ARTICLE IV

PÉRITONITE INTR A-PELVIENNE (PELVI-PÉRITONITE DE BERNUTZ ET GOUPIL ; PÉRIMÉTRITE DE ARAN ET SIREDEY).

Sans parler des livres hippocratiques qui mentionnent, sans les spécifier, les tumeurs qui surviennent à la suite des couches, on peut dire que la connaissance de la péritonite pelvienne remonte à une époque assez reculée.

Jacques Guillemeau, dans son traité De la grossesse et accouchement des femmes, etc. (1), traité dont la première édition fut publiée en 1602, sous ce titre : L'heureux accouchement, a écrit sur l'inflammation de la matrice un chapitre dans lequel il s'exprime ainsi: « Si l'inflammation est universelle, comme il arrive le plus souvent (combien que l'une des parties puisse être plus enflammée que l'autre pour avoir été plus offensée), lors la malade sent et se plaint d'une chaleur et ardeur universellement; si c'est en une partie, comme en la supérieure et fond d'icelle, la chaleur se sent plus vers le nombril ; si c'est à côté, l'un des flancs est plus chaleureux; si c'est vers la partie antérieure, il y a souvent suppression d'uriné; et si c'est en la postérieure, les gros excréments sont retenus et se rendent difficilement et avec douleur; si c'est au col, on l'aperçoit facilement en mettant le doigt dedans, comme aussi son corps est du tout enflammé ; car vous ressentez une extrême chaleur et ardeur, comme si vous aviez votre doigt dedans de l'eau chaude. La suppuration étant faite, si la tumeur où est contenue la boue est apparente, comme si elle est au col ou conduit de la matrice, dit vacjina, elle sera ouverte avec un instrument commode, sans attendre une trop grande putréfaction, à laquelle le lieu étant chaud et humide est sujet. »

Ainsi, dans ce passage si remarquable pour l'époque à laquelle il a été écrit, Guillemeau indique comme conséquences possibles de la métrite puerpérale (je traduis en langue moderne) : 1° la péritonite abdominale antérieure; 2° la péritonite iliaque ; 3° la péritonite anté-utérine et rétro-utérine ; k" enfin, il conseille la ponction vaginale, dans le cas où la collection ferait saillie au voisinage du col utérin. — Il n'est pas inutile de faire remarquer que Guillemeau était élève d'Ambroise Paré.

Delamotte, dans son Traité d'accouchement, cite deux faits de péritonite intrapelvienne, avec ouverture, artificielle en l'un de ces cas, spontanée en l'autre, de la collection purulente dans la région hypogastrique. Voici ces deux faits en raccourci :

(1) Jacques Guillemeau, Grossesse et accouchement des femmes, etc. Paris, 1643, p. 482.

Obs. XIII. — Péritonite intra-pelvienne suppurée. — Ponction avec la lancette. —

Guérison.

Femme d'un journalier de la paroisse de Négreville. Accouchement long et fâcheux. Puis, douleurs aiguës dans la région hypogastrique, avec dureté et tension du venlre. Envies continuelles d'uriner; grande oppression; vomissements fréquents. Amélioration à la suite d'un traitement actif; mais la région hypogastrique reste dure, tendue, douloureuse, avec quelque rougeur. Battements et élancements dans cette partie au bout de quelques jours. Ponction avec une lancette dans la portion la plus déclive, au voisinage de l'aine gauche. Évacuation d'une grande quantité de pus. Guérison.

Obs. XIV. — Péritonite intr à-pelvienne. — Ouverture spontanée de la collection purulente. — Guérison.

Femme de Préval, du Teil. Accouchement gémellaire. Violente commotion morale au cinquième jour. La malade s'était levée pour secourir son mari poursuivi par des malfaiteurs. Frisson consécutif; suppression des lochies; douleurs violentes dans tout le ventre, qui s'apaisent sous l'influence de saignées répétées. Mais, au bout de quarante jours, ouverture spontanée, dans la région hypogastrique, à quatre doigts au-dessous et à côté du nombril, d'une vaste collection de pus. Il y avait plus d'un seau de liquide. Guérison.

Sous le litre suivant : Fièvre puerpérale suivie d'un épamhement dans V abdomen et d'un dépôt énorme, Pujol (1) a rapporté l'histoire d'une primipare qui, à la suite d'un accouchement long et laborieux (le travail dura cinq jours), fut atteinte d'une péritonite purulente intra-pelvienne, laquelle ayant donné lieu à des signes de fluctuation vers le bas-ventre, fut traitée d'abord par la ponction le treizième jour, et, le vingt-deuxième, par une incision au niveau de l'ombilic. Malgré ces ouvertures artificielles, il s'en fit une spontanée quatre jours après l'incision du nombril. La collection finit par s'évacuer complètement, et la malade guérit.

Doulcet, dans le Journal de médecine, t. XLIII ; Doublet, dans ses Recherches sur la fièvre puerpérale et dans les Annales chirurgicales (2); Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales; Husson et Dance, dans le Répertoire d'anatomie de Breschet, et M,ne Boivin, dans ses Recherches sur une des causes les plus fréquentes et les moins connues de l'avortement (3), ont rapporté des faits analogues.

Mais c'est surtout grâce au chapitre qu'Andral consacra, dans sa Clinique

(1) Pujol, Journ. deméd., 1780.

(2) Doublet, Annales chirurgicales, t. II, p. 288.

(3) Mme Boivin, Recherches sur une des causes les plus fréquentes de l'avortement. Paris, 1828, obs. 1, p. 3, et obs. 3, p. 13.

médicale, à l'inflammation partielle du péritoine de l'excavation du bassin, qu'une vive lumière fut projetée sur l'histoire de la péritonite intra-pelvienne.

Les deux observations suivantes, empruntées à la Clinique de réminent professeur, nous fournissent, la première, un exemple de péritonite fétroutérine; la deuxième, un exemple de péritonite purulente circuin -utérine, Je ne donnerai de ces faits qu'un résumé succinct.

Obs. XV. — Péritonite enkystée intra-pelvienne. — Mort. — Autopsie.

A la suite d'un premier accouchement, une jeune femme est atteinte d'une douleur siégeant à lTiypogastre, derrière le pubis, douleur intermittente à la manière d'une névralgie, lancinante, vive, se propageant comme par irradiation vers le col utérin, en haut vers les parois abdominales, en arrière dans la région lombaire. Au bout d'un mois, la douleur devient continue, mais moins intense. L'hypogastrc est sensible à la pression, le reste du ventre souple et indolent. Amaigrissement notable, lièvre continue, sueurs fréquentes, diarrhée. L'abdomen en totalité devient tendu et douloureux : affaiblissement l apide ; mort. A l'autopsie, sérosité trouble avec mélange de flocons fibrineux amorphes dans le péritoine. Injection vive de la plus grande partie du gros intestin et de la fin de l'intestin grêle. Tumeur du volume d'une petite orange, située profondément dans l'excavation du petit bassin, et disposée de manière que sa moitié droite est interposée entre le corps de l'utérus et le rectum, tandis que sa moitié gauche, cachée en avant par le ligament large, dépasse latéralement ces deux organes. Cette tumeur contient une cavité séparée en plusieurs loges incomplètes, dans chacune desquelles existe un liquide purulent. Ses parois sont constituées par des fausses membranes superposées. L'utérus, les ovaires, le rectum et la vessie ne présentent aucune altération appréciable.

