MALADIES DE L*ENDO€ARDE

à-dire une pulsation, a reçu le nom de faux poub veineux^ pour indiquer sans doute qu'il n'est pas l'expression de l'insuffisance tricusplde.

fit rêsmâ^mipeut observer à la région cervicale trois ordres A^pidaalîoKTCtteflMft:.!* pulsation du bulbe des jugulaires, audessous des vaintfw. wmmms eocore suffisantes et qui résistent à l'ondée rétrograde; 2^ putsikâift i0^ veines jugulaires syi^^hrone à la systole ventriculaire ; 3" puIsalMà éoft reines jugulaires syn* chrone à la systole de l'oreillette.

La pulsation du bulbe des jugulaires et celle éK vwies jugulaires elles-mêmes, synchrones à la systole ventriculaire, 9qML Uées à rinsuffisance tricuspide, et constituent des variétés du poufe vi^ neux vrai des auteurs.

La pulsation des veines jugulaires, synchrone à la systole de l'oreillette, et par conséquent présystolique, n'est pas due à l'insuffisance Iricuspide, mais à l'hypertrophie de l'oreillette droite, et constitue le faux pouls veineux des auteurs.

Dans le même ordre de faits, on a décrit les battements du foie synchrones à la systole auriculaire, présystoliques, par conséquent liés, comme les pulsations veineuses présystoliques, à l'hypertrophie de l'oreillette droite, et que l'on a nommés faux pouls veineux hépatique.

Marche et terminaison, — Les conséquences des lésions du cœur droit, et en particulier de l'insufiisance tricuspide, sont nécessairement celles que nous avons décrites à propos des lésions valvulaires du cœur gauche, c'est-à-dire une stase vasculaire/ians le département de la petite circulation, une hypérémie graduellement croissante du poumon, et de proche en proche une gène dans le système veineux de la grande circulation, puis finalement des hypérémies viscérales dans le système de la grande circulation : hypérémie du foie, de la rate, des reins, etc.

Ces hypérémies, nous l'avons vu, entraînent dans chacun des organes affectés, soit des hémorrhagies, soit des phlegmasies chroniques plus ou moins bâtardes. Les poumons, le foie, les reins, sont surtout les oi*ganes le plus habituellement et le plus fortement frappés.

INSUFFISANCE TRIGUSPIDE. 623

Comme les lésions valvulaires du cœur gauche, les maladies du cœur droit conduisent à la cachexie cardiaque et aux hydropisies, dont rœdème des extrémités inférieures est la première m»MfeiUi> tion comme le premier indice.

Je ne crois pas devoir ismler fhÊSrfofOffiBmps^swrh pathogénie et la successioni de ce^phteoméoes, lesayant décrits suiTisamment à roccasioa des léskms vaKuTaires du cœur gauche. En effet, ces deraJM f lérioi» n'entraînent les désordres fonctionnels que nous aMflifM, que lorsqu'elles ont retenti sur la petite circulation et qpB^elIes en sont arrivées à produire par effet rétroactif une maladie du cœur droit. C'est donc la maladie du cœur droit qui constitue la complication définitive des maladies du cœui gauche, et qui entraîne la série progressive des hypérémies viscérales avec les conséquences que nous avons appris à connaître; aussi dois-je me contenter ici de renvoyer le lecleur à ce que j'ai dit sur ce sujet (1).

Diagnostic, — Ce sont les maladies du cœur droit qui produisent au plus haut degré la teinte cyanotiquc du visag^e et lui donnent cet aspect que l'on a désigné sous le nom de fades cardiaque. C'est par un retentissement sur le cœur droit que l'asthme, l'emphysème, le catarrhe chronique des bronches, voire même la bronchite capillaire, la déformation rachitique de la poitrine, déterminent, et la dyspnée suffocante et l'état asphyxique et la cyanose, ainsi que Tœdème des extrémités. Dans ces conditions, on constate par la per. cussion une dilatation considérable des cavités droites du cœur, qui s'étendent jusque sous le sternum. A cette dilatation, qui ne manque jamais, s'ajoute le plus souvent l'insuflisance tiûcuspide, dont le signe révélateur est un bruit de souffle doux que l'on perçoit sous le sternum, ver^ l'appendice xiphoîde ou le bord gauche du sternum. Si cette insuffisance est assez considérable, on constate également le pouls veineux cervic«M ; mais celui-ci peut manquer alors qu'existe le souffle tricuspidien. Il importe donc de rechercher avec soin ce souffle aux points que j'indique, puisqu'il ne manque presque jamais alors, et qu'il est l'indice incontestable de rinsufflsance tricuspidienne.

