CHAPITRE VI

NOTE POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE L'INFLAMMATION PUERPÉRALE DU LIGAMENT ROND.

Aucun fait ne prouve que l'inflammation du ligament rond puisse exister à l'état de maladie isolée, indépendante, chez les femmes en couches.

Je n'ai jamais pour ma part rencontré cette lésion que coïncidemment avec l'une ou plusieurs des affections suivantes : métrite, phlébite utérine, phlegmon du ligament large, ovarite, salpingite, péritonite partielle, etc. Toutefois, comme il n'y a pas de raison pour que le ligament rond ne s'enflamme pas isolément sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral aux mêmes titres que l'ovaire, la trompe, le ligament large, etc., nous avons cru devoir consacrer quelques lignes aux altérations possibles de cette annexe utérine.

Deux variétés anatomiques peuvent se présenter : l'état hypéréniique et la suppuration.

L'état hypérémique se caractérise par la tuméfaction du ligament rond, tuméfaction telle en certains cas que le ligament peut acquérir le volume d'une plume de corbeau ou d'un crayon ordinaire. En outre, les vaisseaux du ligament rond s'engorgent, puis son tissu se ramollit et s'infiltre de sérosité ou d'un liquide séro-sanguinolent.

Lorsqu'il y a suppuration, on trouve encore plus ou moins prononcées la tuméfaction, l'injection et l'infiltration qui appartiennent à l'état hypérémique ; mais de plus la substance même du ligament peut contenir du pus à , l'état infiltré. Suivant Dance, le liquide purulent serait alors renfermé dans les veines qui parcourent le ligament rond. Ce qui est plus fréquent encore, c'est l'infiltration purulente du tissu cellulaire qui accompagne le ligament rond. Maintes fois il m'est arrivé en sectionnant sur le cadavre la paroi abdominale antérieure de trouver, dans le point où le ligament rond traverse l'orifice interne du canal inguinal, une tache purulente formant comme une auréole à cet orifice et provenant de la propagation de l'inflammation suppurative du ligament rond au tissu cellulaire de cette région. En effet, en examinant le ligament, on le trouvait, lui aussi, infiltré de pus dans une étendue plus ou moins grande, tuméfié, ramolli, et les veines qui le pénétraient gorgées de sang.

Une observation de Gubler démontre la possibilité de l'envahissement du ;anal inguinal par la suppuration et de l'évacuation du pus à l'extérieur. Voici le résumé de ce fait :

hervieux. 26

Obs. XXXIII. — Suppuration de V ovaire et du ligament rond du côté gauche. — Ouverture de l'abcès a l'extérieur à travers le canal inguinal et dans le point où le ligament de Poupart s'insère au pubis. — Mort. — Autopsie,

Loget Émilie, vingt-trois ans, fleuriste, entrée à l'hôpital Necker le 31 décembre 1846, service de Trousseau.

Primipare, récemment accouchée, rien de particulier dans sa couche. Habituellement constipée pendant sa grossesse.

Douleurs dans le côté gauche du bas-ventre, d'abord sourdes, puis trèsaiguës. En déprimant la paroi abdominale, la main découvre une tumeur arrondie qui ne dépasse guère le niveau du détroit supérieur du bassin et correspond à la région occupée par l'ovaire gauche. Rien du côté du vagin; pouls plein et accéléré; chaleur à la peau.

Développement lent et par saccades de la tumeur intra-pelvienne qui, empiétant sur la fosse iliaque, est venue gagner la paroi abdominale antérieure.

Vers la fin de janvier '1847, sensibilité exagérée au-dessus et vers le milieu du ligament de Fallope. Derrière ce point on sent une résistance plus large, et même, avec de l'attention, une tumeur qui, occupant une partie de la fosse iliaque, va se perdre du côté du petit bassin.

