CHAPITRE VU

VAGINITE PUERPÉRALE.

La vaginite puerpérale n'a jamais été, de la part des auteurs qui se sont occupés de pathologie puerpérale, l'objet d'une étude particulière. Les relations d'épidémies puerpérales, que nous ont laissées Témoin, A. Charrier, Emile Thierry, Béhier, renferment quelques observations où sont mentionnées des lésions qui se rapportent à la vaginite, mais je n'ai trouvé dans aucun livre un chapitre consacré à l'histoire de cette affection. Le Manuel d'accouchements de Jacquemier contient un article intitulé Déchirures delà vulve et du vagin, où la forme gangréneuse de la vaginite puerpérale est très-clairement indiquée; mais, d'une part, l'habile praticien ne signale aucune des autres variétés de cette maladie ; d'une autre part, il ne voit dans la gangrène du vagin et de la vulve qu'un effet du traumatisme obstétrical. Or, la vaginite puerpérale est susceptible de revêtir des formes très-variées, et elle doit cette variété d'aspects beaucoup moins au traumatisme de l'accouchement qu'à l'empoisonnement puerpéral.

J'admets une vaginite puerpérale non infectieuse et une vaginite puerpérale infectieuse.

La première n'est pas autre chose que la continuation, pendant l'état de couches, de la vaginite granuleuse qu'on observe si souvent pendant la grossesse ; la seconde comprend les variétés suivantes : hypertrophique, purulente, diphthérique et gangréneuse.

1° Vaginite granuleuse (psorélythrie de Ricord). — lorsque chez les femmes grosses atteintes de leuchorrée vaginale on déploie le vagin à l'aide du spéculum, on découvre sur la muqueuse du vagin, au voisinage du col, et presque toujours aussi sur le col lui-même, un nombre plus ou moins considérable de granulations rouges, hémisphériques, disséminées ou confluentes, ayant rarement plus de 1 à 2 millimètres de diamètre.

Tant qu'on n'a pas enlevé la couche de muco-pus qui souvent baigne la

(1) Béhier, Clinique. Paris, 1864.

surface malade, la partie culminante des granulations domine cette couche et apparaît comme un semis rougeàtre sur un fond gris. Les mucosités essuyées, on aperçoit la membrane interne boursouflée, rouge, mais hérissée de points granuleux d'un rouge encore plus vif.

Des hypothèses contradictoires- ont été émises concernant la nature de ces granulations. Les uns, avec Deville (1), pensent que les petites proéminences de la muqueuse vaginale ne sont dues qu'à l'hypérémie et au gonflement des papilles du derme ; les autres, avec Becquerel (2), considèrent les granulations rouges dont le vagin est parsemé comme une hypertophie inflammatoire des follicules muqueux. Cette divergence, dans l'opinion des pathologistes, tient à un désaccord parallèle dans la manière de voir des anatomistes. Parmi ces derniers, en effet, nous pourrions citer, d'une part, Jarjavay, Huschkey, Richet, jàmain, Fano, Huguier, qui croient à l'existence des follicules mucipares dans la muqueuse vaginale; d'autre part, Giraldès, Robin, Tylcr Smith, Scanzoni, Mandl, Kœlliker, d'après lesquels cette môme muqueuse, recouverte d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux, ne renfermerait que peu ou point de follicules,

Courty qui a examiné au microscope un débris de muqueuse excisé sur une femme affectée de vaginite granuleuse, déclare n'y avoir pas trouvé trace de de follicules ni de glandes (3).

De nouvelles recherches sont donc nécessaires pour résoudre ce point délicat d'anatomie pathologique.

Quelque opinion que l'on adopte à cet égard, on peut dire que les granulations rouges de la vaginite des femmes enceintes sont habituellement indolentes, et occupent, soit une partie limitée du vagin, soit la totalité de ce conduit, depuis les caroncules myrtiformes jusqu'au col utérin qui est presque toujours simultanément envahi.

La vaginite granuleuse s'accompagne d'un écoulement abondant purulent, ou mucoso-purulent, jaune ou verdâtre. Les parties génitales externes sont souvent aussi le siège d'un prurit intense, et quand l'inflammation atteint son maximum d'intensité, d'une chaleur cuisante, parfois même d'une douleur qui peut empêcher la malade de marcher. L'introduction du spéculum de* vient alors très-douloureuse, et provoque l'effusion d'une certaine quantité de sang. On doit épargner à la femme ce mode d'exploration jusqu'à ce que la violence de l'inflammation soit apaisée.

La vaginite granuleuse des femmes grosses est une maladie lente, chronique de sa nature. Elle peut débuter avec la grossesse; mais elle apparaît tout aussi bien à une époque éloignée du moment de la conception. Ce ne sont d'abord que des flueurs blanches qui bientôt après prennent le caractère

(1) Deville, Arch., 1844, 4e série, t. V, p. 309.

(2) Becquerel, Maladies de l'utérus, t. I, p. 484, p. 309.

(3) Courly, Maladies de l'utérus, Paris, 186G, p. 76.

VAGINITE PUERPÉRALE. 407

purulent. L'écoulement de couleur jaune ou verte tache le linge en y déposant une matière qui se dessèche sous forme de croûtes.

La maladie ainsi développée persiste jusqu'à la fin de la grossesse, sans exercer sur celle-ci aucune influence fâcheuse. Dans un certain nombre de

Fig. 5.

cas la maladie disparaît par le fait de l'accouchement, sans qu'on soit obligé de soumettre la femme à aucun traitement particulier.

La figure 5 représente des granulations vaginales disséminées sur la totalité du conduit, mais groupées surtout à la paroi postérieure et dans le voisinage du col utérin qui n'est pas même exempt de ces granulations.

Il était naturel de penser que l'état de grossesse paraissant favoriser le développement de la maladie, la cessation de la grossesse devait avoir pour effet la disparition des granulations vaginales. Cependant il n'en est pas toujours ainsi. A l'époque habituelle du rétablissement des accouchées, l'écoulement vaginal, qu'on n'avait pu distinguer jusque-là de la sécrétion lochiale, reste abondant, et loin de diminuer présente une opiniâtreté insolite. La couleur jaune verdàtre appelle l'attention, et si l'on explore la cavité vaginale à l'aide du spéculum, on retrouve les granulations constatées avant l'accouchement.

En de telles conditions, la vaginite granuleuse abandonnée à elle-même pourrait avoir une durée fort longue, mais si l'on soumet les malades à un traitement convenable avant la reprise des rapports sexuels, on peut obtenir la guérison dans un espace de temps assez court.

La vaginite granuleuse des femmes enceintes ne les expose à aucun danger sérieux. C'est une maladie toute locale qui n'a d'autres inconvénients que le prurit, la chaleur, la cuisson et l'écoulement qu'elle détermine. Cependant, quand elle acquiert un certain degré d'intensité, elle peut donner lieu à des érosions, voire même à des ulcérations de la muqueuse du vagin ou du col. Il est rare qu'en pareil cas la cohabitation avec la malade n'ait pas pour conséquence chez l'homme une uréthrite ou une balano-posthite, en un mot une blennorrhagie.

Chez la femme elle-même, l'irritation causée par le passage incessant du liquide purulent sur les parties externes de la génération amène souvent le développement de végétations. Mais de ce que la vaginite granuleuse peut donner lieu à des formations végétantes chez les femmes grosses, il ne faut pas conclure que ces deux affections locales constituent deux phases différentes d'une seule et même maladie. Cette relation de causalité n'est pas fatale, et les végétations peuvent se produire indépendamment de la vaginite granuleuse.

Le traitement de la vaginite granuleuse diffère, suivant qu'on est en présence de la période aiguë ou de la période chronique de la maladie.

