RÉTRÉCISSEMENT MITRAL. — SYMPTÔMES

systole auriculaire, alors que Tondée sanguine ne passe plus par la seule influence de la vis à tergo\ mais est chassée dans le ventricule par le fait de la contraction de Toreillette, et cela à travers l'orifice rétréci et raboteux.

Ce souille présystolique n'existe qu'à une condition, c'est que Vareilletle soil déjà et suffisamment hypertrophiée (1). De sorte qu'il est des cas de rétrécissement mitral où ce souffle présystolique n'existe pas, où même le bruit de roulement n'est pas entendu. Ainsi le rétrécissement mitral peut exister au moins pendant un certain temps sans signes physiques dénonciateurs.

Ce n'est pas tout : le rétrécissement mitral peut au contraire provoquer un bruit de souffle diastolique (c'est-à-dire au second temps), lequel a son maximum au-dessous du mamelon ; ce bruit de souffle c au second temps et à la pointe »,que la théorie indiquait comme devant exister nécessairement au second temps du cœur (c'est-à-dire pendant le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule), ce bruit de souffle est infiniment rare, et cela se conçoit (malgré la théorie), puisque physiologiquement la pénétration du sang de l'oreillette dans le ventricule se fait par la seule vis à tergo^ et que ce n'est que par la contraction de l'oreillette que les dernières portions du sang auriculaire sont chassées dans le ventricule. Or la contraction de l'oreillette précède presque immédiatement celle du ventricule ; donc ce n'est que pendant un très court espace de temps que le sang pénètre avec impétuosité de l'oreillette dans le ventricule, et que celte pénétration de vive force peut produire un bruit, si l'orifice est rétréci et que V oreillette soit hypertrophiée. Donc enfin, ce bruit de souffle, si bruit il y a, devra être et est en elTet présystolique. Ici la Ihéorie physiologique bien comprise est d'accord avec l'observation clinique.

Cependant, si rare qu'il soit, le bruit de souffle diastolique « au second temps et à la pointe » existe dans quelques cas; je l'ai observé deux fois dans le cours d'une pratique déjà bien longue et dans un champ d'observation des plus vastes, ce qui dit assez quelle est sa rareté. Il est vraisemblablement alors l'effet et l'indice

(1) Voyez plus haut, pages 389 à 395.

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498 MALADIES DE l'ENDOCARDE.

d'une hypertrophie considérable de roreillette; c'est, en fait, un bruit présystolique progressivement agrandi, allongé : en d'autres termes, on conçoit qu'à une énergie contractile plus considérable de roreillette corresponde un bruit de souffle présystolique commençant de plus en plus tôt, de façon à empiéter de plus en plus sur la diastole, et à remplacer ainsi le silence diastolique par un soufQe diastolique. Ce souffle indique alors et un rétrécissement très considérable, et une lésion très ancienne, et par conséquent une gravité plus grande du mal.

Le bruit de roulement diastolique est un murmure à timbre sourd qui donne à l'oreille la sensation d'une vibration tactile plutôt que d'une vibration sonore. Le souffle présystolique qui suit immédiatement ce bruit de roulement, et peut en être considéré comme la terminaison, est bref, ordinairement peu intense, à timbre grave comme le roulement diastolique, mais beaucoup moins vibrant.

Quant au souffle systolique (qui est dû à l'insulTisance mitrale), il est et moins bref, et moins grave, et plus prolongé que le souffle présystolique.

Enfln le souffle diastolique « au second temps et à la pointe >, quand il existe, est nécessairement plus prolongé que le souffle présystolique ; le timbre en est assez gitive, surtout dans la présystole, et certainement moins doux que le souffle aspiratif de l'insuffisance milrale; on l'entend un peu en dehors du mamelon gauche et un peu au-dessous de lui.

En résumé, le rétrécissement mitral peut produire:!" mais très rarement, un bruit de souffle diastolique; S** beaucoup plus fréquemment, un bruit de roulement diastolique ; 3* plus fréquemment encore, sans roulement diastolique, un souffle présystolique; 4* enfin il peut ne produire aucun bruit révélateur.

Eh bien, ce qui ne manque pour ainsi dire jamais (avec ou sans les bruits morbides précités), c'est le dédoublement du deuxième bruit du cœur.

On a expliqué ce dédoublement par l'augmentation de la pression sanguine dans le domaine de l'artère pulmonaire, qui amènerait une fermeture plus rapide des valvules sigmoïdes de cette