AYANT SÉJOURNÉ DANS L'HÔPITAL

Faut-il déduire de ces chiffres des conclusions diamétralement opposées à celles que les auteurs précédemment cités avaient tirées de leurs recherches? Faut-il admettre, contrairement aux assertions des docteurs Lasserre, Botrel, Charrier, etc., etc., que les femmes qui séjournent à l'hôpital dans un foyer infectieux fournissent à la mortalité, toutes choses égales d'ailleurs, un contingent plus considérahle que celles qui entrent étant en travail ou qui accouchent le jour même de leur admission ?

Pour conclure en toute connaissance de cause, il faudrait avoir établi plusieurs catégories parmi les femmes qui ont séjourné à l'hôpital avant leur accouchement. On ne peut considérer comme acclimatées les femmes qui n'ont passé que quelques jours dans la maison. Or, il se pourrait que la mortalité de ces dernières fût assez considérable pour changer notablement les résultats statistiques fournis par le tableau précédent, peut-être même pour renverser les proportions énoncées.

J'ai reçu du directeur de la Maternité de Paris communication d'un document statistique d'où il ressort qu'il faut distinguer, en ce qui concerne l'acclimatement, les années épidémiques des années non épidémiques.

Pour les premières, les relevés officiels résoudraient la question dans un sens contraire à l'acclimatement, pour les secondes dans un sens moins défavorable. En d'autres ternies, le séjour préalable à l'hôpital aggrave la mortalité dans les années épidémiques, et exerce une influence beaucoup moins funeste dans les années non épidémiques.

Comparons à ce point de vue l'année 1858, qui fut indemne de toute épidémie, à l'année 186/1, qui a été épidémique au premier chef, on verra que la proportion des décès sur 100 a été :

En 1858; pour les femmes accouchées le jour de leur entrée 2,17

Id. , pour les femmes accouchées dans les huit jours 5,52

Id., pour les femmes accouchées après huit jours et plus 2,85

En moyenne 3,63 sur 100.

En 1864, accouchées le jour de leur entrée 16,32

Id. id. dans les huit jours 19,81

Id. id. après huit jours et plus 24,76

En moyenne 18,09 sur 100.

Un fait pratique très-important résulterait de ces chiffres, à savoir, que dans les années épidémiques, plus une femme séjournerait à l'hôpital avant son accouchement, plus elle aurait de chances d'y contracter des affections puerpérales mortelles. Quant aux années non épidémiques, si le séjour préalable dans la maison aggrave notablement la mortalité pour celles qui accouchent dans les huit jours, il devient presque indifférent pour les femmes qui accouchent après huit jours et plus.

L. Le Fort a publié, dans son travail sur les maternités (1), un tableau de Spaeth qui touche à notre sujet. Seulement Spaeth tient compte non des mortes, mais des malades.

Voici le résultat pour l'année 1862, la seule indiquée : Les femmes accoucliées le jour de leur entrée donnent 18,5 p. 100 de malades; celles qui ont séjourné huit jours 25,4 p. 100 ; après huit jours, 21,4 p. 100.

D'où il résulterait que le séjour à l'hôpital, soit comme morbidité, soit comme mortalité, exerce toujours une influence fâcheuse.

Constitution; antécédents morbides. — 11 était naturel de penser que les épidémies puerpérales devaient sévir de préférence sur les constitutions débiles ou épuisées par des maladies antérieures. Cette opinion a été soutenue par une foule d'auteurs recommandables, ainsi que nous l'établirons bientôt. On a même abusé de cet argument pour expliquer la prédilection qu'affectent les épidémies puerpérales pour certaines localités, et notamment pour les hôpitaux de femmes en couches. J'ai voulu savoir à quoi m'en tenir sur cette grave question, et, dans ce but, j'ai interrogé les observations de 190 femmes en couches ayant succombé à des alléchons puerpérales graves, observations que j'ai dictées et recueillies moi-même, et dans lesquelles l'état de la constitution et les antécédents morbides ont été consignés avec soin. Or voici ce qui résulte de ce relevé :

Sur ces 190 malades, 149 jouissaient d'une excellente constitution ; 41 seulement présentaient une constitution faible ou détériorée par les privations, la misère, les maladies, etc.

Eu égard aux antécédents morbides, je ferai remarquer que 122 malades sur 190 avaient toujours joui jusque-là d'une bonne santé et ne se rappelaient pas avoir fait aucune maladie grave. Les 48 autres femmes signalaient dans

(1) L. Le Fort. Paris, 1866.

52 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

le passé des affections diverses survenues à une époque plus ou moins éloignée. On objectera que les souvenirs des femmes qui n'accusent aucune maladie antérieure ont pu être infidèles, et que bien des omissions ont dû être commises. D'accord, mais, par compensation, je noterai ce fait qu'un grand nombre des maladies signalées ont eu lieu dans l'enfance ou à une époque tellement éloignée du terme fatal que la santé générale a eu largement le temps de se raffermir, et qu'aucune influence fâcheuse n'a pu s'exercer sur l'organisme, de par ces maladies.

