CHAPITRE V

Accouchement à domicile. — De tous les moyens préventifs qu'on peut opposer à l' empoisonnement puerpéral, il n'en est pas de plus infaillible que l'accouchement à domicile.

Je me garderai bien de dire, avec Danyau (1), que ses inconvénients sont pett contestables et ses avantages encore douteux. Je dis au contraire : Ses avantages sont immenses puisque, d'après les relevés officiels, il réduit à 0,5 pour 100 une mortalité qui, dans les hôpitaux, est en moyenne de h à 5 pour 100.

Si l'accouchement à domicile était praticable pour toutes les femmes qui s'adressent à l'Assistance publique, la grande question des maternités et des épidémies puerpérales qui les déciment serait désormais tranchée. Malheureusement, pour accoucher à domicile, la première condition, c'est d'avoir un domicile. Or, nous avons vu, d'après un relevé statistique des admissions qui ont eu lieu à la Maternité en 1862 que, sur 2303 accouchées, 371 seulement étaient dans leurs meubles, les autres en garni, chez des patrons, des parents ou amis, ou même sans asile aucun. D'où il suit que les cinq sixièmes des femmes qui viennent accoucher dans les hôpitaux ne peuvent être délivrées à domicile.

Mais n'y en eût-il qu'un sixième qui échappât à cette terrible chance de léthalité que nous offrent les accouchements dans les hôpitaux, qu'il nous faudrait encore encourager l'administration dans les efforts qu'elle a faits jusqu'ici pour généraliser l'accouchement à domicile.

Depuis plusieurs années, sur la proposition de L. Le Fort, une mesure excellente a été adoptée, qui consiste à envoyer chez les sages-femmes de Paris les plus convenablement installées, toutes les femmes en travail ou sur le point d'accoucher qui ne peuvent être admises dans les services hospitaliers spéciaux par suite d'un état sanitaire mauvais ou peu satisfaisant.

(1) Danyau, Séance de l'Acad. deméd., 6 avril 1858.

Cette mesure à laquelle nous ne saurions trop applaudir a donné les résultats les plus heureux, et je ne crains pas d'être démenti par les statistiques officielles en disant que presque toutes les femmes accouchées dans ces conditions ont guéri sans accidents.

Ce fait aune valeur iriimense. Il montre le néant de certaines causes de léthalité trop souvent invoquées, telles que les constitutions et en général la plupart des causes que nous avons qualifiées d'individuelles. Que devient cette terrible influence de la constitution régnante, par exemple, lorsqu'on voit toutes les femmes d'un service d'accouchement continuer à fournir un contingent plus ou moins élevé à la mortalité, tandis que celles qui, dans le même temps j sont dirigées sur les établissements des sages-femmes, demeurent indemnes de toute all'ection puerpérale ? Le mot épidémie puerpérale ne doit donc plus s'entendre d'une disposition morbide planant indistinctement sur toutes les accouchées d'un pays déterminé, mais uniquement de l'état sanitaire fâcheux d'un établissement hospitalier quel qu'il soit.

11 faut donc autant que possible généraliser les accouchements à domicile et chez les sages-femmes de nos grandes villes, toutes les fois qu'une épidémie locale décimera la population de nos maternités.

Mais les maisons des sages-femmes ne peuvent suffire aux besoins d'une grande cité. La plupart de ces maisons sont mal aménagées, composées de pièces étroites, privées d'air et de lumière. Et l'on ne saurait imaginer, dans tous les cas où l'Assistance publique a du organiser Ce mode de secours, combien il y avait peu de ces maisons qui fussent en état de recevoir nos femmes en travail. Il est vrai que, si ce service devenait plus régulier, un grand nombre de sages-femmes, qui n'ent à nous offrir que des taudis infects, s'installeraient de manière à recevoir la clientèle que leur assurerait l'administration. Mais j'ai peine à croire qu'il ne restât pas toujours un stock de malheureuses auxquelles l'Assistance publique ne pourrait se dispenser, ne fût-ce que pour les cas graves, d'ouvrir ses maisons d'accouchement.