Dans la période aiguë, c'est aux injections éniollientes, aux bains de siège, et surtout aux grands bains prolongés qu'il convient de recourir, en combinant leur action avec un régime doux, des aliments légers, des boissons délayantes et le repos au lit.

Dans la période chronique, les injections avec une forte décoction de feuilles de noyer ou de camomille, additionnée d'alun ou de sulfate de zinc, 1 gramme de l'un ou de l'autre par litre d'eau, devront être tout d'abord mises en usage, et, si le mal résiste à l'emploi de ces moyens on n'hésitera pas à badigeonner les parties malades avec un pinceau trempé dans une forte solution de nitrate d'argent. Je varie les doses suivant les cas, de 50 centigrammes à 1 gramme pour 30 grammes d'eau. Il est bien entendu qu'on n'aura recours au spéculum pour cette opération qu'autant que la sensibilité des parties ne s'y opposera pas. Un spéculum de buis, de médiocre calibre, mais qui per-

VAGINITE PUERPÉRALE. 409

mette de déplisser le vagin, fournira le moyen d'exécuter le badigeonnage d'arrière en avant.

La vaginite granuleuse est-elle une maladie liée à la grossesse, ou Lien faut-il la considérer comme le résultat d'un coït infectant?

Si Ton a égard aux caractères de l'écoulement qui est souvent constitué par un pus épais, crémeux, jaune verdàtre, si l'on tient compte de ce fait que certains hommes ne peuvent pas avoir de rapports avec une femme atteinte de vaginite granuleuse sans contracter une uréthrite ou une halano-posthite, si l'on se rappelle l'opinion de John Hunter, lequel professait que, pour produire une inflammation de la muqueuse uréthrale chez l'homme, il fallait un écoulement gonorrhéique, on sera tenté d'admettre que dans la grande majorité des cas, au moins, les granulations vaginales ont une origine vénérienne.

Mais si l'on considère que la vaginite granuleuse est très-fréquente chez les femmes grosses, qu'il est des malades qui ne peuvent pas devenir enceintes sans voir se reproduire cette affection, que les granulations disparaissent chez nombre de femmes à l'époque de l'accouchement et que la suppuration qui accompagne cette forme de vaginite ne détermine pas nécessairement la blennorrhagic chez l'homme, si l'on s'en rapporte d'ailleurs à l'opinion des praticiens qui ont étudié le plus attentivement cette question, Deville, Ricord, Churchill, Courty, etc., on sera autorisé à penser que la vaginite granuleuse dépend plus souvent chez les femmes enceintes d'une disposition hypertrophique spéciale des papilles ou des follicules déterminée par la grossesse, qu'elle ne se rattache à un coït suspect et ne résulte de la contagion.

Je n'ai pas séparé dans les considérations qui précèdent la vaginite granuleuse des femmes grosses de la même affection chez les femmes en couches. La raison en est toute simple. Lorsque dans l'état de couches, quelque temps après l'accouchement, l'exploration à l'aide du spéculum nous révèle une vaginite granuleuse, il nous suffit d'interroger les antécédents pour reconnaître qu'il a existé un écoulement vaginal plus ou moins intense dans les derniers temps de la grossesse, et que la lésion actuelle n'est que la continuation des accidents leucorrhéiques antérieurs à l'accouchement, accidents qui avaient été suspendus, modifiés ou simplement marqués par les suites de couches.

11 n'y a donc pas de différence étiologique entre la vaginite granuleuse des femmes en couches et celle des femmes grosses. C'est dire assez que l'une et l'autre présentent les mêmes caractères symptomatiques, la même bénignité relative et réclament le même traitement.

«° Vaginite hypertrophique. — En étudiant le phlegmon du ligament large, j'ai eu occasion de rencontrer une variété de cette affection que j'ai décrite sous le nom de variété hypertrophique. Cette forme de phlegmon m'avait frappé

autant par ses caractères anatomiques que par les conditions pathologiques au milieu desquelles elle m'a paru prendre naissance. J'avais remarqué : 1° que les deux feuillets du ligament large et le tissu conjonctif qui les sépare étaient susceptibles dans certains cas de se transformer en une masse épaisse, d'apparence fibreuse et comme lardacée ; 2° que ces indurations étaient constituées par une hypergonèse du tissu conjonctif péritonéal ; 3° que ce genre d'hypertrophie reconnaissait manifestement pour cause une phlébite des veines du ligament large, la lésion se produisant spécialement dans les points parcourus par des veines oblitérées ou envoie de suppuration.

Or, ce qui a lieu pour le phlegmon du ligament large peut se produire pour la vaginite. Cette dernière affection revêt quelquefois, elle aussi, la forme hyperlrophiquc.

Avant d'exposer les caractères de cette variété de vaginite, je ferai connaître un fait dans lequel l'autopsie nous a mis en présence d'un spécimen remarquable d'hypertrophie vaginale.

Obs. XXXIV. — Vaginite hyperfrophique chez une femme en couches qui a succombe' à une pleuro-pneumonie avec phlébite utérine.

La nommée Ballanger, femme Dieu, trente-cinq ans, domestique, enceinte pour la seconde fois, accouche à la Maternité, le 20 mars 1864, de deux jumeaux.

Les premiers jours qui suivent la délivrance se passent sans accident appréciable. Puis surviennent des frissons, de la fièvre, quelques douleurs abdominales, dont on vient facilement à bout à l'aide d'une application de ventouses scarifiées. Cependant l'état, général ne s'améliore pas. La fesse et le membre inférieur du côté droit deviennent le siège de douleurs assez aiguës et d'un œdème très-manifeste. L'examen de l'urine y démontre l'existence d'un précipité albumineux très-abondant.

Les jours suivants, de nouveaux frissons se déclarent, la fièvre redouble, la respiration s'accélère, la langue se sèche, il y a de la prostration sans altération notable des traits. Le ventre est volumineux, mais souple et à peine sensible. Lochies peu abondantes, fétides.

L'examen de la poitrine fait reconnaître alors l'existence de râles crépitants nombreux, à droite et en arrière, avec souffle, bronchophonie, diminution très-notable de la sonorité.

Le U avril, l'application à la partie postérieure de la poitrine, d'abord de huit ventouses scarifiées, puis d'un vésicatoire volant, semble apporter une amélioration sensible dans l'état de la malade. Mais la fièvre, un instant amendée, reparaît plus vive que jamais. L'oppression augmente, et avec elle les signes physiques de la pneumonie. La matité, le souffle et. l'égophonie sont considérables. La malade est haletante. Un râle trachéal des plus abondants témoigne de l'obstruction des voies de l'air par une quantité énorme de mucosités bron-

VAGINITE PUERPÉRALE. Ml

chiques. Les vomitifs, les expectorants, ne réussissent nullement à faciliter l'expulsion de ces produits de sécrétion.

L'embarras de la respiration continue à augmenter, le ventre restant souple. Les râles asphyxiques sont de plus en plus nombreux, la langue a une sécheresse ligneuse; elle est comme raccornie. La soif est aride; le pouls faible, étroit, concentré, l'intelligence conservée, les lochies suspendues. Malgré la gravité de son état, la malade se met a son séant et s'y maintient d'elle-même par crainte instinctive de l'asphyxie.

C'est au milieu de cet appareil de symptômes que la mort arrive le 9 avril 1864 à deux heures de l'après-midi.

