PÉRITONITE ILIAQUE OU IIYPOGASTRIQUE

Je désigne, pour plus de simplicité, sous ce titre la péritonite des régions iliaques ou de la zone hypogas trique.

Pour bien comprendre l'histoire de cette variété de péritonite partielle et de toutes les péritonites partielles en général, il faut savoir qu'il est très-peu de péritonites qui envahissent d'emblée la totalité delaséreuse alvo-pelvienne ; que l'immense majorité des péritonites généralisées ont commencé par être locales, et que cette épithète de généralisées implique nécessairement le début de la maladie par un point déterminé de la cavité du ventre.

Si la cause qui a fait naître la péritonite dans une région quelconque de

l'abdomen cesse d'agir, l'inflammation issue de cette cause tendra, non pas à se généraliser, mais à se circonscrire dans le point où elle a pris naissance, et dès lors nous aurons affaire à une péritonite partielle.

Avec cette donnée si simple, il est facile de concevoir la génèse de toutes les péritonites partielles et de la péritonite iliaque en particulier.

Un mot seulement sur le sens anatomique qu'il faut attacher à cette appellation de péritonite iliaque. Nous ne comprenons pas sous ce nom toutes les péritonites susceptibles de se développer dans la cavité du bassin. Nous pensons qu'il y a une distinction importante à faire entre les péritonites pelviennes proprement dites (pelvi-péritonites de Bernutz et Goupil) et les péritonites iliaques ou hypogastriques. Les unes et les autres se confondent à coup sûr très-fréquemment dans la pratique, mais elles peuvent être aussi très-distinctes, ainsi que nous en avons observé un certain nombre d'exemples.

Déjà tout le monde connaît aujourd'hui, par les travaux des deux auteurs que nous venons de citer, ces cas de péritonite pelvienne parfaitement limitée à la capacité du bassin et qui laisse complètement intacts et les régions iliaques et les organes y contenus. Eh bien, à côté de ces cas, il en existe d'autres, non moins probants, non moins authentiques, et d'où il résulte que l'hypogastrc ou l'une des deux régions iliaques peut être le siège primitif et même exclusif de l'inflammation péritonéalc, que cette inflammation ait eu pour point de départ, ainsi qu'il arrive le plus souvent, les annexes de l'utérus, ou qu'elle se soit établie d'emblée (et c'est le cas le plus rare), en vertu de cette puissance occulte et mystérieuse qui veut (pue la maladie commence tantôt sur un point, tantôt sur un autre, sans qu'il nous soit possible d'en spécifier la cause .

Une observation de Vicusseux, rapportée par Dclaroche (1), mérite d'être mentionnée.

Obs. IX. — Péritonite iliaque droite. — Ovarite suppuréc. — Mort. — Autopsie.

Jeune dame de vingt ans, accouchée de son premier enfant le 7 janvier 1760.

Les jours suivants, douleur fixe dans le côté droit et inférieur du vcnlre, puis fièvre intense et tension abdominale inutilement combattues par sept ou huit saignées. Persistance des symptômes généraux; apparition d'une tumeur dans la région iliaque droite. Tétanos dans les derniers jours. Mort neuf semaines après l'accouchement.

A l'autopsie, matrice parfaitement saine et réduite à son volume ordinaire; mais à la partie droite inférieure du bas-ventre, tumeur de forme irrégulièrement sphérique, remplissant presque tout l'espace entre les os des iles et le pubis. Celte tumeur était composée des membranes de l'omentum (épiploon) et du péritoine, et de diverses parties des intestins qui paraissaient avoir été

(1) Delaroche, Fièvre puerpérale. Paris, 1783, p. 288.

attires comme par force dans cet endroit, de sorte que la partie du côlon qui aurait dû être située sous le ventricule, formant un angle extrêmement aigu, était descendue jusqu'à la tumeur et y avait contracté une adhérence. Toutes ces parties étaient tellement collées les unes aux autres, qu'on ne pouvait les séparer qu'en les déchirant. Les différentes cellules qui formaient la tumeur étaient pleines de pus contenu dans les membranes durcies et épaissies, mais qui avaient souffert en quelques endroits une corrosion telle, que, en peu de temps, les muscles du bas-ventre ou les intestins auraient été percés ; ces cellules ne communiquaient pas entre elles. Au milieu de la tumeur, on remarquait une tumeur particulière de la grosseur d'un œuf de pigeon, formée par l'ovaire considérablement durci et augmenté de volume, contenant aussi du pus. Le reste du corps était sain.