En attendant que nous obtenions l'extension sur une plus vaste échelle des accouchements à domicile et chez les sages- femmes, il y a lieu d'agiter encore aujourd'hui la question des maternités. Or, sur ce point tout le monde est d'accord.

Après la discussion qui a eu lieu à l'Académie de médecine en 1858, à la Société de chirurgie en 1866, la question des grands hôpitaux est tranchée et « fortiori celle des grandes Maternités. Plus Vous accumulerez de femmes en couches dans un espace déterminé, plus vous multiplierez les chances d'infection et de contagion. Je crois avoir établi cette proposition sur des preuves assez nombreuses pour qu'il soit inutile d'y revenir.

Mais reste à savoir s'il convient de multiplier dans les hôpitaux d'adultes les services spéciaux d'accouchement.

L'expérience n'a pas été jusqu'à ce jour très-favorable à ces créations nouvelles. L'Hôtel-Dieu, Beaujon, Lariboisière, Saint-Louis, etc., ont eu, comme

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la Maternité, leurs jours néfastes, et je pourrais citer des services parmi les mieux installés dont le nécrologe n'est guère moins sombre que celui de notre grande maison d'accouchement.

En consultant les relevés statistiques de Husson (1), nous voyons que :

Accouchements. Décès. Mortalité.

De 1802 à 1862, Saint-Louis compte 15 719 628 3,98

1811 à 1862, Saint-Antoine — 3 979 278 6,98

1835 à 1862, La Clinique — 21 957 1,002 4,56

1854 à 1862, Lariboisière — 5 022 395 7,86

Voici maintenant les années oii la mortalité des femmes en couches a atteint dans chacun de ces établissements son chiffre le plus élevé :

Années maxima. Mortalité moyenne.

Hôtel-Dieu 1819 10,25 p. 100

Saint-Antoine 1822 10,00

Saint-Louis 1833 12,46

Clinique 1837 12,50

Lariboisière 1855 10,50

De ces chiffres faut-il conclure à la suppression des maisons et services spéciaux d'accouchement et proposer, comme l'a fait Depaul à l'Académie de médecine (séance du 2 mars 1858), la dissémination des femmes enceintes dans les divers hôpitaux ?

A n'envisager que la surface de cette question, on est tenté de se demander pourquoi une mesure aussi simple et d'une application aussi facile, une mesure qui dispense de l'agglomération des femmes en couches, qui doit être, par conséquent préventive au premier chef des épidémies puerpérales, pourquoi, dis-je, une telle mesure n'a pas été plutôt mise en pratique. Il faut cependant qu'on ait eu de fortes raisons pour séquestrer de tout temps les nouvelles accouchées, puisque, aussi loin que l'on remonte dans l'histoire des hôpitaux, on voit qu'une place est affectée dans les plus grands de ces établissements à ce que l'on appelait, au xvme siècle, l'emploi des femmes grosses. Quelles sont ces raisons, ou, en d'autres termes, quels sont les inconvénients de la dissémination des femmes en couches dans les divers services hospitaliers ?

Ces inconvénients sont fort nombreux, et au premier rang il faut signaler l'acte même de la parturition. Cet acte donne lieu à des douleurs dont le spectacle est très-pénible pour les malades circonvoisines, à des cris dont l'intensité et la durée pendant des heures entières troublent le repos des autres femmes de la même salle, à des soins spéciaux qui exigent l'intervention d'un personnel spécial. Le produit de cet acte exige un berceau, une surveillance

(1) Husson, Étude sur les hôp., p. 253.

et une sollicitude toutes particulières; trop souvent, quand la mère n'a pas de lait ou tombe malade, l'assistance d'une nourrice. Ce n'est pas tout : les suites de couches veillent, pour être convenablement traitées, un matériel dont les services généraux ne sont jamais pourvus. Enfin, la présence des femmes en couches dans une salle ajoute dans une proportion considérable à son insalubrité, et cette même insalubrité peut réagir d'une manière lâcheuse sur l'état général de la nouvelle accouchée elle-même.

