t PATHOLOGIK CflNÉRALK

iloii oxpérience personnelle au sujet de l'applicalion des aident usuels de lu llK'rap(Hili(pie au traitement des aliénés me porte à dire, qu'il faut être visà-vis d'eux dans la même réserve que l'on garde journellement chez les eiilanls, et ne pas prendre pour un elVel tlu remède em|)royé les suites naturelles de la maladie en évolution.

Nous voyons journellement dans la pratique une série de cas morbides, en pathologie mentale comme en pathologie intime, qui guérissent la plupart du temps, en dehors du médecin et quelquefois même, malgré le médecin. — Il suffit qu'un malade soit sorti de son milieu habituel, qu'il soit soumis à une hygiène régulière, à une vie tranquille, pour le voir ipso facto se calmer, et laisser au dehors son eiïervescence, — je pense donc que dans la plupart des cas il vaut mieux s'abstenir des médicaments actifs chez les aliénés, et avoir recours principalement aux pratiques inoffensives de la balnénation prolongée.

Un autre motif non moins sérieux qui doit tenir le médecin dans une grande réserve ausujetde l'emploi des médicaments actifs chez les aliénés, c'est que, chez l'aliéné, ce n'est pas seulement le cerveau qui est troublé, c'est le système nerveux tout entier, périphérique et vaso-moteur qui se trouve ipso facto dans un état plus ou moins complet d'anarchie. Chez lui, les circulations locales se font mal, les éliminations physiologiques sont irrégulièrement accomplies, si bien qu'à un moment donné les médicaments s'accumulent dans l'organisme. Et alors, en raison du silence des réactions on croit devoir augmenter la dose de l'agent médicamenteux, et on arrive ainsi aux doses toxiques, en croyant n'être encore qu'aux doses simplement médicamenteuses (1).

C'est en raison de ces considérations que je crois que l'administration des substances médicamenteuses ou injections sous -cutanées, et de la morphine en particulier, ne doit être pratiquée qu'avec une extrême prudence. Ces injections ne doivent être faites qu'à distances éloignées, pour ne pas avoir les effets de l'accumulation. — On peut avoir, pour la morphine comme pour toutes les autres substances médicamenteuses, une série de cas heureux qui plaident en faveur de la méthode, mais il est bon de savoir qu'il arrive quelquefois des phénomènes inconnus, des accidents de congestion subite, et des suffocations imprévues qui doivent, chez les aliénés,

(1) Lombroso a été frappé des mêmes pariicularités el s'exprime à ce sujet en ces termes : « Les aliénés sont relativement très peu sensibles aux substances médicamenteuses que l'on peut parfois leur donner à des doses énormes impunément, et dont quelques-unes produisent quelquefois des effets complètement différents de ceux qu'on observe ctiez les personnes non aliénées. Ann. méd.-psijch., t. I, p. 503.

THÉRAl'EUTIQUfc: (lÉNÉKALE. 365

mettre une grande réserve dans l'emploi des injections sous-cutanées de celte substance.

Ces considérations nous amènent donc à dire que la série des médicaments usuels est relativement très limitée.

Le bromure de potassium employé à la dose de 4 à 6 grammes dans les vingt-quatre heures, pendant liuitàdouze jours consécutifs, rend d'incontestables services chez les individus excités, qui ont des tendances impulsives, et ne dorment pas; chez les paralytiques au début; administré de cette manière, ce médicament produit des effets sédatifs marqués. ■— Il est indispensable de discontinuer son administration au bout de dix à douze jours, d'interrompre un temps égal et de le reprendre, suivant les cas.

Le sirop de morphine est encore une préparation usuelle d'un emploi fréquent; on l'administre à la dose de 30 grammes, par cuillerée, toutes les deux heures, pour amener le sommeil; on peut continuer pendant huit cà dix jours et arrêter après, car il ne faut pas oublier que l'action proloniiée des médicaments amène chez les aliénés des troubles digestifs, qu'il faut à tout prix éviter. — Aussitôt que ces troubles gastro-intestinaux apparaissent, ils cessent en effet de s'alimenter, ils sont pris de diarrhée et succombent d'une façon rapide. — On peut, dans certaines circonstances, et pendant quelques jours seulement, associer d'une manière heureuse le bromure, que l'on donne pendant le jour dans une potion, par cuillerée toutes les deux heures, au sirop de morphine que l'on donne pendant la nuit aux mêmes doses. On arrrive ainsi chez certains paralytiques excités, quelquefois à calmer le délire et à produire une période de calme.

