CHAPITRE V

SALPINGITE PUERPÉRALE.

État de la question. — L'inflammation puerpérale des trompes n'a jamais été l'objet d'une étude spéciale. Il y a plusieurs motifs pour cela. D'abord les altérations de ces organes étant presque toujours connexes avec celles de l'ovaire ou du ligament large, il était assez naturel de ne pas séparer cliniquement ce qui était pathologiquement uni. En second lieu, l'impossibilité de diagnostiquer pendant la vie la salpingite puerpérale, annibilait l'intérêt qui aurait pu s'attacher à cette affection et la reléguait parmi les curiosités scientifiques.

Nous ne croyons pas que, dans l'état actuel de la science, il soit possible d'élever cette question à la hauteur d'une question clinique. Bien des années s'écouleront, selon toute probabilité, avant que l'on réussisse à poser avec précision le diagnostic d'une salpingite; mais en attendant que des efforts spéciaux soient tentés dans cette direction, nous réunirons ici quelques matériaux pour servir à l'histoire de cette maladie dans l'état puerpéral.

Dans plusieurs des observations que renferme son travail sur la phlébite utérine (1), Dance mentionne diverses altérations se rattachant à l'inflammation puerpérale des trompes. C'est ainsi que parmi beaucoup d'autres lésions cadavériques je note celles qui sont indiquées dans les lignes suivantes :

« Ons. 1 . — Les trompes et leurs ligaments sont parsemés de traînées purulentes formant une chaîne de petits abcès, dont la matière est contenue dans des veines enflammées et étranglées d'espace en espace ; leurs pavillons sont rouges et ramassés en deux masses épaisses infiltrées de pus. Les deux veines ovariques sont transformées, jusqu'au milieu de leur hauteur, en cordons solides et volumineux, dans l'intérieur desquels on trouve des fausses membranes épaisses adhérentes à leurs parois (2). »

« Obs. U. — La trompe droite et son ligament sont convertis en une tumeur oblongue, du volume d'un œuf de poule, d'un rouge brun, tant à sa superficie que dans sa profondeur. De cette tumeur partent plusieurs ramifications veineuses remplies de pus qui se dirigent dans la veine ovarique droite épaissie, indurée, et renfermant elle-même des fausses membranes et des caillots de sang mêlés de pus (3). »

(1) Dance, Arch. de méd., 1829, 1" série, t. XVIII, p. 453.

(2) Dance, /oc. cit., p. 478.

(3) Dance, /oc. cit., p. 490.

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« Obs. 8. — Veine ovarique gauche enflammée et contenant un mélange de sang, de Causses membranes et de pus. La trompe et l'ovaire de ce côté présentent une couleur noire foncée sans traces de suppuration. Les deux ligaments ronds, la trompe et l'ovaire droits, et tous les vaisseaux qui se distribuent au côté droit de la matrice sont dans l'état naturel (1). »

Le même auteur, dans son article sur les maladies de l'utérus (2), rapporte l'observation suivante :

Obs. XXX. — Tuméfaction avec engorgement considérable de l'ovaire droit. — Exhalation sanguinolente dans la cavité de la trompe du même côté et dans le p&ritoine. — Mort quarante-huit heures après un accouchement laborieux.

Couturière, trente-six ans, bien constituée, enceinte pour la deuxième fois. Toux fatigante un mois avant terme; vomissements verdàtres abondants trois ou quatre jours avant d'accoucher.

Conduite à l'Hôtel-Dieu, le 9 février 1825, immédiatement après un accouchement long et laborieux. Les vomissements n'ont point cessé ; matrice en voie de retrait, dure et comme flottante à l'hypogastre; ventre indolent.

Le 10, vomissements répétés, coliques et tranchées suivies de l'évacuation de quelques caillots de sang par la vulve, abdomen sensible à la moindre pression; toux provoquant des secousses douloureuses dans cette cavité; pouls fréquent, petit et dur.

Le 11, face pâle et décomposée; traits grippés, pouls insensible, membres froids, fluctuation manifeste dans l'abdomen. Morte à sept heures du matin.