Obs. XVI. — Péritonite suppurative intra-pelvienne. — Phlébite des veines du bassin. — Abcès métastatiques du poumon, du foie et du cerveau. — Mort. — Autopsie.

Accouchement extrêmement laborieux. Dans une première période, douleurs sourdes à l'hypogastrc, fièvre continue avec sueurs nocturnes abondantes; dépérissement rapide. Deuxième période marquée par de la prostration avec allération subite des traits, demi-délire et diarrhée abondante. Mort très-prompte. A l'autopsie, engorgement et ramollissement très-marqué du tissu utérin; autour de l'utérus, plusieurs collections purulentes renfermées dans des loges dont quelques-unes sont constituées par des fausses membranes entrecroisées en sens différents ; sérosité légèrement trouble épanchée dans le reste du péritoine; injection vive à la fin de l'iléon, au caecum et au commencement du côlon; phlébite des veines du bassin; abcès métastatiques dans le poumon droit, le foie et le cerveau.

Dans son intéressant travail sur les tumeurs fluctuantes du petit, bassin (1), Th. Bourdon a l'ait connaître des cas de péritonite puerpérale intra-pelvienne, parmi lesquels nous signalerons spécialement l'observation suivante, dont voici le résumé très-sommaire : Le cinquième jour de l'accouchement, péritonite partielle. Tumeur hypogastrique. Le dix-neuvième jour à dater du début des accidents, péritonite généralisée. Autopsie. Collection purulente interposée à la vessie et à l'utérus. Perforation située à la partie antérieure de celte collection. Adhérences récentes du péritoine abdominal proprement dit.

iNous ne pouvons également qu'indiquer les traits principaux d'une observation de Cossy, empruntée aux Mémoires de la Société médicale d'observation (2) : Avoi tcment à deux mois et demi de grossesse. Péritonite pelvienne. Mort trois mois après la fausse couche. Collection purulente intra-péritonéale occupant la moitié gauche du bassin, ouverte d'une part dans l'intestin grêle à six pieds du caecum, et d'autre part dans l'S iliaque. Kyste séreux ancien de l'ovaire droit.

Jusqu'alors on avait trop souvent confondu la péritonite eircum-utérine avec les phlegmons circum-utérins. Bernutz et Goupil, en publiant, en 1857, dans les Archives de médecine, leurs recherche^ sur les phlegmons péri-utérins, puis, dans leur Clinique médicale, un article très-étendu sur la pelvi-péritonite, démontrèrent anatomiquemeut que la presque totalité des prétendus phlegmons péri-utérins n'étaient autre chose que des péritonites pelviennes. Ce point est désormais acquis à la science. 11 a été pleinement confirmé par les observations ultérieures.

Lisez les leçons cliniques d'Ar-an sur les maladies de l'utérus et de ses annexes (3) ; l'intéressante observation consignée dans la thèse de Second- Féréol (h) ; les faits rapportés par Siredey, dans sa thèse sur la péri-métrite (5); la collection d'observations publiées par Béhier dans sa Clinique médicale (6) , et vous acquerrez la conviction que la proposition émise par Bernutz et Goupil est aujourd'hui à l'abri de toute contestation.

Au point de vue anatomo-pathologique, la péritonite eircum-utérine peut, comme la péritonite iliaque, se présenter sous des aspects variés : forme séroadhésive, forme purulente, et, dans ce dernier cas, la collection liquide est tantôt diffuse et tantôt enkystée.

Lorsque la péritonite est simplement séro-adhésive, il y a agglutination possible des divers organes pelviens entre eux. L'adhérence peut s'établir de l'utérus au rectum, de l'utérus à la vessie, de l'utérus à l'une des annexes, à la

(1) Th. Bourdon, Tumeurs fluctuantes du petit bassin, in Revue méd., 1841.

(2) Cossy, Mém. de la Soc. méd. d'observ., 1842, t. III, p. 73.

(3) Aran, Malad. de l'utérus, 1858, obs. 16, p. 003. (à) Second-Féréol, thèse, Paris, 1859.

(5) Siredey, De la péri-métrite, thèse, Paris, 1860.

(6) Béhier, Clinique méd., art. Maladies des femmes en couches.

trompe, à l'ovaire, à un point quelconque du ligament large, à l'S iliaque du côlon, à quelques anses de l'intestin grêle, etc. Une disposition assez fréquente, signalée par Siredey dans sa Dissertation inaugurale (1), est la suivante : L'S iliaque adhère avec le bord supérieur de l'utérus et à un niveau assez élevé. On voit alors cette partie de l'intestin plonger dans la cavité du bassin en décrivant une courbe, et des fausses membranes organisées de toutes parts la maintenir solidement fixée dans cette position, de manière qu'en raison de ces nouveaux rapports, une collection purulente intra-péritonéale, un kyste de la trompe, un abcès de l'ovaire, peuvent, par un travail ulcératif, s'ouvrir dans l'intestin.

Dans un degré plus avancé de l'inflammation péritonéale, l'épanchemênt, au lieu d'être formé par quelques cuillerées de sérosité limpide, jaunâtre ou rougeâtre, est constitué parun liquide trouble, blanchâtre, séro-purulent, avec ou sans mélange de flocons fibrineux, ou bien enfin franchement purulent. Dans ce dernier cas, le pus s'accumule dans un point du bassin, habituellement à la partie déclive. Mais, dans certains cas, il est étalé en nappe, soit entre la vessie et l'utérus, soit entre l'utérus et le rectum, soit à la surface du ligament large, sous la forme d'une couche épaisse, jaune, concrète; ou bien il s'enkyste emprisonné de toutes parts à l'aide de fausses membranes solidement organisées, de manière à former un sac purulent dont le volume peut varier depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'une tête de fœtus.

En examinant avec soin le péritoine qui tapisse les divers organes intrapelviens, il est rare qu'on ne le trouve pas sur un ou plusieurs points, rouge, plus ou moins épaissi, tapissé par des fausses membranes, d'épaisseur et de consistance variables. Ces fausses membranes nous apparaissent tantôt sous la forme de filaments ténus, de brides minces, que le doigt rompt avec une extrême facilité, tantôt sous la forme de tractus volumineux, consistants et établissant d'intimes adhérences entre les organes contenus dans le petit bassin et spécialement entre l'utérus et les viscères circonvoisins, tels que le rectum, la vessie, l'S iliaque, les ovaires, les trompes, etc. Le siège de prédilection des productions pseudo-membraneuses est le cul-de-sac utéro-rectal ; c'est là qu'elles s'organisent de manière à créer, entre les ligaments de Douglas et la face postérieure de l'utérus, des kystes purulents comme ceux dont nous avons cité plusieurs exemples.

