâtres sur la face dorsale desorteils du côté droit ; commencement de sphacèle sur le talon droitet les deuxième et quatrième orteils du même côté.

La paraplégie motrice reste au même point. La sensibilité es^ moins nettement abolie, elle est plutôt obtuse que supprimée : ainsi ^ à de certains moments, la malade dit percevoir le contact du doigt , de répingle, d'un corps échauiïé, là où un instant auparavant il y avait anesthésie et analgésie complètes. — Malin : tempér. 39*; pouls, 120; respir. 72. — Soir : tempér. 40%4; pouls, 124; respir. 72.

Le 6, adynamic extrême, faciès grippé. Ventre ballonné, diarrhée incoercible ; urines rougeAtres. Dyspnée, 72 respirations. Pas de bruits morbides au cœur ou aux poumons. Un peu de subdélire. — Matin: tempér. 39°; pouls, 100. — Soir: tempér. 40^; pouls, 120. Le 7, la sensibililé semble revenir un peu dans les deux membres inférieurs. Sphucèle du talon droit. — Matin : lempér. 38%4; pouls, 124; rospir. 48. — Soir : tempér. 40" ; pouls, 132 ; respir. 48. Le 8, même état. — Matin : lempér. 38"; pouls, 120. — Soir : lempér. 37",6; pouls, 132.

Le 9, mort à trois heures de l'après-midi. Jusqu'à la fm la malade a conservé sa connaissance, et les bruits cardiaques leur netteté parfaite.

A Vautopsie, on ne trouve d'infarctus ni dans lafoie^ ni dans les reins. Quant à la ?'a/^, les deux tiers supérieurs en sont durs, friables,

(I) Voy. plus loin, p. '.1%, la p.nUiogéniiî Ae opUo tliarrlire «i si v.iloiir nosologiqii'*

KM»0GAK1)1TK VKGKTANTK. — SYMPTÔMES. 393

coDgestionnés. Vartère splénique est oblitérée par un caillot ferme etfibrineux. Le quart inférieur est congestionne, mais non induré; il reçoit deux petites artérioles qui sont restées perméables.

Dans le thorax on trouve des adhérences pleurales généralisées. Congestion prononcée aux deux bases pulmonaires. Pas de tuber^ cnles, ni d'infarctus.

Cœur, — Quelques adhérences péricardiques.

Intégrité de Toreillette et du ventricule droits.

Quant au cœur gauclœ^ à l'ouverture deToreillette, on constate la présence d'un caillot (ibrineuœ ancien, engagé dans le cône valvulaire et oblitérant complètement Vanneau^ auquel il adhère au niveau de sa partie postérieure et interne (1). Au niveau delà partie antérieure et de la partie externe, le sang peut passer entre le caillot et Vanneau par un orifice étroit qui permet le passage de l'extrémité du manche d'un scalpel entre le caillot et l'anneau (â).

Kn regardant l'orifice auriculo-ventriculaire par le ventricule, on voit que le caillot se prolonge de ce côté en forme ds cône^ et qu'il est intimement intriqué dans les tendons valvulaires. De même en haut, il se prolonge et adhère en partie à la face postérieure de roreillelle.

En incisant l'anneau, on constate de nouveau l'adhérence du caillot à la partie postérieure et interne. A ce niveau, Yendocarde est recouvert de petits points aihéromateux et sa surface est dépolie.

Les valvules aortiques sont suffisantes, mais injectées et très légèrement dépolies à la base.

Après avoir détaché le caillot de la valve postérieure de lamitrale. On découvre h sa base une perforation parfaitement arrondie^ de 5 millimètres de diamètre environ, faisant communiquer l'oreillette avec le ventricule (.i).

il) CeUc disposition de la végclation Ubrincuse rappelle celle (lon| j'ai donné la ilescription cl la figure (voyez pape 387, flg. 19). Ce sont les pohjpes du cœ.ur des médecins du dix-liuitiùmc sièch*.

(2) C'est donc là un type de rétrécissement mitral excessif, et il n'y avait aucun tourne pendant la vie ! J'en discuterai tout <^ Theurc la raison.

i'i) Cciio observation est à rapprocher de celle qud j'ai rapportée page 384, et où l'on voit également : 1* une lésion nncienne de l'endocnrde prédisposer à l'endocardite

894 MALADIES DP. L'ENDOCAROE.

Quelques points athéromateux à Torigine de Yaorte.

Au niveau de sa bifurcalion, elle est oblitérée par un caillot fihrinetuVy plus allongé du côté de Tartère iliaque droite, où il se prolonge de 3 centimètres environ, que du côté de Tiliaque gauche, où il ne se prolonge que de 1 centimètre. Ses extrémités mousses sont recouvertes par un léger caillot noirâtre et récent.

Pas de coagulations dans les artères des membres.

Distension considérable de la veine cave inférieure.

Examen histologique, — 1* Endocarde. — Sur les coupes de la valve antérieure de la mitrale, on trouve des lésions d'endocardite très prononcées : 1° une infiltration embryonnaire accusée suitoul vers la base de la valvule du côté de la face auriculaire, mais existant dans toute l'étendue, même dans le point d'implantation des tendons ; S*" à la surface auriculaire de la valvule, un épaississemenl marqué de l'endocarde et de petites élevures fibreuses, entre lesquelles sont emprisonnées des coagulations fibrineuses.

2" Le caillot est composé de deux couches, l'une superficielle, ferme, l'autre profonde, en contact avec la valvule, et présentant les caractères de la désintégration granuleuse.

3" Pas d'altération de la moellCy examinée sur des coupes après durcissement, excepté de la congestion fort manifeste.

4" Foie. — Cirrhose veineuse; coloration ictérique des cellules, Léger degré de dégénérescence graisseuse.