Dans son article sur les phlegmons de la fosse iliaque (1), Grisolle s'exprime ainsi : « Il y a des péritonites circonscrites aiguës ou chroniques qui, produisant des tumeurs appréciables à la vue et au toucher, peuvent faire croire à la présence d'un phlegmon iliaque. »

Le même auteur cite dans son travail une observation que l'on peut considérer comme un cas de péritonite iliaque suppurée et gangreneuse chez une femme en couches. Voici le fait en raccourci :

Ous. X. — Péritonite iliaque droite. — Gangrène des muscles iliaque et carré des lombes. — Mort. — Autopsie.

Modiste, vingt-deux ans, primipare, accouchée à l'Hôtel-Dieu, le 14 août

Le 15 au soir, frissons, fièvre, altération des traits; sensibilité vive dans la fosse iliaque droite ; bouche amère, soif vive, nausées, vomissements. Utérus et lochies à l'état normal. Vingt-cinq sangsues sur le point douloureux.

Le 16, même état.

Le 17, météorisme ; sensibilité de la région caecale ; on y sent une tuméfaction de 3 pouces carrés, mate, non bosselée, élastique, molle, sans fluctuation. Selle verdàtre ; vomissements, pouls à ilk. Frictions mercurielles, calomel, bain. — 18, même état.

Le 19, frissons irréguliers; relief de la tumeur iliaque à travers les parois abdominales ; tension ; fluctuation obscure. Selles fétides, envies de vomir; hoquet, pouls à 120 ; faciès grippé.

Le 20, affaissement de la tumeur; empâtement diffus dans le flanc; diarrhée, verte.

Le 21, altération profonde de la face : décubitus sur le côté droit; la cuisse légèrement fléchie. Frissons, vomissements verdàtres. Le 22, affaiblissement de la malade et mort.

(1) Grisolle, Arch. de méd., 1839, 3e série, t. IV, p. 294.

Autopsie. — La paroi abdominale antérieure, au niveau de la fosse iliaque droite, adhère, dans une étendue de près de 3 pouces carrés, aux parties sous-jacentes. En voulant les détacher, on met à nu un foyer pouvant contenir une petite orange, et dont les autres parois sont formées par le caecum, l'épiploon et quelques anses de l'intestin grêle. Tous ces organes sont tapissés par des fausses membranes noirâtres. Le foyer offre un mélange de pus, de matière brune ayant une odeur gangreneuse ; on y trouve aussi plusieurs portions de matières fécales indurées, Ce foyer étant soigneusement vidé et lavé, on s'assure qu'il est contenu dans ta cavité même du péritoine. Au bas de la paroi interne, on découvre l'appendice verniifornie, béant, friable, noir, en partie, détruit par la gangrène. Vers la paroi externe, et un peu en arrière, existe une ouverture pouvant admettre l'extrémité du pouce, irrégulière clans son contour, d'où l'on pénètre dans un nouveau foyer qui contient les mêmes matières que le premier, qui a décollé le ca'cum, le côlon ascendant et remonte presque au niveau du rein, dont le tissu n'est pas altéré. L'aponévrose iliaque est noirâtre, crevassée et perforée dans plusieurs points. Les muscles iliaque et carré lombaire sont noirâtres; leurs fibres, pour la plupart ramollies et réduites en bouillie, exhalent une odeur de gangrène. Le caecum n'offre aucune perforation. Le reste du tube digestif, tous les autres organes de l'abdomen, ceux renfermés dans la tète et la poitrine, ne sont le siège d'aucune altération.

La péritonite iliaque est, dans ce cas, clairement démontrée par l'autopsie. Remarquons, en effet, que c'est dans la cavité même du péritoine qu'était contenu le foyer purulent, que le caecum, l'épiploon et quelques anses d'intestin en formaient les parois, que ces organes étaient tapissés de fausses membranes et baignaient dans le pus. La gangrène de l'appendice vermiculaire parait avoir été le point de départ des accidents. La suppuration des muscles psoas-iliaque et carré des lombes n'a vraisemblablement eu lieu que consécutivement. L'appareil utérin était hors de cause.

Dans la catégorie des péritonites iliaques, il faut classer cette variété nombreuse d'abcès de la fosse iliaque que les auteurs ont désignés sous le nom d'abcès intra-péritonéaux de cette région. Évidemment, ces prétendus abcès ne sont que des péritonites partielles, puisque la collection du liquide qui les constitue est due à une sécrétion morbide de la séreuse enflammée, et non à une phlegmasie ou à la fonte d'un tissu cellulaire qui n'existe pas.

En consultant les auteurs qui ont traité des abcès de la fosse iliaque, on trouverait de nombreux exemples de la variété de péritonite que nous étudions.

La thèse de concours de Marchai (de Calvi) (1) renferme une riche collection de faits que l'on pourra interroger avec le plus grand fruit au point de vue qui nous occupe.

(1) Marchai (de Calvi), Agrégation en chirurgie, Paris, iMà.