Je donne ici, en les rangeant par ordre de fréquence, la liste des affections antérieures accusées par nos malades:

chez 9

d'entre

id.

Rhumatisme articulaire aigu

Id.

id.

Éruptions sans caractère désigné. .

id.

Rhumatisme articulaire chronique.

id.

Les chiffres qui précèdent prouvent donc que les femmes qui viennent accoucher dans les hôpitaux sont loin d'être toutes maladives ou dans des conditions de santé déplorables. J'ai souvent, au contraire, surtout dans les années épidémiques, j'ai souvent, dis-je, été frappé de la fraîcheur, de l'embonpoint, de la constitution robuste de la plupart des malades qui sont emportées par le fléau puerpéral, tandis que des femmes grêles, débiles, sont respectées ou résistent aux accidents dont elles sont atteintes.

Je crois néanmoins qu'en dehors d'un foyer infectieux la débilité de la

constitution ou l'appauvrissement de l'organisme par des maladies antérieures, sont des conditions fâcheuses et qui prédisposent aux affections puerpérales. C'est ainsi, du reste, que me parait devoir être comprise l'influence attribuée par nombre d'auteurs à certains antécédents morbides, en tant que causes prédisposantes de ces affections.

En 1765, Primerose admet parmi ces causes une mauvaise disposition du corps, une cachexie latente (1).

En 1769, Bouté mentionne une viciation préexistante des humeurs comme produisant les maladies graves des femmes en couches (2).

En 1771, Manning reconnaît pour cause prédisposante de la fièvre puerpérale un état vicié des humeurs, tant, selon lui, cette maladie prend vite l'apparence putride (3).

Sennert en 1631, Millar en 1770, Butter en 1775, Doublet en 1790, accusent tour à tour le vice des humeurs accumulées pendant la grossesse.

L. Rivière, en 1640, s'en prend des accidents puerpéraux à la prédominance de la bile ; Denmann, en 1768, à l'abondance et à l'exaltation de la sécrétion biliaire; Fuchs, en 1781, à la saburre; Doulcet, en 1782, à une mauvaise disposition des premières voies; Nolte, en 1785, à un amas de matières impures surchargeant les premières voies; White, en 1785, à la constipation.

Dans ses Recherches sur la nature et le traitement de la fièvre puerpérale (1783), Delaroche cite, parmi les causes prédisposantes de la fièvre puerpérale, une compression exercée par la matrice, pendant la grossesse, sur les vaisseaux de l'omentum et des intestins qui perdraient ainsi leur tonicité.

En 1789, Selle admet pour cause formelle des affections puerpérales les lésions produites par la grossesse et l'accouchement sur les parties génitales internes, les intestins, les vaisseaux chylifères, etc. (4). Mentionnons encore la pléthore sanguine signalée par Doublet en 1 79 1 ; les écarts de régime notés par L. Bivière en 1640, Willis en 1676, Primerose en 1765 et Voillemier en 1836, une diète malsaine (Denmann, 1768); l'abus des spiritueux (Cooper, 1766, et Ludwig, 1758); l'usage des cordiaux et des épices (Hulme, 1772); les boissons incendiaires (White, 1785) ; les ébranlements communiqués à l'utérus par la marche (Sydenham, 1683).

Toutes ces causes sont loin d'avoir l'importance que leur attribuaient leurs auteurs. Elles n'ont plus aujourd'hui qu'un intérêt historique. Je me garderai bien de les discuter.

Primiparité. — Sur les 190 malades mortes d'affections puerpérales dont j'ai recueilli les observations, 119 étaient primipares, 71 multipares. La pri-

(1) Primerose, loco citato.

(2) Bouté, Journ. de méd., 1769, t. XXX, p. 27 et 112.

(3) Manning, Treat. on femal diseases, p. 360.

(4) Selle, Pyrétologie méthodique, p. 282.

54 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL

miparité prédisposerait donc aux accidents puerpéraux graves. Des résultais statistiques analogues et plus accentués encore avaient été déjà publiés.

Sur 1025 primipares, Lasserre comptait 89 malades et 66 décès; sur 1314 multipares, 43 malades et 21 décès (1).

D'une autre part, Botrcl affirme que les 9/11 des malades observées par lui étaient des primipares (2).

Sur 313 cas de mort, Charrier a trouvé 155 décès fournis par des primipares (3).

Enfin Tarnier dit que, sur 71 décès pris au hasard, il a compté 51 femmes primipares (4).