Supposez donc que l'on vint à supprimer tous les services spéciaux d'accouchement, il arriverait nécessairement que l'organisation de chacun des services généraux devrait se compliquer d'une sorte d'organisation accessoire exclusivement aflèctée aux femmes en couches, sans compter tout ce que les aulres malades auraient à souffrir du voisinage des nouvelles accouchées. Y a-t-il dans les hôpitaux beaucoup de médecins qui consentiraient à laisser établir dans un service général cette sorte de promiscuité? L'idée de la dissémination n'est donc pas pratique, et il faut en revenir aux services spéciaux d'accouchement.

Nous agiterons plus loin la question de leur capacité, de leur mode de construction, de la distribution des salles, etc. Pour le moment , prenant les hôpitaux et les services d'accouchement tels qu'ils sont, nous allons rechercher quels sont les moyens, une épidémie étant donnée, de la combattre, et d'atténuer celles que l'avenir nous prépare.

Évacuation complète des salles et malsons d'accouchement. —

Si l'on veut bien se reporter à l'historique que nous avons présenté des épidémies puerpérales qui ont régné depuis trois siècles, on reconnaîtra que ces épidémies sont, dans l'immense majorité des cas, des affaires de localité, qu'elles ne tiennent pas, comme on le croyait autrefois, à l'influence de certaines constitutions atmosphériques, qu'elles demeurent à peu près constamment cantonnées dans l'espace restreint qui les a vu naître, qu'elles sont la propriété presque exclusive des hôpitaux et des maisons d'accouchement, et quand elles dépassent les limites de ces établissements, c'est à la faveur de la contagion qui transmet le germe de la maladie infectieuse aux accouchées du voisinage. Or, du moment qu'il est démontré que l'épidémie n'est pas dans l'air, pour me servir d'une expression vulgaire, mais qu'elle est inhérente à la localité où elle s'est développée, il n'y a qu'un parti à prendre, c'est d'évacuer cette localité.

Quand je parle d'évacuation, cela ne signifie pas une demi-évacuation, cela ne veut pas dire que l'on s'abstiendra de recevoir de nouvelles malades pendant quelques semaines et que l'on gardera les anciennes accouchées, de telle sorte qu'à la réouverture de l'établissement les nouvelles accouchées se trouveront en rapport avec ces dernières. J'entends parler de l'évacuation radicale et si complète, que, pendant un laps de temps déterminé, il ne restera pas une seule malade dans la maison.

88 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

Je fais de ce point la condition essentielle el sine, </"" non d'une évacuation efficace. Cette radicalité de l'évacuation est conforme à la théorie <|ue j'ai exposée de la génération de l'empoisonnement puerpéral, elle est conforme surtout aux données de l'expérience.

Il n'y a pas, comme je l'ai dit plus haut, que l'encombrement qui engendre l'empoisonnement puerpéral, il y a l'occupation permanente, la continuité de séjour d'une ou de plusieurs accouchées dans une salle, dans une maison. Eh bien ! il faut rompre avec cette occupation permanente, avec cette continuité, si vous voulez rompre avec la succession des épidémies.

Pourquoi la Maternité de Vienne et celle de Paris ont-elles été si longtemps dévastées par les épidémies puerpérales? c'est parce que, si l'on a souvent fermé ces établissements, on ne prenait pas le soin de les é\aeuer complètement. Il restait toujours dans les salles un noyau d'accouchées, qui perpétuait la maladie infectieuse; trop souvent même, au lieu de fermer la maison, on ne faisait que ralentir les admissions. Ces demi-mesures ont eu pour résultat de convertir les maisons d'accouchement, que je cite, en de véritables foyers épidémiques, où le fléau était entretenu par la présence à perpétuité d'un certain nombre de malades.

Je voudrais donc que, en face d'une épidémie puerpérale déclarée, on eût recours, avant toute autre précaution hygiénique , non-seulement à la fermeture du service ou de la maison d'accouchement, mais à l'évacuation complète et absolue des femmes grosses ou en couches, que ce service ou cette maison peuvent contenir. Je subordonne à cette mesure tous les moyens prophylactiques ou d'assainissement qui pourront être ultérieurement employés.

