MATERNITÉ DE PARIS

Mortalité des opérées. _______ Mortalité générale,

D'une autre part, si l'on tient compte de ce fait capital qu'à Vienne comme à Paris la mortalité opératoire ne prend qu'une très-faible part à la mortalité générale, qu'à Vienne elle représente 6 pour 100 des décès et fait périr seulement 0,7 pour 100 des accouchées, qu'à Paris elle fournit 8,4 pour 100 des décès et cause la mort de 1,01 pour 100 du total des accouchées, on conclura avec L. Le Fort et U. Trélat que l'état nosocomial tient sous sa dépendance rigoureuse le résultat des opérations.

Toutefois, comme le nombre des accouchements artificiels est fort restreint relativement à celui des accouchements naturels, comme d'ailleurs les chiffres de 30 et de 38 pour 100 sont incontestables, il faut reconnaître le rôle inipor-

tant que jouent les opérations obstétricales en tant que causes prédisposantes des accidents puerpéraux.

Parmi les causes individuelles et prédisposantes que nous venons de passer en revue, il n'y a donc de bien démontré que la détresse morale et physique , la primiparité, la longue durée du travail, les difficultés de l'accouchement et les manœuvres obstétricales. Mais il faut placer ici une remarque applicable à toutes ces causes indistinctement et qui restreint de beaucoup leur importance pathogénique. J'appelle l'attention sur ce fait considérable qu'en dehors de tout foyer épidémique chacune de ces causes considérée individuellement est impuissante à développer les affections puerpérales.

Soit par exemple la détresse physique et morale des femmes qui viennent accoucher dans les hôpitaux. Si c'était là une cause véritablement efficiente des affections puerpérales, pourquoi en certaines années la mortalité descendrait-elle à 3, 2 et même 1 pour 100, tandis qu'en certaines autres, toutes choses égales d'ailleurs, le Chiffre des décès pour 100 s'élève à 18 et 20? Pourquoi la même année, dans une même cité, deux hôpitaux recevant une population de femmes également misérables, la mortalité demeure-t-elle nulle dans l'un, tandis qu'elle atteint dans l'autre des proportions désolantes ? Si de telles différences peuvent exister, la détresse physique et morale des accouchées étant la même, c'est apparemment que cette cause n'est pas directement génératrice des accidents puerpéraux.

Quant à la longue durée du travail et aux manœuvres obstétricales, doivent-elles être considérées autrement que comme des conditions favorables au développement de la semence épidémique ? Je ne. l'admets pas; et la preuve, c'est qu'en ville et généralement dans les petites localités, les accouchements les plus laborieux se terminent heureusement, les manœuvres obstétrieales,'même les moins prudentes et les moins habiles, n'ont aucune suite fâcheuse, et je pourrais citer tel praticien de province qui a fait en sa vie près de dix mille accouchements et qui ne compte pas ou à peine 1 décès sur 1000.

Sans sortir de la clinique hospitalière, on peut faire remarquer que c'est dans les époques d'épidémie seulement que les manœuvres obstétricales donnent une mortalité de 30 à 1x0 pour 100.

Ce n'est donc pas dans les circonstances étiologiques que je viens d'énumérer, dans celles même auxquelles j'ai assigné la plus grande valeur en tant que causes prédisposantes qu'il faut chercher le principe du développement des épidémies puerpérales. Ces circonstances ne font encore une fois que préparer le terrain où sera déposée, où croîtra et fructifiera la graine infectieuse. Elles ne la créent pas. Mais alors d'où vient-elle? qu'est-ce qui l'engendre? quelles sont les conditions de son développement? En d'autres termes, quelles sont les causes déterminantes de l'empoisonnement puerpéral? c'est ce que nous allons examiner.

Causes générales. — Pour découvrir la loi simple ou complexe qui préside à

58 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

la génération dos épidémies puerpérales, il faut la chercher cette loi, non pas dans la femme en couches, considérée individuellement, mais en dehors d'elle, mais dans le milieu où elle est placée, mais dans ses rapports avec les choses ou les personnes qui l'entourent.

Conditions météorologiques. — Depuis longtemps on a demandé aux conditions météorologiques le secret des épidémies puerpérales.

Déjà Roderic à Castro en 1603, L. Rivière en 1640, 'Willis en 1676, Rob. W. Johnson en 1769, avaient rangé l'impression du froid parmi les causes qui engendrent les maladies des femmes en couches.

Th. Bartholin, qui nous a laissé, dans les Actes de la Société de Copenhague, la relation d'une épidémie puerpérale, en attribue la cause au froid et à l'humidité qui régnèrent constamment cette année-là (1672).

Manning avait également remarqué que les affections puerpérales, qu'il qualifie de putrides inflammatoires, étaient plus fréquentes dans les saisons froides et humides et chez les femmes d'une constitution faible et scorbutique (1).

L'épidémie puerpérale observée à Créteil, en 1799, par Allan, Laffisse et Sédillot père, s'étant déclarée au moment du dégel et à la suite d'un hiver rigoureux, pour cesser au printemps, la Société de médecine de Paris en conclut que cette épidémie n'était due qu'à la mauvaise constitution de l'atmosphère.

Les épidémies observées par A. de Jussieu, Col de Yillars et Fontaine à Paris, en 1746; par Young en 1773, dans l'infirmerie d'Edimbourg; parCerri à Arzago en Lombardie, 1786-1787; par Hoffmann à Londres, 1787-1788, eurent lieu toutes pendant l'hiver.

Il est vrai, pour ne citer que le siècle dernier, que d'autres épidémies puerpérales ont sévi en été. Telle a été l'épidémie observée par Stall en 1777, celle qu'a étudiée Clarke à Londres en 1787, etc. Mais je tiens à établir ce fait que, déjà à une époque bien éloignée de nous, on attribuait aux saisons froides et humides une influence notable sur le développement des épidémies puerpérales.

Doublet, Chaussier, Dugès, Baudelocque et un grand nombre d'auteurs modernes ont partagé cette opinion, mais il lui manquait, pour s'élever à la hauteur d'une vérité incontestable, l'appui d'une démonstration rigoureuse. Lasserre, dans son excellente thèse, tenta cette démonstration.

Il résulte d'un relevé des accouchements qui ont eu lieu à la Maternité pendant une période de douze années, de 1830 à 1841, que sur 18 108 accouchements effectués pendant les six mois froids, il y a eu 868 décès, soit un vingtième pour 100, tandis que les six mois chauds ont fourni une mortalité d'un trente-quatrième pour 100, soit 465 décès sur 15 956 accouchements. Lasserre a également relevé le nombre des épidémies qui se sont

(1) Manning, Treat. on femal diseases, 1772, p. 360.

succédé dans ce même laps de temps, et il a compté 1 6 épidémies pour les sk mois de la saison froide et 8 seulement pour les six; mois chauds (1).

J'ai cherché de mon côté à résoudre cette question par la statistique, et à cet effet j'ai interrogé les magnifiques tables de mortalité delà clinique obstétricale de Vienne, tables dressées par le professeur Spacth dans un mémoire dont je dois la communication à l'obligeance de mon excellent et savant collègue Jaccoud.

Ces tables embrassent une période de quatre-vingts ans, de 1784 à 1863 inclusivement. A partir de 1834 elles nous montrent pour chacune des deux cliniques de l'établissement, la première, celle des étudiants, la seconde, celle des sages-femmes, la mortalité indiquée parallèlement non-seulement par année, mais par chaque mois.

Le professeur Spacth, en publiant ces tables, ne s'est proposé qu'un but, celui de prouver que le chiffre de la population était sans influence sur celui de la mortalité, point très-important que nous discuterons ultérieurement.

Pour nia part j'ai mis à profit le classement par mois de trente années écoulées de 1834 à 1863 inclusivement pour rechercher si l'influence des saisons sur les épidémies puerpérales était réelle. Pour cela, j'ai pris la moyenne de la mortalité sur 100 des différents mois de chaque année, et voici ce que j'ai trouvé :

Première clinique. Deuxième clinique.

Janvier 7,0 3,7

Février 5,9 3,7

Mars 5,3 4,5

Avril 6,0 4,1

Mai 4,0 3,5

ty..., Juin 4,5 3,5

Juillet 4,9 3,4

Août 4,7 2,7

Septembre 4,3 3,2

Octobre 6,3 3,7

Novembre 6,9 4,5

Décembre 7,0 4,4

Prenant ensuite la moyenne de la mortalité sur 100 des six mois de la saison froide et de ceux de la saison chaude, j'ai obtenu les chiffres suivants :

Première clinique. Deuxième clinique.

Six mois froids 6,2 4,1

Six mois chauds 4,7 3,4

et par une autre combinaison :

Première clinique. Deuxième clinique.

Quatre mois d'hiver 6,7 4,0

Quatre mois d'été 4,5 3,2

Quatre mois équinoxiaux. ... 5,4 3,8

(1) Lasserre, loc. cit.

60 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

Il suffit d'examiner attentivement ces chiffres pour reconnaître l'uniformité des résultats obtenus, à savoir ;

1° Que la mortalité sur 100 des nouvelles accouchées est d'autant plus considérable que la saison est plus froide, et réciproquement que cette mortalité s'affaiblit d'autant plus qu'on la considère dans les mois les plus chauds ;

2° Que les saisons équinoxialcs fournissent une mortalité moindre que celle de la saison froide, et plus forte que celle de la saison estivale.

