CHAPITRE PREMIER

Fréçuenc&i — On ci'oit communément que, de toutes les variétés de péri-1 lortite aiguë puerpérale, la péritonite généralisée est de beaucoup la plus fréquente. C'est une grave erreur et qui tient à deux causes : la première, c'est qu'un grand nombre de médecins s'obstinent à voir des phlegmons de la fosse iliaque là où il n'y a que des périlouiles circonscrites; la seconde, c'est qu'un nombre bien plus considérable encore d'observateurs voient des péritoniles généralisées là où il n'existe que des périlouiles partielles.

Je me réserve de discuter la première cause d'erreur dans le chapitre relatif aux péritonites partielles. — Quant à la seconde, voici en quoi elle consiste :

Lorsqu'on pratique l'autopsie d'une femme morte à son lit de couches, du moment qu'à l'ouverture du ventre on aperçoit du pus et des fausses membranes sur les circonvolutions intestinales, on juge qu'il y a péritonite généralisée, et l'on s'affermit d'autant mieux dans cette première opinion que l'on trouve presque toujours simultanément les mêmes produits de sécrétion dans la oavité pelvienne. Eh bien ! celte manière de voir est erronée dans la grande majorité des cas, attendu qu'il est rare qui la séreuse qui tapisse le foie, la rate, l'estomac, d'une part, et le diaphragme, d'autre part, soit envahie par l'inflammation. Or, quand toutes ces parties sont intactes, ce dont on ne tient aucun compte dans presque toutes les autopsies de cette nature, dont les auteurs nous ont laissé la description, il y a, non pas une péritonite généralisée, mais une péritonite partielle, et le plus souvent sous-ombilicale.

Voulez- vous une preuve numérique du faible degré de fréquence relative de la péritonite généralisée, consultez les lettres de Béhier sur la fièvre puerpérale, et vous y verrez que sur cinquante-deux cas de péritonite puerpérale, cinq fois seulement la phlegmnsie était étendue à la totalité de la séreuse abdominale (1). (les chiffres sont significatifs et me dispensent d'insister davantage sur ce point.

J'ajoute maintenant, et cette manière de voir m'est tout à fait personnelle,

(1) Béhier, Timon méd., 1858, p. 146.

que la péritonite dite généralisée n'est pas toujours une péritonite généralisée, mais qu'elle est quelquefois générale d'emblée.

A cet égard., je me sépare en partie des opinions exprimées par l'auteur que je viens de citer. — Béhier (1) a cherché, en effet, à démontrer que la péritonite puerpérale était une phlegmasie subordonnée aux altérations utérines; que c'était toujours au voisinage des annexes que les accidents péritonéaux étaient le plus marqués et conséquemment que, chez les femmes en couches, la péritonite généralisée n'était autre chose qu'une péritonite par propagation. Si ce ne sont pas les expressions, c'est certainement la pensée que je trouve développée dans la troisième lettre de cet observateur distingué (2).

Tout en reconnaissant que la péritonite étendue à la totalité de la séreuse abdominale parait avoir eu pour point de départ le plus habituel une altération de l'utérus et de ses annexes, que de ce point l'inflammation a dû s'irradier sur les di\ erses parties du péritoine, je dis que les choses ne se passent pas toujours ainsi : je dis qu'à coté des péritonites généralisées, proprement dites, il y a des péritonites générales d'emblée, dans la production desquelles la lésion de l'utérus et de ses annexes n'entre évidemment pour aucune part.

Deux ordres de preuves peuvent servir à établir l'existence de la péritonite générale d'emblée. Les unes se déduisent de l'investigation clinique, les autres de l'examen cadavérique.

Cliniquement parlant, la péritonite générale d'emblée s'affirme par une invasion brusque de toutes les parties du péritoine sans exception, par une sensibilité qui n'a pas son siège principal dans la région utérine pour projeter de là des rayons douloureux qui vont b' affaiblissant graduellement, à mesure qu'ils s'éloignent de leur foyer, mais qui règne également dans la totalité de la séreuse abdominale et qui présente même parfois ses manifestations les plus vives dans les deux hypochondres et dans la zone épigastrique.

La démonstration in cadavere est encore plus irréfutable. En effet, s'il est des péritonites dans lesquelles la lésion utérine est le point de départ visible, incontestable, des accidents péritonéaux, s'il est des péritonites où les altérations de l'âge le plus avancé se montrent au voisinage de la matrice et de ses annexes, et où, par conséquent, la séreuse péritonéale n'a été envahie, dans ses différents points, que par une irradiation progressive émanée des organes pelviens, il est d'autres péritonites qui nous offrent la preuve matérielle que la phlegmasie a sévi avec une égale intensité sur toutes les parties du péritoine sans distinction. 11 semble même, dans certains cas, que les l égions les plus reculées par rapport à l'utérus, telles que les hypochondres, soient les plus fortement atteintes, tant les fausses membranes y sont épaisses ou dans un état d'organisation avancé relativement à celles qu'on trouve dans le petit bassin *

(1) Béhier, loc. cit.

(2) Béhier, loc. cit., p. 147.

Ce n'est pas tout. — Pour que rien ne manquât à la démonstration cadavérique, et pour ruiner le dernier argument de ceux qui ne voient dans la péritonite puerpérale que l'effet du traumatisme utérin, il peut se faire que coïncidemment aux lésions de la péritonite générale d'emblée, il n'existe aucune modification pathologique appréciable, soit dans la matrice, soit dans ses annexes.

La péritonite générale d'emblée est donc bien et dûment établie, et mérite d'être comprise dans la description de la péritonite généralisée classique.

Anatomie pathologique. — Les lésions cadavériques, considérées dans leur ensemble, diffèrent sensiblement, suivant que la péritonite a été généralisée ou générale d'emblée.

On conçoit sans peine que, dans la péritonite générale d'emblée, les lésions propres à la séreuse péritonéale doivent présenter partout une apparence identique puisqu'elles ont débuté sur tous les points de l'abdomen en même temps. Dans la péritonite généralisée, au contraire, la phlegmasie s'étant d'abord développée dans une région déterminée du ventre pour s'irradier de là par une marche plus ou moins prompte et, le plus ordinairement par poussées successives, à toutes les parties de la cavité alvo-pelvienne, les lésions de la péritonite diffèrent d'aspect dans les différents points de cette cavité par cela seul qu'elles y ont une intensité différente et des âges différents.

Pour bien comprendre ces variétés d'aspect, et les physionomies trèsdiverses que peut présenter, suivant les cas, la péritonite puerpérale au point de vue cadavérique, nous étudierons les lésions qu'elle engendre dans les diverses phases de leur développement.

Péritonite sèche. — Je désigne sous ce nom la première forme sous laquelle se révèle la péritonite naissante.

11 semblerait, au premier abord, qu'on dût avoir très-peu d'occasions d'étudier cadavériquement cette forme. Elle s'offre cependant assez communément aux yeux de l'observateur, et voici pourquoi : en premier lieu, la péritonite généralisée, proprement dite, nous en présente des échantillons assez nombreux, puisque, dans ce genre de péritonite, on rencontre souvent des lésions de tout âge. En second lieu, dans les grandes épidémies, quand l'empoisonnement puerpéral foudroie les malades sans laisser aux altérations locales le temps d'atteindre un grand développement, c'est presque toujours à la péritonite sèche qu'on a affaire, quand il y a péritonite.

Si la péritonite sèche n'a pas été décrite séparément comme espèce distincte, elle a été vue par un certain nombre d'observateurs aussi judicieux qu'expérimentés.

Chomel, dans son article Péritonite, du Dict. en 30 vol., parle d'une rougeur des viscères abdominaux sans épanchement. Tonnelé dit, que parfois il

n'y a pas de liquide dans le péritoine, mais que l'on aperçoit, à la surface des intestins, une vive rougeur. Lee, Th. Helm, Churchill et beaucoup d'autres, signalent, comme caractères anatomiques de la péritonite au début, un certain nombre de lésions parmi lesquelles ne figurent pas les épanchements liquides.

Voici, en résumé, les modifications cadavériques auxquelles donne lieu la péritonite sèche :

Le péritoine est rougi par une injection qui a son siège dans le tissu conjonctif sous-séreux. Grisolle avance, dans son Traité de pathologie (1), que la péritonite puerpérale se différencie de la péritonite simple par une rougeur beaucoup moins vive, quelquefois à peine marquée. Cette manière de voir est démentie par les faits. Toutes les nuances possibles de la coloration rouge peuvent se rencontrer à la surface des divers organes que recouvre le péritoine, et particulièrement des circonvolutions intestinales. On y observe surtout des stries et des points rosés provenant d'une injection très-fine, arborescente (Baudelocque). Examinées au microscope, les arborisations vasculaires présentent des dilatations et une élongation manifestes.

Indépendamment de cette turgescence capillaire, on trouve souvent de petits extravasats sanguins, de petites ecchymoses sous forme de taches irrégulières d'un rouge foncé. On dirait que ces stries, ces taches, ces arborescences ont été dessinées à l'aide d'un pinceau (Th. Helm), tant elles sont fines et merveilleusement disposées.

La rougeur, telle que nous venons de la décrire, n'est pas seulement apparente sur les diverses portions de l'intestin. On la retrouve encore, parfaitement visible à l'œil nu, sur l'utérus, les ovaires, les trompes et les replis du péritoine, tels que le grand épiploon, les ligaments larges, etc.

Si l'injection des capillaires est moins facilement appréciable sur certains organes, tels que le foie et la rate, ce n'est pas qu'elle y fasse toujours et complètement défaut, c'est qu'elle échappe plus facilement à l'attention, en raison de la couleur rougeàtre ou ardoisée de ces viscères.

Toutefois, on ne saurait méconnaître qu'elle présente habituellement son maximum d'intensité sur l'intestin, l'épiploon, le ligament large, l'utérus, les trompes et les ovaires.

Outre ces altérations de couleur liées à la dilatation des capillaires, on constate encore, dans la péritonite sèche, d'autres modifications importantes de la séreuse péritonéale. Le tissu de cette membrane est imbibé et épaissi; les cellules épithéliales en sont détachées en proportion plus ou moins considérable. La surface libre du péritoine, lisse, polie et brillante dans l'état normal, est devenue trouble, terne; elle prend un aspect velouté dépendant de la prolifération des jeunes cellules qui s'élèvent de cette même surface.

Suivant Niemeyer, l'aspect feutré ou velouté tiendrait au développement de

(1) Grisolle, Traité de pathologie interne, édit. de 1844, p. 498.

plis fins et déliés et de granulations papilliformes solidement implantées, et que l'on ne doit pas confondre avec des précipités fîbrineux.

Vues au microscope, ces granulations paraissent composées do cellules fusiformes de nouvelle formation et de minces faisceaux de tissu conjonctif ondulé, dont les capillaires considérablement allongés se recourbent sous forme d'anses dans les granulations (Forster).

Les altérations que nous venons d'indiquer peuvent se retrouver dans les différentes formes de péritonite que nous allons étudier; mais il ne faut pas oublier que c'est à ces modifications primitives que sont dues les fausses membranes et les adhérences qui s'observent dans un âge plus avancé de la phlegmasie péritonéale.

Péritonite à exsudât fîbrineux — Cette forme de péritonite est presque constamment liée à la précédente. Mais, comme on rencontre des cas, rares il est vrai, où l'on ne constate aucune espèce de dépôt appréciable à la surface du péritoine enflammé, nous avons cru devoir décrire isolément ces deux formes, encore bien qu'elles se confondent communément dans la pratique.

Quoi qu'il en soit, les lésions du péritoine restant les mêmes que celles qui viennent d'être attribuées par nous à la péritonite sèche, on peut, sans qu'il existe nulle pari aucun exsudât liquide, apercevoir à la surface de la séreuse une couche mince et transparente de fibrine coagulée qui se laisse enlever avec le manche du scalpel à la manière d'une membrane ténue.

C'est cet exsudât fîbrineux que les auteurs ont désigné par des appellations diverses. « Si l'on touche du doigt, disait Chomel, la surface enflammée du péritoine, on la trouve recouverte d'un enduit onctueux et un peu visqueux (1). » Jacquemier parle d'une matière d'apparence albumineuse qui, déposée en plus ou moins grande abondance sur les replis du péritoine et sur les viscères qu'il tapisse, les fait adhérer les uns aux autres (2).

Churchill signale une lymphe plastique déposée en niasse plus épaisse sur l'utérus que sur tout autre organe (3). Tonnelé mentionne à la surface des circonvolutions intestinales, indépendamment d'une vive rougeur, de petites membranes minces établissant un commencement d'adhérence entre les diverses parties (k). Je crois me souvenir que Depaul comparait l' exsudât fîbrineux à une solution de gomme.

Toujours est-il que, sous ces différentes dénominations, on a compris un coagulum librineux très-mince, semblable à une membrane, qui couvre la surface de la séreuse et lui communique un aspect encore plus trouble. Ce

(1) Dict. en 30 vol., art. Péritonite, t. XXIIt, p. 579.

(2) Jacquemier, Traité d'accouchements. Paris, 1846, t. II, p. 606.

(3) Churchill, Mal. des femmes, traduct. franç. Paris, 1866, p. 095.

(à) Tonnelé, Des fièvres puerp. observées ù la Maternité en 1829 (Arch,, 1830, lrc série, t. XXII, p. 351).

n'est qu'après avoir été raclé arec le manche du scalpel, qu'il laisse apercevoir la surface libre injectée et ecchymosée du péritoine lui-même. Lorsque cet exsudât fibrineux est très-abondant, il donne lieu, comme dans la pleurésie, à la formation de dépôts blanchâtres, épais de plusieurs millimètres, assez mous et analogues à des membranes croupales. Il est vraisemblable, ainsi que le pense Niemeyer, que dans ce cas l'exsudat était d'abord liquide et qu'il ne s'est coagulé (pie plus tard. Ce sont ces dépôts fibrineux qui, dans les péritonites partielles, sont l'origine des adhérences qui, suivant les points où elles s'établissent, entraînent tant de conséquences pathologiques variées : rétrécissements intestinaux, déviations utérines, positions vicieuses des trompes et des ovaires, adhérences anormales de l'épiploon avec un point quelconque de la cavité abdominale, etc.

Péritonite à exsudât séro-fibrineux. — Les deux variétés anatomiques qui précèdent constituent les deux premiers degrés de la péritonite puerpérale. Ces deux phases de l'évolution de la phlegmasie péritonéale se succèdent en général assez rapidement pour qu'il soit difficile d'observer l'une isolément de l'autre, et même de la forme subséquente. Ce n'est, comme nous l'avons déjà dit, qu'en temps d'épidémie ou dans les cas qui présentent réunis sur un même sujet les divers degrés de l'inflammation du péritoine, que l'on peut Surprendre le processus morbide dans ses périodes initiales. Dans la grande majorité des cas, les choses se présentent à l'observateur telles que nous allons les décrire.

Le caractère dominant, essentiel, de la péritonite à exsudât séro-fibrineux, c'est l'existence d'un épanchement considérable, toutefois pas si considérable qu'on est porté à le croire d'après le développement excessif de la cavité abdominale, puisque le poids du liquide épanché dépasse rarement 1000 grammes.

A la période que nous étudions, ce liquide est constitué, comme le liquide d'un certain nombre de pleurésies, par deux éléments, le sérum d'abord limpide et incolore, mais bientôt louche et trouble, et des niasses fibrineuses coagulées. Lorsqu'on ouvre l'abdomen d'une femme morte à ce moment de l'évolution péritonitique, les premières portions de liquide qui s'écoulent sont presque transparentes; puis, au fur et à mesure que l'évacuation s'effectue, le liquide s'échappe un peu louche, puis trouble, et enfin, avec les dernières portions du liquide épanché s'échappent les coagula fibrineux, sous forme de flocons et de petits amas blanchâtres ou blancs jaunâtres.

Ces flocons s'accumulent volontiers, il est vrai, dans les parties déclives de la cavité péritonéale; mais on peut les retrouver disséminés partout, d'abord en suspension dans le liquide de l'épanchement, puis déposés à la surface de l'utérus et de ses annexes, sur les circonvolutions intestinales, dans les flancs, les fosses iliaques, et jusque sur les organes hépatique et splénique.

Moins l'épanchement est récent, plus les masses fibrineuses sont épaisses et consistantes; le microscope y démontre des cellules fusiformes provenant des proliférations péritonéales. Toujours aussi on y constate, aussi bien d'ailleurs que dans le sérum, des globules de pus isolés, et qui deviennent d'autant plus nombreux qu'on s'éloigne davantage de la période précédente, c'est-à-dire de l'époque où l'exsudat était purement fibrineux.

En même temps que l'épanchement existe, on peut reconnaître sur la séreuse les lésions que nous avons attribuées aux deux premières périodes de l'inflammation péritonéale. Ainsi, en raclant avec le manche du scalpel la surface libre du péritoine, on peut y retrouver l'exsudat fibrineux pur dont nous avons parlé ; on peut encore sous cet exsudât rencontrer un péritoine injecté et ecchymosé. Mais souvent aussi ces caractères anatomiques des périodes précédentes peuvent ne plus exister ou, du moins, être considérablement effacés.

« Quand l'épanchement est formé, dit Jacquemier, la rougeur disparaît en grande partie, et souvent on n'en trouve plus de traces que sur quelques portions du péritoine (1). » Rien n'est plus vrai, et je partage la manière de voir de cet auteur, lorsqu'il dit que la rougeur péritonéale est beaucoup plus générale et plus vive au moment où l'épanchement commence à s'opérer, et que vraisemblablement ces lésions disparaissent en grande partie à l'époque de la mort. 0

11 arrive quelquefois, en effet, qu'après avoir débarrassé la surface libre de la séreuse de l'exsudat fibrineux qui la recouvre, on trouve le péritoine lisse, poli, brillant, translucide, indemne de toute rougeur et de toute arborisation. « 11 semblerait même, au dire de Jacquemier, que, dans un assez grand nombre de cas oii la marche de la maladie est très-rapide, les épanchements les plus abondants, non-seulement de sérosité trouble et floconneuse, mais de matière fibrineuse ou purulente, se fissent sans être précédés et accompagnés de l'injection vive des vaisseaux capillaires (2). »

Je suis beaucoup moins convaincu de l'exactitude de cette dernière proposition. Il y a là une erreur qui tient peut-être à ce qu'on n'a pas toujours examiné de très-près l'état des parties, mais qui souvent aussi dépend d'une autre cause qu'il importe de signaler.

Des épanchements très-abondants peuvent être fournis par des péritonites partielles : diaphragmatique, iliaque, pelvienne proprement dite, etc. Or, il peut se faire, dans tous ces cas, que la tunique séreuse qui recouvre les intestins demeure intacte, et comme c'est presque toujours d'après l'état de cette tunique qu'on juge de l'intensité de la lésion péritonéale, il s'ensuit que l'on peut s'en laisser imposer par cette apparence et croire à une intégrité générale du péritoine là où il n'y a qu'intégrité partielle.

(1) Jacquemier, Manuel d'accouchements. Paris, 1846, t. II, p. 606.

(2) Jacquemier, loc. cit., p. 606.

Le plus habituellement, le péritoine est malade et présente les altérations que nous avons décrites.

Quand la tunique péritonéale de l'intestin est enflammée , les autres tuniques du conduit peuvent devenir, suivant Niemeyer, le siège d'un œdème collatéral, d'où il résulterait que la paroi intestinale semble plus épaisse, que la muqueuse devient le siège d'une transsudation séreuse, et que, la musculeuse étant frappée de paralysie, le tube digestif se laisse distendre par une accumulation plus ou moins considérable de gaz.

Je ne conteste ni l'œdème ni l'épaississement des tuniques intestinales, bien qu'il y ait un grand nombre de cas dans lesquels ni l'un ni l'autre n'existent évidemment. Mais je dis que les déductions qu'en tire l'auteur allemand relativement à la transsudation séreuse et à la paralysie ne sont nullement légitimes. En effet, il n'y a pas de démonstration possible de la transsudation séreuse, et je ne connais aucun fait expérimental qui établisse le bien fondé de cette hypothèse.

Quant à la paralysie de la musculeuse, elle serait très-discutable si l'on s'en tenait au sens rigoureux du mot. C'est tout simplement de l'inertie, de même que dans le cours de certaines fièvres graves on observe non pas la paralysie, mais l'inertie des membres. Mais j'ajoute que cette inertie n'est pas, comme le veut Niemeyer, la conséquence de l'œdème collatéral, c'est une inertie qui frappe l'intestin sous l'influence de l'état général, de même que la stupeur de la face, l'immobilité des membres et du tronc résultent de la dépression de tout le système dans la maladie que nous étudions.

L'inertie de la tunique musculeuse est si peu sous la dépendance d'un œdème sous-séreux lié à la péritonite, qu'on observe cette inertie et la pneumatose qui en est le corollaire dans d'autres affections puerpérales que la péritonite, et notamment dans la phlébite utérine simple, dégagée de toute complication péritonéale.

Je viens de faire aujourd'hui même (k août 1867) l'autopsie d'une femme qui a succombé aux suites d'une phlébite utérine et chez laquelle on n'avait constaté pendant la vie d'autres symptômes que ceux d'une congestion pulmonaire double avec délire et distension considérable du ventre par des gaz intestinaux. A l'ouverture du ventre nous ne trouvâmes aucune trace de péritonite, pas de production fibrineuse, pas d'épanchement ni séreux ni purulent, pas la moindre altération de la membrane péritonéale, ni sur les intestins, ni en quelque autre point que ce soit : le tissu utérin ramolli et de couleur ardoisée, les sinus utérins tapissés par des fausses membranes imbibées de pus, voilà tout. La tympanite reconnaissait donc une tout autre cause que l'œdème collatéral et la péritonite qui le produit.

Quoi qu'il en soit, voici les effets anatomiques de cette pneumatose intestinale •

Habituellement les intestins en rapport avec la face interne de la paroi abdominale antérieure conservent leur forme cylindrique, mais, dans certains

cas de distension excessive du conduit, j'ai vu les circonvolutions intestinales s'aplatir contre la paroi et reproduire cette dernière, de telle sorte qu'il n'y avait plus après l'ouverture du ventre ni saillies ni anfractuosités. Chaque circonvolution se trouvait alors taillée carrément et ses faces latérales faisaient avec la face antérieure un angle droit. Cette sorte de nivellement des circonvolutions reconnaissait évidemment pour cause la résistance qu'opposait la paroi antérieure de l'abdomen à l'intestin continuant de se développer par une accumulation progressive de gaz.

C'est dans des cas de ce genre qu'on voit l'agrandissement de la cavité abdominale s'effectuer aux dépens de la poitrine. Le diaphragme ainsi que les organes qui reposent sur sa face supérieure, le cœur et les poumons, subissent un refoulement tel, que la capacité thoracique peut être diminuée de plus de moitié. Le foie et la rate suivent habituellement le diaphragme dans sa progression ascendante. J'ai vu dans quelques cas l'organe hépatique entièrement culbuté par l'action comprimante des intestins dilatés. 11 en résultait que sa face inférieure était devenue antérieure, tandis que sa convexité regardait tout à fait en arrière. (Juanl à la rate, elle était portée en haut et en arrière, mais parfois comme aplatie en s'appliquant sur le côté gauche de la colonne vertébrale.

L'invasion de la pneumatose intestinale se produit, en même temps vers la cavité pelvienne. Une portion de la masse intestinale se glisse entre l'utérus et les vertèbres sacrées. Sous l'effort de la pression qui s'exerce à la fois sur son fond et sa paroi postérieure, la matrice est refoulée vers les organes génitaux externes, ou tout au moins déplacée, le plus souvent en antéversion. Dans quelques cas la paroi postérieure de l'utérus est tellement comprimée que les flexuosités intestinales y laissent une empreinte profonde.

Enfin j'ai vu la paroi abdominale antérieure s'élever, à partir de l'appendice xiphoïde et des cartilages costaux, suivant une ligne abrupte qui faisait un angle presque droit avec la direction de la paroi thoracique antérieure. La peau semblait avoir atteint dans ce cas sa limite maximum de distension.

11 n'est pas jusqu'aux reins qui ne soient susceptibles d'éprouver les effets de ces effrayantes expansions de l'intestin et qu'on ne puisse retrouver étroitement appliqués contre les côtés de la colonne vertébrale et ayant subi un aplatissement que l'on peut comparer à un commencement d'atrophie.

Sous l'influence de cette dilatation excessive par des gaz, l'intestin subit un raccourcissement notable. C'est un fait que j'ai constaté bien des fois, mais qui déjà avait été observé par Grisolle dans les autopsies qu'il a eu l'occasion de faire à l'Hôtel-Dieu en 1835.

Les dépôts fibrineux qui se sont effectués à la surface des circonvolutions intestinales ont pour effet de faire adhérer entre elles les portions contigués de ces circonvolutions, en telle sorte que la fibrine ainsi organisée représente, pour me servir d'une comparaison devenue vulgaire, un prisme dont une des

laces regarde la paroi antérieure de l'abdomen et les deux autres faces réunissent, en les agglutinant, les anses contiguës de l'intestin.

Quelquefois ces agglutinations interceptent des espaces où s'accumulent les produits liquides de l'épanehement péritonéal. D'où il suit que, parfois, au fur et à mesure qu'on sépare, à l'aide d'une dissection patiente et attentive, les anses intestinales agglutinées, on découvre des foyers partiels au nombre de trois, quatre, cinq et même davantage, ainsi emprisonnés par l'organisation de la matière librineuse.

Le péritoine détaché de l'intestin présente-t-il quelque altération appréciable ? Certains auteurs avancent que dans aucun cas la séreuse détachée des autres tuniques intestinales n'est épaissie, ni ramollie. Le fait est inexact. Mais voici comment on peut expliquer l'erreur commise à cet égard par quelques observateurs distingués.

Lorsque la péritonite est récente et a entraîné une mort rapide, la tunique péritonéale peut n'être pas sensiblement altérée; mais, pour peu que la phlegmasie ait duré quelque temps, les modifications du tissu de la séreuse apparaissent plus sensibles; on reconnaît alors que ce tissu est pâle, légèrement opaque et imbibé de liquides (Voillemier). 11 est en même temps devenu plus (Viable (Jacquemier).

Ces dernières altérations du péritoine sont habituellement beaucoup plus prononcées dans ses replis flottants. Le grand épiploon, par exemple, présente parfois un épaississement considérable. Il est vrai que cet épaississement ne tient pas seulement à l'altération du péritoine lui-même, mais à l'hypertrophie considérable du tissu conjonctif sous-séreux.

Non moins fréquemment on peut voir les ligaments larges et le tissu conjonctif interposé aux feuillets qui les constituent, atteints de cette hypertrophie. Leur épaisseur peut aller dans certains cas jusqu'à 10 et 12 millimètres.

On trouve pareillement chez quelques sujets le péritoine qui recouvre l'utérus, les ovaires, les trompes, le foie et la rate, frappé d'hypertrophie à ce point qu'il forme une coque blanchâtre épaisse de 1 et même quelquefois de 2 millimètres.

Ce n'est pas tout. Le tissu conjonctif sous-séreux peut s'infiltrer des mêmes produits que l'on trouve épanchés dans la cavité péritonéale. Ces produits sont séreux, séro-purulents ou purulents. Les infiltrations de cette nature s'observent sur le péritoine pariétal comme sur le péritoine viscéral. La région iliaque en est fréquemment le siège , ce qui explique la formation des abcès vrais de la fosse iliaque consécutivement à l'état de couches. Mais on trouve plus fréquemment encore les infiltrations sous-séreuses dans le ligament large, l'ovaire ou l'utérus, plus rarement dans les épiploons et le tissu conjonctif qui sépare la paroi abdominale antérieure du feuillet péritonéal.

Lee a particulièrement appelé l'attention sur les infiltrations séro-purulentes ou purulentes du tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux émergents ou

aboutissant à l'utérus et de celui qui réunit les fibres musculaires de ce dernier organe (1).

C'est dans la variété de péritonite que nous étudions qu'on voit presque constamment le pus et la fibrine se combiner pour constituer ces flocons épais, jaunâtres, dont l'apparence rappelle les crèmes que l'on sert sur nos tables, flocons qui nagent dans le liquide de l'épanchement, s'étalent à la surface des viscères, s'accumulent par le repos dans les parties déclives de l'enceinte abdominale, ou s'interposent en manière de membranes largement étendues entre le feuillet pariétal du péritoine et certains organes, tels que le foie, la rate et la face supérieure de l'estomac.

Péritonite purulente. — Entre la péritonite franchement purulente et la péritonite séro-fibrineuse, il y a place, à la rigueur, pour la variété séro-purulente ; mais, comme la seule différence de la séro-fibrineuse à la séro-purulente consisterait dans la plus ou moins grande quantité de globules purulents mélangés au sérum et à la fibrine, nous pensons qu'il n'y a pas lieu de consacrer un paragraphe spécial à une variété aussi peu distincte.

Que si cependant on tenait à faire cette distinction, voici quels seraient les caractères propres à la péritonite séro-purulente.

Lorsqu'on ouvre l'abdomen d'une femme en couches chez laquelle la péritonite est arrivée à cette phase de son évolution, le liquide épanché s'écoule d'abord avec l'apparence d'un liquide louche et blanchâtre, puis de plus en plus trouble et mélangé de flocons fihrino-purulents, puis enfin constitué dans sa partie la plus déclive par du pus entièrement pur.

A la surface des circonvolutions intestinales sont déposés des flocons d'apparence crémeuse en plus ou moins grande abondance. Les foyers interceptés par l'adhérence d'un certain nombre d'anses intestinales ne renferment encore qu'un liquide jaunâtre et séro-purulent. La surface convexe du foie et celle de la rate sont unies au diaphragme par des fausses membranes molles, jaunâtres, faciles à déchirer, et parfois comprenant dans leurs mailles un peu du liquide trouble épanché dans la cavité péritonéale. Enfin les parois du bassin et les viscères y contenus sont tapissés de fausses membranes en voie d'organisation ou d'une couche de pus presque entièrement formé.

Dans la péritonite franchement purulente, toutes ces combinaisons variées du sérum avec le pus et du pus avec la fibrine n'existent plus.

En fait de liquide épanché, il n'y a rien autre chose que du pus. La quantité de ce dernier est toujours de beaucoup inférieure à celle que l'on observe dans la péritonite séro-purulente et a fortiori dans la séro-fibrineuse.

Le pus est étalé en nappe plus ou moins épaisse à la surface des circonvolutions intestinales , et lorsqu'on vient à détacher la paroi abdominale anté-

(1) Lee, Researches on the pathol. nnd treatm. of the more import. dis. of Women, London, 1833, p. 24.

rieure, la surface interne de celle-ci emporte avec elle une portion de cette nappe purulente. C'est encore du pus et rien que du pus qu'on trouve accumulé dans ces espaces qu'interceptent parfois quelques anses réunies de l'intestin ; le petit bassin est lui-même converti en un vaste foyer purulent. Enfin les divers plis péritonéaux, le ligament large, le grand épiploon, le foie, la rate, outre les fausses membranes qui recouvrent leurs parties libres et les enchaînent par des adhérences vicieuses, présentent, plus ou moins emprisonnées par ces adhérences, des collections de pus parfaitement louable et bien lié.

C'est dans cette sorte de péritonite qu'il n'est pas rare de voir le grand épiploon tuméfié et ecchymosé receler dans son intérieur des foyers purulents qui se transforment aisément en une sanie verdàtre et infecte.

Chose remarquable ! il arrive fréquemment qu'il n'existe alors aucune trace de tympanite, soit que celle-ci ait disparu, soit qu'elle ne se soit jamais manifestée. La masse intestinale peut même alors être comme affaissée : les circonvolutions semblent flétries, elles ont perdu leur forme cylindrique , leur brillant, leur transparence; les parois intestinales sont ternes et hypertrophiées.

Enfin les infiltrations sous-séreuses du péritoine, soit viscéral, soit pariétal, prennent toutes, alors, le caractère purulent.

Les différentes variétés de péritonite que nous venons de passer en revue, représentent les expressions anatomiques successives de chacune des phases de l'évolution in situ de la péritonite envisagée dans son ensemble. 11 est cependant encore quelques variétés intéressantes, mais que l'on peut considérer comme étant de simples modifications des précédentes. Je veux parler de la péritonite séro-sanguinolente, de la péritonite ictérique, et de la péritonite gangréneuse ou pseudo-gangréneuse. Nous dirons quelques mots de chacune d'elles.

Péritonite à exsudât sanguin. — On peut la considérer comme une sous-variété assez rare de la péritonite séro-librineuse. Tous les auteurs qui ont écrit sur la péritonite puerpérale s'accordent à reconnaître la rareté des épanchements sanguins dans cette maladie. Baudelocque, Jacquemier , Churchill, Collins, etc., professent cette opinon. On ne peut même pas dire qu'il existe une péritonite hémorrhagique au même titre qu'il existe une pleurésie hémorrhagique. Je n'ai jamais, en effet, rencontré dans le péritoine des femmes en couches un épanchement sanguin comparable, pour l'abondance et la gravité, à ceux qu'on observe assez souvent dans la pleurésie. Pas une seule fois je n'ai vu du sang pur, et, lorsque ce liquide était mélangé à de la sérosité, c'était toujours en proportion très-faible.