La marche du processus analomique semble avoir été la suivante:

inflammation primitive de Tendocarde, établie manifestement par

l'examen histologique qui a montré une infiltration embryonnaire

existant dans toute l'étendue de la valvule mitrale et sur l'endocarde

auriculaire très dépoli ; puis le travail phlegmasique a pris bientôt

une marche ulcéreuse aboutissant à la perforation arrondie, large

de 5 millimètres, siégeant sur la valve postérieure de la mitrale, fil

qui aurait permis la communication deroreilletteavecle ventricule,

si, consécutivement à l'endocardite primitive, il ne s'était formé un

' m sanguin, gros comme un marron, oblitérant l'orifice

"^ttgulaCi^n ftbrineuse considérable se former ainsi à la valvule mipv 1^ fait d*ane Ayscrasie cachectique ; 3*> les marnes infarctus

KNDOGAnDITE V&GÉTANTK. - - SYMPTÙMKS. 395

mitral, tout en recouvrant en partie la valvule auriculo-ventri* culaire.

Consécutivement à l'endocardite végétante, il s'est Tait peu à peu un thrombus volumineux, lequel, battu par le sang à chaque systole venlriculaire, s'est désagrégé peu à peu ; enfin des portions de c!aiIlot entraînées par le torrent circulatoire ont été s'arrêter dans la rate et les reins pour y former des infarctus, dans l'aorte et les iliaques pour donner lieu à une paraplégie complète (1).

Un dernier point, et non des moins curieux, est l'absence complète de bruit de souflle cardiaque, malgré ce rétrécissement considérable de l'orifice mitral.

Pour expliquer cette anomalie clinique, M. Potain a institué une série d'expériences, desquelles il résulterait que la Torme du rétrécissement n'a aucune importance sur la production du bruit de souffle; que, au contraire, la constitution des parois de cet orifice jouerait un rôle important : ainsi, lorsque l'obstacle est formé par une substance peu résistante, analogue à un caillot sanguin, la colonne liquide, en se brisant contre lui, s'éparpille pour ainsi dire et s'écoule en bavant, et produit alors un souffle presque imper* ceptible (2).

Pour moi, je crois que l'absence de souffle lient à l'absence d'hypertrophie dp l'oreillette gauche. On conçoit que le temps a manqué pour la production de cette hypertrophie, le rétrécissement, adventice, ne datant que de quelques jours. Cen'estpas là d'ailleurs une hypothèse ; j'ai vu la pièce anatomique à la Société clinique, et j'ai pu m'assurer que l'oreillette gauche n'était nullement hypertrophiée (â).

Quant à l'origine de cette endocardite, je crois devoir la rattacher non pas seulement, comme on l'a fait, à fétat puerpéral (4),

(1) M. Barié a observé en 187G un cas absolument identique : Oblitération de Vaorte abdominale et des artères iliaques primitives par un caillot ; paraplégie subite, ( BuUet . Société anatomiquCy janvier 1876, p. ^.)

(2) Barié, Bulletin de la Société clinique de Paris, 1879, t. 111, p. 117-124.

(3) Voyez plus loin Rétrécissement mitralf et les conditions qui font que le sounie existe ou manque dans ce rétrécissement, et pourquoi il manque plus souvent qu*il n>xiste.

(A) « Lendocardite puerpérale est un fait bien établi aujourd'hui, grâce aux nom-

396 MALADIES i)K i/ëndocahui-:.

raccouchément datant de quatre mois et demi déjà, mais surtout à un état cacheclique, dyscrasique, chez une malheureuse ouvrière, mère et nourrice pour la troisième fois. C'est dans de telles conditions de misère locale et physiologique que j'ai observé les wa«vaises endocardites, les endocardites végétantes, dont l'endocardite ulcéreuse n'est qu'une variété; l'ulcération, voire même, comme ici, la perforation, n'étant qu'un accident possible, mais non point nécessaire, du travail de prolifération excessive dont l'endocarde est alors le siège: Dans le cas de cette malade, la puerpéralité n'est qu'un des facteurs morbifiques ; les autres facteurs étaient — et non les moins importants — l'allaitement, le surmenage et la misère. 11 s'agit donc ici d'un type d'cndocai'^dite végétante avec tous les accidents possibles de cette forme de mauvaise endocardite, d'abord l'ulcération éventuelle (ici à la valvule mitrale), ensuite les em — bolies (ici dans l'aorte et la rate).

J'appelle — et je ne saurais le faire ni trop vivement ni tro|^ souvent — l'attention sur cette diarrhée, de nature typhiquSy qus ne tient en aucune façon à l'endocardite végétante (celle-ci ne pour— rait produire de la diarrhée, comment le pourrait-elle?), mais qui vient de ce que cette endocardite végétante ou ulcéreuse est le résultat de V empoisonnement de Vorganisme par les produits créatiniques emmagasinés par défaut d'élimination. Diarrhée qu'on observe, et chez les surmenés qui ne deviennent pas typhiques, et chez les typhiques proprement dits, et chez les individus atteints de myocardite aiguë {myocardite du surmenage) ; diarrhée qu'on ne comprend pas si Ton se place au point de vue élroit de Tendocardite ou de la myocardite (i), et dont on conçoit immédiatement la pathogénic si Ton veut bien considérer que endocardite ou myocardite — voire les deux lésions associées — sont l'expression matérielle de l'infection de l'organisme au même titre que la diai-

brcux travaux entrepris sur ce sujet, et dus principalement à Simpson, de Lotz, Peter. Bucquoy, Charcot, Hcrvieux, etc., et rapportés en parlio dans le travail de Decoroièrc {Thés. Paris, 1869). » (Note do M. Barié.)

(1) Voyez plus haut, Myocardite aiguës pages 178-181. robscrvalion de M. Féréol, si bien d'accord avec celle qui précède Maquolle est de moi), et où In diarrhée fut un da principaux symptôme».

KNDOCAllDirE VÉGÉTANTK. — DIAGNOSTIC. 397

rhée : d'une part, lésion des muscles du cœur ou de son endocai*de ; d'autre pari, trouble fonctionnel de rinleslin, c'est-à-dire diarrhée (peut-être élimination du poison par celte voie : l'organisme fait re qu'il peut! !).