Je trouve, dans la Clinique médicale de Béhier (2), un cas bien curieux de péritonite enkystée rétro-utérine. 11 s'agit d'une vaste poche bien circonscrite, tapissée de fausses membranes imbibées de pus et de matières fécales trèsliquides. A la partie supérieure de cette poche existait une ouverture, du diamètre d'une pièce d'un franc, conduisant dans l'intestin grêle.

Le même auteur a cité une disposition particulière très-remarquable des

(1) Siredey, thèse, Paris, 1860, p. 33.

(2) Béhier, Clin. méâ. Paris, 1864, obs. 39, p. 692.

fausses membranes dans le cul-de-sac recto-vaginal (1). De chaque paroi de ce cul-de-sac se détachaient des filaments pseudo-membraneux;, dentelés sur leurs bords et flottant par leurs extrémités libres dans la sérosité rougeàtre qui remplissait cette cavité. On eût dit la surface d'un péricarde recouvert de fausses membranes à aspect villeux, comme le deuxième estomac des ruminants.

Quelquefois on n'observe pour toute lésion péiïtonéale qu'une sorte de paquet pseudo-membraneux de la largeur d'une pièce de cinq francs, situé sur un point de la surface de l'utérus, ordinairement la postérieure, point auquel adhère plus ou moins fortement l'ovaire ou le pavillon de la trompe du même coté.

Si l'on voulait avoir une idée plus ample des dispositions nombreuses et très-variées que peuvent affecter les pseudo-membranes qui s'organisent dans le péritoine intra-pelvien , on pourrait consulter avec fruit les observations consignées dans la Clinique de Bernutz et Goupil. Signalons notamment parmi les conséquences de ces organisations pseudo-membraneuses, non-seulement la soudure des organes pelviens entre eux, mais leur entraînement vers l'un ou l'autre des côtés du bassin, entraînement irrésistible et qu'il devient impossible de vaincre pendant la vie. Le rectum, l'S iliaque, peuvent être étranglés par des brides dont la présence détermine un rétrécissement plus ou moins marqué de ces organes, d'où résultent la constipation, l'impossibilité de faire pénétrer des lavements et même en certains cas des sondes rectales. L'uretère a parfois subi des étranglements analogues, d'où l'impossibilité pour l'urine de s'écouler, son accumulation au-dessus de l'obstacle, et consécutivement la destruction du tissu rénal par une hydronéphrose mécanique (2). La vessie elle-même éprouve, dans quelques cas , par suite d'adhérences vicieuses, des changements de rapports nuisibles à.ses fonctions.

Coïncidemment aux altérations anatomiques que nous venons de décrire, on peut rencontrer les lésions de la péritonite généralisée , de la métrite ; la phlébite utérine ; l'inflammation simple, hypertrophique ou suppurative des ligaments larges, des trompes, des ovaires; la phlébite des veines du bassin; des abcès de la fosse iliaque, des suppurations symphysaires, la cystite purulente, la néphrite aiguë ou albumineuse, la dégénérescence graisseuse du foie, l'entérite simple ou ulcéreuse; du côté de la poitrine, la pleurésie simple ou purulente, la pneumonie hypostatique, la bronchite pseudo-membraneuse, et, du côté du cerveau, les lésions de la méningite, de l'hémorrhagie cérébrale, la phlébite des sinus. Il n'entre pas dans notre plan de décrire des altérations si diverses; mais il importait d'en signaler la concomitance possible. Ajoutons que, parmi ces lésions, les plus fréquentes sont les lésions abdominales, et avant tout les lésions pelviennes.

(1) Béhier, Clin, méd., obs. 4 bis, p. 615.

(2) Siredey, thèse, Paris, 1860, obs. 8, p. 114.

L'ensemble des phénomènes généraux par lesquels se manifeste la péritonite pelvienne ne (litière pas de l'appareil syniptomatique propre à la péritonite généralisée, mais il y a cette dill'érence fondamentale, que ce sont les symptômes généraux de la péritonite amoindris, et qu'un certain nombre d'entre eux, si ce n'est la plupart, peuvent manquer. C'est ainsi qu'on observe, au début, des frissons, des nausées, des vomissements. Mais le frisson, qui est si intense et si rarement absent dans la péritonite généralisée, échappe souvent à l'observateur dans la péritonite intra-pelvienne, soit qu'en réalité il n'ait pas eu lieu, soit qu'il ait été assez faible pour passer inaperçu.

Les nausées et les vomissements ne sont pas des phénomènes plus constants.

La fièvre qui succède à ces phénomènes initiaux peut être assez vive au début; mais ses allures sont généralement modérées; l'accélération du pouls et la chaleur de la peau sont de médiocre intensité.

Avec la lièvre apparaît la douleur, h' phénomène le plus saillant de la péritonite intra-pelvienne, douleur dont le foyer est dans un point quelconque de la région hypogastrique, mais qui s'irradie facilement à toute la région abdominale antérieure, aux lombes, aux fesses, à la partie antérieure des cuisses, et qui s'exaspère : 1° par la pression du ventre à l'extérieur; 2° par l'exploration vaginale et les moindres mouvements imprimés à l'utérus; 3° parles grandes inspirations, les secousses de la toux et les moindres mouvements des membres inférieurs.

11 y a en même temps altération des traits, inappétence, constipation. Quelquefois même les symptômes généraux de la péritonite pelvienne sont ceux d'une fièvre grave : faciès anxieux, stupeur, prostration, soif intense, sécheresse de la langue, diarrhée, agitation, délire.

Le plus habituellement il ne reste an bout de quelques jours de tout cet appareil syniptomatique qu'un peu de fièvre et d'inappétence, phénomènes qui persisteront jusqu'à l'époque du rétablissement, à moins qu'il ne se produise, comme il arrive trop souvent, une recrudescence ou une aggravation des accidents locaux ; auquel cas tous les symptômes généraux du début peuvent reparaître avec une plus ou moins grande intensité.

Ouoi qu'il en soit, on voit bientôt avec la fièvre et la douleur survenir dans la région hypogastrique, et toujours dans le point le plus sensible à la pression, un empâtement ou une tuméfaction.

Dans le principe, cette tuméfaction étant profondément située, est malaisément appréciée par le palper abdominal; elle paraît diffuse, mal délimitée. Ce n'est que plus tard , quand la tumeur a fait des progrès sensibles, quand elle a envahi une des fosses iliaques on les deux à la fois, que l'on réussit par les pressions extérieures à déterminer ses limites, son volume, sa consistance.

Mais si ce mode d'exploration ne nous donne pas tout d'abord des résultats satisfaisants, il n'en est pas de même de deux autres procédés d'investigation : le toucher vaginal et le toucher rectal.