Leake, Broussais et Scoutetten assurent cependant avoir rencontré des caillots sanguins dans le péritoine. Sans contester le fait, on peut dire qu'il est exceptionnel.

fOâ MALADIES DU PÉRITOINE.

Le sang, quand il s'exhale ainsi dans la cavité péritonéale pour se mélanger aux autres exsudât s, séreux, fibrineux, purulents, peut provenir de deux sources, ou bien de la rupture des vaisseaux à parois minces du jeune tissu conjonctif, ou bien de néomembranes vascularisées, analogues à celles qu'on a observées dans l'hémorrhagie méningée.

Péritonite ictérique. — L'ictère étant une complication assez commune de la péritonite puerpérale, il n'est pas rare de voir les altérations propres à la péritonite porter l'estampille de la jaunisse.

Dans les cas de complication ictérique on est frappé, en effet, de la teinte spéciale que revêtent non-seulement tous les viscères abdominaux, mais encore tous les produits épanchés dans la cavité péritonéale.

Si l'on veut bien consulter les observations que j'ai rapportées dans mon travail sur l'ictère puerpéral (1), on verra que la sérosité, qui s'écoule à l'ouverture de l'abdomen est d'un jaune foncé, que les flocons fibrino-purulents suspendus dans cette sérosité sont, non plus d'un jaune clair, comme dans la péritonite simple, mais d'un jaune safrané, et que la séreuse péritonéale elle même participe à la coloration ictérique.

Extérieurement, comme à la coupe, le foie offre dans ces cas une couleur de caramel ou de pain d'épice. Vus au microscope, ses éléments apparaissent infiltrés par le pigment biliaire. Il est rare que les cellules hépatiques ne présentent pas alors des granulations graisseuses et qu'il n'y ait pas cette multiplication des noyaux rapportée par Yirchow, non pas à une hépatite pure, mais à une altération nutritive.

Les reins sont ictéiïques comme le foie. Ils offrent la même teinte safranée, extérieurement et à la coupe. Leurs éléments sont également infiltrés par le pigment biliaire. S'ils contiennent de l'urine et du pus, ces produits sont ictériques. Enfin, il n'est pas jusqu'aux muscles tapissés par le péritoine pariétal qui ne soient plus ou moins manifestement jaunis par l'ictère.

Péritonite gangreneuse ou pseiido-gangrénciise. — La lecture des auteurs qui ont étudié la péritonite puerpérale prouve qu'on a bien des fois observé la péritonite gangréneuse chez les femmes en couches.

Ilulme, dans son Traité de la fièvre puerpérale, 1772, dit avoir vu dans nombre d'autopsies l'épiploon enflammé et détruit en partie par la gangrène.

En 172^, Mead avait vu souvent aussi les intestins gangrenés (2).

Dans le cours des épidémies de fièvre puerpérale qui régnèrent à Londres et à l'hôpital de Westminster pendant les années 1769, 1770 et 1771, Leake aurait constamment trouvé, à l'ouverture des cadavres, l'épiploon enflammé et détruit par la gangrène ou la suppuration (3).

(1) Hervieux, Gaz. méâ., 1867.

(2) Grimaud, Traité des fièvres, t. III, p. 2S, édit. de 1791.

(3) I.eake, Practic. Obs. on the child-bed fever, 1781.

Uelaroehe dit avoir trouvé le plus souvent dans la fièvre puerpérale, qu'il appelle une inflammation érysipélatcuse des entrailles, l'épiploon enflammé ou gangrené, une certaine quantité de pus très-épais rassemblé en flocons sur le mésentère et les intestins, le diamètre de ces derniers rétréci, les membranes épaissies et recouvertes de taches livides et gangreneuses (1)..

Enfin je relève dans Baudelocque (2) le passage suivant : « Quelquefois plusieurs portions plus ou moins étendues du péritoine, une partie des épiploons, offrent un aspect brun grisâtre, se détachent au moindre contact, et répandent . une odeur cadavéreuse. 11 y a évidemment gangrène. »

Ces citations prouvent qu'il est des péritonites dans lesquelles l'excès de l'inflammation peut être porté jusqu'à la gangrène, et que le siège de prédilection du sphacèle est alors l'épiploon et le péritoine intestinal. Mais deux remarques importantes doivent être placées ici.

La première est relative à la nature de la gangrène péritonéale. Gelle-ci n'est constamment, dans tous ces cas, que l'effet d'une inflammation excessive, ainsi que le prouve l'examen des parties sphacélées. C'est dans ces parties, en effet, que l'on trouve portées à leur maximum d'intensité les altérations décrites par nous comme appartenant à la péritonite purulente. L'épiploon, devenu opaque et considérablement épaissi , baigne au milieu d'une véritable nappe de pus. Les parois des anses intestinales ont subi la même hypertrophie et présentent la même opacité. Là où elles ne sont pas agglutinées par des fausses membranes, elles sont comme disséquées par le pus et rappellent jusqu'à un certain point l'aspect des circonvolutions cérébrales. Loin d'être distendues outre mesure par des formations gazeuses, les tuniques de l'intestin semblent rétrécies, déprimées et comme flétries.

Quant à l' exsudât purulent, il est en quantité beaucoup moindre que dans la péritonite séro-fibrineuse. 11 ne s'écoule plus, dès l'ouverture du ventre, à la manière d'un flot, ainsi que cela a lieu dans les épanchements où la proportion de la sérosité l'emporte de beaucoup sur celle du pus. 11 offre habituellement, au niveau des parties sphacélées, l'aspect d'une matière boueuse, grisâtre, ardoisée et d'une horrible fétidité. C'est une sorte de crème ou de purée épaisse, et qui n'a plus la mobilité et la limpidité de l'eau.

Au milieu de cette matière purulente, on rencontre quelquefois des portions d'épiploon gangrenées et qui se sont séparées de ce repli. Elles ont une couleur grisâtre, s'écrasent sous le doigt, tombent en deliquium et exhalent une odeur putride très-prononcée. Leake et Baudelocque en citent plusieurs exemples. Baudelocque dit avoir rencontré une fois en même temps plusieurs petits amas de sang coagulé (3).

Un second point très-digne d'attention, c'est la facilité avec laquelle cer-

(1) Delaroche, Rech. surlanat. et le trait, de la fièvre puerp., 1783.

(2) Baudelocque, Traité de la périt, puerp., 1838, p. 260.

(3) Baudelocque, loc. cit., p. 264.

taines apparences cadavériques peuvent en imposer pour une péritonite gangreneuse. Supposez l'épiploon et les intestins en rapport avec une couche plus ou moins considérable de pus : il peut se faire que ce produit morbide s'altère, soit pendant la vie, soit après la mort, et donne lieu, sur les parties qu'il baigne, à des taches livides, bleuâtres ou noirâtres, que l'on considère d'autant plus volontiers comme sphacéliques, que le liquide épanché exhale une odeur infecte.

Cependant, si l'on examine avec soin les parties suspectes, on reconnaît qu'elles présentent la même consistance que les parties circonvoisines et que leur altération de couleur est simplement l'effet d'une imbibition cadavérique.

Ces imbibitions et les altérations de couleur qui en résultent sont trèscommunes à la surface convexe du foie lorsqu'il existe une nappe purulente épaisse interposée entre le diaphragme et cette surface.

Cette variété de péritonite peut être appelée à bon droit pseudo-gangréneuse.

Péritonite adhérentielle. — Toutes les variétés de péritonite que nous avons étudiées jusqu'ici sont susceptibles de revêtir la forme adhérentielle. 11 n'est pas jusqu'à cette période initiale de la péritonite décrite par nous sous le nom de péritonite sèche, dans laquelle on n'observe un commencement d'agglutination des différents viscères abdominaux par l'intermédiaire de la séreuse péritonéale enflammée.

Dans le principe, les adhérences péritonéales sont d'une faiblesse extrême. Elles n'existent qu'à l'aide d'une sorte d'enduit poisseux, plutôt appréciable au doigt qui touche la surface libre de la séreuse que visible à l'œil nu. Cet enduit retient si légèrement accolées les unes aux autres les parties adhérentes, qu'il suffit du moindre effort de traction ou de disjonction pour vaincre la résistance qu'elles opposent.

Au fur et à mesure que la maladie progresse , les adhérences s'organisent et se fortifient. De véritables néomembranes ont pris la place de l'exsudat fibrineux des périodes initiales. D'abord molles et extensibles, les néomemhranes se prêtent à certains mouvements des parties reliées entre elles par les adhérences en voie de formation; puis leur solidité s'accroît, et les organes, de plus en plus étroitement enchaînés, s'immobilisent dans la place qu'ils occupent. De là ces troubles fonctionnels si communs et si variés qu'on observe fréquemment chez les femmes qui ont été atteintes, même à un faible degré, de péritonite puerpérale. Tantôt il en résulte quelque péritonite enkystée qui se fait jour soit au dehors par la peau, soit à l'intérieur par l'un des viscères abdominaux ; tantôt les adhérences ont pour effet d'enchaîner entre eux divers organes viscéraux et de créer des infirmités plus ou moins durables.

A Dieu ne plaise que je tente ici l'exposé de toutes ces infirmités. Mais je ne puis résister au désir de signaler un fait curieux emprunté à YHis-

toire anatomique des inflammations , de Gendiïn, et reproduit par Baudelocque (1).

Il s'agit d'une jeune personne de vingt-trois ans et chez laquelle une péritonite adhérentielle donna lieu à une telle agglutination des diverses anses composant le paquet intestinal, qu'il en résulta une masse arrondie, laquelle en imposa pour une tumeur abdominale de nature extraordinaire. Portai supposa une affection du foie ; Paul Dubois et Gendrin crurent à une tumeur développée dans le mésentère. La malade ayant succombé aux suites d'une phthisie pulmonaire galopée par une seconde grossesse, on constata à l'autopsie que la tumeur était constituée par les intestins agglutinés les uns aux autres et enveloppés d'un tissu cellulaire blanc très-serré. L'épiploon qui s'étendait à la surface de la tumeur avait acquis beaucoup de densité.

Des erreurs semblables ont été commises plus d'une fois, et Gendrin en rapporte un autre exemple d'après Morgagni.

J'ai vu fréquemment le grand épiploon épaissi par l'inflammation et converti en un tissu dur, blanchâtre, lardacé, contracter des adhérences par sa partie inférieure, tantôt avec l'utérus, tantôt avec la paroi abdominale antérieure au voisinage du pubis, de manière à former une sorte de tablier tendu au devant de la masse intestinale. Supposez que la malade eût guéri avec de telles adhérences épiploïques, à combien d'accidents n'eût-elle pas été sujette par le fait de la résistance que ce tablier membraneux eût opposée au développement des différentes parties du tube digestif?

Indépendamment de toutes les adhérences qu'on peut rencontrer dans le bassin et qui feraient à elles seules un chapitre si intéressant de l'histoire des suites de couches , que de fois n'ai-je pas vu la glande hépatique et la rate enchaînées au diaphragme par des adhérences invincibles à la suite de la péritonite puerpérale !

L'estomac et le gros intestin subissent parfois aussi, quoique beaucoup plus rarement, les conséquences de ces formations adhérentielles. Mais aucune partie n'est peut-être si souvent comprise dans ces formations que l'S iliaque du côlon. Il n'est peut-être pas un seul des organes pelviens avec lequel je ne l'aie trouvée en état d'adhérence plus ou moins intime , sans compter les parois du bassin , la fosse iliaque interne et la paroi abdominale antérieure avec lesquelles elle peut être étroitement unie.

Péritonite ulcéreuse ou perforante. — Les perforations péritonéales sont habituellement la conséquence de la péritonite adhérentielle.

Quand la maladie a régné un certain temps sans entraîner la mort, l'exsudat purulent ou séro-purulent s'enkyste, et une fois emprisonné par des fausses membranes plus ou moins résistantes, il acquiert, surtout si le travail d'exsudation continue, une force d'expansion qui porte le liquide épanché vers les

(1) Baudelocque, /oc. cit., p. 266.

HO MALADIES DU PÉRITOINIi.

points où les obstacles à franchir sont le moins considérables. On admet alors que la prolifération excessivement abondante de cellules qui a lieu sur la surface libre du péritoine envahit même le tissu de cette séreuse; il en résulte l'ulcération, puis la perforation du péritoine, et l' exsudât enkysté se fait jour dans une portion de l'intestin, dans l'utérus, la vessie, pénètre à travers la paroi abdominale, ou bien se réunit en foyer dans le tissu cellulaire du bassin et se fraye un chemin au dehors par un point situé plus bas. Dans notre chapitre sur les péritonites partielles, on trouvera de nombreux exemples de perforation péritonéale sur chacun de ces divers points.

On serait tenté de croire, au premier abord, que la perforation n'a toujours lieu que sur un seul point. De nombreuses autopsies ont démontré que l'effort perforateur se produit souvent sur plusieurs points à la fois. L'intéressante observation rapportée par Féréol dans sa thèse inaugurale (1), prouve que la collection purulente s'était ouverte d'une part dans le rectum et de l'autre dans le col de l'utérus. Une observation de Cossy, insérée dans les Mémoires de la Société médicale d'obsenmtiou (t. III, p. 73), nous montre le foyer purulent ouvert en même temps dans l'intestin grêle à six pieds du caicum et dans l'S iliaque. J'ai vu moi-même une jeune dame chez laquelle une collection purulente, suite de péritonite puerpérale, avait fait d'abord saillie clans la région sous-ombilicale, au point de rendre presque indubitable la perforation de la paroi abdominale antérieure, et cependant la tumeur s'affaissa un jour tout à coup en s'accompagnant d'une évacuation purulente par l'anus. Evidemment l'ouverture tendait à se faire par la peau et par l'intestin à la fois.

En compulsant tous les faits relatifs aux péritonites par perforation , on acquerrait aisément la preuve que la nature se contente rarement de diriger tous ses efforts sur un seul point. 11 semble que, pour arriver à ses fins, elle ail besoin de s'assurer plusieurs voies d'élimination.

On conçoit la possibilité des perforations du péritoine consécutivement à la péritonite gangreneuse. Mais, d'une part, on se rappelle que la péritonite gangreneuse est très-rare et, nous ajouterons, assez rapidement mortelle pour que le travail perforateur n'ait guère le temps de s'effectuer. D'une autre part, il me parait difficile, la perforation une fois accomplie, de décider ultérieurement si elle s'est produite par ulcération ou par gangrène.

Diagnostic aiiatontiqiic tic la péritonite généralisée et de la péritonite générale d*eml»lce. — Pour bien apprécier la distinction que nous nous proposons d'établir entre ces deux variétés de péritonite puerpérale, il faut savoir que la péritonite généralisée est la règle, et la péritonite générale d'emblée l'exception. C'est dans les maternités que visitent et déciment souvent les épidémies puerpérales, c'est dans la période où ces épidémies atteignent leur maximum de violence, qu'on rencontre la péritonite générale d'em-

(1) Féréol, thèses, Paris, 1859.

blée. Voilà pourquoi cotte dernière espèce de péritonite n'a été ni signalée ni décrite par les auteurs qui ont étudié la question.

Dans la péritonite généralisée , les désordres péritonéaux présentent une intensité et des caractères différents suivant les différents points de la cavité abdominale où on les examine. En général, ainsi que l'a fait remarquer Béhier, c'est au voisinage des annexes altérées que les lésions sont le plus ivancées. De telle sorte que, plus on s'éloigne de ces points, en s'élevant dans la cavité du ventre, moins on a de chances de rencontrer d'altérations, et surtout d'altérations graves du péritoine.

Cela est vrai, mais cela n'est pas absolu, et il importe de signaler ici une :ause d'erreur dont j'ai été moi-même plusieurs fois la dupe avant d'apprendre k la reconnaître. Les épanchements abdominaux sont habituellement, dans la péritonite puerpérale, un composé de sérosité claire, de flocons fibrineux et purulents et de pus. Vient-on à ouvrir la cavité de l'abdomen, on voit s'écouler l'abord un liquide assez limpide, puis de plus en plus trouble , puis mélangé le gros flocons purulents et fibrineux, puis on ne trouve, dans les parties léclives, c'est-à-dire dans le petit bassin et sur les viscères y contenus, que du pus entièrement pur. On conclut généralement de cette première apparence cadavérique que les lésions pelviennes sont les lésions de l'âge le plus avancé, lih bien, il peut n'y avoir là qu'une apparence, un efl'et de la déclivité. En i' autres termes, le pus et les flocons purulents accumulés dans le bassin peuvent n'être pas d'origine pelvienne. Ils proviennent quelquefois, en pareil cas, l'une source beaucoup plus éloignée, d'une péritonite diaphragmatique par exemple, et alors, en donnant quelques coups d' éponge dans le petit bassin, il m'est arrivé parfois de voir le péritoine de cette cavité, ses parois et les jrganes qu'elle renferme, indemnes de toute lésion, et même de toute trace de phlogose.

On peut donc être conduit à une croyance erronée par les migrations de la matière purulente obéissant aux lois de la pesanteur. Un examen attentif de toutes les parties de l'abdomen permet de rectifier l'erreur, en nous révélant, soit à la périphérie du foie, soit au voisinage de la rate, quelque lésion d'un âge phis avancé.

A part ces cas, que l'on peut considérer comme exceptionnels, il est facile, indépendamment des symptômes observés pendant la vie, et qui sont euxmêmes très-significatifs, de reconnaître, par la seule vue des altérations cadavériques, une péritonite généralisée proprement dite. Ces altérations sont étagées de telle manière que les plus intenses sont groupées autour de l'utérus ou de ses annexes, et elles sont d'autant moins accusées qu'on s'éloigne de leur foyer d'irradiation.

Dans la péritonite générale d'emblée, au contraire, les lésions péritonéales présentent un caractère d'uniformité et d'identité parfaites dans toute l'étendue de l'enceinte abdominale. C'est d'ordinaire dans la péritonite foudroyante et dans celle qui se termine promptement par la mort, que ce caractère se pré-

sente avec son degré d'évidence le plus irrécusable. Si, en effet, la péritonite n'est encore que sèche, ou ne s'accompagne que d'un exsudât fibrineux peu abondant, si le péritoine est lésé partout de la même façon, au premier ou au second degré de l'évolution inflammatoire, si, en même temps, comme e«la a lieu quelquefois, l'utérus et ses annexes sont parfaitement sains, il n'est guère possible de révoquer en doute que la péritonite n'ait été générale d'emblée.

Mais, si l'utérus et ses annexes sont malades, si la péritonite a duré assez longtemps pour que les parties les plus éloignées de l'appareil utérin aient pu être prises à leur tour et arriver à suppuration, rien ne prouve alors, malgré l'uniformité apparente des altérations, que la phlegmasie ait été dans le principe générale d'emblée; rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu propagation à partir de l'utérus ou de ses annexes vers les points les plus éloignés de la cavité abdominale. Si l'on avait quelque incertitude à cet égard, il suffirait presque toujours, pour résoudre la question, de se reporter aux phénomènes observés pendant la vie, l'extension de la phlegmasie ayant lieu, d'ordinaire, par poussées successives qu'un certain ensemble de symptômes révèle au praticien exercé.

Altérations anatomiqaes concomitantes de la péritonite puerpérale.

— Suivant la doctrine de ceux qui considèrent le traumatisme utérin comme le point de départ nécessaire de la péritonite puerpérale, l'inflammation de l'utérus ou de ses annexes deviendrait une concomitance obligée de la phlegmasie péritonéale.

11 est bien vrai que, chez la majeure partie des femmes qui succombent à la péritonite puerpérale, on trouve à l'autopsie, soit une métrite, soit une phlébite utérine, soit des abcès utérins, soit une putrescence et parfois même une véritable gangrène du tissu de la matrice, ou bien encore un phlegmon du ligament large, une inflammation suppurative des trompes, une ovarite suppurée ou hémorrhagique.

Mais ces différentes lésions peuvent aussi ne pas se rencontrer dans la péritonite puerpérale le plus manifestement généralisée. Il est des cas, et j'en ai publié plusieurs dans la Gazette des hôpitaux (année 1866), où les lésions les plus avancées de la péritonite sont complètement indépendantes de toute altération, si minime soit-elle, de l'appareil utérin, de la même manière qu'on peut observer des cas de phlébite utérine, avec ou sans infection purulente, sans trace aucune de péritonite. D'après les calculs de Dugès, la métro-péritonite formerait à peu près les trois quarts des inflammations du bas-ventre observées chez les femmes en couches.

En 1829, Tonnelé a trouvé, sur 222 cas soumis à son examen : l'inflammation du péritoine avec celle de l'utérus, 165 fois; du péritoine seul, 28 fois; de l'utérus seul, 29 fois.

11 n'y a pas de raison, en effet, pour que la péritonite ne se produise pas,

PERITONITE GÉNÉRALISÉE. 1 13

dans l'état de couches, aux mêmes litres que la pleurésie, qui se manifeste si fréquemment sans lésion concomitante de l'utérus ou de ses annexes. Telle est même la fréquence de la complication pleurétique, chez les nouvelles accouchées, que certains auteurs, parmi lesquels je citerai Leake, se sont demandé si la pleurésie n'était pas plus commune que la péritonite. Si les observateurs ne sont pas tous absolument d'accord sur ce point, il faut s'en prendre aux différences qu'apporte, dans la série des faits, le génie épidémique. Mais il importe de retenir ceci, que les épanchenients pleuraux, soit séreux ou séro-fibrineux, soit purulents, soit hémorrhagiques, sont une des concomitances les plus banales de la péritonite puerpérale. Le rapport de la pleurésie à la péritonite puerpérale serait, suivant Tonnelé, de 1 à 7 ; suivant Jacquemier. de 1 à 9; suivant Voillemier, de 1 à 3.

Il est rare qu'avec la pleurésie, et même sans qu'il y ait pleurésie, il n'existe pas quelque altération du tissu pulmonaire : engouement, induration, plus rarement abcès, apoplexie, gangrène.

Je reviens aux viscères abdominaux. — Les intestins sont habituellement distendus par un développement énorme de gaz. Mais celte production gazeuse ne parait pas liée à une lésion constante ou appréciable des tuniques intestinales. Si, dans un certain nombre de cas, on trouve ces dernières altérées, plus souvent encore elles sont exemptes d'altération, malgré la tympanite existante.

Voici cependant les lésions les plus habituelles du tube digestif :

Lorsqu'il y a eu, pendant la vie, diarrhée ou vomissements bilieux persistants, on trouve une ampliation excessive de l'estomac, déterminée par la présence d'une quantité énorme de bile, épaisse et verte, comparable à une préparation un peu liquide d'épinards. Cette bile est quelquefois répandue, avec ces mêmes caractères, sur toute la surface des intestins, petit et gros.

L'estomac est plus souvent ecchymose que rouge et enflammé. Maintes fois je l'ai trouvé, ainsi d'ailleurs que l'intestin, parsemé de taches hémorrhagiques en nombre incalculable et d'un volume qui variait depuis le pointillé le plus fin jusqu'à un diamètre de plusieurs centimètres, — véritable purpura, dont il était rare que la peau ne présentât pas aussi des traces.

La muqueuse intestinale peut être rouge, épaissie, ulcérée (Baudelocque, Andral). J'ai constaté, dans bien des cas, ces altérations, et notamment dans la dernière partie de l'intestin grêle, le caecum et le côlon. Mais ces concomitances, qui deviennent très-communes dans certaines épidémies, manquent complètement dans beaucoup d'autres.

J'appelle l'attention sur la complication vermineuse signalée depuis longtemps par Van den Bosch, Amard, Osiander, complication qu'on a voulu rattacher, par un l'apport de cause à effet, à la péritonite puerpérale, mais 'que je considère, avec Vigarous et Baudelocque, comme une circonstance toute fortuite, indépendante de la maladie, et qui, préexistant à cette dernière, n'a dû sa révélation pendant la vie qu'aux vomissements ou à la diarbervieux. 8

rhée, après la mort qu'à l'autopsie. Les lombrics sont l'espèce de vers qu'on rencontre ordinairement; mais j'ai eu occasion de trouver un ténia.

J'ai mentionné plus haut la gangrène possible de l'intestin.

Le foie peut présenter les altérations suivantes : dégénérescence graisseuse, infiltration des éléments du l'oie par le pigment biliaire (ictère du foie), abcès, atrophie aiguë. Mais de toutes ces lésions, la plus commune est sans contredit la dégénérescence graisseuse.

Dans les cas où l'estomac et l'intestin présentent ces accumulations anormales de bile dont j'ai parlé ci-dessus, la vésicule biliaire est presque toujours en même temps distendue par une excessive quantité du produit de la sécrétion hépatique, souvent aussi, mais ce n'est là qu'une coïncidence, la vésicule renferme quatre, cinq ou six calculs biliaires taillés à facettes, arrondis sur leurs angles, d'un vert foncé, d'un volume qui varie depuis celui d'un petit haricot jusqu'à celui d'une aveline, faciles à écraser avec le doigt et montrant alors une partie blanche centrale qui n'est que de la chaux, les couches les plus excentriques étant formées de cholestérine.

Entre autres lésions possibles de la rate, il faut noter, en les rangeant par ordre de fréquence, l'hypérémie, le ramollissement, les abcès.

Du côté de l'appareil urinairc, voici également par ordre de fréquence les altérations anatomiques que j'ai notées : cystite simple ou purulente consécutive au traumatisme de l'accouchement, pyélite suppurée, néphrite parenchymateuse, ictère rénal.

Quant au cœur, je n'ai pas constaté après l'accouchement de traces anatomiques de cette hypertrophie physiologique signalée par Larcher. Lorsqu'il y avait hypertrophie vraie, celle-ci était liée à une altération valvulairc déjà ancienne. Mais j'ai rencontré plusieurs fois, comme cause de mort subite chez les femmes en couches en proie à la péritonite, la thrombose de l'artère pulmonaire, et une fois seulement un développement de gaz dans les cavités du cœur et dans les gros vaisseaux.

11 est beaucoup plus commun de voir les cavités cardiaques, et surtout les cavités droites, obstruées par des concrétions tibrineuses dont la formation a vraisemblablement lieu dans les derniers temps de la vie.

Quelquefois, au lieu d'être ainsi coagulé, le sang contenu dans le cœur et les gros vaisseaux est comparable pour l'aspect et la consistance à du sirop de framboises. Dans ce cas il est rare que l'endocarde et la membrane interne des artères qui émanent du cœur ne soient pas d'un rouge très-vif, coloration évidemment duc en pareil cas à une imbibition cadavérique.

Les épanchements périeardiques sont peu fréquents. Tout récemment j'ai vu, dans un cas d'hydropisie généralisée, la sérosité du péricarde, comme celle des autres séreuses, rougie par une exhalation de sang noir.

Accidentellement il m'est arrivé de trouver le péricarde adhérent par i suite d'une phlegmasie ancienne à la paroi externe du cœur dans toute son étendue.

Aux complications anatomiques dont l'appareil circulatoire peut être le siège, il ne faut pas omettre d'ajouter la phlébite possible des veines du bassin , la phlébite des membres inférieurs et supérieurs, la phlébite de la veine cave inférieure, celle des veines cérébrales et, en particulier, la phlébite des veines ophthalmiques. 11 est bien entendu que pour tous ces départements du système veineux, la phlébite peut être oblitérante ou suppurative.

En ce qui concerne les centres nerveux, l'hypérémie du cerveau et de ses enveloppes, l'hypérémie de la moelle et de ses membranes, sont les lésions de beaucoup les plus communes. Plus rarement on observe la méningite et l'encéphalite vraies. Je mentionne les ostéophytes signalés par Ducrest et plus tard par Alexis Moreau.

Bien qu'indiqué comme une lésion fréquente par Bouchut, Bidault et Arnoult, je soupçonne le ramollissement des couches corticales du cerveau d'être plus souvent une altération cadavérique qu'une lésion produite pendant la vie.

Coïncideniment avec la péritonite puerpérale généralisée, j'ai rencontré une fois seulement l'hémorrhagie cérébrale.

Enfin, signalons la concomitance possible de certaines lésions graves du tissu cellulaire et du système locomoteur: infiltrations sanguines et purulentes du tissu cellulaire et des muscles, vastes abcès, hydarthroses , arthrites suppurées.

Tel est l'ensemble des complications anatomiques qu'on peut rencontrer sur les femmes en couches qui succombent à la péritonite généralisée ou générale d'emblée.

Symptomatologie . — Envisagée au point de vue de ses caractères symptomaliques, la péritonite généralisée ou générale d'emblée chez les femmes en couches est une des individualités morbides les plus intéressantes de la pathologie puerpérale, non-seulement en raison du cachet spécial qu'elle imprime à chacun de ses caractères, mais encore en raison de la multiplicité d'aspects sous lesquels elle se manifeste. Pour se rendre compte des physionomies diverses de la péritonite puerpérale, il ne faut pas perdre de vue que, : dans l'immense majorité des cas, la maladie résulte d'un empoisonnement, et que cet empoisonnement a de nombreux degrés. Il faut se rappeler encore que chaque épidémie a son génie, ses allures propres, et que telle série de ( phénomènes qui ligure au premier rang dans l'une peut manquer absolument 'dans l'autre.

J De là un désaccord plus apparent que réel parmi les auteurs sur une foule jde points relatifs à la description des caractères symptomatiques de la péritonite puerpérale et sur la question des prodromes en particulier. | Période prodrouiique. — On a dit et répété souvent que la péritonite des femmes en couches n'avait pas de prodromes. Le fait est généralement vrai, pt je n'hésite pas à poser en principe que l'absence de prodromes est la règle.

Mais j'ajoute que dans les établissements oii le fléau est sujet à des réveils aussi fréquents que terribles, cette règle soutire de nombreuses exceptions.

En premier lieu, je signalerai l'opinion de quelques observateurs dont l'autorité et la compétence en cette matière ne sauraient être contestées.

Je lis, dans un article de Chomel sur la péritonite puerpérale (1), qu'un état de malaise, quelquefois une légère diarrhée, ont, dans plusieurs épidémies, précédé son développement.

Jaequemier, dans son Manuel des accouchements (2) , mentionne, pour certaines catégories de faits, divers phénomènes précurseurs : frissons irréguliers, appareil fébrile plus ou moins prononcé.

Encore bien, répétons-le, que l'existence des prodromes ne soit pas un fait constant, je me trouve journellement en présence de cas où la période prodromique s'affirme d'une façon irrécusable. Nombre de femmes en couches présentent pendant plusieurs jours, après la délivrance, une certaine élévation du pouls, du malaise, de l'anorexie, l'état saburral de la langue, parfois de l'insomnie et un peu de céphalalgie, de la constipation, ou une légère tendance à la diarrhée après l'administration d'un vomitif ou d'un laxatif, le tout sans douleurs abdominales ni spontanées, ni à la pression. Puis un jour vient où le frisson se manifeste, et avec lui tous les phénomènes de la période initiale.

Ces faits sont vulgaires à la Maternité; ils prouvent l'existence possible des prodromes. Mais il en est d'autres qui, pour être plus rares, et je dirais volontiers exceptionnels, ne sont pas moins significatifs.

J'entends parler de prodromes antérieurs à l'accouchement.

J'ai vu, chez des femmes arrivées au dernier mois de leur grossesse, un état fébrile continu, sans détermination locale aucune, persister avec cet ensemble de symptômes qui caractérisent l'embarras gastrique fébrile (catarrhe aigu de l'estomac des auteurs allemands), et aboutir, soit pendant le travail, soit immédiatement après l'accouchement, à l'explosion d'un frisson, bientôt suivi de réaction intense, de vomissements et de douleurs hypogastriques, en un mot de tous les symptômes du début de la péritonite puerpérale. Hâtons-nous d'ajouter que ces phénomènes prodromiques préexistant à l'accouchement ne s'observent guère que dans les grandes épidémies.

Faut-il, avec quelques auteurs, considérer comme faisant partie de la période prodroinique le gonflement douloureux de l'utérus et de ses annexes signalé par Béhier ? Ce serait, à mon sens, dénaturer la valeur du mot prodrome que de comprendre sous ce chef la douleur utérine et la tuméfaction organique qui l'accompagne. Du moment que l'appareil utérin manifeste sa souffrance par des phénomènes aussi accusés , il ne s'agit plus là de prodromes, mais bien du début même de la maladie. D'ailleurs, le gonflement doulou-

(1) Chomel, Dict. en 30 vol., t. XXIII, p. 568.

(2) Jaequemier, Manuel des accouch. Paris, 1866, art. MéTROPérit., t. II, p. 624.

peux de l'utérus et de ses annexes ne saurait être le signe précurseur nécessaire de la péritonite puerpérale , puisqu'il y a chez les femmes en couches des péritonites sans lésion de l'appareil utérin. D'une autre part, si incontestable que soit dans un grand nombre de cas la valeur du phénomène pathologique mis en relief par Béhier, personne ne peut nier que la tuméfaction douloureuse de l'utérus et de ses annexes ne puisse aboutir à tout autre chose qu'une péritonite , à une métrite par exemple, simple ou suppurée, à unephlébite utérine sans lésion aucune du péritoine, à un phlegmon du ligament large, etc.

