PÉRITONITE ÉPIPLOÏQUE, OU ABDOMINALE ANTÉRIEURE

En étudiant les auteurs du siècle dernier, on trouve dans leurs ouvrages quelques descriptions qui se rapportent manifestement à la péritonite épiploïque.

En 17^2, un auteur anglais, Mead, considérait la fièvre puerpérale comme une véritable inflammation des deux épiploons, occasionnée par la pression qu'exerce la matrice sur ces parties pendant tout le temps de la gestation. Il aurait, dans ces cas, trouvé constamment l'utérus sain et des épanchements de matière fétide dans l'abdomen (1).

Plus tard, en 1772, Hulme publie un traité dans lequel il avance que l'inflammation de l'épiploon et des intestins est la cause essentielle de la fièvre puerpérale. Les symptômes qu'il assigne à cette inflammation sont les suivants : au début, frisson suivi de chaleur, douleurs de l'abdomen et de l'épigastre en particulier, maux de tête et d'estomac, puis nausées, vomissements, pouls vite et petit ; langue d'abord blanche, humide, puis sèche, âpre, enduite d'une croûte jaunâtre; dyspnée, abattement des forces du corps et de l'esprit; diminution des lochies et de la sécrétion laiteuse. A l'autopsie, liquide mêlé de pus concret dans l'abdomen, épiploon enflammé et détruit en grande partie par la gangrène, intestins phlogosés et collés ensemble par une matière épaisse et gluante; matrice saine. La cause de la maladie serait l'usage habituel des cordiaux et des épices, une atmosphère malsaine, trop chaude, les peines de l'esprit, mais surtout la pression exercée par la matrice sur l'épiploon et les intestins pendant la grossesse, et le peu de soin à entretenir la liberté du ventre après la délivrance (2).

Dans l'épidémie de fièvre puerpérale qu'il observa à l'hôpital de Westminster et dans la ville de Londres pendant les années 1769, 1770 et 1771, Leake dit avoir trouvé, à l'ouverture des cadavres, l'épiploon enflammé et détruit en grande partie par la suppuration ou par la gangrène, la cavité abdominale contenant un fluide séro-purulent et une matière blanche, opaque, épaisse, due à la suppuration, l'utérus ordinairement sain. Voici le tableau qu'il trace de cette maladie :

« Début, du deuxième au troisième jour après l'accouchement, par un frisson suivi de céphalalgie; insomnie, cardialgie, nausées, vomissements

(1) Grimaud, Traité des fièvres, t. III, p. 38, édit. 1791.

(2) Hulme, A treatise on the puerpéral fever.

i 9(5 MALADIES DU PÉRITOINE.

bilieux, état de langueur. Pouls vif de 90 à 136, langue blanche et humide, soif intense, diarrhée, tension du ventre; selles d'abord jaunes, muqueuses, puis noires, fétides; vomissements aqueux, porracés, noirâtres; langue âpre, déjections involontaires, douleurs siégeant surtout à l'estomac et à l'ombilic; plus tard, regard farouche, tremblement des mains, joues cramoisies , lèvres livides, sueurs gluantes et froides sur la face, le cou et la poitrine. Mort du cinquième au onzième jour. Lochies ni suspendues ni altérées. Sécrétion du lait habituellement arrêtée par le frisson , mais reprenant son cours assez modérément vers la fin de la maladie, pour cesser ensuite à l'approche de la mort. Traitement : émétique à doses réfractées; émollients et narcotiques, s'il y a diarrhée ; si putridité, toniques et quinquina (I). »

En 1783, Delaroche décrit chez les femmes en couches une inflammation érysipêlateuse des entrailles, qu'il attribue, comme les auteurs précédents, à la compression exercée pendant la grossesse par la matrice sur l'épiploon et les intestins. 11 suppose que ces vaisseaux perdent ainsi leur tonicité, et qu'après l'accouchement le sang, y circulant plus facilement, produirait une pléthore qui les rendrait plus irritables. A l'autopsie, il aurait vu le plus souvent l'épiploon enflammé ou gangrené, un épanchement plus ou moins considérable de sérosité jaune et une certaine quantité de pus très-épais ramassé en flocons sur le mésentère et sur les intestins; le diamètre de ces derniers rétréci , leurs membranes épaissies, recouvertes de taches livides et gangreneuses, leurs vaisseaux gorgés de sang; la matrice ordinairement saine. Traitement : saignée, quinquina, camphre, vésicatoires (2).

