LÉSIONS DES VALVULES SIGHOÎOES DE L' AORTE

du rétrécissement mitral pour n'avoir pas à y revenir longuement : ce n'est qu'avec Finsuflfisance mitrale qu'on pourrait confondre le rétrécissement. Or cette lésion diffère de rinsufïisance par le souffle présystolique précédé du bruit de roulement, et surtout par le dédoublement du second bruit.

Pronostic. — Le rétrécissement miti^l (qu'il est si facile de diagnostiquer) implique un pronostic très grave : le rétrécissement initral est plus grave, en effet, que V insuffisance mitrale (puisqu'il n'est ordinairement que cette lésion plus ancienne» plus serrée^ et par conséquent plus intense) ; il est plus grave que le rétrécissement aor tique, parce que, dans ce dernier cas, la force qui lutte contre le réti*écissement, la contractilité du ventricule gauche, est bien autrement puissante que celle qui lutte contre l'obstacle dans le cas de rétrécissement mitral, et qui est la contractilité de l'oreillette gauche. Pour les mêmes raisons, il est plus grave que l'iosuffisance aortique, j'entends celle qui est d'origine endocardique, car celle qui dérive d'une lésion de la membrane interne de l'aorte, d'une endaortite, est la plus grave des lésions valvulaires, comme Dous le verrons plus tard (1).

Le traitement est, comme pour l'insuffisance mitrale, celui des affections organiques du cœur (2) .

GÉXÉRALrrÉS SUR LES LÉSIONS DES VALVULES SIGHOÎDES DE l'aORTE.

Les lésions chroniques des valvules sigiuoïdes de l'aorte peuvent dériver, soit d'une altération primitive de Vendocarde^ soit d'une altération primitive de Vendaorte; et il résulte de cette origine différente deux espèces d'insuffisance aortique, absolument distinctes au point de vue des symptômes comme à celui de la terminaison.

Un seul signe leur est commun, lequel dérive d'une lésion physique identique, l'hiatus, l'insuffisance. Je veux dire que Tinocclu-

(1) Voyez plus loin Insuffisance aortique et Aortile. [i) Voyez plus loin Traitement des lésions valvulaires.

506 MALADIES DE L^ENDOGARDE.

sion des valvules sigmoïdes est la même dans Fun et Tautre cas, et que par conséquent le signe physique de la régurgitation doit être et est identiquement le même. A cela près, tout est différent. L'insuffisance aortique d'origine endocardique est la moins grave des maladies dites organiques du cœur. L'insuffisance aortique d'origine endaortique est la plus grave de ces maladies ; c'est elle qui peut entraîner la mort subite ou rapide par syncope ou autrement, ainsi que nous le verrons bientôt.

L'insuffisance aortique d'origine endocardique est vraiment une maladie du c<£ur. L'insuffisance aortique d'origine endaortique n'est pas une maladie du cœur, c'est un incident possible et redoutable d'une maladie de l'aorte. Et c'est pour celte raison que cette lésion constitue l'une des maladies valvulaires cardiaques les plus justement redoutées.

Je n'insisterai pas sur le mécanisme de production de l'insuffisance aortique d'origine endocardique, je me contenterai de mentionner le fait de la propagation du processus inflammatoire, ordinairement rhumatismal, à la face ventriculaire des valvules sigmoïdes, c'est-à-dire à leur revêtement endocardique : l'endocarde a été affecté par une attaque aiguë de rhumatisme; il est frappé de préférence, nous l'avons vu, aux lames valvulaires mitrales ou aux lames valvulaires sigriioïdieones, et si le processus ne s'éteint pas (comme c'est malheureusement trop souvent le cas), l'endocardite valvulairc mitrale ou l'endocardite valvulaire sigmoïdienne aiguës passent à l'état chronique, et donnent naissance à des insuffisances ou à des rétrécissements mitraux ou aortiques. Dans ces conditions, il y a ultérieurement des altérations matérielles consécutives des muscles du ventricule ou de l'oreillette gauche, et toute la série possible des accidents successifs des maladies du cœur (1). Et c'est tout.

