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èlre générales et devraient être persistantes, sont, pendant un certain temps, variables quant à leur siège, quant à leur durée et quiot à leur étendue. Cette variabilité dans les déterminations morbides dépend vraisemblablement des idiosyncrasies, et surtout des habitudes physiologiques ou de causes occasionnelles fortuites. Cependant les organes qui présentent le plus habituellement les traces les plus profondes et les plus étendues de lésions phlegmasiques sonl les poumons et le foie, parce que, nous l'avons vu Uwl à rheure, il y a dans ces organes deux circulations entravées; Uih dis que, dans tons les autres, il n'y en a qu'une seule. On sait aussi qu'une raison non moins puissante de lésion fréquente et profonde des poumons est qu'ils supportent à eux seuls tout le poids (i^ la circulation de V hématose (1).

Bémorrhngies. — Elles résultent très naturellement des congestions portées à leurs dernières limites; les vaisseaux se rompeil sous l'influence de la pression excessive à laquelle ils sont soumis; l'hémorrhagie est d'ailleurs facilitée en certains cas par l'alténdoi anatomique des vaisseaux, et en particulier par leur dégénéresoOK graisseuse. Les hémorrhagies pulmonaires sont les plus fréqueiM ] des hémorrhagies dues aux maladies du cœur, comme elles easoil aussi les premières ; tout ce que nous avons dit précédemment fai assez comprendre pourquoi elles se produisent le plus tôt et le pte souvent. Ces hémorrhagies sont ou bronchiques, ou pulraonair» proprement dites ; dans ce dernier cas, elles forment souveni d» foyers d'apoplexie parfois assez volumineux. Elles se traduis»! cliniquement par des hémoptysies parfois très abondantes, de scf^ que, lorsque les crachements de sang, qui se répètent, nesontpf liés à la tuberculisation pulmonaire, il faut songer à une maWr du cœur, en particulier à une lésion valvulàire, et rechercher te signes de celle-ci.

Une hémorrhagie viscérale également fréquente est l'hémorrtap cérébrale, et ici l'altération vasculaire entre pour une forte f^ dans la production du phénomène.

<t) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, p. lit.

LÉSIONS VALVULAIRES. — FLUX Et HYDAOPISIES. 45t

Ces hémorrhagies, comme les épistaxis, les flux hémorrhoîdaires ou les perles utérines, joueut parfois le rôle de crise, ou mieux sont un phénomène de décharge pour la circulation, en diminuant l'excès de tension veineuse : c'est comme une saignée naturelle. 11 est bien évident qu'il n'y a bienfait dans ce cas que lorsque l'hémorrhagie reste bornée à de certaines limites.

Parfois la dyscrasie du sang joue dans ces hémorrhagies un rôle aussi considérable que la tension veineuse et l'altération des vaisseaux. Elles tendent alors à se généraliser et peuvent se faire par toutes les voies; alors aussi apparaissent des pétéchies à la surface de la peau : c'est une sorte de scorbut cardiaque.

Flux. — Ils sont la conséquence à la fois d'un phénomène physique et passif d'hypérémie, dynamique et actif de sécrétion. Sous i'inOuencc de la tension veineuse dont elles sont le siège, les membranes muqueuses sont toujours en état d'imminence morbide, de sorte que non seulement les glandules dont elles sont tapissées sécrètent plus abondamment qu'à l'état normal (c'est le flux proprement dit), mais encore, par le fait de la moindre variation atmosphérique, elles sont disposées à s'enflammer, et alors l'inflammation est un mélange de flux et de phlegmasie : c'est le catarrhe. Le type de ce catarrhe des membranes muqueuses lié aux maladies du cœur est le catarrhe bronchique ou bronchorrhée. Il est beaucoup plus fréquent et se répète beaucoup plus souvent qu'un autre catarrhe, celui de la membrane muqueuse intestinale, ou enté- Torrhée.

Hydropisies. — Quant aux hydropisies qu'entraîne la stase veineuse et capillaire, elles sont nécessairement plus tardives que les hémorrhagies et les phlegmasies ; car elles ne tiennent pas seulement à l'obstacle mécanique qui entrave la circulation, elles dépendent aussi en grande partie de Yaltération du sang et de l'excessive fatigue vasculaire. Leur mode d'apparition à la base des poumons ou à la base du corps, c'est-à-dire aux malléoles, et leur développement invariable de bas en haut, indiquent assez le rôle de la pesanteur dans le phénomène; mais il n'est pas le seul, car 4a rapidité

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dans Tapparilion de Tanasarque n'est pas en rapport avec riotensilê de l'obstacle à la circulation. Au contraire, on voit les hydropisies se montrer à un certain moment, qui est celui où, la plupart des viscères engorgés fonctionnant mal, la crase du sang est de moins en moins parfaite, et celui encore où, sous une influence quelconque, se produit une brusque débilitation de Forganisnoe (1).