(1) Voyex plas haut Lé-ùom valvulaires et leurs conséquences^ pages 426 à 454.

624 MALADIES DE L*ENDOCARDE.

Le pronostic des maladies du cœur droit est très gt^ve, pour toutes les raisons que nous venons de voir. C'est, en effet, quand les lésions valvulaires du cœur gauche ont retenti sur le cœur droit, que le péril commence et que le pronostic devient sérieux. On peut donc dire, d'une façon générale, que les maladies du cœur droit sont plus graves que celles du cœur gauche, puisque ce sont elles qui entraînent toute la série des congestions viscérales avec leurs conséquences nécessaires.

Traitement. — Il est celui que nous avons longuement décrit à propos des lésions valvulaires (1). Ce que je veux seulement dire ici, c'est que lorsque Tinsufilsance tricuspide est très prononcée et que la congestion pulmonaire est assez intense pour provoquer la dyspnée suffocante, la saignée du bras est formellement indiquée, qu'il faut alors ne pas hésiter à tirer de la veine de 300 à «500 grammes au moins de sang. Dans tous les cas, si la saignée générale ne peut pas être pratiquée en raison de Tétat de faiblesse du malade, on devra appliquer de six à douze ventouses scarifiées à la base du thorax et une vingtaine de ventouses sèches disséminées sur la poitrine. Si le malade est vigoureux et jeune encore, la saignée devra précéder l'application des ventouses. Après celle-ci, on devra mettre un vésicatoire, et même plusieurs successivement, sur le thorax. Dans les cas où la congestion prédomine dans le foie, c'est sur l'hypochondre droit que l'on pourra appliquer successivement et les ventouses et les vésicaloires.

S'il y a de l'arhythmie et une diurèse peu abondante, on devra recourir à l'administration de la digitale en en surveillant attentivement raction. Ce médicament devra être donné sous forme de macération (10 à 20 centigrammes de poudre de feuilles dans 250 grammes d'eau), pendant quatre ou cinq jours de suite. S'il y a des signes d'intolérance de l'estomac, et à plus forte raison s'il survient du délire, comme j'en ai vu des exemples, on devra cesser immédiatement l'usage de la digitale et la remplacer par l'infusion de café ou la caféine. Je ne crois pas devoir insister davantage sur

(1) Voyez plus haul, pages 54) à 579.

. INSUFFISANCE TRICUSPIDE. «625

le traitement de rinsuiïisance tricuspide, car il n'est autre, en vérité, que celui de Tasthénie cardio-vasculaire par lésion valvulaire du cœur gauche, et je ne peux que renvoyer le lecteur à ce que j'ai dit à ce sujet (1).

Insuffisance tricuspide aiguë. — Celte espèce d'insuffisance, toute fonctionnelle, c'est-à-dire sans lésion matérielle de la valvule tricuspide, s'observe dans les cas où, à la suite d'une perte abondante de sang ou par le fait d'une maladie générale, le myocarde du ventrfcule droit est affaibli ou dégénéré.

C'est là un fait qui a été bien indiqué par mon savant ami le professeur Parrot, dans un mémoire sur les Murmures cardiaques dils anémiques (2). Suivant cet auteur, les soufQes dits anémiques siègent exclusivement au niveau de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, et non, comme l'opinion classique le soutient, au niveau de l'orifice ventriculo-aortique. Je ne puis admettre une opinion aussi absolue, et je crois que les souffies anémiques peuvent se produire au niveau des divers oriûces du cœur, au niveau de l'orifice pulmonaire, de l'oriûce aortique, même de Torifice mitral, aussi bien que de l'orifice tricuspidien.