11 faut donc, en tant que phénomènes prodroniiques, nous en tenir aux diverses circonstances que nous avons signalées. Faisons remarquer que la pénétration du poison puerpéral dans l'organisme peut seule expliquer l'existence de la période prodromique ; c'est pour cela qu'on ne la constate guère que dans les maisons d'accouchement.

Période initiale. — A part les réserves que nous avons dû faire pour certaines catégories de cas, on peut dire que l'invasion de la péritonite puerpérale est brusque et sans prodromes.

C'est ordinairement à une époque assez rapprochée de l'accouchement, quelquefois immédiatement après la délivrance et même avant la fin du travail, que les premiers accidenls éclatent. La plupart des malades en temps d'épidémie sont frappées dans les quarante-huit premières heures qui suivent l'accouchement, et dans une proportion bien moins forte le troisième jour.

Sur 247 malades observées à la Maternité par Berrier-Fontaine le début a eu lieu :

Chez 185, du 1er au 3° jour.

Chez 60, du 4e au 10" — Chez 2, du 11e au 12e —

Le tableau suivant de Tarnier est coniirmatif du précédent. Sur 87 femmes accouchées à la Maternité, l'invasion des accidents a eu lieu :

Immédiatement ou peu après l'accouchement 21 fois.

Un jour après l'accouchement 27 —

Deux jours après 20 —

Trois jours après 11 —

Quatre jours après à —

Cinq jours après 1 —

Huit jours après 3 —

Charrier, qui a observé dans des conditions d'épidémicité moins graves que les auteurs précédents, mentionne un début plus tardif. Mais, à part quelques nuances, on peut dire que c'est dans le courant des deux ou trois premiers jours qui suivent l'accouchement qu'on voit apparaître chez le plus grand nombre des femmes les phénomènes initiaux de la maladie.

Hors le temps d'épidémie, je dirai volontiers, avec Jacquemier, que l'invasion de la péritonite puerpérale n'est pas rare après les aïs ou huit premiers jours, à la suite d'imprudences on d'écarts do. régime»

Supposez encore qu'une métrite, un phlegmon du ligament large, un phlegmon de la fosse iliaque, une inflammation du tissu cellulaire du bassin, etc., se soient développés après l'accouchement, on conçoit aisément que tes lésions locales deviennent le point de départ d'une péritonite qui se déclarera le douzième, le quinzième , le seizième et même le dix-huitième jour, ainsi que j'en ai vu plusieurs cas.

Jacquemier cite un cas de péritonite mortelle survenue au dix-septième jour à la suite d'une constipation opiniâtre.

Frisson. — La scène s'ouvre habituellement par un frisson accompagné ou promptement suivi de douleurs abdominales.

Le frisson manque assez rarement. Je l'ai vu faire presque constamment défaut dans certaines épidémies, et se manifester au contraire invariablement dans d'autres.

John Glarke assure que dans l'épidémie qu'il a observée en 1793 à l'hôpital général des femmes en couches de Londres, il lui est à peine arrivé de voir un cas où la maladie ait commencé par un frisson.

L'intensité et la durée du frisson sont très-variables. 11 ne consiste souvent qu'en une simple horripilation, un léger sentiment de froid, très-fugace, à peine appréciable, qui passerait inaperçu si l'on ne questionnait pas les malades avec insistance à cet égard ou si on ne les surveillait pas de très- près. Ne se rendant pas compte de la valeur et de l'importance de ce signe, elles attribuent à une porte ouverte, à un courant d'air, à un abaissement général de la température, la sensation spéciale qu'elles éprouvent. Mais une longue expérience à la Maternité nous a appris que ces sensations passagères de froid devaient être prises en sérieuse considération et comptées comme frisson.

Parfois encore il arrive que le frisson est partiel ; qu'il est borné, par exemple, aux bras, aux pieds ou aux jambes. 11 n'en mérite pas moins, pathologiquement parlant, l'attention du médecin.

Le plus souvent pourtant, le frisson marque sa présence par des phénol mènes tranchés. Toutes les parties du corps sont agitées par un tremblement nerveux qui varie depuis le simple frémissement jusqu'aux mouvements les plus désordonnés : les dents claquent, les membres s'entrechoquent, et nous avons vu dans quelques cas le lit participer à cette trépidation du tronc et des membres.

En même temps voici ce que l'on constate : décoloration de la peau et des muqueuses, altération des traits qui se grippent et s'amoindrissent, malaise général, anxiété, refroidissement des extrémités et même de la langue ; recoquevillement de la malade sous ses couvertures ; pouls fréquent, petit, concentré, à120-l30;soif vive, et parfois apparition de douleurs du côté de l'abdomen.

La durée du frisson est généralement proportionnelle à son intensité.

L'honïpilation. le sentiment do froid, durent à peine quelques secondes. Le frisson partiel est également prompt à disparaître, s'il reste partiel. Mais chez quelques sujets, il se généralise, et des pieds, par exemple, s'étend à tout le corps; auquel cas il a une durée beaucoup plus longue.

Le frisson généralisé, mais de moyenne intensité, dure de cinq à dix minutes. Le grand frisson, avec tremblement des membres et claquement de dents, dure habituellement une demi-heure, quelquefois une et deux heures. On éprouve alors beaucoup de difficulté à réchauffer les malades; on a beau multiplier autour d'elles les boules d'eau chaude, surcharger ces pauvres femmes d'édredons et de couvertures, le sentiment de la chaleur ne renaît qu'à grand'peine, et la sensation de froid peut survivre longtemps à l'action de tous ces moyens de calorification.

L'unicité du frisson dans la péritonite puerpérale est un fait beaucoup moins constant qu'on ne l'a prétendu. Il y a des variétés à cet égard qui tiennent au plus ou moins de gravité des cas et au degré d'intensité des épidémies. Dans les péritonites suraiguës et à marche rapide, il n'y a qu'un seul frisson. La péritonite générale d'emblée est dans ce cas, surtout quand elle est prompt ement mortelle. Le frisson unique n'est si commun dans les épidémies véhémentes, que parce que la plupart des cas ont une extrême acuité et conduisent en très-peu de temps au terme fatal.

Le frisson multiple apparaît surtout dans les péritonites à marche subaiguë, ou qui se développent par poussées successives. Chaque étape de la maladie peut être marquée par un frisson. Autant de poussées, autant de frissons. De même, si le développement de la péritonite a été précédé d'abord d'une métrite, puis d'un phlegmon du ligament large, puis d'une ovarite, on pourra compter autant de frissons que de phases séparées dans l'évolution générale de la maladie.

Le frisson multiple est donc presque nécessairement l'apanage de la péritonite, qui ne se généralise qu'après une première manifestation morbide du côté de l'appareil utérin. — Il devient aussi très-commun dans les épidémies relativement bénignes, en raison du peu d'acuité de la plupart des cas et de leur mode de progression par étapes plus ou moins distantes.

Le diagnostic, du frisson pathologique et du frisson physiologique, qu'on observe si souvent dans les pi-emiers moments qui suivent la délivrance, est chose facile. Le frisson physiologique ne donne lieu à aucune réaction fébrile intense ,• et s'il est suivi d'une légère élévation du pouls avec augmentation de la chaleur cutanée, cette réaction ne présente aucun des caractères qui appartiennent à la fièvre vraie. Il n'y a ni malaise, ni accablement, ni céphalalgie, ni soif aride, ni sécheresse extrême de la langue. 11 n'y a pas surtout ces douleurs abdominales qui manquent si rarement dans le frisson pathologique.

Quant au frisson, dit frisson de la fièvre de lait, j'en conteste l'existence dans l'état normal et chez les femmes dont les conditions hygiéniques ne laissent rien à désirer. J'aurai l'occasion de m'expliquer plus amplement sur

ce point intéressant de pratique. Pour le moment, je me borne à énoncer cette proposition, que, si un certain nombre de femmes présentent, au deuxième ou troisième jour de leurs couches, un frisson qu'on serait tenté d'attribuer à la fièvre de lait, ce frisson doit être tenu pour suspect; et que si l'on en cherche attentivement la cause du côté du ventre, de l'appareil utérin, dans l'état des lochies, etc., on aura bien des chances de la rencontrer. Dans les cas où le frisson n'aurait aucune suite sérieuse, on ne serait nullement en droit de conclure qu'il relève de la fièvre de lait, attendu que des frissons survenus aux quatrième, cinquième et sixième jours de couches, c'est-à-dire après l'époque présumée de la fièvre de lait, ont été tout aussi inoffensifs, et que rien ne prouve qu'un frisson, au deuxième jour, n'était pas lié tout aussi bien à une métrite, à une phlébite ou à une péritonite, qui avortent.

Douleurs. — Si le frisson peut manquer, comme symptôme du début de la péritonite, il n'en est pas de même de la douleur, qui est, elle, un phénomène constant. Toutefois il y a une remarque à faire ici.

A l'autopsie de quelques accouchées, qui n'avaient pendant la vie accusé aucune douleur bien vive du côté du ventre, et chez lesquelles les parois abdominales avaient constamment présenté une souplesse et une flaccidité incontestables, j'ai été bien surpris de trouver la cavité alvo-pelvienne baignée d'un pus épais et bien lié, étalé à la manière d'une crème jaunâtre sur presque tous les viscères. L'absence de douleurs vives et surtout spontanées avait éloigné de notre esprit l'idée d'une péritonite, et pourtant, en recueillant mes souvenirs et en relisant les observations, je pus m'assurer qu'il avait existé, le premier ou les premiers jours, de la sensibilité à la pression, si ce n'est une douleur vraie ; puis cette sensibilité ayant disparu, et le ventre demeurant très-souple, l'idée d'une péritonite avait dû s'évanouir. C'étaient bien là des cas de péritonite latente, pas si latente toutefois qu'on ne pût, en remontant jusqu'à la période initiale, trouver quelque trace du phénomène douleur.

A part ces cas exceptionnels, la douleur abdominale éclate, soit pendant, soit aussitôt après le frisson, rarement auparavant, avec une vivacité et une brusquerie qui ne permettent guère de la révoquer en doute.

Pongitive, lancinante, térébrante, comparée à l'action d'un fer rouge, d'une vis ou d'un instrument tranchant, elle trouble le repos des malades, les agite ou les abat, et leur arrache parfois des cris aigus ou des plaintes incessantes. Son intensité la plus grande correspond à la période congestive de la maladie, plus tard la douleur s'amoindrit quand l'exsudat séro-fibrineux acquiert une certaine abondance. Elle disparaît même tout à fait quand l'exsudat est devenu purulent.

Ces rapports de l'intensité de la douleur avec le degré de la péritonite m'ont été démontrés par de nombreuses autopsies pratiquées aux divers moments de l'évolution anatomique de cette phlegmasie. Ils sont d'ailleurs conformes à ce que nous savons de l'histoire du phlegmon et en général de toutes les inflammations susceptibles d'arriver à suppuration.

La douleur initiale de l'abdomen a pour siège primitif le plus habituel la région sous-ombilicale ou l'une des fosses iliaques. De là elle s'étend rapidement à toute la zone hypogastrique, puis, par poussées successives, elle gagne les flancs, les lombes, la région épigastrique et les deux hypochondres.

Le mode d'extension par étapes se faisant à des intervalles plus ou moins éloignés est le mode qu'affecte habituellement la péritonite généralisée proprement dite.

Mais dans la péritonite générale d'emblée, il n'y a plus d'extension progressive, ni de proche en proche, ni par étapes. C'est brusquement et sans transition aucune que les parois abdominales deviennent douloureuses sur tous les points à la fois. Tantôt les malades se plaignent d'une douleur lombaire qu'elles expriment en disant qu'on leur arrache les reins, tantôt c'est un point de côté qu'elles accusent et qui témoigne de l'envahissement du péritoine diaphragmatique , périhépatique ou périsplénique. D'autres fois c'est au creux de l'estomac qu'elles disent éprouver des souffrances atroces, ou bien enfin c'est à la région utérine ou dans l'une des fosses iliaques qu'elles ressentent le maximum de la douleur.

Le fait est que la douleur présente en pareil cas une mobilité extrême ; mais, ce qui ne varie pas, ce qui demeure, c'est l'indicible sensibilité des parois abdominales, sensibilité telle que toute exploration est impossible, que le poids des couvertures est intolérable, et qu'il n'est pas permis de songer à l'emploi d'aucun topique émollient.

En de telles conditions, supposez un effort de toux, l'action d'éternuer, de vomir, d'uriner, d'aller à la garderobc ; il en résultera aussitôt dans l'abdomen un retentissement qui peut s'élever à la hauteur du paroxysme le plus douloureux.

Aussi les malades s'abstiennent-elles de tout effort, de tout mouvement susceptible de provoquer cette sensibilité exaltée. Placées dans le décubitus dorsal, elles observent l'immobilité la plus rigoureuse, les jambes, non pas fléchies, comme on l'a dit, mais le plus souvent étendues. L'expression de la souffrance est empreinte sur la physionomie ; ce à quoi il faut joindre l'oppression des forces par la douleur et le découragement le plus profond.

La durée des douleurs abdominales spontanées est d'un à deux jours dans l'immense majorité des cas. Plus tard, il n'existe plus que de la sensibilité à la pression dans quelques points limités , et même cette sensibilité disparait entièrement quand la tympanite acquiert son maximum d'intensité.

Sur un total de 151 cas relevés par Ferguson, 19 fois la douleur manqua; 51 fois elle régna 1 jour, US fois 2 jours, 18 fois 3 jours, 6 fois 5 jours, 5 fois 7 jours, et 4 fois 8 jours.

Quand la douleur persiste au delà de deux ou trois jours, c'est habituellement parce que la péritonite se localise; de générale, elle devient partielle.

La douleur est un des éléments les plus précieux à l'aide desquels on peut

établir, ïion-seulemenl le diagnostic de la péritonite puerpérale, mais encore le diagnostic différentiel de la péritonite généralisée et de la péritonite générale d'emblée.

Dans la péritonite généralisée, la douleur, après être restée cantonnée plus ou moins longtemps, soit dans la région utérine, soit dans l'une des fosses iliaques, se propage aux régions supérieures de l'abdomen, aux lombes, aux lianes, à l'épigastre, aux hypochondres. Cette propagation peut se faire en une lois, mais le plus souvent elle a lieu par poussées successives. Chaque poussée est marquée par un redoublement de fièvre, de l'anxiété, de l'agitation, des cris, des plaintes et de la prostration.

Dans la péritonite générale d'emblée, il n'y a pas de douleurs prodromiques dans la région sous-ombilicale. C'est simultanément et d'un seul coup que toutes les régions du ventre sont envahies. Sur quelque point des parois abdominales que l'on tente de porter l'exploration, la malade pousse des cris affreux. L'angoisse est portée à son comble, la respiration accélérée, les lèvres tremblotantes, les yeux hagards; la face et l'attitude générale portent l'empreinte de la souffrance et de la terreur. Tantôt c'est dans le côté, tantôt dans les lombes, à un moment dans l'épigastre, à un autre dans la région utérine, quelquefois vers l'ombilic ou vers les flancs, ou bien enfin dans l'une des fosses iliaques que la malade place le siège de ses douleurs. Toujours est-il que pas une partie de la cavité abdominale ne semble épargnée, et je ne connais que la péritonite générale d'emblée qui puisse étendre son action sur un aussi grand nombre de points à la fois.

Période d'état. — La maladie une fois déclarée, l'économie devient le théâtre d'une série de troubles fonctionnels que nous étudierons successivement, sauf à en montrer ensuite les divers groupements naturels.

Pouls. — L'état du pouls mérite d'être placé au premier rang parmi les symptômes de la péritonite puerpérale. Sa valeur sémiotique est considérable. Je partage entièrement, à cet égard, l'opinion de Delpech et Tarnier. Mais il faut préciser les modifications les plus constantes et les plus caractéristiques de ce signe important.

La fréquence appelle tout d'abord l'attention. Elle ne manque jamais. Ce fait est des plus curieux et des plus intéressants, parce que de toutes les maladies susceptibles de revêtir le caractère adynamique, il n'en est peut-être pas une seule dans laquelle on ne puisse observer, au moins à de certaines périodes ou à de certaines heures, la lenteur du pouls.

Dans la péritonite puerpérale, le poids reste toujours accéléré. Celte accélération à des degrés; elle est sujette à des rémissions et à des exacerbations, mais elle persiste invariablement depuis le commencement de la maladie jusqu'à la fin. Elle donne constamment la mesure de l'intensité du mal. Elle progresse avec la lésion péritonéale et rétrograde avec elle. S'il survient quelque

PERITONITE ÊÉNÉltÀMSÉSË. 123

complication, toile qu'une pleurésie, un érysipèle, une phlébite, là fréquence du pouls peut éprouver des redoublements indépendants de l'état du péritoine. Mais en dehors de toute complication , je signalé à l'attention ce fait capital} que la fréquence du pouls est proportionnelle au degré de la phlegmasie péritonéalc.

Bien que, dans les cas graves, la fréquence du pouls suive une progression assez régulièrement croissante jusqu'au terme fatal, il faut tenir compte des redoublements fébriles qui ont lieu chaque soir. Ces redoublements qu'expliquent les agitations et les fatigues de la journée, la nécessité des pansements, quelquefois les écarts de régime, etc., sont un phénomène presque constant. 11 est bien peu de malades chez lesquelles le tableau des variations du pouls, chaque matin et chaque soir, ne nous ait montré la colonne du soir toujours beaucoup plus chargée que celle du matin. Je ne serais pas éloigné de croire que les causes multiples qui agissent ainsi sur le pouls pour l'activer, n'agissent également sur la lésion péritonéale pour l'exagérer.

On a dit et répété tant de fois que le pouls, dans la péritonite puerpérale, était petit, concentré, misérable, qu'il importe de rectifier ce qu'il y a d'erroné dans une pareille assertion.

Il est bien vrai que, pendant le frisson, le pouls devient aisément faible, étroit, dépressible. 11 est bien vrai que, quand l'adynamie est extrême, le pouls s'affaiblit et que l'ondée sanguine se réduit à de très-minces proportions. Il est encore vrai qu'aux approches du ternie fatal, la pulsation artérielle est devenue filiforme et si réellement imperceptible, qu'elle échappe, par intervalles, au doigt qui explore le vaisseau.

Mais en dehors de ces conditions qui n'occupent toujours relativement qu'une assez petite place dans l'évolution de la maladie, j'avance que les qualités du pouls sont diamétralement opposées à celles qu'on a généralement signalées comme prédominantes dans la péritonite puerpérale.

Ce qui prédomine dans la péritonite généralisée ou générale d'emblée, surtout au début, c'est la plénitude, la force, l'ampleur, la dureté et la résistance du pouls. On sent que la tension artérielle a atteint sa limite maximum. L'exagération de ces qualités conduit fréquemment à la vibrance et au bondissement du pouls. J'ai vu cette vigueur de l'ondulation sanguine persister jusqu'à la période la plus idtime, et la mort surprendre des malades dont le pouls avait conservé une largeur et une énergie remarquables.

Il résulte de là que le pouls plein, fort, résistant, s'observe plus fréquemment et plus longtemps dans la péritonite aiguë généralisée que le pouls petit, faible et misérable. Et ceci est d'autant plus vrai que la durée de la maladie est plus courte et les accidents plus aigus.

Température. — ■ Dans la péritonite puerpérale, la température du corps suit le pouls dans ses variations. Mais cela est loin d'être absolu, et si l'on représentait par deux lignes les oscillations de l'une et les oscillations de

l'autre, ces deux lignes ne seraient pas, et il s'en faut de beaucoup, rigoureusement parallèles. En d'autres termes, pour un nombre de pulsations déterminé, le thermomètre ne s'élève pas d'un nombre de degrés toujours le même, et réciproquement, quand le thermomètre placé dans l'aisselle marque un chiffre déterminé de degrés, le chiffre correspondant des battements artériels n'est ni uniforme ni constant.

Le tableau suivant montrera de combien de degrés le thermomètre a pu varier chez une de nos malades, pour chaque chiffre de pulsations qu'elle a présenté pendant le cours de sa maladie.

TABLEAU des variations de la température pour un chiffre de pulsations déterminé chez une de nos malades.

Pulsations, 80. — Température : 36 4/5, 37 2/5, 37 3/5, 37 4/5. Pulsations, 84. — Température : 37, 37 2/5, 37 3/5, 37 4/5. Pulsations, 86. — Température : 37, 37 3/5.

Pulsations, 88. —Température : 36 2/5, 37, 37 1/5, 37 2/5, 37 3/5, 37 4/5, 38, 381/5, 38 2/5, 38 3/5.

Pulsations, 90. — Température : 36 3/5, 37 2/5, 38 1 /5, 38 2/5, 39 2/5. Pulsations, 92. — Température : 37 3/5, 37 4/5, 38, 38 1/5, 38 2/5, 38 2/5. Pulsations, 96. — Température : 37 1/5, 37 2/5, 37 3/5, 38, 38 3/5, 39, 39 4/5. Pulsations, 100. — Température : 37 3/5, 38 3/5, 38 4/5, 39, 39 1/5, 39 2/5, 39 4/5. Puissions, 104. — Température : 37, 37 2/5, 38, 38 1/5, 38 2/5, 38 4/5, 39 1/5,

Pulsations, 108. —Température : 37 2/5, 37 3/5, 38, 39, 39 1/5, 39 2/5, 39 4/5,

Pulsations, U2. — Température : 37 2/5, 37 3/5, 38, 38 3/5, 39, 39 1/5, 39 3/5, 40.

Pulsations, 116. — Température : 38 1/5, 38 4/5, 39, 40.

Pulsations, 120. — Température : 38 2/5, 38 3/5, 39, 39 2/5, 39 3/5, 39 4/5.

Pulsations, 130. — Température : 38 3/5.

Pulsations, 136. — Température : 40 4/5.

Ce tableau renferme plusieurs enseignements.

1° 11 donne un aperçu des limites dans lesquelles, pour un chiffre de pulsations déterminé, la colonne thermométrique peut osciller chez le même sujet dans le cours de la maladie. Ainsi, par exemple, les limites minima et maxima ont été :

Pour le chiffre de 88 pulsations, 36 2/5 et 38 3/5.

90 36 3/5 et 39 2/5.

96 — 37 3/5 et 38 2/5.

100 — 37 et 39 4/5.

104 — 37 et 40 1/5.

108 — 37 2/5 et 40 1/5.

120 — 38 2/5 et 39 4/5.

Différence :

Les différences entre les limites maxima et minima varieraient donc entre

0" 4/5 et 3° 1/5, en chiffres ronds de 1 à 3 degrés environ, résultat bien digne de remarque et tout à fait imprévu.

2° Malgré ces oscillations si considérables, notre tableau nous permet de constater que la progression des chiffres indiquant la température est, sinon mathématiquement, du moins manifestement croissante, au fur et à mesure que s'élève le nombre des pulsations. Considérez, par exemple, les limites minima. Elles sont :

Pour 88 - 90 pulsations, de 36°2/5 à 36°3/5. Pour 96-108 — de 37 à 37 3/5.

Pour 120-130 — de 38 2/5 à 39.

Les limites maxima, quoique plus irrégulières, montent aussi avec le chiffre des pulsations. Ainsi le nombre 40° 1/5 n'apparaît qu'avec celui de 104-108.

3° La progression croissante de la température proportionnellement à l'élévation du pouls aurait été bien plus évidente encore si l'espace m'avait permis d'introduire dans chaque colonne du tableau précédent autant de fois l'un des chiffres énoncés qu'il avait été constaté chez la malade par rapport au nombre correspondant des pulsations. Soit, par exemple, le chiffre 38 dans la colonne qui correspond à 96 pulsations. Ce n'est pas une fois qu'il ligure dans nos notes, c'est six fois, tandis que le chiffre 37° 1/5 n'a été constaté qu'une seule fois pour le même nombre de 96 pulsations.

La température étant une base plus fixe, un terme de comparaison plus stable que le pouls, nous allons maintenant, dans un tableau qui sera la contre-partie du précédent, montrer quelles sont les variations du pouls qui, chez une de nos malades, ont pu correspondre à chaque degré de température observé.

TABLEAU des variations du pouls pour une température déterminée (chez une de nos malades).

Température, 37°2/5. — Pouls : 72, 78, 80, 82, 84, 88, 90, 104, 108, 110, 112. Température, 37 3/5. — Pouls : 80, 82, 84, 86, 88, 92, 96, 100, 108. Température, 37 4/5. — Pouls : 80, 84, 88, 92, 104, 108. Température, 38. —Pouls: 88, 92, 94, 96, 104, 108, 112. Température, 38 1/5. — Pouls : 88, 90, 92, 104, 116. Température, 38 2/5. — Pouls : 88, 90, 92, 94, 96, 104, 112, 120. Température, 38 3/5.— Pouls: 88, 90, 96, 100, 112, 120, 130. Température, 38 4/5. — Pouls : 94, 96, 100, 104, 116. Température, 39. —Pouls: 96, 100, 104, 108, 112, 116, 120, 128. Température, 39 1/5. — Pouls : 96, 100, 104, 112. Température, 39 2/5. — Pouls : 90, 96, 100, 103, 110, 120. Température, 39 3/5. — Pouls : 96, 112, 120. Température, 39 4/5. — Pouls : 96, 100, 104, 106, 108, 110, 120. Température, 40 1/5. — Pouls : 104, 108, 114, 116. Température, 40 4/5. — Pouls : 136.

Ce tableau nous apprend :

1" Qu'k une température déterminée peuvent correspondre des chiffres très- variables de pulsations. iNous voyons en effet qu'entre les divers nombres eonstituant une colonne donnée il peut se produire un écart qui varie de 12 à ftO pulsations ;

2° Que, malgré ces variations du pouls eu égard à un degré déterminé de température, il y a une progression croissante dans le chiffre des pulsations au fur et à mesure que la température s'élève. Cette progression n'est pas, il est vrai, rigoureuse pour les chiffres maxima considérés chacun en particulier, mais elle l'est pour l'ensemble. De plus, elle est incontestable pour les chiffres minhna. Ainsi :

Pour 37° et une fraction, les chiffres minima sont 72-80. Pour 38" — — 88-94.

Pour 39° — — 96.

Pour 40° — — 104.

Les variations que nous avons signalées dans le pouls eu égard à une température déterminée n'ont rien qui doive nous surprendre, si l'on considère la facilité avec laquelle, principalement chez les femmes en couches, le pouls s'accélère sous l'influence de la plus légère commotion physique ou morale. La visite du médecin a le privilège en particulier d'activer très-notablement le pouls de nos malades, et nous sommes journellement obligé d'attendre que ce premier effet de l'intervention médicale soit passé pour pouvoir apprécier le chiffre réel des pulsations.

l ue autre cause d'erreur consiste dans l'habitude que nous avons de compter les pulsations au quart. Supposez que l'on se trompe d'une pulsation, on a tout de suite une erreur de h pulsations par minute.

Toutefois , même en évitant avec le plus grand soin toutes ces causes d'erreur, on arrive à des différences encore assez grandes dans les chiffres de pulsations qui correspondent à un degré déterminé de température, de même que dans les degrés divers de température qui s'observent pour un chiffre de pulsations déterminé.

Nous avons dit plus haut que le pouls présentait chaque soir une accélération très-marquée. Ajoutons ici que la température subit une élévation proportionnelle. C'est ce que nous allons mettre en relief dans les tableaux suivants, que je dois au zèle aussi intelligent que dévoué de Chantreuil, mon ancien interne à la Maternité.

Chez une jeune fille de dix-huit ans, atteinte de péritonite puerpérale généralisée et qui finit par guérir, voici quelles ont été, parallèlement examinées le matin et le soir, les variations du pouls et de la température :

-MATIN

SOIR

Pouls.

Température.

Pouls.

Température.

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11 est facile de voir, par un premier coup d'œil jeté sur ce tableau, que les chiffres contenus dans la colonne du soir sont généralement plus élevés que ceux de la colonne du matin, aussi bien eu égard au pouls qu'à la température. Il y a en moyenne 12 à 15 pulsations de difl'érence entre le matin et le soir. Quant à la température, la différence est relativement plus sensible et surtout plus constante. L'écart entre le matin et le soir est habituellement de 3/5 à 1 degré, mais il peut aller jusqu'à 2 et même 3 degrés.

Pour se rendre compte de quelques singularités qu'un examen attentif fait découvrir dans le tableau qui précède, il faudrait avoir sous les yeux l'observation de la malade qui nous a fourni ces données numériques.

L'espace nous manquant pour rapporter cette observation in extenso, nous nous contenterons d'expliquer les singularités dont nous parlons.

Ainsi, le 19 août, si le pouls marque 120 le matin et 100 seulement le soir, la température étant d'ailleurs la même, à 39" U/5, cela tient à ce que la malade avait souffert toute la nuit d'un large vésicatoire qui avait été appliqué la veille sur toute l'étendue de la zone hypogastrique.

Le 22, nous trouvons la température à 39° 3/5 et le pouls à 124 le matin, tandis que le soir le pouls n'est plus qu'à 112 et la température à 39° 1/5.

Explication : la malade n'avait pas fermé l'œil de la nuit en raison d'une recrudescence des douleurs abdominales.

Le 1er septembre, il arrive que du matin au soir la température monte de 37" à hO" 2/5, chiffre énorme, et le pouls de 8U à 140. D'où vient cette différence si grande entre les chiffres du matin et ceux du soir? De l'explosion de deux grands frissons survenus à deux heures d'intervalle dans la journée, avec tremblement des membres et claquement de dents. 11 s'était déclaré en même temps une vive douleur à l'épaule droite.

On remarquera encore que le h septembre nous avons 92 pulsations le matin et 8^ seulement le soir. Mais par compensation le thermomètre, qui marque 37° 2/5 le matin de ce jour-là, indique 38° 3/5 le soir. Or, nous avons déjà dit que les indications du thermomètre étaient beaucoup plus stables, beaucoup moins sujettes à varier, que celles du pouls.

A part ces anomalies, que les détails de l'observation suffisent amplement à expliquer, la règle du redoublement fébrile dans la péritonite des femmes en couches est établie d'une façon irrécusable parle tableau qui précède.

Cette règle d'ailleurs existe non moins clairement démontrée pour les nombreuses affections qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral.

Le tableau suivant est emprunté à l'observation d'une jeune femme qui, après avoir présenté quelques symptômes de péritonite généralisée, bientôt dissipés, fut atteinte d'arthrite purulente et de congestion pulmonaire. Je ne donne qu'une très-petite partie des longues colonnes de chiffres recueillis et consignés avec le plus grand soin par Chantreuil :

MATIN

SOIR

Pouls.

Température.

Pouls.

Température

20 septembre 1866.

1er octobre 1866.

2 r;ttr<i\

Ce tableau ne laisse, comme le précédent, aucun doute sur la réalité des

redoublements fébriles qui se produisent le soir; connue le précédent, il montre encore la concordance du pouls et de la température ; il précise enfin numériquement le rapport qui existe entre ces deux phénomènes symptomatiques.

Le frisson a-t-il le pouvoir de rompre la concordance qui existe entre le pouls et la température du corps ? Si l'on ne s'en rapportait qu'à la sensation de froid intense éprouvée par les malades, à l'aspect presque cyanosé de la face et des parties exposées, au refroidissement réel des extrémités, on pourrait croire que les données fournies par le thermomètre et l'exploration du pouls vont devenir contradictoires. Il n'en est rien. Car chez l'une des malades qui nous a fourni les éléments d'un des précédents tableaux, nous voyons qu'en plein frisson le thermomètre marquait h0° 2/5 en même temps que le pouls s'élevait à 1^0.

Il importe de faire remarquer que toutes nos températures ont été prises dans l'aisselle de nos malades, l'introduction de l'instrument dans l'une des cavités muqueuses, bouche, vagin, rectum, présentant dés inconvénients qu'il est facile de concevoir.

On sait que ces différentes cavités donnent toujours une température un peu plus élevée que le creux axillaire.

Sur une jeune femme de vingt-sept ans, simultanément prise de péritonite et de choléra pendant l'état puerpéral, et qui a guéri, nous avons eu occasion de rechercher l'état corrélatif de la température et du pouls. Voici les chiffres :

MATIN

SOIR

Pouls.

Température.

Pouls.

Température.

8 août 1866.

11 est curieux de voir, chez la malade qui fait le sujet de cette observation, que, malgré la complication de la péritonite par le choléra, la température est restée directement proportionnelle au chiffre des pulsations, et que, nonobstant la dépression de l'une et des autres, on a encore pu noter l'existence, sinon d'un redoublement fébrile , du moins d'une élévation relative vers le soir des nombres indiquant l'état du pouls et de la température.

