INSUFFISANCE MITRALE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Mais le tissu musculaire n'est pas seulement hypertrophié ; il est, dans une plus ou moins grande étendue, le siège d'une altération de nutrition qui n'est autre qu'une hypérémie chronique en certains points, et une myocardite chronique en certains autres. Là où existe Thypéréraie chronique, la coloration du muscle est d*un rouge vineux ou violacé ; là où le processus est devenu phlegmasique, la couleur est plus jaunâtre, parfois presque de teinte feuille-morte, la consistance en est diminuée, et au microscope on voit que la striation du muscle a en partie disparu, et qu'elle est remplacée par de fines granulations entrecoupées çà et là de cellules adipeuses : c'est la myocardite chronique granulo-graisseuse et dégénérante, laquelle résulte en partie de l'hypérémie chronique due à la gène de la circulation interstitielle du cœur, et en partie de l'itritation engendrée par l'excès fonctionnel du cœur (i). Ce sont cette hypérémie et cette myocardite chroniques qui finissent par invalider le cœur malgré son hypertrophie, et, je le dis ici par avance, c'est sur cette hypérémie et cette myocardite chroniques que la révulsion locale est pendant longtemps si efficace.

G*est dans l'insuffisance mitrale surtout que se voient les hypérémies veineuses les plus généralisées : hypérémies veineuses ayant déterminé ici des hémorrhagies, là des phlegmasies, en d'autres points des hydropisies. En premier lieu et au plus haut degré, hypérémie des poumons surtout considérable aux bases ; çà et là apoplexies pulmonaires (d'où la fréquence des hémoptysies dans le cas d'insuffisance mitrale), inflammation bâtarde, tuméfaction de la membrane muqueuse avec catarrhe chronique, œdème pulmonaire, etc. Dans la cavité de la plèvre, épanchement séreux plus ou moins considérable. Le foie est volumineux, induré, et présente une coloration rougeâtre, striée par les travées du tissu conjonctif hypertrophié (c'est le foie muscade) ; dans certains cas, le foie, au lieu d'avoir augmenté de volume, présente un certain degré d'atrophie ; la rate est hypérémiée, tuméfiée, enflammée chroniquement, et sa capsule épaissie présente des plaques de périsplénite. Il y a hypérémie des reins, parfois induration avec sclérose partielle,

(1) Voyez plus haut if yocard((« chronique^ p. 211.

462 MALADIES DE l'eNDOGARDE.

épanchement dans le péritoine. Le cerveau et ses membranes sont hypérémiés ; çà et là peuvent exister des apoplexies capillaires, etc.

Symptômes. — J'ai dit que l'endocardite aiguë n'avait qu'un seul signe, un bruit de souffle ; que le plus souvent ce souffle était systolique et s'entendait au-dessous et en dedans du mamelon; qu'il n'y a ordinairement ni douleurs, ni palpitations, ni dyspnée. Puis au bout d'un certain temps la phlegmasie s'éteint, et il ne reste qu'une lésion qui va évoluer d'une manière chronique. Les malades qui sortent d'une attaque de rhumatisme aigu se croient guéris et reprennent leurs occupations habituelles; mais si roo examine leur cœur, on trouve presque toujours le souffle systolique à la pointe, caractéristique d'une insuffisance mitrale. Pendant des années, l'insufflsance peut rester, pour ainsi dire, à l'état indifférent. Les sujets sont capables de se livrer à des exercices même actifs; ils ne souffrent ni de palpitations, ni de dyspnée; à plus forte raison, n'ont-ils pas d'œdème des extrémités inférieures. L'insuffisance mitrale est donc pendant ce temps exactement compensée, et la compensation, qui est alors parfaite, a lieu sans hypertrophie aucune des parois du cœur, et par la seule tonicité musculaire.