Parmi les observations consignées dans la Clinique médicale de Béhier, à l'article Maladies dus femmes eu couches, il en est plusieurs qui ont trait à la péritonite iliaque. Voici l'analyse de l'un de ces faits:

Obs. XI. — Péritonite hypogastrigue. — Phlébite des veines utérines, des veines du bassin et de la cuisse gauche. — Mort. — Autopsie.

Femme de vingt-quatre ans, deuxième enfant. Frissons avant l'accouchement, qui a lieu le 11 décembre 1855. Nouveau frisson le 13. Fièvre. Œdème douloureux du membre intérieur gauche, le 15. Symptômes généraux graves, le 17. Vomissements, hoquets, douleurs lombaires, météorisme abdominal, pouls tremblottant ; respiration anxieuse; pâleur et altération des traits; douleur au côté droit du ventre; 52 inspirations. Mort le 18.

A l'autopsie, épanchement trouble, puriforme, mêlé de flocons pseudomembraneux, d'un jaune verdàtre, occupant les deux fosses iliaques, au niveau des annexes, surtout à gauche. Injection des annexes. Phlébite purulente des veines utérines. Veines du bassin et de la cuisse gauche gorgées d'un sang noir sirupeux, contenant de petits caillots blanchâtres granuleux. L'œdème a disparu après la mort (1).

La péritonite iliaque étant ainsi démontrée, il nous reste à établir ses caractères distinctifs.

Je ne sache pas d'affection plus commune, dans notre service de la Maternité, que cette variété de péritonite, surtout quand l'état sanitaire est satisfaisant. Tandis que, par les temps d'épidémie véhémente, nous avons surtout affaire à la péritonite généralisée ou générale d'emblée, c'est au contraire la péritonite partielle qui domine quand les conditions de notre milieu clinique sont devenues bonnes. Or, parmi les péritonites partielles, la péritonite iliaque et la péritonite pelvienne proprement dite, qui a une si grande tendance à devenir iliaque ou hypogastrique, sont sans contredit les plus fréquentes.

Le début de la péritonite iliaque est généralement plus tardif que celui de la péritonite générale d'emblée. Le début de cette dernière suit presque toujours de très-près l'accouchement. Il a lieu habituellement dans les deux ou trois premiers jours, rarement après le cinquième ou le sixième. Le début de la péritonite iliaque est beaucoup plus variable. Les limites dans lesquelles on l'observe s'étendent du premier au dixième jour après la délivrance. On l'a même vu avoir lieu au bout de quinze jours, trois semaines, un mois (Bcrnutz et Goupil). Cependant, il faut savoir que la maladie se manifeste plus souvent dans le courant des cinq ou six premiers jours qu'après cette époque.

Le frisson manque souvent; mais ce qui ne manque presque jamais, c'est la fièvre et les douleurs abdominales.

Le frisson, quand il apparaît, n'a jamais l'intensité, la durée, la profondeur, si l'on peut ainsi dire, du frisson de la péritonite générale d'emblée. C'est un

(1) Béhier, Clin. rnéd. Paris, 186/1, obs. 1 bis, p. 604.

sentiment de froid, un malaise passager, sans tremblement des membres, sans claquement de dents, sans pâleur livide, en un mot, sans aucune de ces concomitances graves qui caractérisent le frisson des grandes péritonites.

Le frisson, en raison de sa fugacité, peut passer inaperçu ; mais la fièvre sera toujours constatée, fièvre habituellement modérée, toutefois, et qui ne se traduit guère que par l'accélération du pouls, la chaleur de la peau n'étant pas très-sensiblement augmentée. Pas d'altération manifeste des traits; pas de changement appréciable dans l'expression de la physionomie.

Ce qui appelle tout d'abord et d'une façon plus saisissante l'attention, c'est la douleur du ventre, douleur occupant tantôt la région hypogastrique, tantôt les deux fosses iliaques ou l'une d'entre elles seulement; douleur s'aggravant par les grandes inspirations, les secousses de la toux, la tension des muscles abdominaux, les tentatives d'exploration par les pressions extérieures, douleur s'irradiant parfois dans les diverses parties du ventre ou Raccompagnant d'élancements jusque dans le membre inférieur correspondant.

Puis vient la tuméfaction, l'un des éléments les plus importants parmi ceux qui constituent les caractères distinctifs de la péritonite iliaque. C'est cette tuméfaction qui a servi si longtemps de base à l'erreur par suite de laquelle on prenait toutes les péritonites iliaques pour des phlegmons de cette région. Aussi importc-t-il de bien mettre en relief les particularités les plus essentielles du symptôme dont il s'agit.