Le chloral, comme succédané des médicaments précédents, peut être encore quelquefois utilement employé, cà la dose de 1 ou 2 grammes, dans une potion, à prendre par cuillerée toutes les deux heures. Son action combinée à celle du sirop de morphine amène quelquefois le sommeil chez certains agités, qui étaient réfractaires soit à l'action isolée de l'opium, soit à celle du chloral pris isolément (1).

(l) On peut encore employer avec avantage une potion sédative complète dont l'action, en général, est suivie d'heureux effets. Cette potion est constituée par la réunion du bromure de potassium, à la dose de i grammes, du sirop de morpiiine, à la dose de 30 grammes, du cldoral, à la do e de 2 grammes; on donne toutes les deux heures une cuillerée de ce mélange convenablement préparé.

3(1( l'AiliOLUdlK GÉ^ÉKAL^;.

C° MtDlCATlON TONIULK tT KECONSTITLA.NTE

Si les i)réparatlons i)harmaceiitiques doivent être employées dans le traitement des aliénés avec une certaine réserve, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de la médication tonique et reconstituante qui est destinée à jouer un rôle de premier ordre dans le relèvement des forces physiques du malade.

La physiologie nous montre combien la surexcitation de l'activité psychointellecluelle entraîne rapidement l'usure des instruments nerveux, et combien les déchets en phosphate sont abondants, lorsque la vie nerveuse se développe outre mesure. — Il faut donc non seulement par une alimentation copieuse, mais encore par une médication appropriée, subvenir aux forces organiques qui s'épuisent, et au renouvellement intégral des tissus. C'est dans ce but qu'il convient d'administrer aux malades, pendant quinze jours à trois semaines consécutives, les préparations suivantes, et cela surtout chez les malades chroniques, les paralytiques en démence et les hallucinés agités ou silencieux :

1° Le sirop d'iodure de fer, une cuillerée à bouche le matin et le soir, ou toutes les préparations ferrugineuses usuelles.

2" L'huile de foie de morue, même dose, qui remplacera tnême le sirop précédent, au bout de quinze jours à trois semaines d'administration.

3° Le sirop de quinquina arsénié, qui pourra alterner avec les médicaments précédemments indiqués (1).

4-" Les préparations de phosphates alcalins (phosphates de chaux gélatineux) m'ont jusqu'ici paru être une médication d'une efficacité non douteuse, au point de vue de la reconstitution organique.

5" Chez les individus affaiblis, avec tendance à la stupeur, on peut avec avantage avoir recours à l'administration des alcooliques. Je donne habituellement dans ces cas, soit du rhum soit du cognac, avec le sirop d'iodure de fer, à la dose de 125 grammes dans les vingt-quatre heures. — On pourra en même temps recourir à l'usage de la poudre de sang de bœuf desséché, dont j'ai retiré de très grands avantages de vue au point du relèvement rapide des forces physiques.

De r alimentation des aliénés. — D'après ce que nous venons de dire,

(1) Sirop ainsi formulé ; sirop de quinquina, 300 ^r. arséniafe de soude, 0,lU. —Une cuillerée matin et soir.

THÉRAPEUTIQUE GÉNÉKALE. 367

l'alimentalion joue un rôle considérable dans l'hygiène des aliénés. On est vraiment surpris de voir avec quelle facilité ceux qui ont de rexcitation violenle et du délire, et qui présentent tout cet ensemble de symptômes qu'en patbologie ordinaire on considère comme l'expression d'une violente congestion cérébrale, continuent à avoir de l'appétit, à prendre leurs repas, et à digérer parfaitement bien. — Il convient de faire suivre aux malades, au point de vue alimentaire, les habitudes du pays où ils habitent; dans le milieu parisien, trois repas par jour suffisent à la vie commune; ces repas doivent être variés en légumes et en viandes; le vin, le café ne doivent pas être proscrits d'une façon absolue du régime habituel. — Il est seulement de la plus haute importance de surveiller l'alimentation des paralytiques, qui par instants avalent gloutonnement le bol alimentaire. Ils mâchent à peine, et à un moment donné ils peuvent mourir instantanément suffoqués, par suite de la déglutition soit d'un morceau de viande, soit de pain, de fruit trop volumineux, et formant tampon obturateur au niveau de la glotte. Il est indispensable dans ces circonstances d'alimenter les malades exclusivement pendant quelque temps avec des viandes hachées, dont la déglutition est plus facile; de les faire alimenter par un domestique spécial qui ne donne une bouchée nouvelle qu'au fur et à mesure que la précédente a franchi le larynx. — Il est pareillement indiqué d'éviter de donner à ces malades de la chair de poisson pourvue de ses arêtes.

