RÉTRÉCISSEMENT DE L*0R1FICE PULMONAIRE

d'entonnoir dont le sommet plonge dans Tarière pulmonaire. Le rétrécissement siège donc, comme je l'ai dit à propos d\i rétrécissement mitral (1), au niveau, non de Tanneau fibreux, mais bien du bord libre des valvules. Si les valvules sont rigides, on comprend qu'au moment de la diastole ventriculaire Torifice ventriculo-artériel restant ouvert, il y ait de Tinsuflisance ; et ce n'est guère que dans ces conditions que l'on a observé cette forme de lésion valvulaire. Cependant l'endocardite ulcéreuse peut amener la destruction des valvules malades, et produire l'insufiisance par un autre mécanisme.

Le degré du rétrécissement est très variable ; mais habituellement, dans les cas qui se terminent par la mort, il est très accentué, et Forifice rétréci ne peut admettre parfois qu'un tuyau de plume.

Quelquefois on observe sur le bord de l'orifice une guirlande de végétations molles et peu élevées, indices d'une endocardite aiguë récente.

Il existe un très petit nombre de faits où le rétrécissement est sous-aorlique et lié à une endocardite qui s'est limitée à l'infundibulum du ventricule droit. C'est là une lésion analogue à celle que l'on observe dans le cœur gauche, et la pathogénie en est probablement la même (2).

Il est possible que, dans le cours de la phlhisic pulmonaire, des ganglions bronchiques volumineux compriment l'artère pulmonaire, eC donnent lieu, par aplatissement du vaisseau, aux signes physiques du rétrécissement de l'orifice. Des brides fibreuses peuvent également produire le même résultat. Hais le rétrécissement, alors tout mécanique, porte sur l'une des branches de l'ailère pulmonaire, et M. C. Paul, en pareil cas, n'a pas rencontré le rétrécissement du tronc de l'artère. Du reste, ce n'est pas là un rétrécissement intrinsèque et par endocardite, aussi ne croyons-nous pas nécessaire d'y insister plus longtemps.

Les lésions consécutives au rétrécissement de l'orifice puimo-. naire sont des plus intéressantes à étudier.

(1) Voyez plus haiil Rétrécissement mitral, page 479.

(2) Voyez une observation dans un mémoire de M. Cli. Bernard, dans les Arch ues génér, de méd., 1856.

6^ MALADIES DE L'ENDOCARDE.

Le cœur gauche n'est jamais atteint : loin de se dilater, de s'hypertrophier, il aurait plutôt une tendance à s'atrophier; en général il reste normal, et il en est de même de Taorte.

Le ventricule droit au contraire est toujours hypertrophié pour les mêmes raisons et par le même mécanisme que le cœur gauche s'hypertrophie dans le rétrécissement aortique. Le volume du cœur droit est souvent assez considérable pour en imposer même à Tautopsie. N'étaient les rapports anatomiques, on croirait avoir affaire au cœur gauche : la proportion des deux cœurs est inverse de ce qu'elle est à l'état normal, et, par son volume, le cœur gauche apparaît comme un appendice du cœur droit. Il est un fait bizarre : dans les maladies du cœur gauche, par suite de Taugmentation de tension vasculaire dans le système de la petite circulation, le cœur droit se dilate passivement, et la valvule tricuspide devient ainsi insuffisante; il n'en est plus de même ici. Il semble que In coniractilité musculaire, directement sollicitée par l'obstacle de Torifice pulmonaire, paraisse s'épuiser moins rapidement, et le fait est que le cœur droit s'hypertrophie plutôt qu'il ne se dilate.

Il est encore un autre fait en apparence paradoxal. Dans le rétrécissement aortique d'origine endocardique, l'aorte reste normale; théoriquement, recevant moins de sang, son calibre doit diminuer, et c'est ce qui arrive quelquefois.' Dans le rétrécissement pulmonaire, au contraire, Yartère pulmonaire se dilate pour la majorité des cas. Dans une observation, à deux pouces au-dessus du rétrécissement, la circonférence du vaisseau était de 12 centimètres (1). Dans une autre observation de Constantin Paul, l'artère pulmonaire est amincie et dilatée au point que sa circonférence mesure 16 centimètres près de sa bifurcation (2). 11 est probable qu'on doit chercher l'explication de cette dilatation, d'une part dans l'hypertrophie du ventricule droit, d'autre part dans les lésions pulmonaires qui accompagnent si fréquemment le rétrécissement pulmonaire, et enfin dans l'insuffisance concomitante des valvules sigmoïdes pulmonaires. En raisonnant par analogie, la dilatation de l'artère pulmonaire dans le rétrécissement pulmonaire avec insuffisance

(1) Phélouze, cité par Constantin Paul.

(2) Const. Paul, Du rétrécissement de Vartére pulmonairet 1871.