LÉSIONS VALVULAIRES MURALES. — INSUFFISANCE

LÉSIONS VALVULAIRES MITRALES § i . — InsnlflMiiice mttrale.

Pathogénie et anatomie pathologique. — Nous savons que, dans la grande majorité des cas,rendocardile chronique est une endocardite aiguë qui ne s'est pas éteinte ; et qui ne s'est pas éteinte en raison du fonctionnement continu comme de l'irritation habituelle qu'entretient ce fonctionnement tout mécanique.

Les lésions matérielles de l'endocardite chronique sont l'altération scléreusey cartilaginext^ey athéromateiise ou calcaire. Le siège de ces lésions est les valvules, et particulièrement le bord libre de celles-ci, les cordages tendineux, les piliers où s'insèrent ces cordages, et la face libre des muscles papillaires. Les lésions fonctionnelles qui en résultent sont pour les valvules Y insuffisance , et pour le bord libre de celles-ci le rétrécissement.

Or l'observation démontre que les lésions valvulaires de l'endocardite chronique obéissent à une évolution continue, dont le premier terme est I'insuffisance et le dernier terme le rétrécissement.

Voici, par exemple (fig. 20), une pièce montrant à la fois le siège des lésions athéromato-scléreuses de l'endocardite chronique au bord libre de la valvule mitrale, et ce qu'elles peuvent être au bout de quatre ans après l'endocardite rhumatismale génératrice. On voit, dans cette figure, qu'il n'est pas besoin de saillies très volumineuses pour empêcher la parfaite coaplation des lames valvulaires : cette pièce provenait d'un malade chez lequel le bruit de souffle de l'insuffisance valvulaire mitrale était des plus nets. La figure 21 (provenant d'un alcoolique qui n'avait jamais eu d'attaque de rhu-

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matisme) montre que le siège des lésions milrales est \e min dans l'alcoolisme que dans l'endocardile rhumalismale, el qne fi suJïisance peut résulter de saillies qui ne sont pas excessivps.

L'insuffisance valvulaire est diverse de forme comme de a elle peut résulter d'une altération, par ordre de fréqueDcf, i vules, des cordages tendineux, des tendons de ceux-ci et des n papillaires.

Les altérations qui donnent naissance à l'iosuflisance valni chronique sont, par ordre également de fréquence :

1' La transformation cartilagineuse ou crétacée, qui c rétracte ou immobilise les lames valvulaiies ;

2* Les adhérences de ces lames entre elles ou avec la paroi* triculaîre ou aorlique;

^° La rupture, la perforation ou l'atrophie des lame^ nlTuU(Ri:1

nisrrrisAscE mithale.

AMATOIirB PATHOLOGIQUE. 157

LLcs végélations libro-cailila^ineuses ou polypiformes sur la ie ou le bord libre des valvules ; ■ Eolin une dilalalion de l'orifice venliiculo-aniiculaire ou ven-

'■ciilo-aortique, écarlant les lames vatvuiaires et s'opposanl à leur **taposilion (celte forme d'iiisuffisance a été appelée « insulfisance *Ulive »).

Le premier résultat de l'endocardite chronique ronsisLe en un

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épaississement inégal des valvules, qui présentent des surfaces qui ne s'adaptent pas complètement pendant la systole ventriculaire et permettent le reflux d'une certaine quantité de sang dans Toreillelte. Plus tard, les valvules se déforment, se raccourcissent, et elles cessent d'être conniventes. D'après MM. Potain et Rendu, c Tinconnivence se produit plus sûrement lorsque l'endocardite, au lieu de porter unifoi*mément sur le bord libre de la valvule, atteint plus spécialement certains points déterminés : le sommet du triangle de la valve antérieure, par exemple ; la cicatrice qui succède au tissu inflammatoire se rétracte isolément, et, n'étant pas maintenue par les parties adjacentes restées souples et mobiles, elle donne lieu à une série de plis radiés et de froncements qui ont pour conséquence la production d'une sorte d* encoche circonscrite au niveau du bord libre. Cette disposition entraine l'insuflisance d'une façon presque certaine, comme s'il y avait en ce point une perte de substance à l'emporte-pièce. »

Je répète que j'ai vu autrefois, alors que j'étais chef de clinique à l'Hôtel-Dieu, un cas d'insuffisance mitrale causé par l'adhérence au ventricule d'une des lames de la valvule mitrale, sans aucune espèce de rétrécissement, avec bruit de soufQe systolique au premier temps. C'est là une disposition anatomique infiniment rare.

Les lésions des cordages tendineux ont plus d'importance. Us peuvent être raccourcis, allongés, rompus. Dans le premier cas, ils ne laissent pas les bords des valvules se rapprocher suffisamment pour empêcher le reflux du sang; on a cité au contraire des faits où les cordages élant trop longs, la valvule en rapport avec ces cordages était repoussée dans l'oreillette (1). C'est par le même renversement d'une valvule dans l'oreillette que la rupture d'un cordage tendineux a pour conséquence l'insuffisance mitrale. On a publié un grand nombre de faits de rupture de cordages tendineux, et l'on a remarqué que toujours la lésion a porté sur la lame antérieure de la valvule mitrale.

Dans d'autres conditions et par un autre mécanisme, c'est la valvule elle-même qui est rompue ou plutôt perforée ; et l'on a expli-

(i) Voyez Hilton Fagge, A Syitem of Medicine, t. IV.