Dans la variété de péritonite que nous étudions, la tumeur ne tarde pas à prendre des proportions beaucoup plus étendues que celles des phlegmons iliaques proprement dits. Elle occupe souvent tout l'espace compris entre trois lignes tirées, l'une de l'épine iliaque antéro-supérieure au pubis, l'autre du pubis à l'ombilic, la troisième de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure. D'autres fois, elle se présente sous la forme d'une bande large de deux à trois travers de doigt et se dirigeant obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, depuis le pubis jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure, en suivant le bord antérieur de l'os des iles. Dans d'autres cas enfin, elle envoie, soit en haut, du côté du flanc, soit en dedans, vers la région iliaque du côté opposé, une espèce de jetée qui dépasse les limites que nous avons indiquées, et qui sont les plus habituelles. Cette tumeur est donc remarquable par son étendue en surface. Sa situation est plus superficielle que profonde; elle représente une masse plutôt diffuse que conglobée. Ce n'est pas, au moins d'ordinaire, un de ces noyaux d'engorgement, plus ou moins volumineux, plus ou moins irrégulièrement sphériques, que la palpation circonscrit aisément ; c'est une sorte de magma voisin de la peau, dont la rénitence n'est pas dépourvue d'élasticité et dont la matitéest loin d'être absolue comme celle d'une tumeur solide.

Dans cette première période de la maladie, c'est-à-dire lorsque la péritonite n'est encore que séro-adhésive, si l'on complète, à l'aide de l'exploration vaginale, les résultats fournis par l'exploration extérieure de l'abdomen, on

constate habituellement que les culs-de-sac vaginaux sont libres ; que l'utérus a conservé en grande partie sa mobilité et sa direction normales. Ce n'est, en général, que plus tard, quand la péritonite est devenue purulente ; quand il s'est établi dans la fosse iliaque un foyer plus ou moins vaste qui envahit et refoule les organes environnants, que l'on trouve le cul-de-sac correspondant engorgé, l'utérus dévié et fixé par des adhérences dans la position qu"il occupe; mais, dans le principe, je le répète, parce que ce fait m'a souvent servi à distinguer la péritonite iliaque soit du phlegmon du ligament large, soit d'une ovaritc, soit d'un phlegmon vrai de la fosse iliaque, le toucher par le vagin ne révèle rien d'anormal. J'en dirais autant du toucher par le rectum.

Arrivée à ce point, la maladie prend ordinairement des allures chroniques qu'on n'observe ni dans la péritonite de l'hypochondre, ni dans la péritonite épiploïque.

Cependant il n'est pas rare, quand la cause qui a fait naître le désordre local vient à cesser, de voir se dissiper très-rapidement ces engorgements péritonitiques, et les malades au bout de quelques jours être rendues à la santé.

Mais supposez que cette cause persiste, ou bien que la malade commette une imprudence, se lève trop tôt ou prenne un refroidissement, l'amélioration qu'on aura pu constater, sous l'influence d'un traitement bien dirigé, va faire place à un nouvel ordre de symptômes. Plusieurs cas peuvent se présenter. Nous les indiquerons en procédant des plus communs aux plus rares.

1° Dans la grande majorité des cas, la tumeur iliaque s'indure, se circonscrit. Elle reste douloureuse à la pression ; mais les parties circonvoisines ont perdu de leur sensibilité. Il n'y a pas d'altération notable des traits; le pouls demeure accéléré, la peau médiocrement chaude, la langue blanche ou

saburrale, l'appétit faible ou capricieux; pas de nausées ni de vomissements, quelquefois de la diarrhée, plus souvent de la constipation. Cet état chronique est accidenté par des poussées ou recrudescences inflammatoires parfaitement décrites par Bernutz, poussées qui donnent lieu à une augmentation de la douleur et de la tumeur iliaques, de la fièvre et des autres symptômes concomitants, et qui laissent à leur suite des phénomènes plus ou moins prononcés d'anémie, et parfois une certaine aptitude aux accidents nerveux ou métrorî-hagiques.

Après une durée qui varie de plusieurs semaines à plusieurs mois, suivant la constitution de la malade et les conditions hygiéniques du milieu où elle est soignée, l'affection péritonitique finit par disparaître.

2° Dans un nombre de cas plus restreint, mais qui est susceptible de s'élever beaucoup quand l'état sanitaire est mauvais, la péritonite iliaque, après être •estée cinq, six, huit, et même quinze jours circonscrite, peut se généraliser, ;t la mort en est alors la conséquence presque inévitable, j 3° La péritonite iliaque, tout en demeurant circonscrite peut de sérodhésive devenir purulente ou se montrer purulente d'emblée. Ce cas est

fort heureusement le plus rare, mais il n'est pas le moins digne d'intérêt. La formation de la collection purulente est presque toujours précédée de frissons intenses et de longue durée, frissons qui se répètent à chaque impulsion nouvelle que reçoit le développement de la tumeur. Tous les phénomènes qui accompagnent la fièvre de suppuration apparaissent en même temps : teinte blafarde ou jaunâtre de la peau, sueurs la nuit, perte de l'appétit et des forces, constipation ou diarrhée.