La concordance de ces résultats avec ceux que nous avait donnés Lasserre est digne de remarque; mais faut-il en déduire nécessairement que les saisons froides et humides ont une action marquée sur le développement des épidémies puerpérales ?

Le problème est plus complexe qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Il n'y a pas, en effet, pendant l'hiver, que le froid et l'humidité qui concourent a élever le chiffre de la mortalité. Il y a la détresse physique et morale, toujours beaucoup plus grande à cette époque. Il y a en outre l'augmentation du nombre des accouchées dans les hôpitaux, par conséquent plus d'encombrement. 11 y a enfin la nécessité de fermer plus strictement toutes les ouvertures des salles, et par suite le défaut d'aération, la ventilation insuffisante, etc.

L'aggravation de la misère par le fait de la saison froide n'a pas besoin d'être démontrée. Quant à l'augmentation de la population hospitalière, il suffirait à la rigueur, pour l'apprécier, de se reporter aux chiffres donnés par Lasserre pour chaque semestre.

Or j'ai voulu savoir s'il en était de même à la Maternité de Vienne qu'à celle de Paris, et pour cela j'ai additionné la population de chacun des mois composant le semestre d'hiver. J'en ai fait autant pour le semestre d'été, et cela, bien entendu, pour chacune des années de 1834 à 1863 ; mais comme l'opération est double, puisqu'il y a deux cliniques, pour épargner au lecteur l'ennui de ces longues colonnes de chiffres, j'ai additionné ensemble tous les totaux semestriels, ce qui m'a donné de 1834 à 1863 une population de :

53 749 accouchées dans le semestre d'hivei 50 615 id. semestre d'été..

43 505 id. semestre d'hiver,

42 393 id. semestre d'été. .

D'où il ressort que pendant la saison froide la population des deux cliniques de la Maternité de Vienne a toujours été plus considérable que pendant la saison chaude.

Eh bien ! une large part étant faite à cet accroissement de la population hibernale des Maternités, à l'aggravation de la misère, et par conséquent aussi aux souffrances morales pendant la mauvaise saison, à la difficulté plus grande de la ventilation des salles d'accouchées, tous éléments qui compliquent singu-

lre clinique.

| 2e clinique.

lièrement le problème, l'influence du froid et de l'humidité sur le développement des épidémies puerpérales ne peut pas être contestée.

En effet, en suivant mois par mois le chiffre de la mortalité dans les deu.v cliniques de Vienne, j'ai pu m'assurer d'abord du nombre des épidémies, puis, comme on l'a fait pour la Maternité de Paris, que ce nombre était plus grand pendant la mauvaise que pendant la belle saison. Ainsi, je trouve, de 183/j à 1863, pour la première clinique obstétricale devienne, 19 épidémies puerpérales dans le semestre d'hiver, 6 dans le semestre d'été, pour la deuxième clinique 18 épidémies dans la saison froide, 8 dans la belle saison.

Ces résultats statistiques sont entièrement conformes à ceux qui ont été consignés par L. Le Fort dans son livre, et qui reposent sur les chiffres fournis par Braun pour Vienne, par Hugenberger pour Pétersbourg, par Tilbury FoX pour Londres, par Sinclair et Johnson' pour Dublin. U. Trélat, dans les recherches auxquelles il s'est livré sur ce point, a été conduit à admettre que les mois d'avril et d'octobre, c'est-à-dire, ceux qui correspondent dans notre climat aux saisons équinoxiales, étaient les plus fortement chargés comme mortalité ; nos mois minima seraient juin et juillet. Si l'on veut bien consulter la planche de l'ouvrage de Le Fort, on pourra s'assurer que, si les mois d'avril et d'octobre figurent parmi ceux dont la mortalité est le plus élevée, les mois de janvier et de décembre atteignent une limite bien plus haute encore et que, somme toute, la saison hibernale donne de beaucoup les chiffres les plus forts.

Du reste, tout en faisant la part du froid et de l'humidité, des saisons hibernales et en général des influences saisonnières, nous pensons qu'il ne faut pas élever les conditions météorologiques à la hauteur d'une cause de premier ordre.

Je ne ferai que mentionner pour mémoire l'influence pathogénique attribuée aux variations brusques de température, à la direction des vents, à la pression barométrique, à l'électricité, etc. Chacune de ces conditions météorologiques a été considérée par différents auteurs très-distingués, comme jouant un rôle plus ou moins important dans le développement des épidémies puerpérales. Mais en examinant de près ce qui avait été dit à l'égard de ces diverses circonstances, j'ai trouvé beaucoup d'assertions hypothétiques, nulle part une démonstration sérieuse.

Quant à cette cause insaisissable, inconnue dans son essence, qu'on appelle les constitutions, j'éprouve beaucoup de répugnance à l'admettre en présence des faits dont nous sommes journellement témoins à Paris. A ceux qui, nonseulement acceptent l'existence de cette cause, mais encore croient à sa prépondérance sur toutes les autres, je poserai cette simple question : Pourquoi n'y a-t-il aucun accord, toutes choses égales d'ailleurs, entre la mortalité annuelle des divers services d'accouchement? Pourquoi les années maxima de la mortalité ne sont-elles jamais les mêmes pour les différents hôpitaux de Paris? Pourquoi en 1860, par exemple, lorsque la Maison d'accouchement avait

G2 DE L'EMPOISONNEMENT PllEUPÉRA!..

11,59 pour 100 de mortalité, la Clinique n'avait-elle que 5 , 7 îi ? Pourquoi en 1861, lorsque la Clinique avait 10,97 de mortalité, l' Hôtel-Dieu ne donnait-il que 5,83? Pourquoi, à quelques centaines de mètres de distance, deux services d'accouchement de même dimension, recevant la même catégorie de femmes, organisés de la même manière, seront-ils, l'un décimé, l'autre respecté par le fléau puerpéral?

Lorsque les partisans des constitutions puerpérales nous auront donné de ces questions une .solution satisfaisante, nous pourrons discuter avec quelque fruit l'influence de cette cause. Pour le moment, qu'il me soit permis de me renfermer dans une extrême réserve, eu égard à ce point de pathogénie.

Violation «le l'air dans les salles d'aocom -liées. — Toute femme en couches, même dans l'état le plus normal, est un foyer de sécrétions éminemment putrescibles. La plus importante de ces sécrétions, la sécrétion lochiale, suffit à elle seule, même en ville et chez les personnes qui s'entourent des soins de propreté les plus assidus, pour infecter toute une pièce. Joignez à cela le produit de la sécrétion lactée, produit qui s'échauffe, s'altère avec facilité et développe une odeur acide très-forte et très-incommode.

Supposez maintenant, ainsi que cela a lieu trop souvent dans les salles de femmes en couches, que les lochies prennent un mauvais caractère, qu'elles acquièrent cette fétidité repoussante qui, lorsqu'on découvre les malades, fait reculer les plus intrépides, que les déjections alvines deviennent liquides et très-répétées, que des vomissements bilieux et abondants se produisent, que la surface tégumentaire se couvre de sueurs profuses, est-ce que tout cet ensemble de sécrétions physiologiques et morbides, mais la sécrétion lochiale surtout, ne constituera pas un véritable foyer infectieux qui, rayonnant dans toutes les directions, empoisonnera au loin l'air ambiant?

Eh bien ! quand vous avez réuni vingt à trente malades de cette espèce redoutable dans une salle qui devrait à peine en contenir huit ou dix, on peit juger du degré de saturation où peut arriver une atmosphère qui se charge incessamment de tous ces principes délétères.

Si, au lieu d'une salle spécialement affectée aux femmes en couches, le même établissement en contient cinq ou six, comme cela existe dans une maternité quelconque, les effets de l'agglomération seront encore plus accusés, surtout lorsqu'il y a communication plus ou moins facile de toutes les salles entre elles.

Depuis Pringle, il est démontré que l'air des salles d'hôpital est éminemment toxique, qu'il constitue un milieu particulier désigné par Robertson sous le nom d'atmosphère d'hôpital, et plus récemment par Giraldès sous celui de malaria nmocomiah.

Ce milieu renferme un excédant d'acide carbonique que l'on a pris comme étalon, comme point de départ, toutes les fois qu'il s'est agi de ramener par la ventilation l'atmosphère des salles de malades à sa composition normale.

Ce n'est pas lout. Ainsi que l'a fait remarquer Giraldès (1), l'air d'une salle d'hôpital contient, outre l'excès d'acide carbonique, des matières animales exhalées et très-putrescibles, des sporules végétaux, des globules purulents, des débris d'épithélium, des sulfures d'ammonium, de l'ammoniaque et autres produits des sécrétions morbides, le tout constituant un air susceptible d'altérer profondément les liquides de l'économie et de déterminer les accidents graves qu'on observe tous les jours. Dans une chambre où avaient couché douze individus, on a trouvé l'air trois fois plus vicié que celui d'une salle de dissection contenant neuf cadavres.

