ARTICLE PREMIER

PÉRITONITE DIAPHRAGMATIQUE OU DES HYPOCHONDRES.

En 1863, chez une femme de la Maternité, qui avait succombé avec tous les symptômes de la phlébite utérine, et chez laquelle il n'avait point existé de ballonnement du ventre, de vomissements, de diarrhée, les parois abdominales restant d'ailleurs souples et indolentes, je trouvais à l'autopsie les lésions suivantes :

Pus et fausses membranes recouvrant, d'une part, toute la périphérie du foie et de la rate, et, d'une autre part, la face inférieure du diaphragme. Une certaine quantité de liquide purulent était accumulée dans le petit bassin ; mais en abstergeant avec soin à l'aide d'une éponge toute cette cavité, je pus m'assurer que les parois pelviennes étaient saines, qu'elles ne présentaient aucune trace de phlogose, ni rougeur, ni épaississemcnt, ni exsudât pseudomembraneux, et qu'il en était de même des deux flancs, où je constatai l'existence d'une traînée purulente, mais qui évidemment n'avait été fournie ni par le péritoine intestinal, ni par le péritoine pariétal, la séreuse de ces régions offrant, comme dans le petit bassin, une intégrité parfaite.

L'utérus et ses annexes paraissaient sains. Cependant les cotylédons utérins, noirâtres avant le lavage, d'un gris jaunâtre après le lavage, laissaient suinter quelques gouttelettes de pus à la pression. De plus, une section pratiquée sur les cotylédons faisait reconnaître que la plupart des sinus utérins aboutissant à ces cotylédons étaient remplis de pus ; le reste du tissu de la matrice était ferme, d'un blanc nacré, et semblait normal.

Ce fait me frappa beaucoup , et depuis cette époque, en interrogeant avec soin les lésions cadavériques, je pus m'assurer, d'une part, qu'il se rencontrait, dans quelques cas, des péritonites limitées aux hypochondres ou à l'un d'eux seulement; d'autre part, des péritonites en apparence généralisées et qui , cependant, n'intéressaient nullement la portion de péritoine qui tapisse le diaphragme et les organes y contenus.

Je n'ai trouvé dans les auteurs qui ont étudié les maladies puerpérales aucun document susceptible d'éclairer l'histoire de cette variété de péritonite partielle. Cependant je rappellerai le passage cité plus haut de Tonnelé. En outre, je mentionne ici les lignes suivantes empruntées à la Clinique médicale de

(1) Tonnelé, Arch. de méd., 1830, t. XXII, p. 351.

Béhier (1) : « J'ai rencontré un certain nombre de fois des altérations du péritoine occupant tout le petit bassin, et en même temps des lésions analogues, mais de formation plus récente, dans toute ta partie supérieure de l'abdomen , à lu face convexe du foie , tandis que la masse intestinale était libre de tout dépôt phlegmasique. »

En cherchant parmi les observations de l'auteur qiiellcs étaient celles qui avaient pu motiver son dire, j'ai trouvé l'observation d'une femme de vingttrois ans, chez laquelle l'autopsie révéla, indépendamment d'une péritonite iliaque , l'existence d'une péritonite diaphragmatique. La face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme étaient recouvertes de parcelles pseudo-membraneuses et puriformes. Cette apparence était plus marquée à droite. Aucune fausse membrane ne réunissait les intestins grêles , dont la surface péritonéale était saine (2).

La péritonite diaphragmatique n'est pas forcément, comme on serait peutêtre porté à le croire d'après ce fait, la conséquence de la généralisation ou de la propagation d'une péritonite pelvienne. Elle peut se produire isolément et même d'emblée, en vertu de la même loi qui veut que, dans l'empoisonnement puerpéral, la plèvre, tout aussi bien que le péritoine, devienne le siège de la poussée inflammatoire et des exsudats qui en sont le résultat.

Les observations suivantes, recueillies dans notre service à la Maternité, témoignent de cette vérité.

Obs. IV. — Péritonite diaphragmatique avec ictère. — Phlébite utérine. — Mort.

Autopsie.

