INSUFFISANCE MITRALE. -— DIAGNOSTIC

tien du souille a la plus haute importance ; il ny a que le souffle

d^une lésion mitrale qui rayonne ainsi. C'est même ce qui a fait

dire à Walshe que Ton ne peut affirmer l'existence d'une lésion

organique de la valvule mitrale que lorsque le souffle s'entend,

non seulement à la pointe, non seulement dans la région axillaire,

mais encore à la partie postérieure, dans la gouttière qui sépare

l'épine dorsale du bord interne de l'omoplate ; et il admet qu'en

dehors de cette condition, un souffle systolique à la pointe peut

être dû, soit : l"" à une insuffisance mitrale dynamique sans lésion

valvulaire; 2" à une lésion de l'intérieur du ventricule, telle

qu'une endocardite ventriculaire, une anomalie ou une lésion

des cordages tendineux, l'existence de coagulations fibrineuses, ou

un anévrysme sacciforme des parois du ventricule (1). De même

A. Flint et Ândrev^rs prétendent' que les seuls signes qui puissent

servir de critérium à l'insuffisance mitrale sont l'existence d'un

souffle systolique vers l'angle inférieur de l'omoplate, et d'autre part l'augmentation de force du second bruit pulmonaire.

Hilton Fagge accorde également la plus haute importance à un bruit de souffle dans le dos, comme indice d'une lésion mitrale (2).

C'est ce que j'enseigne depuis 1868 dans mes leçons, à savoir, que toutes les fois qu'on entend un bruit de souffle cardiaque c dans le dos >, on peut affirmer que ce souffle provient d'une lésion valvulaire.

Dans le cours d'une maladie fébrile, du rhumatisme articulaire, par exemple, il est souvent fort important de déterminer si le bruit de souffle systolique et sous-mamelonnaire que l'on entend se rapporte à une endocardite récente ou à une endocardite ancienne. J'ai abordé ailleurs ce problème de diagnostic. Chez un jeune homme atteint pour la deuxième fois de rhumatisme articulaire aigu, je faisais constater aux élèves de mon service, d'abord, à chaque battement du cœur, un soulèvement manifeste d'un certain point du cinquième espace intercostal gauche ; puis un frémissement vibratoire des plus marqués au même lieu ; et enfin, toujours

(1) Walshe, A praciical Treatise of the Diseates of Ihe Heurt and great VeitseU,A*éd'ii.,

(2) A Syttem of Médiane, edited by Reynolds, vol. IV, p. &i4.

476 MALADIES DE l'ENDOGARDE.

à ce niveau, un bruit de souffle très intense et déjà presque rude. € La question était de savoir s'il s'agissait là seulement d'une endocardite actuelle ou d'une lésion ancienne aggravée 'probablement par la manifestation rhumatismale d'aujourd'hui. Eh bien, il n'était pas douteux pour moi qu'il y avait là une lésion ancienne qui remontait à la première attaque du rhumatisme, c'est-à-dire à deux ans et demi déjà. J'avais pour garants de mon assertion le frémissement vibratoire, rare dans l'endocardite récente, la quasirudesse du souffle, et enfin l'hypertrophie du cœur (1). >

A ces signes Sibson ajoute : iMa variabilité du souffle — sa suspension ou sa réapparition alternatives, l'extension ou la diminution de l'aire où il s'entend, l'augmentation ou la diminution de sa force, etc. — et ^'^ l'intensité plus grande de la maladie générale. Dans ces cas, il existerait une douleur plus ou moins vive, quelquefois angoissante, et la dyspnée serait assez fréquente (Sibson).

Pronostic. — L'insuflisance mitrale est une des lésions valvulaires les plus graves : nous avons vu qu'elle entraine nécessairement la mort; elle devient dé plus en plus grave, et la terminaison fatale de plus en plus prochaine, quand elle se complique de rétrécissement. Les fatigues, les émotions, les grossesses répétées, sont autant de causes d'aggravation du pronostic. Le pronostic est également plus grave, lorsque le malade e: sent son cœur >, et que la pression de celui-ci est douloureuse, puisque cela veut dire que le myocarde s'altère et qu'il va devenir de moins en moins apte à lutter contre l'insuflisance.

Le traitement est celui des lésions valvulaires en général, c'està-dire qu'il consiste à diminuer la tension veineuse, et à combattre les hypérémies viscérales avec toutes leurs conséquences.

Insuffisance mitrale fonctionneUo.

Maintenant on a observé des cas dans lesquels, avec un bruit de souffle systolique et sous le mamelon, perçu pendant la vie, on

(1) Michel Peter, Leçom de clinique médicale, i'* édit., 1873, t. I, p. 29.