Le pus étant enkysté par des fausses membranes, la tumeur présente une rénitence particulière, et à mesure qu'elle se développe, la fluctuation, qui d'abord était obscure, devient de plus en plus distincte.

Dans ces conditions, et malgré le volume de plus en plus considérable de la tumeur, malgré l'aggravation de la fièvre et des symptômes de cachexie, il arrive souvent que la douleur s'apaise et que les malades éprouvent une sorte de soulagement. La collection purulente peut alors s'ouvrir, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur.

Dclamotte, cité par Marchai, de Calvi (1), rapporte deux observations de péritonite purulente hypogastiïque, ouverte à l'extérieur, l'une spontanément, aux environs de l'ombilic, l'autre au-dessus du pli de l'aine, à l'aide d'une lancette. Les deux malades, qui étaient de jeunes accouchées, guérirent.

Doublet, dans ses Recherches sur lu fièvre puerpérale, a fait connaître le cas d'une jeune femme accouchée depuis dix à douze jours, et chez laquelle une collection purulente intra-péritonéale vint s'ouvrir d'elle-même dans l'espace compris entre l'ombilic et la crête de l'os des iles.

A l'intérieur, c'est par l'intestin que s'évacuent les collections purulentes dont il s'agit, et ce mode d'évacuation est sans contredit le plus favorable, celui qui est suivi le plus habituellement du retour à la santé. Toutefois, il ne faudrait pas croire que la guérison fût invariablement la règle dans tous ces cas. Il peut arriver et il arrive souvent que le foyer, bien que s'ouvrant sur plusieurs points de l'intestin à la fois, se vide lentement et imparfaitement, et que les malades succombent avec tous les symptômes de la lièvre hectique et de la cachexie purulente : diarrhée colliquative, vomissements, sueurs, amaigrissement progressif, broncho-pneumonie catarrhale, etc.

Toutefois , les auteurs signalent encore d'autres voies par lesquelles la colleclion purulente peut se faire jour : tels sont le vagin, l'utérus, la vessie.

Husson et Dance, cités par Marchai, de Calvi (2), rapportent l'observation d'une jeune fille de vingt-trois ans, accouchée à l'Hôtel-Dicu le 6 juillet 1819. Frissons répétés durant quelques jours, puis apparition d'un empâtement dans la fosse iliaque gauche. Dépérissement, face pâle, jaunâtre, yeux ternes et caves; peau sèche et terreuse ; voix faible; fièvre continue avec redoublement le soir; puis > dans la fosse iliaque gauche, large tuméfaction fluctuante,

(1) Marchai (de Calvi), thèse, 1844, p. 38 et 39.

(2) Marchai (de Calvi), loc. cit., p. 54.

suivie au cinquième jour d'une évacuation très-abondante de pus avec les urines, évacuation qui se prolonge pendant une douzaine de jours. La tuméfaction disparait, ainsi que les douleurs, la fièvre et la diarrhée. Plus tard, un point de fluctuation se montre au niveau de l'arcade crurale. Dupuytren en fait l'ouverture. I ne suppuration abondante s'en écoule et fait bientôt place à un liquide séreux. Enfin, la plaie se cicatrise et la malade sort de l'hôpital parfaitement guérie après trois mois de traitement. Mêlier (1) a publié une observation très-intéressante de péritonite iliaque i purulente enkystée ouverte dans le vagin.

Uns. XII, — Péritonite iliaque purulente enkystée. — Ouverture dans le vagin. Mort. — Autopsie.

Une jeune femme de trente ans, au lendemain d'un second accouchement, est prise d'une douleur au côté droit du ventre, avec tension des parois; son mat, fluctuation obscure , peau chaude, hoquets fréquents, suppression des I lochies. Les jours suivants, les accidents locaux, et généraux s'aggravent, et malgré un écoulement subit et très-abondant de pus grisâtre et fétide apparu le sixième jour après l'accouchement, la malade continue de s'affaiblir et meurt le vingt-deuxième jour.