L'influence de l'alimentation sur la longévité des aliénés a été mise surtout en lumière par les travaux statistiques du docteur Thurnam, médecin de l'asile de quakers près d'York (1). Il a constaté que dans les étabUssements où les malades étaient bien nourris on obtenait 43, 79 de guérisons sur 100 malades, tandis que dans les autres établissements où le régime alimentaire laissait à désirer la proportion n'était que de 37, 75. — Pour les premiers, la mortalité était de 9, 35 pour 100, pour les seconds elle s'élevait à 14,54 pour 100.

Le docteur Conolly dit qu'il est arrivé à un résultat complètement confirmalif des calculs du docteur Thurnam. La quantité de nourriture dans l'asile ayant été augmentée, les sorties qui étaient de 22 avant cette amélioration du régime ont atteint le chiffre de 28, et la mortalité qui était de 11, est descendue à 8,5G.

(t) Guiskiin, tome III, page 3U9.

Mi PATHOLOGIE (;ÉNÉHALE.

7° DE l'apiiagie

Il arrive un certain nombre de cas dans lesquels les aliénés sous l'influence do fausses conceptions, d'hallucinations îjustatives ou olfactives, d'états de stupeur incomplète, refusent de prendre des aliments. C'est la phase à\iphagie qui se déclare.

L'aphagie ou le refus d'aliments est donc une situation incidente dans le cours des maladies moniales, qui peut avoir des origines variées, mais qui en définitive se résume dans une sorte de résistance active, automatique, en vertu de laquelle, inconsciemment, le malade refuse d'ingérer toute substance alimentaire et oppose les plus violents efforts pour se soustraire aux tentatives que l'on fait pour le forcer à prendre des aliments.

Cet état morbide se développe insensiblement par suite d'une sorte d'anesthcsie du sens de l'appétit.

Lorsqu'ils sont encore dans leur famille et déjà en proie à dos préoccupations morbides, les malades ne se mettent à table qu'avec répugnance. Sous des prétextes variés, ils esquivent les repas ; ils affectent de prendre des substances bizarres, de se nourrir autrement que les autres. Ils font des raisonnements pour prouver à leur entourage qu'ils sont seuls dans la vraie voie pour se nourrir, et finalement, ne prennent que fort peu de chose.

Les conceptions délirantes, par cela même que l'organisme subit l'inanition, se développent avec d'autant plus d'intensité. — Les hallucinations deviennent presque continuelles et, par leur retentissement incessant, séparent le malade de son milieu ambiant et le plongent dans un état de stupeur récalcitrante, qui fait qu'il n'entend plus la voix de ses plus proches, qu'il ne prête plus l'oreille à ce qu'on lui dit, et qu'il refuse avec une obstination complète toute espèce d'ingurgitation de substance solide ou liquide.

Quand les symptômes de l'aphagie sont arrivés à ce degré d'accentuation, il faut se préparer et préparer l'entourage à la dure nécessité de i'alimeutaliun forcée.

On peut avoir encore quelque espoir de faire tomber l'opposition du malade, lorsqu'il parle, lorsqu'on peut échanger avec lui quelques idées, lorsqu'il explique les motifs de son abstention, lorsqu'il accuse par exemple

DE L'APHAGIE, g^jg

des malaises gastriques, lorsqu'il dit qu'il a l'estomac retourné, le gosiei bouché, etc. — On peut, dis-je, dans ces conditions, temporiser, donner un bain prolongé, essayer de faire manger le malade dans le bain, et quelquefois réussir ; — d'autres fois on lui présente les aliments directement soitparbouchéesisolées, soit il l'aide d'un biberon à long bec, en ayant la précaution de le maintenir assis et en même temps de lui faire pincer légèrement les narines par un aide.

Le malade alors ouvre forcément la bouche pour respirer, on profite dextrement de l'instant favorable et on introduit alors dans la bouche les substances alimentaires. - Lorsqu'il a ainsi opéré la déglutition une certaine quantité de fois, les forces automatiques des muscles de la déglutition en • gourdis reprennent leur exercice, et alors l'alimentation recommence régulièrement. Cette forme d'aphagie légère peut durer une ou deux semaines, quelquefois davantage, mais elle n'entraîne jamais le refus complet des aliments.