S'il en est ainsi pour les salles de malades ordinaires, que faut-il penser des salles d'accouchées et surtout d'accouchées malades, ou tant de sécrétions de l'espèce la plus putrescible empoisonnent l'air ambiant ?

« 11 faut croire, a dit Trousseau dans sa Clinique médicale (2), qu'il existe dans l'atmosphère des germes spécifiques, susceptibles, à un moment donné et dans certaines conditions, d'engendrer l'infection purulente puerpérale, comme en d'autres temps, en d'autres lieux, d'autres germes donneront naissance à la variole, à la scarlatine, à la morve, àla clavelée, au typhus, etc.»

Et à ce propos, l'éminent professeur rappelle les recherches récentes de Pasteur, Réveil, Chalvet et d'Eiselt.

Pasteur dit en effet avoir trouvé dans l'air des spores de natures diverses, suivant les différents endroits et les différentes conditions où l'air avait été recueilli.

Chalvet a démontré qu'à L'hôpital Saint-Louis, l'analyse de L'atmosphère fournissait une grande quantité de corpuscules d'amidon, que sur les murs, les châssis des fenêtres, les rideaux de lit, on constatait à l'aide du microscope l'existence de matières organiques, putrescibles, que les pièces de pansement revenues des blanchisseries étaient encore souillées de détritus organiques, de taches rappelant l'usage auquel elles avaient servi (3).

Les expériences de Réveil ont mis hors de doute la présence dans l'atmosphère nosocomiale de cellules épithéliales, de corpuscules de formes diverses jaunissant par l'action de l'acide nitrique, de brins de charpie chargés euxmêmes de corpuscules organiques, d'une substance granuleuse qui a donné les réactions du cuivre (il s'agissait ici d'une salle d'ophthalmie où l'on faisait usage de cautérisations au sulfate de cuivre).

D'une autre part, Eiselt (de Prague) a vu des globules de pus dans une salle où sévissait une épidémie d'ophthalmie purulente.

De ces recherches on peut conclure avec Trousseau qu'il se produit dans l'air, à un moment donné et dans des conditions que l'avenir déterminera,

(1) Giral'lès, Bull, de la Soc. de chir., séance du 19 octobre 1864.

(2) Trousseau, Clin, méd., t. III, p. 638.

(3) Chalvet, Des désinfectants et de leurs applications à la thérapeutique (Mém. de l'Acad. de méd., 1863).

DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

des ferments morbides qui nous permettront de saisir un jour la cause des maladies endémiques et épidémiques.

Nous ne pouvons, en terminant ce paragraphe, omettre de mentionner ici le rôle important qu'attribue Jules Guérin à la viciation de l'air par les sécrétions lochiales dans les épidémies puerpérales. Selon ce savant académicien, la pression extérieure poussant l'air vicié dans l'utérus non rétracté, et la surface de l'utérus se trouvant dans les conditions d'une plaie suppurante, il en résulte une altération spéciale des caillots sanguins et des lochies, une résorption des liquides altérés par les veines et les lymphatiques et finalement une intoxication spéciale. Je crois à la réalité de cet empoisonnement par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins chargés de principes septiques, mais ce n'est là qu'un des modes de l'intoxication puerpérale. La voie par laquelle les accouchées s'empoisonnent le plus facilement et le plus habituellement, c'est selon moi la voie respiratoire.

Encombrement. — 11 semblerait au premier abord qu'il dût être aujourd'hui parfaitement superflu de démontrer l'influence de l'encombrement sur le développement des épidémies puerpérales. On serait tenté de croire que nous n'avons plus sur ce point à prêcher que des convertis. Se reposer dans une telle croyance, ce serait singulièrement méconnaître l'état de la question. Soutenir que le chiffre de la population d'un hôpital de femmes en couches n'exerce aucune influence sur le développement des épidémies puerpérales, n'est-ce pas là un de ces paradoxes brillants qui peuvent séduire l'imagination de quelques théoriciens, mais qui sont en contradiction formelle avec les données les plus élémentaires de la pratique ?

Le professeur Spaeth (de Vienne) s'est évertué à prouver, en s'appuyant sur les tableaux statistiques que j'ai déjà cités et utilisés, que la mortalité des salles de femmes en couches est indépendante du chiffre de la population de ces salles. L'examen de ces relevés mortuaires semble justifier l'assertion du médecin allemand. En effet, dans ce long intervalle de 1784 à 1863, les années qui ont fourni la mortalité proportionnelle la plus considérable ne sont pas celles dans lesquelles la population de l'hôpital a atteint le chiffre le plus élevé, et réciproquement les années où l'agglomération a été portée à son maximum ne sont pas celles qui ont donné la mortalité sur 100 la plus forte. Ainsi les chiffres maxima de décès : 8, 9, 10 et 13 pour 100, ne correspondent pas aux années les plus chargées en accouchements, et d'une autre part, dans ces mêmes années, le chiffre de la mortalité pour 100 ne s'est élevé qu'une fois à 9, et sa moyenne a varié de 3 à 5 pour 100.

De semblables remarques pourraient être faites à propos du relevé statistique de la mortalité pour 100 à la Maternité de Paris de l'an 1802 à 1864. Là aussi, les années les plus chargées en population ne sont pas celles qui ont fourni la plus grande mortalité ; mais faut-il conclure de là que l'accroissement de la population dans un hôpital de femmes en couches n'exerce

qu'une influence nulle ou insignifiante sur le développement des épidémies puerpérales? Ce serait faire ternir à la statistique un langage qu'elle n'a jamais parlé ; ce serait se livrer à une interprétation erronée des résultats qu'elle nous donne.

11 ne faut pas oublier que les causes des épidémies puerpérales sont multiples et que nous ne les connaissons pas toutes. Si donc il n'y a pas accord parfait et constant entre le chiffre de la mortalité pour 100 et celui de la population des salles d'accouchées, cela tient à ce que le problème est complexe et que d'autres facteurs y sont intervenus. Mais encore une fois, cela n'exprime pas que l'accroissement progressif, du nombre des accouchées dans une localité déterminée n'ait aucun effet fâcheux.

En voici la preuve, et je l'emprunte à ces mêmes statistiques qui ont servi ou pourraient servir à soutenir la thèse contraire.

Interrogez, par exemple, le tableau statistique de la mortalité à la Maternité de Vienne de llSk à 1863, et vous verrez que, tant que le chiffre de la population de cette maison d'accouchement est resté au-dessous de 13000 palan, le chiffre maximum de la mortalité n'a pas dépassé h pour 100. A dater du moment où le nombre des accouchées par an excède le chiffre de 3000, c'est-à-dire à dater de 1819, nous voyons apparaître des chiffres inconnus jusque-là dans une période de trente-cinq années, à savoir:

Eta 1819 ki{. LQitPPJ?. ! . . '.Y 4,9

En 1823 7,4

En 1825 8,8

En 1837 10,4

En 1841 16,9

Or j'appelle l'attention sur ce fait qu'aucun de ces chiffres maxima de la mortalité sur 100 n'était apparu dans les années antérieures. C'est en vain qu'on arguerait de ce que les années beaucoup plus chargées en population, telles que 1851, 1852, 1853, 1857, 1858, 1859, 1861, 1862 et 1863, n'ont jamais donné au maximum plus de 9 pour 100 de mortalité ; cela ne prouverait rien autre chose, sinon la puissance des moyens employés pous assainir l'établissement.

Consultez de même le tableau statistique de la mortalité à la Maternité de Paris de 1802 à 1863, et vous remarquerez qu'au fur et à mesure que les chiffres de la population se sont élevés, ceux de la mortalité ont grossi dans une proportion croissante.

Ainsi, pour cette maison d'accouchement, la proportion la plus considé-

rable des décès sur 100 a été :

De 1802 à 1812 6,94

De 1812 à 1822 7,39

De 1822 à 1832 9,15

Or ce n'est qu'à partir de 1811 que le nombre des accouchées par an a hervieux. 5

66 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

dépasse 2000. En 1819, il excédait 2500; en 1831, 2800; en 1839, 3000. Il est vrai, comme pour la Maternité de Vienne, que la période où le chiffre de la population s'est élevé le plus haut (1839-1849) n'a pas été celle où la proportion des décès sur 100 a été la plus grande. Mais encore une fois cela ne démontre qu'une chose, c'est que les causes des épidémies puerpérales sont multiples, c'est que l'agglomération n'est pas la seule loi qui préside au développement de ces épidémies. 11 y a bien d'autres causes actives et génératrices, et c'est en taisant la part de chacune d'elles que nous parviendrons à résoudre ce difficile problème.

Si l'on conservait quelque doute eu égard à l'influence qu'exerce le chiffre de la population sur la proportion des décès, il suffirait de comparer la mortalité des grandes maisons d'accouchement à celle des petites Maternités.