Ces réserves faites, j'ai vu, comme M. Parrot, les signes d'une insuffisance de la tricuspide dans certaines anémies, dans la chlorose, par exemple.

Les signes de l'insuffisance aiguë de la valvule tricuspide sont purement physiques ; il y a souffle cardiaque et pouls veineux.

Le souffle est systolique; bref et doux, il a son maximum d'intensité près du sternum, et d'ordinaire dans le quatrième espace intercostal ; rarement dans le troisième et le cinquième. Ayant peu de tendance à retentir dans le voisinage, il s'éteint très rapidement dès qu'on porte l'oreille en dehors de ces points. Il se propage, en général, suivant le trajet d'une ligne oblique qui, de la région où il a le plus d'intensité, se dirige vers la partie interne de la clavicule droite; toutefois on cesse habituellement de le distinguer au-dessus du troisième espace.

(1) Voyez plus haut, Traitement de» lésions valvulaireSy page 5i9. {tyArdUves générales de médecine, août 18G6.

626 MALÀBIBS DE L'ENDOCARDE.

Le pouls veineux accompagne fréquemment ce souffle, mais il n'est pas aussi constamment observé, d^abord parce qu'il peut être masqué par l'embonpoint ou la brièveté du cou ; en second lieu, parce qu'il peut n'exister que dans le décubitus dorsal et di^raitre dans la position assise. Ainsi, chez une jeune fille de dixhuit ans, atteinte de chlorose et qui avait une anorexie absolue, avec dépravation du goût, le pouls veineux était des plus remarquables quand elle était couchée; mais aussitôt qu'on la faisait asseoir, il y avait tendance à la syncope et parfois même syncope véritable. Eh bien ! dans cette position assise, immédiatement le pouls veineux disparaissait.

Il n'est pas difficile de comprendre là disparition du pouls veineux dans cette condition physique : l'impulsion du cœur affaibli par la chlorose n*est |plus assez énergique pour produire un reflux contre les lois de la pesanteur (lesquelles ne s'opposent pas au reflux dans la position horizontale). Ce même fait, étudié par moi à loisir, sulTit également pour expliquer les dissidences doctrinales : certains médecins niant l'existence du pouls veineux dans la chlorose; peut-être avaient-ils observé leurs malades assises. S'ils avaient examiné leurs malades couchées et assises, ils auraient pu constater chez le même sujet, alternativement, l'apparition et la disparition du pouls veineux.

Ce 'cas absolument typique n'est pas le seul, tant s'en faut, que j'aie eu l'occasion d'observer.

Ce qui tend à démontrer que le pouls veineux de la chlorose est manifestement lié à la faiblesse du muscle ventriculaire droit et à l'élargissement de l'orifice tricuspidien par le fait de l'atonie musculaire, c'est que, à mesure que l'état général s'améliore, que Tappétit revient, que les couleurs reparaissent, que la menstruation se rétablit, que les forces renaissent, on voit le pouls veineux diminuer, puis disparaîU'e enfin. J'ai vu, sous l'influence de douches froides données tous les, jours, des préparations ferrugineuses et de l'eau de Spa, le pouls veineux cesser en moins de quinze jours. Dans quatre obseiTations, on ne pouvait plus le percevoir à la suite de ce traitement en moins d'un mois, bien que la chlorose ne fut pas complètement guérie.

INSUFFISANCE TRlCtSPIDË. 627

Le pouls veineux de la chlorose est donc l'expression d'un état morbide excessif, d'une chlorose au maximum ; et cette circonstance qu'il peut disparaître assez rapidement sous l'influence de l'hydrothérapie et des ferrugineux nous fait comprendre comment certains auteurs ont pu en nier l'existence, incontestable cependant.