Diagnostic, — Le diagnostic de l'endocardite végétante repo:^e surtout sur la perception des signes physiques, et ces signes phyiniques sont des bruits de souffle d'une intensilé peu commune, ou (ce qui peut paraître contradictoire), dans des cas d'ailleurs assez rares, l'absence de tout bruit morbide comme de tout bruit valvulairc normal dans la région sus- ou sous-mamelonnaire.

Uans le premier ordre de faits, les bruits de souffle sont d'une intensité peu commune et d'une grande dureté; on les perçoit pendant la systole, soit au-dessous du mamelon, soit au-dessus de celui-ci, et ils sont alors l'indice d'une insuflisance avec rétrécissement des valvules mitrales, ou d'un rétrécissement de l'orifice aorlique ; ou bien ces bruits sont diastoliques, sus-mamelonnaires, et ils indiquent rinsuffisancc aortique.

Dans le second ordre de faits, il y a un étoulfement des bruits valvulaires, par le fait évidemment de la présence des végétations qui s'opposent au libre claquement des valvules, ainsi qu'à leur coaptation ; d'où il suit qu'il ne peut se produire ni bruits physiologiques, si les valvules avaient été primitivement saines, ni bruits morbides, si elles avaient été primitivement le siège d'une lésion chronique : immobilisées par les végétations, elles sont désormais silencieuses, et le perluis qu'elles laissent au sang est si étroit, que le mince filet sanguin qui les traverse, les traverse en silence (1).

Cependant le fait le plus habituel est l'existence de bruits de souffle, qui n'ont pas seulement comme caractère d'être intenses, mais encore de s'ùtre brusquement produits avec cette intensité. Ainsi, chez tel individu qui présentait depuis longtemps les signes d'une lésion vîdvulaire, insuffisance ou rétrécissement (mitral ou aorlique), tout à coup, ou en peu de jours, les souflles primitifs deviennent d'une force et d'une rudesse qu'ils n'avaient eues jamais

(I) Voy**! |»lus liant ruliscrvatioii pa;j(^s ;RII H 'AXt.

3d8 MALADIES DE L^ENDOGARDE.

jusque-là, c'est-à-dire que l'insunisance ou le rétrécissement se sont binisquement aggravés, car non seulement les bruits morbides sont devenus ce que je viens de dire, mais encore les troubles fonctionnels de rinsuHQsance ou du rétrécissement se sont exagérés : ainsi, au cas d'insuflisance mitrale avec ou sans rétrécissement, le pouls est devenu infiniment plus petit, presque insensible. 11 en est ainsi au cas de rétrécissement aortique antécédent; et même au cai? d'insuffisance aortique (affection dans laquelle le pouls est bon* dissant et semble large), le pouls peut devenir et moins bondissanl et plus petit, le rétrécissement aortique prédominant alors sur rinsuflisance.

En même temps les palpitations sont violentes, et l'énergie de* contractions tumultueuses du cœur contraste avec la petitesse du pouls.

Les troubles de Thémalose s'accroissent proportionnellement ; il y a dyspnée, angoisse, jactilation, etc.; pâleur avec ou sans cyanose; en im mot, tous les indices d'une asphyxie prochaine.

Un autre signe des végétations peut être la diminution biiisque. et même la disparition de ces bruits morbides intenses, ce qui indique moins Texistence d'une végétation que le décollement, l'effritement de la totalité ou d'une portion de ces végétations; en même temps se produisent, dans un oi*gane quelconque ou dans un membre, les signes de l'infarctus ou de l'embolie. Ou bien encore les bruits morbides ne diminuent pas avec cette rapidité ; ils s'atténuent graduellement, de petits frissons se produisent : c'est la végétation qui s'est désagrégée lentement, et qui a déversé dan^ le torrent circulatoire une poussière athéromateuse qui infecte le sang et empoisonne l'organisme. L'endocardite végétante est ainsi devenue l'endocardite ulcéreuse.

Pronostic, — Ainsi qu'on peut le voir, le pronostic est absolument grave : que les végétations se soient produites sur une valvule primitivement saine ou déjà lésée, l'organisme est en tout cas profondément et à bref délai menacé ; car si la résistance vitale est plus considérable dans le premier cas (état primitif sain), d'un autre côté l'organisme a besoin d'une puissante irrigation san-

quille, et celle-ci lui faisant brusquement défaut, il est rapidement m péril. Dans le cas où il y avait lésion valvulaire primitive, la brce de résistance est moindre en effet, mais l'organisme était déjà iiabitué à la faiblesse de la circulation; les conditions de péril sont donc, à tout prendre, à peu près les mêmes que dans le premier ras : d'une et d'autre façon la mort ne tardera guère.

Traitement. — il est celui des indications vitales. Ou ne peut rien contre les végétations, et Ton ne peut guère contre les troubles fonctionnels ou généraux ; cependant on peut tenter de soutenir les forces à Taide des stimulants diffusibles, en tète desquels il faut placer Télher, donné en potion et même administré en injections sous-cutanées par dix ou vingt gouttes à la fois, une ou plusieurs fois par jour; le café, la quinine par 25 centigrammes à 1 gramme, sont également bienfaisants. Mais ce dont il faut s'abstenir, c'est de digitale, sous quelque forme que ce soit. Contre les douleurs viscérales engendrées par les infarctus, on emploiera les topiques locaux (cataplasmes laudanisés), ouïes révulsifs (vésicatoires), sui« vaot les indications. Contre les embolies avec oblitération artérielle d^un membre, on appliquera des cataplasmes très chauds, on enveloppera le membre de ouate, et l'on s'efforcera de combattre le refroidissement. On fait alors tout ce qu'on peut, et ce qu'on peut n'est guère.

400 MALADIES DE l'eNDOGARDE.

^ *S. — Kndocardlte nlcérense.

V endocardite ulcéreuse est une espèce d'endocardite aiguë caractérisée anatomiquement par des ulcérations de Tendocarde, surtout de l'endocarde valvulaire, et cliniquemcnt par des symptômes lyphoïdes.