Autopsie le 12. — Hypertrophie notable du ventricule gauche du cœur. Le péricarde offre çà et là un peu de rougeur et renferme plusieurs pintes de sérosité fortement sanguinolente et trouble, mais sans mélange de caillots sanguins. Point de fausses membranes à sa surface. La matrice s'élève encore jusqu'au niveau de l'ombilic; l'épaisseur de ses parois est d'un pouce environ vers le bas-fond et diminue insensiblement en se rapprochant du col ; sa cavité présente supérieurement, et dans la largeur de la paume de la main, les cotylédons sous forme de végétations noirâtres et imprégnées de sang, répondant à l'insertion du placenta; le reste de sa cavité est coloré en brun, son tissu assez résistant, les veines dans l'état naturel. L'ovaire droit a un volume égal à celui du poing; sa couleur est noire tant en dehors qu'en dedans; la pression en fait découler une grande quantité de sang contenu dans les vacuoles de son tissu. La trompe du même côté est vers le milieu de sa longueur dilatée en forme de kyste, de manière à pouvoir contenir un gros œuf de poule. Ce kyste à parois lisses et minces est rempli de sérosité rougeàtre ; il n'offre point de traces de déchirures ; le pavillon de cette trompe est engorgé

(1) Dance, loc. cit., p. 510.

(2) Arch., 1829, 1" série, t. XXI, p. 217.

et pénétré de sang. L'ovaire et la trompe gauches ne présentent rien de particulier.

L'observation suivante est due au professeur Audral. Bien que recueillie en dehors de l'état puerpéral, elle est intéressante non-seulement en raison du volume considérable qu'a pris la trompe développée par la suppuration, mais aussi en raison de l'ouverture de la tumeur dans le rectum.

Obs. XXXI. — Suppuration des trompes et des ovaires. — Péritonite. — Mort. —

Autopsie.

D , trente-sept ans, mère de trois enfants, fraîche et grasse, bien réglée,

excepté depuis cinq à six mois, malade depuis trois mois environ sans cause connue, entre à la Charité le 2 septembre 1828.

Elle a eu de la constipation, plus tard une douleur dans le côté droit du ventre, et par moments des élancements le long de la cuisse du môme côté. Lorsque la constipation durait quelques jours, il survenait des vomissements et des coliques qui ne se terminaient que par des évacuations alvines. Dans le mois d'août, la douleur changea subitement de côté, se fit sentir dans le tlanc gauche, où se forma une tumeur accompagnée d'un engourdissement douloureux de la cuisse tdu même côté, profonde, sensible au plus léger contact, et d'une étendue à peu près égale à celle de la paume de la main. La jambe était faible, surtout dans la progression. Andral diagnostique une tumeur de l'ovaire. Application de sangsues.

Les règles ayant paru les 6 et 7 septembre, la constipation cesse et les vomissements disparaissent pendant cet intervalle.

Peu à peu les symptômes s'aggravent, l'ancienne douleur de la cuisse droite se reproduit, diarrhée; morte le 9, au milieu de coliques très-vives; sans délire.

Autopsie. — On trouve dans l'abdomen un épanchement séro-purulent considérable, mêlé de flocons albumineux.

Sur le côté de l'utérus, on aperçoit une tumeur entièrement adhérente au rectum ; celui-ci offre une perforation circulaire capable d'admettre tout au plus un tuyau de plume, et par laquelle il communique avec la tumeur indiquée. En comprimant légèrement cette dernière, le liquide purulent qu'elle contient passe sur-le-champ dans la cavité intestinale. On enlève la pièce et l'on reconnaît que la tumeur ouverte dans le rectum, et située sur le côté gauche de la matrice, qui offre à son sommet la partie interne de la trompe gauche, n'est autre que cette trompe elle-même considérablement dilatée, enflammée et suppurée.

Enfin, derrière le vaste foyer, on retrouve une tumeur moins considérable, du volume d'une noix, à parois manifestement fibreuses, de la couleur et de l'aspect que l'on connaît à l'ovaire; à l'ouverture, il s'en écoule un pus de bonne nature.

SALPINGITE PUERPÉRALE. :;91

A droite, il existe une disposition en quelque sorte inverse. La trompe est, comme à gauche, enflammée et suppurée; comme à gauche, elle s'élargit progressivement de l'utérus vers son pavillon, et là il y a, comme à gauche encore, une collection purulente assez considérable. Mais ici c'est l'ovaire qui est le plus profondément alï'ecté; c'est lui et non la trompe qui tonne tumeur. Celle-ci renfermée tout entière dans le bassin a le volume d'un œuf de poule; elle est pleine d'un pus verdàtre, sans odeur, homogène et un peu épais (1).

Dans leur chapitre sur les lésions des trompes utérines, Boivin et Dugès ont consacré quelques passages aux altérations que ces organes peuvent présenter chez les femmes en couches.