Espacement des lits. — Étant bien connu et démontré le rôle que joue l'encombrement dans la production de l'empoisonnement puerpéral, je m'étonne qu'un moyen aussi simple que l'espacement des lits, et par suite la réduction de leur nombre, n'ait pas été employé depuis longtemps dans les établissements hospitaliers où sévissent d'ordinaire les épidémies puerpérales.

Ce moyen a été appliqué récemment à la Maternité, et je ne doute pas qu'il ne contribue pour une large part à l'amélioration de son état sanitaire. Il est vrai qu'il entraîne une restriction dans le chiffre des admissions, et la création forcée de débouchés nouveaux pour le placement des femmes enceintes qui s'adressent pour être accouchées à l'Assistance publique.

Dans quelle limite doit avoir lieu l'espacement des lits? Les architectes, préoccupés surtout du cube d'air respirable, ont pensé qu'en élevant considérablement la hauteur des salles, ils augmentaient dans une proportion équivalente leur salubrité. C'est une erreur qui est suffisamment démontrée par l'élévation des salles de l'hôpital Lariboisière, lesquelles ne donnent pas une mortalité moindre que les salles basses et étroites des hôpitaux les moins bien agencés.

Pour nous renfermer dans la question de l'empoisonnement puerpéral, nous

dirons qu'une accouchée, et surtout une accouchée malade, doit être considérée comme un foyer d'où rayonnent dans toutes les directions les principes miasmatiques que cette femme engendre. Or, pour préserver les accouchées voisines, il ne suffit pas d'élever les plafonds; on les porterait à 20 mètres de hauteur que cela n'empêcherait pas le rayonnement qui se fait dans le sens horizontal, et par conséquent si, au lieu d'éloigner les accouchées les unes des autres suivant l'horizontalité, vous vous contentez d'agrandir les salles dans le sens de la hauteur sous prétexte d'augmenter le cuhe d'air respirable, vous aurez peut-être rendu très-salubres les parties hautes que les accouchées n'habitent pas, mais vous n'aurez rien fait pour la salubrité des parties basses, les seules qui soient habitées.

Supposez en effet dans ces salles qui paraissent si belles, si spacieuses, que les malades soient un peu trop rapprochées, leurs atmosphères miasmatiques se confondront par le rayonnement transversal, et de cette fusion ou de ce conflit des deux atmosphères résultera une aggravation des propriétés infectieuses du principe toxique.

Ce que je demande donc pour les salles d'accouchées, c'est de l'espace, non pas comme nous le donnent les architectes dans le sens de la hauteur, mais comme le veut une hygiène bien comprise, dans celui de l'horizontalité. C'est du reste la conclusion à laquelle étaient arrivés les membres de la Société de chirurgie pour les salles de blessés.

Mais quand on est eu présence d'un fléau aussi terrible qu'une épidémie puerpérale, on ne doit reculer devant l'application d'aucun moyen efficace. Les demi-mesures et les demi-moyens sont en réalité ce qu'il y a de plus dispendieux, puisqu'ils ne mènent à rien et qu'il faut toujours recommencer sur de nouveaux frais.

Occupation alternée des salles et des lits. — Le système de l'alternance est depuis longtemps mis en pratique dans un certain nombre de maternités importantes, et notamment au Rotundo de Dublin où il produit les meilleurs résultats, la mortalité moyenne de cet hôpital ne dépassant pas, au dire de Bristowe et Holmes, 2 pour 1 00.

11 en serait de même pour les maternités de Glasgow et de Liverpool.

11 résulte, en outre, de quelques documents communiqués à Vidal par Jaccoud, que l'application du principe de l'alternance, dans quelques maternités allemandes, a été suivie d'une amélioration très-notable dans leur état sanitaire.

Le professeur Scanzoni., à la Maternité de Wurzbourg, et le professeur Schwartz, à la Maternité de Gottingen, ne comptent comme moyenne de décès, pendant cinq années, le premier que 1,2 pour 100, le second que 1,1 pour 100. C'est à l'alternance et à la réunion d'un petit nombre de malades dans la même salle que ces deux professeurs attribuent ces heureux résultats.

88 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPERAL.