Par l'exploration vaginale, nous constatons- que la température du vagin est

augmentée ; que eette cavité est baignée par une sécrétion lochiale plus ou moins abondante ; que le col utérin est chaud, douloureux:, largement ouvert, ses deux lèvres gonflées-, volumineuses, quelquefois lisses, plus souvent irrégulières, mamelonnées et comme dentelées par les déchirures consécutives au travail de l' accouchement; que l'utérus est plus ou moins dévié de sa position normale, dans certains cas infléchi et comme tendu sur lui-même, libre ou fixé dans la situation qu'il occupe, mais ordinairement fixe ; que son volume n'a pas diminué en proportion de l'intervalle écoulé depuis le moment de la parturition ; qu'il est douloureux à la pression ou lorsqu'on tente de le déplacer; enfin que l'un ou plusieurs des culs-de-sac vaginaux ne possèdent plus leur souplesse ou leurs dimensions accoutumées.

Lorsque l'inflammation péritonéale porte sur tous les culs-de-sac à la fois, ceux-ci se trouvent refoulés en avant dans la cavité vaginale et presque effacés. Le col, qui ne peut plus être distingué que par son orifice, est pour ainsi dire perdu au milieu de la masse indurée qui fait saillie dans le vagin. Il est entouré de toutes parts par une sorte de bourrelet au fond duquel il faut que le doigt pénètre pour sentir et reconnaître l'orifice utérin.

Le plus ordinairement il n'en est pas ainsi. La tumeur n'existant que d'un côté de l'utérus, le cnl-de-sac vaginal correspondant est occupé par une masse dure, rénitente, tandis que le cul-de-sac vaginal opposé est libre, et alors on sent de ce côté le col avec sa longueur et sa résistance ordinaires.

11 ne faudrait pas croire, principalement au début, que le doigt porté dans le cul-de-sac vaginal malade ait la sensation nette et précise d'une tumeur. Ce que l'on perçoit, c'est beaucoup moins une tumeur qu'un empâtement ou une rénitence profonde.

Quoi qu'il en soit, la tuméfaction vaginale peut: 1° être séparée de l'utérus par un sillon, ainsi que l'a observé Bernutz (1) ; 2° se confondre et, en quelque sorte, faire corps avec l'utérus; 3° en être séparée, mais dépendante au moyen de brides adhérentielles.

Lorsqu'il existe une ligne de démarcation tranchée entre l'utérus el la tumeur vaginale, on sent quelquefois au-dessus du sillon séparateur le globe utérin reconnaissable à sa consistance, à sa mobilité, et, dans quelques cas, à son indolence.

Dans le cas de péritonite rétro-utérine, c'est en arrière du col, c'est-à-dire dans le cul-de-sac vaginal postérieur, qu'on sent la tuméfaction, en même temps que l'on trouve le col utérin repoussé en avant et que le rectum parait, si la tumeur est volumineuse, comme divisé en deux ou converti en une sorte de gouttière demi-cylindroïde ou aplatie (2).

La péritonite est-=-elle anté-utérine, la tumeur, repoussant la muqueuse vaginale, forme en avant du col une sorte de bourrelet derrière lequel on sent

(1) Bernutz, Clin, des malad. des femmes, obs. 16, p. 167.

(2) Bernutz, loc. cit., p. 176.

l'orifice utérin. Dans ce cas, l'utérus éprouve un mouvement de bascule par suite duquel le col se porte en arrière, contre le rectum, et le corps en avant, du côté de la vessie, à moins que la tumeur, également volumineuse au niveau du fond et au niveau du col de l'utérus, ne refoule l'utérus tout d'une pièce vers le rectum.

Supposez maintenant une tumeur péritonéale latéro-utérine, la matrice subira un mouvement de latéro-version, lequel variera suivant que la tumeur pressera sur le col ou sur le corps, ou sur les deux parties à la fois. Hàtonsnous d'ajouter que la péritonite latéro-utérine pure est très-rare. Presque toujours elle se combine avec la péritonite anté-utérinc ou avec la péritonite rétro-utérine, mais le plus souvent avec cette dernière, qui est de beaucoup la plus commune des trois.

Faisons encore remarquer que les déviations utérines sont beaucoup moins communes, et, lorsqu'elles existent, beaucoup moins accusées au début de la péritonite intra-pelvienne qu'elles ne le seront par la suite, en raison : 1° des progrès de la tumeur; 2° de la formation des brides pseudo-membraneuses qui, en s'organisant, entraînent des déplacements de plus en plus prononcés de l'organe.

Le toucher rectal complète les révélations fournies par les modes d'exploration précédents. Il nous permet de sentir, jusqu'à une hauteur beaucoup plus grande qu'on ne pouvait le faire par le vagin, la face postérieure de l'utérus, et d'apprécier le volume, la consistance et le degré de sensibilité de cet organe. 11 nous éclaire sur l'étendue, la forme, la dureté et la mollesse de la tuméfaction anormale. Il nous offre la facilité d'explorer l'état des annexes, des ligaments larges, des ovaires. Si, dans un grand nombre de cas, le doigt introduit dans le rectum ne perçoit plus, à partir du moment où il s'éloigne du bord de l'utérus pour se rapprocher des annexes, qu'une masse indurée, douloureuse, remplissant le petit bassin et adhérent à ses parois, d'autres fois aussi on peut, suivant Aran, distinguer le ligament large et l'ovaire aux irrégularités ou aux ondulations que présentent ces organes. Cette exploration est plus facile qu'on ne pourrait le croire, si l'on se rappelle que le ligament large et l'ovaire sont entraînés par leur altération, et conséquemment par l'augmentation de leur poids, vers le plancher du bassin, ainsi que l'a fait remarquer Siredey (1).

Enfin, on peut quelquefois saisir la tumeur péritonéale entre le doigt placé dans le rectum et la main appliquée sur la paroi abdominale, imprimer des mouvements à cette tumeur et même percevoir des battements vasculaires exagérés qu'on a attribués, en pareil cas, aux artères du ligament large. Il est bien entendu que l'on peut constater ces derniers phénomènes à l'aide du doigt introduit dans le vagin.

Quant à l'exploration à l'aide du spéculum utérin, elle est trop douloureuse

(1) Siredey, thèse citée, p. 44.

chez les femmes récemment accouchées pour qu'on ait recours à ce mode d'investigation. Ce n'est qu'à une époque déjà un peu éloignée de l'accouchement, dix à quinze jours par exemple, qu'on peut s'éclairer des renseignements fournis par l'usage de cet instrument. Voici alors ce qu'il nous apprend :

Le col, plus ou moins ouvert, volumineux, d'un rouge foncé ou livide, parfois exulcéré, laisse échapper un liquide tantôt muqueux, épais, transparent, tantôt mucoso-purulent et hlanchàtre. La surface du vagin, surtout dans les culs-de-sac et au voisinage du col, apparaît rouge, granulée, saignante au contact du spéculum, dépouillée de son épithélium et baignée par un mucus ou un muco-pus qui semble provenir, au moins en partie, d'une sécrétion de la muqueuse de cette cavité. D'autres fois, le col est déjà fermé et revenu, ainsi que le vagin, à son état normal. Je ne mentionne que pour mémoire les déchirures dont la vulve peut être le siège et qui constituent rarement une complication sérieuse.