L'hydropisie se manifeste sous la forme d*extravasation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans les cavités séreuses : c'est Tanasarque. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, c'est roedème qui envahit les extrémités inférieures; dans les cas excessifs, b extrémités supérieures sont elles-mêmes œdématiées. Des pieà et des malléoles, l'œdème envahit successivement la totalité de^ membres abdominaux, le scrotum, le prépuce, ou les gruuks lèvres, la paroi abdominale, les lombes, etc. Cet oedème prend parfois, à la partie inférieure des membres abdominaux, d'énonaei proportions. La peau n'est pas alors seulement distendue par de h sérosité, mais il y a là comme un mélange de congestion, d'oedéae, d'bémorrhagie et même de phlegmasie; car l'oedème n'est pasMi, il est dur; la peau n'est pas blanche, elle est plus ou moins teiilée de rouge ; elle n'est pas froide, mais assez souvent la tempéntflt y est plus élevée qu'aux points qui ne sont pas le siège de l'œdèot En d'autres termes, il y a là une légère inflammation qui setndflt par de l'érythème, de l'eczéma, de Térysipèle, de l'ulcère, et wim de la gangrène. Ces phénomènes successifs peuvent s'obsener 5i^ tout à la face dorsale du pied, aux malléoles et aux molkfi Lorsque ces accidents consistent en l'apparition de phlyctènesn» écoulement très abondant de sérosité, lors même qu'il se proéi un eczéma suintant, il y a là une sorte de décharge bieniaisfllt dont le malade bénéficie. Mais les ulcères, et surtout lesukM gangreneux, qu'il est presque impossible de guérir lorsqu'ils sfli étendus, déterminent d'horribles douleurs, empêchent tout soi* meil, et hâtent parfois la terminaison fatale, dont ils sont trops0^ vent les précurseurs.

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale^ t. I, p. 122.

LÉSIONS YALVULAIRES. — GANGRÈNES. 453

Un œdème viscéral des plus habituels, c'est, nous Tavons vu, l'œdème pulmonaire.

Les hydropisies des séreuses sont, par ordre de fréquence, l'hydrothorax, l'hydropérilonite ou ascite, Thydropéricarde, et la suffusion séreuse de la pie-mère ainsi que des ventricules cérébraux.

Gangrènes. — La gangrène dans les maladies du cœur a pour cause les éléments les plus multiples : l'hypérémie par gêne de la circulation, l'altération locale des vaisseaux, et la dyscrasie du sang ; elle n'est donc et ne peut être qu'un phénomène terminal. Nous 1 avons vue se produire à la peau des membres inférieurs sous les iniluences que nous avons dites. Parfois elle est la conséquence <l'un très léger traumatisme, d'un coup sur la région, ou d'une piqûre de lancette ou d'aiguille.

La gangrène peut encore résulter d'une thrombose artérielle, conséquence elle-même d'une lésion athéromateuse ou calcaire du vaisseau; dans ce cas, la gangrène, au lieu d'être humide comme dans le cas précédent, est sèche et momifiante.

D'aulres fois la gangrène résulte d'une embolie ; c'est le plus souvent alors une végétation qui se détache d'une valvule et vient oblitérer une artère. Le plus habituellement c'est une artère des membres inférieurs; d'autres fois, au contraire, c'est une artère cérébrale, et le plus habituellement alors cette artère est la sylviennc, qui continue le plus directement l'artère carotide primitive et se trouve ainsi sur le trajet le plus direct du cours du sang. Pour le membre frappé d'embolie, c'esl la gangrène sèche plus ou moins étendue suivant l'importance du vaisseau oblitéré; pour le cerveau, c'est le ramollissement par ischémie, et le plus habituellement alors le i^amollissement frappe la troisième circonvolution frontale gauche et s'accompagne d'aphasie.

Les mêmes lésions par embolie peuvent s'observer dans les différents viscères, ou ils prennent le nom d'infarctus ; infarctus que l'on peut observer dans le foie, dans la rate, dans les reins, et qui ont pour effet de déterminer le ramollissement du tissu avec altéralion graisseuse, et la suppression de la fonction dans tout le département desservi par l'artère oblitérée. Le poumon lui-même ne fait

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pas exceplioD, et roblitération embolique de petites branches de Tarière pulmonaire entraîne le ramollissement et la destruction du parenchyme aux points oblitérés : la compression des vaisseaui nourriciers par le caillot est] peut-être la cause de cette altératioa de la nutrition ; la gangrène pulmonaire peut encore résulter de la dilacéralion du tissu par un foyer apoplectique, ou de la dégénérescence graisseuse des capillaires.

Tels sont la marche et le développement successifs les plus habituels des congestions avec leurs conséquences possibles ; cependant tout cela n'a rien de fatal, et ici intervient encore cette auianmit vasculaire dont j'ai déjà parlé. De sorte que l'ordre successif de$ congestions peut être interverti , et que la congestion dans ai organe peut être fugitive, ou remplacée par la congestion dans ut autre organe, comme par une sorte de dérivation parfois salutaire. Cela est encore personnel et tient aux habitudes du sujet ou à l'élit de l'organe et de son innervation Vïiso-motrice. Par exemple, les troubles gastro-intestinaux pourront être prématurés chez les^ros mangeurs, par suite de la fatigue habituelle des organes; fl ci sera de même des troubles cérébraux chez ceux qui se lisrtâ habituellement aux travaux de Tesprit ou dont l'intelligence est ordinairement surexcitée. Ainsi encore la congestion hépatique sera plus intense et les lésions consécutives plus considérables qoe la congestion pulmonaire, chez les individus adonnés aux pratiqua de l'alcoolisme. Il en sera de même des lésions du rein, qui soiK. chez ces mêmes individus, plus intenses et plus précoces quecber cerl..ins autres. En d'autres termes, l'interversion dans l'ordre df date ou d'intensité des congestions viscérales, dont j'ai montrt l'enchaînement ordinaire, dépend de conditions individuelle!^*. orp:aniques, nerveuses et quelquefois psychiques, que l'onsioft le plus souvent découvrir par une étude attentive du sujet (1).

(1) Michel Peter, Leçons de clinique médicale , 3* édit., t. I, p. 119.