A la Maternité de Vienne, voici quelle a été la mortalité annuelle depuis neuf ans pour les deux cliniques :

Première clinique. Deuxième clinique.

Le professeur Spaeth, qui a pris le service de cette maternité dans le dernier mois de 1861, a eu recours, dès son arrivée, à la méthode de l'alternance et à l'ouverture presque permanente des fenêtres. Il ne doute pas que l'application de cette double mesure ne soit la cause réelle pour laquelle la mortalité est tombée pour la première clinique de k,Q à 3,8, puis \,h ; pour la deuxième clinique de h, 8 à 2,6, puis 0,5.

11 faut remarquer que les années précédentes ont été dans cette maternité relativement heureuses, bien qu'on n'y pratiquât pas l'alternance. Mais il faut savoir que déjà à cette époque, s'il existait la moindre menace d'épidémie, on évacuait aussitôt et complètement les malades sur les autres hôpitaux.

L'alternance peut se pratiquer suivant plusieurs modes très-distincts :

1° Celui d'une occupation successive et consécutive de toute la série de lits disponibles dans un service déterminé ;

2° Celui d'une occupation alternée des différentes salles;

3° Celui de la plus grande dissémination possible, consistant à ménager toujours le plus large espace entre deux malades.

Four résoudre la question de savoir auquel de ces trois modes il convient de donner la préférence, il faut se reporter au but de l'alternance qui est de permettre la purification, à certains intervalles, des salles et des objets mobiliers qu'elles renferment. Or, si l'on disséminait tout de suite les accouchées dans la totalité de l'espace dont on dispose, la purification des salles, leur évacuation complète, seraient impossibles. — Rappelons-nous d'ailleurs que c'est la continuité d'occupation, pour le moins autant que l'encombrement, qui finit par engendrer l'empoisonnement puerpéral. Le troisième mode d'alternance doit donc être abandonné.

L'alternance bien comprise exigeant que nous ayons toujours une salle libre et disponible, c'est le deuxième mode, c'est-à-dire l'occupation alternée des salles, que nous devons préférer à l'occupation alternée des lits. — Seulement, si le nombre des malades n'est pas assez considérable pour remplir les salles occupées, il ne sera pas défendu d'y pratiquer la dissémination telle qu'elle est indiquée dans le troisième mode.

Quant au premier mode d'alternance, nous devons le repousser en principe par les mêmes raisons qui nous ont l'ait repousser le troisième. En effet, si l'on occupait ainsi successivement et consécutivement toute la série de lits disponibles, il arriverait immanquablement, à un moment donné, qu'il n'y aurait pas de salle vacante, ce qui est contraire au principe de l'alternance. Toutefois, ce premier mode ne doit pas être absolument rejeté. Il aura ses applications utiles dans une salle déterminée, du moment qu'on ne le poussera pas jusqu'à ses dernières conséquences, c'est-à-dire l'occupation simultanée de toutes les salles dont on peut disposer.

Ventilation. — S'il est des salles auxquelles il soit utile d'appliquer un bon système de ventilation, ce sont les salles d'accouchées. Là, plus que partout ailleurs, l'air est vicié par des émanations provenant des pertes de sang, des sécrétions lochiale et lactée, des déjections, de la transpiration, de la matière des vomissements, etc., mais surtout de la sécrétion lochiale. C'est cette viciation qui conduit à la génération des principes miasmatiques. Expulser l'air vicié, le remplacer par de l'air neuf, tel est donc le double but que doit atteindre, pour être efficace, un bon système de ventilation.

Deux méthodes générales sont en présence, celle de la ventilation artificielle, celle de la ventilation naturelle, c'est-à-dire par l'ouverture des portes et fenêtres.