« La trompe, disenl ces auteurs, devient quelquefois le siège et la source d'une exhalation sanguine sans rupture apparente, et cela s'est vu principalement chez des femmes en couches ou avortées, et conjointement avec une métro-péritonite ; en voici un exemple :

« Une femme récemment avortée, à un terme très-peu avancé, est prise d'une inflammation de l'utérus et du péritoine à laquelle elle succombe; l'extrémité ovarique de la trompe gauche est de la grosseur d'un petit œuf de poule, adhérente à l'ovaire qu'elle enveloppe en grande partie ; elle est rouge, très-vasculaire et contient du sang fluide ; les parois de cette poche ont une demi-ligne d'épaisseur. La trompe droite est oblitérée à son pavillon gros comme le doigt, dépourvu de franges et adhérent à l'ovaire par quelques brides celluleuses; du sang fluide y est aussi contenu; les restes d'un petit kyste séreux déchiré sont appcndus à l'ovaire de ce côté (2). »

Et plus loin :

« Les inflammations aiguës de la trompe sont toujours une complication de maladies plus graves, la métrite et la péritonite. Durant la vie, une douleur plus vive vers les aines et les régions iliaques peut faire présumer cette complication que l'absence de tumeur distingue seule de l'oophorite. Après la mort, on la reconnaît à la tuméfaction de ce tube prononcée surtout vers son milieu et ses extrémités, à sa rougeur souvent très- vive, aux nombreux vaisseaux fortement injectés qui la parcourent. Les franges du pavillon offrent surtout à un haut degré ce gonflement et cette rougeur , souvent nous les avons vues boursouflées, infiltrées de sérosité et même de matière puriforme qui leur donnait une couleur jaunàtrî. Des flocons albumineux adhéraient aussi fréquemment à leur surface; une matière purulente, visqueuse, blanchâtre et en partie muqueuse, parfois noirâtre et putride (Boër), occupe en certains cas, mais toujours en petite quantité, l'intérieur des trompes et même

(1) Andral, Anat. poth., t. Il, p. 700, et Journ. hebd. de méd., 1828, t. I, p. llli.

(2) Roivin et Dugès, Maladies de l'utérus, 1833, t. II,- p. 114.

on dit en avoir reconnu la présence dans les veines de ces organes (Danyau). Des foyers purulents peuvent siéger dans leurs parois, et notamment dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui est aussi quelquefois infiltré seulement de sérosité plus ou moins opaque comme les franges du pavillon.

On sent combien peu cet état de choses , même bien reconnu, pourrait ajouter aux indications à remplir dans la métro-péritonite ; seulement il devrait engager à porter, surtout vers l'hypogastre et vers les aines, l'action des émollients et des autres antiphlogistiques , des sangsues, des ventouses, par exemple (1). »

Plus loin encore, Boivin et Dugès rapportent l'observation d'une femme atteinte de péritonite chronique dont ils font remonter l'origine à son dernier accouchement, péritonite qui se serait accompagnée de l'état ulcéreux des deux ovaires et d'un abcès de la trompe droite. Voici le fait :

Obs. XXXII. — Péritonite chronique, abcès de la trompe droite, ovaires ulcérés, phlébite du membre inférieur droit.

Da.., trente-sept ans, cuisinière, rue Vivienne, mère de plusieurs enfants, accouchée du dernier il y a dix mois. Le quatrième jour de ses couches elle reprend ses occupations fatigantes. Depuis, elle est sujette à de violentes coliques, souvent accompagnées de fièvre, et néanmoins supportées avec courage pour subvenir aux besoins de trois enfants et d'un mari paresseux et débauché, qui lui arrache par d'horribles menaces le fruit de son travail. Cette femme, accablée de fatigues et de chagrins, n'osant plus sortir afin d'épargner un crime au père de ses enfants, tombe dans une profonde mélancolie.

Une huitaine de jours avant qu'elle entrât à la maison de santé, une pelle de fer l'avait frappée au pied; deux jours seulement après ce petit accident, survient de la gêne dans l'articulation du pied droit. La marche est claudicante. La douleur augmente et s'accompagne de fièvre. Le membre augmente progressivement de volume.

Le dixième jour, après son entrée, cette femme rend par le vagin un caillot de sang volumineux.

Le dix-neuvième jour, ayant reçu la visite de son mari, elle a des vomissements verdâtres qui se répètent jusqu'à sa mort, laquelle a lieu deux jours après, 18 mai 1831.

Autopsie. — Foyer purulent occupant toutes les régions latérales droites de l'abdomen ; la face externe du grand lobe du foie macéré dans cette matière, en est pénétrée jusqu'à près de deux lignes d'épaisseur; on y remarque encore, en divers points, des fausses membranes ; le tissu du foie est pâle, de consistance molle; rate plus volumineuse que dans l'état ordinaire; elle est

(1) Boivin et Dugès, loc, cit., p. 589«

SALPINGITE PUERPÉRALE. 393

molle et gorgée d'un sang noir ; foyer purulent à gauche au devant du rein de ce côté.