Autopsie. — Rien dans la cavité péritonéale. Le grand épiploon est trèsdéveloppé, mais sans rougeur ni épaississement; il doit ce développement insolite à l'ampliation excessive de l'estomac. L'utérus est encore volumineux, il mesure 14 sur 12, et ces dimensions sont considérables eu égard au temps écoulé (dix-sept jours) depuis l'accouchement. La surface externe de l'organe est d'un blanc rosé. Une incision pratiquée sur la ligne médiane met à découvert la surface interne qui est enduite dans toute son étendue d'un putrilage noir et fétide. L'empreinte placentaire, débarrassée par le lavage de cette couche putrilagineuse, présente des cotylédons affaissés, d'un gris noirâtre, et comme infiltrés par la sanie qui les tapissait. L'incision des mamelons cotylédonnaires fait voir plusieurs sinus utérins pleins de pus crémeux et jaunâtre. D'autres incisions pratiquées sur la partie latérale droite de la matrice livrent passage à des gouttelettes de pus qui s'écoulent des veines situées dans cette région. Le col utérin lui-même, d'une couleur violet noirâtre, est parcouru par des canaux veineux remplis de pus.

Au voisinage de l'insertion du vagin sur le col, dans la partie qui correspond au cul-de-sac vaginal postérieur et un peu à droite, se trouve une masse indurée, d'un gris bleuâtre, d'apparence fibreuse, et qui n'est autre chose que la paroi vaginale elle-même, monstrueusement hypertrophiée, puisqu'elle a en certains points une épaisseur de 2 centimètres et demi. Son étendue dans le sens transversal est de 5 centimètres environ, et dans le sens vertical, de h centimètres et demi. Incisée sur plusieurs points, elle permet d'apercevoir dans son épaisseur des veines oblitérées par des caillots noirâtres ou fibrineux, veines dont les parois ont déjà subi elles-mêmes un commencement d'hypertrophié. En examinant attentivement les rapports de la tumeur avec la muqueuse vaginale, il est facile de voir que cette dernière est à peu près intacte et que l'hypertrophie s'est faite aux dépens de la tunique externe du vagin, c'est-à-dire de la tunique cellulo-fibrcuse et probablement aussi de la musculeuse.

Ce qui n'est pas moins digne de remarque, c'est que le mouvement hypertrophique est d'autant plus accentué dans cette partie de la paroi du vagin, que les vaisseaux veineux sont plus malades. C'est par conséquent à droite que

les lésions veineuses et vaginales sont le plus accusées. En poursuivant la dissection des veines du bassin et de celles du membre inférieur droit, nous avons constaté la présence de concrétions fibrineuscs élastiques dans les branches de l'iliaque interne et jusque dans le commencement de l'azygos. De plus, la partie intérieure de la veine cave, les iliaques primitive, interne et externe du côté droit, la veine crurale jusqu'à sa jonction avec la poplitée et quelques-unes des branches qu'elle reçoit dans son trajet, contenaient des caillots fibrineux ou noirâtres, paraissant d'autant plus récents qu'ils s'éloignaient davantage du centre pelvien.

Foie volumineux, rougeàtre, ramolli. Rate grosse, d'un rouge vineux très-vif, se laissant trouer avec la plus grande facilité par le doigt qui la presse. Reins volumineux, hypérémiés, d'une couleur tirant plutôt sur le. rouge que sur le lilas. La membrane d'enveloppe se détache avec peine sur le rein droit; elle entraîne sur plusieurs points une portion de la couche la plus superficielle de la substance corticale. Dans les parties où cette membrane se décolle facilement, la surface du rein se montre parsemée d'un pointillé rouge très-fin et très-abondant, et de petites arborisations comme celles qui résulteraient d'une injection très-réussie avec du vermillon.

Dans la plèvre droite se voit un épanchement considérable de sérosité purulente, lequel écarte la base du poumon du diaphragme et la surface convexe de l'organe pulmonaire des parois costales. La presque totalité du poumon droit est envahie par l'hépatisation grise. Ce viscère résiste à la section comme une tranche de foie, et sauf la couleur qui est grisâtre, il en présente tous les caractères extérieurs. Le sommet du poumon a seul une couleur rougeàtre, son tissu est moins densifié que les autres parties. Des fausses membranes très-épaisses recouvrent toute la périphérie de l'organe. On a eu beaucoup de peine à l'arracher de la cavité thoracique en raison des adhérences intimes qui l'unissaient à la plèvre costale.

A gauche, quelques adhérences pleurales; mais pas d' épanchement dans la séreuse de ce côté. Le poumon gauche est engoué, rougeàtre, non crépitant; une tranche de ce poumon ne se précipite pas au fond de l'eau, mais ne surnage pas non plus complètement, tandis qu'un morceau du poumon droit atteint rapidement le fond du vase.

Épanchement très-abondant de sérosité citrine dans le péricarde. Cœur volumineux et chargé de graisse; il importe de rappeler que la malade avait beaucoup d'embonpoint. Cavités du cœur remplies de caillots, en partie noirs, en partie grisâtres, très-adhérents, très-enchevètrés dans les colonnes charnues, et difficiles à détacher. L'endocarde est d'un rouge framboise, mais cette couleur semble résulter d'une imbibition cadavérique.

Je ferai remarquer dans cette observation : 1° que la vaginite ne s'est révélée pendant la vie par aucun phénomène appréciable ; 2° que, s'il s'est produit quelques symptômes pelviens dans le cours de la maladie, ces sym-

VAGINITE PUERPÉRALE. 413

ptômes ont été masqués par les diverses manifestations plus ou moins graves de l'empoisonnement puerpéral, phlébite des veines du bassin et du membre inférieur droit, pleuro-pneumonie du côté droit, etc.; 3° que la vaginite hypertrophique a eu pour siège principal une partie de la tunique cellulo -fibreuse du vagin, celle qui correspond au cul-de-sac vaginal postérieur; 4° que la présence de branches veineuses, remplies de pus, au milieu de ce tissu, ne laisse pas de doute sur le rôle que la phlébite purulente a dû jouer dans la production de cette hypertrophie vaginale.

La variété de vaginite que l'observation précédente a pour but de faire connaître n'a été, jusqu'à ce jour, étudiée par aucun auteur. Cependant on trouvera parmi les observations que nous citerons plus loin comme exemples de l'hypertrophie phlegmoncusc du ligament large, un cas intéressant emprunté à Paris, ancien interne de Goupil, et d'où il résulte que la paroi vaginale participait à l'épaississement du ligament large (1). Dans ce fait, comme dans celui qui nous est propre, la phlébite des veines du ligament large a été le point de départ et la cause efficiente de l'hypertrophie.

Notre article, Forme purulente du phlegmon du ligament large, contient aussi une observation dans laquelle on voit l'hypertrophie concomitante de la suppuration porter sur les points où le ligament s'insère à la voûte du vagin, et conséquemment sur cette voùle elle-même. 11 y avait en même temps phlébite purulente des veines du col utérin.

Enfin l'observation 1 de la Clinique médical/: de Béhier (2) nous fournit un spécimen de la tendance à l'hypertrophie, dans la tunique cellulo-fibrcuse du vagin, toutes les fois que les veines destinées à la paroi vaginale sont enflammées. « Dans presque toutes les veines qui occupent le ligament large et dans celles qui entourent le vagin, on trouve trois ordres différents d'altérations. Tantôt, dans plusieurs d'entre elles, ce sont de simples caillots denses, fibrineux, mais d'un rouge noirâtre, non adhérents, ou très-peu adhérents aux parois des veines dont ils bouchent la lumière. Le tissu qui entoure ces veines est dense et un peu injecté ; parfois même, autour de la veine ainsi remplie de caillots, on voit à une coupe nette, faite perpendiculairement à l'axe du vaisseau, un peu de sérosité rosée, dont la couleur tranche et sur le blanc de la paroi veineuse et sur le blanc du tissu voisin densifié. Dans d'autres veines, on trouve des caillots d'un rose sale tout à fait adhérents à la veine et retraçant l'aspect du mélange de pus et de sang trouvé dans la veine hypogastrique et dans la veine iliaque primitive. Ce n'est pas autre chose en effet qu'un mélange de cette sorte densifié par la présence d'une plus grande quantité de fausse membrane et de fibrine. En dehors des veines ainsi altérées et obturées, on trouve une couche beaucoup plus épaisse et beaucoup plus consistante, qui n'est autre chose qu'une certaine quantité de lymphe plastique en suppuration. »

(1) Paris, thèses. Paris, 1866, p. 8.