D'un exposé critique des divers appareils de ventilation mis en usage dans quelques hôpitaux de Paris, exposé fait à l'Académie de médecine, dans la séance du 7 mars 1865, par notre honorable collègue Gallard, il résulterait :

1° Que la ventilation par appel (système Duvoir-Leblanc), la ventilation par propulsion d'air pur pris à distance (système Thomas et Laurens), la xentilation par aspiration et propulsion combinées (système Van Heeke), donnent lieu, toutes sans exception, à une répartition très-inégale, très-peu régulière, de l'air nouveau, lequel ne prend pas partout la place de l'air vicié, à des courants d'air intenses, à des rentrées d'air vicié, etc.;

2° Que ces divers modes de ventilation n'assainissent point les salles, n'amoindrissent pas la mortalité et n'abrègent pas la durée des maladies ;

3° Que loin de se recommander au point de vue de l'économie, ils imposent à l'administration des sacrifices considérables et malheureusement inutiles.

C'est dans le même sens que la ventilation artificielle a été jugée en 186/i à la Société de chirurgie lors de la discussion sur l'hygiène des hôpitaux.

Quel serait l'idéal d'une bonne ventilation? Ce serait une salle dans laquelle on pourrait, à un moment donné, supprimer deux parois opposées, de telle sorte que le courant d'air qui" s'établirait d'un côté à l'autre, comme dans un tunnel, pût parcourir et balayer toutes les parties de la salle sans exception. Si une telle ventilation était réalisable dans la pratique, il n'est pas douteux qu'on ne parvînt à expurger complètement toute salle d'accouchées des

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miasmes qu'elle, contiendrai!., et à prévenir ou à combattre efficacement les épidémies puerpérales.

Les appareils spéciaux de ventilation sont, dans leur action, bien éloignés de cet idéal. Qu'arrive-t-il, en effet, lorsqu'ils sont mis en jeu? c'est qu'un courant s'établit entre la bouche d'entrée de l'air nouveau et la bouche de sortie de l'air vicié. Mieux l'appareil fonctionne, plus ce courant est fort. Mais, comme tous les courants, il n'entraîne que ce qui est sur son passage et refoule dans les angles l'air circonvoisin qui s'y condense et s'y confine d'autant mieux que le courant est plus rapide.

A tous ces appareils, devons-nous, avec, le professeur Scanzoni (de Wurzbourg), avec le professeur Schwartz (de Gottingen), avec le professeur Gosselin (de Paris), avec Gallard et tous les membres de la Société de chirurgie, prélérer la ventilation par l'ouverture des portes et fenêtres?

On peut faire à ce mode de ventilation un reproche analogue à celui que j'adressais h la ventilation artificielle, à savoir, de donner lieu à des courants qui n'entraînent pas l'air confiné dans les angles.

La ventilation naturelle expose encore au danger des refroidissements, danger très-sérieux chez les femmes en couches.

S'il est vrai, ainsi que me l'a assuré Husson, qu'on ait remédié à la plupart des inconvénients signalés par Gallard dans les appareils de ventilation de nos divers hôpitaux, je pense qu'on pourrait, en ce qui concerne au moins les hôpitaux de femmes en couches, combiner la ventilation naturelle, qui ne peut se faire que dans la belle saison, avec un bon système de ventilation artificielle, lequel fonctionne hiver comme été.

Suppression des rideaux. — Consulté par l'administration sur la question de la suppression des rideaux, voici quelle a été ma réponse :

Les rideaux ont pour les femmes en couches certains avantages qu'on ne saurait méconnaître :

1° Ils dérobent à ces malheureuses le spectacle des accidents dont elles sont menacées ou de la mort qui les attend elles-mêmes;

2° Ils épargnent la pudeur du grand nombre de celles dont il faut panser ou injecter plusieurs fois par jour les parties génitales ;

3° Lorsqu'il existe de la diarrhée, comme cela arrive si fréquemment chez les nouvelles accouchées, les rideaux permettent la satisfaction des besoins naturels, sans que les malades soient gênées par les regards de leurs voisines.

Ces avantages sont balancés par un inconvénient très-grave, celui d'emprisonner l'air vicié, de s'imprégner peut-être des principes miasmatiques en suspension dans l'atmosphère des salles, et, dans tous les cas, de s'opposer à la ventilation naturelle.