Je ne puis passer sous silence la description que Andral nous a laissée, dans sa Clinique médicale (p. 699), d'une péritonite épiploïque qu'il caractérise ainsi : au début, tuméfaction et sensibilité du ventre dans sa partie antérieure, surtout vers l'ombilic, fièvre, nausées, vomissements, douleurs s'étendant à tout le ventre. Quoiqu'il ne s'agisse, dans les cas cités par l'éminent observateur, que de l'épiploïte chronique, cette citation n'est pas sans intérêt au point de vue qui nous occupe.

11 résulte donc des citations qui précèdent que la péritonite épiploïque des femmes en couches n'est pas chose absolument nouvelle. Elle a été assez bien étudiée et décrite par quelques auteurs du siècle dernier, qui l'ont considérée comme la cause anatoinique par excellence de la fièvre puerpérale. Il faut remarquer, en effet, que dans l'énumération des lésions cadavériques l'appareil utérin est mis hors de cause; il est déclaré constamment sain. Or, cette intégrité de l'appareil utérin, et l'on pourrait ajouter des organes pelviens, puisqu' aucun d'eux n'est mentionne parmi les organes lésés, est un fait sur lequel j'appelle spécialement l'attention; car il prouve qu'il s'agissait bien, dans les cas observés, d'une péritonite limitée à l'épiploon et aux circonvolu-

(1) Leake, Practic. Ubs. on the child-bed fever.

(2) Delaroche, Rech.sur la nature et le trait, de la fièvre puerp,, 1783*

lions intestinales sur lesquelles il repose; et, à supposer que les auteurs précites n'aient pas songé à voir là une péritonite partielle, celle-ci n'en est pas inoins démontrée par la description anatomique qu'ils nous ont laissée.

La thèse de Marchai de Calvi(l) contient un certain nombre de faits qui ne sont explicables que par l'existence d'une péritonite circonscrite de la région péri-ombilicalc, péritonite survenue dans l'état puerpéral. Voici l'analyse sommaire de l'une de ces observations :

Obs. VI. — ■ Péritonite de la région ombilicale. — Ponction. — Guérison au bout

de plusieurs mois.

Accouchement heureux. Au huitième jour, fièvre, diarrhée, vomissements verts. Ventre douloureux, météorisé. Au quatorzième jour, la tuméfaction a beaucoup augmenté, surtout vers l'épigastrc; fluctuation très-sensible. Ponction comme dans l'hydropisie. Évacuation de six pintes environ d'un liquide semblable à du petit-lait. Huit jours après, nouvelle fièvre, vomissements et formation d'une tumeur au nombril, laquelle s' abcède d'elle-même. Guérison au bout de plusieurs mois (2).

L'observation suivante, empruntée à Béhier (3), mérite d'être citée comme exemple de ces vastes collections qui se forment dans le péritoine des femmes en couches, entre la masse intestinale et la paroi abdominale antérieure.

Obs. VIL — Péritonite enkystée de la région abdominale antérieure. — Mort. —

Autopsie,

Ménard (Louise), fille, vingt-deux ans, blanchisseuse, entrée à l'hôpital le 3 mars 1857, accouche le même jour d'une fille à terme, deuxième enfant.

6 mars. — Frisson, fièvre. — 8. Vomissements bilieux, diarrhée. — 13. Toux. — 18. Faiblesse extrême. — 2U. Bouche mauvaise; crache souvent. — 25. Éruption sudorale.

3 avril. — Le ventre se ballonne; il renferme du liquide. Œdème du membre inférieur gauche. — \k. Diarrhée, vomissements, bouche mauvaise, gorge sèche. — 17. Ventre plus ballonné et plus douloureux. — Les jours suivants, tous les symptômes s'aggravent. — 21. Mort.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, on trouve, en avant du paquet intestinal, une sorte de poche dont les parois sont formées par une fausse membrane d'un jaune verdàtre, rugueuse, et de 2 à 3 millimètres d'épaisseur. L'utérus et les organes du petit bassin sont placés en dehors et au-dessous de cette

(1) Marchai (de Calvi), Thèse de concours pou™ l'agrégation, 1844.

(2) Doulcet, Journ. demêd., t. XL1II, ebs 13.