Les deux ovaires qui baignent dans le pus de l'épanchement sont profondément ulcérés ; la trompe droite est remplie d'un pus jaune bien lié ; la matrice, qui présente plus du double de son volume ordinaire, est molle et se laisse déprimer facilement en tous sens; le museau de tanche est rouge et gorgé de sang.

Infiltration de pus dans toute la longueur du trajet de la grande veine saphène, et plus spécialement dans ses deux principales divisions inférieures ; le tissu sous-cutané est rempli de pus près de l'articulation du pied. L'astragale et le calcanéum sont désarticulés ; les mailles de leur tissu sont également remplies de la même matière purulente (1).

Je relève dans le cours d'anatomie médicale de Portai le paragraphe suivant :

« Les ouvertures du corps des femmes mortes de métrite après leurs couches, m'ont offert ordinairement la matrice pleine de sang dans ses parois et dans sa cavité, les ovaires plus ou moins tuméfiés, les ligaments larges et ronds plus gros, et leurs vaisseaux, ainsi que ceux des trompes, gorgés de sang (2). »

» Dans la fièvre puerpérale, dit John Clarke, les ovaires et les trompes sont profondément injectés de sang, de sérum, de lymphe ou de pus, d'où résultent des lésions variables eu égard à la couleur et à la consistance (3). »

Dans ses recherches sur la fièvre puerpérale, Ferguson s'exprime ainsi : « L'inflammation se propage souvent aux trompes de Fallope, qui sont alors gorgées de sang. Les ovaires sont souvent aussi affectés de la même manière. On peut trouver du pus dans ces parties (h). »

« Les appendices utérines, dit Campbell, peuvent être profondément intéressées dans la fièvre puerpérale, alors même que l'inflammation du péritoine est peu intense (trivial). Un des ovaires, ou tous les deux en même temps, sont quelquefois considérablement augmentés de volume, convertis en deux sacs de matière purulente ou même complètement détruits, de telle sorte qu'il ne reste que leur tunique péritonéale. Lorsque ces organes ont subi de telles altérations, les ligaments larges et les trompes de Fallope participent plus ou moins à la maladie (5). »

Dans son Mémoire sur les maladies des ovaires, Chéreau, traitant des divers degrés de l'ovarite aiguë, a écrit les lignes suivantes : « L'oviducte participe

(1) Boivin et Dugès, loc. cit., p. 593.

(2) Portai, Cours d'anat. méd., t. V, p. 517.

(3) John Clarke, Essaijs, etc., p. 63 et 64.

(4) Ferguson, On puerpéral fever. Lond., 1839, p. 38.

(5) Campbell, System of midwifery. Edinb., 1833, p. 362.

quelquefois à ce premier degré de l'ovarite; alors ce conduit est vascularisé, gorgé de sang, et son embouchure est plus rapprochée de l'ovaire que dans les circonstances ordinaires. » Et plus loin : « On a vu la trompe, dilatée d'une manière considérable, remplie par de la matière purulente (1). »

Scanzoni pense qu'il faut rattacher presque toujours à la puerpéralité les accumulations de pus dans la trompe, véritables abcès qui exposent aux mêmes accidents que les abcès pelviens ou ovariens. Il cite un fait qui prouve qu'ils peuvent s'ouvrir dans le rectum (2).

J'extrais de la thèse de Siredey le passage suivant relatif aux lésions de la trompe dans la périmétrite :

« Généralement augmentées de volume dans la forme aiguë, elles sont bosselées, ondulées et contournées sur elles-mêmes; les franges du pavillon sont considérablement hypertrophiées et forment une sorte de champignon que son poids tend à entraîner vers le plancher du bassin, à moins que des adhérences ne le tiennent fixé dans une position plus élevée. Tantôt le pavillon est fermé, tantôt il communique librement avec la cavité du péritoine. Les parois des trompes sont généralement épaissies, et cette hypertrophie est proportionnelle à celle que prend l'ovaire. Il est curieux en effet de remarquer comment la trompe s'allonge, se dilate, en un mot s'accroît en tous sens suivant un rapport parfaitement proportionnel avec les développements de l'ovaire dans toutes les altérations qu'il peut présenter. La muqueuse de la trompe est presque toujours le siège d'une rougeur avec arborisation vasculaire trèsaccusée. Elle est ordinairement baignée d'un liquide trouble, puriforme, qui peut ou non refluer par la pression de la trompe dans l'utérus ou dans le péritoine (3). »

L'article de Churchill sur l'inflammation aiguë des trompes, n'est que la reproduction de celui de Boivin et Dugès sur le même sujet.