En conséquence, je proposai la suppression des rideaux à titre d'essai dans les infirmeries de la Maternité, et jusqu'à ce jour je n'ai eu qu'à m' applaudir de la mise à exécution de cette mesure. Je crois d'ailleurs qu'en face d'une

question aussi grave que celle de l'aération d'une salle de femmes en couches, les questions de pudeur, d'impressionnabilité, deviennent très-secondaires. Avant tout il faut assainir, on satisfera ensuite à d'autres exigences si c'est possible.

L'emploi des paravents nous est très-utile, lorsqu'il faut dérober les mortes ou certaines malades aux regards des autres accouchées.

Purification des salles et des oltjcfs mobiliers qu'elle* renferment .

— Lorsque, pour obéir à la loi de l'alternance, on a évacué complètement une salle, il faut procéder à sa purification par l'ouverture permanente des portes et des fenêtres, le lessivage des murs avec l'eau chlorurée ou le badigeon nage à la chaux, le renouvellement sincère des literies, le nettoyage à fond des couchettes, tables de nuit, etc. Je tiens de Jaccoud que, dans quelques maternités allemandes, on a institué des irrigations pratiquées à l'aide d'une pompe chargée d'un liquide antiseptique, dans le but d'entraîner tous les principes infectieux qui se seraient réfugiés dans les angles de la salle et que la ventilation naturelle n'aurait pu atteindre. Nos parquets cirés s'accommoderaient assez mal de la mise en pratique de ce moyen d'assainissement. Mais il m'a paru assez rationnel pour mériter d'être signalé.

Précautions propres à prévenir la contagion. — La propagation des maladies puerpérales épidémiques par voie de contagion étant aujourd'hui chose parfaitement démontrée, il est indiqué de ne négliger aucune des précautions susceptibles de prévenir ce mode de propagation. Ainsi, les salles des accouchées valides ou des femmes enceintes devront être aussi éloignées que possible et, en tout cas, soigneusement séparées des salles d'accouchées malades. Ces trois séries de femmes n'auront aucun rapport les unes avec les autres, les accouchées dites valides pouvant être et étant trop souvent atteintes de maladies infectieuses.

Les filles de service et les personnes que leurs attributions retiennent toute la journée auprès des malades, ne pourront être simultanément affectées au service des accouchées valides ou des femmes enceintes.

Quant à l'admission des femmes grosses dans une maternité quelques semaines avant l'accouchement et, dans un but d'acclimatement, elle ne sera avantageuse que hors le temps d'épidémie.

Construction d'une maternité. — Je ne me propose point de tracer ici le plan d'une maternité modèle. Je rappellerai seulement en quelques mots les principes généraux d'après lesquels on devra se guider dans la construction d'une maison de ce genre.

1° Élever des bâtiments destinés à ne contenir que UO à 60 femmes au plus.

2° Diviser ces bâtiments en trois corps de logis séparés et qu'on affectera

92 DE L'EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL.

spécialement, L'un aux femmes enceintes, l'autre aux accouchées valides, le troisième aux accouchées malades."

3° Relier ces bâtiments par des galeries et les disposer de telle sorte qu'ils ne s'interceptent ni l'air, ni la lumière, ni l'action salutaire des vents et de la pluie.

4° Partager chaque corps de logis en salles de six à huit lits suivant leur destination, de huit lits pour les femmes enceintes, de six pour les accouchées.

5° Séparer les lits des femmes enceintes par un espace d'un mètre et demi, les lits des accouchées par un espace de 2 mètres au moins, une place devant être réservée sur ce dernier pour le berceau du nouveau-né.

6° Percer les salles de vastes ouvertures comprenant presque toute la hauteur de l'étage, de manière que les portes et les fenêtres permettent une ventilation naturelle aussi large que possible.

7° Chaque salle aura deux expositions et des fenêtres en nombre égal sur chacune d'elles.

8° Le service des accouchées valides et celui des infirmeries seront pourvus chacun d'une salle de rechange.

9" Chaque corps de bâtiment n'aura pas plus de deux étages superposés. Les salles du deuxième étage seront occupées par les nourrices.