Mais à un moment, plus éloigné pour les individus qui appartiennent aux classes aisées, beaucoup plus rapproché pour l'ouvrier, surviennent des accidents qui indiquent que la lésion du cœur a fait un pas de plus dans son évolution. La compensation devient incomplète ; le cœur s'est hypertrophié, et le malade ressent des palpitations. La pression a augmenté dans le système des veines pulmonaires; les capillaires, dilatés, occupent plus de place dans l'épaisseur ou à la surface de la paroi vésiculaire du poumon qu'ils tapissent: il en résulte une diminution de la capacité aérienne de la vésicule, et il y a une dyspnée, une oppression que rien dans l'état matériel des organes respiratoires, appréciable par l'auscultation ou la percussion, ne peut encore expliquer. La lésion cardiaque peut être le point de départ de phénomènes réflexes dans le domaine du pneumogastrique, et ces réflexes peuvent encore se traduire par de la dyspnée ou par des symptômes gastriques.

anorexie» de la dyspepsie, de la douleur à la région épigas^ le, etc.

y a également des troubles dans la sphère du système nerveux, a céphalalgie, de la somnolence habituelle, ou au contraire insomnie; les malades deviennent apathiques, indolents, ou )ntraire plus irritables, plus actifs.

1 trouble beaucoup plus sérieux, qui indique une compensation lus en plus imparfaite, c'est l'œdème des membres inférieurs, i-ci, d'abord léger, limité aux malléoles, ne s'observant que le et disparaissant pendant la nuit, par la position horizontale, snt plus étendu et remonte plus tard à toute la hauteur des ibres inférieurs, au scrotum, aux parois abdominales, etc. jand existent de la dyspnée et de Tœdème des malléoles, le ide présente déjà le faciès dit « cardiaque », c'est-à-dire de la ur de la face, pâleur spéciale avec coloration assez vive des 5S et des gencives.

n présence de ces troubles fonctionnels, qui indiquent une e perturbation circulatoire et démontrent que le cœur est ma- , la question est de savoir s'il l'est par le fait d'une lésion ulaire, et. l'on est ainsi conduit à en rechercher les signes niques.

^inspections dans certains cas, permettra de constater une hyper- )h\e de l'oreillette gauche, que déterminera mieux la percusi. Mais les renseignements les plus précis sont fournis par la oaiion et VaiLScultation.

'àr suite de l'hypertrophie, la pointe du cœur est déplacée. Le c de la pointe est senti dans le sixième et même le septième ice intercostal et en dehors de la ligne mamelonnaire. On State en même temps une augmentation de l'énergie des contracis cardiaques.

lans certains cas, mais non toujours, la main, légèrement applite sur la pointe du cœur, sent un frémissement plus ou moins e, systolique, et qui correspond au souffle que Ton va entendre auscultation.

iC soufile de l'insuffisance esl, comme je l'ai dit, systolique, et il itend au-dessous du mamelon. Le siège de ce souffle a donné

464 MALADIES DE L*ENDOCARDE.

lieu à beaucoup de discussions. Il ne s'entend pas maximum à la pointe du cœur, comme on le dit à tort dans les livres classiques^ mais k la partie moyenne du ventricule, c'est-à-dire dans la zone valvulaire, là où il se produit. C'est ce que démontre l'expérience suivante que j'ai faite pour la première fois en i863,à l'Hôtel-Dieu, alors que j'étais chef de clinique de Trousseau. Dans un cas d'insuffisance mitrale, si, quelques jours avant la mort, on marque sur la peau, avec le nitrate d'argent, le point de la paroi thoracique où s'entend maximum le souffle du premier temps, et si, après la mort, on fait pénétrer profondément par ce point une brochette de bois (après avoir incisé préalablement la peau avec le bistouri), on voit que la brochette traverse toujours les lames de la valvule mitrale, quelquefois à leur point même d'implantation, plus souvent à leur partie moyenne; d'autres fois cette pointe s'engage au milieu de leurs cordages tendineux. C'est ce qu'on voit très bien dans la figure 22.

J'ai répété maintes fois, depuis lors, cette expérience avec le même résultat, particulièrement chez un sujet de l'hôpital Saint- Antoine, où j'ai pu, du même coup, déterminer le siège maximum des bruits de l'insuffisance mitrale et tricuspidienne. Le maximum du bruit m/^ra/ s'entendait au cinquième espace intercostal gauche, au-dessous du mamelon, sur la ligne mamelonnaire, au-dessous du bord inférieur de la cinquième côte, et sur la même ligne horizontale que le bruit tricuspidien.