Lorsque l'aphagie est complète et que- depuisquatre ou cinq jours au maximum, les malades n'ont pris aucune nourriture, la situation 'devient plus sérieuse, l'amaigrissement fait des progrès rapides, les traits s'altèrent, les forces motrices diminuent considérablement, et en même temps l'haleine devient d'une fétidité extrême. Il n'est que temps d'agir et si l'on ne prend pas garde, les accidents les plus graves de gangrène peuvent se développera bref délai. Il convient donc de prendre les mesures nécessaires pour pratiquer l'alimentation forcée.

Le moyen le plus efficace et le plus pratique, auquel je donne la préb-rence sur tous les procédés qui ont été successivement préconisés consiste dans l'emploi de la sonde œsophagienne introduite directement soù par la bouche, soit par une des narines, et servant à conduire dans l'estomac les sui^stances alimentaires (1). - Il y a donc dans cette opération k considérer : l» la sonde, - 2° le manuel opératoire et les instruments mis fu jeu, — 3° les substances introduites dans l'estomac.

1« La sonde œsophagienne doit être faite d'un tissu souple et flexible son diamètre, d'environ 5 millimètres, ne doit pas être trop volumineux pour permettre son passage h travers les fosses nasales; et, il ne doit p/s être non plus trop étroit, pour faciliter le passage des substances ingérées. - Ses parois doivent être parfaitement lisses et au moment de l'introduction recouvertes d'huile. L'extrémité inférieure, mousse et flexible, doit être per-

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70 l'AlllOLOiilt; OÉNÉIlALb;.

forée de doux ouvertures; l'extrémité supérieure doit être évasée pour permettre rinlroductioii de l'eiilonuoir ou de la canule d'un irrigateur ou d'une eeriuijfiie onlinaire.

J'ai renoncé coniplétemcnl à l'usage d'un niaiidriii à l'iiitéricur ilc la soiulf, dans la crainte devoir, par suite des efforts faits par les malades, des accidents de perforation s'opérer au moment délicat où il faut franchir la courbe du pharynx. Je préfère mettre plus de temps dans l'iulroduction pour éviter ces accidents terribles.

Quand on se décide à introduire la sonde directement par la bouche, après avoir au préalable écarté les arcades dentaires on peut employer une sonde d'un plus fort calibre. — On a ainsi l'avantage de faire durer l'opération moins longtemps, mais cet avantage est compensé par l'inconvénient d'une gène plus grande pour l'arrivée de l'air à chaque inspiration.

Lorsqu'on se décide à introduire la sonde par les deux fosses nasales on procède ainsi qu'il suit :

2" Le malade étant fixé sur un fauteuil, la tète maintenue par un aide, les mains immobilisées dans une camisole, les jambes pareillement maintenues par un autre aide, on procède immédiatement au cathétérisme en introduisant d'emblée lasonde œsophagienne par une narine, et en s'arrêtant, comme premier temps, au moment où la sonde vient buter sur la paroi postérieure du pharynx. — A ce moment le malade fait tle violents efforts pour expulser le corps étfanger; on continue doucement l'intromission par une légère pression en faisant subir à la sonde tenue entre les doigts un léger mouvement de rotation sur son axe. — Bientôt un mouvement de bascule se produit, c'est le moment où la sonde est engagée dans le canal pharyngo-œsophagien et suit directement la perméabilité du conduit qui s'offre à elle. On arrive ainsi, à l'aide de mouvements léi;ers, à la faire pénétrer directement jusque dans l'estomac.

Il est une phase excessivement délicate de l'opération qui se présente à ce deuxième temps, lorsque la sonde a basculé, et qu'elle est en présence de ^'orifice de la glotte. La plupart du temps, en effet, elle pénètre dans la glotte; il faut immédiatement la retirer.

On reconnaît qu'on a fait fausse route aux signes suivants : le malade, qui vociférait, devient presque subitement aphone, et du même coup la suffocation est extrême. Il suffit de remonter la sonde de quelques centimètres, de faire encore une ou deux nouvelles tentatives de propulsion en avant pour trouver la bonne direction et mener à bonne fin l'opération.

Lorsque les malades vocifèrent pendant l'introduction de la sonde, les troubles de l'émission des sons avertissent suffisamment si l'on fait

l)K L'Al'llAf.lE. 371

fausse route et si par hasard on ne pénètre pas dans de larynx, mais lorsqu'il s'agit de malades en stupeur qui sont complètement aphones, ou même qui ont de l'anestlièsie de la muqueuse pharyngo-laryngée, il peut se faire que la sonde pénètre directement dans la trachée sans qu'on en soit averti par le moindre phénomène réaclionnel.