I A l'autopsie on trouve, dans la fosse iliaque droite, un vaste foyer contenant plusieurs litres de pus fétide, grisâtre et mal lié. Ce liquide, inclus dans le péritoine, était enveloppé de toutes parts par une fausse membrane, déjà assez bien organisée, irrégulièrement épaisse, d'un blanc sale, molle, s'enlevant ■par lambeaux. Des adhérences nombreuses de circonvolutions intestinales • entre elles et avec les parties adjacentes bornaient cette collection purulente. Le foyer se prolongeait jusque dans le petit bassin et communiquait avec le vagin au moyen d'une ouverture large et irrégulière, à bords mous, frangés et Inoirs, occupant la paroi droite du vagin, presque entièrement détruite. 1 Phlébite de la veine iliaque externe et de la veine crurale. Rien dans les autres organes.

Enfin, Husson et Dance ont fait connaître l'observation, citée par Marchai, de Calvi (2), d'une jeune fille accouchée à sept mois et chez laquelle une collection purulente de la fosse iliaque se serait fait jour par une ouverture formée dans les parois du col de l'utérus. Après avoir décrit le foyer contenu dans la fosse iliaque, les auteurs de l'observation s'expriment ainsi : « Le vagin ne

i 'présentait aucune perforation; mais à cinq lignes au-dessus de l'extrémité inférieure du col de la matrice, on voyait une ouverture arrondie et noirâtre de trois lignes de diamètre, dans laquelle il nous a été facile d'insinuer une

? tonde qui a pénétré jusque dans le foyer purulent. »

! Bernutz a révoqué en doute ces modes d'évacuation par divers organes

(1) Mêlier, Journ. gén. deméd., 1827.

(2) Marchai (de Calvi), thèse de concours, 1844, p. 55.

autres que la peau et l'intestin. Mais les cas que nous venons de citer, émanés tous d'observateurs distingués, nous paraissent peu contestables. Lisez d'ailleurs les observations XLVIII et XLIX de la thèse de Marchai, et vous verrez que, dans l'une, la collection purulente s'ouvrit à la fois dans le rectum et dans la vessie, et que l'autre est un bel exemple de foyer péritonitique puerpéral qui s'est fait jour en même temps par la vessie et par le vagin.

La péritonite iliaque circonscrite peut, chez les femmes en couches, être confondue : 1° avec le phlegmon iliaque proprement dit, c'est-à-dire avec le phlegmon sous-péritonéal ; 2° avec le phlegmon du ligament large; 3° avec Lovante.

Déjà nous avons cité le passage du travail de Grisolle , dans lequel ce professeur indique la possibilité de confondre le phlegmon iliaque avec la péritonite iliaque.

Un autre auteur, Lebàtard (1), s'est efforcé de préciser les éléments de ce diagnostic différentiel. Voici le passage dans lequel il a tenté d'établir cette distinction :

« Une péritonite partielle et bornée à la fosse iliaque peut, par ses symptômes et ses suites, en imposer pour une tumeur iliaque. Elle se caractérise (la péritonite) par une douleur plus vive à la pression, et souvent accompagnée de tuméfaction, de dureté dans le point malade et d'un appareil fébrile plus intense. Dans la grande majorité des cas, l'épanchement, peu considérable, qui est l'effet ordinaire de l'inflammation, se résorbe avec rapidité ; mais dans quelques cas, la portion enflammée du péritoine devient le siège d'une collection de pus circonscrite par des adhérences accidentelles. Ce pus peut se faire jour dans un des organes contigus dont les parois, qui sont aussi celles du foyer, sont peu à peu amincies et détruites dans un point. Il peut alors être rejeté ou par le vomissement ou par l'anus, selon l'étendue du foyer et l'organe qu'il aura corrodé.

» Cette péritonite marche avec une rapidité plus grande que ne le fait ordinairement le phlegmon du tissu cellulaire de la fosse iliaque interne; ses symptômes sont plus incisifs, la douleur plus superficielle et plus vive à la pression, son étendue plus grande, la tuméfaction plus évidente au début de la maladie, et d'après l'examen des causes on peut, dans la grande majorité des cas, distinguer la tumeur iliaque d'une péritonite partielle à laquelle elle peut succéder ou dont elle peut être la cause. »

Je n'ai rien à ajouter à cet exposé des caractères différentiels de la péritonite iliaque comparée au phlegmon iliaque, sinon qu'il résume, ou à peu de chose près, tout ce que nous avons dit des traits distinctifs de cette variété de péritonite, et qu'il peut servir de guide pour éviter toute erreur.

Le diagnostic de la péritonite iliaque d'avec le phlegmon du ligament large présente toujours des difficultés sérieuses ; mais on parviendra à les

(1) Lebàtard, thèse, Paris, 1838, p. 13,

résoudre en ayant égard aux particularités suivantes : dans le phlegmon du ligament large, la tumeur est transversalement située, fait corps avec l'utérus, siège à une certaine profondeur, surtout au début, et ne se rapproche de la surface cutanée qu'au fur et à mesure qu'elle se développe. Dans la péritonite iliaque, la tumeur est tout d'abord plus superficielle que profonde, plus large, plus diffuse, indépendante de l'utérus, et offre une direction souvent trèsdifférente de celle du ligament large. Dans le phlegmon du ligament large, la douleur est moins aiguë, plus limitée, les phénomènes de réaction moins accusés, et la marche moins rapide que dans la péritonite iliaque.