(2) Béhier, art. Mal. des femmes en couches, p. 601. Paris, 3.864*

Les lésions que nous venons de décrire s'accompagnaient de phlébite pelvienne et de pleurésie purulente. La malade avait succombé seize jours après la délivrance dans un état typhoïde très-caractérisé.

En attendant que des recherches, spécialement dirigées dans cette voie, éclairent d'un jour plus vif le sujet que nous étudions, ce que nous savons de la vaginite puerpérale hypertrophique peut se résumer dans les propositions suivantes :

La vaginite hypertrophique est une des nombreuses lésions par lesquelles se traduit l'empoisonnement puerpéral.

Elle reconnaît pour cause prochaine la plus habituelle la phlébite, soit oblitérante, soit purulente, des veines vaginales, el c'est toujours dans les points où l'altération veineuse offre son maximum d'intensité que le mouvement hypertrophique est le plus considérable. S'il est incontestable, ainsi que cela parait résulter de l'observation de Béhier, que l'hypertrophie soit due en partie à une infiltration de lymphe plastique dans le tissu celluleux périvasculaire l'examen histologique de ces masses indurées et comme fibreuses démontre que leur développement est déterminé surtout par l'hyperplasie du tissu conjonctif appartenant à la paroi vaginale.

11 n'y a pas d'expression symptomatique particulière qu'on puisse attribuer à la vaginite hypertrophique. La gravité des phénomènes généraux au milieu desquels se produit cette lésion ne permet guère d'en soupçonner l'existence-

La phlébite pelvienne à laquelle se rattache presque constamment la vaginite hypertrophique, et dont celle-ci n'est pour ainsi dire qu'une dépendance, occupe une trop large place dans révolution de la maladie pour que l'hypertrophie vaginale puisse être, pendant la vie, je ne dirai pas reconnue, mais même soupçonnée.

Les douleurs, habituellement peu intenses, que la malade éprouve profondément dans le bassin, les symptômes typhoïdes qui les accompagnent sont le cortège de la phlébite intra-pelvienne.

L'exploration vaginale par le toucher pourrait seule, en faisant percevoir une induration insolite dans l'un des culs-de-sac vaginaux, mettre sur la voie de la lésion. Je n'ai jamais eu, sur le vivant, l'occasion de faire ce diagnostic. Mais en touchant sur le cadavre, je me suis assuré que le doigt introduit dans le vagin avait la sensation d'une tumeur rigide, immobile, déprimant le cul-de-sac sur lequel elle s'appuie, faisant corps avec la paroi vaginale, et maintenant l'utérus lui-même dans un état de fixité à peu près complète.

3D Vaginite purulente. — Cette forme de vaginite n'a jamais été, non plus que la précédente, l'objet d'une description spéciale. Mais en lisant attentivement les relations d'épidémies puerpérales que nous ont laissées nos devanciers, nous y aVons trouvé à plusieurs reprises la preuve que cette variété de vaginite puerpérale n'avait pas échappé à leur attention.

VAGINITE PUERPÉRALE. 415

Dans son mémoire sur l'angïoleucite utérine (1), mémoire fondé sur quarante-six observations recueillies à î'Hôtel-Dieu de Rennes, Botrel s'exprime ainsi :

« Le vagin a été quelquefois le siège d'altérations assez graves. Nous l'avons trouvé rouge, ecchymose et même perforé. Dans certains cas même, une collection assez considérable de pus recouvrait immédiatement la paroi vaginale. Ce pus avait tous les caractères du pus bien lié et véritablement phlegmoneux. »

Si l'on parcourt en effet les observations consignées par Botrel dans son travail, on reconnaît, dans quelques-unes d'entre elles, l'existence de lésions appartenant à la vaginite purulente. Le fait suivant me parait surtout digne à cet égard d'être rapporté.

Obs. XXX V. — Angioîeucite utérine; perforation du vagin ; épanchement de sang et de pus dans le tissu cellulaire extra-vaginal ; péritonite partielle. — Mort. — Autopsie.

Jahot Françoise, vingt-huit ans, résidant à Rennes depuis quelques jours seulement. Bonne constitution. Primipare. Accouche le 1er février 1844 à la salle de gésine, après seize heures de travail. La chute du cordon ombilical oblige de hâter l'accouchement. Le cordon battant à peine, on applique le forceps. Les manœuvres pour l'extraction du fœtus ont duré un quart d'heure. Délivrance naturelle.

Le 4 février, des symptômes graves s'étant manifestés, on pratique une Saigtiée de 400 grammes, on administre 1 gramme de calomel, et des cataplasmes émollients sont appliqués sur la région hypogastrique.

Le soir, trouble dans les facultés intellectuelles, pressentiments sinistres, croyance à une mort certaine. Yeux égarés, traits concentrés, teinte ictérique commençante. Langue sèche, soif vive, haleine fétide, ventre légèrement ballonné, sensible dans la région sous-ombilicale, sur tous les points correspondants à l'utérus. Volume considérable de la matrice qui est déjetée à droite et remonte jusque dans la région rénale. Dévoiement médiocre; les lochies supprimées le 2 ont repris leur cours, mais elles sont d'une grande fétidité. Peau chaude, sèche et aride; pouls petit, résistant, à 120-130. Trente sangsues à l'hypogastre, cataplasmes et injections émollientes ; diète. Nouvelle saignée de 250 grammes.

Le 5 février. Pouls radial à peine sensible, fuyant sous le doigt ; impossible de le compter. Respiration accélérée, abattement, stupeur; parois abdominales à peine sensibles à une forte pression. Quelques nausées, point de vomissements. Le pouls ne se relève pas, le coma persiste; teinte ictérique terreuse^ refroidissement de la peau et mort à onze heures du soiiS

(1) Botrel, Arch., 1845, 4e série, t. VIII, p. 7.

Autopsie. — Le péritoine offre une légère injection dans la partie qui recouvre la matrice; sa cavité contient à peine trois ou quatre cuillerées de sérosité trouble, mais sans mélange de pus ni de flocons.

L'utérus, resté volumineux, remonte à droite jusque vers l'hypochondre ; il est flasque. Plusieurs vaisseaux lymphatiques partant des ligaments larges, considérablement dilatés par du pus crémeux, montent sous la séreuse en formant plusieurs anastomoses pour aller se perdre dans les ganglions lombaires; ceux-ci sont hypertrophiés, ramollis et infiltrés de pus. Les lymphatiques utérins suppures sont en grand nombre et volumineux. Presque tous superficiels, ils se font remarquer notamment sur les côtés de l'organe, à la base des ligaments larges. On les suit (lexueux, et soulevant la séreuse de distance en distance pour pénétrer ensuite dans le parenchyme utérin. Ils sont nombreux au col, d'un volume variable. Quelques-uns partent de la paroi vaginale attenante.

Ovaires ramollis, tuméfiés, se réduisant avec une extrême facilité en une pulpe d'un gris jaunâtre.