Bruotte (Adèle), fille, primipare, trente-quatre ans, originaire du département de la Meurthe ; à Paris depuis dix-huit mois. Pas de maladies graves antérieures. Grossesse bonne. Accouchée naturellement, le 17 février 1863, d'un garçon, au terme de huit mois et demi, pesant 2500 grammes.

Le lendemain 18, pouls à 128, peau chaude, langue blanche, anorexie, frissons répétés, eschares à l'angle inférieur de la vulve. Rien du côté du ventre.

Le 19, la malade accuse un point de côté très-douloureux à droite, qui s'exaspère par la pression , les mouvements respiratoires , les secousses de la toux, la moindre tentative pour changer de position. L'exploration de la poitrine ne révèle aucune obscurité du son , aucun râle dans le côté malade ; chaleur de la peau très-intense, pouls à 132 ; langue très-blanche ; ni nausées, ni vomissements, ni diarrhée; lochies roussâtres; eschares vulvaires larges et profondes, noirâtres dans presque toute leur étendue et exhalant une odeur infecte. Pas de développement anormal du ventre ; un peu de sensibilité dans

(1) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, p. 503.

(2) Béhier, Clin, méd., obs. 26, p. 652 et 653.

la région utérine. Ipéca, lgr,50 ; H ventouses scarifiées sur le côté douloureux, cataplasmes; tilleul, 2 pots; injections vaginales plusieurs fois par jour avec une infusion de camomille chlorurée ; pansement des eschares avec une éponge imbibée de ce liquide et laissée à demeure entre les grandes lèvres. Bouillons et potages.

Le 20, altération des traits; teinte ietérique de la face, des conjonctives et de toute la muqueuse buccale. La coloration jaune est beaucoup moins sensible sur le tronc et les membres qu'à la face et au cou. Le point de côté, qui s'était tout d'abord amendé sous l'influencé de l'application des ventouses et des vomissements produits par l'ipéca, a repris une nouvelle intensité et a même envahi le côté gauche. Il existe comme une ceinture douloureuse à la base de la poitrine; anhélation; respiration à U2. Kn explorant avec le plus grand soin la poitrine, nous ne découvrons aucune altération de la sonorité et du murmure vésiculaire. Légère tension de la région épigastrique. Toute la zone hypogastrique est souple et indolente; l'utérus est en voie de rétraction ; les eschares vulvaires, très-étendues et très-profondes, ont cependant meilleur aspect; lochies roussàtres et d'une horrible fétidité. Chaleur vive à la peau; pouls à 12^. Nouvelle application de huit ventouses scarifiées, que l'on distribue sur les points douloureux; cataplasmes, injections chlorurées; pansement avec l'éponge. Limonade, bouillons, bordeaux, 150 grammes.

Le 21, la malade ne se plaint plus, mais son état s'est considérablement aggravé ; traits de plus en plus altérés, excavation des yeux, nez pincé; ictère très-intense répandu sur toute la surface du corps; refroidissement des extrémités, vomissements noirâtres, évacuations involontaires de même nature ; langue encore humide, mais froide ; pas de sensibilité ni de développement du ventre ; les eschares vulvaires ont repris un très-mauvais aspect. Respiration nasale, haute, difficile, à /i8 ; pouls tiliforme, à 156. La mort, imminente au moment de la visite, a lieu à onze heures du matin.'

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on ne constate aucune apparence de péritonite. Les intestins sont lisses, brillants, exempts de phlogose; au premier abord, on n'aperçoit aucune trace d'épanchement. Cependant, en écartant le paquet intestinal, on reconnaît qu'il existe dans le petit bassin une certaine quantité de liquide louche, séro-purulent, et mélangé de quelques flocons pseudo-membraneux. En abstergeant avec soin, à l'aide d'une éponge, la cavité intra-pelvienne, on constate que ses parois sont saines et trop indemnes de tout processus inflammatoire pour qu'on puisse 'leur attribuer les produits de sécrétion qui existent dans les parties déclives du petit bassin. Ces produits ont été évidemment fournis par la portion de séreuse péritonéale qui, d'une part, tapisse la tace inférieure du diaphragme, et, d'autre part, sert d'enveloppe au foie et à la rate. Dans cette région, en effet, nous trouvons le péritoine tapissé de fausses membranes épaisses, molles, jaunâtres, et, en quelques points, recouvert de pus, mais surtout à droite et

sur la convexité du foie. En soulevant de ce même côté la masse intestinale, on découvre, dans le flanc droit, une traînée purulente, trace manifeste du trajet qu'a suivi le liquide purulent ou séro-purulent pour se rendre dans le bassin.