La constance du redoublement fébrile et de l'accroissement vespérien de la empérature n'a rien qui doive nous surprendre, si nous considérons que, dans

l'état le plus normal, les femmes en couches présentent vers le soir une élévation progressive, non-seulement du Chiffre des pulsations, mais encore de la température.

Dans un mémoire important dont je dois la traduction à Chantreuil, le docteur Oscar Wolf(de Hanau) a établi, par l'analyse de 266 cas, la loi suivante : « La température la plus basse chez les femmes en couches se montre le matin jusqu'à neuf heures, puis une ascension graduelle, d'abord très-lente, a lieu jusqu'à huit heures du soir. Alors commence une rémission, et la température s'abaisse de 0°,5 jusqu'au matin suivant. »

Des résultats analogues ont été obtenus par le docteur Winckel, par Grùnewald, Hecker, etc., et montrent jusqu'à l'évidence la réalité des exacerbations vespériennes chez les jeunes accouchées à l'état normal.

On conçoit dès lors que toute accélération du pouls avec élévation de la température devra s'accentuer davantage du matin au soir dans l'état morbide. D'où il suit que la réinittence serait beaucoup moins l'effet de la maladie que d'une disposition naturelle chez les femmes en couches.

Troubles digestifs. — Aux symptômes d'embarras gastrique qui marquent habituellement la période d'invasion , succèdent bientôt des troubles plus graves du côté de l'appareil digestif.

La langue, d'abord humide et blanche ou recouverte d'un enduit saburral médiocrement épais, perd en partie son humidité. Elle devient poisseuse, se charge d'une couche limoneuse grise ou jaunâtre, s'élargit quelquefois ;tu point de recevoir sur tout son pourtour l'empreinte des arcades dentaires. D'autres fois, la langue conserve son humidité et demeure exempte de toute espèce d'enduit. Mais, le plus souvent, la sécheresse de la langue va toujours en augmentant, les produits de sécrétion qui couvrent sa surface se racornissent et brunissent en se desséchant; le doigt, porté alors but la face supérieure de l'organe, n'y constate aucune humidité. La langue se rétrécit et s'effile, acquiert une dureté ligneuse et prend cet aspect qu'on a désigné sous le nom de langue rôtie ou de perroquet ; les gencives, les dents et la face interne des lèvres se recouvrent en même temps d'une matière noirâtre, fuligineuse; des mucosités visqueuses, filantes, tenaces, s'interposent parfois entre la langue et la voûte palatine , mucosités dont les malades ont beaucoup de peine à se débarrasser. La parole est gênée, la soif aride et incessante, l'état typhoïde se dessine nettement.

D'autres fois la langue, dépouillée de toute espèce d'enduit, est d'un rouge Vif, briqueté. Elle peut alors rester humide, mais le plus souvent cette rougeur coïncide avec un certain degré de sécheresse.

Quand la langue demeure chargée de sabun es épaisses, elle est d'ordinaire d'un blanc jaunâtre. Mais quand il existe simultanément des vomissements bilieux, l'enduit sabuiTal prend la couleur jaune ou verte des vomissements.

J'ai vu plusieurs fois, soit un muguet véritable, soit une matière fibrineuse,

en couche mince , blanche comme de la crème , se produire à la surface de la langue et tapisser même la totalité de la muqueuse buccale.

Quel que soit l'état de la langue, la soif, mais une soif ardente, continuelle, est un phénomène à peu de chose près constant.

L'anorexie est loin d'être la concomitance obligée des troubles graves qui caractérisent la péritonite puerpérale. Il n'est pas rare de voir, au milieu des désordres digestifs les plus alarmants, les malades nous dire : J'ai faim., et réclamer avec instance, quelquefois même avec larmes, non pas des bouillons et des potages, mais de la nourriture solide. Le plus ordinairement, quand on met ces malheureuses à même de satisfaire cette voracité apparente, il suffit de quelques bouchées d'aliments pour la calmer aussitôt; mais, quelquefois aussi, des doses assez considérables de nourriture ont été parfaitement supportées, sauf à ce que le lendemain la diarrhée et les vomissements reparussent plus intenses que jamais.

Tout me porte à croire que ces appétits étranges , surgissant au milieu de la situation la plus grave, sont le résultat d'une perversion, non pas seulement des fonctions gastriques , mais encore et surtout des fonctions cérébrales. Il y a là pour moi une conception délirante. J'ai l'habitude de dire à mes élèves : « Défiez-vous d'une accouchée qui, au milieu d'un état fébrile grave et des accidents de péritonite les plus accentués, vous dit subitement : Je ne souffre plus, j'ai faim , je ceux m'en aller. Cette femme a le délire, et si ce délire ne s'est pas encore manifesté, soyez surs qu'il éclatera bientôt. » Le délire du cerveau suit de très-près en effet le délire de l'estomac. Ces deux phénomènes sont connexes.

Comme exemple des appétits bizarres qui peuvent s'observer, je citerai le cas d'une jeune femme, actuellement dans mon service pour une péritonite puerpérale généralisée. Son état est des plus graves : face pâle, traits profondément altérés, tympanite excessive, fièvre intense, pouls de 120 à 130. Ces jours passés, j'ai eu à combattre des vomissements bilieux d'un vert porracé, vomissements que n'ont pu arrêter l'eau de Seltz, les boissons froides, la glace, l'application d'un vésicatoire volant au creux épigastrique. Eh bien ! cette femme qui est Belge et qui a l'habitude de la bière, me pria instamment de lui permettre l'usage de cette boisson ; je lui en fis donner à discrétion, environ k litres par jour, et ce matin les vomissements étaient arrêtés.

Les nausées, les envies de vomir, plus rarement le hoquet, précèdent d'ordinaire les vomissements.

Mais les vomissements sont loin d'être un phénomène constant. Très-communs dans les épidémies graves, ils sont beaucoup moins fréquents dans les épidémies de moyenne intensité et peuvent manquer complètement dans les épidémies bénignes, alors même que les malades succombent aux progrès de la maladie. Toutefois, il ne faut pas oublier que nous traitons uniquement ici de la péritonite généralisée ou générale d'emblée, et que dans cette variété de péritonite , les vomissements sont beaucoup moins sujets à faire défaut que

dans la péritonite partielle, en raison de l'extension de la phlegmasie péritonéale an diaphragme, au foie, à l'estomac.

Les boissons constituent d'abord uniquement la matière des vomissements. Plus tard, ces boissons se colorent en jaune par l'addition d'une petite quantité de bile, et si on les examine de près, on aperçoit, déposée au fond du vase, une sorte de lie grisâtre formée par des mucosités gastriques. Si les vomissements persistent , ils deviennent bientôt purement bilieux et prennent alors, ou bien une teinte franchement jaune, ou bien une couleur aussi verte que celle des épinards. La consistance des vomissements verts varie : tantôt ils sont limpides, transparents et sirupeux; tantôt mélangés d'une matière verte, épaisse, demi-solide, qui n'est que de la bile concrète et condensée; d'autres l'ois entin ils sont entièrement formés de cette dernière substance que je ne saurais mieux comparer qu'au résidu verdàtre provenant de la combustion de l'huile à brûler.

Les vomissements sont très-douloureux dans le principe, d'abord parce qu'ils exigent de grands efforts, en second lieu parce qu'ils ne s'effectuent pas sans la participation du diaphragme et des muscles abdominaux, et par suite, sans un retentissement très-douloureux dans une cavité dont la séreuse est tout entière envahie par l'inflammation.

Au fur et à mesure que la maladie fait des progrès, les douleurs abdominales s'apaisent, les efforts de vomissement deviennent moins pénibles, et, chose remarquable, ils peuvent même cesser complètement pour faire place à une véritable régurgitation. Les malades rejettent alors la bile épaisse et verte qui constitue la matière des vomissements, comme les enfants à la mamelle rejettent le lait de leur nourrice, c'est-à-dire sans effort, sans douleur, sans même éprouver le besoin de se mettre sur leur séant ou de lever la tète. Le liquide s'échappe spontanément de la bouche , hue sur le menton et le cou , souille les draps et les alèzes , avant que les personnes présentes aient pu approcher un vase, qui n'est d'ailleurs même pas réclamé par les malades arrivées au dernier degré de l'indifférence et de la prostration .

Dans le principe, il semblait que les vomissements eussent besoin pour se produire d'un prétexte, tel que l'ingestion des boissons, les mouvements soit spontanés, soit communiqués, un effort de toux, etc. Plus tard, c'est indépendamment de toutes ces causes, c'est quelquefois même, pour ainsi dire, envers et contre tout que se produisent les vomissements.

Au début, ils étaient séparés les uns des autres par d'assez grands intervalles. Il y en avait un, deux, trois ou quatre par jour. A une époque plus avancée de la maladie, ils se rapprochent et sont parfois si fréquents qu'il devient impossible de les nombrer.

La quantité des matières vomies peut être plus considérable au début, en raison du mélange de la bile a\ec une plus ou moins grande abondance de boissons. Mais si l'on ne considère que la bile, la quantité qui en est évacuée devient de plus en plus grande à mesure qu'on avance vers le terme fatal.

Quelquefois cependant les vomissements cessent tout à coup sans que l'état de la malade s'améliore. Ce résultat, qui est habituellement dû à la médication employée, s'explique alors par le rétablissement de la diarrhée qui vient prendre alors la place des vomissements. Ces deux phénomènes sont tellement solidaires l'un de l'autre chez les femmes en couches, que, si vous tentez d'arrêter la diarrhée à son tour, vous ramenez les vomissements.

La présence des vers lombrics dans la matière des vomissements a été signalée par tous les auteurs qui ont écrit sur la péritonite puerpérale . Van den Rose, Amard, Osiander, Vigarous, Baudelocquc, Paul Dubois, Tarnier, etc. Mais, au lieu de considérer, avec Yan den Bosc et Osiander, la complication vermineusc comme étant liée par un rapport de cause à effet avec la péritonite, il ne faut voir là qu'une circonstance fortuite , tout accidentelle et qui tient à deux causes : la première, c'est que parmi les femmes qui viennent accoucher dans les Maternités, un grand nombre sont encore assez jeunes pour être atteintes de cette affection si commune dans le jeune âge ; la seconde, c'est que les vomissements sont souvent assez énergiques pour solliciter l'expulsion des matières profondément situées dans l'intestin grêle.

Les évacuations intestinales dans la péritonite généralisée sont le plus ordinairement diarrhéiques. Il existe parfois un peu de constipation au début; ou bien, si les vomissements sont prédominants, les selles peuvent se suspendre pendant toute la durée de ces derniers. 11 arrive encore, dans certaines épidémies très-hénignes, que la péritonite parcourt ses phases avec une constipation persistante. Mais ce sont là des exceptions. La diarrhée est de règle. J'invoquerai ici le témoignage de Béhier, qui ne l'a vue manquer que 11 fois sur 69.

La diarrhée s'établit habituellement de bonne heure et sous le prétexte le plus léger, un lavement, un ipéca, un laxatif doux, tel que 15 grammes d'huile de ricin.

Une fois déclarée, elle persiste, si on l'abandonne à elle-même, jusqu'à la tin de la maladie dans les cas graves. D'ordinaire elle ne s'arrête spontanément que quand les accidents tendent à s'amender. Elle est d'autant plus intense que la péritonite est plus inaccessible à nos moyens de traitement.

Lorsqu'on réussit thérapeutiquement à arrêter la diarrhée dans les cas graves, d arrive trop souvent , et ce fait est vulgaire dans mon service à la Maternité, que les vomissements apparaissent. Si l'on se rend maître des vomissements par les remèdes appropriés, la diarrhée se reproduit.

Je ne saurais trop fortement appeler l'attention sur cette alternance possible de la diarrhée et des vomissements, parce qu'elle a des conséquences pratiques de première valeur. Elle commande la plus grande circonspection dans l'emploi des moyens anti-diarrhéiques, la diarrhée, si fâcheux que soit ce ' symptôme, étant encore de beaucoup préférable aux vomissements.

11 est rare que la diarrhée présente dès le début une très-grande intensité. La fréquence des selles liquides croît avec les progrès de la maladie, et il

arrive un moment où cette fréquence ne peut plus être calculée, les évacuations diarrhéiques devenant involontaires, surtout quand l'adynamie est extrême.

La composition des selles diarrhéiques offre un grand intérêt. Je ne me bornerai pas à dire, avec un certain nombre d'auteurs, qu'elles peuvent être de couleur jaune, verte, brune ou noirâtre, qu'elles sont tantôt glaireuses, tantôt bilieuses, d'autres fois séreuses ou sanguinolentes et d'une plus ou moins grande fétidité. Ces qualifications de la diarrhée n'ont rien de caractéristique. Or, j'ai remarqué que, dans la péritonite puerpérale, la diarrhée se distingue par la prédominance d'un élément particulier, la bile.

11 faut avoir ouvert le tube digestif d'un grand nombre de femmes emportées par la péritonite puerpérale pour se faire une idée de l'énorme quantité de bile qui peut encombrer l'estomac au point de quadrupler son volume, et être répandue dans toute la longueur de l'intestin grêle et du gros intestin. Pendant la vie, cette hypersécrétion biliaire se traduit par deux phénomènes dont nous avons signalé la solidarité, à savoir : les vomissements et la diarrhée. Cette solidarité est si réelle, que non-seulement il y a suppléance de l'une par les autres et vice versa, mais encore que, si l'on examine les matières évacuées soit par la bouche, soit par l'anus , ces matières présentent identiquement le même aspect, la même consistance, le même caractère, c'est-à-dire le caractère bilieux.

Après avoir constaté cette prédominance de la bile dans les selles diarrhéiques des femmes atteintes de péritonite puerpérale, il devient impossible d'admettre avec quelques auteurs allemands, et notamment avec Niemeyer, l'hypothèse qui consiste à attribuer la diarrhée à une transsudation séreuse à travers la tunique interne de l'intestin.

La transsudation serait la conséquence de l'œdème sous-séreux ; mais cet œdème manque dans une foule de cas, et lorsqu'il existe, il ne saurait expliquer ces diarrhées abondantes à forme bilieuse dont nous sommes journellement témoins.

Dans l'épidémie de choléra 1865-1866, j'ai vu souvent la diarrhée prendre le caractère séreux chez les accouchées atteintes de péritonite. Eh bien ! les tuniques intestinales étaient complètement indemnes de l'œdème sous-séreux décrit par Niemeyer.

Nous avons dit plus haut que la diarrhée n'apparaissait guère qu'après la période initiale. Mais dans les épidémies puerpérales sévères, elle peut nonseulement accompagner, mais précéder les symptômes initiaux. J'ai vu même la diarrhée se déclarer chez des femmes enceintes, survivre à l'accouchement et devancer ainsi de beaucoup l'explosion de la phlegmasie péritonéale.

On a considéré souvent la diarrhée comme un phénomène critique. 11 paraît difficile d'attribuer cette signification à un symptôme qui commence avec la maladie et finit avec elle, et le plus souvent entraine l'issue fatale. Cependant j'inclinerais volontiers vers l'hypothèse qui fait des évacuations diarrhéiques

un moyeu éliminateur du poison puerpéral, moyen bien souvent impuissant, il est vrai, mais qui n'est pas plus obligé de réussir que tous les efforts dont la nature est susceptible pour amener la guérison.

Ce qui me porterait à admettre cette dernière opinion, c'est que dans les épidémies bénignes j'ai vu souvent la diarrhée (une diarrhée modérée s'entend) être suivie d'une amélioration notable , ou du moins ne rien ajouter à la gravité des cas.

Tympanite intestinale. — Le développement du ventre est considéré comme un des symptômes les plus infaillibles de la péritonite généralisée ou générale d'emblée. Je l'ai vu manquer dans quelques cas de péritonite supputée, mais ce sont là de rares exceptions.

Le ballonnement abdominal n'est pas un phénomène de début aux mêmes titres que le frisson et la douleur ; mais son apparition ne se fait pas longtemps attendre.

A peine s'est-il manifesté de la sensibilité du coté du ventre que déjà les parois abdominales ont perdu leur souplesse accoutumée. Ce n'est pas encore du météorisme ; mais il y a déjà une certaine tension , un peu de résistance anormale. Veut-on explorer la paroi abdominale, qu'aussitôt, en vertu d'une action réflexe et inconsciente, cette paroi se roidit par l'effet de la contraction des muscles qui entrent dans sa composition, et ni par la prière ni par l'intimidation on ne peut obtenir des malades qu'elles fassent cesser cette contraction. La rigidité de la paroi ne disparait qu'autant que l'on renonce à toute exploration. Le lendemain et les jours suivants, le gonflement des parois s'accuse davantage, et si, dans l'origine, il se montrait partiel, occupant soit une partie, soit la totalité de la zone hypogastrique, bientôt il se généralise, et il n'existe plus un point de l'enceinte abdominale qui ne devienne le siège d'une tension d'abord modérée, puis excessive, et qui n'oppose une forte résistance à toute tentative de pression.

C'est dans de telles conditions que toute sensibilité abdominale disparaît. Parfois les malades se plaignent encore de quelques douleurs spontanées, mais le plus souvent le ventre devient absolument indolent. Toutefois, j'ai réussi dans certains cas, par une pression énergique et très-brusque, à provoquer alors un peu de douleur.

Le météorisme atteint assez fréquemment des proportions considérables. En refoulant le diaphragme et réduisant la capacité de la poitrine, il gène les fonctions respiratoires et entrave la circulation du cœur et des gros vaisseaux. On conçoit que, porté aux dernières limites, le météorisme s'élève à la hauteur d'une complication susceptible de menacer sérieusement l'existence.

Je regrette que le défaut d'espace me prive de publier ici l'observation d'une jeune femme atteinte de péritonite généralisée et chez laquelle une tympanite monstrueuse amena la mort par asphyxie. Dans ce cas, la circonférence de l'abdomen ne mesurait pas moins de 110 centimètres - la courbe

MALADIES Dli PÉRITOINE.

qui s'étendait de l'appendice xiphoïde au pubis avait 50 centimètres d'étendue. Pendant les deux derniers jours de la vie, la peau était cyanosée, la respiration à 56. La mort arriva presque subitement. A l'autopsie que je fis avec le concours de Çhantreuil, nous trouvâmes une ampliation énorme de l'estomac et des intestins. Le gros intestin formait à la partie supérieure du ventre un cylindre de 10 centimètres de diamètre. L'estomac mesurait 34 centimètres dans le sens de sa longueur, 15 centimètres dans celui de sa hauteur. L'intestin grêle avait presque partout 6 centimètres de diamètre. Le foie était culbuté; sa face inférieure regardait en avant, sa face convexe en arrière. 11 était comme ratatiné, gras à la coupe, la rate ramollie, ses cellules détruites ; utérus sain, h peu de chose près revenu à ses limites normales. Le diaphragme remontait sur la ligne médiane jusqu'au niveau du deuxième espace intercostal ; la cavité thoracique n'avait guère plus que le quart de sa capacité ordinaire ; les poumons, aplatis comme si on les eût nus sous presse, ne laissaient suinter à la coupe que du sang noir. Pas d'épanchement pleural. Cœur mou, peu volumineux; caillot fibrineux occupant les cautés droites et s'étendant dans le tronc de l'artère pulmonaire et ses premières divisions.

N'omettons pas de noter que les anses intestinales agglutinées par des fausses membranes renfermaient du pus dans leurs intervalles. Le diaphragme, le foie et la rate étaient également tapissés de fausses membranes. Épanchement purulent peu abondant dans le petit bassin.

L'intensité de la tympanite est habituellement proportionnelle à l'intensité de la péritonite. 11 n'en est pas toujours ainsi. J'ai vu quelquefois des tympanites considérables chez des femmes assez légèrement atteintes; mais c'est l'exception.

La distension de l'intestin par des gaz est sans contredit la cause du ballonnement abdominal.

Nous avons expliqué plus haut le mécanisme du ballonnement. Il existe, sous l'influence de la dépression générale de l'organisme, une inertie profonde du système musculaire, et, en particulier, de la tunique musculeuse de l'intestin.

Cette insuffisance de la contractilité intestinale a pour conséquence la dilatation de l'intestin par les gaz qu'il contient et qui s'y accumulent au fur et à mesure de leur formation.

Lorsque, coïncidemment avec la tympanite, il existe un épanchement péritonéal, on peut constater cet épanchement par la percussion, en faisant varier l'attitude de la malade. Mais la chose n'est pas si simple qu'on le dit généralement dans tous les livres. On ne reconnaît clairement ainsi que les épanchements considérables, ceux d'un volume médiocre se dissimulant aisément, soit dans le petit bassin, soit sur les côtés de l'abdomen, en arrière ou audessous des anses intestinales dilatées.

Dans l'immense majorité des cas, une sonorité tympanique exagérée se perçoit sur tous les points de la région abdominale antérieure. J'en excepte à

peine la région du foie et celle de la rate, ces organes étant habituellement entraînés par le diaphragme dans son mouvement ascensionnel vers la poitrine. 11 n'est pas jusqu'à l'utérus qui ne puisse être, quoique très-volumineux encore, complètement masqué parle développement gazeux de l'intestin.

Troubles respiratoires. — Tous les auteurs signalent l'accélération des mouvements respiratoires comme la conséquence nécessaire du développement tympanique de l'abdomen. Ils portent à UO, à 50 et même à 60 le chiffre des respirations qui peut être constaté comme résultat de cette influence mécanique. L'observation que nous avons donnée en raccourci, dans le paragraphe précédent, semble appuyer encore ces remarques de nos devanciers.

Toutefois, à part ces cas de tympanite monstrueuse, réduisant la cavité thoracique au quart de sa capacité normale, aplatissant les organes pulmonaires, refoulant le cœur et les gros vaisseaux et apportant un obstacle sérieux aux fonctions des appareils les plus essentiels à la vie, on peut dire qu'un ballonnement abdominal, même assez considérable, n'accélère pas sensiblement les mouvements respiratoires et surtout ne détermine ni dyspnée, ni accès de suffocation.

J'ai en ce moment dans mon service une jeune femme atteinte de péritonite généralisée et qui, bien que vouée à une mort certaine par les progrès incessants de la maladie, ne compte pas, depuis plusieurs jours, plus de 28 à 32 respirations, malgré une tympanite très-prononcée. Ce matin encore, 1er octobre 1867, la respiration n'était qu'à 1k.

ftoûs avons recherché si, dans la péritonite généralisée, il n'existait pas un rapport entre ces trois termes: respiration, pouls, température. Il nous a paru que la respiration suivait, non pas rigoureusement, mais à quelque chose près, les oscillations de la température et du pouls. Voici d'ailleurs quelques chiffres recueillis par mon ancien interne, Chantreuil, dans un cas de métropéritonite :

Pouls.

Respiration.

Température.

août 186(i.

to

On remarquera dans ce tableau que la proportion n'est pas toujours strictement gardée entre les divers chiffres indiquant le pouls, la température et le nombre des respirations, mais cependant que le chiffre de respirations le plus 'élevé correspond à la plus haute température et au chiffre de pulsations le

plus fort, et , d'une autre part, que le chiffre de respirations le plus faible, 1k, coïncide avec 96 pulsations et 37° 2/5, c'est-à-dire avec la température la plus basse et le pouls le moins fréquent qui aient été observés.

Les mêmes réflexions sont applicables au tableau suivant, dont les éléments nous ont été fournis par une malade, primitivement atteinte de métro-péritonite à la suite d'une application de forceps pour procidence du cordon, et, plus tard, de thyroïdite et d'abcès mammaires :

MATIN

SOIR

Pouls.

Respir.

Tempér.

Pouls.

Respir.

Tempér.

août 1866.

Ces chiffres ont été pris dans la période de déclin de la maladie, ce qui fait concevoir leur faible élévation.

Pour expliquer l'accélération des mouvements respiratoires, qu'on est toujours tenté de rapporter à la tympanite, il faut avoir présente à l'esprit une double cause possible : en première ligne, la pleurésie, qui se développe si souvent d'une manière latente, et, sur un plan plus reculé, la pneumonie ou la congestion pulmonaire.

Du moment que le nombre des respirations dépasse U0 ou 50, ne vous contentez pas de voir là une fréquence respiratoire par cause mécanique, le résultat du ballonnement abdominal, explorez avec soin la poitrine, alors même qu'il n'y aurait ni point de côté, ni toux, ni expectoration ; et souvent, très-souvent, vous découvrirez un épanchement pleurétique qui vous donnera la clef de l' anhélation que vous avez constatée.

Lorsqu'il existe de la pneumonie ou de la congestion pulmonaire, la toux et le caractère particulier des crachats nous ont déjà mis sur la voie du diagnostic de ces complications préalablement à toute exploration thoracique.

Trouhles de l'innervation. — A. Céphalalgie. — Je l'ai notée dans presque tous les cas, mais surtout au début, avec les premières manifestations de la fièvre. Plus tard ce symptôme disparait, soit qu'il s'efface devant l'intensité des accidents abdominaux, soit qu'il survienne un délire qui ne laisse plus à la malade la conscience de ses sensations, soit enfin que la maladie s'amende et tende vers la guérison.

B. Délire. — Rare dans les péritonites partielles, le délire est très-fréquent dans la péritonite généralisée ou générale d'emblée.

J'ai déjà appelé un peu plus haut l'attention sur une forme très-insidieuse de délire, forme dans laquelle les malades, sans avoir donné jusque-là aucun signe d'aberration mentale, nous disent tout à coup un matin, à la visite : « Je ne souffre plus, j'ai faim, je veux m'en aller. » Un observateur peu exercé pourrait aisément s'en laisser imposer par ce langage trompeur. Mais un examen attentif de la peau qui est très-chaude, du pouls qui reste élevé, de la langue qui est sale ou sèche, du ventre qui demeure volumineux, quoique indolent, les renseignements qu'on peut se procurer sur les selles, souvent alors liquides, sur le sommeil que l'on apprend avoir été agité, sur une loquacité ou une gaieté insolites, donnent la mesure du degré de confiance qu'il faut accorder à de telles paroles.

Cette forme de délire est habituellement calme. Mais il en est une autre qui peut succéder à la précédente ou se manifester d'emblée, et qui se caractérise par une agitation extrême, des mouvements désordonnés, le besoin de se lever à chaque instant, des paroles incohérentes, et parfois même des cris ou des vociférations lamentables. Il est arrivé qu'une de nos malades, échappant à toute surveillance, a réussi à sortir de la salle, et, après avoir enjambé un balcon, s'est précipitée du premier étage dans la cour.

On peut voir encore de véritables accès de manie se produire, accès d'ailleurs très-passagers quand ils coïncident avec l'état fébrile, et qui ne laissent pas de traces dans le cas où la guérison a lieu.

C. Expression faciale. — L'altération des traits et de la physionomie joue un rôle considérable dans la sémiologie de la péritonite puerpérale.

11 faut distinguer deux choses dans l'aspect particulier que présente la face des malades: 1° l'amaigrissement; 2° le manque d'expression ou l'expression douloureuse du visage.

L'explosion des premiers accidents a pour effet de creuser rapidement les traits. Les yeux s'excavent et s'entourent d'un cercle bleuâtre, les joues se dépriment, le nez s'amoindrit, l'ovale de la figure s'allonge, la peau devient terne, le teint perd son éclat, les contours sont moins arrondis, les angles plus saillants. 11 y a diminution évidente dans le volume des parties.

A cette première modification de la physionomie, conséquence du dépérissement rapide qui s'observe dans les premiers jours, s'ajoute un autre élément, l'absence totale d'expression. Les traits s'immobilisent, le regard est vague et terne, rien de ce qui se passe autour de la malade ne parait l'intéresser; elle ne répond pas ou qu'avec peine aux questions qu'on lui adresse. C'est de : l'étonnement, de la stupeur, ou mieux encore, si l'on peut ainsi dire , de l'absorbement.

Quand le visage s'anime, c'est pour exprimer la souffrance, et alors le front se plisse, les sourcils se rapprochent, le sillon naso-labial s'accuse, les muscles constricteurs de l'orifice buccal et des paupières se contractent ; c'est

ce qu'on nomme la l'ace grippée. Mais ce n'est là qu'une expression temporaire. Ce qui persiste et ce qui domine, c'est l'immobilité des traits, leur altération, et, au fur et à mesure que le mal fait des progrès, leur décomposition.

Lorsque la réaction fébrile est intense, le pouls vite, plein et fort, il monte parfois au visage comme des bouffées de chaleur qui se traduisent par une animation insolite des pommettes, très-souvent d'une seule pommette, l'éclat particulier des yeux, une turgescence momentanée des joues, l'apparition d'une sueur abondante qui perle sur le front, le pourtour du nez, les lèvres, le menton, le cou, et qui reste ainsi limitée à la partie supérieure du corps.

Mais à ces poussées temporaires succède une dépression d'autant plus grande des traits qui paraissent ensuite plus creusés, plus vieillis, plus languissants, plus décomposés.

Enfin la face peut prendre, dans les derniers temps delà vie, l'aspect cadavéreux qu'elle conservera après la mort.

D. Oppression des forces, prostration, coma. — Jacquemier a distingué avec bonheur l'oppression des forces par la douleur de la prostration réelle.

Quand les douleurs de la péritonite généralisée atteignent leur paroxysme, les forces sont opprimées, mais elles sont si peu anéanties, que, si par le traitement ou par le bénéfice de la nature on obtient une suppression, voire même une atténuation de l'élément douloureux, les forces se relèvent en même temps que la cause opprimante s'amoindrit ou disparaît.

La prostration, au contraire, survit à la douleur. Elle n'est même jamais si grande que quand, la période douloureuse ayant cessé, la maladie continue sa marche progressive vers l'issue funeste.

L'attitude des malades témoigne de cette prostration. Immobiles dans le décubitus dorsal, elles semblent incapables de tout acte qui exigerait le moindre effort ou une intervention quelque peu active de leur volonté. Ces) à peine si, pour cracher ou vomir, elles chercheront le vase destiné à recevoir le produit du vomissement ou de l'expectoration ; elles ne demandent plus le bassin et ne se prêtent que très-malaisément aux pansements ou aux soins de propreté que leur situation exige.

L'annihilation de plus en plus prononcée des forces conduit les malades à un état semi-comateux, plutôt qu'à un coma véritable. Quand il a existé un délire violent , celui-ci peut être remplacé par un coma vrai ; mais le plus souvent, ce que les auteurs appellent coma dans la péritonite généralisée n'est qu'une prostration excessive, et la preuve, c'est que, si l'on interpelle fortement les malades, on peut réussir à fixer un instant leur attention et à obtenir une réponse.

Dans les épidémies véhémentes, la prostration, au lieu de se montrer seulement dans le décours de la maladie, est un phénomène du début. Le mal est à peine déclaré que déjà l'accouchée est atteinte d'un sentiment de lassitude et de courbature générale. Aussitôt après le frisson initial, amoindrissement très-prononcé de l'énergie musculaire, lenteur intellectuelle, apathie. Puis. ,i

PÉRITONITE HÉNÉRALISliE. lût

une époque plus éloignée de l'invasion, dépression complète des forces vives de l'organisme.

E. Altération de la voix. — Ce phénomène morbide varie beaucoup avec les causes qui le produisent.

Quand l'altération de la voix reconnaît uniquement pour cause la prostration des forces, la voix est plus ou moins affaiblie, quelquefois à moitié éteinte, mais enfin claire encore et intelligible.

Mais s'il y a ataxie, la parole est mal articulée, tremblotante comme les lèvres et fort peu distincte.

L'état typhoïde vient-il compliquer la scène, l'embarras de la parole tient à la sécheresse de la langue et parfois aux mucosités tenaces et visqueuses qui gênent ses mouvements. 11 est rare qu'il n'existe pas en même temps un peu d'agitation et de délire, et ces causes réunies rendent l'articulation des sons très-confuse.

Dans quelques cas, c'est une véritable mussitation. Les malades marmottent des mots sans suite. On ne perçoit plus qu'un bourdonnement, un murmure incompréhensible.

Enfin, on conçoit sans peine qu'une accélération grande des mouvements respiratoires donne à la parole un caractère saccadé et entrecoupé qui rend encore plus malaisé l'accomplissement de cette fonction.

F. Sommeil. — Parmi les causes qui troublent ou suppriment le sommeil dans la péritonite puerpérale, il faut citer la douleur, le délire, la dyspnée.

Quand la maladie suit une marche très-aiguë, l'insomnie persiste jusqu'au ternie fatal.

Survient-il un amendement dans les accidents péritonéaux, le sommeil reparaît, mais léger, de courte durée et troublé par des rêves.

La somnolence qui accompagne l'état semi-comateux est une autre forme de l'insomnie. C'est un signe pronostique très-fàcheux.

La conservation du sommeil ne s'observe que dans la forme subaiguë de la péritonite puerpéi'ale.