Bien que ce dernier bruit s'entendît sur la même ligne horizontale que le premier, c'est à l'incurvation des côtes que l'on devait de les percevoir, l'un dans le cinquième, l'astre dans le sixième espace intercostal. Le maximum, en effet, du bruit irictispidien s'entendait au sixième espace intercostal gauche, à la jonction du sixième cartilage costal avec le sternum et exactement le long du bord gauche de cet os.

Eh bien, une brochette de bois enfoncée dans la paroi thoracique au point où s'entendait maximum le bruit mt(raHraversait d'abord le ventricule droit, puis la paroi antérieiire du ventricule gauche un peu au-dessous de sa partie moyenne, et atteignait la valvule mitrale au-dessous de son bord libre (fig. 22).

FiG. Ï3. - ln»uffiiattce milrale.

g. — C. «paiiilueir|iK, ni t'riilcndi[l Dlricnliiiro (nuctae.

INSUFFISANCE BITHALE. — SYMPTÔMES. W7

Ine autre brocheltc (flg. 23, 24), enfoûcce au point où s'enten-

H. — Vue lU l'orilice tricuiiiiile iKxr l'oreillfltr droitr. (Hdmo fit-er <st in.Viiu p>|i4tlMCD rguc djii» t> Hgurr- £I.J urtitu Irldutpido dlliU. — II, U, hu nurlculdn de la valvgin iricugpld* îniDclo. — C. C, inibnta 4* Ihi* pénilnnl |i>r J* tenlricuti drnil ta C. «l imminnt 1d iKinl libre d« U tilnile nr«i.id« en C.

lit maximum le bruit Lncuspidicn, traversait vers leur partie

468 MALADIES DE L'ENDOGARDE.

moyenne la paroi antérieure du ventricule droit et atteignait la valvule tricuspîde.

Ce souffle de Tinsurûsance mitrale a des rayonnements qu'il importe de connaître, dans les cas de diagnostic difficile. C'est ainsi quMl peut s'entendre dans la région axillaire, en dedans de Tangle inrérieur de Tomoplate^, de même à la partie postérieure, en dedans du bord interne de cet os.

La force, le timbre de ce souffle, sont très variables. Quand les valvules sont peu altérées, il est le plus souvent doux, profond, et peut être justement comparé au bruit de soufflet. Au contraire, au cas d'endocardite ancienne, où les valvules sont profondément altérées, rigides, rugueuses, le souffle deyient rude, vibrant, et c'est dans ces conditions que l'on perçoit le mieux le frémissement cataire.

Ailleurs le souffle a un timbre musical — bruit de piaulement, — et, suivant MM. Potain et Rendu, « les lésions qui entraînent cette sorte de murmure musical seraient en général circonscrites, et le piaulement ne s'entendrait guère que dans les cas de large perte de substance de la valvule mitrale 9. Or, si cette assertion peut être vraie de certains cas, elle ne Test certainement pas de tous, puisqu'on peut voir ce bruit de piaulement paraître et disparaître dans l'espace de quelques jours. En pareille circonstance, je crois que le piaulement est un bruit surajouté au souffle aspiratif de l'insuffisance, et qu'il est dû à des coagulations superposées à la lésion athéromato-scléreuse qui produit l'insuffisance et son souffle indicateur ; coagulations qui trouvent dans l'hypcrinose du sang, la langueur circulatoire et les saillies athcromato-scléreuses valvulaires, les raisons physiques de leur formation ; puis qui peuvent se désagréger ultérieurement sans produire d'accident, ou se détacher en masse et former des embolies avec toutes leurs conséquences. — 11 est difficile de comprendre autrement l'apparition et la disparition possibles du piaulement.

Il ne faudrait pas croire cependant que d'après les caractères do souffle, on pût juger des caractères et du degré de la lésion. Loin de là. Si l'hiatus de l'insuffisance est très large, le résultat physique est le même que dans l'insuffisance légère, c'est-à-dire que le soufDe

n'existe pas ou est très léger. Il en est de même quand la contractilité du cœur est aiTaiblie. Aussi les souffles les plus intenses correspondent-ils plutôt à une insuffisance moyenne.