(3) Béhier, Clin, méd., 1864, p. 686, obs. 38.

poche pseudo-membraneuse. Dans deux ou trois points, une des anses intestinales sous-jaeentes semble recouverte d'une fausse membrane moins épaisse ; mais il est impossible de découvrir une seule perforation, soit par l'examen direct extérieur, soit même plus tard, quand on examine la face interne de l'intestin.

Cependant, cette poche, qui remonte jusque vers fépiijastve et qui occupe toute la largeur de l'abdomen, est remplie : 1° par des gaz d'une fétidité extrême et d'une odeur fécale, qui s'échappent à l'ouverture de l'abdomen ; 2° d'un liquide noir verdàtro grumeleux, également d'une féikhié fécale excessive. La quantité en est très-considérable : deux litres et demi à trois litres; 3° d'une bouillie d'un noir verdàtre, véritable purée sans apparence alimentaire, sans détritus à forme saisissable. La quantité de cette masse boueuse est telle que l'hypogastre en est plein et que les deux flancs sont envahis.

Sous cette poche, la totalité des anses intestinales est soudée par des fausses membranes fort épaisses et assez adhérentes. Ces anses sont distendues par des gaz et une certaine quantité de sérosité purulente, çà et là enfermée dans des replis intestinaux par des fausses membranes injectées et que parcourent des vaisseaux assez volumineux.

Au-dessous de cette vaste poche, l'utérus et ses annexes sont accolés par des fausses membranes épaisses , au milieu desquelles il faut rechercher ces parties. L'utérus est revenu à sa grandeur normale. Sa cavité très-rétrécie renferme un mucus d'un brun rosé, sans fausses membranes. Le tissu des parois est en général blanchâtre ; les sinus ne sont plus représentés que par des petits vaisseaux, dont plusieurs conservent dans leur lumière quelques caillots rougeâtres; autour d'autres vaisseaux, on voit une teinte rouge assez marquée. On trouve également, au niveau de l'insertion de la trompe gauche sur l'utérus, une coloration verdàtre du tissu utérin, sans pus appréciable.

Phlébite oblitérante des veines du bassin et du membre inférieur gauche. Rien dans les poumons, le foie, les reins, la rate.

Le kyste intra-péritonéal décrit avec tant de soin dans cette observation se compliquait-il d'une perforation de l'intestin ? Les gaz qu'il renfermait, l'odeur fécale, la couleur noirâtre des matières épanchées militent en faveur de l'existence de cette perforation, (pi' on n'a pas trouvée. Mais il ne serait pas impossible, qu'il se fût produit là des phénomènes d'endosmose analogues à ceux que l'on observe dans les collections purulentes qui se forment au voisinage de l'anus ou des parties génitales. Il reste donc des doutes sur ce point. Mais ce qui n'est pas douteux, c'est l'enkystement de la péritonite dans la région abdominale antérieure, c'est l'exclusion des organes pelviens qui sont, comme on l'a vu, situés en dehors et au-dessous de la poche, c'est la presque intégrité de l'utérus et de ses annexes.

Quant aux complications phlébitiques, elles n'ont joué qu'un rôle secondaire dans la terminaison fatale, et l'apparition tardive , pendant la vie , de

l'œdème du membre inférieur, nous porte à croire que ces lésions veineuses ne peuvent même pas être considérées comme la cause occasionnelle de la péritonite.

Aux: observations qui précèdent nous joindrons la suivante, recueillie dans notre service à la Maternité, et qui peut être considérée comme un type de péritonite épiploïque ou abdominale antérieure.

Obs. VIII. — Péritonite épiploïque purulente, état typhoïde; muguet, eschare gangreneuse nu sacrum; érysipèle dans la période ultime. — Mort. — Autopsie.

Chaillette (Marie), vingt-six ans, multipare, maigre, pâle, chloro-anémique, entre à la Maternité le 10 février 1862; accouche le 13 d'une fille vivante, à terme, pesant 3100 grammes. Délivrance naturelle. Pas d'accidents.

20 février au soir, huit jours après l'accouchement, frisson d'une heure, sans claquement de dents.

21. Peau chaude; pouls à 102, langue blanche, soif vive, légère tension du ventre ; pas de douleur à la pression ; selles normales. Céphalalgie, insomnie. Locbies abondantes et purulentes. Ipéca, lgr,50. Ventouses scarifiées sur l'abdomen, cataplasmes. Limonade, julep morphine.