Considéralions générales, — Tout ce que j'ai dit (l) à propos de l'endocardite végélanle me dispense d'insisler longuement sur la pathogénie de l'endocardite ulcéreuse : celle-ci dérivant de cellelà (2), étant fondamentalement, primitivement mauvaise comme celle-là, et devenant pire encore qu'elle par le fait des infarctus emboliques, comme aussi par le fait de l'infection du sang à la suite de la projection dans celui-ci de la bouillie athéromateuse provenant du détritus des ulcérations valvulaires.

Les causes de cette endocardite sont celles de reudocardilo végétante, épuisement moral et physique, surmenage, excès alcooliques, cachexie, etc. C'est l'état primitivement mauvais de l'organisme qui fait celte mauvaise endocardite, d'abord végétante, puis accidentellement ulcéreuse; et l'état général, primitivement mauvais, empire par suite de l'infection secondaire du sang. L'endocardite végétante est ainsi devenue l'endocardite ulcéreuse, et l'endocardite ulcéreuse est ainsi devenue l'endocardite infectieuse.

Anatomie pathologique. — Les pertes de substance, ou ulcéralions, siègent dans l'immense majorité des cas sur les valvules, et le plus habituellement sur la valvule milrale ; on peut cependant en observer sur Tendocarde pariétal. Si l'ulcération siège sur une val-

fl) Vuvcx plus haut, page 370 cl :»niv. • 25 Voycx phi« liauf, pajjc .'î'O,

mie, elle peut n'en intéresser que la surface; mais, dans certains cas, devenue plus profonde, elle peut perforer la valvule, ou en détacher des fragments, ou encore déterminer ce que Ton a appelé un anévrysme valvulaire. Ces anévrysmes, qu'on observe surtout sur la valvule mitrale, et dont le volume est variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noisette, sont ou ampullaires, avec un orifice de communication de m$me diamètre que le fond de l'ulcère, ou sacciformes, avec un orifice de communication plus étroit que le reste de la cavité. Cet oriGce est situé sur la face ventriculaire de la valvule pour les valvules auriculo-ventriculaires, et sur la face artérielle pour les valvules sigmoïdes. Le fond du sac peut se rompre, ce qui produit une variété d'insuffisance valvulaire. On conçoit d'ailleurs que si Tanévi-ysme est volumineux, il produise le rétrécissement de Torifice. Lorsque l'ulcération siège sur l'endocarde pariétal, la perte de substance dépasse les limites de l'endocarde, s'étend au tissu musculaire, lequel s'altère comme l'endocarde, se ramollit, et dans ce cas, sous la double influence du processus ulcéreux et de la pression du sang, le myocarde se cireuse en une cavité plus ou moins profonde, de façon à constituer une sorte d'anévrysme aigu. Si la lésion occupe la cloison interventriculaire, et qu'elle devienne de plus en plus profonde, il peut en résulter une perforation qui détermine la communication des deux ventricules.

Les complications viscérales sont celles de l'endocardite végétante, c'est-à-dire, et nécessairement, des infarctus possibles de la rate, des reins, du foie, et surtout du cerveau. C'est aussi, et plus nécessairement encore, une altération du sang par le déversement dans ce liquide de poussières ou de bouillie athéromateuses. Ce serait vraisemblablement aussi le mélange au liquide sanguin des microbes signalés dans les végétations (1), et qu'on n'a pas encore trouvés dans le sang sur le vivant.

Quant à la présence des microbes dans les ulcérations de l'endocarde et dans les infarctus consécutifs, et quant à la nature parasitaire de l'endocardite ulcéreuse, il y a sur ce sujet tant de travaux,

(I) Voyez plus hatit Kntlocardite vé{fManie, page ÎUW.

PETF.R. '^

40!2 MALADIES DE L'ENDOCAUDE.

et la doctrine a pris un tel développement, qu'il me parait nécessaire d'exposer avec quelques détails les principales recherches sur ce point. Les voici par ordre chronologique, et, comme c'est là un chapitre intéressant de la médecine contemporaine , je les donne malgré leur longueur.

Winge parait être le premier qui ait nettement signalé la présence des organismes parasitaires dans Tendocardite ulcéreuse.

€ Un homme de quarante-deux ans, à la suite de l'ouverture d'un durillon suppuré, fut pris de frissons violents, et succomba au bout de trois semaines avec tous les symptômes de Vinfection purulente.

€ A Tautopsic, on trouva des infarctus dans divers organes, et de plus la valvule tricuspide offrait des ulcérations manifestes, entourées de végétations plus ou moins volumineuses, analogues par l'aspect à un coagulum fibrineux; quelques plaques formées par un dépôt analogue se voyaient dans l'oreillette droite, qui ne présentait pas d'ulcérations.

< Au microscope, les végétations intra-cardiaques se montrèrent exclusivement formées par des organismes parasitaires. Ces amas, composés de fibres très fines et de granulations, ressemblaient beaucoup à delà fibrine coagulée ; mais les fibres étaient striées en travers, et sous l'objectif à immersion elles apparaissaient formées par des segments courts, en forme de bâtonnets, soudés par leurs extrémités arrondies. L'acide acétique et la potasse ne les altéraient nullement. »

L'auteur suppose que ces parasites végétaux avaient pénétré par l'ouverture de Tabcès dans le torrent sanguin.

Une inoculation tentée sur le lapin est restée sans résultat (i).

Suivant Eberth, les organismes microscopiques dont la présence dans les tissus produit la suppuration déterminent, lorsqu'ils sont introduits dans le sang, des altérations spéciales de l'endocarde. Leurs propriétés adhésives leur permettent de s'agglomérer au niveau des points dépouillés de leur endothélium, et surtout au bord libre des valvules cardiaques. Il se forme ainsi des amas polypoïdes, fortement adhérents à la surface de l'endocarde et constitués

(Il Winjre, Mycoais endocanlii (Nordisk. medic. Atcliivy \H1{). IM. II, n lii.