En parcourant les observations consignées dans la clinique de Béhier (k), j'ai trouvé mentionnées, en ce qui concerne les trompes utérines, les altérations suivantes :

Obs. 1 bis, p. 605. — Les trompes ne sont pas très-rouges; elles sont assez volumineuses et comme lavées, mais l'injection du pavillon est moins vive que dans beaucoup d'autres exemples ; les vaisseaux des franges, surtout à la trompe gauche, sont encore visibles et d'apparence analogue à l'agate, mais d'un rose pâle.

Obs. 2, p. 607. — Trompe gauche volumineuse; elle a 5 centimètresde long sur 3 de large. Entre la face postérieure et la face antérieure de l'ovaire est

(1) A. Chéreau, Mol. des ovaires. Paris, 1844, pp. 149 et 151.

(2) Scanzoni, Traité frai, des mal. des organes sexuels de la femme. Paris, 1858, p. 139.

(3) Siredey, De la périmétrite, thèse. Paris, 1860, p. 31.

(4) Béhier, art. Maladies des femmes en couches.

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renfermée une petite collection purulente. Cette trompe est accolée, par son côté interne, avec le corps de l'utérus par des adhérences faciles à rompre ; on voit alors que son canal est très-volumineux, un peu plus gros qu'une plume à écrire; un coup de ciseaux en fait sortir un pus louable et crémeux; l'incision continuée montre tout ce canal rempli de pus. La surface intérieure est villeuse. inégale, et présente comme de petites valvules conniventes longitudinales, dont la coloration est d'un rouge violacé. Les franges de la trompe sont rouges, boursouflées, imprégnées de fausses membranes qui la soudent et de pus qui s'échappe au centre par le canal. La trompe droite est volumineuse, injectée, mais ne contient pas de pus, non plus que son canal, qui est cependant rempli par un liquide louche et opalin.

Obs. 3, p. 610. — La trompe droite présente une coloration lie de vin trèsintense dans toute son étendue. Elle est dans sa moitié terminale d'un volume triple de celui qu'elle devrait avoir et contient un liquide purulent à son intérieur.

Obs. 3 fiis, p. 611. — Les trompes ramollies laissent écouler du pus lorsqu'on les coupe perpendiculairement à leur axe.

Obs. h, p. 613. — Un paquet pseudo-membraneux fait adhérer à la face postérieure gauche de l'utérus le pavillon de la trompe de ce côté, dont les franges sont agglomérées par la fausse membrane, ce qui recourbe toute la trompe en arrière et en dedans par une adhérence vicieuse. Cette trompe est injectée et du volume d'un crayon.

Obs. 6, p. 619. — Trompes rouges, comme boursouflées et tuméfiées à leurs extrémités qui sont très-vasculaires.

Obs. 7, p. 621. — Trompes volumineuses, la droite surtout, grosse comme un crayon; pavillons d'un rouge un peu foncé et comme infiltrés; conduits de la trompe injectés.

Obs. 8, p. 624. — La trompe et l'ovaire gauche sont enveloppés par des concrétions fibrineuses. La trompe de ce côté est assez rouge, développée, striée en agate, mais à injection sans teinte trop vive; le conduit est du volume d'une forte plume.

Obs. 10, p. 630. — Les deux trompes offrent peu de rougeur. Leur pavillon est boursouflé et non injecté.

Obs. 12, p. 634. — Trompe droite infiltrée, ramollie, rouge.

Obs. 13, p. 636. — Trompes injectées au niveau des pavillons, la gauche doublée de volume. Ovaires volumineux et injectés. Veines remplies de pus au niveau de l'insertion des trompes et des ovaires. Trompe gauche remplie de pus; calibre très-exagéré. A droite, moins de pus dans la trompe, mais plus de pus dans l'ovaire ; veines gorgées de pus au niveau de son ligament.

Obs. 21, p. 649. — La trompe droite contient du pus; l'ovaire de ce côté est ramolli et gorgé de sang.

Obs. 23, p. 651. — Pus dans le conduit de la trompe gauche et dans la veine qui l'accompagne.

Obs. 24, p. 652. — Trompes et pavillons gauches injectés. Les pavillons présentent un peu l'aspect lavé et l'apparence d'agate rouge striée.