Tous les symptômes de la péritonite intra-pelvienne cèdent parfois avec une rapidité merveilleuse à un traitement bien dirigé. D'autres fois, c'est sans cause appréciable que la maladie marche à grands pas vers la guérison. On dirait alors qu'un bon vent a passé sur l'accouchée, tant la transformation est quelquefois grande d'un jour à l'autre. Ce n'est pas là malheureusement le cas le plus ordinaire.

Dans la grande majorité des cas, c'est au bout de quelques semaines que la guérison a lieu. Les progrès sont lents; la fièvre persiste, quoique modérée, avec redoublement vers le soir; l'appétit est faible et capricieux, la langue blanche ou saburrale; la constipation est la règle, mais en temps d'épidémie elle est facilement remplacée par de la diarrhée. La face est pâle, les yeux excavés, les traits légèrement altérés. Quelle différence, toutefois, entre ce faciès et celui de la péritonite généralisée !

Il suffit, dans cette situation, d'une cause un peu grave pour donner lieu à une aggravation soudaine des accidents locaux et généraux. Cependant, quoique incontestables, les recrudescences ne m'ont pas paru, du moins sur le théâtre où j'ai observé, aussi fréquentes qu'à Bernutz. Je les ai remarquées maintes fois, mais elles sont loin d'être constantes.

En suivant jour par jour la progression décroissante de la tumeur, on s'aperçoit que l'hypogastre perd de sa sensibilité en diminuant de volume, que l'utérus se rétracte, que l'espèce de gangue inflammatoire qui l'entoure tend à se fondre et que ses abords se dégagent. L'exploration vaginale confirme ces premières données en permettant de reconnaître que les culs-de-sac se reforment, qu'un certain degré de souplesse fait place à la rénitence et à l'empâtement dont ils étaient le siège, que la tumeur circum-utérine se réduit à un noyau de plus en plus limité, et dans quelques cas se fragmente, se décompose en un certain nombre de petites tumeurs qui s'isolent de plus en plus et finissent par disparaître.

uervieux. 15

Après être restée longtemps stationnaire, la péritonite intra-pelvienne peut se généraliser tout à coup et amener l'issue fatale.

En général, quand la maladie se prolonge au delà de deux à trois septénaires, lorsque en même temps on voit la malade pâlir de plus en plus, le teint prendre même une nuancejaunàtre, l'appétit rester nul, la lièvre hectique s'établir, de petits frissons apparaître, il y a lieu de supposer que le foyer péritonitique est devenu purulent; auquel cas la collection tend à s'ouvrir suivant l'un des divers modes que nous avons signalés, le plus ordinairement dans l'intestin ou à l'extérieur.

Lorsque le foyer se vide complétemenl et que l'ouvcrlure du kyste péritonéal se cicatrise sans peine, la guérison ne se fait pas longtemps attendre. Mais 'si l'ouverture reste fistuleuse, si le foyer, se trouvant anfraetueux ou trop vaste, ne réussit pas à s'évacuer d'une manière suffisante, les frissons erratiques continuent, suivis de sueurs abondantes; il y a amaigrissement profond, perte des forces, subdélirium, diarrhée incoercible, muguet, etc., et la mort arrive au milieu des symptômes de l'infection putride. Dans un cas de ce genre, Siredey a vu tout le côté droit de la cavité pelvienne converti en un vaste foyer gangréneux, communiquant avec la face inférieure de la vessie et avec le vagin. Les os étaient à nu et le plexus sacré baignait dans le foyer. Il y avait eu pendant la vie paralysie complète du membre inférieur correspondant (1).

Parmi les complications les plus remarquables qu'on peut observer dans le cours de la péritonite intra-pelvienne puerpérale, il faut noter la métrorrbagie et les accidents nerveux hystériformes. Ces phénomènes, sur lesquels Bernutz a spécialement appelé l'attention, sont plus communs hors l'état de couches que dans l'état puerpéral. Nous ne mentionnerons que très-secondairement l'incontinence ou Ja rétention d'urine, l'hydronéphrose, l'urémie, l'albuminurie, les affections intestinales, telles que l'entérite ulcéreuse et les maladies des cavités thoracique et encéphalique que nous avons déjà indiquées plus haut.

La péritonite intra-pelvienne doit être distinguée : 1° de la métrite ; 2° de l'hématocèle circum-utérine ; 3° du phlegmon iliaque; k° du phlegmon du ligament large et de Lovante.

Le diagnostic différentiel de la métrite puerpérale aiguë et de la péritonite intra-pelvienne est très-facile. Dans la métrite aiguë puerpérale, l'utérus reste volumineux. 11 fait, dans la région hypogastrique, une saillie plus ou moins considérable, qui s'élève souvent jusqu'à l'ombilic, et, dans tous les cas, dépasse de plusieurs travers de doigt la branche horizontale du pubis., persiste ainsi pendant cinq, six, huit et dix jours sans présenter de tendance notable à la rétraction et se fait remarquer par sa forme sphérique, l'absence d'inégalités à sa surface, sa dureté presque pierreuse et sa sensibilité à la

(t) Siredey, thèse citée, obs. 8.

pression, surtout au niveau des angles de l'organe. Le toucher vaginal, combiné avec l'application de la main sur l'hypogastre, permet de reconnaître que cette tumeur n'est autre chose que l'utérus, et que, malgré son poids et son volume, elle est libre d'adhérences et se laisse déplacer assez facilement.

Dans la péritonite inlra-pelvienne, la tumeur, quand elle se manifeste à la région hypogastrique, consiste dans un empalement, dans un noyau mal délimité et qui n'a jamais la l'orme régulière, la dureté, la rénitence spéciale, la mobilité de l'utérus atteint d'inflammation puerpérale. De plus, le toucher révèle l'existence, dans l'un des culs-de-sac vaginaux, d'une tumeur qui nonseulement n'est pas l'utérus, mais qui en esi parfois très-distincte. D'ailleurs, le début de la péritonite pelvienne est presque toujours marqué par des symptômes généraux plus graves que celui de la métrite, à moins que cette dernière ne se complique elle-même de péritonite ou de phlébite utérine.

L'hématocèle circum-utérine étant extrêmement rare dans l'état puerpéral, on pourrait, dans la pratique, négliger cette éventualité. Mais l'hypothèse d'une hématocèle étant admise, voyons comment elle pourra être différenciée de la péritonite intra-pelvienne.