Les mêmes éléments de diagnostic serviront à différencier l'ovarite de la péritonite iliaque , avec cette nuance, que la tumeur dans l'ovarite est encore plus circonscrite, plus facilement limitable que dans le phlègmon du ligament large. Ajoutons pour l'ovarite, comme pour le phlegmon du ligament large, que le toucher vaginal permettra souvent d'arriver sur les parties engorgées, ce qui n'a presque jamais lieu, du moins dans le principe, pour la péritonite iliaque. Le même mode d'exploration fera constater au début que , dans cette dernière affection, la matrice est moins souvent fixée dans sa position ou déviée que dans les maladies des annexes.

Faisons remarquer que si ces caractères diagnostiques se confondent souvent dans la pratique, cela tient à ce que le phlegmon du ligament large et l'ovarite deviennent fréquemment le point de départ d'une péritonite circonscrite, laquelle finit par obscurcir les signes qui, dans l'origine, étaient parfaitement distincts.

C'est à l'examen cadavérique qu'il appartenait de porter la lumière dans la question que nous étudions. C'est, en effet, grâce à ce mode d'investigation, que nous avons réussi, d'abord à reconnaître les nombreuses erreurs que nous avions commises en prenant pour base unique de notre appréciation les phénomènes observés pendant la vie , puis à débrouiller ce chaos des diverses tumeurs qui peuvent naître et se développer dans la fosse iliaque.

Nous avons , en effet , plusieurs fois reconnu, à l'aulopsie des femmes en couches qui nous avaient paru atteintes d'un phlegmon iliaque, qu'il s'agissait d'une péritonite circonscrite et caractérisée le plus habituellement par la soudure de plusieurs portions d'intestin entre elles à l'aide d'un liquide glulineux. Les adhérences étaient plus ou moins solides, leur organisation plus ou moins avancée ; elles avaient lieu non-seulement d'une portion d'intestin à l'autre, de manière à constituer un paquet plus ou moins volumineux, mais tic cette masse aux parties voisines, telles que la paroi abdominale antérieure, le muscle iliaque, l'utérus, etc.

L'inflammation péritonéale, au lieu d'être séro-adhésive, était-elle puruente, on voyait, en détachant les diverses anses intestinales de leurs soudures Respectives, la matière purulente ou séro-purulente s'écouler çà et là des espaces interintestinaux dans lesquels elle était comme emprisonnée.

Dans une dernière forme de cette péritonite, le pus était collecté et solide-

ment enkysté, tantôt entre la masse intestinale, qui lui servait comme de plancher, et la paroi antérieure de l'abdomen, tantôt entre plusieurs organes à la fois, tels que : une portion quelconque d'intestin, le muscle iliaque, l'utérus ou ses annexes, la paroi abdominale antérieure, etc. Les diverses observations que nous avons rapportées offrent plusieurs exemples de cette forme enkystée de la péritonite iliaque purulente.

Parmi les causes de la péritonite iliaque chez les femmes en couches, il faut signaler au premier rang l'empoisonnement puerpéral, mais avec le cachet spécial que lui imprime le génie épidémique dans certaines conditions. Il est, en effet, très-curieuv. de voir à certaines époques, et particulièrement quand les grandes épidémies puerpérales ont disparu ou tendent à disparaître, de voir, disons-nous, les formes bénignes de la péritonite succéder aux formes graves de cette maladie et les alléchons locales aux affections totius substantice . Le nombre des malades ne diminue pas toujours pour cela; mais ce qui diminue sensiblement, c'est la gravité des cas et la mortalité.

Une autre cause non moins avérée, c'est le voisinage de l'utérus et de ses annexes. Après l'accouchement, ces organes, plus ou moins meurtris, tiraillés, lacérés, deviennent le siège d'un travail de réparation qui se complique aisément d'un processus inflammatoire. Or, il est aisé de concevoir que la portion de péritoine qui recouvre ces organes ait sa part de cet état morbide ; qu'il s'enflamme, lui aussi, et qu'il soit ultérieurement le théâtre des diverses lésions anatomiques que nous avons décrites.

Il ne faudrait pas cependant s'exagérer la portée et l'influence de cette cause pathogénique. Si elle était aussi puissante qu'on est porté à le croire, il n'y aurait pas de raison pour que les péritonites iliaques ou intra-pelviennes, qui. sont si souvent simultanées, ne fussent pas aussi communes dans la pratique civile que dans la pratique hospitalière. Or, l'expérience de tous les médecins est là pour établir les différences énormes que présentent ces variétés de péritonite au point de vue de la fréquence dans l'un comme dans l'autre cas.