L'utérus est volumineux, ses parois en apparence saines; mais à la coupe, elles laissent suinter en quelques points par les sinus un peu de pus, principalement au niveau de l'union du corps avec le col. Les ligaments larges sont in jectés, mais non épaissis. L'ovaire du côté droit est recouvert de fausses membranes ; mais il n'est ni tuméfié ni suppuré. Rien dans l'ovaire gauche. Les veines du bassin sont à l'état normal. Le foie et la rate sont ramollis. La vésicule biliaire est pleine d'une bile vert noirâtre, en consistance très-épaisse. Reins très-mous. Congestion œdémateuse à la partie inférieure des deux poumons. Le cerveau ne présentait aucune lésion appréciable. Sinus cérébraux gorgés de sang noir et fluide.

Bien que la preuve cadavérique ait manqué chez la malade qui fait le sujet de l'observation suivante, il ne nous parait pas possible de rapporter les accidents observés pendant la vie à autre chose qu'à une péritonite diaphragmatique.

Obs. Y. — Péritonite diaphraymatique probable. — Guerisou.

Fradoal, primipare, dix-huit ans, domestique, née à Paris. Pas de maladies graves antérieures; bonne santé pendant la grossesse; accouche à la Maternité le 20 mars 1864, naturellement et à terme.

Le surlendemain 22, pouls fréquent à 108; frisson d'un quart d'heure avec tremblement des membres et claquement de dents. Langue sèche, soif intense, constipation. Douleur aiguë dans la région de l'hypochondre droit, avec retentissement jusque dans l'épaule du même côté. Six ventouses scarifiées sur le côté douloureux, cataplasmes; julep morphiné, tilleul, bouillons et potages.

23. Nouveau frisson; abattement, céphalalgie; décoloration de la face; perte de l'appétit, pas de garderobes ; enduit blanchâtre à la surface de la langue; le point de côté, qui s'était apaisé hier, s'est réveillé cette nuit, et s'étend en arrière jusqu'à la colonne vertébrale, en avant jusqu'à l'épigastre, qui est toujours sensible à la pression. Nouvelle application de ventouses. Même traitement»

2k\ Les deux hypochondres sont envahis par la douleur. La percussion et l'auscultation ne révèlent rien du côté de la poitrine ; ventre un peu tendu, légèrement météorisé; hypogastre souple et indolent; trois garderobes en diarrhée, vomissements verts; un peu de toux, très-pénible en raison des douleurs en ceinture, expectoration muqueuse ; céphalalgie, congestion de la face; langue sèche, rouge à sa pointe et sur ses bords; soif intense; peau chaude, pouls à 116; lochies fétides; cataplasmes fortement laudanisés sur

l'épigastre et les deux hy pochondres ; julep morphine; eau de Seltz et sirop de groseille; glace; bouillons froids.

25, pouls à 112, peau moins brûlante, douleurs moins aiguës à l'épigastre et dans les hypochondres ; encore de la diarrhée et des vomissements bilieux ; langue blanche sur la ligne médiane, rouge à la pointe et sur les bords ; moins de sécheresse dans la bouche, agitation, insomnie, la malade est dans un grand état de surexcitation par suite de l'impossibilité où elle se trouve, faute de lait, de continuer à allaiter son enfant; même traitement.

2 avril, aggravation des accidents locaux et généraux; la douleur, en forme de barre transversale ressentie au niveau de la ceinture s'est encore exaspérée, elle est parfois d'une acuité extrême, comme lancinante, et retentit non-seulement dans les épaules, mais jusque dans les flancs; le ventre est plus tendu et plus météorisé; la diarrhée et les vomissements vcrdàtres persistent; langue rouge et sèche, chaleur intense à la peau, pouls à 132, légère altération des traits, excavation des yeux, teinte jaunâtre de la face ; insomnie, agitation, rêvasserie, subdelirium ; sécrétion lactée complètement tarie, lochies purulentes et fétides; application de deux vessies remplies de glace sur les régions épigastrique et hypochondriaques; julep laudanisé, glace à l'intérieur, eau de Seltz, vin de Bordeaux et bouillons froids.