Dans sa brochure sur l'hygiène des hôpitaux de femmes en couches, Tarnier a exposé un projet de maternité qui consiste dans l'établissement, au rez-dechaussée de sa maison modèle, de deux séries de chambres, les unes au levant, les autres au couchant, s'ouvrant chacune au dehors par une porte et deux fenêtres, et n'ayant aucune communication ni avec un couloir intérieur qui les sépare, ni avec les chambres voisines.

Plusieurs reproches graves peuvent être adressés à ce projet. Le premier, c'est que toutes ces chambres, que l'on peut comparer aux alvéoles d'une ruche à miel, c'est-à-dire à des cellules ne s'ouvrant que d'un seul côté, ne sont en réalité que des culs-de-sac où la ventilation naturelle sera impossible.

En second lieu, il n'est tenu aucun compte dans ce projet des difficultés du service et du labeur énorme qu'on imposera à tout le personnel de l'hôpital. Et encore ne parlé-je pas de la surveillance qui devient impraticable avec le système cellulaire.

Enfin le mélange des femmes enceintes et des accouchées est une idée malheureuse, les premières étant susceptibles de se contaminer au contact des secondes lorsque celles-ci deviennent malades, ainsi que j'en ai observé de nombreux exemples.

Mon honorable collègue, frappé de ces inconvénients, m'a dit avoir modifié son premier projet. Il réduit sa maternité à une simple rangée de cellules, percée d'une porte et de deux fenêtres s'ouvrant chacune sur une des faces du bâtiment. Mais les difficultés du service et de la surveillance resteraient toujours les mêmes. D'ailleurs, comme l'a très-bien dit Le Fort, les avantages qu'on espère tirer du système cellulaire sont illusoires, la communication des

accouchées entre elles s'établissant inévitablement par les personnes chargées du service.

Tous les projets de maternité basés sur l'établissement de chambres séparées ne sont pas plus acceptables. En effet, de quelque manière qu'on s'y prenne, du moment que ces chambres ne s'ouvriront pas au dehors, comme dans le plan de Tarnier, il faudra qu'elles s'ouvrent à l'intérieur et dans un couloir commun qui les reliera toutes ensemble. Or, ce couloir sera toujours le réceptacle, le réservoir général, dans lequel viendront se rendre les miasmes engendrés dans chaque cellule. De plus, il sera un obstacle à la ventilation naturelle, puisque le courant qu'on établira de la porte à la fenêtre de chacune des chambres sera un courant d'air vicié. Enfin, la séparation des chambres n'empêchera pas la transmission des maladies par les intermédiaires.

Les salles de six à huit lits ont bien, il est vrai, l'inconvénient résultant de l'agglomération de quelques accouchées; mais cet inconvénient est largement compensé : 1° par la facilité de la ventilation naturelle; 2° par l'existence des salles de rechange; 3° par la commodité du service.

Résumé et conclusions. — 1° La détresse morale et physique, la primiparité, la longue durée du travail, les difficultés de l'accouchement, les manœuvres obstétricales, ne jouent, dans l'empoisonnement puerpéral, que le rôle de causes prédisposantes.

2° L'infection et la contagion sont les causes efficientes et propagatrices par excellence de cet empoisonnement.

3° La viciation de l'air par les sécrétions multiples, soit physiologiques, soit morbides, des nouvelles accouchées, l'occupation permanente des salles de femmes en couches et l'encombrement, telles sont les circonstances qui donnent lieu à la création du principe infectieux.

k° L'accouchement à domicile et chez les sages-femmes devra être organisé sur les bases les plus larges possibles.

5° La première mesure à prendre contre une épidémie puerpérale, c'est l'évacuation complète du service ou de la maison d'accouchement où cette épidémie se déclare.

6° La prophylaxie de l'empoisonnement puerpéral comprend un grand nombre de moyens parmi lesquels nous citerons : l'occupation alternée des salles et des lits, l'espacement suffisant de ces derniers, l'emploi de la ventilation naturelle et artificielle, la suppression des rideaux, le renouvellement des literies, le lessivage des murs à l'eau chlorurée, etc.

7° Dans la construction des maisons d'accouchement, on donnera la préférence aux petits établissements, en se conformant pour leur disposition extérieure et leur aménagement aux principes généraux que nous avons posés.

MALADIES DU PERITOINE.