22. Râles muqueux et sibilants dans toute l'étendue de la poitrine; toux; langue saburrale, infiltration des grandes lèvres.

23. Pouls à 110; chaleur modérée à la peau; un peu de douleur dans la région péri-ombilicale. Céphalalgie sus-orbitaire, pâleur de la face, altération des traits, abattement; maigreur extrême.

1k. Pouls à 140; peau très-chaude, céphalalgie, douleur plus aiguë dans la région péri-ombilicale; nausées, vomissements bilieux, diarrhée noirâtre et abondante, haleine fétide, langue sèche, bouche amère. Toujours de la toux et des râles disséminés dans la poitrine. Sentiment d'oppression. Pectorale sucrée, 2 p.; julep morphiné; lavements amidonnés et laudanisés, cataplasmes.

25. La diarrhée persiste; ventre moins douloureux à la pression; pas de météorisme ; langue rouge et sèche, soif intense, face injectée; sentiment de chaleur intolérable à la peau; pouls à 140. Pas de vomissements.

26. Douleur très-aiguë dans la région épigastrique, vomissements bilieux; la diarrhée a cessé; le pouls faiblit; même injection de la face; stupeur; toux et expectoration muqueuse. Vésicatoires épigastriques. Boissons pectorales; bouillons.

28. Muguet sur les parties latérales de la langue, soif intense; ventre souple, non douloureux ; la face est devenue pâle ; ni diarrhée ni vomissements. Seins affaissés, lochies normales.

1er mars. Le muguet a envahi toute la langue et recouvre le voile du palais, dont la rougeur tranche sur le pointillé blanchâtre qui le parsème. Mucosités filantes, tenaces, épaisses, adhérentes à la langue et à la voûte palatine. Peau

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chaude; pouls à 120; parole embarrassée; pas de sensibilité abdominale. Toux, respiration fréquente, à ^2. Même traitement; collutoire boracique.

2 mars. Le muguet augmente d'épaisseur et d'étendue; diarrhée, lochies fétides peu abondantes; des deux côtés du coccyx, rougeur plaquée trèsintense, annonçant un commencement d'eschare. Même état du reste.

Les jours suivants, l'cschare se forme, et le 5 mars elle a le diamètre d'une pièce de 5 francs. Une éruption de pustules d'acné l'entour. Ce jour-là, deux évacuations hémorrhagiques intestinales assez abondantes pour remplir en deux fois un vase de nuit ordinaire. Pâleur excessive de la face, peau chaude; pouls petit à 12i; diarrhée persistante, lochies supprimées.

6 mars. Muqueuse buccale entièrement couverte de muguet; articulation des sons impossible, lèvres et dents fuligineuses, évacuations alvines involontaires, stupeur, insomnie, abattement très-prononcé; pas de délire. Les pustules du siège sont ulcérées, l'cschare du sacrum s'agrandit.

9 mars. Apparition d'un érysipèle au-dessous du sein droit. L'eschare et tous les symptômes typhoïdes vont toujours s'aggravant; le ventre reste souple et indolent.

10 mars. L'érysipèle s'est étendu dans tous les sens; pouls petit, étroit, à HO; hébétude de la face, altération profonde des traits; muguet en couche épaisse sur toute la muqueuse buccale, selles involontaires. Eschare énorme s'étendant de l'anus à la partie supérieure du sacrum.

Le soir, pouls irrégulier, imperceptible; refroidissement des extrémités, sueurs froides, état comateux; nulle réponse aux questions. Morte la nuit, à deux heures du matin.

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, issue d'une grande quantité de gaz, évidemment contenus dans la cavité du péritoine. Le tablier épiploïque, considérablement épaissi et baigné de pus, est comme tendu au devant de la masse intestinale et fixé à la branche horizontale du pubis par des adhérences intimes. Le pus qui tapisse l'épiploon est verdàtre, crémeux, consistant, sans mélange aucun de sérosité. Les adhérences pubiennes étant rompues et la paroi antérieure de l'abdomen renversée sur la poitrine, on voit que toute la portion de la face interne de cette paroi qui correspond aux régions épigastrique, ombilicale et hypogastrique, a emporté avec elle une couche épaisse de ce pus verdàtre dont nous avons parlé. Tout le paquet intestinal est comme masqué par la présence de ce liquide. Après en avoir débarrassé sa surface antérieure au moyen d'une éponge, nous constatons que les intestins, médiocrement distendus, sont agglutinés entre eux comme par une forte solution de gomme. De place en place, en séparant avec le doigt les anses intestinales, on tombe sur un foyer purulent qui ne contient pas moins d'un demi-verre à un verre de pus. Il existe environ quatre ou cinq cloaques de cette espèce, et tous sans mélange aucun de sérosité. Il est à remarquer que l'agglutination des

anses intestinales entre elles a lieu sans l'intermédiaire habituel ou du moins si fréquent des fausses membranes.