Le col de l'utérus offre une déchirure anfractueuse plus considérable que celles qui s'y font habituellement. Sa face interne est d'un rouge violacé dans ce point. Une irrigation longtemps continuée ne peut faire disparaître cette couleur.

La paroi vaginale supérieure gauche offre une perforation pouvant permettre l'introduction de deux doigts ; tout autour existe une zone ecchymotique des plus tranchées. Sur le point correspondant de la paroi opposée existe une autre ecchymose, mais sans perforation. Presque tout le tissu cellulaire du bassin présente une infiltration purulente beaucoup plus prononcée toutefois au niveau de la plaie vaginale où se remarque un épanchement sanguin. La même infiltration existe dans le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux malades.

Les veines utérines et pelviennes sont à l'état normal. Toutefois elles contiennent un sang très-noir ayant les caractères de la gelée de groseilles mal liée, et leur surface interne présente une teinte violacée extrêmement prononcée.

Organes parenchymateux décolorés et ramollis.

En nous plaçant au seul point de vue de la vaginite, nous relèverons dans l'observation qui précède les circonstances suivantes :

1° La cause déterminante de l'inflammation vaginale paraît avoir été le traumatisme obstétrical. En effet, une application de forceps a été faite pour remédier à une chute du cordon, application qui n'a pas duré moins d'un quart d'heure. C'est à ces manœuvres trop prolongées qu'il faut attribuer la plupart des désordres locaux constatés à l'autopsie.

2° Un premier résultat du traumatisme obstétrical dans le cas particulier paraît avoir été la formation d'une double ecchymose dans les parois opposées du vagin, ecchymose qui s'est accompagnée à gauche d'un épanchement san-

VAGINITE PUERPÉRALE. 417

guin dans le tissu cellulaire extra-vaginal et d'une attrition des tissus assez considérable pour amener la perforation du conduit dans ce point.

3° L'inflammation inséparable de ces contusions si violentes a eu pour effet de développer une infiltration purulente du tissu cellulaire péri-vaginal et même une angioleucite suppurée ayant son point de départ dans les parois vaginales malades. C'est, en définitive, la phlegmasie suppurative de ces parois qui s'est propagée au tissu cellulaire pelvien.

Une autre observation de Botrel (1) nous montre chez une femme en couches qui succomba aux suites d'une angioleucite utérine avec péritonite généralisée, abcès métastatiques, etc., des lésions vaginales analogues à celles que nous a présentées le cas précédent. « Quelques plaques ecchymotiques existaient au niveau du col et sur la paroi supérieure du vagin, et le tissu cellulaire environnant était infiltré de pus concret. » Seulement le traumatisme obstétrical est resté étranger à la production de ces lésions, l'accouchement et la délivrance s'étant opérés facilement et naturellement. La cause manifeste de la vaginite dans ce second cas, c'est l'empoisonnement puerpéral. Tous les détails de l'observation prouvent en effet que la maladie a été non pas locale, mais générale. Dès le début, en effet, tous les symptômes témoignaient d'une intoxication de l'espèce la plus grave, puis on vit se dérouler les manifestations de la péritonite, de la congestion pulmonaire et de l'infection purulente.

Une observation recueillie par Moynier dans le service de Trousseau et citée par Témoin, mentionne l'existence de plusieurs foyers purulents dans la cloison vésico-vaginale chez une femme en couches qui avait succombé à une infection purulente, et à l'autopsie de laquelle on trouva une phlébite et une lymphangite purulente des plexus utéro-ovariens, une pleurésie gauche, des abcès multiples dans les deux poumons, et des arthrites suppurées du genou et des articulations scapulo-humérale, sterno et acromio-claviculaire du côté gauche (2).

Ce fait de Trousseau démontre que la suppuration des parois vaginales peut se produire sous l'influence de la diathèse purulente puerpérale, de même que nous voyons la suppuration s'emparer des principaux viscères, des muscles, du tissu cellulaire, des articulations, etc., quand l'organisme tout entier est envahi par les progrès de cette diathèse. Auquel cas le liquide purulent se produit d'emblée, et sans avoir été précédé par le travail inflammatoire qui se développe toutes les fois que la suppuration a été préparée par le traumatisme obstétrical.

Deux observations de Témoin lui-même nous offrent des exemples de ces suppurations vaginales, suite d'infection purulente. Seulement le pus, au lieu d'être infiltré dans la paroi du vagin, était contenu dans les veines vaginales.

(1) Botrel, Arch., 1845, 4e série, t. VII, p. 424.

(2) Témoin, La Maternité de Paris en 1859, thèse. Paris, 1860, obs. 2, p. 21.

hervieux. 27

Dans les deux cas, les malades avaient succombé à une phlébite utérine suppurante avec abcès métastatiques dans les poumons, et même, chez l'une des accouchées, dans le cerveau et le cervelet (1).

La vaginite purulente est donc presque constamment le résultat de l'empoisonnement puerpéral. J'en excepte seulement les cas où le traumatisme obstétrical aurait entrainé des délabrements intérieurs assez considérables pour déterminer la suppuration des parois vaginales, contuses, meurtries ou dilacérées, ainsi que nous en avons rapporté un exemple emprunté à Botrel.

La suppuration traumatique des parois du vagin est précédée d'extra vasations sanguines, soit dans la trame ou les interstices des tuniques vaginales, soit dans le tissu cellulaire extra-vaginal. L'inflammation s'empare des parties qui ont été le siège de l'ecchymose ou de l'épanchement sanguin, et la suppuration s'ensuit. C'est en de telles conditions qu'on observe quelquefois une collection de pus doublant extérieurement la tunique cellulo-fibreuse du vagin (obç. de Botrel). L'infiltration purulente du petit bassin et la péritonite partielle qui accompagnent parfois ces vaginites traumaliques ne sont que le résultat d'une propagation de la phlegmasie.

Il est clair que le pronostic de cette variété de vaginite purulente est subordonné à la violence du traumatisme. La mort n'en est pas la conséquence inévitable.

Lorsque la vaginite suppurée reconnaît pour cause une diathèse purulente puerpérale, elle se traduit par la formation d'un dépôt purulent dans l'épaisseur même des parois vaginales, mais le plus habituellement dans la paroi vésico-vaginale ou dans la paroi vagino-rectale. La mort est assez rapide en pareil cas pour que le foyer purulent n'ait pas le temps de se faire jour dans l'une des deux cavités contiguës. Mais il pourrait arriver que la collection s'ouvrît dans le rectum (obs. de Trousseau), la vessie ou le vagin.

Au lieu d'être réuni en foyer, le pus peut être contenu dans les veines vaginales (obs. de Témoin).

Mais, quelle que soit la forme anatomique de la suppuration des parois vaginales, le pronostic n'en est pas moins grave, du moment que cette suppuration n'est que l'expression d'une diathèse purulente généralisée.

Ces suppurations se produisent toujours à la période ultime de la maladie, alors que des foyers purulents multiples se sont déjà formés ou sont en voie de formation dans les principaux viscères, les poumons, le foie, la rate, le cerveau, etc., et d'ailleurs le diagnostic local de la lésion étant impossible dans l'immense majorité des cas, il n'y a pas lieu de poser les indications thérapeutiques de la vaginite purulente.

4° Yagînite diphthériqae. — Cette variété de vaginite s'observe dans les (1) Témoin, thèse citée, obs. 18 et 21, pp. 83 et 90.

VAGINITE PUERPÉRALE. 419

épidémies de mauvais caractère. C'est une des manifestations les plus inquiétantes de l'empoisonnement puerpéral.