Les jours suivants, le relief se prononce davantage et gagne en étendue transversale en se dirigeant dans le sens du pli de l'aine vers le côté interne de la région. Fluctuation obscure d'abord, puis manifeste. La bosselure atteint enfin le point où le ligament de Poupart s'insère au pubis; là, elle s'épanouit en s'arrondissant, puis l'inflammation s'étend à la peau elle-même et l'on est obligé d'ouvrir le foyer. Issue de 200 grammes environ d'un pus phlegmoneux fétide.

L'ouverture reste fistuleuse et fournit une suppuration abondante qui semble épuiser la malade ; plus tard elle se modère, mais elle devient grisâtre et sanieuse.

Toux, expectoration muqueuse, râles sibilants, diarrhée, fièvre hectique, puis refroidissement général, cyanose des extrémités, coma et mort.

Autopsie. — Utérus incliné à gauche, où il est attiré par le raccourcissement du ligament large correspondant. Sa face postérieure, d'une teinte ardoisée, est, ainsi que le fond, recouverte de quelques lambeaux flottants de fausses membraues en voie d'organisation ; sa face antérieure décolorée est unie à la face contiguë de la vessie par une couche albumino-fibrineuse opaque qui se déchire avec une grande facilité. Quelques gouttes de sérosité dans le cul-desac péritonéal.

En incisant le foyer ouvert à l'extérieur pendant la vie et dont la paroi interne est tapissée d'une couche gris foncé, on s'assure que l'orifice de communication avec le ventre est situé entre les deux piliers aponévrotiques de l'anneau inguinal externe. Par cet orifice, on pénètre dans le canal inguinal

lui-même que parcourt un cordon noirâtre à l'extérieur, disséqué dans presque toute son étendue et constitué par le ligament rond et les vaisseaux sanguins qui ont résisté à la fonte purulente. Les parois du canal offrent elles-mêmes une coloration semblable; sa cavité contient, comme le foyer extérieur, une petite quantité de pus verdàtre mal lié. Les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse qui limitent en haut le canal inguinal, sont aussi disséqués dans une petite étendue, même au delà de l'orifice interne, vers l'épine iliaque antéro-supérieure.

Le trajet fistuleux franchit cet orifice interne avec le ligament rond, et parvenu dans l'aileron antérieur du ligament large, il se rétrécit considérablement, de manière à n'admettre plus qu'un stylet de trousse, et se trouve parcouru par des filaments celluleux qui deviennent plus nombreux à mesure qu'on gagne en profondeur. Enfin il aboutit à l'ovaire au niveau d'un point gris, ulcéré au centre, ramolli sur ses bords, lequel correspond à un kyste purulent capable de contenir une petite noisette. Ce kyste n'est pas le seul qui existe dans l'ovaire gauche; on en trouve deux autres presque aussi volumineux dans son voisinage, lesquels s'abouchent largement ensemble et ne constituent pour ainsi dire qu'une cavité biloculaire. Ils sont tous tapissés d'une couche blanche analogue à une fausse membraue en dehors de laquelle existe une couche de tissu gris noirâtre ; plus à l'extérieur encore, on retrouve le stroma de l'ovaire avec son aspect normal.

L'ovaire est adhérent à la trompe dans toute sa longueur ; cette adhérence contribue à limiter le foyer. Le péritoine qui enveloppe toutes ces parties n'est pas doublé d'une couche pseudo-membraneuse ; seulement le tissu cellulaire qui la double est plus épais et plus injecté que du côté sain.

La matière contenue dans les cavités ovariques et le trajet fistuleux est blanche, opaque, et ressemble parfaitement à un lait de chaux très -épais. Examinée au microscope, elle se montre composée d'un liquide transparent et incolore tenant en suspension des granules très-petits, fortement réfringents, doués du mouvement brownien lorsqu'ils sont isolés ; mais ces granules sont souvent réunis, soit en groupes peu volumineux entraînés parles courants capillaires et assez semblables à ce qu'on nomme des corpuscules granuleux, soit en masses plus grosses, immobiles, simulant des îlots entre lesquels passent les granules charriés par les courants. On distingue aussi quelques bancs d'une substance transparente, incolore, à contours fortement ombrés, qui appartiennent probablement aux matières grasses, tandis que les granules semblent n'être autre chose que les sels calcaires (1).