11 existe à Londres quatre petits hôpitaux affectés aux accouchements, cl, au dire de Bristowe et Holmes, le chiffre de la mortalité dans ces établissements serait en moyenne de 1 à 2 pour 100. Pour la Maternité de Glasgow, ce chiffre aurait été 0,92 sur 100 pour l'année 18(50-1861, et 2,6 pour l'année 1861-1862. La Maternité de Liverpool, qui est, comme celle de Glasgow, fort peu considérable, n'a perdu dans une période de sept années, de 1856 à 1862, que 11 accouchées sur 1092, ce qui donne une proportion de 1 pour 100. Il est vrai que la Maternité de Dublin, qui est une des maisons d'accouchement les plus vastes de l'Europe, n'a guère plus de 1 à 2 pour 100 de mortalité; mais il faut savoir que c'est là un établissement modèle, dont la construction et les aménagements intérieurs ne laisseraient, dit-on, rien à désirer. Ainsi, pendant les années 1860 et 1861, la mortalité fut de 1,6 et 1,5 pour 100. Cependant il parait que les derniers mois de 1862 furent marqués par une épidémie puerpérale gra\e. Sur 212 femmes accouchées à cette époque, 46 furent atteintes et 28 périrent. En telle sorte que la mortalité de cette année 1862 atteignit le chiffre de 8,13 pour 100 (1). Si donc un établissement hors ligne comme le Rotundo de Dublin est exposé, malgré son admirable disposition, à des épidémies aussi meurtrières, n'est-ce pas là une preuve irrécusable de l'influence des grandes agglomérations de femmes en couches sur le chiffre de la mortalité ?

C'est celte considération des effets désastreux de l'agglomération qui a conduit Bristowe et Holmes à condamner non-seulement les maisons d'accouchement, mais encore l'all'ectation de salles spéciales pour les femmes en couches dans les hôpitaux ordinaires (2). Nous traiterons cette question à l'article Prophylaxie.

infection. — Il faut entendre par cette dénomination l'influence pernicieuse d'un air chargé de miasmes putrides.

(1) Rapport du docteur Bristowe et de Holmes sur les hôpitaux delà Grande-Bretagne,

Ths sixtli report of the médical officer of the privy couitcil-, 1863, p. 564.

(2) Bristowe et Holmes, loc. cil., p. 483.

C'est dans les hôpitaux, c'est dans les maisons d'aceouchenient que cette cause des épidémies puerpérales s'exerce avec toute sa puissance.

Pour bien comprendre l'infection, il faut la distinguer soigneusement de tout ce qui n'est pas elle. Qui dit viciation de l'air par une femme en couches ou par une réunion de femmes en couches ne dit pas nécessairement infection. Je m'explique: soit une femme en couches de la ville; placez-la dans une chambre étroite, basse, mal aérée ; supposez l'air de cette chambre vicié par les sécrétions lochiale et lactée, par l'odeur de la transpiration, des déjections, etc., de telle sorte qu'en pénétrant dans le milieu imprégné de tous ces produits, chacun éprouve un sentiment dé répulsion et de dégoût. Pensezvous que ce milieu soit réellement infectieux ? Ce serait une grave erreur, et l'expérience de tous les jours prouve que les femmes qui accouchent dans de telles conditions se rétablissent sans avoir éprouvé aucun accident, et que les personnes qui les approchent non-seulement ne s'empoisonnent pas à leur contact, mais encore ne transmettent à qui que ce soit un principe infectieux.

Autre hypothèse. Prenons une salle d'accouchées qui n'ait jamais été envahie parles affections puerpérales. L'air de cette salle est vicié parles émanations de toute espèce qu'engendre cette réunion de femmes en couches ; quiconque arrive dans cette salle est impressionné par une odeur désagréable* Est-ce à dire pour cela qu'il s'agisse d'un milieu infectieux? nullement. Et la preuve, c'est que toute nouvelle accouchée qui y pénètre ne contracte aucune maladie puerpérale grave.

Autre chose est donc un milieu vicié et un milieu infectieux. Ce dernier suppose la présence d'un élément qui n'existe pas dans le premier, c'est-àdire d'un élément toxique, d'un miasme. Or, qu'est-ce qui engendre ce miasme, ce principe toxique? C'est la continuité de séjour des femmes en couches dans un local déterminé.

La continuité, voilà la cause par excellence de toutes les épidémies puerpérales hospitalières, et c'est pour avoir méconnu cette cause qu'on n'a rien compris à l'infection et qu'on a laissé se perpétuer pendant tant d'années le plus terrible des fléaux dans la plupart des maternités. Partout où l'on a rompu sérieusement cette continuité on a mis un terme à ces épidémies désastreuses. Les maisons d'accouchement de Vienne, Dublin, Leipzig, Saint- Pétersbourg, Berlin, Cœttingen, etc., nous fourniraient au besoin des preuves à l'appui de ces assertions.

11 serait curieux sans doute de déterminer le mode suivant lequel un milieu simplement vicié passe à l'état de milieu toxique; la science serait grandement intéressée à connaître les réactions chimiques qui s'accomplissent dans un air saturé d'émanations puerpérales, de manière à engendrer le principe infectieux. Mais pour le moment il suffit à la pratique que nous soyons édifiés sur la cause générale qui préside à cette transformation de l'air d'une salle d'accouchées en milieu empoisonné. Cette cause, c'est l'occupation per-

DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

manente de la localité infectée, ou ce qui revient au même, une occupation qui n'est interrompue qu'à de longs intervalles et pendant un laps de temps insuffisant.

Une autre cause d'empoisonnement, moins puissante à la vérité que la première, mais qui n'en a pas moins une action toxigène très-réelle, c'est l'agglomération d'un trop grand nombre de femmes en couches dans un espace relativement restreint. Cette agglomération contribue encore à exalter les propriétés infectieuses de l'air vicié, et la raison en est bien simple, c'est qu'elle sature l'atmosphère de tous les éléments nécessaires à la génération du principe toxique.

11 est un fait essentiel à connaître en matière d'infection et que m'a enseigné la méditation des épidémies puerpérales auxquelles j'ai assisté, c'est que l'infectiosité du principe miasmatique passe, sous l'influence des conditions que je viens de signaler, par des degrés d'énergie fort différents. Une épidémie puerpérale ne présente pas, on le sait fort bien, le même degré d'intensité aux diverses périodes de son existence, non-seulement eu égard au nombre des femmes atteintes, mais encore eu égard à la nature et à la gravité des accidents puerpéraux. Chaque épidémie a sa période ascendante, son apogée, ses oscillations et sa période décroissante. Mais, en outre, dans quelques épidémies et notamment dans les plus meurtrières, on est témoin de razzias terribles qui n'épargnent aucune des femmes accouchées à de certains jours, et c'est alors qu'on voit souvent les malades périr en moins de deux jours, parfois même foudroyées en quelques heures.

Qu'est-ce à dire, sinon que le poison puerpéral n'a pas toujours, lui non plus, la même activité ; que tantôt il a un mode d'action très-lent, tantôt il procède avec une rapidité moyenne, et que d'autres fois il présente une subtilité de pénétration et une violence sans égales, qu'il n'est pas toujours constitué par les mêmes éléments puisqu'il imprime à presque toutes les épidémies un cachet particulier, engendrant plus volontiers dans l'une la péritonite, dans l'autre la phlébite utérine, dans une autre l'érysipèlc, ailleurs des phlegmons de la fosse iliaque, ou bien des phlébites des membres, ou bien encore des scarlatines, etc.

Le poison puerpéral n'est donc pas constamment identique avec lui-même ; il n'est pas un, du moins à en juger par ses effets, niais nous savons qu'il est, mais nous savons que son énergie a des degrés divers comme l'intensité des conditions pathogéniques qui l'ont engendré. Or connaissant quelques-unes, sinon la totalité, de ces conditions, je dis que le temps n'est pas loin où nous serons en mesure de détruire cet épouvantable fléau.

L'infection, quand elle a régné de longues années dans un hôpital ou dans une salle d'accouchées, conduit à ce que j'appelle l'empoisonnement chronique de cette localité. Je m'explique.

Lorsque dans un grand établissement comme la Maternité de Vienne ou celle de Paris, de nombreuses épidémies puerpérales se succèdent pendant

une soixantaine d'années, qu'observe-t-on ? Pendant les premières périodes décennales, le chiffre maximun de la mortalité annuelle reste assez faible, puis il grandit dans les périodes suivantes et finit par devenir double, triple et même quadruple de ce qu'il était primitivement. Ce n'est pas tout. Lorsque le chiffre annuel des décès sur 100 atteint ces proportions élevées, les épidémies se transforment en véritables endémies qui régnent non plus quelques mois, mais des années entières sans trêve ni relâche. C'est là ce que j'appelle l'empoisonnement chronique des maternités. Il semble qu'alors les murs soient malades, comme on l'a dit des bâtiments dans lesquels avait sévi longtemps la fièvre jaune.

Les chiffres suivants achèveront de faire comprendre ma pensée.

A la Maternité de Vienne, pendant une période de trente ans, de 1784 à 1813, le chiffre le plus élevé qu'ait atteint la proportion annuelle des décès sur 100 a été 2,1. Dans la période qui s'écoule de 1814 à 1822, le maximum est 4,9; de 1823 à 1839, 10,4; de 1840 à 1846, 16,9. Or, remarquons que chaque année de cette dernière période est une année épidémique, comme le prouve la proportion annuelle des décès sur 100 :

En 1840 9,5

A la Maternité de Paris nous voyons se produire des résultats analogues. De 1801 à 1818 1e chiffre maximum de la mortalité annuelle est de 6,94 sur 100; de 1819 à 1828, il est de 7,39; de 1829 à 1860, 11,62 ; de 1861 à 1864, 18,43. Mais si nous envisageons la période qui s'écoule de 1859 à 1864, nous voyons que toutes les années de cette période sont épidémiques :

Ainsi 1859 donne 8,22 sur 100.