KNDOCARDITE ULCÉRKUSE. — ANA^TOMIE PATHOLOGIQUE. 403

par des grains brillants isolés ou réunis en séries, et par des bâtonnets. Ces produits parasitaires pénètrent plus ou moins profondément dans l'épaisseur des tissus sous-jacents, dont les éléments sont atteints de tuméfaction trouble, puis de dégénérescence graisseuse ; bientôt la masse entière se désagrège, et les détritus, lancés dans le toirent circulatoire, vont produire dans les divers organes des embolies spécitiques (1).

Wedel relate deux cas d'endocardite ulcéreuse dans lesquels il aurait constaté la présence de parasites microscopiques.

Dans les dépôts recouvraut les points malades, au milieu d*une masse finement granuleuse, mélangée de débris de libres, on pouvait distinguer une grande quantité de petits corpuscules réfringents, les uns isolés, les autres réunis en groupes et en chaînettes ; on y voyait aussi de nombreux éléments affectant la forme de bâtonnets (2).

Burkart relate une observation d'endocardite ulcéreuse ayant débuté dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, et ayant amené la mort avec des symptômes de pyohémie. — < A l'autopsie, on trouva des lésions ulcéreuses des valvules aorliques et d'une partie de la face supérieure de la valvule mitrale. Tous les points malades étaient recouverts d'une masse d'apparence crémeuse, analogue à (lu pus épaissi et formée tout entière par des bactéries sphériques. De nombreux foyers métastatiques disséminés dans la rate, dans les reins, dans le cerveau et dans le myocarde, renfermaient également des bactéries (3). j>

Eisenlohr rapporte l'observation d'un homme de cinquante-huit ans, fortement' alcoolique, qui fut atteint d'une rétention d'urine, laquelle nécessita l'usage répété de la sonde. Bientôt il présenta un ;rand malaise général, avec céphalalgie, toux et oppression. La température s'éleva entre 39 et 40 degrés. Il survint du délire, puis un état comateux de plus en plus prononcé ; les battements du cœur devinrent très faibles, sans qu'on pût constater aucun bruit anormal, et enfin la mort survint le dix-neuvième jour.

(I) Eberlh, Ueber diplUlifj'ilu^clic Endocardilia [Vircliow's ArchiVy 1873, Bd. LVIl,

(i) Wedci, Mijknsis endocardii (Inaugural' Dissertation, Berlin, 1873).

(3) Burkart, Ein Fait von Pihembolie (Auss dem Katharinen Hospital in Stuttgart, lifrl. ktinvichf» Woclienschrift, 1871, n" I3i.

404 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

« A l'autopsie, on trouva le cœur pelil, flasque; la valvule mîtrale offrait au niveau de son bord libre une série de pertes de substance à surface inégale et de la 'dimension d'un pois. Les reins, augmentés de volume, étaient marbrés de taches jaunes, punctiformes, entourées d'une zone rouge et disséminées aussi bien dans la substance corticale que dans la substance médullaire. La prostate, hypertrophiée, présentait les traces d'une fausse route déterminée par le passage de la sonde.

c L'examen microscopique fit voir dans les points ulcérés de Tendocarde, et aussi dans les abcès miliaires des reins, un grand nombre &a)nas de micrococcuSy dont plusieurs avaient, à n'en pas douter, leur siège dans les vaisseaux (1). »

K Un homme vigoureux, âgé de trente-neuf ans, fut pris de mal de tète, de fièvre, de frissons répétés; en même temps dyspnée et point de côté. Il continua néanmoins son travail pendant deux à trois semaines, au bout desquelles il fut obligé d'entrer à l'hôpital. La prostration était alors extrême, la température très élevée; en dehors de la dyspnée et de la fièvre, on ne constatait aucun symptôme précis. Quatre jours après son entrée, le malade mourut.

« A l'autopsie, on trouva le cœur gros, légèrement hypertrophié dans sa partie gauche. Deux des valvules de l'orifice aortique étaient presque entièrement détruites par des ulcérations profondes abords déchiquetés, situées au niveau de leur point d'implantation, et dont l'une se prolongeait par une sorte de pertuis fisluleux jusqu'à la face supérieure de la valvule m i tral e : celle-ci, en partie déti^chée, était flottante dans la cavité du ventricule. Le rein droit, seul développé, offrait un abcès cortical de 7 centimètres de long sur A de large, et tout le reste du parenchyme était parsemé de petits dépôts jaunâtres en forme de points et de traînées, disséminés dans la substance corticale et dans la substance tubuleuse. — Au microscope, les ulcérations endocardiques présentaient, parmi des détritus granulo-graisseux très abondants, une immense quantité de bactéries sphériques réunies par groupes, et reconnaissables par

(1) Eisenlohr, Ein Fait von Bndocarditis ufcerosa mil Micrococcm-Embolien (Berl, kîin. WnchFnschr,, 187i, n" 32).

KNDOCARDITE ULCÉREUSE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 405

leur résislance à Téther et au chloroforme, aux acides et aux alcalis. Des amas parasitaires identiques se trouvaient dans les points jaunes du rein, et paraissaient avoir leur siège, non dans les canalicules urinaires, mais dans le tissu conjoncUf interstitiel^ dans les glomérules et les vaisseaux (l). »

Une fille de vingt-cinq ans, qui avait souffert huit ans auparavant d'un rhumatisme articulaire, et avait présenté depuis lors des symptômes d'affection cardiaque, se vit atteinte subitement d'une paralysie incomplète de la moitié droite du corps. Huit jours après elle mourut. — € A l'autopsie, on trouva une endocardite mitrale ancienne, oflrant les traces d'une poussée inflammatoire récente; des amas de bactéries se voyaient dans les dépôts d'apparence fibrineuse qui recouvraient la valvule malade. — Un caillot embolique volumineux avait oblitéré la carotide interne au niveau de la naissance de la sylvienne gauche, et au niveau de cette oblitération la pie-mère apparaissait infiltrée de pus et recouverte d'un exsudât jaunâtre. Les couches superficielles du caillot artériel étaient également infiltrées de bactéries (2).»