Il n'y a de symptômes appréciables de l'inflammation puerpérale du ligament rond que ceux qui se manifestent à la période de suppuration; l'obser^ vation de Gubler nous en fournit un exemple remarquable.

On se souvient que, signalée au début par des douleurs d'abord sourdes,

(1) Gubler, Union méd., 1850, p. 552.

puis très-aiguës, dans un des côtes du bas-ventre, une tumeur intra-pelviennc avait pu être perçue à l'aide du palper abdominal, au niveau du détroit supérieur du bassin, que cette tumeur s'était développée lentement et par poussées successives, donnant lieu : 1° à une résistance exagérée au-dessus du ligament de Fallope ; 2° à un relief transversal dirigé dans le sens du pli de l'aine vers le côté interne de cette région; 3° aune fluctuation obscure d'abord, puis très-nette, puisque la bosselure atteignant le point où le ligament de Poupart s'insère au pubis, s'y était épanouie en s'arrondissant, avant d'enflammer la peau pour s'ouvrir à l'extérieur.

Tous ces phénomènes sont ceux que présenteront les collections purulentes intra-pelviennes qui suivront la voie du canal inguinal pour s'évacuer au dehors, et l'on ne saurait y voir rien de caractéristique en ce qui concerne l'inflammation puerpérale du ligament rond ; nous avons cru devoir les rappeler cependant, ne fût-ce que comme point de repère pour les faits qui pourraient être recueillis ultérieurement sur le même sujet.

Voici les quelques documents bibliographiques que j'ai pu rassembler sur la question que nous étudions ici :

Portai a vu chez les femmes mortes de métrite, après leurs couches, les vaisseaux des ligaments ronds gorgés de sang (1).

Je relève dans le Mémoire de Dance sur la phlébite, et dans la partie de ce Mémoire qui est consacrée à la phlébite utérine, la phrase suivante :

« A cette inflammation veineuse se joint presque constamment une tuméfaction, un engorgement sanguin, et quelquefois de la suppuration dans la substance même des ovaires et des ligaments ronds (2). »

L'observation 7 du même travail renferme la mention suivante :

« Le ligament rond du côté droit était considérablement engorgé dans l'étendue de deux pouces, et contenait trois à quatre veines remplies de pus (3). »

Deux observations de Béhier mentionnent des altérations cadavériques analogues ayant trait à l'inflammation puerpérale du ligament rond. 11 s'agit, dans les deux cas, d'accouchées ayant succombé aux suites de la phlébite utérine. Voici les deux passages où ces altérations sont signalées :

« Obs. 16, p. 641. — Au niveau des deux ligaments ronds, l'utérus présente une injection et une coloration noirâtre très-prononcées ; le ligament rond gauche a un volume double du ligament droit. Dans le gauche, rampe une veine pleine de pus jaunâtre bien lié.

i) Obs. 2k, p. 652. — Au niveau de l'insertion abdominale du ligament rond du côté gauche, on observe dans le tissu cellulaire de la paroi du ventre une surface large comme une pièce d'un franc, dans laquelle le tissu cellulaire

(1) Portai, Cours d'anàt. méd., t. V, p. 517.

(2) Dance, Ardu de méd., 1829, lre série, t. XIX, p. 188.

(3) Dance, Ardu, 1829, t. XVIII, p. 505.

VAGINITE PUERPÉRALE. 405

est infiltré de pus jaune clair véritablement phlcgmoneux ; la face poste'rieure de ce ligament est elle-même infiltrée de pus; mais cette infiltration ne remonte pas jusqu'à l'insertion au corps de l'utérus et cesse à peu près au milieu du ligament. A droite, épanchement purulent sur les parties latérales de l'utérus, remontant jusque derrière l'insertion du ligament rond ; au-dessous de l'insertion de ce dernier, une veine pleine de pus (1). »