Au contraire, lorsque l'insuffisance aortique dérive d'une maladie de l'aorte, c'est de l'endartère aortique que le processus s'est propagé à la face aortique de la valvule sigmoïde, c'est-à-dire au revêtement aortique de cette valvule. Une pareille propagation sup-

(I) Voyez plus haut, page 423.

pose, ce qui esl vrai, une glande intensité dans le processus et une longue durée antérieure de celui-ci. En d'autres termes, pour qu'il y ait insuiîisance aortique d'origine endaortique, il faut que l'aorte soit malade depuis longtemps et à un très haut degré. Aussi, dans ces cas, la gravité du mal ne tient pas à ce fait tout éventuel de l'hiatus sigmoïdien de l'insuffisance aortique, et de la régurgitation qui en résulte, mais à ce que l'aorte est malade dans toute son épaisseur j à ce que le processus morbide s'est étendu jusqu'à la tunique externe, et dans un très grand nombre de cas s'est propagé jusqu'au plexus cardiaque. De sorte que la physionomie symplomatique ainsi que la terminaison en sont absolument modifiées. Pour tout dire en quelques mots, avant de décrire en délail ces deux espèces si différentes de l'insuffisance aortique, l'insuffisance aortique d'origine endocardique et l'insuffisance aortique d'origine endaortique n'ont entre elles qu'un trait d'union le plus grossier qui se puisse voir : ce trait d'union, c'est l'hiatus de Tinsuffisance, et par conséquent, cliniquement, le souffle au second temps et à la base (il va sans dire d'ailleurs que la dilatation et l'hypertrophie consécutives du ventricule gauche sont encore un fait commun ï l'une et à l'autre espèce d'insuffisance aortique ; mais celte dilatation et cette hypertrophie consécutives étant la conséquence physique d'une même lésion physique, on conçoit qu'il en doive Hre ainsi, sans que la proposition que j'émets en soit aucunement modifiée) .

iNSUFnsANCE AORTIQUE (insuffisance sigmoïdienne).

On entend par « insuffisance aortique », le défaut de coaptation des valvules sigmoïdes de l'aorte. Cette locution est, en France, l'abrégé d'insuffisance sigmoïdienne aortique.

J'en dislingue deux espèces : l'insuffisance aortique endocardiliquey et l'insuffisance aortique endartéritique, qui seront décrites i part, spécialement au point de vue des symptômes et de la terminaison.

Causes, — L'insuffisance aortique d'origine endocarditique redonnait pour cause, dans l'immense majorité dès cas, une attaque

508 HALAOrES DE l'eM)OCAR0E.

de rhumatisme aigu, et il en résulte une première espèce d'insur- (isance aortique.

Inversement, au lieu d'être d'origine rhumatismale, Tiusuffisance aortique d'origine endartéritique s'observe chez les gotUleiw , c'est-à-dire chez les individus où les maladies se développent chr»niquemeot ; chez les surmenés, tes libertins, les ivrognes et les tabagiqves.

Anatotnie pathologique et palhogénie. — L'insuffisance sigmoîdienne peut résulter de l'état réticulé ou fenêtre des valvules (Gg. io et M), c'est-Â-dire de légères pertes de substance dans l'épaisseui

decelles-ci et versieur bord libre, c'est-à-dire dans la partie la pluf mince de la valvule : c'est la déchirure ou la rupture valvulaire au minimum. Mais cet état réticulé ou fenêtre, assez fréquemment observe et qui résulte d'amincissement avec rupture partielle du tissu de la valvule, n'est guère capable de produire une insuffisance, attendu que les valvules, même réticulées vers leur bord libre, peuvent encore se juxtaposer dans la plus grande partie de leutétendue, qui est intacte, de façon à produire une occlusion parfaite. La rupture ou la déchirure plus étendue d'une ou plusieurs valvules sigmoïdes, qui est au maximum ce que l'étal réticulé est