Dans ces circonstances, je conseille d'avoir recours à la Jlanune d'une allumette en ignition que l'on présente devant l'orifice libre de la sonde. — Si on est par hasard dans la trachée, la flamme est déviée; si on est dans l'œsophage, la flamme ne présente aucun changement de direction.

Lorsque l'on se décide à faire le cathétérisme directement par la bouche, moyen qui, comme nous l'avons indiqué, est plus expéditif et moins compliqué, il convient de faire ouvrir au i.ialade convenablement loritice buccal et de maintenir les arcades dentaires écartées. — Pour faire cela on peut employer très avantageusement un morceau de bois doux, bien poli, taUlé en forme de coin et que l'on fait introduire entre les dents. — Le passage étant ainsi frayé, tenant la sonde entre l'index et le médius, on introduit d'un mouvement rapide les deux doigts de la main droite jusqu'à la base de la langue et là, sur place, on fait directement basculer à l'aide de l'autre main qui la pousse, la sonde dans la cavité pharyngo-œsophagienne en la faisant légèrement dévier d'un coté on de l'autre pour éviter l'ouverture de la glotte.

3° La sonde étant ainsi portée dans la cavité stomacale, on procède à l'introduction des substances alimentaires.

L'extrémité libre de la sonde, dilatée, reçoit un petit entonnoir destiné à faciliter l'introduction du liquide nutritif préparé à l'avance et tenu tiède. Le poids du liquide versé ainsi suffit à son introduction dans l'estomac seul. Dans d'autres circonstances on peut avoir quelque avantange à employer un appareil à propulsion légère, tel qu'un irrigateur, ou mieux encore une seringue d'une certaine capacité dont on peut à volonté graduer la force de projection.

4' La quantité et la qualité des substances liquides alimentaires à introduire dans l'estomac sont les points capitaux de l'alimentation forcée sur lesquels l'attention du médecin doit être toujours tenue en éveil.

Au point de vue de la quantité, un malade adulte peut être convenablement ravitaillé à l'aide de deux cathélérismes par jour, introduisant à chaque fois la valeur d'un litre de liquide dans l'estomac, pourvu que ces

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substances liquides ne soient pas rejetées par le vomissement et qu'elles soient suffisamment nutritives.

Au point (le vue de la qualité, les su!)stances introduites par la sonde doivent (Mre ainsi constituées : ce sont des consommés dans lesquels on ajoute clia(|iie fois des jaunes d'oeufs, la purée de viande concentrée des coulis, des i;elées contenant des substances féculentes, de la viande crue hachée, des poudres de sang- de bœuf desséché.

On ajoute en même temps, au moment de l'introduction des liquides, tantôt une ou deux cuillerées d'huile de foie de morue, tantôt des sirops médicamenteux, tels ([ue du sirop d'iodure de fer, du sirop de quinquina, tantôt même un demi-verre de vin, ou bien 3 ou 4 cuillerées de rhum ou de cognac.

L'alimentation à la sonde, chez les malades réfractaires, doit être pratit(uéc tous les jours avec persévérance et méthode. Elle peut être obligatoire pendant plusieurs semaines et plusieurs mois consécutifs; mais néanmoins, une fois qu'on a commencé, il faut continuer avec prudence et ne pas cesser ni se décourager, car il arrive presque constamment un moment subit où les conceptions morbides changent de nature, les malades se mettent à manger spontanément. — Ils font d'abord timidement quelques tentatives; ils commencent à comprendre la portée des efforts qu'ils font pour résister au calhétérisme forcé, et la simplicité des mouvements naturels à exécuter pour s'alimenter régulièrement. On les aide, on les encourage à reprendre leurs anciennes habitudes, et on assiste avccjoie à une sorte de résurrection physique et morale. Le médecin, dans ces heureux témoins de ce retour à la santé, pour lui la juste satisfaction de reconnaître que, grâce à son intervention personnelle , il a littéralement arraché à une mort certaine un être humain qui, avant la découverte de cet admirable moyen d'alimentation artificielle, eût été fatalementdestinéàpérir. C'est là évidemment une de ces conquêtes de la thérapeutique moderne qui fait le plus grand honneur aux médecins aliénistes qui l'ont les premiers mise en pratique.