Gerber et Birch-Hirschfeld rapportent l'observation d'une jeune fille de seize ans qui fut atteinte d'infection purulente à la suite d'un furoncle de la main, et qui succomba dans un état comateux. — c A l'autopsie, on trouva des infarctus métastatiques dans le poumon, des hémorrhagies miliaires dans divers organes. La valvule mitrale présentait une série de petites ulcérations répondant à son bord libre et disposées en cercle presque complet. Ces ulcérations étaient tapissées d*un dépôt épais et jaunâtre ; une zone hémorrhagique les entourait. Au microscope, le dépôt en question paraissait formé en grande partie de bactéries sphériques. Ces organismes étaient également reconnaissables dans un grand nombre de foyers métastatiques, surtout dans les plus petits (3).

(1) Maier, Ein Fait von primàrer Endocardilit diphtherilica (Virchow't Arc/itv, 1874, Bd. LUI, p. 115).

(2) Kberth, Zur Kennlnist der Mykosen; mijkotische Endocarditis (Virchow't Archiv, 1875, Bd. LXV, p. 35'î-359).

(3) Gerber uod Birch-Hirschfeld, Uebet einen FaU von Endocarditii ulcerota wid dat Vorkommen von Bactérien bel dieser Krankkeit {Archiv der Heilkundet 1876, Bd. XVII, p. 208}.

40G MALADIES DE l'ëNDOCARDR.

Purser rapporte Tobservalion d'un individu qui fut pris, à la suite d'une chute de cheval, d'une fièvre intense avec sueurs, dyspnée et subdeiirium. Il mourut dans le coma vers le cinquième jour, sans avoir présenté d'autres symptômes du côté du cœur qu'un léger bruit de frottement à droite du sternum. — « A l'autopsie, on trouva une suppuration de la vésicule séminale droite, de la vessie, et des reins, dont la substance corticale renfermait de petits abcès. Les valvules aortiques étaient ulcérées au niveau de leur bord libre et recouvertes d'un pus riche en micrococcus. En revanche, on n'en trouvait pas dans les nombreux abcès métastatiques dont le poumon droit était criblé (i). »

« Une femme de vingt-huit ans observée par Eichhorst fut prise, cinq jours après une fausse couche, de frissons violents et répétés, qui furent suivis de douleurs avec gonflement et rougeur dans le8 articulations des genoux. Elle mourut quatre semaines environ après le début de la maladie, pendant laquelle la température était restée constamment très élevée. A l'autopsie, on trouva les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire en partie recouvertes d'un dépôt blanc jaunâtre, qui cachait des ulcérations superficielles, et dans lequel on découvrit, au microscope, de nombreux corpuscules sphériques très réfringents, qui résislaient parfaitement à l'action des acides forts et des alcalis. — Dans les poumons, la rate et les reins, se voyaient de nombreux infarctus; les synoviales des genoux étaient distendues par de la sérosité purulente (2). »

De ses nombreuses recherches, Kœster conclut que la présence des micrococcus peut être constatée dans la plupart des endocardites aiguës; dans les cas rares où il n'en a pas rencontré, il existait constamment, soit dans le myocarde, soit dans d'autres organes, des abcès miliaires qui en renfermaient un grand nombre : ce qui permet de supposer que des dépôts de même nature primitivement formés sur l'endocarde avaient été détachés par le courant sanguin.

(1) Purier, In/lamniation of left vesicula xeminalis; Ojsiitis, Endocarditis bacUriHca^ secondary Abscesses (Dublin journal of Médical Sciencei, déc. 1877).

(^) Richhorst, Ueber dit acute Endocarditis der Klappen der Arteria pulmonali!^ {Charité'Anmlen, 1877, H, p. 240).

11 n'y aurait donc pas lieu de conserver Tancienne division des endocardites en endocardites végétantes et endocardites ulcéretises.

Mais pourquoi les masses parasitaires sont-elles presque toujours localisées au niveau du bord libre des valvules, au point où il semble qu'elles doivent avoir le plus de peine à se maintenir contre l'effort du sang? Koester a cru trouver l'explication du phénomène dans le fait suivant. ^ Chez une femme de vingt-huit ans, morte avec les symptômes de l'endocardite ulcéreuse, l'autopsie permit de reconnaître des amas de micrococcus qui obtxiraient les vaisseaux propres de la valvule mitrale, à la manière de bouchons emboliques ; une mince couche de tissu les séparait de la surface libre de Tendocarde, au-dessous de laquelle ils faisaient des saillies irrégulières, j»

On peut donc se représenter ainsi la marche du processus : Les organismes microscopiques en circulation dans le sang s'arrêtent dans les vaisseaux des valvules cardiaques, où la circulation, gênée par le mouvement incessant de ces voiles membraneux, est très irrégulière ; ils prolifèrent, se multiplient et forment des amas qui se gonflent, font saillie à la surface libre de l'endocarde sous forme de végétations plus ou moins volumineuses encore recouvertes par une mince couche de tissu. En même temps des pi*oduits exsudés par le tissu propre de la valvule enflammée viennent se déposer à sa surface, et de plus une couche fibrineuse, provenant du sang en circulation, vient encore s'ajouter à la masse morbide. De cette multiple origine résultent les soi-disant végétations endocardiques, qui, selon l'acuité plus ou moins grande du processus, ou restent implantées sur les valvules, ou se détachent eh laissant des ulcérations (1).

Klebs admet que toutes les endocardites sont d'origine parasitaire, et distingue deux grandes classes, bien séparées tant au point de vue analomique qu'au point de vue étiologique :

<( 1" La forme septiquo ;

« 2° La forme monadistique ou rhumatismale.