La concordance de tous ces chiffres ne pouvant laisser aucun doute sur l'influence prédisposante de la primiparité, je n'insisterai pas davantage sur un point qui paraît être définitivement éelairch

Circonstances obstétricales. — Dès l'année 1570, Mercatus faisait dépendre la métrite puerpérale d'un accouchement laborieux (5). Plus tard, 1768, la même opinion a été soutenue par Denmann(6). De nos jours, cette manière de voir a été très-controversée. Lasserre a tenté de résoudre la question par des recherches statistiques. « Un travail court, dit-il, n'exempte pas les nouvelles accouchées de la fièvre puerpérale, mais elles y sont beaucoup moins exposées ; un travail long augmente la mortalité dans une proportion effrayante. » Les chiffres suivants, rapportés par cet auteur, ne laissent aucun doute à cet égard :

Travail court (moins de six heures) 845 accouchées. 19 décès.

— moyen (de six à dix-huit heures). . 1,198 — 3'i —

— long (plus de dix-huit heures). .. . 276 — 34 —

Trois années plus tard, 1845, Botrel (7) affirme que l'administration du seigle ergoté n'est pas sans influence sur le développement de la fièvre puerpérale, et qu'il en est de même de la flaccidité, de l'inertie de l'utérus, qui peut survenir après l'accouchement.

Déjà Voillemier avait dit, en 1836 :« Les accouchements les plus laborieux ne sont souvent suivis d'aucun accident quand l'état sanitaire des salles est satisfaisant, tandis qu'ils sont presque certainement mortels en temps d'épidémie (8). »

(1) Lasserre, thèses. Paris, 1842.

(2) Botrel, Arch. de méd., 1845, 4e sér., t. VIII, p. 10.

(3) Charrier, thèses. Paris, 1855.

(4) Tarnier, De la fièvre puerpérale observée à la Maternité. Paris, 1858, p. 62.

(5) Mercati operùm, t. III, De millier, affect., lib. IV, cap. 4, 8.

(6) Denman, Essay on the puerp. fever, p. 9.

(7) Botrel, loc. cit.

(8) Voillemier, loc. cit., p. 227.

Tarnior s'est rangé à cette opinion lorsqu'il dit : « Je crois qu'un travail prolongé, qu'un accouchement laborieux, en épuisant les femmes, les place dans de mauvaises conditions. » Mais il admet de plus, avec Hippocrate, que les accidents puerpéraux sont fréquents lorsque l'accouchement se fait avec une promptitude insolite (1).

Des documents et des citations qui précèdent, un fait me paraît déjà ressortir clairement, c'est que la longue durée du travail est une cause prédisposante par excellence des affections puerpérales.

En est-il ainsi des manœuvres obstétricales? C'est l'avis de Lasserre. D'après ce médecin distingué, l'application du forceps et la délivrance artificielle prédisposent singulièrement les nouvelles accouchées à contracter la fièvre puerpérale, et la version, sans exposer la mère à autant de dangers, n'en a pas moins assez souvent des conséquences fâcheuses. Voici, du reste, les chiffres sur lesquels il appuie son assertion :

En 1841, accouchées par le forceps 16 décédées 5

— — la version 21 — 2

— délivrées artificiellement 7 — 2

A ces données, je joindrai celles fournies par Charrier dans sa dissertation inaugurale :

En 1854, sur 81 accouchements artificiels :

50 applications de forceps 13 morts.

9 céphalotripsies 3 —

22 versions 4 —

Antérieurement à ces recherches, Voillemier, sur 14 cas d'accouchement avec application de forceps ou version, avait compté 6 cas de fièvre puerpérale (2).

D'après un relevé de Spaeth, cité par Le Fort (3), les opérations obstétricales ont fourni à la mortalité générale un contingent de 30 pour 100.

Un relevé fait par U. ïrélat (4), sur cinq annéesde la Maternité, 18fil-65, a donné pour les femmes soumises aux opérations tocologiques une mortalité absolue de 38 pour 100, tandis que la mortalité générale était de 12 pour 100 dans la même période.

Voici d'ailleurs les chiffres exacts :

Années. Mortalité générale Mortalité îles opérations

pour 100. pour 100.

(1) Tarnier, De la fièvre puerp. observ. à la Matera. Paris, 1858, p. 63.

(2) Voillemier, loc. cit., p. 227.

(3) L. Le Fort, Des maternités. Paris, 1866, p. 57.

(4) U. Trélat, Étude citée. Paris, 1867, p, 245.

DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

On se ferait une idée très-inexacte de l'influence des opérations obstétricales sur la mortalité des femmes en couches, si dans le relevé qui précède on ne tenait pas compte de l'influence pernicieuse de l'hôpital.

Ainsi que l'a dit très-justement U. Trélat, ces chiffres 30 pour 100 (Maternité de Vienne), et 38 pour 100 (Maternité de Paris) sont des chiffres horriblement chargés ; ils représentent pour un peu l'acte opératoire et pour beaucoup l'influence nosocomiale. Quand la mortalité générale baisse, la mortalité opératoire est moins forte ; l'une et l'autre sont exactement parallèles , comme le prouve le tracé graphique suivant que j'emprunte au même auteur :