Or, d'où vient cette permanence des épidémies puerpérales pendant sept ans à Vienne, pendant six ans à Paris, dans les localités que je mentionne ? d'où vient que ces épidémies sont devenues subintrantes ? ou plutôt pourquoi se sont-elles transformées en une désastreuse endémie? Cela tient à l'empoisonnement chronique du milieu où le fléau s'est installé.

70 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL,

Nous montrerons plus tard que cet empoisonnement chronique n'est pas irrémédiable. Mais pour apprécier l'importance de certaines mesures hygiéniques, il fallait être édifié sur la valeur de ces mots : viciation de l'air, infection, empoisonnement chronique, lesquels mots pourraient être pris indifféremment l'un pour l'autre, bien qu'ils correspondent à des réalités fort distinctes.

Je résume les considérations qui précèdent dans les propositions suivantes :

Un air vicié par la réunion d'un certain nombre de femmes en couches peut n'être pas infectieux.

L'infectiosité puerpérale est liée à la présence dans l'air d'un principe toxique, lequel s'engendre principalement sous l'influence de deux causes bien démontrées, à savoir, l'agglomération et l'occupation permanente.

Le principe toxique, qui communique à l'air vicié ses qualités infectieuses, a des modes d'action et des degrés d'intensité divers qui donnent lieu à des épidémies très - variables quant à la forme, aux lésions, à la léthalité.

L'empoisonnement chronique résulte de la permanence du principe toxique dans un lieu déterminé , et d'une certaine exaltation de ses propriétés infectieuses. C'est l'empoisonnement chronique qui fait les endémies puerpérales.

Contagion. — La contagion est intimement liée à l'infection ; elle n'en est que le corollaire. Entre l'infection et la contagion, il n'y a pas de différence fondamentale, toutes les deux procèdent du même principe, l'empoisonnement de l'air.

Soit une salle de femmes en couches dont l'atmosphère serait chargée d'éléments toxiques. Toute accouchée qui pénétrera dans ce milieu sera exposée par ce seul fait à contracter une maladie puerpérale grave. On dit alors qu'il y a eu infection. Mais si l'une des femmes infectées qui occupe cette salle est transportée dans une salle d'accouchées appartenant à un autre hôpital, et si la présence de cette malade donne lieu, chez toutes les accouchées qui l'entourent, au développement d'accidents puerpéraux, on dit qu'il y a eu contagion. On se sert encore de ce mot contagion pour exprimer la transmission du poison puerpéral d'une femme infectée à une femme saine, par l'intermédiaire d'un médecin, d'une sage-femme ou de toute autre personne.

Je dis que dans tous les cas ces mots infection et contagion signifient un seul et même fait, à savoir, la mise en rapport d'une accouchée saine avec le poison puerpéral. Que ce poison soit venu à elle, ou qu'elle soit allée à lui, qu'elle s'en soit imprégnée dans le lieu où il s'est formé, ou qu'une personne qui en était imprégnée le lui ait apporté par l'intermédiaire de sa respiration ou de ses vêtements, peu importe. Il n'y a là qu'une question de véhicule, Au fond c'est toujours le miasme puerpéral qui circule et qui empoisonne.

Donc la contagion n'est qu'un mode de l'infection, une forme, une nuance ; rien de plus.

Du moment que vous admettez l'infection, il faut admettre la contagion, sous peine de violer toutes les lois de la logique.

Mais par cela seul que la contagion n'est qu'un dérivé de Finfection, vous ne pouvez concevoir la contagion sans infection préalable. En d'autres termes, une maladie puerpérale qui n'est pas tout d'abord infectieuse ne peut se transmettre par contagion. Et ceci nous explique la remarque faite par Bristowe et Holmes dans leur rapport sur les hôpitaux de la Grande-Bretagne (1), à savoir, que les affections puerpérales épidémiques sont contagieuses, tandis que les mêmes affections à l'état sporadique ne le sont pas. En effet les cas isolés d'affections puerpérales, par cela seul qu'ils sont isolés, ne tendent pas, comme les grandes agglomérations de malades en temps d'épidémie, à engendrer un principe infectieux et par suite la contagion. Voilà pourquoi, lorsqu'un hôpital n'a jamais été visité par aucune épidémie puerpérale, il peut se passer de longues années sans que, malgré une mortalité de 1 à 2 sur 100. malgré l'explosion de temps à autre de quelques maladies puerpérales, on n'observe aucun cas de contagion.

Cette distinction entre la non-contagiosité des accidents puerpéraux sporadiques et la contagiosité des incidents épidémiques est de la plus haute importance au double point de vue théorique et pratique. Théoriquement, elle ruine le dernier retranchement derrière lequel se réfugiaient les non-contagionnistes lorsqu'ils invoquaient pour défendre leur thèse l'absence de tout cas de contagion bien démontré hors le temps d'épidémie. Pratiquement cette distinction, bien et dûment établie, nous affranchit, hors le temps d'épidémie, de ce luxe et de cette rigueur de précautions que la prudence nous commande dans le cours des manifestations puerpérales épidémiques.

L'infection et la contagion étant connexes, il suffit que l'infection soit démontrée par les faits pour que la contagion soit désormais à l'abri de toute contestation.

Les hôpitaux et les maisons d'accouchement sont, avons-nous dit, le théâtre habituel où l'infection se développe et exerce ses ravages. Or, pour mettre en évidence les effets et la réalité de l'infection, il suffira de mettre en parallèle avec la mortalité que donnent les accouchements dans les services hospitaliers la mortalité fournie par les accouchements à domicile dans la classe la plus malheureuse.

Dans un ouvrage intitulé : De la fièvre puerpérale à l'établissement des sagesfemmes de Saint-Pétersbourg, suivi d'un parallèle entre la pratique des autres hôpitaux de femmes en couches et de la ville à Saint-Pétersbourg, le docteur Hugenberger senior, professeur à l'École d'accouchement, établit que pen-

(1) Bristowe et Holmes, Sixt report of the médical officer of the privy council, 1863. London, 1864, p. 505.

72 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

dant une période de quinze années, de 1845 à 1859, il y eut dans cet établissement 8006 accouchements, dont 306 décès, c'est-à-dire, une mortalité de h pour 100 environ. 11 montre en outre que dans cette même période, l'état civil de Saint-Pétersbourg enregistra 235 293 naissances et 2520 décès parmi les femmes en couches. En distrayant de ces chiffres 25 711 accouchements et 1117 décès qui appartiennent aux hôpitaux, un calcul très-simple fait reconnaître que la mortalité pour 100 dans les hôpitaux était de 4,3, et dans la pratique civile 0,66 seulement.

Bristowe et Holmes, dans leur travail sur les hôpitaux de la Grande-Bretagne (1), nous apprennent que, pendant l'année 1863, 3000 femmes furent accouchées à domicile par les soins d'une Société de Londres appelée theroijal maternity charity, et que sur ce nombre il y eut seulement 6 décès ; ce qui donne une mortalité de 0,2 pour 100 seulement.

D'une autre part, Barnes a établi que dans une période de cinq années 18 751 femmes furent accouchées à domicile par la même Société de Londres, et que sur ce nombre il y eut 56 décès, c'est-à-dire une mortalité de 0,3 pour 100 à peine. Il calcule en outre que pendant la même période le nombre des accouchements effectués dans les quatre hôpitaux de femmes en couches de Londres n'excède pas 10 000, et que cependant le chiffre des morts s'est élevé à 129, ce qui fournit une mortalité de 1,3 pour 100.

Le même auteur ayant recueilli les relevés mortuaires de quelques autres hôpitaux de femmes en couches, ajoute que sur 1^ 253 accouchements, il a trouvé 247 décès, soit une mortalité de 1,7 pour 100.

Suivant Bristowe et Holmes, la mortalité moyenne des femmes en couches à la Maternité de Dublin serait de 1 à 2 pour 100. 11 en serait de même dans les maternités de Glasgow et de Liverpool. « Sans doute, remarquent ces auteurs, une mortalité de 1 à 2 pour 100 n'est pas très-alarmante; mais lorsqu'on réfléchit que la proportion sur 100 est considérablement moindre poulies accouchements qui ont lieu en dehors de l'hôpital et n'excède pas 0,3 ou 0,2 pour 100, on est conduit à reconnaître que cet excès de mortalité est dû à l'influence nosocomiale. »

A Paris, Tarnier, comparant la mortalité des femmes accouchées à la Maternité en 1856, et celle des femmes accouchées à domicile dans l'arrondissement même de la Maternité, c'est-à-dire l'ancien douzième, a trouvé la proportion des décès dix-sept fois plus considérable à l'hôpital qu'en ville (2).

Les recherches de Trébuchet sont entièrement confirmatives des résultats statistiques que nous venons d'énoncer (3). Consultez d'ailleurs la statistique publiée dans le rapport de Malgaigne,

(1) Bristowe et Holmes, loc. cit., p. 567.