Le traitement de la péritonite iliaque doit être conduit avec une certaine vigueur pour donner des résultats satisfaisants. Dès qu'apparaissent les premières douleurs dans la région hypogastrique ou iliaque, il faut avoir recours aux saignées locales. Je préfère généralement les applications de ventouses scarifiées, qui ont le double avantage d'être expéditives et de n'extraire que la quantité de sang voulue, aux sangsues, dont l'application est toujours lente, expose à des refroidissements et fournit tantôt plus, tantôt moins de sang qu'on ne l'aurait désiré. Dans la péritonite iliaque, je n'ai presque jamais vu l'application des ventouses scarifiées n'être pas suivie de l'apaisement des douleurs, d'une diminution dans la tuméfaction de la partie, de l'amoindrissement de la lièvre ; en un mot, d'une sédation et d'un bien-être que les malades ne manquent jamais de faire remarquer.

Toutefois, l'expérience m'a démontré qu'il ne fallait pas s'endormir sur ce succès initial. Il est rare, surtout dans les établissements hospitaliers, que les

accidents ne reparaissent pas le lendemain ou l'un des jours suivants. S'il y a de la lièvre, de l'inappétence, du malaise, il ne faut pas hésiter à recourir à une nouvelle application de ventouses scarifiées. Mais en général, quoi qu'il arrive plus tard, il ne faut pas (et je ne parle ici que des femmes en couches) pousser plus loin les évacuations sanguines. On ne doit pas oublier que la nouvelle accouchée, en raison des pertes de sang qu'elle a éprouvées au moment de l'accouchement, delà diète relative à laquelle elle a été condamnée, de l'épuisement qui résulte pour elle de l'existence de plusieurs sécrétions physiologiques, telles que les lochies, le lait, les sueurs, etc., est déjà anémique ou quasi anémique, et qu'il faut éviter d'ajouter une cause nouvelle à toutes ces causes d'appauvrissement de l'organisme.

Quand les ventouses scarifiées ne peuvent plus être . employées, c'est aux vésicatoires qu'il faut s'adresser pour combattre la péritonite iliaque. Eux aussi ont alors une efficacité bien démontrée, et je ne saurais trop en recommander l'emploi. Ils doivent être prescrits d'une dimension égale aux limites supposées de la péritonite, saupoudrés de camphre pour écarter l'éventualité d'une cystite cantharidienne, et laissés en place assez longtemps pour produire une ampoule volumineuse. Aussitôt sec, le premier vésicatoire est remplacé par un second, celui-ci par un troisième, jusqu'à ce qu'on ait obtenu, sinon la guérison radicale, du moins une amélioration soutenue et progressive de l'état des parties malades.

Lorsque l'affection péritonitique résiste à l'emploi de ces moyens, j'ai l'habitude de recourir aux pommades dites résolutives : mercurielle, iodurée, etc., en ayant soin de seconder leur action par les topiques émollients.

Un moyen auxiliaire d'une importance capitale, c'est l'observation rigoureuse du repos au lit. Faute de se conformer à ce précepte bien simple, il arrive trop souvent que des frottements intempestifs ont lieu entre les surfaces malades, que des adhérences en voie d'organisation se rompent, que des collections séreuses et purulentes, jusque-là closes de toutes parts, se frayent une issue dans la cavité générale du péritoine ; d'où résulte, ou bien l'aggravation des accidents locaux, ou une généralisation de la péritonite.

Quand la péritonite purulente tend à se faire jour à l'extérieur, je n'hésite pas à pratiquer l'ouverture du foyer à l'aide du trocart, et même de l'instrument tranchant, quand il m'est bien démontré qu'il s'agit d'une collection intra-péritonéale bien circonscrite et enkystée : quand le siège et les limites de la matité correspondante à la tumeur ne se déplacent pas, quelles que soient les attitudes données au tronc ; quand la saillie formée par cette tumeur donne à son centre le sentiment de la fluctuation, à son périmètre celui de la dureté et de la rénitence ; enfin, quand la collection tout entière fait corps avec la paroi antérieure de l'abdomen et ne présente aucune mobilité.

En tenant compte de ces conditions, on ne s'exposera à aucun des accidents qui pourraient résulter de l'ouverture de la cavité péritonéale. On n'aura pas à redouter l'issue des intestins, puisque la collection est enkystée ; on ne

MALADIES DU PERITOINE.

craindra pas davantage les effets de la pénétration de l'air dans le péritoine, puisque la collection n'a aucune communication avec l'intérieur de cette séreuse.