Il va sans dire que dans ces cas de chlorose excessive, où il y a souffle tricuspidien et pouls veineux, on entend à la base du cou, et surtout du côté droit, un bruit de diable des plus intenses, avec frémissement vibratoire.

J'ajoute que trois fois sur cinq cas de pouls veineux dans la chlorose, j'ai observé un œdème léger des malléoles, disparaissant par le décubitus.

L'insufQsance aiguë de la valvule Iricuspide ne s'observe pas seulement dans la chlorose, et M. Parrot l'a signalée dans différentes anémies liées, soit à des hémorrhoides, soit à des épislaxis, soit aux hémorrhagies qui accompagnent ou suivent l'accouchement, soit à d'autres causes, dans des maladies nerveuses telles que rhypocliondrie et l'hystérie, et enfin dans les fièvres, le rhumatisme articulaire aigu, la rougeole, la variole, la ûèvre typhoïde.

Un autre observateur, Sibson, a également noté l'insufiisance tiîcuspide dans le rhumatisme articulaire aigu ; mais, au lieu de la rattacher directement à l'anémie ou à la débilité du cœur, il la rapporte à une endocardite du cœur gauche qui produirait une augmentation de pression daas le système de la petite circulation.

Pour ma part, j'accepte entièrement la pathogénie que M. Parrot a donnée du souffle en question. Dans les anémies comme dans les fièvres, le ventricule droit se dilate par suite d'un relâçl^ement de la substance musculaire du cœur, dû à l'appauvrissement du sang ou à l'altération du muscle lui-môme: c La paroi interne du ventricule, repoussée en dehors, entraîne dans ce mouvement excentrique la valve correspondante et les cordages qui s'y insèrent. Les mêmes causes déterminent l'élargissement de l'oriflce, et sous cette double influence, l'ajustement des bords valvulaires n'a pas lieu au moment de la systole ventriculaire, et la communication avec l'oreillette reste libre. »

628 MALADIES DE L'ENDOGARDE.

On a pu voir dans le cours de ce paragraphe la valeur diagnostique y Vimpovlànce pronosiiquey ainsi que la nature du traitement applicable à rinsuflisance tricuspide aiguë.

LÉSIONS DE l'orifice PULMONAIRE.

Les lésions de Torifice pulmonaire sont excessivement rares et on ne les diagnostique que par exception. Nous avons vu, à propos des lésions de l'orifice aortique, que la lésion la plus fréquente était rinsuflQsance, et que le rétrécissement indiquait un degré plus avancé dans révolution de Tendocardite chronique. Il semble au contraire que Tinsuffisance de ToHfice pulmonaire n'est qu*un produit de l'exagération de la lésion qui a donné lieu au rétrécissement de cet orifice, et, en fait, on connaît cliniquement et anatomiqu^ ment le rétrécissement de Torifice pulmonaire, tandis qu'il n'existe que quelques exemples d'insuffisance sans rétrécissement. Maison peut expliquer cette contradiction en supposant que l' insuffisance qui, théoriquement, doit être la première conséquence d*une endocardite des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, échappe à l'observation, soit parce que son début remonte à la vie intra-utérine ou au premier âge, soit parce que celte lésion s'est développée sans déterminer aucun trouble fonctionnel ; tandis que le rétrécissement donne lieu à des signes physiques souvent très nets et à des troubles fonctionnels des organes de la respiration ou de la circulation, qui forcent Tattention du médecin. Si bien que l'on a été conduit à' regarder rinsuflisance comme une conséquence d'un rétrécissement exagéré, c'est-à-dire avec rigidité des valvules.

Puisque V insuffisance n'est pas connue, je ne la décrirai point à part, et je me bornerai à en donner les signes physiques comme appendice à l'étude du rétrécissement.

Rétrécissement de l'oriflce pulmonaire.

Analomie pathologique. — Voici quelle est la forme la plus habituelle de la lésion : les valvules sont adhérentes entre elles, épaissies, sclérosées et comme ossifiées ; elles forment une sorte