ENDOCAIIDITE DU CŒUR DROIT

— A. Tautopsie, on a trouvé le cœur énormément hypertrophié, remplissant presque à lui seul la cavité du thorax. Ce cœur, sain et vigoureux, est très remarquable par sa forme toute particulière : il semble y avoir inversion des deux ventricules ; le droit, beaucoup plus volumineux que le gauche, forme à lui seul la pointe du cœur. L'oigne étant ouvert, on trouve la valvule tricuspide manifestement altérée, épaissie, garnie à son bord libre de végétations en forme d'ourlet; les bords des valves sont soudés entre eux, et les cordages tendineux, crispés et raccourcis, entravent complètement le jeu de l'appareil. Il y a une insuffisance manifeste de Torifice tricuspide, avec un léger rétrécissement infundibuliforme.

Le cœur a été pesé et mesuré, comparativement à celui d*un autre enfant mort à Tâge de cinq semaines, et dont le poids au moment de sa mort était sensiblement égal à celui du nouveau-né.

Voici les résultats obtenus :

Nouveau-nd. Enfaiil de cinq sciuaiiios.

Poids du cœur 25 grain. 16 gram.

Diamètre vertical du cœur 50 miliim. -42 111111111).

— des venlriculrs 40 3i

Diamètre transvers, au niveau du sillon. 40 25

Épaisseur du ventricule druit 6 2

— du ventricule gauche 5 4

Ce fait nous parait éclairer d'un jour considérable la pathogénie des lésions valvulaires du cœur droit. En effet, chez un enfant admirablement bien conformé el sain de toutes parts, nous constatons une collerette de végétations assez nombreuses et assez volumineuses pour déterminer une insuffisance tricuspide, et en même temps que cette insuffisance nous constatons une hypertrophie considérable du ventricule di oit. Évidemment il ne s*agit pas là d*une malformation de la valvule tricuspide ou du ventricule droit ; si la lésion se fût produite chez un adulte et sur la initiale, on n'hésiterait pas à considérer les végétations comme le fait d*une prolifération de Tendocarde par endocardite aiguë, et Thyperlrophie comme la conséquence de la lésion valvulaire. II n'est donc pas douteux que ces lésions fœtales sont le fait d'une endocardite du cœur droit, c'est-à-dire du cœur le plus fonctionnant dans la vie intra-utérine. Mais ces végétations siégeaient sur le bord libre des

614 MALADIES DE l'ENDOCARDE.

lames tricuspidiennes, mais Tendocardite n'était pas éteinte. Eli bien ! supposons que l'enfant eût vécu, au lieu de mourir pendant le travail de raccoucbement, la lésion de la tricuspide eût vraisemblablement continué d'évoluer comme le font les lésions de la mi traie; les végétations auraient augmenté de volume, les lames valvulaires se seraient coarctées; leurs bords contigus auraient pu se souder, et le rétrécissement de Torifice tricuspide aurait pu succéder de la sorte à rinsuffisance : or le tout, demandant des années pour s'accomplir, ne se serait révélé peut-être qu'à Tadolescence ou à la puberté, ou dans l'âge adulte, ainsi qu'il arrive dans quelques rétrécissements de l'artère pulmonaire.

Dans un certain nombre de cas, la nature inflammatoire de ces lésions valvulaires n'est pas douteuse. Mais le plus souvent les végétations que l'on rencontre sur la valvule tricuspide des nouveau-nés sont, comme le dit Friedreich, en quelque sorte sur la limite qui sépare l'étal physiologique de Tétat pathologique. D'après M. Parrot, « elles ont pour point de départ une hémorrhagie intravalvulaire, et pour forme première une tumeur sanguine ou hématome; plus tiud une hypergenèse par irritation les transforme en des nodosités lisses, transparentes et fibroïdes, incorporées de la manière la plus intime à la valvule. Et enfin, au lieu de s'accroître avec le temps, comme les produits inilammaloires proprement dits, elles tendent à disparaître, consumées, pour ainsi dire, par le travail qui préside à raccroissement des voiles membraneux où elles ont pris naissance. »

Les auteurs ont signalé des altérations de la valvule tricuspide, telles que l'épaississement, la corrugation ou le dépoli des lames valvulaires avec ou sans insuffisance concomitantes, ou bien encore la présence d'une concrétion fibrineuse sur la valvule tricuspide, dans des cas de maladie de Bright. Ces altérations pourraient être rattachées à l'existence d'une endocardite.

Ainsi, d'une part maladie de Bright (dans le sens le plus général attaché à cette dénomination, c'est-à-dire sans qu'on ait précisé si l'albuminurie était liée à une néphrite parenchymatcuse ou interstitielle) ; d'une part, dis-je, maladie de Bright, et d'autre part lésion matérielle de la valvule tricuspide ; enfin lésions qui semblent dues

ENDOCAnUlTE DU CŒUR DROIT. 615

à une endocardite. Eli bien I je ne peux que signaler ces faits sans conclure à Texistence réelle d'une maladie du cœur droit; encore moins puis-je en comprendre et en exposer la palhogénie.