Sous l'influence de ce traitement, les vomissements et la diarrhée ont cessé, la langue est devenue moins rouge et plus humide, les douleurs en ceinture se sont apaisées, le ballonnement et la tension du ventre ont notablement diminué, l'expression faciale s'est rétablie, et la malade a pu prendre quelque repos.

5 avril, continuation du mieux; langue blanche, appétit, encore un peu de diarrhée ; ni vomissements, ni douleurs abdominales. Il ne reste qu'un peu de tension à la région épigastrique. Le reste du ventre est souple et indolent. Pas de céphalalgie; sommeil bon; lochies moins fétides. Chaleur modérée à la peau. Pouls à 86.

7 avril, cessation des douleurs et de la diarrhée. Ventre en bon état. Une garderobe naturelle. Faciès excellent. — 8 avril, la malade mange, se lève et se trouve bien. — 9 avril, part en très-bon état.

Parmi les péritonites partielles, la péritonite diaphragmatique n'est pas la variété la plus commune; mais c'est une des plus intéressantes : 1° par ses caractères anatomiques; 2° par les symptômes qui la révèlent pendant la vie; 3° par les erreurs diagnostiques auxquelles elle peut donner lieu.

A l'autopsie des femmes qui succombent par l'effet de la péritonite diaphragmatique, on est frappé d'une chose, c'est de la parfaite intégrité de la portion de péritoine qui recouvre toutes les anses intestinales. Ces dernières, au lieu d'être enflammées, épaissies, agglutinées, recouvertes de pus ou de fausses membranes, comme dans la péritonite généralisée, sont lisses, brillantes, transparentes, indemnes de toute altération. L'épiploon présente sa

finesse et sa translucidité ordinaires, et si l'on ne poursuivait pas l'examen des viscères, on pourrait dire, comme cela m'est arrivé plusieurs fois avant d'avoir appris à connaître l'espèce pathologique que nous étudions ici : Il n'y a pas de péritonite.

Il n'y a pas, en effet, de péritonite intestinale, pas de péritonite épiploïque, pas de péritonite iliaque, pas même de péritonite pelvienne, et cependant, lorsqu'on écarte le paquet intestinal pour s'assurer de l'état des organes contenus dans le petit bassin, on voit que ce dernier est en partie rempli par un liquide louche ou purulent.

D'où provient donc ce liquide? Qu'est-ce qui a fourni la matière de cet épanchement? Ce ne sont ni les parois du bassin, qu'un coup d'éponge fait apparaître lisses et indemnes de toute trace d'inflammation, ni les organes contenus dans l'enceinte pelvienne, organes qu'on trouve partout souples, libres d'adhérences et exempts de tout travail phlegmasique; c'est le péritoine diaphragmatiaue, le péritoine périhépatique et le péritoine périsplénique. En séparant, en effet, du diaphragme le foie et la rate, on trouve interposés à ces organes, dans les deux hypochondres, les divers produits de L'inflammation péritonéale, sérosité louche, pus ou fausses membranes plus ou moins organisées suivant le degré d'intensité ou d'ancienneté de cette inflammation. Telle est la source qui a fourni les matières accumulées dans le petit bassin. Ces matières ont fusé le long des parties latérales de l'abdomen pour gagner les points déclives ; et ce qui le prouve, c'est qu'en soulevant le paquet intestinal de chaque côté, on surprend en quelque sorte le liquide anormal dans les flancs, c'est-à-dire dans le chemin qu'il suivait pour se rendre au petit bassin.

Les phénomènes qui révèlent l'existence de la péritonite diaphragmatique pendant la vie ne sont pas moins caractéristiques. C'est d'abord un point de côté, tantôt unique, lorsqu'un seul hypochondre est atteint; tantôt double, quand les deux hypochondres sont envahis à la fois; point de côté remarquable par son acuité, sa forme térébrante, par l'anxiété et la gêne respiratoire qui l'accompagnent, par les plaintes ou les cris qu'il arrache aux malades, pour peu qu'on les dérange de l'attitude qu'elles observent ou qu'on explore par la percussion ou la palpation les régions affectées. Au lieu d'un simple point de côté, c'est quelquefois une douleur en ceinture, mais qui, pour offrir plus de surface, n'en est pas moins cruelle et intolérable.