Le souffle de Tinsuffisance mitrale est dû (est-il besoin de le dire ?) au reflux du sang dans Toreillette gauche.

Comme à chaque contraction du ventricule tout le sang quMl contenait ne passe pas dans Taorte, il résulte une seconde conséquence de la régurgitation : c'est la petitesse du pouls.

On a dit, de plus, que le pouls était rapide et irrégulier, et de cette irrégularité on a fait presque un signe particulier à Tinsuflisance mitrale. Je me suis attaché, dans mes Leçons de clinique médicaley à combattre la confusion qui existe à cet égard.

c Le pouls peut être inégal et irrégulier dans toutes les maladies du cœur à une certaine période de leur évolution. Cette inégalité dans la pulsation de fartère dérive d'une inégalité dans la contraction du ventricule, et par conséquent dépend, non pas de la nature ni du siège de la lésion valvulaire, mais de la force actuelle du muscle ventriculaire

€ Néanmoins un auteur de grand mérite, M. Marey, et d'autres à la suite, ont fait de l'irrégularité du pouls un caractère presque exclusif de l'insuffisance mitrale. Dans l'insuflisance mitrale, dit Marey, le pouls est presque toujours irrégulier. Il semble, ajoute-t-il aussitôt, que plus l'insuflisance est pure, c'est-à-dire dégagée de

rétrécissement, plus aussi Tirrégularité est grande Cependant

certains malades chez lesquels on n'entendait qu'un souffle systolique d'insuffisance mitrale (au premier temps et sous le mamelon), et dont le pouls était réguliery ont présenté à l'autopsie une insuffisance avec un degré très prononcé de rétrécissement. En effet (toujours suivant le même auteur), quand le rétrécissement mitral est assez fort pour produire un souffle diastolique, il supprime l'irrégularité du pouls (1). >

Ilayden (2) est du même avis que moi : < Le pouls de l'insuffisance mitrale n'est, à aucun point de vue, caractéristique. Hope a

(1) Physiologie médicale de la circulation, p. 524 et 526.

(2) The Diseases ofthe Heart and ofthe Aoria, 1875.

470 MALADIES DE L'ENDOGARDE. .

prétendu que lorsqu'il existe une insuffisance mitrale, même légère, le pouls était toujours faible et intermittent. Il était sans aucun doute dahs Verreur. La faiblesse du pouls est toujours en rapport avec le degré du reflux mitral, mais l'irrégularité et l'intermittence sont moins caractéristiques, et elles peuvent être regardées comme une preuve de faiblesse du cœur. Walshe s'accorde avec Marey pour soutenir cette opinion, que la concomitance d'un rétrécissement mitral peut rendre sa régularité au pouls de l'insuffisance, et il avance que le rétrécissement aortique produit le même effet. Mais le pouls, même en dehors de ces complications, est habituellement régulier dans les premières périodes de la maladie ; et dans les dernières périodes il n'est pas moins irréguHer, quand elles existent. Bref, je considère l'irrégularité et l'intermittence du pouls, quand elles surviennent dans cette maladie, non comme des symptômes de l'insuffisance valvulaire, mais comme le signe d'une de ses dernières et de ses plus formidables conséquences, la débilité du ventricule gauche, >

Ces citations font voir que je ne suis pas le seul à refuser aux altérations de la valvule mitrale toute influence directe sur la production de l'irrégularité du pouls ; et j'avoue qu'il ne m'a pas été indifiérent de trouver dans les auteurs anglais cet appui pour ma façon d'interpréter les faits. (Je me permettrai d'ajouter que mes leçons sur ce sujet ont été faites à la Pitié en 1869, et publiées pour la première fois en 1873, c'est-à-dire deux ans avant la publication du livre de Hayden) (1).

En résumé, les troubles du rhythme cardiaque, et par conséquent les irrégularités ou les intermittences du pouls dans Vinsuffisance mitralCy sont le faity non pas de cette insuffisance^ mais d'uNE PERTURBATION DE l'innervation CARDIAQUE. Je dis bien « de rinnervation >, et non « du muscle cardiaque » : l'altération granuleuse du muscle peut entraîner la faiblesse des contractions, mais non Varhythmie de celles-ci. J'ai pu observer pendant de longues années l'absence de toute arhythmie (soit irrégularités, soit intermittences du pouls) dans des cas d'insuffisance mitrale très nette-

(1) Michel Peter, Leçom de clinique médicaU, 1873, t. I, leçon XI, p. 195-208.