Voici comment le même auteur résume ses recherches anatomiques sur les altérations des trompes chez les femmes en couches :

« Les altérations les plus fréquentes que puissent subir ces parties consistent dans la tuméfaction, l'injection sanguine et l'infiltration séreuse de leur tissu; le pavillon est boursouflé, veiné de lignes rouges qui ont quelque rapport avec les stries de certaines agates; du centre du pavillon, la pression fait quelquefois suinter des gouttes de véritable pus ; les franges de cette partie sont parfois épaissies et comme dilatées; ailleurs elles sont allongées et grêles. Souvent il s'établit des adhérences entre ces franges et les parties voisines, et c'est surtout avec le fond de l'utérus que se fait cet accolement. Le canal de la trompe est habituellement dilaté et contient un liquide purulent en quantité variable. Ces lésions du canal de la trompe sont souvent étendues, générales, ou bien, au contraire, elles sont partielles, et limitées tantôt à sa partie externe, tantôt à sa partie interne, tantôt enfin à son milieu, et alors le point ainsi distendu forme une sorte d'ampoule souvent bizarre dans sa forme.

» Au lieu de contenir du pus bien lié, le canal de la trompe peut, comme les veines, renfermer de la sanie puriforme ou du liquide noir et gangreneux ; c'est là un fait rare et qui a toujours coïncidé avec la présence de la pourriture d'hôpital et de la sanie purulente dans la cavité de l'utérus et dans les veines.

» Enfin la veine qui accompagne la trompe est souvent elle-même pleine de pus ou de sanie, sans qu'il y ait, pour la nature de ce liquide, similitude constante entre celui que contient la trompe elle-même et celui qu'on trouve dans la veine, l'une pouvant contenir du pus phlegmoneux, alors que l'autre contient de la sanie putride et réciproquement (1). »

Quelques-unes des observations consignées dans la thèse d'Emile Thierry (2) mentionnent des lésions relatives à la salpingite puerpérale. Voici les passages où ces lésions sont indiquées :

Obs. 1, p. 22. — Muqueuse des trompes injectée, canal de la trompe gauche dilaté dans sa partie moyenne, formant une cavité pleine d'un liquide muqueux d'un blanc jaunâtre.

Obs. 3, p. 33. — Trompes dilatées, flexueuses, remplies par un liquide blanchâtre, crémeux. Veines utéro-ovariennes renfermant un sang noir coagulé et des caillots mélangés de pus.

Obs. U, p. 37. — Muqueuse des trompes rouge, injectée; on trouve en dehors une petite cavité pleine de pus, circonscrite par le pavillon de la trompe droite, en grande partie adhérent à l'ovaire, par l'ovaire et par des pseudo-

(1) Béhier, Clinique. Paris, 1864, p. 547.

(2) Emile Thierry, thèse. Paris, 1868.

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membranes. Dans les veines uléro-ovariennes, caillots récents, allongés, bouchant incomplètement le calibre du vaisseau.

Obs. 7, p. 48. — Trompes dilatées; leur muqueuse baignée par un liquide crémeux blanchâtre. Veines utéro-ovariennes remplies de sang noir.

Obs. 11, p. 63. — Muqueuse des trompes légèrement injectée. Coloration rouge foncé des parois des veines utéro-ovariennes.

Tel est l'état de la science sur la salpingite puerpérale. Nous allons maintenant en présenter le résumé succinct, en nous aidant de nos observations personnelles.

Description. — L'inflammation puerpérale de la trompe se traduit par deux ordres de lésions se rattachant, comme celles de l'ovarite aiguë, les unes à l'hypérémie, les autres à la suppuration, l'hypérémie constituant le premier degré, la suppuration le deuxième.

L'hypérémie se caractérise par les phénomènes suivants : La trompe est tuméfiée, allongée, hypertrophiée ; tantôt bosselée, ondulée et contournée sur elle-même (Siredey), tantôt convertie en une tumeur oblongue du volume d'un œuf de poule (Dance) ; d'autres fois, affectant le volume et la forme d'un crayon ou d'une plume de corbeau (Béhicr), dans certains cas dilatée en manière de kyste, soit dans sa continuité, soit à l'une de ses extrémités, de manière à produire des ampoules de configurations diverses. Les parois sont quelquefois minces, ainsi que l'ont constaté dans plusieurs cas Dance, Boivin et Dugès; mais plus souvent encore elles sont hypertrophiées et présentent une épaisseur qui varie entre 1 et 3 millimètres environ. La longueur de la trompe, presque toujours augmentée, est parfois diminuée. Dans l'observation 2 de Béhier, p. 607, l'ovaire mesure 5 centimètres de longueur sur 3 de largeur. Le pavillon et ses franges ont presque toujours subi un développement analogue à celui des parois tubaires. Cette partie de la trompe paraît souvent comme boursouflée, son embouchure tend à se rapprocher plus de l'ovaire qu'à l'état normal (Chéreau). Les franges du pavillon ainsi dilatées, épaissies, volumineuses, sont comparées par Siredey à un champignon que son poids entraine vers le plancher du bassin.