G. Etat moral. — Il faut avoir journellement comme nous, sous les yeux, les exemples les plus saisissants de l'impressionnabilité des femmes en couches pour se faire une idée de leur état moral. Hoffmann, Delaroche, J. P. Frank, Paul Dubois , Baudelocque, ont signalé les dangers qui peuvent résulter de cette impressionnabilité. Je n'insisterai pas sur un fait aujourd'hui généralement reconnu et accepté. Je ferai remarquer seulement que, quand l'adynamie n'engendre pas une torpeur et une indifférence profondes, les malades sont tellement accessibles à toutes les commotions morales, que la moindre circonstance, et notamment tout ce qui se rapporte à leur famille , à leur enfant ou au père de leur enfant, les jettent dans un trouble et une agitation inexprimables. Le pouls s'accélère, les douleurs redoublent ou se réveillent, l'appétit se supprime, la soif renaît plus intense que jamais, parfois une certaine quantité de sang vient colorer les lochies, et il est rare, si le ventre était

souple, qu'on ne découvre pas de la dureté, de la résistance, dans une partie de son étendue. Tout cela est le produit d'une simple perturbation morale.

Si la maladie tend à guérir,, on voit cette susceptibilité s'amoindrir au fur et à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accouchement.

Lochies. — La suppression des lochies a été considérée pendant si longtemps comme liée d'une manière inéluctable et par un rapport de causalité à la péritonite puerpérale, qu'il importe de rétablir la vérité sur ce point.

11 n'est pas exact de dire que les lochies soient constamment ou diminuées ou supprimées. Elles persistent au contraire habituellement pendant toute la durée de la maladie avec des modilications soit dans leur quantité, soit dans leur qualité.

Il peut arriver que les lochies diminuent notablement pendant le frisson initial, mais elles se rétablissent avec l'apparition des phénomènes réactionnels, sans qu'il en résulte aucune modification avantageuse dans l'état de la malade.

Un voit journellement des lochies abondantes, purulentes ou séro-purulentes et plus ou moins fétides, coïncider avec les symptômes les plus graves de la péritonite puerpérale.

Les lochies peuvent se supprimer et se suppriment fréquemment dans la période ultime, aussi bien d'ailleurs que toutes les autres sécrétions. D'ordinaire elles vont diminuant toujours au fur et à mesure que la maladie s'aggrave ou s'approche du terme fatal.

En admettant qu'il existât un rapport direct entre les lochies et la péritonite, la suppression des lochies serait l'effet et non la cause, comme le prétendaient les anciens.

Sécrétion lactée. — La péritonite puerpérale intlue aussi sur la sécrétion du lait plutôt qu'elle n'en est influencée.

J'ai été souvent très-surpris de voir la sécrétion lactée s'établir et l'allaitement se continuer au milieu des manifestations les plus graves de la péritonite. Mais le plus ordinairement cependant, la montée du lait ne se fait pas ou se fait mal, et au bout de quelques jours les seins s'affaissent, se flétrissent et la sécrétion se tarit.

Si la malade guérit et si l'atteinte portée à l'organisme n'a pas été trop profonde, on peut rappeler, en mettant l'enfant au sein, la sécrétion lactée.

Période ultime. — Cette période nous olfre le tableau de l'aggravation croissante des principaux phénomènes morbides qui se rattachent à la période d'état.

La lièvre redouble ; le pouls acquiert une rapidité extrême : de 120-130 il s'élève à 140, 150 et parfois même jusqu'à 160 pulsations; en même temps il faiblit, se déprime, devient filiforme et souvent imperceptible à la radiale. La

peau est brûlante et sèche, ou bien se couvre de sueurs profuses tantôt généralisées, tantôt limitées à la partie supérieure dn corps.

La langue peut rester humide jusqu'à la fin ; mais le plus ordinairement elle rougit, se dessèche et se couvre de fuliginosités ainsi que les dents, les gencives et la face interne des lèvres. Les malades sont dévorées par une soif ardente, inextinguible. Les vomissements sont d'un vert porracé et se répètent à chaque instant, mais ils cessent habituellement quelque temps avant la mort peint l'aire place à une diarrhée irrésistible et involontaire.

Il n'y a plus, ou que rarement, de douleurs abdominales, mais le ventre demeure ballonné et dans tous les cas insensible à la pression.

Les traits s'altèrent et se creusent de plus en plus ; le regard est terne et sans expression, les narines pulvérulentes, les lèvres tremblotantes, la voix mal articulée, le corps immobile dans le décubitus dorsal, les membres inertes. L'attitude de la malade est celle de l'abattement le plus profond. Perindè ac cadaver.

Les accidents nerveux ont seuls le pouvoir d'arracher les malades à cette torpeur lamentable. Le délire provoque de l'agitation, des mouvements désordonnés, des cris incessants, une loquacité infatigable. La patiente se découvre sans cesse, se met à son séant, fait des efforts pour sortir de son lit, et, si on n'est pas là pour la surveiller et la contenir, elle peut se lever, tomber, aller trouver les voisines, ou même se jeter par la fenêtre.

Un état semi-comateux succède d'ordinaire au délire. Alors les extrémités se refroidissent, les parties exposées, telles que la face, le cou et les mains, se glacent et se cyanosent; l'haleine devient elle-même froide et prend une odeur cadavéreuse ; les yeux se convulsent, la respiration s'embarrasse, toute sensibilité s'abolit et la malade expire.

Dans cet exposé sommaire des phénomènes ultimes, nous avons omis à dessein de mentionner quelques manifestations importantes sur lesquelles nous allons nous arrêter un instant et qui appartiennent principalement à la période que nous étudions.

Éruptions cutanées. — On peut encore ranger parmi les phénomènes morbides qui relèvent de la maladie certaines manifestations cutanées, telles que les plaques érythémateuses, les taches ecchymotiques, les hydroa ou sudamina , les éruptions miliaires et les éruptions pustuleuses, huileuses ou phlyeténoïdes.

Les plaques érythémateuses peuvent se produire sur toutes les parties du corps. Elles sont habituellement peu nombreuses, au nombre de deux, trois !ou quatre, quelquefois solitaires, d'un diamètre variable dépassant plusieurs centimètres, de forme irrégulière, de couleur rosée ou rouge vif, dans certains cas douloureuses au toucher et s'accompagnant alors d'une légère tuméfaction. Elles sont l'indice d'un état grave.

Les taches ecchymotiques ont été comparées avec raison aux pétéchies des

MALADIES DU PÉIUTOUNK.

lièvres graves. Elles consistent dans des taches violacées ou bleuâtres, pouvant occuper les régions les plus diverses, mais siégeant spécialement aux membres, surtout vers leurs extrémités. Plus nombreuses, d'ordinaire, que les plaques d'érythème, elles sont très-susceptibles de s'agrandir, mais ne sont jamais ni douloureuses, ni accompagnées de tuméfaction. Ce sont de simples extravasations sanguines, comme les taches du scorbut. Leur apparition est l'indice certain d'une mort prochaine.

Les sudamina et les hydroa, qui ne sont que des sudamina très-volumineux, paraissent liés aux sueurs profuses qui accompagnent si fréquemment l'état adynamique.

11 en est de même des éruptions miliaires, soit blanches, soit rouges, qu'on est à même d'observer si fréquemment sur le tronc des femmes en couches. Le ventre, les lombes, les fesses et la partie supérieure des cuisses m'ont paru en être le siège le plus habituel. Le génie épidémique joue assurément un rôle important dans la production de ces éruptions, car dans certaines années elles sont très-communes et se présentent journellement à notre observation. D'autres années s'écoulent sans que l'on en puisse voir un seul cas. Les topiques émollients, la macération de l'épiderme par certains liquides irritants, tels que l'urine, les lochies et les évacuations intestinales, favorisent singulièrement le développement de ces éruptions.

Les fesses et la région sacrée sont fréquemment, dans la péritonite puer pérale, le siège d'éruptions pustuleuses ou huileuses, constituées par des pustules ou des bulles, d'un volume qui varie entre celui d'une tête d'épingle et celui d'un pois, arrondies, enflammées à leur base, jaunâtres à leur sur face, et laissant voir, quand elles se rompent, autant de petites perforation du derme, faites comme à l'emporte-pièce et accompagnées d'un léger décol lement de la peau environnante. Les petites ulcérations qui en résultent peu vent se cicatriser et les malades guérir.

Mais, en outre de cet exanthème local, il se manifeste quelquefois un éruption de bulles pemphigoïdes, susceptibles de se généraliser, et qui affec lent plus volontiers les extrémités des membres. Ces bulles, de volume varia ble, sont arrondies, contiennent une matière séro-purulente ou purulente, e leur apparition est ordinairement d'un fâcheux augure.

Eschares vulvaires et sacrées.— Les solutions de continuité quipeuven résulter de la déchirure de la muqueuse vulvaire et même du périnée aprè l'accouchement, sont susceptibles de se couvrir d'eschares, et le fait est s commun à la Maternité, que les élèves ne désignent pas ces plaies autremen que sous le nom d'eschares.

Rarement, en effet, dans la péritonite puerpérale infectieuse, les éraillures vulvaires et les déchirures périnéales ont le caractère des plaies simples. Elles sont presque toujours gangreneuses, et la gangrène offre divers aspects.

Le cas le plus commun est celui dans lequel les plaies sont grisâtres ou d'un

gris noirâtre. Plus rarement l'eschare est entièrement noire, auquel cas les accidents généraux offrent une extrême gravité. Enfin, j'ai vu exceptionnellement les plaies vulvaires être frappées par la gangrène blanche. Ces plaies occupent le plus ordinairement l'angle inférieur de la vulve. Mais l'angle supérieur n'en est pas exempt; elles forment souvent des bandes allongées et sinueuses qui vont en s' élargissant de haut en bas et d'avant en arrière. Leur diamètre peut dépasser celui d'une pièce de cinq francs; elles se prolongent parfois assez loin dans la cavité vaginale ; mais, quelle que soit leur étendue et leur gravité, elles offrent ceci de particulier que, malgré des accidents péritonéaux intenses et alors même que la maladie continue de marcher vers l'issue fatale, elles guérissent toujours sûrement, grâce aux moyens thérapeutiques que nous mettons en usage. Non-seulement nos malades ne meurent pas des eschares vulvaires, mais celles qui périssent, périssent guéries de ces eschares.

Tout le monde sait qu'il n'en est pas ainsi des eschares sacrées. Ces dernières ne sont pas rares dans la péritonite puerpérale. Elles sont l'indice d'un danger très-grand, et, comme dans toutes les fièvres graves, elles précèdent d'un temps généralement assez court l'arrivée de la mort.

11 existe, dans certains cas, une véritable diathèse gangreneuse. Sans parler de la gangrène possible de l'utérus, du vagin, de la vessie, de l'épiploon, etc., on a vu souvent les piqûres de sangsues devenir gangreneuses, et la mortification, s' étendant de proche en proche, détruire les parois abdominales sur une grande étendue.

Tarnier a vu un abcès du sein devenir le point de départ de la gangrène de toute la glande mammaire elle-même et de la peau qui la recouvre.

J'ai vu, dans certaines épidémies très-sévères, la surface des vésicatoires se recouvrir d'une couche grisâtre, non pas diphthérique (car il n'y avait pas de fausse membrane saisissable avec des pinces), mais grenue, insaisissable comme la pourriture d'hôpital, et qui donnait lieu à de vastes surfaces ulcéreuses dont les caustiques les plus énergiques étaient impuissants à arrêter les progrès.

L'érysipèle peut s'ajouter à ces complications si graves et à toutes celles que nous avons signalées, en traitant des caractères anatomiques de la maladie, et contribuer encore à précipiter le terme fatal.

L'ictère, la scarlatine, la variole, le choléra, sont encore des complications possibles de la péritonite puerpérale. Mais nous ne pouvons que les mentionner et renvoyer, en raison même de leur importance, aux chapitres spéciaux où il sera traité de chacune de ces affections.

Marche, durée et terminaisons. — L'évolution de la maladie diffère suivant que la péritonite puerpérale est généralisée ou générale d'emblée.

La péritonite généralisée se caractérise d'ordinaire par la manifestation de >oussées, en nombre indéterminé, se produisant successivement jusqu'à envahissement total de la cavité alvo-pelvienne.

La première poussée s'annonce par un frisson, puis par des douleurs qui éclatent sur un point ou dans toute l'étendue de la zone hypogastrique. Les douleurs peuvent rester cantonnées assez longtemps dans la région primitivement envahie. Puis une seconde poussée a lieu avec ou sans frisson, mais, dans tous les cas, accompagnée d'un redoublement fébrile, de nausées, de vomissements , d'une altération plus marquée des traits , et surtout de douleurs aiguës s' irradiant, soit vers les lombes, soit dans les flancs, soit vers l'ombilic.

Arrivée à ce point, la phlegmasie péritonéale peut s'amender encore ou demeurer stationnaire, soit par les effets du traitement, soit par le bénéfice de la nature. Mais bientôt de nouvelles douleurs éclatent avec le même cortège d'accidents qui ont signalé l'explosion des premières manifestations douloureuses. Supposons qu'à ce moment la séreuse péritonéale soit prise tout entière, et nous verrons alors la région épigastrique acquérir une sensibilité excessive, laquelle peut rendre intolérable le contact des topiques émollients et même des couvertures ; des points de côté se produire, qui peuvent en imposer pour une pleurésie commençante ; la zone hypogastrique devenir plus sensible que jamais ; des coliques, des douleurs de reins, se manifester en arrachant des cris ou des plaintes incessantes à la malade ; le tout avec une aggravation des phénomènes généraux, fièvre, vomissements, diarrhée, agitation, délire, insomnie, etc.

La péritonite générale d'emblée, atteignant d'un seul bond, pour ainsi dire, le point où la péritonite généralisée n'arrive que par degrés, a une marche nécessairement plus rapide. C'est à la péritonite générale d'emblée qu'il faut rapporter les cas dits foudroyant*.

Moins de vingt-quatre heures après l'apparition du frisson initial, les malades sont en proie aux souffrances les plus aiguës, lesquelles parcourent en tous sens l'enceinte abdominale. Aucune région de cette vaste cavité n'est épargnée. La région utérine, les fosses iliaques, les flancs, la région ombilicale, l'épigastre, les deux hypochondres, sont tour à tour ou simultanément le siège de douleurs spontanées affectant toutes les formes possibles : lancinante, déchirante, contusive, térébrante, imprimant à la physionomie le cachet de l'anxiété, ruinant les forces et provoquant chez la malade des plaintes lamentables. Tension et développement du ventre, sécheresse de la bouche, soif aride et continuelle , rougeur de la langue , nausées, vomissements, diarrhée, altération des traits, excavation des yeux, pulvérulence des narines, agitation, insomnie, tout cel appareil de symptômes, qui appartient à la péritonite confirmée, se manifeste avec ou aussitôt après les premières douleurs.

Il va de soi que cet ensemble effrayant de phénomènes morbides aboutit, dans un délai très-court, à l'issue funeste.

Cependant il n'en est pas toujours ainsi. Que la péritonite soit arrivée par poussées successives ou d'emblée à la généralisation, il peut se faire que les accidents s'apaisent d'une façon inespérée.

J'ai vu des malades chez lesquelles une péritonite, qui s'était annoncée pour ainsi dire avec fracas, s'évanouissait brusquement et ne laissait que des traces légères de son passage. Ces dénoùments, aussi heureux qu'inopinés, sont malheureusement exceptionnels.

Dans la grande majorité des cas, quand les accidents s'apaisent ainsi du jour au lendemain, ce n'est qu'un temps d'arrêt. Bientôt ils se reproduisent, sinon avec tonte l'acuité du début, du moins avec une gravité croissante et qui ne laisse pas de doute sur la catastrophe finale. Quelquefois, et ceci s'observe surtout dans les épidémies de médiocre intensité, la péritonite généralisée, après avoir débuté avec des allures très-aiguës, se modère, ralentit sa marche et revêt une forais subaiguë. Dans ce cas, la mort peut encore survenir, mais elle est très-tardive, et, chaque matin, à la visite, on est étonné de retrouver des malades que l'on avait cru la veille devoir succomber dans la journée. Cet état peut se prolonger ainsi, en conservant toute sa gravité, bien au delà des limites qu'on avait fixées tout d'abord à l'existence des malades. On dirait qu'il s'est établi, de la part de l'organisme, une sorte de tolérance pour l'affection péritonéale, non pas une tolérance absolue, puisque les forces déclinent tous les jours et que la progression vers la terminaison funeste continue à se faire. Mais il y a tolérance relative. Les malades, quoique pâles, amaigries, épuisées, résistent, et l'on se prendrait à espérer si l'état du ventre, la diarrhée, la faiblesse du pouls, un état général déplorable, ne venaient pas détruire toute espèce d'illusion.

La forme subaiguë de la péritonite généralisée peut conduire encore au ternie fatal, non plus par une pente régulièrement inclinée, mais par un chemin très-accidenté, en traversant de nombreuses- péripéties, c'est-à-dire après beaucoup d'alternatives de mieux et de pis. Une amélioration s'était produite, les douleurs s'étaient apaisées, la fièvre était amoindrie, la diarrhée ou les vomissements avaient cessé, la physionomie avait repris une bonne expression, lorsque, par suite d'une nouvelle intoxication, d'un écart de régime, d'une imprudence, etc., une recrudescence a lieu qui, en ramenant les accidents primitifs, remet de nouveau la vie en question. Au bout de quelques jours, nouvelle amélioration de l'état général et local, suivie d'une nouvelle exacerbation des accidents, et ainsi de suite pendant deux, trois, quatre et quelquefois cinq septénaires, jusqu'à ce que l'organisme vaincu succombe dans cette lutte contre un mal toujours renaissant.

La guérison, quand elle a lieu, peut résulter, avons-nous dit, de l'avortement plus ou moins brusque des phénomènes initiaux.

Un mode de guérison beaucoup moins rare est celui qui consiste, d'abord dans le passage de la maladie à l'état subaigu, puis consécutivement dans la localisation de la péritonite. L'inflammation, après avoir occupé dans le principe la totalité de la séreuse, peut se resserrer dans des limites plus étroites, se confiner, par exemple, dans la zone hypogastrique ou même dans une des régions iliaques, et dès lors on peut observer ultérieurement toutes les ter-

minaisons favorables que nous ferons connaître à l'article Péritonites partielles.

D'autres fois, il semble que la maladie se transforme. Ainsi j'ai vu maintes fois des accouchées entrer dans mon service pour une péritonite généralisée ou générale d'emblée, et chez lesquelles les accidents abdominaux avaient complètement disparu pour faire place tantôt à une arthrite suppurée, tantôt à des abcès du sein, ici à un érysipèle, là à une pleurésie, ou bien encore à une congestion pulmonaire, à une pneumonie, etc. Je ne veux pas rechercher ici s'il y a eu dans ces cas métastase, ou bien élimination du principe toxique par une voie différente, ou bien encore si ces nouvelles maladies ne pourraient pas être considérées comme des phénomènes critiques. Nous aurions peu de chose à gagner à la discussion de ces questions doctrinales que chacun reste libre de trancher à sa guise.

Mais le fait que je signale n'en est pas moins remarquable et se constate vulgairement dans mon service. Toutes les fois, du reste, que nous voyons s'opérer ces transformations de la péritonite en une maladie qui se développe plus ou moins loin de son foyer primitif, nous en déduisons un pronostic favorable. La terminaison heureuse peut se faire plus ou moins attendre, suivant la nature de la nouvelle affection en laquelle la phlegmasie péritonéale s'est métamorphosée; mais elle fait rarement défaut. Et l'on ne saurait trop admirer le merveilleux artifice en vertu duquel la nature convertit en une maladie curable une maladie presque infailliblement incurable.

Il est vrai que, dans certains cas, la transformation peut se faire de nouveau en sens inverse, c'est-à-dire qu'après avoir occupé, soit le sein, soit une jointure, soit le poumon, soit la plèvre, l'inflammation peut s'emparer une seconde fois de la séreuse péritonéale, mais ce sont là des cas exceptionnels. En général, quand le processus morbide s'est laissé distraire de son siège primitif pour se fixer sur l'un des organes que je viens de mentionner, il ne se déplace plus et la maladie s'éteint dans la nouvelle résidence qu'elle a choisie.

On conçoit, d'après ce que nous venons de dire des divers modes de terminaison de la péritonite puerpérale généralisée ou générale d'emblée, combien sa durée doit être variable.

La forme grave de la maladie, celle qui conduit par un progrès non interrompu à la mort, dure en moyenne de quatre à six jours. Quand règne une épidémie véhémente, la durée peut être de quarante-huit, trente-six et même vingt-quatre heures. Cependant, il est permis de supposer que, dans ces derniers cas, on a pu n'être pas parfaitement renseigné sur l'époque précise de l'apparition des premiers symptômes. Et puis, je me suis assuré que bien des cas, qu'on faisait dater d'une époque ultérieure à l'accouchement, avaient commencé pendant le travail par des frissons, une accélération notable du pouls et des douleurs abdominales continues, indépendantes de celles que provoquaient les contractions utérines. Je serais donc porté à rabattre quelque

chose de ce qu'avancent divers auteurs au sujet de certaines péritonites puerpérales ayant amené la mort en moins de vingt-quatre heures.

Lorsque les accidents prennent la forme subaiguë , la mort peut se faire attendre jusqu'au quinzième, dix -septième et même vingt et unième jour.

La guéri son peut être très-rapide, avoir lieu par exemple au bout de quelques jours, quand la maladie avorte.

Mais elle est généralement beaucoup plus tardive.

Elle n'a guère lieu qu'au bout de quelques semaines, lorsque la péritonite, de généralisée qu'elle était, devient circonscrite. La maladie se transformet-elle en arthrite ou en abcès du sein, la durée peut être plus longue encore et dépasser plusieurs mois.

La terminaison favorable se faisant par une pneumonie, une pleurésie, un érysipèle, n'exige pas plus de quelques septénaires.

En général, la convalescence est longue, pénible, accidentée par une foule de malaises, de souffrances et d'infirmités résultant, soit des adhérences vicieuses produites par l'inflammation péritonéale, soit des maladies terminales en lesquelles s'est transformée la maladie première. Citons comme exemples les coliques intestinales, les déplacements de l'utérus, les constipations rebelles, la stérilité, l'ankylose, etc.

Diagnostic. — 11 résulte de l'exposé que nous avons tracé des phénomènes symptomatiques qui appartiennent à la péritonite généralisée, d'une part, et à la péritonite générale d'emblée, d'autre part, que la douleur est le caractère diagnostique par excellence, à l'aide duquel on peut différencier ces deux variétés de la même affection. Dans l'une, il y a des poussées douloureuses qui se succèdent à des intervalles plus ou moins éloignés, jusqu'à ce que la totalité de la cavité alvo-pelvienne soit envahie par la phlegmasie péritonéale ; dans l'autre, une sensibilité très-vive se manifeste sur toutes les régions du ventre à la fois, et témoigne de leur invasion simultanée par l'inflammation de la séreuse. De plus, le frisson est unique dans la péritonite générale d'emblée; il est souvent multiple dans la péritonite généralisée.

Ce dernier caractère n'a pas, à beaucoup près, la précision du premier; d'abord, parce que les poussées douloureuses successives ne sont pas toutes infailliblement accompagnées d'un frisson; en second lieu, parce qu'il est des péritonites générales d'emblée qui ont été précédées, soit d'une phlébite utérine, soit d'une ovarite suppurative, soit d'un phlegmon du ligament large et, par suite, d'autant de frissons qu'il y a eu de processus inflammatoires du côté de l'appareil utérin.

Que la péritonite soit généralisée ou générale d'emblée, elle se présente avec un ensemble de symptômes qui ne permettent guère à un praticien exercé d'en méconnaître l'existence. Avec le frisson et la douleur, on possède, comme éléments de diagnostic, la tympanite, les vomissements, la diarrhée

l'altération des traits. Mais quelle valeur faut-il attribue)' à chacun fie ces signes ?

La tympanite est, comme le frisson et la douleur, un signe excellent, mais non infaillible. J'ai vu, en effet, la tympanite manquer dans quelques cas. D'une autre part, il est des malades atteintes de phlébite utérine, chez lesquelles on constate une tympanite très-accusée, parfois même excessive, sans qu'il existe la moindre trace de péritonite.

Quoi qu'il en soit, la tympanite n'en reste pas moins, en raison de sa fréquence très-grande dans la péritonite des femmes en couches, un caractère séméiotique de la plus haute valeur.

Les vomissements et la diarrhée étant presque constamment solidaires, ne constituent pour moi qu'un seul et même signe. Avec des vomissements abondants, il est rare qu'il y ait diarrhée. Avec une diarrhée intense, on n'a presque jamais de vomissements. Arrêtez les vomissements, la diarrhée s'établit. Supprimez trop brusquement la diarrhée, vous avez grande chance de voir reparaître les vomissements. Je ne pose pas de loi absolue; rien n'est absolu en pathologie. J'établis une règle générale, fondée sur une longue expérience, règle qui peut souffrir quelques exceptions, mais qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit, si l'on ne veut pas s'exposer aux plus graves mécomptes.

Eh bien ! vomissements et diarrhée, ainsi réunis par ce trait d'union de la solidarité, acquièrent une importance séméiotique considérable, pas si grande toutefois qu'on serait porté à le croire, en se rappelant que tout le diagnostic des péritonites aiguës autres que la puerpérale repose sur ce signe précieux : les vomissements.

Dans les autres péritonites aiguës, les vomissements sont un phénomène constant. Dans la péritonite puerpérale, ce signe peut manquer, soit parce que la diarrhée le remplace, soit même parce qu'il peut n'y avoir ni diarrhée ni vomissements.

Cette différence dans la valeur séméiotique des vomissements tient, selon moi, h une cause que je n'ai encore vue exprimée nulle part. C'est que dans les péritonites aiguës, soit traumatiques, soit par perforation, etc., les vomissements sont purement et simplement un phénomène sympathique ; tandis que dans la péritonite puerpérale , il y a quelque chose de plus. 11 y a une hypersécrétion de bile et de sucs intestinaux, laquelle reconnaît pour cause la pénétration de l'organisme tout entier par le miasme puerpéral.

L'altération des traits doit être placée également au premier rang parmi les signes diagnostiques de la péritonite puerpérale. Toutefois, pour être vrai, je dois dire que ce signe me paraît appartenir tout aussi bien à la phlébite utérine et à l'infection purulente qu'à la péritonite. Cette même altération des traits, je la retrouve notée dans presque toutes mes observations de phlébite. Qu'estce à dire ?

Dans l'altération des traits, il faut distinguer deux choses : 1° l'expression

de la souffrance qui produit ce qtie l'on appelle la face grippe'e; 2° l'amoindrissement général du visage avec excavation des yeux, dépression des joues, effilemenl du nez, etc., le tout avec l'estampille de la stupeur, de l'hébétude ou de l'étonnement. Le grippement de la face n'est que passager comme la douleur qui le détermine ; l'amoindrissement avec hébétude de la physionomie est permanent. Or, c'est ce second mode d'altération des traits que l'on constate aussi bien dans la péritonite que dans la phlébite puerpérale. La face grippée ou mieux l'expression de la souffrance est surtout l'apanage de la péritonite.

Les autres éléments diagnostiques que nous pourrions mentionner sont encore beaucoup moins infaillibles que ceux qui viennent d'être passés en revue. Cependant, malgré les causes d'erreur que nous nous sommes attaché à signaler, tous ces signes réunis, frissons, douleurs abdominales, tympanite. vomissements, diarrhée et altération des traits, forment un faisceau qui permettra toujours de poser le diagnostic : péritonite.

Essayons maintenant de différencier la péritonite des affections puerpérales diverses avec lesquelles on pourrait la confondre.

Et d'abord, un mot de la distinction qui peut être établie entre les différentes péritonites partielles et la péritonite généralisée. Péritonite partielle et péritonite généralisée se présentent communément dans la pratique avec le même cortège de symptômes généraux. Il n'y a guère à cet égard qu'une différence de degré. C'est donc dans les symptômes locaux que l'on doit chercher et que l'on puisera les éléments du diagnostic différentiel.

Ainsi la péritonite iliaque s'affirmera par une induration, une rénitence plus ou moins circonscrite dans l'une ou l'autre des régions iliaques. C'est dans ce point que la douleur, les élancements, la tension du ventre, seront localisés. Les annexes du côté correspondant se trouvant presque toujours impliquées dans la tumeur, celle-ci sera d'ordinaire en continuité avec l'utérus qui sera par suite plus ou moins dévié de sa situation normale, et privé, du moins en partie, de sa mobilité. Le toucher vaginal permettra de constater cette fixation de la matrice par des adhérences péritonéales, et en même temps la diminution plus ou moins notable de la souplesse et parfois même des dimensions du cul-de-sac vaginal correspondant. Dans la péritonite généralisée, les douleurs ne respecteront aucune des parties de l'enceinte abdominale; la rénitence et la tension des parois seront partout les mêmes. A moins de complication du côté de l'appareil utérin et de ses annexes, l'utérus aura conservé sa mobilité, les culs-de-sac vaginaux leur souplesse. Et si la tympanite n'est pas telle qu'on ne puisse déprimer fortement la paroi abdominale au niveau des régions iliaques, celles-ci se présenteront indemnes de toute induration, de toute tumeur circonscrite.

La péritonite diaphragmatique en imposerait plus facilement pour une péritonite généralisée. Mais la limitation de la douleur dans l'un ou l'autre des deux hypochondres, la flexibilité et l'indolence des régions iliaques et des

organes y contenus, seront d'un grand secours pour éviter toute erreur. D'ailleurs, la confusion n'aurait pas de conséquences sérieuses, les indications thérapeutiques étant à peu près les mêmes dans les deux cas.

Quant à la péritonite infra-pelvienne ou péri-utérine, qui n'est autre chose que ce que la plupart des auteurs désignent sous le nom de phlegmon périutérin, elle se distingue de la péritonite généralisée par l'existence d'une tumeur qui n'est habituellement appréciable que par le toucher vaginal ou rectal et qui, quand elle se manifeste à la région sus-pubienne, consiste dans un empâtement, un noyau assez mal délimité, mais ne dépassant jamais les limites de la zone hypogastrique. Le reste de l'abdomen conserve sa souplesse et son indolence normales, ce qui n'a jamais lieu dans la péritonite généralisée.

La variété de péritonite que l'on confond le plus aisément avec la péritonite généralisée, c'est la variété épiploïque ou abdominale antérieure. L'erreur est ici presque impossible à éviter, parce que la paroi antérieure de l'abdomen est tendue et douloureuse sur tous ses points. Cependant, si l'on presse sur les hypochondres, on les trouve indolores. Si l'on explore les fosses iliaques, on y constate une sensibilité beaucoup moindre que dans les régions épigastrique et péri-ombilicale. Si l'on pratique le toucher vaginal, on ne perçoit rien d'anormal dans les culs-de-sac latéraux. Ces différences, très-délicates à saisir au début, s'accusent davantage si la guérison a lieu, parce qu'alors le mal tend à se circonscrire de plus en plus. Elles s'effacent et disparaissent totalement, au contraire, quand les accidents s'aggravent, parce qu'alors la péritonite ne manque presque jamais de se généraliser.

La rétention d'urine, accident si fréquent dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, a pu, dans certains cas, donner l'idée d'une péritonite généralisée, en raison du développement énorme que la vessie est susceptible d'acquérir. Mais, d'une part, la forme ovoïde de la tumeur, sa matité, son indolence à la pression, ne permettront pas de croire au développement tympanique de l'abdomen sous l'influence d'une inflammation péritonéale. D'une autre part, tous les doutes, s'il en restait, seraient levés par le cathétérisme.

Je ne mentionne que pour mémoire la métrite aiguë parmi les affections puerpérales susceptibles d'en imposer pour une péritonite. En effet, le volume de l'utérus, la saillie qu'il fait dans la région hypogastrique, sa rénitence, sa dureté presque pierreuse, la facilité de saisir la tumeur entre les deux mains en combinant le^oucher vaginal avec le palper hypogastrique, tous ces caractères de la métrite sont trop constants et trop distincts pour qu'on puisse les interpréter dans le sens d'une péritonite et surtout d'une péritonite généralisée.

Il n'est pas impossible de confondre la phlébite utérine et la péritonite chez les femmes récemment accouchées.

Ces deux affections peuvent débuter avec un frisson, s'accompagner à leur

période d'état de vomissements, de diarrhée, d'altération des traits, d'agitation, d'insomnie, de délire, etc. Comment les distinguer? Dans la phlébite utérine, le ventre est souple et indolent ; il est dur, développé, douloureux dans la péritonite. Lors même qu'il existerait de la tympanite coïncidemment avec la phlébite utérine, ce qui est toujours exceptionnel, on échapperait encore à l'erreur en se rappelant que le développement tympanique du ventre est précédé de douleurs aiguës dans la péritonite, tandis qu'il se produit indépendamment de toute douleur dans la phlébite utérine. On a prétendu distinguer les deux maladies par l'unicité et la multiplicité des frissons ; l'unicité appartenant à la péritonite ; la multiplicité étant propre à la phlébite puerpérale. Cette distinction est malheureusement démentie par les faits, les péritonites à poussées multiples s'accompagnant souvent de plusieurs frissons, et certaines phlébites évoluant avec un frisson unique. La douleur est donc encore ici le signe diagnostique par excellence.