M) Kœster. />!> embolische EHdocarditUt (Virchow*» Archiv, 1878, Bd. LXXII,

408 MALADIES DE L'ENDOCARDE.

c La forme sepliqtie, mal nommée diphthéritique, offre comme premier phénomène raccumulation des micrococcus sur la surface libre des valvules; -^ une mince couche fibrineuse vient bientôt recouvrir et fixer ces amas floltants. Plus tard Tactivité organique qui se manifeste dans les tissus sous-jacents vient modifier sensiblement le processus, et les changements anatomiques ultérieui*s dépendent de Tinfluence plus ou moins destructive des organismes microscopiques déposés sur les valvules, comme de la durée de la maladie.

c La forme rhumatismale présente aussi constamment des micrococcus, qui se fixent sur le bord libre des valvules. Mais ces microbes se distinguent aisément de ceux de la forme septique. Us sont plus volumineux, enchâssés dans une substance naissante qui forme une zone claire autour de chaque spore ; ils sont rangés en longues lignes parallèles et n*ont pas la couleur brunâtre des micrococcus septiques. — Us s'introduisent dans le tissu propre de l'endocarde, s'y développent, et éveillent une réaction organique qui aboutit d'ordinaire à la formation du tissu de granulation : c'est la forme dite plastique de l'endocardite (i). ^

Hamburg a examiné les valvules malades dans quatorze cas d'endocardite aiguë, à l'effet d'y rechercher les organismes parasitaires. Quatre fois seulement il a rencontré des micrococcus, aussi bien dans le tissu propre des valvules que dans les dépôts qui les recouvraient. Dans les dix autres cas il n'a pu en découvrir aucune trace.

S'appuyant sur ses résultats, l'auteur combat les idées de Kœster et de Klebs, qui voient des parasites dans toute» les endocardites sans exception. Il admet l'existence des micrococcus, mais seulement dans les cas où une lésion extérieure a pu leur donner accès dans l'organisme (2).

Cependant l'accord n'est pas unanime parmi les observateurs. Riess émet des doutes sérieux sur la nature parasitaire des éléments microscopiques décrits sous ce nom par Birch-Hirschfeld et

(1) Klebs» Weitere Deilràge *ur Entslehungt-Geschichte der Endocarditis (^Arclùi fur experimentelle Pathologie, IX, 1878, p. bt).

(S) Ûamburg, Ueber acute Endocarditis in ihrer Beiiehung iu Bactérien [Inauguralûmertation, Berlin, 1879).

par d'autres. Il fait observer qu'il est fort difficile d'établir sous le microscope une distinction précise entre les débris granuleux de {^lobules blancs et les éléments soi-disant parasitaires. Par leurs caractères physiques : volume, forme et mode d'agglomération, ils se ressemblent beaucoup. Quant aux moyens chimiques employés pour les distinguer : acide cicétique, potasse, éther et chloroforme , ils n'agissent pas plus sur les uns que sur les autres (1).

D'accord avec Riess, Max Wolff conteste qu'on puisse avec, certitude distinguer les organismes parasitaires des détritus produits par la dégénérescence graisseuse des éléments anatomiques. — Dans beaucoup de cas où l'examen microscopique semble révéler des bactéries de diverses espèces, la culture et l'inoculation ne donnent aucun résultat (2).

On ne peut évidemment pas nier l'existence des micro-organismes découverts par des histologistes si compétents ; mais, à mon sens, les microbes, loin d'être la cause de la maladie, pourraient bien en être la conséquence.

Pour moi, l'endocardite ulcéreuse n'est autre chose qu'une endocardite de mauvaise nature.

Elle est de mauvaise nature primitivement parce que, sous l'influence des causes qui lui donnent naissance, la prolifération des plaques est monstrueusement excessive, que ces plaques proliférées dégénèrent rapidement, se désagrègent et se rompent ; d'où l'ulcère de l'endocarde.

L'endociU'dite ulcéreuse est secondairement de mauvaise nature parce que les produits prolifères, tombés en détritus, se mêlent au sang contenu dans la cavité ventriculaire, s'y désagrègent, s'y délayent, et vont, circulant avec lui, créer ici des infarctus viscéraux, alors que les parties désagrégées sont trop volumineuses pour traverser les capillaires, et s'en vont d'autre part, délayés en parties infiniment ténues à en être invisibles, altérer le sang et empoisonner l'organisme.

^1) Riess, Ueber sogenannten Micrococcen (Centralbiatt fur die med. WitsenschafUnt 18i3, n* 34).

(2) Max Wolff. Zur Bacterien-Frage {Virchoufs Archiv, 1873, Bd. LIX, p. 145-153;.

410 MALADIES 1)E L'ENDOCAUUE.

Ainsi, mauvais état général primitif, faisant la prolifération exagérée de Tendocarde, et pire état général secondaire, conséquence matérielle du premier, telle me parait être en peu de mots la pa- Ihogénie de Tendocardite ulcéreuse.

Du reste cette forme ne nous occupera pas longtemps. Heureusement exceptionnelle, elle n'a dû de passionner Tattention médicale qu'à r inattendu de ses lésions viscérales consécutives, qu'au dramatique de son évolution clinique et à Timprévu d'erreurs de diagnostic retentissantes.

Symptômes. — Dans les cas où l'on a suivi la marche de la maladie, on a constaté les signes habituels tjue produit l'inflammation des valvules du cœur, c'est-à-dire une insuffisance des valvules auriculo-venlriculaires ou des valvules sigmoïdes. Donc rien de spécial dans les données fournies par l'auscullation. Si l'on note la disparition d'un souffle antérieurement entendu, ou la production rapide d'un souffle nouveau, il n'y a là encore rien de spécial à l'endocardite ulcéreuse. Ce sont les symptômes généraux qui donnent à celte lésion sa caractéristique.