Le frisson de la péritonite est généralement unique; celui de l'hématocèle, toujours moins intense, se répète à plusieurs reprises, autant de fois qu'il y a de nouvelles quantités de sang épanchées; en outre, il s'accompagne de lipothymies, de syncopes et d'une soif ardente.

Dans la péritonite, réaction intense ; dans l'hématocèle, peu de réaction et, de plus, tendance à l'algidité.

Formation lente et progressive de la tumeur dans la péritonite; apparition plus rapide de la tumeur dans l'hématocèle ; en outre, tlucluation plus nette, volume plus considérable, résorption plus rapide dans l'hématocèle que dans la péritonite. Suivant iNélaton, l'examen au spéculum ferait constater dans l'hématocèle une rougeur violacée, ecchymotique de la muqueuse vaginale avec amincissement si prononcé dans certains cas, que cette membrane laisserait von- par transparence la coloration du liquide sanguin.

Le phlegmon iliaque (et par cette appellation nous désignons seulement le phlegmon du tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque) se distinguera de la péritonite pelvienne par les caractères suivants : empâtement profond de la région iliaque, soulèvement de la paroi abdominale immédiatement au-dessus du ligament de Fallope ; marche envahissante de la collection purulente ; tendance à décoller les organes, à se faire jour sous forme de fusées, tantôt au voisinage du rectum, tantôt à la fesse en suivant le trajet du nerf sciatique , tantôt à la partie supérieure et antérieure de la cuisse après avoir traversé le canal crural, ou bien dans les grandes lèvres en accompagnant le ligament rond. Les collections purulentes intra-péritonéales pelviennes, alors même qu'elles prennent un certain développement et qu'elles tendent à s'ouvrir spontanément, suivent de tout autres voies. C'est à travers ia peau de

l'hypogastre ou dans une portion quelconque du tube digestif, ou dans le vagin, la vessie, l'utérus, le péritoine, que le pus se fraye un passage.

Au point de vue pratique, il n'y a qu'un médiocre intérêt à différencier le phlegmon du ligament large de la péritonite intra-pelvienne, ces deux lésions coexistant dans la grande majorité des cas. Nous rappellerons toutefois que , dans le phlegmon du ligament large, la tumeur, transversalement située, fait corps avec l'utérus, et que, si elle est facilement perçue à l'aide du toucher rectal, elle peut échapper au toucher vaginal. Dans la péritonite intra-pelvienne, au contraire, c'est par le vagin que l'on constate surtout la tumeur. Celle-ci a déprimé et parfois complètement effacé un ou plusieurs des culsde-sac; elle entoure l'utérus, mais sans se continuer avec lui; elle présente, en outre, rarement la direction transversale propre au phlegmon du ligament large et perceptible surtout par la pression de la paroi hypogastrique.

La péritonite intra-pelvienne puerpérale aiguë donne lieu à des indications thérapeutiques très-différentes, suivant qu'elle revêt la forme séro-adhésive ou la forme purulente.

Dans la forme séro-adhésive, il faut recourir à l'emploi de tous les moyens que nous avons conseillés pour la péritonite iliaque, en ayant soin d'exercer une surveillance très-attentive sur l'état du rectum, de la vessie et des parties génitales. Ainsi, on devra combattre activement la diarrhée et la constipation quand elles existent, la diarrhée en raison de l'épuisement rapide qu'elle amène, la constipation en raison de la gêne mécanique qu'elle occasionne. Le cathétérisme vésical et les diurétiques seront mis en usage, quand l'urine sera retenue dans la vessie, soit par un spasme, soit par une inflammation de l'organe et de son canal excréteur. Aux lochies purulentes et fétides, on opposera les injections avec l'eau chlorurée, aux escharcs vulvaires, le pansement avec une éponge imbibée du même liquide ; à la métrorrhagie, les astringents à l'intérieur, l'extrait de ratanhia, l'eau de Rabel, le seigle ergoté, et, si l'hémorrhagie prenait des proportions inquiétantes, la glace sur le ventre, et, au besoin même, le tamponnement.

Lorsque la péritonite pelvienne s'enkyste et devient purulente, ce dont on est averti par les frissons répétés, la teinte jaunâtre de la peau, la fièvre hectique, les sueurs et cet ensemble de phénomènes qui caractérise la cachexie purulente, il faut avoir recours à l'alcoolature d'aconit, à l'acide phénique et à tous les médicaments réputés antiseptiques, joindre à ces moyens l'emploi des toniques : vin, quinquina, ferrugineux, et, dans le cas où la collection purulente tendrait à se faire jour à l'extérieur, intervenir chirurgicalement.

L'intervention chirurgicale, dans le cas de péritonite intra-pelvienne, est quelque chose de trop grave pour qu'il ne soit pas nécessaire ici de préciser les indications.

Lorsque la péritonite tend à s'ouvrir par la paroi abdominale antérieure , lorsque le travail de perforation ne rencontre pas de difficultés sérieuses,

lorsque l'état général reste d'ailleurs satisfaisant, il faut se borner à surveiller, en les favorisant, les efforts de l'organisme.

Mais lorsque ces efforts sont impuissants, lorsque l'économie s'épuise dans une lutte énergique et désespérée, lorsque la barrière qu'oppose au passage de la collection péritonéale la paroi antérieure de l'abdomen est trop solide ou trop épaisse pour être franchie , lorsque des accidents généraux graves se manifestent et font redouter une mort prochaine, l'opération est indiquée.

Toutefois, avant d'y procéder, on devra s'assurer que la collection intrapéritonéale est bien circonscrite et enkystée, que le siège et les limites de la matité correspondante à la tumeur ne se déplacent pas, quelles que soient les attitudes données au tronc ; que la saillie formée par cette tumeur donne à son centre le sentiment de la fluctuation, à son périmètre celui de la dureté et de la rénitence, enfin que la collection tout entière fait corps avec la paroi antérieure de l'abdomen et ne présente aucune mobilité. A ces conditions seulement, on pourra pratiquer la ponction.

A quel mode opératoire faudra-t-il avoir recours? S'il s'agissait, comme dans l'ascite, d'un liquide séreux plus ou moins clair, plus ou moins limpide et sans mélange aucun de parties solides, le trocart pourrait être employé avec avantage, et encore est-il probable qu'on serait obligé d'avoir recours à d'autres ponctions ultérieures.

Mais les faits démontrent que le liquide inclus dans la poche est presque toujours d'une certaine consistance, qu'il est souvent mélangé de flocons pseudo-membraneux susceptibles d'obturer la canule, ou même trop volumineux pour s'y engager. Or, comment espérer obtenir l'évacuation parfaite du foyer avec une ouverture dont les dimensions seraient si restreintes? Et puis, ne sait-on pas que, alors même qu'on y parviendrait, la sécrétion purulente continuerait après ce mode d'ouverture artificielle, et que ce serait bientôt à recommencer ?