Dans une thèse qui a pour objet la relation d'une épidémie puerpérale survenue à l'hôpital de la Charité de Lyon en 1850, Alexis Chavanne a décrit plusieurs variétés de vulvo-vaginite, parmi lesquelles je trouve notée la forme diphthérique.

La muqueuse qui tapisse le vagin était recouverte de plaques plus ou moins étendues, de couleur grisâtre, d'apparence pultacée, de forme irrégulière, occupant de préférence les parties ecchymosées, adhérant fortement à la muqueuse sous-jacente et paraissant même faire corps avec elle. Autour de ces plaques et dans les espaces qui les séparaient, la muqueuse présentait une rougeur érysipélaleuse annonçant que cette membrane ne tarderait pas à être envahie. L'auteur compare ces productions pseudo-membraneuses à ce que le chirurgien Delpech appelait autrefois pourriture d'hôpital, et que Robert a désigné plus tard sous le nom de diphtherite des plaies (1).

Béhior, dans sa Clinique médicale, a insisté sur l'aspect diphthérique que prend dans certains cas, non-seulement la surface interne de l'utérus, mais une partie de l'étendue du vagin. Voici un résumé de sa description :

Lorsqu'on fait passer un courant d'eau sur la surface malade, il reste une masse brune lie de vin, qui, sur beaucoup de points, est recouverte d'une couche d'épaisseur variable, comme feuilletée, et qui, par la disposition comme par la couleur, rappelle beaucoup les mousses particulières aux troncs des bouleaux. Une odeur des plus fétides s'exhale de ces surfaces. Le tissu sous-jacent est ramolli, réduit en pulpe brunâtre. Ailleurs, il est profondément altéré, quoique recouvert de ces mêmes exsudations, et sa coloration est d'un gris-verdâtre plus ou moins foncé.

« La face interne de l'utérus, ajoute l'auteur, n'est pas le seul point où l'on retrouve ces plaques de pourriture diphthérique. Elles peuvent s'étendre dans la cavité du col, s'étaler par plaques arrondies, nettement délimitées, dans l'étendue du vagin ou même dans les grandes lèvres (2). n

Comme exemple à l'appui de cette description, nous poumons citer une observation empruntée au même auteur et relative à une femme de vingt ans morte avec les symptômes d'une péritonite purulente compliquée d'ictère. L'autopsie révéla un épanchement péritonéal séro-purulent. Mais de plus la surface interne de l'utérus et celle du vagin étaient noirâtres, répandaient une odeur fétide, gangreneuse, et offraient des fausses membranes grisâtres, diphthériques. En incisant sur le bord droit de l'utérus et sur le bord gauche, on trouva aussi un amas de veines doublées à leur intérieur d'une fausse membrane purulente (3).

(1) Alexis Chavanne, Gaz. méd., 1852, p. 259.

(2) Béhier, Clin, méd., 1864, p. 521, Paris.

(3) Béhier j loc. cit., p. 654.

Cette observation est remarquable en ce sens qu'elle nous montre la tendance diphthérique s'accusant, non-seulement par l'extension de la diphthérie utérine à la muqueuse du vagin, mais encore par des formations pseudomembraneuses à l'intérieur des veines latérales de la matrice.

Le Mémoire de Botrel sur l'angioleucite utérine renferme également une observation démonstrative de l'existence de la diphthérie vaginale chez les femmes en couches.

Il s'agit d'une femme de vingt-sept ans, accouchée à la Maternité le 22 mai I8kk, et morte le 28, après avoir présenté, pendant la vie, les symptômes d'une péritonite généralisée avec ictère et état typhoïde très-prononcé. A l'autopsie, on constate un épanchement intra-péritonéal trouble, sanguinolent, mêlé de quelques flocons dans l'excavation pelvienne, et l'injection du tissu cellulaire sous-séreux. Cinq ou six vaisseaux lymphatiques, de chaque côté, ayant pour la plupart le volume d'une plume de corbeau, annelés, remplis de pus, accompagnent les veines ovariques, décrivent plusieurs flexuosités sur le côté externe du muscle psoas et peuvent être suivis jusque entre les piliers du diaphragme. D'autres vaisseaux partent des ganglions lombaires et se portent obliquement en haut et en dehors vers les hypochondrcs; l'un d'eux remonte flcxueux le long de la colonne vertébrale, pour aller se jeter dans la racine de la grande veine azygos.

L'utérus volumineux, un peu flasque, est le siège d'une petite déchirure au niveau du col. Sa cavité offre un aspect rougeàtre. Mais la [surface interne du col, aussi bien que celle du vagin, est recouverte d'une couche pultacée semi-liquide, exhalant une odeur infecte. Foie un peu ramolli; quelques ecchymose superficielles vers sa grosse tubérosité. Reins friables, présentant une foule de points ecchymotiques. Léger emphysème et plaques rouges de la muqueuse gastrique; développement marqué des follicules de Brunner dans l'iléon. Quelques cuillerées de sérosité rougeàtre dans le péricarde. Sang des cavités cardiaques noir, poisseux, fluide et demi-coagulé (1).

Le fait précédent nous intéresse, comme offrant un aperçu des conditions pathologiques au milieu desquelles naît et se développe la vaginite diphthérique des femmes en couches.

Remarquez que, dans l'observation de Botrel comme dans celle de Béhier, il s'agit des expressions pathologiques les plus graves et les plus complexes de l'empoisonnement puerpéral. Dans les deux cas, en effet, les malades avaient présenté pendant la vie les symptômes d'une péritonite généralisée avec ictère et adynamie ou ataxo-adynamie des plus caractérisées. Dans les deux cas, l'autopsie fit reconnaître, outre l'épanchement péritonitique, une inflammation suppurative des vaisseaux lymphatiques ou veineux, et enfin une diphthérie vaginale se continuant avec une altération semblable à celle de l'utérus.

Ces deux faits ont une très-grande valeur, parce qu'ils nous permettent de

(1) Botrel, Mérn. cité Arch., 1845, 4e série, t. VII, p. 439.

VAGINITE PUERPÉRALE. 421

distinguer deux formes de vaginite diphthérique : l'une dans laquelle la diphthérie prend naissance dans l'utérus et s'étend de haut en bas par voie de continuité à la muqueuse du vagin ; l'autre dans laquelle des éraillures vulvaires ou des déchirures périnéales sont le siège primitif de la formation pseudo-membraneuse, laquelle se propage de bas en haut à une étendue plus ou moins grande de la cavité vaginale.

Chacune de ces formes a un pronostic bien différent. La première est trèsgrave et se termine presque constamment par la mort, en raison des complications aussi nombreuses que redoutables qui l'escortent. La seconde peut avoir et a fréquemment une terminaison favorable, surtout lorsque les accidents vulvo-vaginaux ne se compliquent d'aucune lésion utérine ou péritonéale.

La diphthérie utéro-vaginale ressortit à ce que j'ai appelé l'endométrite putrescente ou nécrobiotiquc. Nous ne sommes habituellement avertis de l'existence de cette dernière que par le volume exagéré de l'utérus, par sa sensibilité anormale, mais surtout par la fétidité extrême, des lochies. Si, après avoir constaté ces symptômes, on reconnaissait dans le liquide employé poulies injections infra-vaginales des détritus pseudo-membraneux, on pourrait avoir déjà de fortes présomptions en faveur de l'existence d'une vaginite diphthérique. Ces présomptions se convertiraient en certitude si d'une part le toucher permettait de sentir ou de détacher les plaques pseudo-membraneuses, et si d'autre part l'examen à l'aide du spéculum faisait apercevoir ces produits morbides sur la muqueuse du col et sur celle du vagin. En général, je m'abstiens de ces explorations directes qui sont douloureuses et mal supportées.