(2) Tarnier, loc. cit., p. 77

(3) Trébuchet, Bull, de l'Acad. de méd., 1858, t. XXIII.

rapport inséré au Bulletin officiel du ministère de l 'intérieur (1), et vous verrez que, pour l'ensemble des deux années 1861 et 1862, 14197 accouchements dans les hôpitaux ont donné 1169 décès; 99 911 accouchements en ville et dans les bureaux de bienfaisance, 559. D'où il suit que la mortalité des femmes en couches, en 1861 et 1862, a été, dans les hôpitaux, de 8,2 pour 100, en ville et dans les bureaux de 0,5 pour 100.

« 11 importe de faire remarquer, m'a dit Husson, qu'il s'agit pour les hôpitaux de deux années pendant lesquelles la mala'die a régné exceptionnellement.» Mais en tenant compte de cette remarque, et alors même que l'on réduirait de moitié les chiffres de la mortalité hospitalière, la différence entre cette mortalité et celle des bureaux de bienfaisance est encore trop grande pour que l'on puisse méconnaître la réalité de l'influence nosocomiale.

Je trouve encore dans une publication de Tarnier (2) quelques chiffres empruntés par cet auteur au travail de Le Fort.

Accouchem. Décès. Mortalité

A Munich : I'. 100.

Maternité, de 1SG0 à 1863 (trois ans)

Polyclinique (en ville) de 1859 à 1863 (4 ans).

A Leipzig :

. , ( de 1850 à 1856

Maternité. <

Polyclinique (en ville), de 1849 à 1759

A Saint-Pétersbourg :

Maternité des Enfants-Trouvés de 1845 à 1859.

Maternité de la Faculté de 1845 à 1859.

C'est en vain, que pour expliquer ces diflérences énormes qui existent constamment et partout entre la mortalité des femmes accouchées à l'hôpital et la mortalité des femmes accouchées à domicile, on invoquerait toute autre cause que l'infectiosité et la contagiosité ; je mets au défi l'habileté la plus consommée de combler les différences avec des subtilités de dialectique et de réussir à mettre ainsi l'erreur à la place de la vérité.

Les preuves directes de la réalité de la contagion ne manquent pas, et il devrait être aujourd'hui superflu de les rappeler. La croyance à la contagion est en effet universelle. 11 n'y a pas une capitale de l'Europe où le public médical ne partage cette croyance. Paris, il faut le reconnaître, est resté longtemps, eu égard à cette question, en arrière sur les autres centres scientifiques; mais aujourd'hui il n'est pas un de nous qui, même à son insu,

(1) Malgaigne, Bull, offic. du minist. de l'int., 1854, n° 7, p. 153.

(2) Tarnier, Mém. sur l'hyg. des hôp. des femmes en couches. Paris, 1864, p. 7.

74 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

no parle el n'agisse comme s'il était convaincu de la puissance de la contagion.

Demandez à un médecin chargé d'un service de femmes en couches dans les hôpitaux s'il lui est indifférent de recevoir des accouchées provenant d'un foyer épidémique, et vous le verrez opposer à cette demande la résistance la plus énergique. Qu'est-ce à dire, sinon que dans son for intérieur il croit h la contagion et redoute de voir se propager dans ses salles les accidents puerpéraux? Ces craintes sont-elles fondées, sont-elles légitimes? Mon collègue Woillez, qui, par suite du voisinage de l'hôpital Cochin et de la Maison d'accouchement, a souvent eu l'occasion de recueillir dans son service des malades de la Maternité, m'a dit avoir vu plus d'une fois l'arrivée de ces femmes devenir dans ses salles le point de départ d'une épidémie puerpérale.

Déjà en 1845, Bidault et Arnoult dans leur mémoire sur les épidémies de fièvre puerpérale qui ont régné à l'Hôtel-Dieu, à l'Hôtel-Dieu-annexe et à Saint-Louis pendant les années 1843 et 1844, s'exprimaient ainsi : «Lorsque la mortalité effrayante qui régnait à la Maternité et à l'hôpital des Cliniques força de diriger les femmes enceintes sur d'autres établissements, on créa à l'Ilôtel-Dieu-annexe un service spécial de 40 lits; il dura deux mois. Sur 04 accouchées, 16 furent atteintes de fièvre puerpérale et 14 succombèrent. Elles venaient toutes de la Maison d'accouchement. Sur 21 femmes accouchées dans le service de médecine et venant toutes de la ville, il n'y eut qu'un seul décès (1), » «En 1856, dit Tarnier, le même fait s'est reproduit, et les femmes qui ont été envoyées de la Maternité à l'hôpital Lariboisière, où il ne régnait pas encore d'épidémie, y succombèrent presque toutes (2). »

J'ai en ce moment sous les yeux la thèse de Labéda, ancien interne de Hardy. Ce jeune médecin avant été témoin d'une épidémie puerpérale survenue récemment à l'hôpital Saint-Louis, assigne pour point de départ à cette épidémie l'admission dans les salles de Hardy de femmes enceintes sorties de la Maternité. « 11 s'agit d'expliquer, dît-il, comment un séjour d'abord saluhro pour les malades se charge tout à coup d'un poison mortel pour la plupart d'entre elles, comment se produit cette contagion dont la cause inconnue procure des effets si visibles. Ici les circonstances qui ont coïncidé avec l'apparition de l'épidémie paraissent démontrer clairement la propagation d'un principe infectieux. En effet, au moment où l'on ouvrait la salle Saint-Jean (10 janvier 1865), on fermait la Maternité désolée par une mortalité des plus graves : dix à douze femmes qui, lors de cette décision, n'étaient pas encore accouchées, furent transportées directement à l'hôpital Saint-Louis. De plus, la première victime de l'épidémie parmi nous est une de ces malheureuses transfuges de la Maternité (3). »

(1) Bidault et Arnoult, Gaz. méd., 1845, p. 482.

(2) Tarnier, De la fièvre puerp. observée à la Maternité, 1858, p. 82.

(3) Labéda, Réflex, et observ . sur la fièvre puerp., thèses, Paris, 1865, p. 10.

On pourrait multiplier ces exemples à l'infini sans convaincre certaines personnes. Mais que nous importent quelques résistances systématiques? Le torrent de la vérité a une telle puissance qu'il finit tôt ou tard par emporter et les systèmes et leurs auteurs.

La contagion peut s'exercer suivant plusieurs modes que nous examinerons successivement :

1° D'une accouchée malade à une femme enceinte. — 'Les faits de cet ordre fournissent la preuve la plus irrésistible qu'on puisse invoquer en faveur de la contagion. En effet, on ne peut arguer ici du traumatisme puerpéral et de l'inflammation locale qui en est parfois la conséquence ; et si les accidents puerpéraux éclatent pendant le travail ou avant le commencement du travail, je ne sais vraiment comment on pourrait s'y prendre pour contester avec quelque apparence de raison l'action d'un principe contagieux ou infectieux.

Eh bien ! ce n'est pas par unités, c'est par dizaines que l'on compte chaque année à la Maternité les femmes enceintes qui sont atteintes de frissons violents et de douleurs abdominales avant la rupture des membranes, avant même les premières contractions utérines. A peine immergées dans le milieu épidémique, ces femmes absorbent le principe toxique, soit par la voie respiratoire, soit par toute autre voie, et les effets de l'empoisonnement n'attendent pas pour se manifester l'acte de la parturition.

Que si l'on objectait qu'il n'y a pas eu de rapport direct, de contact entre la femme ainsi infectée et les accouchées malades, je répondrais que c'est là une subtilité indigne d'un esprit sensé. La contagion n'a pas besoin, pour s'opérer, du contact de deux épidémies. Les principes miasmatiques émanés d'une ou de plusieurs accouchées malades se répandent dans un espace déterminé. Une femme enceinte est' admise dans cet espace, dans cette localité; elle s'y imprègne (qu'importe comment) du poison disséminé dans l'air : voilà la contagion. Discuter sur le mécanisme suivant lequel se fait l'imprégnation serait de la puérilité.

Ces faits d'accidents puerpéraux se propageant des accouchées malades aux femmes enceintes, et éclatant avant l'accouchement, sont tellement vulgaires à la Maternité qu'on trouverait à en citer un bon nombre en compulsant les travaux des anciens internes de cet établissement, Alexis Moreau, Charrier, Tarnier, etc. Pour moi, j'ai recueilli un chiffre déjà assez respectable d'observations de cette nature, et que je ferais connaître au besoin.

2° D'une accouchée malade à une accouchée saine. — Dans ce cas, pas plus que dans le précédent, il n'y a contact direct, rapport immédiat. Chaque accouchée, soit saine, soit malade, reste dans son lit. Mais est-ce que le rayonnement miasmatique qui part d'une malade ne se fait pas à une certaine distance, et toute accouchée saine qui se trouve dans cette atmosphère ambiante ne s'assimile-t-elle pas en réalité le principe toxique par voie de contagion ? A ceux qui tiendraient à qualifier cela d'infection, je n'ai rien à répondre,

DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

sinon que je ne veux pas abaisser une question si grave au niveau d'une querelle de mots.