Dans le cours d'un état pathologique grave, d'un rhumatisme articulaire aigu, d'une fièvre éruptive, plus souvent dans Télal puerpéral, les malades sont pris de frissons; leur température s'élève dès le début jusqu'à 40, 41 degrés et même au-dessus ; ils tombent dans la prostration ; la langue est sèche et fuligineuse, les narines pulvérulentes, la face pâle, la voix éteinte ; des taches de purpura peuvent apparaître sur les membres ; le ventre se météorise, est douloureux à la pression, la rate augmente de volume; la diarrhée, abondante, est quelquefois cholériforme. Alors si par hasard, et très exceptionnellement, il existe en même temps des taches roses et des signes d'un catarrhe bronchique, on croira à une fièvre typhoïde, à moins que des symptômes particuliers, tels que l'hémiplégie, c'est-à-dire des phénomènes d'obstruction artérielle, ne forcent le médecin à songer au cœur et à y rechercher le point de départ des accidents.

Dans d'autres cas, on assiste à révolution d'une véritable pyohémie spontanée : frissons répétés, avec chaleur et sueur consécutives,

KKDOGARDITE LLCÉREUSE. — DIAGNOSTIC. 411

ëvre intense ; il se développe de Ticlère, des abcès métastatiques, e rhémalurie, de Talbuminurie , et le malade meurt rapidement, dit par Taggravation de l'état général, soit par une embolie ceébrale, soit enfin par une coagulation intra-cardiaque et par œdème pulmonaire.

On peut ainsi distinguer une forme iyphoide et une forme pyo^ émiquede l'endocardite ulcéreuse, mais à la condition de ne pas ublier qu'elles se combinent souvent entre elles, ou, si Ton veuts u'elles présentent des manifestations communes.

Il est presque inutile de parler du pronostic et de sa gravité, la laladie ayant le plus souvent été reconnue sur le cadavre.

La mort, qui semble nécessairement fatale, arrive quelquefois au out de trois ou quatre jours après le début des symptômes graves, énéralement dans le courant du second septénaire; dans quelques is rares, la vie s'est prolongée pendant plusieurs semaines.

Le diagnostic de l'endocardite ulcéreuse ne se fait presque imais en clinique, je veux dire sur le vivant. Tout au plus l'ausculition du cœur peut-elle fournir des présomptions, car on n'est pas )giquement autorisé, de la coïncidence d'un souille cardiaque et 'un état typhoïde ou pyohémique, à conclure à l'existence d'une ndocardite ulcéreuse. Mais si à ces deux éléments vient se joindre n troisième, je veux dire fembolie — cérébrale, rénale, pulmoaire, etc. — on doit toujours songer à cette lésion, qui, bien que ire, paraît devenir plus fréquente à mesure qu'on la recherche.

C'est surtout avec la fièvre typhoïde qu'on la confond, je dirai resque qu'on doit la confondre. A quoi bon signaler les différences ntre ces deux maladies, quand tout ce qui frappe l'attention, ce »nt les analogies? Il est évident que Ton pourrait faire remarquer I différence des courbes thermiques, l'absence ou l'atténuation e tel ou tel signe, une marche plus ou moins anormale dans l'évoition clinique. Mais, en fait, on se trompera encore longtemps au it du malade, et l'autopsie seule pourra le plus souvent certifier exactitude d'un diagnostic. En réalité, l'endocardite ulcéreuse se approche de la fièvre typhoïde par les phénomènes de typhisation ésultant de Tinfection du sang par la bouillie athéromateuse ; de

m MALADIES DE L'eNDOCARDE.

sorte que si les signes physiques valvulaires sont peu prononcés, ou s'atlénuent par le fait de la désagrégation des lésions endocardiques, il est à peu près impossible de reconnaître si l'oi^anisroe est typhisé par dothiénentérie, ou s'il Test par la bouillie athéromateuse de rendocardite ulcéreuse : aussi est-ce presque toujours la fièvre typhoïde que Ton diagnostique en pareil cas, et l'erreur n'a rien de condamnable.

L'endocardite ulcéreuse se rapproche de ['infection purulente par les frissons répétés, les sueurs profuses, les poussées d'hyperthermie concomitantes; par les douleurs viscérales disséminées, voire même par les abcès articulaires, ou parolidiens, toutes choses qui sont le résultat de la projection dans le courant sanguin d'une substance morbide infectieuse. Or, que cette substance soit du pus, ou qu'elle soit de la bouillie athéromateuse, les effets sur l'organisme en général, et sur quelques organes en particulier, sont à peu près les mêmes ; de telle façon qu'au point de vue des phénomènes généraux, il est nécessairement 1res difficile de distinguer certaines formes d'endocardite ulcéreuse de l'infection purulente ou pyohémie; aussi ne pourrait-on différencier l'endocardite ulcéreuse de l'infection purulente que par la constatation des souilles valvulaires, et par l'absence de toute plaie ou de toute collection purulente antérieure, pouvant engendrer la pyohémie.

Quant à Vidère grave (qui est au fond la typhisation de l'organisme par raccumulation dans le sang de tous les matériaux biliaires non éliminés par le foie, frappé d'inertie), il diffère de l'endocardite ulcéreuse avec ictère par l'absence de ces mêmes signes valvulaires, et par le début des accidents, qui ont tout d'abord prédominé du côté de la glande hépatique.

Je ne crois pas devoir m'arrêter à la question du diagnostic différentiel de l'endocardite ulcéreuse avec la tuberculose aiguë^ il y a dans ces deux états morbides beaucoup plus de dissemblances que d'analogies : la seule analogie possible, en effet, c'est l'état typhoïde; mais il me semblerait puéril d'insister sur les dissemblances, qui sont les lésions, faciles à constater, des sommets pulmonaires dans la phthisie aiguë, et l'absence des signes de ces lésions dans l'endocardite ulcéreuse.

ENDOCARDITE ULCÉREUSE. -- PRONOSTIC. 413

Le pronostic est absolument mortel, en raison de Timpuissancc ou l'on est aussi bien contre la lésion valvulaire que contre Tinfection de l'organisme. La mort, qui semble nécessairement fatale, arrive quelquefois au bout de trois ou quatre jours après le début des symptômes graves, généralement dans le courant du second septénaire ; dans quelques cas rares, la vie s'est prolongée pendant plusieurs semaines.

C'est assez dire que le traitement est nul ; on devra se borner à soutenir les forces et à combattre les accidents les plus immédiatement périlleux.