Le petit bassin avait été complètement épargné par cette péritonite purulente. Le foyer, circonscrit à la circonférence par des adhérences assez solides, n'avait aucune communication avec la cavité intra-pelvienne. Toutefois il importe de remarquer que la vessie, l'utérus, les trompes, les ovaires et le ligament large étaient recouverts, au voisinage du foyer, de fausses membranes épaisses et jaunâtres.

L'utérus, à peine double de son volume normal, ne présentait ni à sa surface interne ni dans son tissu, aucune trace de pus. Les ovaires étaient sains, les trompes distendues par un mucus épais, transparent.

Dans la vésicule biliaire, un calcul du volume d'une noisette, d'un vert foncé à l'intérieur comme à l'extérieur, s'écrasant sous le doigt comme du chocolat ramolli et paraissant constitué par de la bile concrète. Cellules du foie infiltrées pai* la matière colorante delà bile.

Poumons engoués à la partie inférieure, sains du reste.

Les intestins et le cerveau n'ont pas été examinés.

Plusieurs circonstances de ce fait curieux méritent de fixer notre attention. Je signalerai en premier lieu la nature franchement purulente de la péritonite. C'est cette purulence qui va nous expliquer la plupart des particularités et, j'ajouterai, certaines anomalies de notre observation.

S'il se fût agi d'une péritonite séro-adhésive pure et simple, nous aurions eu des phénomènes locaux très-accusés : douleurs abdominales très-aiguës, ballonnement du ventre, sensibilité à la moindre pression. Ici, au contraire, nous avons des phénomènes locaux à peine marqués et des symptômes généraux très-nombreux, très-graves et très-complexes. C'est à la purulence qu'il faut attribuer cette prédominance des symptômes généraux sur les symptômes locaux: c'est elle qui a engendré l'état typhoïde et tout l'appareil symptomatique par lequel nous l'avons vu se manifester. C'est à la présence du pus dans le péritoine qu'il faut s'en prendre de l'apparition du muguet, des phénomènes de congestion pulmonaire, de la diarrhée persistante, de l'érysipèle, de l'eschare au sacrum, et de l'hémorrhagie intestinale dont nous avons parlé.

Quels sont les caractères anatomiques de la péritonite épiploïque ? Ces caractères sont très-tranchés; ils consistent dans l'injection, la tuméfaction, la suppuration de ce tablier membraneux qu'on appelle Yépiploon. Je n'ai jamais recontré la gangrène de cet organe, mais elle parait avoir été constatée plusieurs fois par les auteurs anglais dont j'ai parlé. Si des néomembranes ont eu le temps de s'organiser, la face antérieure de l'épiploon peut adhérer plus ou moins intimement avec la face postérieure de la paroi abdominale antérieure. Il est rare que la portion de péritoine recouvrant la surface externe des bosselures intestinales sur lesquelles repose, comme sur

un coussin, le tablier épiploïque, ne participe pas dans une certaine mesure à l'inflammation de ce dernier; auquel cas, les anses intestinales sont unies entre elles par leurs parties latérales, et presque toujours baignées d'une couche de liquide tantôt poisseux et analogue à une solution de gomme, tantôt constitué par une sérosité plus fluide et albumineuse, tantôt séropurulent et mélangé de flocons épais, blanchâtres, tantôt enfin franchement purulent. Si ces exsudats sont très-abondants, on les retrouve disséminés à la surface de la masse intestinale, dans les flancs ou dans le petit bassin. Mais quelques coups d' éponge portés dans ces dernières parties permettent de reconnaître : 1° que le liquide n'a fait en cela qu'obéir à la loi de la pesanteur; 2° que les parties latérales de la cavité de l'abdomen sont parfaitement saines; 8° qu'il en est de même du petit bassin et desorganes qu'il contient. Quant au péritoine diaphragmatique, périhépatique et périnéphrique, il est habituellement indemne de tout vestige de phlegmasie.