A l'extérieur, la trompe apparaît rouge, injectée, parcourue par des arborisations, qui souvent se prononcent davantage vers les extrémités. La rougeur qui résulte de cette vascularisation n'a, dans quelques cas, qu'une teinte rose pâle presque effacée ; mais parfois aussi elle est plus sombre, tirant sur le violet; Dance l'a vue presque entièrement noire.

De même que le pavillon et ses franges participent largement à la tuméfaction, de même aussi ces organes ont une grande tendance à se vasculariser. Les effets de cette hypérémie sont les mêmes que pour la trompe proprement dite. Cependant Béhier mentionne dans plusieurs de ses observations une apparence remarquable qu'il compare à l'aspect de certaines agates, ap-

parence due à des stries rougeâtres très-fines séparées par des intervalles dans lesquels le tissu des franges semble comme lavé.

La muqueuse qui tapisse la trompe est elle-même rouge, plus ou moins vivement injectée et parcourue par des arborisations dont la nuance est en rappor t direct avec la coloration externe de la trompe.

Le liquide contenu dans la trompe est constitué, tantôt par une matière muqueuse louche et opaline, en grande partie composée de cellules épithéliales (Courty), tantôt par une sérosité rougeàtre sanguinolente (Dance), tantôt enfin par du sang fluide (Boivin et Dugès).

Le pavillon peut être oblitéré ou en libre communication avec la cavité du péritoine. Pareillement, l'ostium uterinum est tantôt ouvert et tantôt fermé. Lorsque les deux orifices de la trompe sont clos en même temps, et c'est un soin dont l'inflammation se charge très-habituellement, il se fait une accumulation de liquide qui distend la cavité de la trompe et lui donne ces proportions considérables qu'on est si souvent à même de constater chez les femmes en couches.

Il faut considérer comme un effet de la congestion les infiltrations séreuses, qui expliquent, en même temps qu'elles accompagnent, la tuméfaction de la trompe et la boursouflure du pavillon et de ses franges.

La suppuration marque le second degré de la salpingite puerpérale. Le conduit de la trompe contient alors, ou bien une matière puriforme, mélange de mucus et de pus, ou bien un pus louable et crémeux, ou bien une sanie puriforme (Béhier) ou un liquide noirâtre et putride (Boër), liquide dont la présence indique les altérations les plus graves, soit du côté des veines circonvoisines, soit dans la cavité même de l'utérus que l'on trouve presque toujours en état de putrescence ou affecté de gangrène partielle.

Le pus qui occupe le conduit de la trompe peut être réparti dans toute son étendue. Mais plus souvent encore on le trouve accumulé sur un point de son trajet, de manière à former ces renflements, ces ampoules ou ces kystes volumineux notés par un grand nombre d'auteurs. Une disposition qui m'a paru très-commune est celle qui consiste dans l'existence, à l'extrémité de la trompe, d'une cavité purulente circonscrite par les franges du pavillon, la partie externe de l'ovaire et des fausses membranes. L'observation 3 d'Emile Thierry mentionne un fait de ce genre. L'observation 2 de Béhier nous montre également les franges du pavillon rouges, boursouflées, environnées de fausses membranes qui soudent l'extrémité externe de la trompe, et imprégnées de pus qui s'échappe au centre par le canal. D'une autre part, Dance mentionne dans son observation 1 les pavillons rouges et ramassés en deux masses épaisses et infiltrées de pus. Enfin, Boivin et Dugès ont vu fréquemment les franges du pavillon infiltrées de matière puriforme qui leur donnait une couleur jaunâtre.

Les citations qui viennent d'être faites prouvent que la suppuration de la trompe n'exclut pas la tuméfaction et l'injection de ce conduit. C'est sur-

SALPINGITE PUERPÉRALE. 399

tout à la période de suppuration que l'on constate cet aspect lavé et ces stries vasculaires rappelant les lignes sinueuses dont sont veinées certaines agates.

La muqueuse du conduit reste elle-même plus ou moins congestionnée. Les plis irréguliers, longitudinaux, que présente cette muqueuse à l'état normal peuvent s'accuser davantage par suite du développement hypertrophique dont elle est le siège, se colorent quelquefois en rouge violacé et donnent à la surface interne du conduit le même aspect que les valvules conniventes enflammées et hypertrophiées à la première portion de l'intestin grêle.