Quand la rapidité des accidents ne rend pas inutile toute intervention thérapeutique, c'est par les injections répétées que je combats la diphthérie utérovaginale. Je ne me borne pas à pratiquer ces injections dans la cavité du vagin, je les porte au besoin dans la cavité utérine, avec la sonde à double courant d'Avrard, en ayant soin d'employer des liquides inoffensifs ou trèslégèrement aiguisés par les chlorures alcalins. J'ai déjà fait connaître les résultats de ces injections intra-utérines en ce qui concerne l'endo-métrite purulente, ainsi que le procédé auquel j'ai recours. Je ne puis que renvoyer à ce que j'en ai dit plus haut. Mais je tiens à rappeler que, pratiquées méthodiquement et avec prudence, les injections intra-utérines ont pour avantage incontestable : 1° de débarrasser la surface interne de l'utérus et du vagin de ces produits morbides qui, par leur fétidité et leur putrescibilité, seraient à eux seuls une cause d'intoxication, 2° de faire tomber la fièvre et d'améliorer l'état général.

La diphthérie vulvo-vaginale ne diffère pas de la diphthérie utéro-vaginale quant à son essence, à sa nature intime. Dans ces deux formes de la même affection, l'exsudat dont la muqueuse est tapissée consiste en une production d'apparence pseudo-membraneuse, de couleur grise ou gris-jaunâtre, de forme

irrégulière, relevée sur ses bords à la manière de certains lichens. Ces fausses membranes exhalent une odeur infecte; elles présentent d'ordinaire la disposition insuliforme et adhèrent très- fortement, au moins au début de leur formation, à la muqueuse qu'elles recouvrent.

Détachées de cette muqueuse par l'action d'un filet d'eau, elles laissent à découvert le tissu sous-jaeent. Celui-ci est tuméfié, ramolli, transformé en une pulpe rougeàtre ou brunâtre, laquelle, raclée avec le dos du scalpel, met facilement à nu la tunique musculeuse ou cellulo-fibreuse de l'organe intéressé. Ces altérations ne sont pas autre chose qu'un état nécrobiotique, identiquement semblable à celui que nous avons décrit dans l'endométrite putrescente. Elles reconnaissent pour cause déterminante l'empoisonnement puerpéral.

Outre ces caractères qui lui sont communs avec la diphthérie utéro-vaginale, la diphthérie vulvo-vaginale appelle notre attention par son lieu de naissance, qui est constamment le même, à savoir : l'anneau vulvaire. C'est habituellement à la partie inféro-postérieure de cet anneau et à la face interne des grandes lèvres qu'apparaissent les plaques pseudo-membraneuses; elles envahissent quelquefois les parties supérieures de la vulve, mais surtout quand ces dernières ont été le siège d'une éraillure ou d'une déchirure pendant l'acte de la parturition. De là les productions diphthériques se propagent aux parois vaginales, plus souvent à la postérieure qu'à l'inférieure, et si l'on ne s'oppose pas à leurs progrès, elles peuvent envahir la totalité du conduit. Toutefois, je dois faire remarquer que cette extension de la diphthérie au vagin tout entier est très-rare. Le rayon suivant lequel le mal s'avance dans la cavité vaginale ne dépasse guère h à 6 centimètres.

Un autre caractère de la diphthérie vulvo-vaginale, c'est sa bénignité relative. Chose curieuse! cette diphthérie locale peut être et est souvent l'indice d'un état général grave, les lésions viscérales qui l'accompagnent sont trèsfréquemment mortelles. Et cependant, la diphthérie vulvo-vaginale reste curable dans ces conditions fâcheuses, de telle sorte que, traitée convenablement et par les moyens appropriés, elle guérit souvent avant que les malades ne succombent.

Les agents thérapeutiques à l'aide desquels nous combattons la diphthérie vulvo-vaginale étant les mêmes que ceux que nous appliquons aux eschares vulvaires, nous renvoyons à cet article pour les détails que ce traitement comporte.

5° vaginite gangreneuse. — Voici un passage du Manuel l d' accouchements de Jacquemier, où l'auteur a décrit très-explicitement cette forme de vaginite :

« A la suite du séjour prolongé de la tête derrière le périnée, à la suite d'accouchements laborieux, terminés spontanément ou à l'aide du forceps, du céphalotribe, des crochets, la compression et la contusion peuvent affaiblir singulièrement la vitalité des tissus. Cette disposition à la mortification est due

VAGINITE PUERPÉRALE. 423

quelquefois à l'œdème des parties externes. Au bout de quelques jours, des eschares se produisent dans le conduit vulvo-utérin. A la vulve et sur le périnée, où l'on peut suivre leur développement, on voit apparaître une tache d'un rouge obscur, douloureuse, qui s'agrandit, suinte, s'excorie, et bientôt sa partie centrale présente une eschare qui s'étend plus ou moins loin et plus ou moins profondément.

Dans le vagin, sur le col, l'inflammation gangreneuse s'établit de la même manière, mais ses premiers phénomènes passent le plus souvent inaperçus si la douleur et la fièvre n'appellent pas l'attention sur ce point. On ne reconnaît le mal que lorsque la suppuration est devenue fétide et détache des lambeaux de tissu mortifié. La gangrène peut s'étendre au loin, dépasser la paroi du conduit vaginal, atteindre le bas-fond de la vessie, le canal de l'urèthre, qui sont les parties les plus exposées à la compression pendant le travail ; beaucoup plus rarement elle se propage au rectum. Le doigt explorateur porté dans le vagin se trouve dans une espèce de cloaque, d'où s'exhale une odeur infecte, et, lorsqu'on le retire, il est recouvert d'une bouillie putride. L'urine s'écoule par le vagin, et, si la femme guérit, elle reste affectée de fistule uréthrovaginale ou vésico-vaginale.

L'inflammation gangreneuse du vagin peut se présenter avec des caractères plus graves encore, soit parce qu'elle s'étend plus loin, soit parce qu'elle devient le point de départ d'affections ordinairement mortelles. Dans le premier cas, le pus ichoreux fuse sous le péritoine, autour du vagin, de la vessie et du rectum, entre les muscles du périnée, quelquefois jusque dans l'épaisseur de la fesse, et, si la femme survit aux premiers accidents, elle succombe un peu plus tard avec tous les symptômes d'une fièvre hectique aiguë.

Dans le second cas, quoique la gangrène envahisse rarement le péritoine, il ne se manifeste pas moins une péritonite aiguë, ou les veines qui aboutissent au foyer gangréneux s'enflamment, et l'on voit bientôt apparaître les phénomènes de l'infection purulente.

Cette infection se produit même quelquefois à la suite d'eschares superficielles, d'ulcérations simples, de déchirures superficielles ou profondes, mais enflammées.

Dans quelques cas, l'inflammation gangreneuse du conduit vulvo-utérin, dont l'apparition est toujours alors d'un augure funeste, est moins l'effet de la compression ou des lacérations qu'il a éprouvées, que d'un état général qui entraîne en même temps d'autres lésions graves de l'économie (1). »

Dans sa thèse sur l'épidémie observée à la Maternité de Paris en 1854, Amédée Charrier décrit des eschares gangreneuses de la vulve et du vagin, auxquelles il attribue deux formes distinctes : l'une diphthérique, l'autre gangreneuse proprement dite. Cette dernière est caractérisée par des plaques noires tantôt dures, tantôt molles, se détachant d'autant plus lentement

(1) Jacquemier, Manuel d'accouchements, 1846, t. II, p. 600.

qu'elles ont plus de consistance et laissant voir une surface saignante au moindre contact, bourgeonnante ou livide, dans tous les cas ayant fort peu de tendance à la cicatrisation. De cette surface dénudée, qui est souvent encore le siège de gangrènes moléculaires, lesquelles rongent, détruisent et envahissent toujours les tissus ambiants, s'écoule une sanie jaunâtre, un ichor fétide, qui contamine très-rapidement les parties saines.