On est très-exposé à prendre une pleurésie pour une péritonite chez les femmes en couches, et l'erreur est beaucoup plus commune qu'on ne serait porté à le croire au premier abord.

Les causes de cette erreur sont multiples : 1° la répugnance naturelle qu'éprouvent les femmes en couches à se mouvoir, la crainte bien légitime que l'on a, en se livrant à une exploration complète de la poitrine, de provoquer un refroidissement ou des douleurs abdominales, s'opposent aux investigations thoraciques; 2° l'absence très-fréquente, sinon constante, de certains signes qui appellent l'attention du médecin, tels que le point de côté, la toux et l'expectoration, contribue à faire négliger l'examen des organes pectoraux; 3° le point de côté, quand il existe, est souvent confondu avec une douleur abdominale, ou attribué, ainsi que la dyspnée, à la tympanite qui peut exister simultanément avec la pleurésie.

Je pourrais me borner à dire que le moyen d'éviter l'erreur, c'est d'explorer attentivement tous les jours les organes thoraciques. Mais, dans la pratique, on n'en continuera pas moins, et avec beaucoup de raison, d'éviter aux femmes en couches des mouvements qui ne sont pas dépourvus de nocivité.

Eh bien ! il est un moyen simple et très-pratique de savoir si l'on doit procéder quand même à l'examen de la poitrine, c'est de compter chaque jour le chiffre des respirations. Quand ce chiffre excède 40, il doit être suspect. Au delà de 50 respirations, il y a toujours lieu de redouter une grave affection de la plèvre et des poumons, mais surtout de la plèvre. Une exploration complète fera constater en effet la matité, le souffle, l'égophonie, tous les phénomènes caractéristiques en un mot de l'épanchement pleural.

Pronostic. — La gravité de la péritonite généralisée est un fait depuis trop longtemps établi par les recherches de nos devanciers pour que nous apportions ici le luxe d'une nouvelle démonstration. Interrogez les statistiques de Delaroche, Dugès, Baudelocque, Tenon, Lasserre, etc., et vous acquerrez

la conviction que les quatre cinquièmes des accouchées, atteintes dans les hôpitaux par cette cruelle maladie, y succombent.

Personne n'ignore que, si l'on comparait les malades de nos hôpitaux aux malades de la clientèle civile, ce chiffre serait considérablement modifié.

11 est donc un premier élément dont il faut tenir compte dans l'appréciation du pronostic, c'est le milieu où résident les femmes en couches.

Le séjour dans une localité habituellement maltraitée par les épidémies puerpérales, l'intensité plus ou moins grande avec laquelle sévissent ces épidémies, les allures spéciales de celle qui règne au moment que l'on considère, son génie propre, pèseront dans l'espèce avec une grande force sur le pronostic.

Au contraire, l'apparition d'un cas isolé au milieu d'une population habituellement indemne de toute influence épidémique , imposera , malgré les apparences les plus alarmantes, une très-grande réserve au point de vue de la gravité.

A n'envisager que la maladie en elle-même et indépendamment de toute action épidémique , voici comment on peut résumer les données que nous possédons sur cette question de la prognose.

Une péritonite a d'autant plus de chances d'être grave qu'elle se manifeste à une époque plus voisine de l'accouchement. A plus forte raison nous inspirera-t-elle les inquiétudes les plus sérieuses quand elle débutera pendant le travail* ou même quand les phénomènes initiaux éclateront dans le cours de la grossesse, de manière à provoquer l'accouchement prématuré, ainsi que je viens d'en voir un cas chez une femme enceinte de huit mois, ce matin. 17 octobre 1867, à la Maternité.

Le frisson d'invasion fournit généralement peu de données utiles au pronostic. J'ai vu les plus grands frissons être suivis d'accidents fort peu graves, et de simples horripilations précéder l'explosion des symptômes les plus redoutables. Cependant un frisson violent dont la durée excédera une demi-heure, et qui s'accompagnera de tremblement des membres et de claquement de dents, devra tenir en éveil l'attention du médecin et le mettre en garde contre les manifestations les plus sérieuses de la péritonite.

C'est surtout au début de la maladie qu'il importe d'être fixé sur le pronostic, non-seulement pour pouvoir édifier les personnes intéressées sur la grandeur du danger que courra la malade, mais pour proportionner l'énergie des moyens de résistance avec la vigueur de l'assaut.

Or, parmi les éléments de pronostic que nous fournit la période initiale , il en est trois sur lesquels j'ai l'habitude d'appeler spécialement l'attention de mes élèves. Ce sont les suivants : le pouls, la face, le ventre.

La valeur séniéiotique du pouls dans la péritonite puerpérale était connue depuis longtemps. Suivant Hulme et Delaroche, c'est l'état du pouls qui fournit les signes les plus certains pour le pronostic. Vigarous partage l'opinion de

Delaroche, et Alphonse Leroy dit en termes exprès : « L'examen du pouls sert en cotte maladie la péritonite puerpérale), plus qu'en aucune autre, à établir un pronostic ou consolant ou terrible (1). » Baudelocque (2) ne connaît pas de signe pronostique infaillible.

Je crois, avec ces auteurs, qu'un pouls qui se maintient fréquent malgré les moyens de traitement employés, malgré l'amélioration apparente des autres symptômes, indique un grand danger. Le ralentissement progressif du pouls, au contraire, annonce une heureuse issue. S'il s'élève à 120, 130, \k0, et si en même temps il devient faible et concentré, c'est un présage de mort.

L'expression faciale a une valeur pronostique qui n'est guère moindre que celle du pouls. Mais pour apprécier toute la portée de ce signe, il faut tenir compte des deux éléments que nous avons indiqués plus haut, à savoir, l'altération temporaire des traits par la douleur, d'où résulte ce qu'on appelle la face grippée, et l'altération par dépérissement de la face, c'est-à-dire l'amoindrissement du visage, l'excavation des yeux, l'effilement du nez, etc. L'expression douloureuse de la face, pouvant être passagère comme la cause qui la produit, n'a pas la même importance que l'altération des traits par l'épuisement qu'engendre la maladie. Ce second mode d'altération faciale est beaucoup plus alarmant que le premier. Mais la réunion de ces deux éléments donne au pronostic son maximum de gravité.

Le ventre étant dans la péritonite puerpérale le théâtre des lésions qui peuvent conduire au terme fatal, l'état de cette cavité doit entrer pour une large part dans l'appréciation du pronostic.

Plus le ventre sera douloureux, tendu, météorisé, plus le danger sera grand.

L'intensité des douleurs n'est pas cependant un signe pronostique d'une valeur aussi grande qu'on serait porlé à le croire. D'abord, les douleurs peuvent s'apaiser promptement, soit par le bénéfice de la médication employée, soit par celui de la nature. D'une autre part, il est des péritonites dans lesquelles l'apaisement des douleurs ne correspond pas à une amélioration réelle, bien loin de là. En sorte que la cessation des douleurs signifie tantôt mieux sensible, tantôt aggravation. Ce n'est donc pas là un critérium certain.

Il y aurait plus de fond à faire sur la tension et le météorisme abdominal, en tant que signes de fâcheux augure. Toutefois, il ne faut pas oublier que la tympanite peut exister indépendamment de toute phlegmasie péritonéale, et que, même quand elle est liée à la péritonite, elle peut encore être suivie de guérison.

Malgré ces réserves enseignées par l'expérience , il faudra considérer les douleurs abdominales aiguës et le ballonnement du ventre comme étant, dans la grande majorité des cas, l'indice d'une situation très-grave.

(1) A. Leroy, Essai sur l'histoire naturelle de la grossesse, etc., p. 145.

(2) Baudelocque, Traité de la péritonite, 1830, p. 242.

1 5G MALADIES DU PERITOINE.

La constipation, quand elle ne présente pas une opiniâtreté exceptionnelle, et surtout quand elle ne coïncide pas avec des vomissements, me paraît constituer un signe plutôt favorable que fâcheux.

La diarrhée, au contraire, est un symptôme toujours inquiétant, soit qu'elle cesse pour faire place aux vomissements, soit qu'elle apparaisse quand les vomissements ont cessé.

Elle acquiert une gravité extrême quand elle est très-abondante, quand elle s'accompagne de tympanite et de douleurs abdominales très-aiguës.

C'est un signe presque constamment mortel, quand les traits sont profondément altérés, le pouls très-ail'aibli et les évacuations involontaires.

Il est des cas cependant (et c'est dans les épidémies bénignes que cela s'observe) où la diarrhée joue le rôle d'une crise favorable. Les malades éprouvent après chaque évacuation un soulagement marqué , les douleurs et la tension abdominale diminuent, la physionomie reprend son expression naturelle et le pouls se ralentit. Mais il faut pour cela que la diarrhée soit peu abondante et qu'elle ait régné fort peu de temps. C'est la pensée qu'exprimait Hulmc lorsqu'il disait : « A diarrhœa coming at the beginning, if followed by » a slower puise, prognosticates safety. »

Les vomissements ont pour moi, en raison de leur solidarité avec la diarrhée, la même valeur pronostique que celle-ci.

Les nausées et les vomissements de la période initiale , quand ils sont peu abondants, quand ils ne consistent que dans l'expulsion des boissons et des aliments, et s'arrêtent spontanément, n'ont pas de signification bien sérieuse.

Mais quand ils se déclarent à une période plus avancée de la maladie et prennent le caractère bilieux, ils annoncent un grand danger.

Si la bile expulsée, au lieu d'être liquide et jaune, est en consistance demisolide et d'un vert foncé, presque noir; si en même temps elle arrive dans la bouche sans effort et n'est rejetée que par un simple mouvement de régurgitation, il faut craindre une fin prochaine. A la Maternité, une femme qui vomit vert, pour me servir d'une expression usitée par les élèves, est une femme perdue. 11 est bien entendu que la coïncidence d'une fièvre intense, de l'altération des traits, de douleurs abdominales aiguës, de la tympanite, etc., aggrave encore, si c'est possible, le pronostic.

Le délire est un signe pronostique grave. Cependant, quand il prend la forme d'un accès de manie, quand il ne s'accompagne pas d'une fièvre intense et de phénomènes abdominaux trop aigus, il se termine d'ordinaire par la guérison.

Le délire suivi de coma présage une mort certaine. 11 faut attribuer la même signification aux sueurs visqueuses, aux plaques ecchymotiques, aux eschares du sacrum ou des trochanters. J'en excepte les eschares vulvaires qui guérissent toujours, même dans les cas les plus graves , par le traitement que j'ai institué dans mon service à la Maternité.

Parmi les circonstances susceptibles d'aggraver le pronostic, nous ne devons

pas omettre les complications possibles de la péritonite puerpérale généralisée.

La métrite suppurée et la phlébite utérine, avec ou sans infection purulente, doivent être placées au premier rang, tant pour la fréquence que pour la gravité.

L'ovarite et le phlegmon du ligament large ajoutent également au péril de la situation. Il m'a paru cependant que, dans certains cas, le développement d'une vive inflammation, soit du côté de l'ovaire, soit du côté du ligament large, avait eu le pouvoir de détourner l'attention de l'économie sur ces organes et d'imposer silence à des accidents péritonéaux qui s'étaient manifestés tout d'abord avec un appareil de symptômes très-alarmant. Il restait à redouter, il est vrai, le danger d'une suppuration ultérieure dans ces parties. Mais au moins on avait obtenu un sursis, et il était permis d'attendre, soit de l'art, soit de la nature, quelques chances de salut.

L'ictère , qui accompagne quelquefois la péritonite puerpérale , n'est grave que quand il est lié à une altération profonde du parenchyme hépatique.

La pleurésie est une des complications les plus redoutables : 1° parce qu'elle se développe d'une manière insidieuse, presque latente ; 2° parce qu'elle ne se produit généralement qu'à une période avancée de la maladie ; 3° parce qu'elle marche avec une extrême rapidité. C'est en raison de ses rapports étroits et presque constants avec la dyspnée, quand elle existe, qu'il faut considérer celle-ci comme un signe du plus fâcheux augure.

La pneumonie, au contraire, surtout lorsqu'elle se manifeste à une époque rapprochée du début, semble exercer une action révulsive et mène souvent à la guérison. Cette règle est loin d'être absolue; car ce matin encore (19 octobre 1867), j'ai signé la feuille de décès d'une femme emportée par une pneumonie droite concomitante d'une péritonite puerpérale généralisée.

La scarlatine, la variole, l'érysipèle, le choléra, ont, en tant que complications de la péritonite chez les femmes en couches, une gravité proportionnelle à la gravité des épidémies scarlatineuse, variolique, etc., sous l'influence desquelles ces complications se produisent.

Traitement. — La péritonite puerpérale généralisée, malgré son extrême gravité, peut guérir. Ce fait est considérable, et il suffit qu'il soit hors de doute pour que le praticien ne reste jamais désarmé en présence de cette redoutable maladie. Il importe donc de déterminer la valeur des principales indications qui ont été proposées pour la combattre.

Émissions sanguines. — Parmi les moyens qui ont été dirigés contre la péritonite puerpérale, la saignée du bras est un de ceux qui ont joui de la plus longue faveur. Hippocrate, Aëtius, Paul d'Égine, Avicenne, Félix Plater,

Guillaumeau, Mauriceau, Delamotte, Puzos, Levret, Delaroche, Armstrong, Robert Thomas, Al. Gordon, W. Hey, Gasc, etc., ont tour à tour préconisé ce mode de traitement.

De nos jours, ce moyen thérapeutique a été complètement abandonné. Paul Dubois a donné le premier le signal de la défiance, défiance aussi sage que légitime, puis d'une désertion complète, et il a été suivi dans cette voie par tous les praticiens. Le savant accoucheur avait noté qu'après une saignée de deux ou trois palettes, on voyait bientôt la scène changer, une faiblesse extrême succéder à l'exaltation des forces ; le pouls, auparavant dur et développé, devenait mou et dépressible, et enfin se manifestait tout un cortège d'accidents typhoïdes. Voilleniier, Alexis Moreau, Tarnier, ont remarqué, dans les épidémies dont ils nous ont laissé la description, que la saignée du bras avait toujours mal réussi, qu'elle plongeait les malades dans une prostration complète et aggravait les accidents généraux.

Je déclare, quant à moi, que dans le petit nombre de cas où j'ai cru devoir faire usage de la saignée du bras, je n'en ai jamais retiré aucun bénéfice. Il est vrai que je n'y ai eu recours qu'avec une extrême réserve et dans la mesure la plus étroite. 11 est vrai que je ne pratiquais pas, comme Al. Gordon, des saignées de 20 à 2k onces (650 à 750 grammes). 11 est vrai que je n'avais pas recours, ainsi qu'Ozanam l'a vu faire à l'hospice Sainte-Catherine de Milan, à huit ou dix saignées des plus généreuses pour apprivoiser le mal.

La condamnation de la saignée du bras se trouve dans les considérations suivantes :

1° La marche rapide de la maladie ne permet pas à l'organisme de se relever de la faiblesse oii le jette une soustraction plus ou moins copieuse de sang.

2° La débilité qui résulte des grandes pertes de sang favorise singulièrement l'infection totius substantia: par les matières putrides contenues dans l'abdomen.

3° La péritonite épidémique, celle qui provient d'une intoxication contractée dans les maisons d'accouchement, devrait être au moins très-sévèrement exclue du nombre des cas où les émissions sanguines sont applicables.

k" Les pertes de sang considérables , soit spontanées , soit artificielles, m'ont paru prédisposer les femmes en couches au frisson. Or le frisson est très-souvent le symptôme précurseur des accidents les plus graves.

L'expérience a démontré que, pour la forme sporadique comme pour la forme épidémique, pour la forme inflammatoire comme pour la forme typhoïde de la péritonite puerpérale, les saignées locales devaient être toujours préférées aux saignées générales.

Les saignées locales ont pour avantages incontestables : 1° de ne pas débiliter, comme les émissions sanguines générales; 2° d'amoindrir et souvent même de faire disparaître sur-le-champ la sensibilité des organes où siège le

processus inflammatoire ; 3° de soustraire le sang presque directement des parties enflammées; U° d'opérer à la peau une véritable révulsion.

Tous ces avantages sont communs aux sangsues et aux ventouses. Mais une grande pratique ni a appris à mettre les ventouses bien au-dessus des sangsues dans le traitement de la péritonite puerpérale généralisée.

Les sangsues exposent à plusieurs inconvénients graves: 1° elles donnent lieu, dans quelques cas, à des hémorrhagies abondantes dont le danger est facile à concevoir dans les conditions spéciales où se trouvent les femmes en couches; 2° leur application exige qu'on expose, pendant un temps indéterminé et toujours très-long, à l'action de l'air extérieur, et, par conséquent, de toutes les causes de refroidissement, des parties qu'on a tant d'intérêt à préserver d'une aussi fâcheuse influence ; 3° les piqûres de sangsues sont sujettes à s'enflammer et à s'ulcérer; elles peuvent servir de point de départ à des érysipéles d'autant plus à redouter qu'ils se manifestent à une période plus avancée de la maladie ; enfin, dans certaines épidémies, les petites plaies deviennent gangreneuses et la mortification peut s'étendre à une partie plus ou moins considérable de la surface abdominale antérieure.

Aucun de ces inconvénients ne peut être reproché aux ventouses, même scarifiées, si multipliées qu'on les applique.

La quantité de sang qu'on retire par les ventouses scarifiées n'a jamais besoin d'être considérable pour que l'effet en soit prompt et énergique chez les femmes en couches. Comme il n'y a pas d'hémorrhagie à craindre, on n'extrait jamais que jusle la dose voulue de liquide sanguin.

L'application des ventouses scarifiées, surtout quand elle est faite par une main exercée, peut toujours être assez rapide pour n'exposer les malades à aucune cause de refroidissement. Je n'ai jamais vu, même dans les péritonites les plus graves, les scarifications devenir le siège de quelque lésion inquiétante, telle que l'érysipèle, la gangrène ou même une suppuration prolongée.

La cicatrisation des incisions est si prompte, que l'on peut dès le lendemain appliquer, s'il y a opportunité, un vésicatoire volant sur la partie ventousée, sans craindre d'y déterminer quelque inflammation malsaine.

On a objecté aux ventouses scarifiées la douleur qu'elles déterminent, les tiraillements exercés sur la peau d'une région où la sensibilité est devenue excessive. Ces reproches étaient fondés peut-être à l'époque où les verres à ventouses étaient d'une dimension exagérée, où l'on raréfiait l'air contenu dans les verres avec certains corps comburants, tels que le papier, le coton, l'étoupe, etc., au lieu de se servir d'une lampe à alcool, où l'on employait le bistouri au lieu du scarificateur. Mais aujourd'hui, que l'application des ventouses est aussi simple, aussi rapide et aussi perfectionnée que possible, les objections précédentes n'ont plus de fondement. En tout état de cause, je dis que les ventouses scarifiées sont infiniment moins douloureuses, et j'ajouterai qu'elles effrayent beaucoup moins les malades que les sangsues.

im MALADIES DU PÉRITOINE.

Admettons que les ventouses scarifiées ne soient pas exemptes de quelques inconvénients, combien ne seraient-ils pas largement balancés, ces inconvénients, par les avantages thérapeutiques importants dont nous sommes journellement redevables à l'application d'un moyen si précieux. Énumérons :

1° Les ventouses scarifiées, au nombre de huit, dix, douze, quinze, suivant les cas, atténuent toujours, quand elles n'abolissent pas complètement, les douleurs aiguës, parfois intolérables, qui parcourent les diverses régions de l'enceinte abdominale dans la péritonite généralisée.

2° En supprimant ou en apaisant la douleur, elles amènent une détente dans l'état général, laquelle se traduit par un amoindrissement notable dans la tension des parois du ventre, l'amélioration du pouls, l'abaissement de la température cutanée, le retour de la physionomie à son expression naturelle, le repos succédant à l'agitation et à l'insomnie, etc.

3° Les ventouses scarifiées, appliquées de bonne heure dans le traitement de la péritonite généralisée, enrayent parfois la marche de la maladie, mais, le plus ordinairement, elles ne produisent qu'une atténuation des accidents, laquelle devra être complétée, soit par de nouvelles applications de même nature, soit par l'emploi d'autres agents thérapeutiques.

Les ventouses scarifiées constituent l'une des bases les plus importantes du traitement que j'ai l'habitude d'opposer à la péritonite généralisée. J'ai expérimenté bien des médications diverses et je déclare ici que je n'en ai rencontré aucune qui m'ait procuré des résultats aussi constants. Je ne sache pas une malade qui, interrogée le lendemain ou le jour même de l'application, n'ait reconnu le soulagement qu'elle en avait éprouvé. Plus cette application a lieu aune époque rapprochée du début, plus l'amendement est manifeste. Ce qui n'implique pas qu'on ne puisse y recourir plusieurs fois. Mais l'effet des ventouses étant d'abolir ou de calmer la douleur, c'est contre chaque poussée douloureuse que je dirige cette médication. Plus tard, quand la tympanite est considérable et le ventre indolent à la pression, il n'y a aucun bénéfice à espérer de l'application des ventouses.

J'ai souvent employé comparativement les ventouses sèches et les ventouses scarifiées. Mais ces dernières l'emportent sur les premières de toute la distance qui sépare un moyen accessoire d'un moyen actif et de première valeur.

Émétiques. — Lorsqu'on a pratiqué nombre de fois l'autopsie des femmes atteintes de péritonite puerpérale, lorsqu'on a vu les énormes quantités de bile qui peuvent s'amonceler dans l'estomac et les intestins de ces sujets, on comprend les succès qu'a pu obtenir la médication vomitive entre les mains de Doulcet et la faveur immense dont elle a joui à la fin du siècle dernier.

Déjà, bien avant lui, Willis, White, Hulme, Leake, Stoll, Finke, avaient conseillé l'usage des émétiques. Mais c'est surtout à Doulcet que revient l'hon-

PÉRITONITE GENEKALISÉE. 161

neur d'avoir placé l'ipéca au premier rang parmi les remèdes qui doivent servir de base au traitement de la péritonite puerpérale généralisée.

Bien que méconnue par Broussais, cette médication est restée dans la pratique. Doublet, Hufeîand, Osiander, Cliet (de Lyon), Desormeaux, sans partager l'enthousiasme de Doulcet, ont reconnu et proclamé les bons effets de l'ipéca. — On sait que Beau avait établi en principe qu'il fallait administrer un émétocathartique à toutes les femmes dans les premières heures qui suivent l'accouchement.

Quelle est la valeur réelle des émétiques et en particulier de l'ipéca dans le traitement de la péritonite puerpérale ?

Administré dès le début , alors qu'il n'existe encore que des symptômes d'embarras gastrique : anorexie, langue sale, bouche amère, l'ipéca peut couper court à tout accident en provoquant des vomissements bilieux, des selles copieuses et une diaphorèse abondante. Il n'a pas toujours, il est vrai, la puissance d'enrayer complètement les progrès du mal, mais il a l'avantage de nettoyer la place pour ainsi dire, de nous débarrasser de l'élément bilieux, ce qui nous laisse toute notre liberté d'action pour combattre la douleur et les accidents péritonéaux proprement dits.

On a reproché à l'ipéca de provoquer une diarrhée qu'on a souvent beaucoup de peine à arrêter. 11 est très-vrai que l'on voit tous les jours les selles diarrhéiques se continuer bien au delà des limites dans lesquelles se renferme d'ordinaire l'action de l'ipéca. Mais est-il juste de s'en prendre à l'ipéca de la continuation de cette diarrhée ? Ne savons-nous pas que dans la péritonite puerpérale la diarrhée se produit aussi bien à la suite d'un simple lavement émollient ou de l'administration de 15 grammes d'huile de ricin, qu'elle n'attend qu'un prétexte pour se manifester, et que, quand bien même vous ne lui en fourniriez aucun, elle se déclarerait encore spontanément. D'ailleurs, du moment où l'estomac et l'intestin sont surchargés du produit de la sécrétion biliaire, ne faut-il pas les en délivrer? Ne savons-nous pas que ces évacuations amènent fréquemment un soulagement réel et dans quelques cas une solution heureuse de la maladie ?

J'emploie donc presque toujours l'ipéca au début à la dose de lBr,50, mais je ne le répète jamais dans le cours de la maladie; car il serait alors plus nuisible qu'utile en aggravant les vomissements et la diarrhée.

L'ipéca me paraît bien préférable, en tant qu'émétique, au tartre stibié qui fatigue beaucoup les malades et ajoute à la prostration dont elles sont atteintes.

Purgatifs. — Du moment qu'il est acquis à la pratique que les vomitifs sont d'une incontestable utilité dans le traitement de la péritonite puerpérale généralisée, il semblerait que toute médication évacuante en général et les purgatifs en particulier dussent donner d'excellents résultats. L'expérience en a décidé autrement.

Je considère les purgatifs comme des auxiliaires qui peuvent remplir avan-

lageusement certaines indications, mais qui ne sauraient être érigés en méthode principale de traitement. Cette opinion était celle de White, Puzos, liulme, Demnann, Chaussier, Gordon, Hey ; niais elle a été soutenue principalement par Lggouais dans sa dissertation inaugurale, et par Baudelocque dans son Traité de la péritonite.

Ce que j'ai observé concernant l'action des purgatifs peut se résumer dans les propositions suivantes :

Les purgatifs réussissent à merveille dans la péritonite puerpérale sporadique ou dans la périionite épidémique bénigne, lorsqu'il y a tendance à la constipation.

Les purgatifs n'arrêtent la diarrhée dans la péritonite puerpérale qu'autant que cette diarrhée es! légère et les accidents généraux peu intenses.

Les purgatifs sont umlre-indiqués quand la diarrhée est abondante et l'état général grave, attendu qu'ils ont pour effet habituel d'exaspérer la diarrhée au lieu de l'arrêter, parfois même de rendre les selles involontaires, et dans tous les cas d'ajouter à la prostration des forces.

Révulsifs. — Les vésicatoires peuvent être considérés comme l'agent le plus énergique de la médication révulsive. C'est de leur action que je m'occuperai spécialement.

L'emploi des vésicatoires dans la péritonite puerpérale a été très-vivement combattu par Baglhi, John Clarke, Manningham, Baudelocque. On accusait alors ce moyen thérapeutique d'exaspérer l'inflammation péritonéale, de provoquer le délire, d'aggraver tous les symptômes généraux. De tels reproches ne sont rien moins que fondés et ils sont réduits à néant par les résultats les plus positifs de mon expérience personnelle.

Lorsque je remplaçai Delpech dans la direction du service médical de la Maternité, j'y trouvai les vésicatoires largement employés dans le traitement de la péritonite puerpérale. Je m'effrayai d'abord de l'énergie du moyen et des douleurs qu'il devait ajouter aux douleurs aigués dont le ventre était le siège. Mais je ne Lardai pas à reconnaîtra que le vésicatoire avait pour effet constant et indiscutable : 1° d'amoindrir ou même de faire cesser complètement la douleur; 2° d'enrayer la marche des accidents dans les cas légers; 3° de prolonger la situation dans les cas graves, de manière à mettre du côté de l'organisme quelques chances favorables de plus dans la lutte inégale qu'il soutient contre la maladie.

Ces avantages sont achetés au prix de quelques inconvénients qu'il importe de rappeler :

l« Les malades répugnent souvent à l'application des vésicatoires par la crainte des douleurs qu'ils occasionnent.

2° Les vésicatoires donnent fréquemment lieu à des accidents qu'il faut éviter chez les femmes en couches que la parturition prédispose à la rétention d'urine et à l'inflammation de la vessie.

PÉRITONITE GÉNÉHALISÉE. 163

3° La surface des yésjcatoires se couvre parfois d'une matière pulpeuse grisâtre (gangrène moléculaire ou pourriture d'hôpital improprement appelée diphthérie) au-dessous de laquelle se forment très-rapidement de vastes ulcérations.

Mais je ferai observer, comme correctif de ces inconvénients : 1° que les malades n'opposent jamais une résistance sérieuse à l'application des vésicatoires; 2° qu'en saupoudrant de camphre l'emplâtre yésicant on atténue considérablement, si l'on ne prévient pas tout à fait, les effets de l'absorption cantharidienne ; 3° i]ue3 quand les vésicatoires sont frappés de diphthérie ou de pourriture d'hôpital, l'état des malades peut être considéré comme étant déjà , indépendamment de cette circonstance , au-dessus des ressources de l'art.

D'ailleurs, quel est l'agent thérapeutique quj n'a pas sa part d'inconvénients? et puis, quand on possède, contre une affection aussi redoutée que la péritonite puerpérale, un remède de premier ordre comme les vésicatoires, peut-on renoncer à leur emploi par des considérations aussi minces que celles qui viennent d'être énoncées?

Mt'i'cui'iuiix . — C'est en Angleterre que parait avpir été faite la première application des mercuiïaux au traitement de la péritonite puerpérale. Dans le cours d'une épidémie qui régna en 1811, dans le comté de Sommerset, Bradley prescrivit le calomel à haute dose comme purgatif. En 1812, Chaussicr avait recours à la pommade mercurielle en frictions sur le veutre pour combattre la péritonite des femmes en couches. La même pratique était suivie, en 1818, par Laënnee et Lermmier. Mais c'est à Yandenzande, professeur au grand hôpital civil d'Anvers, qu'il faut rapporter l'honneur d'avoir érigé les mercuriaux en méthode principale de traitement.

Plus tard (1829), Velpeau publiait dans \cs, Archives un mémoire sur l'emploi du mercure dans le traitement de la péritonite, mémoire où il citait quatorze femmes sur di^-neuf rendues par ce moyen à }a santé. 11 prescrivait 8 à 12 grammes d' onguent napolitain en frictions sur }e ventre toutes les deux heures, et, à l'intérieur, 1 décigramme de calomc! aux mêmes interyajles jusqu'à production de la salivation.

Les malades de Tonnelé ont été soumises à ce traitement avec des résultats variables.

Un auteur anglais» Gooch (f), a suivi les mêmes errements; il donnait le calomel à la dose de 1 décigramme toutes les heures, en l'associant à l'opium et à l'ipéca. Eiifin, Guérard à l'Hôtel-Dieu, et Depaul à la Clinique, ont retiré des avantages très-marqués de l'emploi des frictions mercyirielleS;

Le but que l'on se propose en administrant les mercuriaux, dans le traite-

(1) Gqoch, On accqmt of the nwst important cftsoases of Wornen, p, 102, in-8j London, 1831.

ment de la péritonite des femmes en couches, est de produire la salivation. Or, il s'agit de savoir quel est de ces deux moyens, le calomel à l'intérieur ou l'onguent napolitain à l'extérieur, celui qui conduit le plus vite et le plus sûrement à ce résultat. A cet égard, l'expérience, et une expérience que j'ai répétée bien des fois, a formellement prononcé. Ce sont les frictions mercurielles qui constituent, du moins chez les femmes en couches, le plus puissant excitateur des glandes salivaires.

Le calomel administré seul n'a guère qu'un effet laxatif. Aussi l'ai-je complètement abandonné. Je n'ai retenu de la médication mercurielle que l'onguent napolitain en onctions sur l'abdomen, ei voici dans quelles circonstances je le prescris :

Lorsque j'ai fait cesser les premiers symptômes d'embarras gastrique par un ipéca, lorsque j'ai combattu les douleurs abdominales, d'abord par les ventouses scarifiées, répétées autant de fois qu'il y a lieu, puis par les vésicatoires volants renouvelés eux-mêmes jusqu'à disparition totale de la sensibilité du ventre, s'il reste du météorisme, ou si je constate de l'engorgement dans quelque point de la zone hypogastrique, j'ai recours aux frictions mercurielles et je les continue avec persévérance jusqu'à salivation. Arrivé à ce point, je les suspends, et je ferai remarquer que, quand on obtient la salivation, il se produit en même temps un amendement notable dans les symptômes généraux et locaux.

Nous avons suivi, Chantreuil et moi, des malades chez lesquelles nous avons dû recourir plusieurs fois à l'usage des onctions mercurielles, et, chose digne de remarque, chaque fois que se produisaient la tuméfaction et la rougeur gingivales, nous voyions reparaître le mieux qui nous avait fui après la cessation momentanée des frictions.

Néanmoins, la confiance que j'accorde aux onctions mercurielles ne saurait être mise en parallèle avec celle que m'inspirent les ventouses et les vésicatoires. Les onctions mercurielles n'ont pas, comme ces derniers agents, le pouvoir de supprimer la douleur, de rendre aux malades le calme et le repos que les premières explosions de la péritonite avaient si profondément troublés, de replacer l'organisme dans des conditions plus favorables à la guérison.

Les frictions mercurielles sont un complément utile de ces importantes médications; elles deviennent un auxiliaire d'autant plus précieux, qu'à une période avancée de la maladie on ne peut plus employer les ventouses, dans la crainte de prostrer trop profondément les forces. On ne peut pas davantage recourir aux vésicatoires, de peur que, sous l'influence de l'adynamic, ils ne s'ulcèrent ou ne se gangrènent. Les onctions mercurielles méritent donc d'être conservées pour cette période de la péritonite puerpérale.