WSOFFISASCE SCITBALE. — STMPTftMES. 471

ment caractérisés ; puis, dans ces rai^mes cas, j'ai vu ces irrégularités se produire à la dernière phase de la maladie, alors que l'orf^a- DJsme était profondémenl atleinl et que l'innervation cardiaque en élail devenue déraillante. Dans deux cas qu'il m'a été donné iI'obsei"ver attentivement et jusqu'à Ki fin, l'arbythmie du cœur n'a précédi^ la mort que de six semaines et deux mois. Je dois cependant ajouter ici que des intermittences et des irrégularités peuvent exister pendant des années, sans que la vie soit aussi prochainement menacée. En général, dans ces cas on peut obsei'ver des troubles de la sensibilité du cœur : les individus dont je parle se plaignent fréquemment de leur cœur, et il est vraisemblable que l«s irrégularités sont l'efTel d'un trouble de l'innervation dont les sensations subjectives qu'ils éprouvent sont l'indice.

( Il suit de tout ceci que l'irrégularité du pouls dans les lésions valvulaires du cœur n'est pas une affaire de diagnostic, mais de pronostic; qu'elle n'indique pas spécialement telle ou telle lésion, mais l'étal anatomique et fonctionnel du rnuscle consécutif à cette lésion. Elle apprend, cette irrégularité, non pas que la lésion valvulaire s'est aggravée, mais que le muscle cardiaque est fatigué, que la maladie entre ou va entrer dans une période plus sérieuse de son évolulion, que le péril va venir, el qu'il faut aviser (1). i

Voici cependant quels seraient, d'après Marey, les caractères jiraphiques du pouls dans l'insuffisance mitrale :

■ Ty|);» île jioiils île rinaiimiance mitralo (Marcy).

"A côté de ces tracé.i graphiques donnés par Marey comme

II* Mithel Prier, Leçm» de etmigut mitHeole, 1" Mil., 1873, l. 1, p. 303.

473 MALADIES DE u'ENDOCAnDB.

typiques de rinsuffisanre milrale par leurs irrégularités, on eo peut signaler d'autres, tout aussi nombreux, comme celui-ci (fig. 28), où l'irrégularité n'existe pas malgré l'insuffisance mili-ale la plus manifeslfi.

Ce qui esl vrai, c'est qu'au début de la lésion valvulaire, altn^ que le muscle cardiaque esl intact, qu'il n'est «t fatigué par la" lutte, ni altéré par des troubles de nutrition, le pouls est et reste régulier; il devient seulement jietit proportionnellement à la faiblesse de l'ondée sanguine, faiblesse proportionnelle elle-mdm^l au degré de l'biatus créé par l'insutTisanee valvulaire. Ihiis, pltl^l tard, avec la fatigue et les altérations du muscle oh de ses nerfr, ■ surviennent les irrégularités du rhythme : celles-ci indiquent donc et l'ancienneté de la lésion valvulaire, et son retentissement sur la musculature ou l'innervation du cœur; mais elles n'ont rien de propre à l'insuffisance miti'ale, car on les observe avec toute autre lésion de valvule, dans les mêmes condilions d'ancienneté de lésion et de fatigue cardiaque.

Le cardiographe ne nous donne pas plus de renseignemenl que le sphygmographe : d'après M. Tridon, l'ensemble de I graphique représente une courbe à sommet arrondi , parfii tement régulière et ù peine arrondie; mais les caractères de ( tracé peuvent se présenter dans d'autres affections dy cœur, manquent parfois, d'autre part, dans des cas bien avérés d'insuf sance milrale.

Ainsi, augmentation de la matité précordialc, abaissement de 11 pointe du cœur, frémissement cataire, souffle systolique sous-n melonnaire, faiblesse du pouls avec ou sans irrégularités, tels , les signes physiques do l'insuffisance mitrale,

Marche el terminaison. — La marche de l'insuHisance mitralSfl