Je crois que, dans les cas de péritonite manifestement perforante, l'ouverture large et franche, à l'aide du bistouri, est le moyen le plus sûr et le plus prompt d'arriver à la guérison. Non-seulement, en effet, on échappe à l'inconvénient des ponctions multiples, mais encore on ouvre au foyer une large issue qui prévient tous les effets fâcheux de la rétention du pus, ou du moins de son évacuation incomplète.

Quant aux dangers possibles de ce mode opératoire, ce seraient: 1° la précipitation de l'intestin dans l'ouverture artificielle ; 2° la pénétration de l'air extérieur dans le foyer.

Mais, dans toutes les observations connues jusqu'ici, jamais on n'a vu aucune anse intestinale se présenter à l'ouverture du foyer; et, d'une autre part, pourquoi redouterait-on les effets de l'introduction de l'air dans la poche, puisque cette poche est sans communication avec le reste de la cavité péritonéale, et puisque, d'autre part, la guérison a toujours été la règle dans le cas d'ouverture spontanée ?

L'incision une fois pratiquée, doit-on recourir à des injections médicamenteuses ou détersives? Dans les cas qui me sont propres, je me suis abstenu de toute injection, et je crois qu'il est sage d'imiter cette conduite. Si, cependant, le pus, au lieu de diminuer d'abondance et de prendre un bon aspect, s'altérait de plus en plus, devenait séreux, fétide, se mélangeait de gaz, etc., si ces accidents donnaient lieu à des phénomènes d'infection putride, on serait autorisé à faire usage d'injections, d'abord émollientes, puis antiseptiques. Mais, encore une fois, on ne saurait user à cet égard d'une trop grande réserve, l'injection pouvant rompre quelques adhérences et se répandre dans la cavité du péritoine.

Par les mêmes motifs, on devra s'abstenir de pressions sur le foyer ou sur son voisinage, d'explorations avec le stylet ou la sonde cannelée ; en un mot, de toute manœuvre susceptible de détruire le travail adhérentiel. Ce n'est que sous le bénéfice de toutes ces précautions qu'on peut se flatter d'obtenir, par l'ouverture artificielle, les résultats favorables que la perforation spontanée de la paroi abdominale antérieure suffit, dans quelques cas, à nous procurer.

L'observation suivante nous fournira un exemple de péritonite pelvienne ouverte, dans la région hypogastrique, à l'aide de l'instrument tranchant.

Obs. XVII. — Péritonite pelvienne consécutive à une inflammation du ligament large gauche. — Ouverture de la paroi antérieure de l'abdomen à l'aide du bistouri.— Issue duliquide épanché. — Abcès mammaires; ouverture de ces abcès. — Cicatrisation des ouvertures abdominale et mammaires. — Guérison.

La nommée Gaillard, primipare, vingt ans, accouche à la Maternité, le 2 janvier 1863, d'une fille vivante, à terme, et pesant 3050 grammes. Durée du travail : dix-neuf heures. Délivrance naturelle.

Originaire d'Arras, cette femme habite Paris depuis l'âge d'un an. Sa mère est morte, à dix-neuf ans, en couches. Son père jouit d'une bonne santé. Elle porte au médius et au petit doigt de la main gauche les traces d'une ostéite très-probablement scrofuleuse. Les phalanges de ces doigts sont atrophiées, déformées et déviées de leur direction naturelle. La malade ne peut nous donner aucun détail sur l'origine de cette difformité; mais elle dit avoir passé, étant enfant, dix-huit mois à l'hôpital des Enfants malades.

Sa grossesse avait été bonne ; mais le lendemain de son accouchement, on lui administra 15 grammes d'huile de ricin, et ce purgatif donna lieu à des évacuations diarrhéiques qui persistèrent les jours suivants et s'accompagnaient, dès le 5 janvier, de fièvre et de douleurs abdominales.

Le 7 janvier, ventre très-développé, très-sensible à la moindre pression ; diarrhée, inappétence, soif vive, langue saburrale ; chaleur moite à la peau ; pouls à 88. Eschares vulvaires. Diminution de la sécrétion lactée; la malade nourrit.

Même état jusqu'au 16 janvier. A cette époque, amélioration qui se pro-

nonce davantage les jours suivants. La diarrhée cesse, la langue se nettoie, la lièvre tombe, l'appétit renaît, le ventre reprend sa souplesse normale.

Le 23, le pouls s'accélère; pas de diarrhée; l'appétit persiste; mais en explorant la région iliaque gauche, on sent un peu d'empâtement.

Le 25, douleurs assez vives dans cette région ; on y perçoit distinctement par le palper une tumeur assez profondément située, dure, large, résistante et qui parait être eu continuité avec l'utérus; pouls à 100; trois garderobes en diarrhée.

Du 26 au 31, la tumeur iliaque augmente de volume; elle est de plus en plus dure, large, résistante, sensible à la pression; elle devient le siège de picotements analogues à ceux que produirait une épingle; le pouls est petit, de 110 à 120, la langue un peu sèche; l'expression faciale bonne et l'appétit conservé. Six ventouses scarifiées sur la région iliaque gauche, cataplasmes et onctions avec l'onguent napolitain belladoné.

Le 1er février, toute la région iliaque gauche est comme tendue, soulevée, douloureuse ; la tumeur qu'elle forme s'est élargie et se rapproche visiblement de la ligne médiane de l'abdomen. Quatre ou cinq vomissements bilieux; diarrhée, évacuations involontaires, soif vive; pouls irrégulier, intermittent, à 108; prostration des forces, altération des traits, excavation des yeux.

Le 3, la tumeur a atteint la ligne médiane, qu'elle tend à déborder. Elle s'élève jusqu'à l'ombilic, au-dessous duquel elle forme une saillie appréciable à l'œil nu. L'exploration par le vagin permet de reconnaître que le col est effacé et que son orifice occupe l'extrémité la plus reculée de la cavité vaginale. De plus, l'index perçoit à travers la paroi antérieure du vagin, et dans une étendue considérable, une résistance produite apparemment par la portion pelvienne de la tumeur. Cette région est très-sensible au toucher , et la moindre pression exercée par l'extrémité de l'index y px'ovoque des douleurs extrêmement vives. Sueurs profuses depuis quelques jours; pouls à 96; pas d'appétit; toujours de la diarrhée; sommeil bon. Le papier de tournesol bleu ne rougit pas au contact de la sueur; le papier rouge ne passe pas au bleu. La sueur est donc neutre au lieu d'être acide.

Le 5, la tumeur occupe toute la zone hypogastriquc, moins la fosse iliaque droite ; saillie considérable sur la ligne médiane ; mollesse fluctuante de la tumeur dans une étendue de trois à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic; sur les confins de la saillie hypogastrique on sent un cercle dur, résistant, qui correspond selon toute apparence au cercle adhérentiel; sensibilité très-vive sur les points envahis; abattement, pouls petit, à 120; langue un peu sèche, diarrhée, soif vive.