Réfrigérants. — Malgré l'autorité des hommes qui les ont recommandés depuis longtemps contre la péritonite puerpérale, les réfrigérants n'ont jamais pu entrer sérieusement dans la pratique.

C'est en vain que Schmucker et Cullen ont conseillé les cataplasmes froids ou la glace en applications sur le ventre lorsqu'il existe beaucoup de météorismc ; que Sutton, d'après Robert Thomas, avait obtenu de bons effets de l'application, sur l'abdomen, de l'eau froide camphrée; que Hufeland donne le conseil d'appliquer des cataplasmes froids quand la tuméfaction abdominale est considérable; que Van Swieten et Sarcone disent avoir retiré un grand avantage des fomentations froides dans la péritonite des femmes en couches; que Sigault, effrayé de la mortalité qui régnait à l'Hôtel-Dieu de Paris dans le service des accouchements, a recours, en désespoir de cause, à la projection de douches d'eau froide sur le ventre.

C'est en vain que, le 1er avril 1862, Béhier lit à l'Académie de médecine un travail important sur les avantages de l'application continue du froid humide dans le traitement de la péritonite puerpérale.

Tous ces efforts, successivement tentés par des hommes de grande valeur, n'ont jamais réussi à faire prévaloir la méthode des réfrigérants dans la thérapeutique de cette redoutable maladie.

J'ai moi-même institué à la Maternité, en 1862, la médication réfrigérante contre la péritonite généralisée, en me conformant aux dispositions conseillées par Béhier. Le résultat a été si décourageant , que j'ai dû renoncer entièrement à ce mode de traitement.

Je l'ai appliqué, en dehors de l'état puerpéral, chez une élève sage-femme atteinte de péritonite, et que Danyau a vue en consultation avec moi, et la malade a succombé.

J'ai eu recours en ville, et, par conséquent, en dehors de toute influence nosocomiale, aux applications réfrigérantes ( compresses d'eau froide et glace sur l'abdomen), chez une jeune dame également atteinte de péritonite, et pour laquelle j'avais fait appeler Depaul. Nous avons dû abandonner l'emploi de ce moyen, et la mort a eu lieu le sixième jour des couches.

La glace ne m'a réussi qu'une seule fois: c'était dans un cas de péritonite diaphragmatique. Il est vrai que les réfrigérants avaient été précédés de l'application de quinze ventouses scarifiées sur le côté douloureux.

Malgré le peu d'avantages que j'ai retirés de cette médication, m'est avis qu'elle ne doit pas être condamnée sans appel. 11 ne faut pas oublier qu'elle a donné d'excellents résultats entre les mains de Béhier.

Voici, pour ceux qui désireraient tenter de nouveaux expériments dans cette voie, le modus faciendi adopté par ce professeur:

Une compresse, pliée en plusieurs doubles, largement imprégnée d'eau, est appliquée sur le ventre, et une ou deux larges vessies de caoutchouc, aux deux tiers remplies de fragments de glace et bien fermées, sont placées pardessus le linge mouillé. Une alèze, l'abattue exactement et épinglée au besoin, maintient l'appareil tout entier en place et permet aux malades d'exécuter dans leur lit tous les mouvements nécessaires.

100 MALADIES DU l'KlilîOlNE.

Toniques et antiseptiques. — Dans le cfilirs (l'une épidémie de péritonite puerpérale qui régna à l'Hutel-Dicu de Lyun en 1750, l'oUteall, après avoir eu recours infructueusement ÉHlï saignées, (It usage avec succès du Camphre à haute dose, 73 centigrammes a 1 gt,50 en potion daiis les vingt-quatre heurés.

Le même remède, mais associé au quinquina, attrait également réussi à Fauken dans une épidémie semblable , qui sévit à Viehiie de 1771 à

L'année précédente (1770), Storck aurait, à l'aide du camphre et du quinquina, sauvé plus de quarante femmes atteintes de la iliêtne maladie, à l'hôpital Saint-Marc à Vienne.

Lors de l'épidémie puerpérale qui sévit à l'hôpital de Westminster et dans la ville de Londres, pendant les années 1769, 1770 et 1771, Lcâke dit avoir fait principalement usage du quinquina et des toniques.

Dans ses recherches sur la nature et le traitement de la fièvre puci'pérale (1783), Delaroche signale le camphre et le quinquina parmi les remèdes qu'il a dirigés contre la péritonite des femmes en couches.

Frappé surtout des accidents de putriditë qu'on observe dans la péritonite puerpérale, White (1785) recommande principalement les toniques et les antiseptiques.

En 1791, Masdeval, médecin espagnol, conseille aussi l'usage du quinquina dans cette maladie.

Deux ans plus tard (1793), Alphonse Leroy ayant vu régner épidémiquement à Rouen la péritonite puerpérale, eut occasion de constater les bons effets du quinquina dans tous les cas qu'il fut à même d'observer.

La même année, John Clarke associait, dans le but de combattre la même affection, le quinquina, l'opium et la racine de Columbo.

Dans son Traité de lu péritonite puerpcmlr ^1830), BaudelocquC propose de substituer pour le même objet le sulfate de quinine au quinquina.

Cette médication n'était donc pas nouvelle quand Beau, en 1856, annonça à l'Académie de médecine les résultats favorables qu'il en avait obtenus dans le traitement de la péritonite des femmes en couches.

11 est constant d'ailleurs que la même année Delpech avait employé, mais sans aucun avantage, le sulfate de quinine à haute dose pendant une épidémie qui régnait à la Maternité.

En septembre et octobre 1856, Delpech et Tarnier reconimencèrent leurs expériences sur \h malades en administrant le sulfate de quinine à dose toxique suivant le précepte de Beau. La mort eut lieu dans tous les cas.

J'ai fait, moi aussi, très-largement usage du sulfate de quinine dans les premières années de mon séjour à la Maternité, et je dois déclarer que, malgré ma persévérance dans l'emploi de ce médicament, malgré les doses élevées auxquelles je l'ai prescrit, je n'ai jamais obtenu à cette époque un succès que je fusse autorisé à lui rapporter. Dans les cas graves, impuissance complète.

PÉ1UT0N1TK ÊtNËttÀLîëfâÊ. 167

11 est rependant une catégorie de cas auxquels le sulfate de quinine m'a paru toujours avoir été appliqué avec avantage. Ce sont ceux qui, sans être très-graves, s'accompagnent de frissons répétés.

Les hommes qui ont fait une étude spéciale et attentive des maladies puerpérales savent très-bien que certaines péritonites débutent par des frissons nombreux plus on moins aeeentués, sans qtie pour cela la pllleglnasie péritonéale s'élève à des proportions très-inquiétantes. Eh bien ! c'est contre ces cas que le sulfate de quinine m'a semblé pouvoir être dirigé avec avantage^ et j'ai eu souvent alors à me louer de son emploi.

J'administre encore le sulfate de quinine dans la péritonite puerpérale quand le thermomètre et l'exploration du pouls font constater vers le soir un mouvement fébrile assez marqué pour donner à la maladie la forme rémittente.

J'ai repris dans ces derniers temps (1869) mes expériments sur le sulfate de quinine avec le concours de mon excellent interne, Fouilloux, qui a noté avec le plus grand soin dans les observations de chacune de nos malades les effets physiologiques et thérapeutiques de ce médicament. Les doses prescrites variaient, suivant les cas, de 60 centigrammes à lb'',50. Or, voici les résultats que nous avons enregistrés :

1° Indépendamment des etl'ets physiologiques habituels, pesanteur de tète, bourdonnements d'oreille, bruits de cloche, élourdissements, éblouissements, etc., tous phénomènes dont l'ensemble constitue ce qu'on a appelé l'ivresse qui/rique, nous avons constaté la coexistence d'une diarrhée , habituellement peu intense, une, deux, trois selles liquides au plus, dans les vingt-quatre heures.

2° Celte diarrhée ne paraissait pas fatiguer les malades ; elle était même salutaire en ce sens que son apparition amenait toujours un abaissement notable du pouls et de la température, une détente dans l'état général et une sédation dans les accidents pelvi-abdominaux.

3° 11 nous est arrivé de voir chez un certain nombre de malades, le sulfate de quinine ayant été administré la veille au soir à la dose de 1 gramme , lgr,25, lgl',50, de voir, dis-je, sons V influence de In tVum'hée provoquée par cet agent thérapeutique, le thermomètre tomber de ftO à 37 degrés, le lendemain matin; différence énorme pour quiconque a appris à connaître les variations habituelles de la température chez les femmes en couches. A dater de ce brusque changement dans l'état fébrile, le mieux se soutenait sans présenter désormais aucune défaillance et le l'établissement Complet ne se faisait pas attendre.

4° Pour apprécier ces effets de la médication par le sulfate de quinine , il faut expérimenter dans certaines conditions. Les cas véhéments ne s'y prêtent pas, parce qu'ils résistent à tout.

Les cas bénins ne prouvent rien, parce que tout réussit avec eux. Les cas moyens, et parmi ces derniers, ceux dans lesquels l'élément fébrile pl'édo-

MALADIES DVJ PÉRITOINK.

mine, m'ont paru les pins susceptibles de céder à l'action de ce modificateur thérapeutique.

Enfin je prescris les toniques, le quinquina et les amers, dans la convalescence de la péritonite puerpérale : 1° pour relever les forces épuisées par la maladie ou des pertes de sang notables survenues après l'accouchement ; 2° pour combattre les exacerbations vespériennes, quand elles survivent à l'extinction de la phlegmasie péritonéale.

Parmi les antiseptiques que j'ai expérimentés nombre de fois et avec un insuccès persistant, je dois signaler l'acide phénique et même le camphre, malgré la valeur que quelques médecins recommandables ont attribuée à ces médicaments pris à l'intérieur.

Opiacés. — Si je réserve une place à part aux opiacés, ce n'est pas qu'ils puissent servir de base au traitement de la péritonite puerpérale, mais ils peuvent remplir quelques indications importantes, et, d'autre part, j'ai à cœur de signaler les inconvénients auxquels ils exposent.

Les opiacés peuvent être administrés à l'intérieur soit en potions, soit en pilules, dans le but de combattre l'agitation et l'insomnie, d'apaiser les douleurs ou d'arrêter les vomissements et la diarrhée.

Quand le médicament est toléré, ce triple but est facilement atteint, parce que alors on peut élever progressivement les doses et entretenir ainsi les malades dans un narcotisme prolongé. En pareil cas, ces pauvres femmes, heureuses de retrouver un peu de repos et d'obtenir une trêve à leurs souffrances, réclament avec instance la pilule ou la potion qui leur a procuré cet engourdissement bienfaisant. i

Malheureusement la tolérance à l'endroit des opiacés ne s'établit pas toujours, et chez nombre de sujets des nausées et des vomissements surviennent évidemment provoqués par l'ingestion du remède. Le seul moyen d'obvier à ce grave inconvénient, c'est de prescrire l'opium à doses très-fractionnées. <„>uand j'ai des motifs pour redouter l'effet nauséeux, je fais diviser en six pilules 10 centigrammes d'opium à prendre dans les vingt-quatre heures, chaque pilule devant être donnée à deux ou trois heures d'intervalle. Toute- Ibis il ne faut pas ignorer que cette précaution échoue très-souvent, le tube digestif ne conservant parfois, chez nos malades, rien de ce qu'on y introduit par la bouche.

Mais la méthode hypodermique que j'ai mise en pratique dans ces derniers temps répond à toutes les objections dont l'ingestion des opiacés était restée passible jusqu'à ce jour. Elle ne provoque ni nausées, ni vomissements, et le médicament n'est plus susceptible d'être évacué avec ces derniers. Les injections de chlorhydrate de morphine, à la dose de 1, 2 et même 3 centigrammes, suppriment parfois les douleurs de la péritonite avec une rapidité que je n'ai jamais remarquée après l'emploi d'aucun agent thérapeutique et cette suppression des douleurs, quand elle est aussi radicale que j'ai eu occasion de

l'observer dans quelques cas, est toujours le point de départ d'une amélioration sensible dans l'état du pouls et des autres symptômes généraux.

Voici le mode suivant lequel j'administre ces injections. Je me sers d'une solution de chlorhydrate de morphine au 50e, j'en charge la seringue de Pravaz préalablement armée d'une canule-aiguille à l'aide de laquelle je fais pénétrer sous la peau le liquide morphine. Chaque demi-tour du piston à vis représentant une goutte de liquide, et chaque goutte un milligramme de sel, je fais exécuter au piston autant de demi-tours que je veux injecter de milligrammes de chlorhydrate de morphine, 10, 15, 20, 25, suivant les cas.

Les opiacés peuvent encore être employés en lavement, et personne n'ignore, par exemple, que les quarts de lavement amidonnés et laudanisés constituent le moyen le plus énergique que nous possédions pour arrêter la diarrhée. Mais leur efficacité même est un danger, puisque la suppression de la diarrhée, dans un grand nombre de péritonites puerpérales, devient le signal de l'explosion des vomissements.

J'ai donc renoncé, chez la plupart de mes malades, à l'usage des lavements laudanisés, malgré la puissance topique de ce remède. Je dis la plupart, parce que je réserve les cas où la diarrhée, après avoir été purement bilieuse, devient séreuse et presque cholériforme, et menace, par son extrême intensité, de ruiner entièrement les forces. J'excepte encore certaines conditions assez favorables de l'épidémicité, conditions dans lesquelles la diarrhée, non-seulement n'a plus le caractère essentiellement bilieux, mais peut être supprimée sans que les vomissements la suppléent fatalement.

Moyens divers. — Je ne mentionnerai que pour mémoire certaines médications auxquelles on a, dans le principe, attribué une grande valeur, mais que le temps et l'expérience n'ont pas consacrées.

Telle est l'essence de térébenthine, que le docteur Bressan aurait administrée avec succès, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, dans l'épidémie de péritonite puerpérale qui a régné à Dublin en 1812. — Th. Atkinson, de Kilam, el Kinneir, médecin d'Edimbourg, prétendent avoir employé ce remède avec grand avantage ; mais les expériences de Cruveilhier à la Maternité ont démontré l'inanité des espérances que l'huile essentielle de térébenthine avait fait concevoir.

Le sous-carbonate de potasse a compté d'assez nombreux partisans, parmi lesquels nous citerons Van Stichel, Van Derberlen, Allan, Laflsse, Guinot. Dire qu'on attribuait au sous-carbonate de potasse le pouvoir de coaguler le lait épanché dans l'abdomen, c'est faire connaître suffisamment sur quelle grosse erreur reposait la prétendue spécificité de cet agent thérapeutique. D'ailleurs, Bally, qui a eu plusieurs fois occasion de l'expérimenter, a déclaré, qu'au lieu d'effets avantageux, le sous-carbonate de potasse ne lui avait paru donner lieu, dans la péritonite puerpérale, qu'à des accidents funestes.

Les sudorifiques conseillés par Delamotte, les bains de vapeur institués par

Maladies bu I'éhitoine.

Chaussier, pour combattre la péritonite puerpérale^ n'ont jamais donné aucun résultat favorable.

L'idée de ce mode de traitement avait été suggérée par les sueurs abondantes et salutaires qui se produisent spontanément dans l'état de coucbes, surtout chez les femmes qui ne nourrissent pas. Mais autre chose est l'état physiologique et autre chose l'état pathologique. Dans la péritonité, lions savons que les sueurs profuses qui se manifestent , loin d'apporter aucun amendement dans la situation des malades^ sont souvent l'indice d'une aggravation considérable des accidehts.

L'acide chromique et le bichromate de potasse, employés par Delpech à la Maternité, eh vue de détruire le ferment morbide auquel il attribuait les accidents de pUtridité qu'on observe souvent dans la péritonite puerpérale^ n'ont pas répondu à l'attente de mon honorable prédécesseur.

Le tannin a été préconisé pal' Woillez. Je l'ai mis en Usage dans mon service ; mais les observations, au nombre de neuf, que j'ai recueillies et communiquées à la Société des hôpitaux (séance du 11 juin 1862), prouvent surabondamment le peu dé fond que nous pouvons faire sur la vertu de ce nouveau remède.

J'ell dirai autant du collodion, que j'ai expérimenté courageusement sur quatorze malades prises dans des conditions diverses. Nos quatorze accouchées ont péri. J'en ai tiré cette déduction, qui me semble peu aventurée: le collodion ne tue pas, mais il laisse mourir.

Moyens auxiliaires. — Parmi ces moyens, il faut ranger les bains, les topiques émollients et les injections.

A. Bains tiédes. — On les a conseillés tour à tour simples, émollients, gélatineux, salés, aromatiques.

A ne considérer que l'action des bains en elle-même, ott est très-porté à croire qu'ils doivent constituer Un auxiliaire très- utile dans la péritonite. En effet, ils atténuent la fièvre, tempèrent] la chaleur cutanée, humectent la langue, assouplissent le ventre, calment l'agitation, et, en général, opèrent une détente toujours désirable dans; les maladies aiguës. Malheureusement, retle action est contrariée par un ensemble de circonstances inhérentes à la nature de la maladie et qui rendent le remède éminemment nuisible et dangereux.

11 ne faut pas oublier, en effet, que les femmes en couches, atteintes de péritonite, ne se meuvent qu'avec la plus grande peine; que, pareilles à des masses inertes, elles ne se prêtent à aucun déplacement, soit dans un but d'exploration, soit dans un but thérapeutique ; que les moindres mouvements du tronc exaltent ou réveillent les douleurs abdominales, et que le transport de la malade dans Une baignoire sera particulièrement de nature à développer ces douleurs. Ce n'est pas tout. L'attitude assise qu'il faut garder dans le bain détermine un redoublement du mal. Nouvelle exaspération des souffrances

PÊRiTfONifK OÉNÉftALÏSÉfî. 171

quand on remet l'accouchée au lit, quand on l'essuie et quand ôh la rhâbille. Sans compter que toutes ces manœuvres exposent encore au danger d'un refroidissement.

Pour un bienfait aussi douteux que celui qiti résulterait de l'ilction d'un bain, 11 n'est guère permis, noits parait-il, de courir tant de chances et d'aussi défavorables.

B. Topiques êmoltients. <=* Les plus1 usités, parmi ces topiques, sont les cataplasme* de farine de graine de lin, Ceux de fécule de pommé de terre OU de riz. Appliqués sur l'abdomen et arrosés de 2 à 3 grammes de laudanum, ils ont un effet sédatif très^réel dans la période oii les douleurs atteignent leur maximum d'acuité. Plus tard, lorsqu'on a réussi à se rendre maître des pre* miers accidents et que la péritonite revêt la forme subaiguë, les Cataplasmes, outre leur effet émollient, ont encore l'avantage de favoriser l'action dés pommadés résolutives, mercurielles, belladonées, ioduréeS ou autres, aux» quelles ort a recours dans le but d'activer la disparition de la phlegmasie locale.

11 est assez rare, même dans la période aiguë, qu'on soit obligé de renoncer aux cataplasmes eh raison de leur poids. Or, si l'intolérance à l'endroit de ces topiques existe pendant le premier ou le second jotir au plus, elle cesse d'avoir lieu passé les premières quarante-huit heures, en sorte qu'on peut toujours revenir aux applications émollientes.

Un autre inconvénient possible des cataplasmes, dans la péritonite puerpérale, c'est la production, dans certains cas, d'éruptions miliaires plus ou moins abondantes et dont le siège de prédilection est la surface antérieure de l'abdomen et la partie supérieure des cuisses. Mais, loin de m'effrayer de ces éruptions, je les solliciterais volontiers, persuadé qu'elles opèrent toujours vers la peau une révulsion favorable. Je ne suspends alors l'emploi des cataplasmes que quand l'exfoliation épidermique qui Succède à ces exanthèmes miliaires, met à découvert le derme enflammé ou prêt à s'ulcérer.

C. Injections. — - Recommandées par tous les auteurs, les injections pratiquées dans le vagin sont de la plus grande utilité. Non-seulement elles expurgent cette cavité des produits de sécrétion qui y séjournent et s'y altèrent, mais elles préviennent les effets fâcheux que la viciation de l'air ambiant, par des lochies abondantes et fétides, serait susceptible d'engendrer.

Un bon moyen d'obvier à ce dernier et grave inconvénient, moyen sur lequel a insisté avec beaucoup de raison mon habile collègue et ami, Empis, mais qui, du reste, est mis depuis longtemps en pratique à la Maternité, c'est le renouvellement, répété plusieurs fois par jour, des alèzes souillées par la sécrétion lochialë.

Les injections dans les cas simples peuvent être pratiquées avec une décoction émolliente : racines de guimauve, graines de lin, têtes de pavot, etc.

Mais, si les lochies exhalent Une odeur nauséabonde, si l'on redoute la putridité à laquelle elles peuvent donner lieu, il faut avoir recours aux liquides

désinfectants : eau alcoolisée, phéniquée, chlorurée, etc. Le liquide dont je me sers le plus habituellement consiste en une décoction de camomille additionnée de chlorure de chaux liquide, aux 15e, 12e, 10e, suivant les cas.

Les injections dans la cavité utérine, conseillées par Recolin, Baudelocque, Chomel, Paul Dubois, etc., doivent être réservées pour les cas où la péritonite est compliquée d'une endo-métrite suppurée ou putrescente.

C'est avec la charpie ou l'éponge imbibée d'eau chlorurée que je panse les éraillures vulvaires ou les déchirures périnéales consécutives à l'accouchement, quand la plaie se couvre d'eschares.

J'oppose aux vomissements les boissons froides, l'eau de Seltz, la glace, les potions anti-émétiques et même le vésicatoire sur l'épigastrej à la diarrhée l'eau de riz édulcorée avec le sirop de coings , la décoction blanche de Sydenham, l'extrait de ratanhia soit à l'intérieur, soit en lavement, quelquefois les lavements amidonnés et laudanisés, et dans certains cas un purgatif léger.

L'acupuncture, recommandée contre le météorisme par A. Paré, Pierre Low, Garengeot, Sharp, Yan Swieten , pourrait être appliquée à la tympanite des femmes en couches dans les cas où les effets mécaniques de cet accident compromettraient sérieusement la vie. Mais c'est là une ressource extrême à laquelle on ne devrait recourir qu'autant que tout espoir serait perdu.

Causes. — La péritonite étant une des manifestations les plus habituelles de l'empoisonnement puerpéral, les causes de l'un se confondent avec celles de l'autre. Nous n'avons donc pas à faire ici l'histoire étiologique de la péritonite puerpérale généralisée. Nous appelons seulement l'attention sur ce point, que l'expansion progressive de l'utérus gravide et l'envahissement ultérieur de la cavité abdominale par ce dernier donnent lieu chez un grand nombre de femmes à des froissements, des tiraillements, des pressions insolites qui créent dans la séreuse péritonéale un état d'imminence morbide, lequel atteint son expression la plus élevée à l'époque de l'accouchement. Supposez que le poison puerpéral surprenne l'organisme en de telles conditions, le péritoine aura d'autant plus de tendance à s'enflammer que le développement de la grossesse aura plus ou moins agacé ou irrité son tissu.

Les violences auxquelles sont exposés l'utérus et ses annexes pendant le travail de l'accouchement feront naître souvent aussi des inflammations locales qui, eu se propageant par voie de continuité à la portion de péritoine dont ces organes sont recouverts, provoquera l'inflammation consécutive de la séreuse.

Mais tout en tenant compte des modifications physiologico-pathologiques apportées par la grossesse et l'acte de la parturition dans l'état de la séreuse péritonéale et de l'appareil utérin, il ne faut pas oublier que ces modifications sont communes à presque toutes les femmes, tandis que la péritonite aiguë n'affecte presque exclusivement que celles qui ont été touchées par le poison puerpéral.

A la description que je viens de présenter de la péritonite généralisée ou générale d'emblée, il me serait facile de joindre un grand nombre d'observations comme pièces justificatives à l'appui.

Je me contenterai de rapporter deux cas de péritonite généralisée sans lésion utérine , qui serviront à établir l'indépendance de cette affection par rapport à ce que j'ai appelé le traumatisme puerpéral.

Toutes les relations d'épidémies puerpérales, constatées soit à la Maternité, soit dans les divers hôpitaux, fourmillent de faits de ce genre. Mais de deux choses l'une : ou bien il existait dans ces cas, du côté de l'appareil utérin, des lésions susceptibles d'expliquer par le traumatisme puerpéral le développement de la péritonite, ou bien il n'en existait pas et, dans ce dernier cas, on pouvait suspecter l'inexpérience des jeunes observateurs qui nous ont laissé le récit plus ou moins détaillé des faits qui servent de base à leur travail. On ne connaissait pas alors comme aujourd'hui les lieux d'élection, le siège le plus habituel, le gîte, si je puis ainsi dire, des collections purulentes que l'on rencontre si souvent dans la matrice des femmes qui succombent aux suites de l'accouchement. On sectionnait l'utérus au hasard sur un grand nombre de points, mais faute de savoir où diriger le couteau, on laissait intactes les parties lésées. Il y a assez d'années que je pratique à la Maternité ces sortes d'autopsies pour être sûr, quand j'abandonne un utérus, qu'il est réellement indemne de toute lésion.

Je puis d'autant mieux l'affirmer pour les observations que je vais faire connaître que, non-seulement nos recherches ont été dirigées sur les points que nous savons être le plus ordinairement malades, mais qu'elles ont été multipliées autant que faire se pouvait, et de façon à ne laisser échapper aucune partie, si petite fût-elle, de l'utérus et de ses annexes.

Si j'ai poursuivi cet examen cadavérique avec une patience si minutieuse et si attentive, c'est qu'il importait à la doctrine que je défends qu'elle fût appuyée sur des faits authentiques et inattaquables. Il fallait que rien ne fût omis des règles qui doivent guider le médecin dans ces sortes d'investigations.

Or, j'ai dit que, sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral, il pouvait se produire tantôt des phlébites utérines sans lésion périlonéale, tantôt des péritonites sans lésion utérine, ici une arthrite suppurée, là une méningite, ailleurs une scarlatine, etc.

Eh bien, je présente aujourd'hui au lecteur deux cas de péritonite sans lésion utérine. On pourrait objecter que, si tin qu'eût été haché l'utérus, un point de suppuration, un sinus malade, aurait pu nous échapper. Je l'accorde. Mais alors comment concevoir, dans les deux cas dont il va être question, qu'une altération assez imperceptible pour se dérober à des recherches poursuivies pendant plusieurs heures par des hommes expérimentés, ait pu déterminer, non pas une péritonite partielle, circonscrite au voisinage de l'utérus, mais une péritonite généralisée dont l'intensité, comme l'étendue, ont été portées à leurs dernières limites ? Comment concevoir que le processus mor-

bide, au lieu d'épuiser son action sur le péritoine, ait atteint, dans une de nos observations, la plèvre droite et dans l'autre les deux plèvres et même le péricarde simultanément ?

Évidemment il a existé, pour déterminer de pareils désordres, une puissance supérieure à celle de cette infiniment petite lésion utérine que vous supposez et qui n'existait pas. Cette puissance, c'est l'empoisonnement pueiv péral.

L'observation que je vais rapporter est d'une valeur considérable au point de vue que nous envisageons. EHp prouve que l'utérus et ses annexes ne sont pas nécessairement et fatalement le point de départ de tous les accidents graves qui peuvent se développer cbez la femme récemment accouchée; que la péritonite la plus intense, la plus complètement généralisée, celle qui donne lieu aux productions purulentes et pseudo-membraneuses les plus abondantes, peut être indépendante du traumatisme puerpéral, et qu'il faut trop souvent chercher ailleurs que dans le sujet lui-même la cause des maladies pernicieuses consécutives à la parturition.

Chez la malade dont il va être question, nous avons constaté à l'autopsie une péritonite générale dans le sens absolu du mot, et cependant l'appareil utérin examiné pendant près de deux heures avec le plus grand soin par Hanvier et par nous, en présence de Reynaud,Cornil> Challier de Grand-Champ et de plusieurs autres médecins, ne nous a présenté, soit à l'œil nu, soit au microscope, les coupes ayant été multipliées de façon à satisfaire l'observateur le plu6 rigoureux et le plus exercé, ne nous a présenté, dis-je , aucune altération appréciable.

Observation lre. — Péritonite généralisée. — Pleurésie double. — > Mort.

Autopsie.

B... (Marie-Jeanne), mariée, sixième enfant, vhigMieuf ans, lingère, originaire du département de la Manche, à Paris depuis l'âge de dix ans. Pas de maladies graves antérieures. Ses grossesses et accouchements antérieurs se sont toujours bien passés. Privations depuis le début de la dernière grossesse, Dans les derniers mois, toux accompagnée d'expectoration et douleurs abdominales que réveillaient les secousses de la toux. Accouchée à la Maternité le 18 mars 1867, d'une fille vivante, pesant 2580 grammes, terme de huit mois et demi.

Le 19 mars, dans la soirée, frisson avec claquement de dents, suivi de fièvre.

Les jours suivants, la fièvre persiste, langue sale et sèche» appétit nul ; lochies normales.

Le 22, douleurs abdominales.

Le 23, pouls à 112, moiteur à la peau ; rougeurs plaquées m Vt§age ; langue saburrale, rouge sur les bords et à la pointe ; soif continuelle ; ventre ballonné,

sonore à la percussion, sensible dans tous les points et principalement dans la zone épigastrique ; résistance des parois abdominales. Utérus rétracté et occupant l'excavation pelvienne. Lochies assez abondantes, non fétides. Point de côté à droite, souffle et matité à droite et en arrière de la poitrine. Douze ventouses scarifiées sur la région abdominale antérieure, cataplasmes laudanisés, injections avec la camomille chlorurée, Ipéca, lgr,50; bordeaux, 120 gr.; bouillons et potages.

Le 24, chaleur vive à la peau, pouls à 116, langue rouge et très-sèche, pas d'appétit, soif vive et continuelle, rougeur plaquée de la joue gauche, moiteur de la face, ni agitation ni délire, sentiment de lassitude ; respiration nasale, difficile, à 40. Ventre tendu et ballonné, douleurs spontanées et à la pression dans tout l'abdomen, mais surtout dans les régions hypochondriaques. Lochies jaunâtres, peu abondantes, non fétides. Point de côté à droite ; même souffle et même matité dans cette partie de la poitrine. Huit ventouses scarifiées à la partie postérieure droite du thorax; pept, s., deux pots ; julep avep sirop de morphine, 30 grammes et alcool. d'aconit, 2 grammes, bordeaux, 120 gr., cataplasmes laudanisés sur l'abdomen,

Le 25, pouls dur, tendu, soulevé, à 120; langue sèphe et rouge. Pas de vomissements; ventre ballonné, mais indolent. Cyanose, oppression; souffle intense au niveau de la fosse sous-épineuse droite, avec retentissement égophonique de la voix ; matité de plus en plus étendue dans cette région ; murmure respiratoire affaibli et mélangé de râles sibilants à droite et eu avant. Point de côté à gauche ; matité en arrière de la poitrine, et amoindrissement considérable du bruit vésiculaire dans cette région. Lochies peu abondantes.

Les accidents s'aggravent dans la joupiée, et la malade succombe à neuf heures du soir.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre on ypit s'échapper un liquide d'abord transparent et rougeàtre, mêlé de flocons purulents, d'apparence pseudomembraneuse, puis, trouble et comme laiteux, par suite de l'appunuilation du pus dans les parties déclives, Les flocons purulents sont disséminés partout, aussi bien à la surface du paquet intestinal que dans le petit bassin, les flancs et même sur le foie et la rate, où cette matière est étalée sous la forme d'une couche épaisse et jaunâtre, ayant déjà contrapfé un commencement d'adhérence d'une part avec Je péritoine diaphragmaUque, d'auti'e part avep le péritoine viscéral. Partout où le pus est déposé avec cette apparence floppjnieuse ou pseudo-membraneuse, le péritoine contigu est altéré, épaissi, enflammé, et est le siège d'une injection plus ou moins intense, disposée sous forme d'arborisations trèsTiiombreuses, visibles à l'œil nu,

Ranvier, ayant examiné au microscope ces arborisations, a ppiistafé que les vaisseaux situés dans la couche de tissu cellulaire sous-péritonéal présentaient des dilatations et une élongation manifestes.

Quant à ces flocons jaunâtres, d'apparence crémeuse, et que nous avons

MALADIES DU PÉRlTOliNE.

vus s'étaler sur certaines parties, sous la forme de pseudo-membranes, ils sonl constitués uniquement par du pus et de la fibrine.

L'utérus, encore volumineux (la mort avait eu lieu sept jours après l'accouchement), mesurait 17 centimètres sur 13. Son tissu était ferme, d'un blanc nacré, légèrement teinté de rose. Il n'y avait que du sang liquide dans les sinus utérins ; pas de caillots sanguins ni de pus. La surface interne de l'utérus était tapissée par une sorte de boue rougeàtre, dont nous ferons connaître tout à l'heure la composition, mais qui ne présentait pas de fétidité notable. Le col était noirâtre, infiltré de sang, comme ecchymosé, mais son tissu était sain et sans trace de pus.