Dans cet ordre d'idées, nous rappellerons la remarque tant de fois faite que certains lits d'hôpital semblent voués aux affections puerpérales graves. La série de catastrophes qui se succèdent dans ces lits malheureux est quelquefois d'une longueur et d'une continuité si désespérantes qu'on a pu se demander avec raison s'il n'y avait pas là autre chose qu'une coïncidence. Cette autre chose, c'est la contagion.

« Parlerons-nous, s'écrient Bidault et Arnoult, de deux cellules de l'hôpital Saint-Louis, tristement privilégiées, el dans lesquelles, pendant un certain temps, les femmes qui s'y succédèrent furent atteintes de fièvre puerpérale (1)? »

Les lits de nos accouchées à la Maternité de Paris ont fréquemment offert des exemples remarquables de cette prédilection acharnée de l'empoisonnement puerpéral pour les accouchées qui y étaient successivement placées. Peut-être n'y a-t-il encore là qu'une coïncidence; mais il faut l'avouer, ce sont de singulières coïncidences que celles qui sont observées dans les hôpitaux à épidémies puerpérales et qui ne se rencontrent nulle part ailleurs.

3° Par l'intermédiaire de personnes saines. — Paul Dubois s'est prononcé énergiquement contre ce mode de contagion, « Que penser, dit-il, d'une contagion indirecte dont une personne saine serait en quelque sorte le véhicule , et qui n'aurait lieu d'une femme à une autre que par cette voie intermédiaire? Sur une question si peu assise, le doute au moins est un devoir; des preuves nombreuses et irrécusables peuvent seules fixer la science relativement à un mode de transmission que repoussent, quant à présent, les idées généralement reçues en physiologie pathologique et en pathologie (2). »

11 est regrettable que le savant accoucheur ne nous ait pas fait connaître les principes de pathologie et de physiologie pathologique qui s'opposent à l'admission de ce mode de contagion. Quant à moi, je ne les comprends pas et je renonce à les deviner. En quoi cela violerait-il les lois de la physiologie et de la pathologie qu'un miasme , un principe toxique qui est nécessairement en suspension dans l'air, fût transporté, par l'intermédiaire des vêtements et plus probablement de la respiration, d'un lieu dans un autre, de la chambre d'une accouchée infectée dans la chambre d'une accouchée saine? Vous trouvez surprenant qu'une personne saine devienne le véhicule du poison puerpéral, qué ce poison ait besoin d'un véhicule pour se communiquer d'une accouchée à une autre accouchée. Mais quand deux accouchées sont dans une même salle, est-ce qu'il n'en faut pas, un véhicule, pour que la transmission se fasse d'un lit à un autre lit, puisque les lits ne se touchent pas et que les malades restent constamment couchées?

(1) Bidault et Arnoult, loc. cit., p. 486.

(2) P. Dubois, Dict, en 30 vol , art. Fièvre puerpérale, t. XXVI, p. 343.

Vous vous récriez contre une contagion indirecte , comme si, en fait d'intoxication puerpérale, la contagion était jamais directe. Ou il faut repousser l'empoisonnement puerpéral, et je ne crois pas que personne aujourd'hui ose professer une pareille hérésie, ou il faut admettre une contagion indirecte, et par conséquent un véhicule. Je pourrais donc retourner la phrase de Paul Dubois, et dire : « On ne peut repousser ce mode de contagion sans commettre une infraction notoire aux principes généralement accrédités en physiologie pathologique et en pathologie. »

Quels sont d'ailleurs les faits qui militent en faveur de la contagion par l'intermédiaire de personnes saines?

En voici quelques-uns que j'emprunte au travail de Tarnier sur l'épidémie puerpérale observée à la Maternité, en 1856.

Gooch raconte qu'un de ses confrères qui avait perdu une de ses malades atteinte de fièvre puerpérale, en perdit deux autres successivement; il pensa qu'il avait peut-être transporté des effluves infectieux dans ses vêtements, il en changea, et il n'eut pas d'autres cas mortels.

En 1839, Rcnton, qui exerçait la médecine dans un district d'Ecosse peu étendu, fit à P. Dubois la communication suivante, à l'occasion d'une épidémie de fièvre puerpérale dont il venait d'être témoin : « Toutes les accouchées furent assistées par un de mes confrères et par moi; mais pendant que celles qui recevaient mes soins avaient des couches exemptes de complications, tous les cas funestes appartenaient à la clientèle de mon voisin. Cette mauvaise fortune produisit sur mon confrère une si pénible impression, qu'il se persuada qu'il serait coupable d'une action presque criminelle s'il ne résignait pas ses fonctions; il me pria en conséquence de le remplacer auprès de ses clientes (1). » Aucune femme ne succomba entre les mains du docteur Rcnton.

Gordon, qui a observé et décrit l'épidémie d'Aberdeen, dit que les cas de fièvre puerpérale se rencontraient particulièrement dans la clientèle des praticiens qui avaient traité des cas semblables dès le début, et chez les femmes soignées par des gardes qui avaient été antérieurement en contact avec des malades.

King parle d'un chirurgien de Woolwich qui en un an eut 16 cas de mort, tandis que, parmi les accouchées de ses confrères, pas une seule ne fut atteinte.

Ramsbotham dit avoir vu toutes les accouchées d'un praticien malades , tandis que rien de pareil ne s'observait dans la clientèle de ses voisins.

Même remarque a été faite par Rlundell, qui cite des exemples de 10 et 12 cas de faits graves ou mortels entre les mains de divers accoucheurs, et par Davies qui, en 1832, eut 12 cas de fièvre puerpérale successivement dans sa propre clientèle, tandis que tout se passait heureusement dans celle des autres (2) .

(1) P. Dubois, Bull, de l'Acad. de méd., t. XXIII, 1858.

(2) Danyau, cité par Tarnier, loc. cit., p. 93.

78 DE L'EMPOISONNEMENT PUEKl'ÉRAL.

Danyau a eu communication de faits analogues observés à Paris dans la clientèle de plusieurs praticiens. L'un accoucha dans une semaine cinq femmes: toutes tombèrent malades successivement, et trois succombèrent. Un autre assista, dans l'espace de neuf jours, cinq femmes, dont la seconde eut une lièvre puerpérale médiocrement grave et qui guérit ; les quatre autres furent ensuite coup sur coup plus ou moins gravement atteintes, et l'une d'elles succomba (1).

Le fait suivant est d'autant plus remarquable qu'il a servi à convertir l'un des plus rudes adversaires de la contagion, Botrel : « Dans la ville de Sainl- Malo, où il exerce, un accoucheur perdit rapidement sept femmes atteintes de fièvre puerpérale ; il ne voulut plus faire d'accouchements, et l'épidémie s'arrêta brusquement. Pendant la durée même de cette petite épidémie, les autres médecins de la ville firent des accouchements en grand nombre, et aucun d'eux n'eut de malheur à déplorer (2). »

La Gazette médicale (3) a fait connaître plusieurs exemples non moins probants de contagion des accidents puerpéraux par l'intermédiaire de personnes saines. Ces faits sont empruntés au rapport fait à l'Académie de médecine de Belgique par le professeur Hubert, sur une communication de Grisar (de Hasselt). Voici quelques-uns de ces faits :

Le 2 décembre 1842, Grisar fut appelé près d'une femme en travail depuis vingt-quatre heures. Il appliqua le forceps et amena un enfant mort. Le lendemain tous les symptômes de la fièvre puerpérale éclatèrent, et la malade succomba le deuxième jour.

Du 2 décembre 1842 au 19 mars suivant, c'est-à-dire dans l'espace de trois mois et demi, sur 64 femmes accouchées par Grisar, 16 furent atteintes et 11 succombèrent. Comme ses confrères n'observaient absolument rien de semblable dans leur clientèle, Grisar pensa qu'il transmettait lui-même le principe contagieux et prit dès lors toutes les précautions possibles. A partir du 19 mars 1843 jusqu'à la fin de 1862, pendant plus de vingt ans, il ne rencontra plus un seul cas de fièvre puerpérale. Mais le 5 décembre 1862 il eut à traiter, chez une jeune fermière, à la suite d'un accouchement laborieux, un nouveau cas de fièvre puerpérale caractérisée, lequel se termina au troisième jour par la mort.

Du 5 décembre 1862 au 26 janvier suivant, en sept semaines, sur 9 femmes accouchées par lui, 8 furent atteintes de la même maladie et 4 succombèrent. Cette fois, comme la première, la maladie s'était montrée exclusivement dans sa clientèle. Cependant Grisar avait pris toutes les précautions qu'il avait supposées suffisantes, mais elles étaient restées impuissantes. Il se fit un devoir de renoncer momentanément à la pratique obstétricale, et au

(1) Danyau, Bull, de l'Acad. de méd., t. XXIII, 1858.

(2) Tarnier, loc. cit., p. 93.

(3) Gaz. méd., numéro du 3 décembre 1864.

bout d'un mois il cul la satisfaction de ne plus rencontrer cette terrible maladie.

Dans une communication laite à la Société chirurgicale d'Edimbourg, Paddie, cite par Le Fort, fit connaître des exemples incontestables de contagion tirés de sa propre pratique (1).