Anatomie palhologiqtie. — Les lésions de Tendocarde droit ne diffèrent pas sensiblement de celles de Tendocarde gauche. On peut trouver, par le fait de Tendocardite chronique droite, des lésions semblables à celles dont il m'a été donné d'observer un exemple des plus remarquables. Ainsi, les lames valvulaires tricuspidiennes sont épaissies et blanchâtres, les cordages de ces valves notable* ment épaissis, rétractés, beaucoup plus courts qu'à l'état normal, opaques et blauchàtres. Le bord libre des lames valvulaires peut être libre ou recouvert de végétations verruqueuses ; les bords contigus des lames valvulaires, au lieu d'être libres, sont soudés entre eux, et il en résulte un rétrécissement tricuspidien.

Dans un cas qu'il m'a été donné d'observer, il y avait des végétations sur le bord libre des lames valvulaires, et ces végétations avaient pour effet de s'opposer à la juxtaposition de la valvule dans la systole ventriculaire, et par conséquent de produire une insuffisance tricuspide. Dans le cas dont il s'agit, les végétations de forme polypeuse présentaient extérieurement un aspect lisse et une teinte bleuâtre ardoisée avec quelques varicosités capillaires rouges vers la base. Au microscope, on trouvait que ces végétations étaient formées d'un feutrage serré de tissu conjonctif contenant des vaisseaux capillaires assez nombreux, et des amas noirâtres de pigment san- (çuin disséminés, dus probablement à des ruptures plus ou moins anciennes des capillaires de la végétation (1).

L'insuffisance avec ou sans rétrécissement tricuspide a nécessairement pour effet de produire une dilatation avec hypertrophie de roreillelle droite, et celte hypertrophie est nécessairement proportionnelle à l'intensité de la lésion comme à son ancienneté ; elle est plus considérable alors qu'il y a simultanément rétrécissement et insuffisance.

" La lésion prédominante de l'oreillette droite au cas d'insuflisance

(1) M. Peter, Clinùiue médicale, t. I, leçon XII.

616 MALADIES DE L'eNDOCARDE.

tricuspide est surtout la dilatation de cette oreillette. Théoriquement, il semblerait que les fibres musculaires de l'oreillette dussent s*hypertrophier proportionnellement au travail qu'elles ont à accomplir, et qui n'est autre que la propulsion d'une masse de sang plus considérable. Mais, pratiquement, il n'en est pas toujours ainsi, soit en raison de l'épuisemeot, soit par le fait d'une trop rapide distension. Ce que Ton observe le plus habituellement, le voici : Au cas d'une large insufiisance tricuspide consécutive à une maladie du cœur gauche, une énorme dilatation de l'oreillette droite comme du ventricule, avec tiraillement des fibres musculaires, écartement et dissociation de celles-ci, plus encore dans l'oreillette que dans le ventricule, de telle façon qu'en de certains points la paroi de Toreillette est exclusivement formée par la juxtaposition de l'endocarde au péricarde, et cela, parfois, sur une largeur de 1 à 4 millimètres. Il résulte de celle particularité anatomique que lorsque l'oreilletle est pleine de caillots cruoriques, elle présente extérieurement, à l'œil nu, la couleur de certains porphyres rouges teintés de bleu, la coloration rouge étant due au muscle, et la coloration bleufllre aux caillols qui distendent l'oreillette et qu'on aperçoit à travers la paroi amincie et devenue diaphane.

Quand le cœur droit est vidé des caillots qu'il contient, la couleur change immédiatement, les points bleuâtres s'affaissent et deviennent pâles, et par transparence on voit que la paroi n'est plus formée que par l'accolement des deux membranes dont je viens de parler, c'est-à-dire de l'endocarde et du péricarde.

Les lésions intimes de l'endocarde, soit à l'œil nu, soit au microscope, dans le cas d'endocardite du cœur droit, sont semblables à celles que l'on observe pour l'endocardite du cœur gauche ; aussi ne nous arrêterons-nous pas à les décrire.

Lésions et troubles fonctionnels de la valvule tricuspide. — Ces lésions sont ou peuvent être une altération matérielle des lames de la tricuspide ou des cordages tendineux produisant une insuffisance valvulaire, ou bien la soudure des lames tricuspidiennes entrd« nant un rétrécissement consécutif de l'orifice tricuspide. Ce sont là, il faut le reconnaître, les cas les plus rares de beaucoup.