Au point de côté ou à la douleur en ceinture s'adjoignent bientôt des troubles fonctionnels remarquables. Sans parler de la fièvre, de l'altération du faciès, des vomissements, etc., qui peuvent se rencontrer dans toutes les formes possibles de la péritonite puerpérale, nous signalerons l'ictère qui s'observe spécialement dans la péritonite de l'hypochondre droit, et dans quelques cas des vomissements bilieux ou une diarrhée de même nature, si les vomissements viennent à se supprimer. Toutefois, nous devons reconnaître que ces symptômes relatifs à la perturbation des fonctions hépatiques ne sont pas constants. uervieux. 13

Il n'en est pas de même du point de côté, qui ne manque jamais, il est vrai, mais qui peut donner lieu à des méprises diagnostiques sur lesquelles il nous faut insister.

Les péritonites puerpérales partielles en général et la péritonite diaphragmatique en particulier, sont des affections si peu connues que, lorsque nous sommes en présence d'un de ces cas même les plus tranchés, nous le rattachons presque toujours à quelque autre maladie mieux étudiée du cadre nosologiquc. Or, tout semble ici conspirer pour nous éloigner de la vérité. Il est rare que la première hypothèse qui se présente alors à l'esprit ne soit pas celle d'une affection thoracique. La forme de la douleur, son acuité, son siège, la dyspnée concomitante, le frisson qui précède l'apparition du point de côté et la fièvre qui le suit, tout cela n'indique-t-il pas au premier abord une lésion des organes respiratoires? Cependant, si l'on considère que ce point de côté ne s'accompagne habituellement ni de toux, ni d'expectoration, que la sonorité du thorax n'est modiliée sur aucun point, que l'auscultation ne révèle aucune altération grave de l'expansion vésiculaire; si, d'une autre part, on tient compte de l'élément puerpéral qui exerce plus volontiers et plus spécialement son action sur le péritoine, on écartera l'idée d'une phlegmasic pulmonaire ou pleurale pour admettre une péritonite diaphragmatiquc, soit périhépatique, soit périsplénique, suivant la nature des symptômes concomitants.

Cette variété de péritonite partielle est grave : 1° en raison de son siège au voisinage d'organes essentiels à la vie et du trouble nécessaire qu'elle apporte dans leurs fonctions ; 2° en raison de sa grande tendance à se généraliser.

En temps d'épidémie, elle est constamment mortelle. Hors le temps d'épidémie, je l'ai vue guérir sous l'influence d'un traitement antiphlogistique énergique. Les ventouses scarifiées, distribuées larga manu sur la région douloureuse, constituent le meilleur agent de déplétion et de révulsion tout à la fois. Quand elles ne jugulent pas la maladie, elles déterminent un apaisement de la douleur et des phénomènes inflammatoires qui peut conduire à la guérison. Les cataplasmes émollients, simples ou arrosés de laudanum, sont un auxiliaire très-utile de celte médication. Il est quelquefois nécessaire de procéder les jours suivants à une seconde application de ventouses scarifiées.

L'une des observations que nous avons rapportées prouve tout le parti qu'on peut tirer des applications réfrigérantes, et de la glace en particulier, pour triompher des accidents locaux. On a vu que, malgré l'acuité de ces accidents et malgré la gravité extrême des symptômes généraux, nous avons réussi à obtenir dans un espace de temps relativement très- court une guérison complète;

Lorsque la douleur survit à l'emploi de ces moyens, un vésicatoire volant, assez large pour couvrir toute la région affectée , achève l'œuvre commencée par le traitement antiphlogistique. En même temps , on fait concourir à ce résultat les boissons émollientes ou acidulés, les potions calmantes, dans le but

d'atténuer les secousses de la toux, s'il en existe, et tout à fait au début l'ipéca, à la dose de lgr,50 , surtout lorsqu'il y a quelque complication gastro-hépatique .