Le 2 septembre, il accouche une femme de trente-deux ans ; le troisième jour, elle est prise de lièvre puerpérale et meurt le huitième.

Le 7 septembre, il accouche une femme de 23 ans; elle devient malade le troisième jour et meurt le sixième.

Le \h septembre, il accouche une troisième femme, âgée de vingt-cinq ans; prise de lièvre le deuxième jour, elle meurt le septième.

Ayant consulté ses collègues sur l'opportunité d'une abstention momentanée de sa part, il continue sa pratique sur leur avis, en prenant certaines précautions : changement de vêtements, lotions avec le chlorure de chaux, etc.

Les 19, 22 et 25 septembre, il fait 3 accouchements qui ne sont suivis d'aucun accident, mais le 26, il accouche une femme de vingt-neuf ans, qui meurt trois jours après de fièvre puerpérale.

Le 27, une autre femme de vingt-trois ans qui meurt en moins de 3 jours. Or, en prenant quelques informations, il apprend que la femme accouchée le 26 était allée visiter l'accouchée du 14 septembre, sa voisine, pendant que celle-ci était malade. Cette femme avait pris là le germe de son affection et Paddie l'avait transmis ensuite de l'accouchée du 26 à l'accouchée du 27. C'est alors qu'il renonça momentanément à tout accouchement et à toute visite.

Jackson, de Philadelphie, pendant qu'il pratiquait dans le comté de Northumberland, eut consécutivement 7 accouchements suivis de fièvre puerpérale. Les autres femmes enceintes, effrayées, s'adressèrent à un médecin d'une ville voisine; aucune d'elles ne fut malade (2).

Robertson, cité par Le Fort, nous fournit un remarquable exemple d'épidémie puerpérale limitée à la clientèle d'une seule sage-femme.

11 existait, en 1830, à Manchester, un service d'accouchements à domicile dépendant de Manchester lying-in Charity, et fait par douze sages-femmes. Ces sages-femmes ne limitaient pas leurs fonctions à certains quartiers de la vdle ; elles allaient indistinctement pratiquer les accouchements dans toutes les parties de cette localité, sans qu'un quartier fût plus spécialement affecté à l'une qu'à l'autre. En 1830, 400 accouchements furent faits en ville par ces 12 sages-femmes; 16 accouchées moururent de fièvre puerpérale, et ces cas ne s'étaient pas présentés dans le même quartier; ils étaient disséminés dans toutes les parties de la ville. Or, ces 16 accouchements avaient tous été faits par ', la même sage-femme dans l'espace d'un mois. Les onze autres sages-femmes n'avaient eu aucun cas de fièvre puerpérale dans leur clientèle.

(1) Paddie, North. Journ. of medicine, janvier 1846.

(2) Jackson, American Journal of médical science, octobre 1842.

80 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

J'arrive aux faits de contagion par l'intermédiaire du médecin qui a fait une autopsie de femme en couches.

Chacun de nous a présents à l'esprit ceux que Depaul a rapportés devant l'Académie lors de la discussion mémorable qui eut lieu sur la fièvre puerpérale, en 1858 (1).

A ces faits Danyau a ajouté celui d'une jeune femme auprès de laquelle il fut, il y a quelques années, appelé en consultation par un interne qui l'avait accouchée immédiatement après avoir ouvert le cadavre d'une femme morte de fièvre puerpérale. Sa cliente était atteinte de la même maladie et ne tarda pas à succomber.

D'une autre part, un médecin allemand, le docteur F. Arneth, a attribué la différence assez considérable qui existe dans la mortalité des deux cliniques de la Maternité de Vienne à ce que la première clinique est suivie par des étudiants qui font des autopsies, et la deuxième par des élèves sages-femmes qui n'ouvrent jamais de cadavres.

Du 10 au 28 février 1830, Storer accouche six femmes. La dernière seule est prise de fièvre puerpérale, et meurt le 8 mars. Le 9, Storer fait l'autopsie ; dans la nuit, il accouche une femme qui meurt le 16; le 10, nouvel accouchement, fièvre puerpérale, mais guérison. Le 16, autre accouchement, mort le 21; les 17 et 19, deux autres accouchements; mort des deux accouchées le 22.

« Jusqu'au 20 mars, dit Storer, j'avais porté les mêmes vêtements; je refusai alors tout accouchement jusqu'au 21 avril; je repris ensuite ma clientèle après avoir renouvelé nies habits ; je n'eus plus aucun cas de fièvre puerpérale (2).

Dans la discussion soulevée à la Société obstétricale d'Edimbourg, par la lecture du travail d'Arneth, Simpson mentionna le fait suivant :

« En 1836, Sidey d'Edimbourg a, dans sa clientèle, cinq ou six cas de fièvre puerpérale à une époque où il n'en existait aucun dans la pratique de ses confrères. Simpson assiste à l'autopsie de deux des malades de Sidey, et manie les pièces anatomiques ; les quatre premiers accouchements faits par Simpson à la suite de cette autopsie sont suivis de mort (3).

En 1821, Campbell d'Edimbourg fait l'autopsie d'une femme morte de fièvre puerpérale après un avortement. Il met la pièce anatomique dans la poche de son habit d'hôpital ; le lendemain, il assite à un accouchement avec les mêmes vêtements. L'accouchée est prise de lièvre puerpérale et meurt. Quatre autres femmes vues par lui consécutivement ont le même sort (&).

Rigby rapporte que, contrairement à ses avis, un jeune médecin fait l'au-

(1) Depaul, Bull. deJ'Àcad., 1858, t. XXIII, p. 404.

(2) Le Fort, Des maternités, 1866. Paris, p. 109.

(3) Le Fort, loc. cit., p. 109.

('i) Campbell, Halfyearly abst., à, p. 323. — L. Le Fort, loc. cit., p. 109.

topsie d'une femme atteinte de fièvre puerpérale ; trois femmes accouchées peu après par lui, et une quatrième, chez laquelle il retire quelques caillots utérins, succombent (1).

De nombreux exemples analogues sont rapportés dans le London Encyclopœdia of practical medicine.

Merriman croit même qu'il suffit d'avoir été présent à une autopsie de fièvre puerpérale pour transmettre la maladie (2).

W D'une accouchée malade à des sujets qui ne sont pas dans l'état puerpéral.

Les observations qui établissent ce dernier mode de contagion sont déjà nombreuses, si nombreuses que le doute ne peut plus exister dans l'esprit des hommes impartiaux et qui cherchent de bonne foi la vérité.

Paul Dubois, Danyau, Voillemier, Depaul, Tarnier, ont fait connaître des cas de péritonite contractée au contact des accouchées malades par les élèves sages-femmes de la Maternité. Le nombre de ces cas, et je ne parle que de ceux qui ont été mentionnés succinctement ou publiés in extenso, ne s'élève pas aujourd'hui à moins de douze, auxquels il faut ajouter ceux que j'ai observés moi-même, et il y en a quatre dont deux suivis de mort.

Les adversaires de la contagion ont tenté de récuser ces faits en disant qu'il n'y avait rien d'étonnant à ce que, sur une population de quatre-vingts à cent jeunes filles, il se présentât chaque année un ou deux cas de péritonite mortelle provoquée par des accidents de menstruation. Quant à moi, au contraire, je trouve cela très-insolite, et en dehors des établissements nosocomiaux, je ne sache pas une seule institution de femmes célibataires et cloîtrées où la péritonite fasse à elle seule plus de victimes que toutes les maladies du cadre nosologique réunies.

J'ajouterai d'ailleui's que, lorsqu'il existait dans mon service des épidémies, soit d'érysipèle puerpéral, soit de scarlatine puerpérale, j'ai vu ces affections se propager à des élèves sages-femmes; il y a deux ans l'une d'entre elles, dont j'ai communiqué l'observation à la Société médicale des hôpitaux, a succombé à un érysipèle contracté dans ces conditions; une autre, qui a rempli ultérieurement les fonctions d'aide sage-femme, fut atteinte d'une scarlatine très-grave, à une époque où cette maladie régnait épidémiqucment parmi nos accouchées ; menacée dans son existence, elle ne dut son salut qu'à la résolution que nous prîmes de la renvoyer chez ses parents.

Est-il besoin de rappeler ici le travail de Lorain sur la transmission des accidents puerpéraux aux nouveau-nés ?

Cette transmission du principe contagieux aux nouveau- nés comme aux élèves sages-femmes me semble incontestable. J'ai, moi aussi, conservé longtemps des doutes sur la réalité de ce mode de contagion ; mais, en présence des faits qui se sont multipliés sous mes yeux, j'ai dû céder à l'évidence et

(1) Rigby, British and Foreign med. Rcview, janvier 1842.

(2) L. Le Fort, loc. cit., p. 110.

82 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

reconnaître au poison puerpéral le privilège d'affecter, dans certaines circonstances, des sujets placés en dehors des conditions de la puerpéralité.

En résumé, l'agglomération des femmes en couches dans une localité déterminée, l'occupation permanente de cette localité, sont les causes génératrices par excellence du principe miasmatique dont la propagation par voie d'infection ou de contagion produit l'empoisonnement puerpéral.