Il est facile de concevoir, d'après cette description, pourquoi sur le cadavre la péritonite épiploïque est journellement prise pour une péritonite généralisée. On trouve à l'ouverture de l'abdomen, par exemple, l'épiploon suppuré, du pus étalé à la surface antérieure du paquet intestinal, du pus dans les flancs, du pus dans le petit bassin, et l'on conclut aussitôt à la généralisation de la péritonite. En abstergeant avec soin toutes les parties baignées par l' exsudât purulent et en les examinant de plus près, on eût fini par reconnaître que la séreuse péritonéale n'était réellement enflammée que dans la région épiploïque. Il n'y a pas d'erreur possible, lorsque des adhérences se sont organisées de manière à circonscrire, comme cela a lieu dans le cas l'apporté par Béhier, un foyer purulent interposé comme un sac aplati entre le paqilet intestinal et la paroi abdominale antérieure.

Les symptômes de la péritonite épiploïque ne diffèrent pas toujours sensiblement des symptômes de la péritonite généralisée, mais ils sont parfois trèsmanifestes. C'est a ces cas bien tranchés que se rapporte l'énumération des phénomènes suivants :

Au début, frisson unique violent, puis fièvre intense, bientôt suivie d'une douleur aiguë dans la région épigastrique, douleur qui se propage rapidement jusqu'à l'ombilic. L'hypogastre, les fosses iliaques, les flancs sont indolores, peu ou point sensibles à la pression. En même temps on reconnaît que la zone épigastrique est tendue, comme soulevée; puis il se fait une tuméfaction réelle appréciable à l'œil comme à la main. Des nausées et des vomissements se déclarent, aqueux ou bilieux; la langue se sèche, les traits s'altèrent; la diarrhée alterne souvent avec les vomissements; à la dernière période, les douleurs et le météorisme s'étendent à toute la paroi abdominale antérieure, les veux s'excavent, le nez s'effile, les joues se creusent; affaissement, stupeur, sueurs profuses, précipitation du pouls, embarras de la respiration et mort.

J'appelle spécialement l'attention sur les symptômes du début, douleurs et tuméfaction épigastiiques, nausées et vomissements, et sur le signe négatif

important qui se déduit de l'absence de toute sensibilité et de tout gonflement anormal dans les autres régions de l'abdomen. Mais il est un autre phénomène remarquable, que j'ai rencontré plusieurs fois en pareil cas et auquel je dois une mention toute particulière. C'est une sensation illusoire d'appétit, coïncidant avec une fièvre intense, et même avec des vomissements. Les malades réclament à grande cris des aliments solides, et si vous donnez satisfaction à leur désir, il est rare qu'il ne suffise pas de quelques bouchées de pain pour le calmer.

La péritonite épiploïque est la plus grave de toutes les péritonites partielles : 1° en raison de sa tendance extrême à se généraliser; 2° en raison des troubles fonctionnels alarmants auxquels elle peut donner lieu : nausées, vomissements, diarrhée; 3" en raison peut-être de la mobilité extrême des organes (estomac et intestins) avec lesquels l'épiploon enflammé est en rapport, mobilité qui doit contribuer pour une certaine part à aggraver cette inflammation.

Les applications de ventouses scarifiées et l'ipéca sont les premiers moyens de traitement qu'il faut opposer dès le début à la péritonite épiploïque. Mais si ces moyens restent insuffisants, un large vésicatoirc volant placé sur la région épigastrique peut triompher des accidents. L'eau de Seltz, les boissons acidulés, la ulace sont des auxiliaires indispensables pour calmer les vomissements; mais si l'on remarque que la cessation de ces derniers est suivie d'évacuations diarrhéiques abondantes, mieux vaut abandonner à la nature le soin de modérer ces évacuations que de les combattre par les moyens connus.

A la péritonite épiploïque j'assignerais volontiers deux causes prédisposantes principales : 1° le grand développement de l'épiploon chez certains sujets, développement qui est toujours en rapport direct avec la distension que l'estomac est susceptible d'éprouver soit dans l'acte de la digestion, soit par suite d'une disposition flatulente ; 2° les pressions auxquelles l'épiploon est exposé pendant les derniers mois de la grossesse par l'utérus considérablement développé, comme dans l'hydropisie de l'amnios. Les causes déterminantes sont celles de l'empoisonnement puerpéral.