INSUFFISANCE TRICUSPIDE. 617

Les cas bien autrement fréquents sont ceux où il y a insufTisance tricuspide sans lésion matérielle des lames valvulaires. Et ces cas se subdivisent immédiatement en insufTisance tricuspide sans lésion de la cavité ni du muscle ventriculaire droits, et insuffisance avec lésions simultanées de la cavité et du muscle ventriculaire droits.

L'insuffisance tiîcuspide sans maladie du cœur droit est une aiTec- Lion aiguë essentiellement curable, et qu'on observe dans les cas, soit de chlorose, soit d'anémie, soit de fièvres.

Les cas d'insuffisance tricuspide avec maladies du cœur droit sont essentiellement chroniques et consécutifs, soit à une maladie du cœur gauche, soit à une maladie des poumons, soit encore à une malformation rachitique de la cage thoracique.

D'après Peacock, la dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit peut être assez grande pour que la circonférence de cet orifice mesure près de 142 millimètres; or on sait que, chez l'homme, la circonférence normale est de 115 à 130 millimètres, ce qui fait au moins une différence de 3â millimètres.

La dilatation de l'orifice peut être telle que trois doigts d'adulle peuvent y pénétrer sans effort. Voici, pai* exemple, un fait de dilatation de la valvule 'ricuspide avec insuffisance, où les trois doigts 3ntraient plus que facilement (fig. 47). L'endocarde valvulaire 3tait sain, et l'insuffisance résultait de la dilatation par le fait rétroactif d'une insuffisance mitrale.

Quant au rétrécissement, il peut être tel que le petit doigt puisse k peine le franchir. On comprend qu'entre ces deux extrêmes il y lit de nombreux termes intermédiaires.

Le plus souvent il y a coïncidence, comme nous l'avons dit, de ésion de l'endocarde gauche. Ainsi, par exemple, cette lésion peut iller jusqu'à déterminer un rélrécissernent de l'orifice mitral qui n'admette plus que l'extrémité du petit doigt. Le plus habituellenaent la dilatation tricuspide est la conséquence toute passive j'une dilatation mécanique. Au contraire, dans certains cas, il y a évidemment eu endocardite simultanée des cavités di'oites et des cavités gauches.

Entre ces cas où il y a une dilatation pure et simple du cœur droit sans lésion de l'endocarde, et ceux où cette lésion est manifeste, se

018 MALADIES SE I. EKDOCAnDF.

placent di-s faits oii l'on observe sur le bord libre de la valvul cuspide de très petites végèLalions rosées, d'aspect gélaliailorme, mais consistantes, très adhérentes à l'endocarde, dont elles fonl

partie, et qiû ne résultent ni d'une coagulation fibrîneusc, ni d'un hémato-nodnle. Ces végétations me semblent être le début d"unf lésion emiocardique résultant, non d'un processus phlepiiasique - franc, mais du frollemenl exagéré des lames valvulaires, résulunt

INSUFFISANCE TRICU8P1DE. 619

de Texcès de pression el du fonctionnement excessif de l'oreillette et du ventricule droits.

Il y a eu là évidemment, en raison même de l'acte fonctionnel exagéré accompli par l'oreillette et le ventricule droits, une prolifération épithéliale et fibroide exubérante, de telle sorte que Tacte physiologique excessif et continu a entraîné une lésion pathologique permanente. On conçoit que ces végétations, assez fréquentes, puiserai augmenter de volume avec le temps, et déterminer par leur présence une insuffisance, ou par leur soudure un rétrécissement.

Ce que je tiens à signaler ici, c'est qu'il n'y a pas eu du côté du coeur droit une endocardite contemporaine à celle du cœur gauche; mais que les lésions en question sont le résultat d'un acte physiologico-pathologique.

Symptômes, — Quelle que soit la cause de l'insufTisance , qu'elle soit avec ou sans lésion aiguë ou chronique, l'insuffisance tricuspide a comme expression clinique les trois signes suivants : 1*" un souffle au premier temps du cœur, siégeant sous le sternum, à la hauteur du quatrième espace intercostal, ou le long du bord gauche, en dedans du mamelon ; — 2"" une régurgitation dans les veines jugulaires, c'est-à-dire le pouls veineux; — 3" une régurgitation dans la veine cave inférieure et dans les veines hépatiques, d'où les bailemenis du foie y c'est-à-dire le pouls veineux hépatique.

Si ces troubles physiques sont la conséquence nécessaire des conditions physiques nouvelles de la valvule tricuspide; s'ils existent aussi bien dans l'insufTisance tricuspide aiguë que dans Tinsuffisance tricuspide chronique, ils existent seuls dans l'insuffisance aiguë, tandis que dans rinsulTisance chronique ils sont accompagnés des phénomènes généraux les plus graves, qui ne sont autres que ceux des congestions viscérales multiples liées à la gène de la grande circulation, el que j'ai décrits comme conséquence de l'asthénie cardio-vasculaire consécutive à une maladie valvulaire du cœur gauche (1).