L'organe utérin a été sectionné avec un rasoir dans tous les sens et sur toutes ses parties, en présence de MM. Reynaud, Corail, Ranvier, Challier de Grand-Champ, et de plusieurs internes des hôpitaux présents à cet examen. On a particulièrement soumis à des sections multipliées les angles de l'utérus et les points où le ligament large s'insère sur les parties latérales de l'organe. Aucune des parties du col n'a pour ainsi dire échappé à l'action de l'instrument tranchant, et malgré cette investigation consciencieuse, il nous a été impossible de découvrir, sur aucun point de l'utérus, la moindre trace de foyer purulent.

Le ligament large, les trompes et les ovaires étaient aussi parfaitement sains.

Les fibres musculaires de l'utérus, examinées au microscope par Ranvier, ne présentaient aucune trace d'altération. L'habile micrographe a constaté que, si un certain nombre de ces fibres étaient granuleuses, un grand nombre d'autres ne l'étaient pas, en sorte que les cellules musculaires seraient, dans le cas particulier, moins graisseuses que ne le prétendent les auteurs.

Quant à la boue rougeàtre étalée sur toute l'étendue de la surface interne de l'utérus, voici quelle était, d'après Ranvier, sa composition microscopique. Elle contenait de vastes cellules chargées de granulations graisseuses, des globules sanguins, quelques globules de pus, de grandes cellules allongées, paraissant être de grandes fibres musculaires, et une substance fondamentale muqueuse non miscible à l'eau. Ce mucus retient toutes les cellules. En somme, c'est l'état normal.

Le microscope fait encore reconnaître que les cellules observées sont de toutes les formes et de toutes les dimensions, mais ce polymorphisme cellulaire s'explique facilement par ce fait qu'il s'agit là de tous les éléments de la surface utérine tombant en détritus.

Au niveau des cotylédons utérins, la couche de destruction ou de régression est plus profonde, et l'on y trouve des cellules musculaires chargées de granulations graisseuses, des vaisseaux, mais pas trace de gangrène ni même de phlébite.

Le foie, très-développé, mais particulièrement dans le sens vertical et au niveau du lobe droit, avait l'aspect graisseux, une couleur gris rougeàtre uni-

forme, et ne laissait suinter, à la coupe, en quelques points qu'une très-faible quantité de sang noir. La vésicule biliaire, fortement tendue, d'un vert foncé à l'extérieur, laisse échapper, quand on l'incise, une matière aussi épaisse que de la mélasse et d'un vert noirâtre, tout à fait semblable à celle dont l'intestin grêle est encombré.

L'estomac a subi une ampliation anormale et présente, au niveau de son grand cul-de-sac, une large tache ecchymotique de 8 centimètres de diamètre environ, et d'un rouge-groseille très-vif. La rate, couleur lie de vin, se réduit en bouillie à la moindre traction.

Reins à l'état normal ; cependant le bassinet de l'un d'eux contenait une certaine quantité de pus.

Ëpanchement d'une sérosité rougeàtre dans les deux plèvres, mais en quantité beaucoup plus considérable dans la plèvre droite. Fausses membranes déjà organisées entre les lobes du poumon droit. Au niveau du tiers supérieur de ce poumon, nous trouvons d'abord un aspect verdàtre de l'organe, et en sectionnant sur les parties ainsi colorées, un ramollissement tel du parenchyme pulmonaire que celui-ci était réduit en une véritable bouillie. Il ne s'agissait évidemment là que d'un ramollissement produit par la macération du poumon dans le liquide de l'épanchement, liquide qui était emprisonné par des fausses membranes qu'on n'a pu rompre qu'avec beaucoup de peine, ce qui explique pourquoi les aulres parties du tissu pulmonaire ne présentaient pas la même altération. A gauche, il y avait un ramollissement analogue du poumon dans les points de cet organe qui étaient en rapport avec l'épanchement liquide, mais sur une bien moins grande étendue qu'à droite. Les deux poumons ne présentaient d'ailleurs qu'un peu d'engouement.

Le péricarde renfermait aussi une certaine quantité de sérosité rougeàtre. Les cavités droites du cœur contenaient des caillots sanguins en grande abondance, mi-partie noirs, mi-partie fibrineux et décolorés.

La seconde malade, dont il va être question, présente un double intérêt eu égard : 1° à la question doctrinale ; 2° à la marche rapide et insidieuse des accidents péritonéaux et pleurétiques.

Le point de vue doctrinal ayant été discuté plus haut, je n'y reviendrai pas; mais je ne puis laisser passer cette occasion de montrer combien il importe de se défier de certaines péritonites et surtout de certaines pleurésies puerpérales.

Chez la malade dont nous allons rapporter l'observation, la péritonite ne s'est dessinée avec ses caractères locaux que la veille de la mort. Quant à la pleurésie et à l'épanchement péricardique, ces lésions, si importantes et si graves, nous ont complètement échappé.

J'appelle l'attention sur l'époque tardive à laquelle se sont manifestés les accidents péritonéaux. Or, on verra, par les détails de l'autopsie, qu'il ne s'agissait pas d'une péritonite commençante, mais d'une péritonite continuée; hervieux. 12

que l'inflammation n'était pas restreinte à une portion circonscrite, mais étendue à la totalité de la séreuse péritonéalc ; que les produits de sécrétion étaient aussi abondants, aussi multipliés et parvenus à un degré de maturité aussi complet que possible. La péritonite avait donc couvé pendant quelques jours avant de faire explosion, ou plutôt elle était demeurée latente pour n'éclater, avec tous ses caractères, que la veille de l'issue funeste.

Quant à la double pleurésie, rien ne nous L'a fait pressentir. 11 ne se passe guère de semaine, à la Maternité, où je n'aie l'occasion d'appeler l'attention de mes élèves sur l'insidiosité de la pleurésie puerpérale. Un grand nombre de causes concourent à nous dérober, pendant la vie, la connaissance de cette affection.

D'abord les malades peuvent n'avoir ni toux ni expectoration. En second lieu, le point de côté, lorsqu'il existe, est entièrement dissimulé par les douleurs de la péritonite généralisée, douleurs qui ne régnent pas seulement dans la région sous-ombilicale, mais qui s'étendent à la zone épigastrique, et que l'on conçoit d'autant mieux que déjà, dans cette région, les parois abdominales sont tendues, soulevées, sonores, etc.

L'oppression, lorsqu'on l'observe, s'explique par le développement exagéré de l'abdomen, par la tympanite et le refoulement consécutif du diaphragme, du cœur et des poumons.

Mais, dira-l-on, l'auscultation et la percussion ne sont-elles pas là pour nous révéler les épanchements pleurétiques? J'en conviens, mais je ferai remarquer que, lorsqu'il y a complication péritonéale, les malades ne se prêtent pas facilement aux explorations qui exigent qu'on les mette sur leur séant. Les douleurs dont le ventre peut être le siège, en pareil cas, sont parfois si aiguës, que les moindres mouvements deviennent un problème très- difficile à résoudre. Et, si le médecin n'a pas quelque raison sérieuse d'imposer à une malade, déjà mortellement frappée, la pénible obligation de s'asseoir sur son lit, il s'abstiendra d'une recherche qui, lorsqu'elle n'est pas rigoureusement indispensable, froisse nos sentiments d'humanité.

Les causes d'erreur que nous venons de signaler supposent toutes une péritonite généralisée concomitante. En dehors de ce cas, le diagnostic de la pleurésie puerpérale peut présenter encore de sérieuses difficultés que j'aurai l'occasion de faire connaître, mais au moins la recherche de cette affection ne nous est plus interdite par l'état lamentable dans lequel se trouvent trop souvent les accouchées dont le péritoine est envahi par une inflammation étendue et violente.

J'ai dit plus haut que la respiration pouvait être accélérée par le développement tympanique de l'abdomen, et l'on conçoit que cette dyspnée toute mécanique suffise pour masquer une dyspnée pleurétique. Eh bien, je ferai observer que c'est presque toujours à l'aide de ce signe, l'accélération des mouvements respiratoires, que j'ai suspecté des épanchements pleuraux qui ne m'étaient d'ailleurs révélés par aucun autre phénomène séméiotique : toux, expectora-

tion, point de côté, etc. En général, voici la remarque pratique que j'ai faite. Toutes les Cois que, chez une accouchée, le chiffre des respirations dépasse hO à li5, alors même qu'il n'existerait aucun autre signe rationnel de l'épanchement pleural, on doit diriger ses investigations du côté de la plèvre, notre expérience personnelle nous ayant appris qu'on rencontre très-souvent là l'explication de la dyspnée.

Si la pleurésie constatée à l'autopsie n'a pas été reconnue pendant la vie, à plus forte raison n'avons-nous pas dû soupçonner l'épanchement péricardique.

D'ailleurs, il faut ajouter, beaucoup moins pour notre justification que pour l'édification du lecteur, que, quand le début des manifestations graves d'une maladie n'est séparé du ternie fatal que par un intervalle de quarante-huit heures, il n'est guère matériellement possible de faire un diagnostic complet de toutes les lésions que révélera l'examen cadavérique.

Obs. II. — Péritonite généralisée et pleurésie droite.

Femme F...., vingt-sept ans. primipare; pas de maladies antérieures graves, grossesse bonne, accouche naturellement, le 34 mars 1867, d'une fille pesant 2660 grammes.

Le surlendemain de l'accouchement, léger sentiment de froid. A dater de ce jour, le pouls est devenu fréquent (90 à 100), l'utérus quelque peu sensible; il y avait en même temps des déchirures vulvaires assez profondes; du reste, pas d'autres symptômes inquiétants.

Dans la soirée du 6 avril, le pouls s'élève à 120, et, le lendemain matin, 7 avril, nous constatons l'état suivant:

Chaleur intense à la peau, pouls à 1 "20, pas de céphalalgie, sommeil bon. Langue sèche, rouge sur ses bords, pointillée de blanc à sa surface ; anorexie; ventre volumineux, médiocrement sensible. On ne sent plus l'utérus dans la région hypogastrique. Pas de vomissements, sept garderobes en diarrhée. L'orifice vulvaire présente des eschares nombreuses, s'étendant assez loin dans la cavité vaginale, en partie grises, en partie jaunâtres, très-fétides. Lamuqueuse qui avoisine ces eschares est d'un rouge cramoisi. Lochies grisâtres non fétides. Cataplasmes sur l'abdomen, lavement amidonné et laudanisé, injections avec la camomille chlorurée toutes les deux heures, pansement à la charpie imbibée d'eau chlorurée; tilleul, bouillons.

Le 8, pouls étroit, détaché, à 120 ; respiration à 36 ; ni toux ni expectoration. Agitation et délire. La malade prétend se trouver bien; elle a voulu se lever plusieurs fois; de temps en temps elle jette des cris. Chaleur moite à la peau. Ventre tendu, ballonné, non douloureux à la pression ; pas de garderobes depuis hier; même aspect grisâtre et gangréneux des eschares. On ne sent pas l'utérus dans la légion hypogastrique.

Le délire et l'agitation continuent dans la journée; le soir, le pouls s'élève

à 130; tous les accidents s'aggravent pendant la nuit, et la malade succombe le lendemain, à sept heures du matin.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, issue d'une quantité considérable d'un liquide séreux légèrement trouble, mêlé de flocons purulents et pseudomembraneux peu abondants. Le péritoine intestinal est à peine altéré; il ne présente ni dépoli, ni vascularisation, ni adhérences. Mais la surface convexe du foie et de la rate est recouverte de fausses membranes déjà organisées, d'une épaisseur d'un millimètre environ et assez intimement unies à la surface concave du diaphragme pour que la séparation présente quelques difficultés.

J'ai fait examiner ces fausses membranes au microscope, par M. Ranvier, et l'habile histologiste a constaté qu'elles étaient constituées par des globules de pus englobés dans de la fibrine. Celle-ci se montre avec l'aspect fibrillaire; d'autres fois elle offre l'apparence granuleuse. En outre de la fibrine et du pus, on trouve çà et là quelques cellules épithéliales.

Quant aux flocons purulents, ils ont la même constitution histologique que les fausses membranes; seulement, ils renferment aussi du mucus.

L'estomac, considérablement amplifié, et les intestins, notablement distendus, contiennent une quantité énorme de bile verte, en consistance de sirop, et rappelant l'aspect de la mélasse. En raison de cette hypersécrétion biliaire, il était intéressant de connaître l'état du foie.

Celui-ci ne paraissait pas augmenté de volume; sa couleur était à peu de chose près celle de la chair musculaire; on n'y apercevait pas à l'œil nu la moindre trace de coloration jaune. La vésicule biliaire était remplie d'une bile ayant exactement la même apparence que celle contenue dans l'estomac.

Examiné au microscope par M. Ranvier, le foie présente des cellules non pigmentées. Cette absence de pigment biliaire est un fait d'autant plus digne de remarque que la quantité du produit de sécrétion avait été plus considérable. Toutes les cellules sont bien conservées; elles contiennent deux ou trois noyaux, et à la périphérie de ces cellules on aperçoit des gouttelettes de graisse. Cette multiplication des noyaux, ainsi d'ailleurs que la présence de la graisse, ne sont point spéciales au cas particulier. On les observe chez toutes les femmes en couches.

Autant qu'il est permis d'en juger avant dessiccation, il n'y avait pas d'épaississement de la trame de l'organe.

L'utérus, examiné avec le plus grand soin, n'a présenté aucune altération appréciable. Presque entièrement rétracté, il ne mesurait guère que 10 centimètres sur 7 ; son tissu nacré, brillant, blanchâtre, était partout entièrement intact; le col peu volumineux, ecchymosé et noirâtre comme d'ordinaire, d'ailleurs très-sain; la face interne tapissée d'une boue rougeàtre qui, raclée par le scalpel, laissait apparaître le tissu utérin parfaitement indemne de toute lésion ; des coupes multipliées à l'infini sur toutes les parties de l'utérus,

et particulièrement sur le lieu d'implantation des ligaments larges, ne nous ont révélé l'existence , non-seulement d'aucun point purulent, mais même d'aucun caillot sanguin. Tous les sinus utérins étaient vides. Les ovaires assez volumineux, mais sains ; les trompes à l'étal normal.

Epanchement abondant d'un liquide trouble, mélangé de pus et de fausses membranes dans la plèvre droite. La surface externe du poumon de ce côté, aussi bien que les espaces interlobaires, sont occupés par des fausses membranes déjà organisées ; il en existe de très-manifestes, après qu'on a arraché le poumon de sa cavité pleurale, sur la surface convexe du diaphragme. Le lobe inférieur du poumon droit est splénisé, noirâtre, gorgé de sang. A gauche, plèvre et poumon en bon état, sauf un peu d'engouement à la partie inféropostérieure de l'organe pulmonaire.

Plusieurs cuillerées de liquide citrin dans le péricarde, qui est notablement distendu. Caillot fibrineux décoloré dans le ventricule droit; soumis à des tractions assez énergiques, ce caillot résiste. Autre caillot également décoloré dans les cavités gauches, dont il occupe les deux compartiments, ventrieulaire et auriculaire, pour se prolonger de là jusque dans l'aorte, à plusieurs centimètres de distance.

Dans son article sur la péritonite (1), Chomel s'exprime ainsi : « Les médecins ne sont pas assez pénétrés de ce fait général qu'une péritonite spontanée et primitive est une maladie peu commune et que, toutes les fois qu'au lit de la malade ou à l'ouverture d'un cadavre on rencontre des symptômes ou des lésions anatomiques qui semblent lui appartenir, on doit constamment diriger ses recherches dans le but de reconnaître si cette inflammation du péritoine ne se lierait pas dans le cas actuel comme dans la plupart des cas bien observés, à une autre affection dont elle ne serait que la conséquence. »

Je suis de l avis de Chomel; je crois comme lui qu'en principe et d'une manière générale la péritonite aiguë, spontanée, primitive , est très-rare, et j ajoute que cette proposition n'est pas seulement vraie pour les sujets placés en dehors de l'état puerpéral, mais qu'elle est applicable, quoique avec moins de rigueur, aux femmes en couches elles-mêmes.

Oui, chez les femmes en couches la péritonite est rarement exempte de quelque complication phlegmasique du côté de l'appareil utérin. Oui, l'on rencontre presque toujours, soit dans l'utérus, soit dans les ovaires, soit dans les trompes, soit dans les ligaments larges, quelque suppuration qui peut suffire à nous rendre compte de l'inflammation du péritoine, inflammation qui, d'abord circonscrite , a dû s'étendre par voie de propagation à la totalité ou à la presque totalité de la séreuse abdominale.

Mais cette règle, si vraie, si incontestable qu'elle soit, souffre des exceptions, et ces exceptions, dont les deux observations précédentes nous offrent des

(1) Chomel, Dict, en 30 vol., t. XXIII, p. 584.

exemples, ne sauraient àtre révoquées en doute. Comment expliquer ces exceptions ?

Faut-il admettre que dans certains cas les recherches cadavériques n'ont pas été faites avec assez de soin et de patience pour découvrir le lieu précis qui a servi de point de départ à la phlegmasie péritonéale, que dans d'autres cas le point malade est resté introuvable, non plus faute d'attention, d'habitude ou d'expérience, mais parce qu'il existerait des lésions ignorées jusqu'à ce jour et qui auraient peut-être provoqué le développement des accidents péritonéaux? Je ne le crois pas et voici mes motifs.

1° Bien que le péritoine ne s'enllamme pas volontiers spontanément et primitivement, il n'y a pas de raison, soit anatomique, soit physiologique, pour laquelle il ne se prendrait pas, indépendamment de toute lésion de voisinage, au même titre que la plèvre, le péricarde, les méninges, etc.

2° S'il esl vrai que l'extension de la péritonite s'effectue dans la majorité des cas, chez les femmes en couches, des parties inférieures vers les parties supérieures, c'est-à-dire du voisinage de l'utérus et de ses annexes vers les régions sus-ombilicales de l'abdomen, il est des cas parfaitement avérés, et dont je possède de nombreux exemples, cas dans lesquels la péritonite, au lieu de se faire par propagation, se produit d'emblée dans toutes les parties de l'abdomen sans exception, et d'autres cas beaucoup plus concluants où il n'existe qu'une péritonite diaphragmatique, c'est-à-dire exempte de tout rapport avec l'appareil utérin qui est forcément ici hors de cause.

3° Quoique les produits de rinilanimation soient identiquement les mêmes dans la péritonite vulgaire et dans la péritonite puerpérale, il est constant que chez les femmes en couches ces produits sont, toutes choses égales d'ailleurs, beaucoup plus abondants, beaucoup plus rapides dans leur formation, beaucoup plus prompts à se généraliser que dans les autres espèces de péritonite, par étranglement, par perforation, etc. Il semble que le processus morbide obéisse à une autre loi que celle qui préside à la production de la péritonite vulgaire.

U° Étant admis que les femmes en couches sont sous le coup d'un mode spécial d'empoisonnement, comment répudier toutes les conséquences pathologiques possibles de cet empoisonnement? Or, si vous croyez à une pleurésie puerpérale, affection qu'on n'accusera certes pas d'être en connexion nécessaire avec le traumatisme utérin, pourquoi ne pas croire à une péritonite qui se développerait sous l'influence de la même cause : l'intoxication puerpérale ?

Cessons donc de repousser une évidence qui devient grossière à force d'être irrécusable. J'ai apporté deux faits à l'appui de ma manière de voir; j'aurais pu en invoquer bien d'autres, empruntés non-seulement à ma pratique personnelle, mais à l'expérience de mes devanciers. Mais ici le nombre n'eût rien ajouté à la force de ma démonstration. Non numerandœ observationes , sed perpendendœ.

En discutant la doctrine du traumatisme puerpéral, j'ai appelé l'attention sur ce point, que, contrairement à l'opinion de quelques observateurs, les femmes enceintes sont susceptibles, préalablement à l'acte de la parturition, de subir les atteintes de l'empoisonnement puerpéral.

Les faits que je pourrais emprunter à ma pratique hospitalière sont aujourd'hui très-nombreux, et, plus j'ai serré de près cette question, plus j'ai acquis la certitude qu'un très-grand nombre d'accouchements se font prématurément sous l'influence de la pénétration du principe toxique dans l'économie.

Ce qui, jusqu'à ce jour, a empêché de reconnaître la réalité d'une imprégnation préalable, c'est que, dans la grande majorité des cas, les accidents graves et significatifs d'une invasion péritonéale ou veineuse n'éclatent qu'après l'accouchement. Et pourtant, un examen attentif des femmes grosses placées dans mon service m'a souvent permis de reconnaître, dans les phénomènes qui se produisaient avant le commencement du travail, les caractères cliniques du début de l'empoisonnement puerpéral.

Ainsi, chez certaines femmes, c'était, tantôt un mouvement fébrile continu avec exacerbations le soir, céphalalgie, inappétence, nausées, langue blanche, et tout cela sans lésion viscérale aucune susceptible d'expliquer cet étal pyrétique, tantôt une légère hémorrhagie utérine, d'autres fois des douleurs lombaires ou abdominales vagues, ou bien encore de la diarrhée, etc.

On pourrait révoquer en doute le lien étiologique qui unit ces accidents à l'empoisonnement puerpéral. On pourrait, avec quelque apparence de raison, soutenir que ce sont là purement et simplement des accidents de la grossesse et qui n'ont rien de commun avec le principe toxique dont nous accusons l'influence. A cela je répondrai :

1° La preuve que ces manifestations sont bien symptomatiques de l'intoxication puerpérale, c'est que les malades chez lesquelles nous les constations accouchaient toujours avant terme, quinze jours, un mois, deux mois même, suivant la gravité des accidents et le terme actuel de la gestation ;

2° Une autre preuve plus irrésistible encore, c'est que les accouchées présentaient, aussitôt après la délivrance, et souvent même pendant le travail, la série de phénomènes caractéristiques d'une inflammation commençante de l'utérus, du péritoine, des vaisseaux veineux ou lymphatiques, etc., à savoir, frissons violents ou répétés, fièvre ardente, douleurs abdominales aiguës, etc.

Toutefois, si claire que soit la démonstration de la thèse que nous soutenons, elle pourrait paraître insuffisante aux médecins qui n'ont pas été témoins de ces faits, ou aux observateurs qui, les ayant vus, ne les ont pas regardés assez attentivement pour les comprendre.

Pour cette classe d'incrédules, je tiens en réserve des observations où la maladie s'est affirmée avant l'accouchement de manière à défier le scepticisme le plus obstiné. Les mémoires des nombreux internes qui se sont succédés à la Maternité en contiennent un certain nombre. J'en possède quelques-uns aussi dans lesquels les manifestations de l'empoisonnement sont incontestables.

18 ï MALADIES DU PÉRITOINE.

Mais je ne crois pas qu'il existe un seul fait qui se présente avec les caractères d'une évidence aussi irrécusable que l'observation suivante, recueillie à la Pitié, dans le service d'Isambert, par mon ancien interne Fouilloux.

Obs. III. — Métro-péritonite puerpérale. — Début des accidents deux jours avant l'accouchement, qui a lieu au septième mois de la grossesse. — Mort le septième jour après la délivrance.

Fille X.. .., vingt-cinq ans, primipare, infirmière. Tempérament lymphatique, constitution vigoureuse. Entre à la Pitié le 27 février 1869, salle Notre- Dame, n° kl.

Native de Bourgogne; à Paris depuis cinq ans; réglée à treize ans. Menstruation régulière et abondante, quatre jours de durée.

A la fin de juillet 1868, dernière apparition des règles, qui sont moins fortes que de coutume et fournissent un sang plus pâle. Depuis cette époque, elles n'ont pas reparu.

Grossesse bonne, sauf quelques incommodités inhérentes à cet état. Au deuxième mois, elle entre à la Pitié, salle Saint-Charles, en qualité d'infirmière. Trois malades venaient de mourir d'accidents puerpéraux dans cette salle en moins d'un mois ; une quatrième s'y trouvait encore en grand danger.

A ces conditions fâcheuses, il faut joindre les fatigues résultant d'un service très-actif et l'émotion produite chez la jeune femme par une scène de reproches que lui fit son frère dans une visite qui eut lieu le 15 février.

Dix jours après, 25 février, elle est prise brusquement d'un frisson intense, suivi de fièvre avec céphalalgie, nausées, vomissements, douleurs lombaires, etc.

Transportée, le 27 février, dans la salle des femmes en couches, elle se présente dans l'état suivant:

Chaleur vive à la peau, pouls à 140 ; ventre douloureux à la pression, surtout dans la fosse iliaque droite; utérus ne dépassant pas le niveau de l'ombilic; vulve entrouverte abondamment lubrifiée; col fortement porté en arrière, non complètement effacé; orifice interne permettant facilement à l'indicateur d'atteindre une surface dure, arrondie (tête), et, à côté, une partie irrégulière très-mobile (main ou pied). Mouvements du fœtus conservés. Bruits du cœur fœtal isochrones, ou à peu près, au pouls maternel, qui bat 1£i0, et presque également bien perçus à droite et à gauche de l'ombilic. Varices trèsdéveloppées sur le membre inférieur droit. Depuis le matin, coliques utérines, non régulières, séparées par des intervalles d'autant plus rapprochés qu'on s'éloigne davantage du moment de l'admission dans la salle, revenant actuellement presque toutes les dix minutes, s'accompagnant de durcissement du globe utérin, et permettant de sentir une saillie arrondie, rénilente (poche des eaux), laquelle tend à faire hernie à travers l'orifice interne. Face rouge.

PÉIUTONITE GÉNÉRALISÉE.

vultueuse; turgescence de la peau, surtout au niveau de l'espace intersourcilier. Rougeur et sécheresse de la muqueuse pharyngienne. Congestion de toute la surface tégumentaire, surtout dans la région dorsale. Respiration anxieuse, fréquente, sans toux ni point de côté. État moral mauvais. Soif vive ; langue très-rouge à la pointe et recouverte, dans le reste de son étendue, d'un léger enduit blanchâtre. La malade a été touchée par cinq élèves dans l'espace de trois heures, de neuf heures à midi.

Trois heures du soir. — Pouls petit, dépressible à 136-140. Température, 39° 7/10. Respiration à 48.

Sept heures du soir. — Accouche d'un garçon vivant pesant 2500 grammes. Délivrance complète.

Huit heures du soir. — Pouls à 132; température, 39° 1/10. — Moins de rougeur à la face. Respiration à 44.

28 février au soir, à quatre heures. — Faciès très-rouge; pouls à 140 ; température, 40. Respiration à 44, haletante, toux peu fréquente. Céphalalgie. Soif intense, langue rouge à la pointe ; douleur à la pression dans la fosse iliaque droite. Ventre ballonné. Douleur dans l'aine droite et le membre inférieur correspondant. INi frisson ni hoquet. Peu de gonflement des seins. Expulsion de quelques caillots par la vulve. Potion de Todd ; onctions avec l'onguent napolitain belladone.

Huit heures du soir. — La malade a dormi de quatre à huit heures. Pouls à 132. Température. 39° 2/10. Respiration à 44.

1er mars, 8 heures du matin, nuit moins bonne que la soirée précédente. Quelques nausées. Langue toujours rouge à la pointe. Ventre ballonné; douleurs très-vives dans la fosse iliaque droite. Pas de lochies. Pouls à 116, température, 39° 2/10. Respiration à 44.

h heures du soir, pouls à 128, température, 39° 4/10. Respiration à 40. Constipation opiniâtre; pas de selles depuis 5 jours. Huile de ricin, 20 grammes.

8 heures du soir, pouls à 124, température, 39° 4/10. Respiration à 44.

2 mars, 8 heures du matin, quelques hoquets pendant la nuit. Quinze selles liquides à la suite de l'huile de ricin. Même état du ventre, exacerbation de la douleur dans la fosse iliaque droite, et irradiations dans tout l'abdomen. Faciès cxcavé, lèvres sèches; langue encore humide, toujours rouge à la pointe. Respiration anxieuse à 44; pouls à 120; température, 39°6/10. Huit ventouses scarifiées dans la fosse iliaque droite.

1 heure du soir, pas de sang par les ventouses. Pommette droite très-rouge; yeux excavés, douleur moins vive dans la fosse iliaque droite, plus vive à gauche. Respiration plus anxieuse. La malade dit que ses yeux se troublent. Pouls à 128, température, 38° 2/10. Respiration à 48.

4 heures. Pouls à 132, température, 39° 2/10. Respiration à 44.

8 heures. A dormi de 4 à 8 heures. Pouls à 132, température, 38° 6/10. Respiration à 48.

3 mars, 4 heures du soir. L'état général s'aggrave. Faciès plus excavé,

langue plus sèche, vue troublée. Soif intense; douleur plus vive dans la fosse iliaque gauche, s'étendant à tout l'abdomen. Un peu de diarrhée. Pouls à 120, température, 38°/i/10. Respiration à 48. Lavement laudanisé, 6 gouttes.

8 heures du soir. Coloration rouge-vif de la pommette gauche. Pouls à 124, température, 38° 8/10. Respiration à 48. Réapparition des lochies.

4 mars, 8 heures du matin. Rêvasseries la nuit. Douleur moins vive dans l'abdomen ; langue effilée et sèche. Râles sous-crépitants aux deux bases. Pouls à 132, température, 39 degrés. Respiration à kk. Vingt ventouses sèches, bain de vapeur.

1 heure dn soir. Yeux de plus en plus excavés ; langue très-sèche et trèsrouge; dyspnée extrême. Coloration rouge intense des pommettes. Pouls à \ hh, température, 39 degrés. Respiration à 60.

8 heures du soir. Les lochies continuent à couler. Pouls à 144, température, 39° 2/10. Respiration à 52.

5 mars. Les lochies coulent encore un peu. Dyspnée croissante. Respiration à 68. Râles sous-crépitants à la base de chaque poumon. Pas de selles depuis 24 heures. Excoriation du sacrum. Ipéca en poudre, 1 gramme. Vésicatoire en arrière, à la base de chaque poumon.

4 heures du soir. Pas de vomissements par l'ipéca, mais nausées fréquentes. 2 à 3 selles liquides, abondantes. Lochies plus abondantes, noires. Pouls à 150, température 39 degrés. Respiration à 68.

8 heures du soir. Subdelirium depuis 4 heures ; sueur visqueuse et froide. L'adynamie s'oppose à toute exploration.

Morte dans la soirée.

Autopsie. Péritoine très-vascularisé, adhérent à la paroi antéro-latérale de l'abdomen, contenant dans sa cavité environ demi-litre d'un pus très-liquide, mal lié, grumeleux, fétide, recouvrant la surface extérieure de l'utérus. Même forme, mêmes dimensions et même aspect de cet organe que dans l'état normal à une époque encore voisine de l'accouchement. Une dissection attentive de la veine fémorale, des veines iliaques et des veines et sinus utérins permet de constater qu'il n'existe pas de pus dans tous ces vaisseaux, mais seulement des coagulations sanguines.

Congestion pulmonaire double. Pas de foyers purulents dans aucun viscère.

L'enfant est mort au bout de 2k heures. Le petit cadavre, examiné par Lucas Championnière, a présenté des traces non équivoques de péritonite.

L'observation qui précède n'a pas besoin de commentaires. Je ne puis pas cependant ne pas appeler l'attention sur quelques points très-dignes d'intérêt au point de vue de l'empoisonnement puerpéral.

1° La malade est entrée en qualité d'infirmière, au septième mois de sa grossesse, dans une salle où plusieurs femmes en couches venaient de mourir et qui contenait encore une malade sur le point de succomber.

2° Les accidents ont éclate d'une manière brusque, et, deux jours après leur manifestation , l'accouchement a eu lieu prématurément à sept mois ou sept mois et demi.

3° Une fièvre intense caractérisée parla grande élévation du pouls 136-140 et de la température 39°3/10 a régné pendant toute la durée du travail.

W Cet état fébrile s'est légèrement apaisé dans les quelques heures qui ont suivi la délivrance, mais le lendemain, le mouvement fébrile acquérait une nouvelle intensité, le pouls remontait à 140, la température atteignait 40 degrés, et les accidents abdominaux caractéristiques de la péritonite se déclaraient.

5° A dater de ce moment, les consciencieux détails consignés dans l'observation nous permettent de suivre les progrès incessants de la maladie, mais il est digne de remarque que, malgré l'aggravation toujours croissante de l'état général, la température, qui le lendemain de l'accouchement avait atteint 40 degrés, est restée jusqu'au moment de la mort au-dessous de ce chiffre malgré les variations du pouls qui, le dernier jour, s'est élevé à 140-150.

6° Les abaissements maxima de la température et du pouls ont coïncidé chez cette malade avec l'apparition de la diarrhée et le retour des lochies, ce qui tendrait à prouver, comme je l'ai reconnu bien des fois chez mes accouchées, que le rétablissement de la sécrétion lochiale constitue un signe pronostique favorable et que la diarrhée est un moyen d'élimination qui doit être respecté, lorsqu'elle n'est pas portée au point de devenir une cause d'épuisement.