Le 9, frisson très-violent qui a duré une demi-heure ; la muqueuse buccale est couverte de muguet, la salive fortement acide; soif intense. La tumeur hypogastrique fait une saillie de plus en plus prononcée ; la fluctuation s'y perçoit dans une étendue de plus en plus grande.

Le 10, je pratique sur le point le plus culminant de la tumeur, c'est-à-dire sur

la ligne médiane, à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, une ponction avec le bistouri, ponction que j'agrandis d'autant plus facilement que la paroi abdominale a subi, dans ce point, un amincissement notable. Un flot de liquide s'échappe aussitôt, liquide constitué d'abord par une sérosité opaline, puis un peu trouble, puis mêlée de flocons purulents et pseudo-membraneux, puis enfin d'un pus assez épais et d'une extrême fétidité. 2 litres de liquide environ sont ainsi évacués. Au moment de l'opération, l'affaissement de la malade était extrême, le pouls petit et faible, la face congestionnée, la langue rouge, comme vernissée et toujours couverte de muguet. Elle avait de la diarrhée et des vomissements bilieux. Cataplasme sur l'abdomen; vin de Bagnols, 120 grammes; bouillons et potages.

Le 11, il s'est écoulé, pendant toute la journée d'hier et toute la nuit, une quantité considérable de pus épais, jaunâtre, bien lié et tellement fétide qu'il infecte la malade elle-même. Le ventre est affaissé, à peine sensible à la pression dans toutes ses parties ; face moins congestionnée ; peau moins chaude ; pouls à 108 ; langue rouge, mais plus humide ; moins de diarrhée ; état général meilleur.

Les jours suivants, le pus continue à sortir par la plaie, en conservant toujours les mêmes caractères; la peau est assez chaude, le pouls à 96, l'appétit médiocre, les selles liquides; encore quelques vomissements.

Le 16, le sein droit est devenu douloureux; excoriation légère au sacrum; mêmes symptômes généraux que les jours précédents.

Le 19, une collection purulente s'est formée à la partie inféro-externe du sein droit. Une ponction pratiquée avec le bistouri dans cette région donne issue à un liquide séro-purulent mélangé de quelques grumeaux blanchâtres. La plaie abdominale fournit toujours une certaine quantité de pus jaune vcrdàtre. La pression sur les parties voisines de cette plaie ne détermine pas facilement l'issue du liquide purulent. État général toujours le même.

Le 25, nous constatons plus de sensibilité et de rénitence que de coutume dans la région iliaque gauche. En même temps le sein droit reste dur, engorgé, lourd, rouge et volumineux; chaleur à la peau; pouls à 10/t, langue sèche, soif vive, anorexie, toux ; expectoration muqueuse.

Les jours suivants, redoublement de la suppuration par la plaie abdominale et amendement dans les symptômes généraux.

Le 8 mars, nouvelle ponction sur le sein droit au voisinage du mamelon. Un séton est passé par cette ouverture et conduit jusqu'à la première incision, de manière à prévenir les effets de la rétention du pus. La plaie abdominale ne suppure presque plus et le ventre a repris à peu près partout sa souplesse normale.

A dater de ce jour, l'amélioration n'a cessé de faire des progrès. Le ïk mars, la fistule abdominale est entièrement cicatrisée. Le 1er avril, les plaies du sein droit sont fermées et cet organe parfaitement guéri. A cette époque, la malade se lève et mange deux portions. Le 15 avril, elle part pour le

Vésinet entièrement rétablie et ne présentant plus trace de tous ses accidents.

En résumé, on voit dans cette observation qu'un phlegmon du ligament large gauche a été le point de départ d'une péritonite partielle, laquelle, bornée d'abord à la région iliaque gauche, s'est étendue ensuite à la région hypogastrique, de manière à venir faire saillie sur la ligne médiane dans tout l'espace compris entre l'ombilic et la brandie horizontale du pubis; que ces accidents locaux se sont accompagnés de phénomènes généraux graves, tels que fièvre, sueurs profuses, congestion de la face, rougeur et sécheresse de la langue, muguet, vomissements et diarrhée persistante ; que, la tendance de cette vaste collection liquide à s'ouvrir à l'extérieur et au voisinage de l'ombilic nous paraissant démontrée par l'amincissement de la peau et la saillie plus considérable de la tumeur dans cette région, nous résolûmes, sans attendre la perforation spontanée de la paroi abdominale extérieure, d'intervenir chirurgicalement à l'aide du bistouri; que l'incision, largement pratiquée, donna issue, séance tenante, à environ 2 litres d'un liquide d'abord séreux et un peu louche, comme dans la péritonite, puis mélangé de flocons purulents et pseudo-membraneux, puis enfin franchement purulent; qu'aucune anse intestinale ne se précipita dans l'ouverture artificielle, comme cela fût arrivé si l'on avait eu affaire à une péritonite généralisée et non à une péritonite partielle circonscrite; que, pendant Iqs premières vingt-quatre heures qui suivirent l'opération, il s'écoula encore une quantité considérable de pus; que cet écoulement alla toujours en diminuant jusqu'au quinzième jour après l'incision, époque à laquelle une nouvelle poussée semble avoir eu lieu du côté de la fosse iliaque gauche ; que, le lendemain de ce jour, il y eut en effet une augmentation notable de l'écoulement purulent, mais qu'au bout de quelques jours tout rentra dans l'ordre, de telle sorte que six semaines après l'ouverture artificielle, la cicatrisation de la fistule abdominale était complète.

J'ai revu, quelques mois après, cette même malade. Elle n'avait éprouvé aucune suite fâcheuse de son affection abdominale et sa santé était plus parfaite que jamais.

N'y aurait-il pas avantage, dans le cas de péritonite pelvienne purulente, à faire la ponction par le vagin? C'est là, en effet, que l'inflammation est le plus intense, c'est là que le pus s'accumule, puisque c'est le point le plus déclive, et enfin, comme l'a fait remarquer Féréol dans sa thèse (1), le conduit vaginal dont les parois viennent réciproquement au contact remplit assez bien les conditions d'un trajet fistuleux, et par conséquent semblent parfaitement disposées pour faire obstacle à l'entrée de l'air dans le foyer. A cela je n'ai qu'une objection à faire, c'est que l'on ne réussit presque jamais par le tou-

(1) Féréol, loc. cit., p. 74.

cher vaginal à sentir nettement la fluctuation. Or, pour pratiquer une opération déjà si périlleuse, il faut par devers soi autre chose qu'une probabilité. En second lieu, en admettant qu'on pût acquérir la certitude de l'existence de la fluctuation dans les culs-de-sac, on ne saurait se dissimuler le danger qu'il pourrait y avoir d'intéresser le péritoine ou une anse intestinale comprise dans les parois du foyer. Sans repousser complètement l'ouverture artificielle par le vagin, je crois qu'il ne faut y recourir qu'avec une extrême réserve et seulement dans les cas où l'existence des malades paraît être gravement menacée.