(1) Voyei plus haut, pages 4^6 et 430.

6ii MALADIES DE L*ENDO€ARDE.

à-dire une pulsation, a reçu le nom de faux poub veineux, pour indiquer sans doute qu'il n'est pas l'expression de rinsufGsance tricuspide.

fit rêsmâ^mipeut observer à la région cervicale trois ordres A^pidntiaKTCtteflMft:.!* pulsation du bulbe des jugulaires, audessous des valTuTw. fdMMfies eiieore suftisantes et qui résistent à l'ondée rétrograde; 2^ pnhtfiiw im reines jugulaires syqchroiie à la systole ventriculaire ; 3** puItalMà éK wines jugulaires synchrone à la systole de l'oreillette.

La pulsation du bulbe des jugulaires et ceifo éK itîaes jugulaires elles-mêmes, synchrones à la systole ventiîculaîre, MMt liées à l'insuffisance tricuspide, et constituent des variétés du poufe ni» neux vrai des auteurs.

La pulsation des veines jugulaires, synchrone à la systole de l'oreillette, et par conséquent présystolique, n'est pas due A l'insui^ fisance tricuspide, mais à l'hypertrophie de l'oreillette droite, et constitue le faux pouls veineux des auteurs.

Dans le même ordre de faits, on a décrit les battements du foie synchrones à la systole auriculaire, présystoliques, par conséquent liés, comme les pulsations veineuses présystoliques, à l'hypertrophie de l'oreillelte droite, et que l'on a nommés faux pouls veiiuux hépatique.

Marche et terminaison. — Les conséquences des lésions du cœur droit, et en particulier de Tinsuilisance tricuspide, sont nécessairement celles que nous avons décrites à propos des lésions valvulaires du cœur gauche, c'est-à-dire une stase vasculaire/ians le département de la petite circulation, une hypérémie graduellement croissante du poumon, et de proche en proche une gêne dans le système veineux de la grande circulation, puis finalement des hypérémies viscérales dans le système de la grande circulation : hypérémie du foie, de la rate, des reins, etc.

Ces hypérémies, nous l'avons vu, entraînent dans chacun des organes affectés, soit des hémorrhagies, soit des phlegmasies chroniques plus ou moins bâtardes. Les poumons, le foie, les reins, sont surtout les oi^ganes le plus habituellement et le plus fortement fi*appés.

INSUFFISANCE TRIGUSPIDE. 621

lions cardiaques ; ils indiquent purement et simplement la stase veineuse.

Le pouls veineux peut ne pas exister encore dans les jugulaires et déjà se produire dans le bulbe des jugulaires : ce fait, bien étudié par Bannhevç^er y se produirait alors que les valvules qui se trouvent à rentrée des jugulaires profondes résistent encore à l'ondée rétrograde; alors celle-ci soulève la portion veineuse immédiatement sous-jacente aux valvules sans soulever les jugulaires. Dans ce cas, on observe à la base du cou une pulsation brusque, systolique, sans battement des jugulaires. Il va sans dire que ce phénomène, qui est déjà caractéristique de rinsuiTisance tricuspide, ne s*observe facilement que chez les sujets maigres, et qu'au contraire il esl difficile à constater chez les individus gros et dont le cou est volumineux ou très court. En même temps on peut percevoir le bruit produit par le claquement des valvules veineuses jugulaires redressées par Tondée sanguine rétrograde. Ce bruit valvulaire signalé par Bamberger a été, depuis, bien étudié par Mahot ; il se distinguerait du bruit produit par le battement carotidien, parce qu'il est plus intense dans l'inspiration que dans l'expiration, et disparaît même si le malade retient sa respiration, comme dans le phénomène de l'effort.

Maintenant, quand la résistance des valvules jugulaires est vaincue, quand l'ondée rétrograde pénètre à plein canal dans les jugulaires, alors existe le pouls veineux.

Cependant il importe de faire ici une réserve et de distinguer deux pouls veineux : l'un, celui que nous avons surtout en vue et qui est lié à rinsuflTisance tricuspide ; celui-là est synchrone à la systole du ventricule ; l'autre, qui peut se montrer en dehors de toute insuffisance tricuspidienne et qui se produit au moment delà systole de l'oreillette. Ce pouls veineux présystolique indique l'hypertrophie de l'oreillette droite. Au moment de la contraction de celle-ci, l'effort musculaire de l'oreillette met à la fois en mouvement et le sang contenu dans l'oreillette, qui est poussé énergiquement dans le ventricule, et le sang contenu dans la veine cave supérieure, qui est refoulé dans les jugulaires. Ce pouls veineux, qui est, après tout, un pouls veineux vrai, puisqu'il est un pouls, c'est-