Avec la suppuration de la trompe et du pavillon coexiste presque constamment un état de ramollissement de ces organes.

La suppuration, comme la congestion, peut être partielle, mais elle m'a paru plus fréquente dans la moitié terminale que dans la portion qui s'insère à l'utérus.

Les veines qui accompagnent la trompe enflammée sont très-souvent malades elles-mêmes. Portai les a vues gorgées de sang. Plusieurs ohservations de Dance nous les montrent transformées en cordons solides et volumineux, contenant du sang, du pus et des fausses membranes. En interrogeant les observations de Danyau, Béhier, Emile Thierry, on voit que les veines sont remplies tantôt de sang noir, tantôt de concrétions fibrineuses ou de matière purulente, d'autres fois enfin d'une sanie noirâtre, putride et comme gangreneuse.

Des flocons purulents ou des fausses membranes tapissent ou enveloppent souvent les diverses parties de la trompe. Le pavillon et ses franges sont plus spécialement le siège de ces dépôts pseudo-membraneux qui font adhérer l'organe soit au pourtour du détroit supérieur, soit dans la fosse iliaque interne, mais surtout sur la partie postérieure ou le fond de l'utérus.

La salpingite s'accompagne très-fréquemment d'ovarite, mais il ne faudrait pas admettre comme démontrée, au moins pour les femmes en couches, cette proposition de Siredey, que l'intensité des altérations de la trompe est directement proportionnelle au développement de l'inflammation ovarique. J'ai sous les yeux un grand nombre d'observations qui prouvent que ces deux affections locales peuvent exister indépendamment l'une de l'autre.

L'inflammation du ligament large, le phlegmon de la fosse iliaque interne, la phlébite utérine, la phlébite des veines du bassin, sont des concomitances anatomiques très-communes chez les accouchées atteintes de salpingite puerpérale.

Les collections purulentes de la trompe peuvent s'ouvrir dans le rectum, le vagin, la vessie, le péritoine. Andral et Scanzoni ont rapporté chacun un cas de communication du foyer purulent de la trompe avec le rectum. Verjus (1) mentionne un cas dans lequel la mort survint quinze jours après un avorte-

(1) Verjus, thèse. Paris, 1844.

ment par suite d'un abcès de la trompe gauche, gros comme une châtaigne, ouvert dans le péritoine par une perforation.

La symptomatologie de la salpingite puerpérale est tout entière à créer. Boivin et Dugès signalent comme une présomption de l'inflammation des trompes une douleur plus vive vers les aines et les régions iliaques. Mais il est aisé de concevoir quel peu de fonds il est permis de faire sur un indice d'aussi mince valeur.

Kiwisch, cité par Courty, donne comme un signe de salpingite la présence, chez quelques femmes très-amaigries, sur les parties latérales et supérieures de l'utérus et des deux côtés, de tumeurs allongées, bosselées, élastiques, suivant la direction de la trompe. Je considère avec Aran, Scanzoni et Courty, ce signe de salpingite comme insuffisant. Une tumeur ovarique, un phlegmon du ligament large consistant, par exemple, en une induration hypertrophique dirigée transversalement, des adhérences intestinales, une péritonite trèscirconscrite, pourraient en imposer pour les trompes ainsi enflammées. Aran cite le cas d'un abcès de la trompe pris par lui-même pour un abcès de l'ovaire.

Siredey a rapporté une observation (1) dans laquelle on avait pu, pendant la vie, reconnaître de chaque côté de l'utérus deux tumeurs que l'on avait prises pour des ovaires. Le cadavre ayant été ouvert et le toucher pratiqué, on s'assura que c'étaient les deux trompes distendues ainsi que leur pavillon par de la matière tuberculeuse.

En résumé, nous ne possédons dans l'état actuel de la science aucun signe certain de salpingite. Le toucher vaginal, mais surtout le toucher rectal, sont les modes d'exploration qui conduiront toujours, je ne dis pas à une certitude diagnostique, mais à la plus grande somme possible de probabilités, surtout si la palpation abdominale a déjà fourni quelques renseignements analogues à ceux que mentionne Kiwisch. Des recherches ultérieures pourront seules éclairer ce point très-délicat de médecine clinique.

Le pronostic et le traitement de la salpingite puerpérale se confondent avec le pronostic et le traitement de Lovante aiguë, non-seulement parce que ces deux affections sont souvent connexes, mais parce que toutes les deux procèdent de la même cause, ont les mêmes allures, le même processus et les mêmes modes de terminaison.

(1) Siredey, Thèse sur lapérimétrite. Paris, 1860, p. 65.