Si l'on dirige au moyen d'une seringue un jet d'eau sur ces parties, on voit se détacher une foule de filaments, de petites parcelles de tissu sphacélé ; quelquefois ces particules tiennent par leur base au tissu sain et ressemblent aux villosités intestinales flottant sous l'eau. Si on les coupe, il s'écoule un peu de sang.

Le tissu cellulaire sous-jacent, les muscles voisins, tels que les muscles du périnée, sont envahis. L'auteur a même vu le plancher du bassin jusqu'à un centimètre de la commissure antérieure de l'anus tomber en sphacèle, et cependant la malade survivre à ces affreux désordres. Voici d'ailleurs l'observation :

Obs. XXXVI. — Eschares du vagin, des grandes lèvres et du plancher du bassin, chez une femme atteinte d'accidents abdominaux. — Guérison.

Deh..., vingt-sept ans, primipare, arrive en travail de la province le 12 juin 1854. Elle accouche le 13 juin à une heure du matin. Diarrhée légère avant l'accouchement. La sécrétion laiteuse se fait.

18 juin. Frisson, fièvre; douleurs abdominales; eschares gangreneuses aux grandes lèvres, au vagin; douleurs très-vives en urinant, en allant à la selle. Pouls très-petit, à 130-140. Langue rouge à la pointe, sèche, râpeuse; diarrhée très-fétide. Tilleul or.; Sedlitz; bouillon d'herbes; on panse les eschares; injections à la tête de pavot. Bouillons, bordeaux.

Le 20, moins de fièvre ; mais la gangrène envahit tout le plancher du bassin ; les gencives sont molles, saignantes ; les dents vacillent. Fétidité trèsgrande de l'haleine; moins de diarrhée et surtout moins fétide. Toniques.

Le 30, une partie de la grande lèvre droite tombe, et tout le plancher du bassin. Excepté à un centimètre de l'anus, la paroi postérieure est sphacélée dans l'étendue de 5 centimètres. Injections aromatiques, eau-de-vie camphrée.

La plaie bien nettoyée apparaît dans toute sa hideuse énormité ; elle a 10 centimètres d'avant en arrière sur 6 de largeur. Par bonheur, le canal de l'urèthre et le rectum sont préservés. Injections quotidiennes de vin aromatique, pansement avec la poudre de charbon et de kina. Toniques sous toutes les formes; bains avec du vin aromatique.

Guérie le 25 août, cette femme n'a pu marcher que le 10 septembre, époque à laquelle elle quitte l'hôpital (1).

(1) Amédée Charrier, thèse. Paris, 1855, p. 76.

VAGINITE PUERPÉRALE. 425

Plusieurs observations du même auteur témoignent de la tendance gangreneuse que présente cette épidémie de 1854.

C*est ainsi que la femme qui fait le sujet de l'observation 21, primipare, vingt-trois ans, chloro-anémique, accouchée à huit mois le 6 mai 1854, éprouvait le 7 un peu de malaise et de diarrhée, et présentait le 8 des eschares gangreneuses dans le vagin et à la grande lèvre droite avec haleine fétide, diarrhée bilieuse, ténesme. Le 15 mai, les eschares étaient tombées, le 20 mai guéries. Et le 22 mai, la malade sortait, offrant seulement un peu de rougeur à la place des eschares (1).

Chez une autre malade, morte de péritonite , après accouchement par le forceps, on constatait à l'autopsie, outre les lésions péritonéales, des eschares occupant les parties latérales droite et gauche du vagin, et remontant jusque dans le col à 2 centimètres de profondeur (2).

L'observation 26 est relative à une accouchée morte le huitième jour d'une entérite ulcéreuse compliquée de pleurésie dans la période ultime. L'aulopsie révéla des eschares occupant toute la paroi postérieure du vagin et les parties latérales; deux ulcérations taillées à pic dans le gros intestin, un épanchemcnt séro-purulent dans la plèvre droite avec fausses membranes et ecchymoses sous-pleurales (3).

Enfin il est question, dans l'observation 46, d'une fille de vingt-huit ans, multipare, accouchée le 28 septembre 1854 et morte le quatrième jour (2 octobre), des suites d'une entérite ulcéreuse compliquée de pleurésie double. A l'autopsie, on trouve des eschares occupant toute la paroi postérieure du vagin, des ulcérations gangreneuses sur les piliers des amygdales, trois ulcérations dans le gros intestin, un épanchenient séro-purulent dans la plèvre droite, séreux dans la gauche, le foie volumineux, la rate diffluente (4).

Béhier mentionne aussi (5) la gangrène possible du vagin en même temps que celle de l'utérus.

« C'est le plus souvent, dit-il, une gangrène traumatique, une gangrène de cause mécanique; elle est due à une compression, que cette compression résulte d'un travail prolongé ou de manœuvres chirurgicales : version, forceps, etc.

« Cette gangrène peut exister seule, indépendamment de toute autre altération. Alors les malades rendent dans les lochies des lambeaux détachés des parties génitales, du vagin, des grandes ou des petites lèvres. Dans ce cas, comme la gangrène est seule, les phénomènes adynamiques se montrent bien, mais à un moindre degré. Il n'y a pas d'infection générale, il n'y a qu'une maladie locale. Aussi la guérison est possible, assez fréquente même. »

(1) A. Charrier, loc. cit , p. 75.

(2) A. Charrier, loc. cit., obs. 18, p. 73.

(3) A. Charrier, loc. cit., p. 78.

(4) A. Charrier, loc. cit., p. 89.

(5) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, p. 547.

Ici l'auteur cite l'observation d'une jeune femme chez laquelle l'eschare était en voie d'élimination et se serait certainement détachée, si la vie s'était prolongée (1).

Plusieurs observations du même auteur nous offrent des exemples de vaginite gangréneuse.

Dans un cas (2), on trouva chez une accouchée morte de phlébite utérine avec état typhoïde et ictère, la vagin noir et gangréné, le col déchiré, présentant la même coloration, complètement ramolli, putrilagineux.

Dans un autre cas (3) la malade , accouchée par le forceps, après avoir eu quatorze ou quinze attaques d'éclampsie, succomba six jours après dans un état adynamique et avec les symptômes d'une péritonite généralisée. A l'autopsie, on constata, outre les lésions péritonéales, une gangrène de l'utérus et du vagin. Le tissu de ce dernier était ramolli, sa muqueuse réduite en putrilage et fétide.

Les observations que nous avons citées permettent d'apprécier les conditions particulières dans lesquelles se produit la vaginite gangréneuse.

Suivant Béhier, cette maladie ne dépendrait nullement d'une infection générale, ce serait une maladie locale, traumatique, due à une compression, à une manœuvre obstétricale, en un mot à une cause toute mécanique.

Suivant Jacquemier, la cause mécanique jouerait un rôle très-important dans la production de ces eschares vaginales, mais dans un autre passage de son article, cet auteur signale l'influence possible d'un état général, lequel entraînerait d'autres lésions graves de l'organisme.

J'admets avec Béhier et Jacquemier que le passage de la tête fœtale dans le conduit vulvo-utérin, la compression, les contusions et les lacérations qui peuvent résulter du traumatisme obstétrical soient autant de causes très-réelles de la vaginite gangréneuse. Mais je dis que le traumatisme, si violent qu'il puisse être, ne saurait à lui seul expliquer ces mortifications du tissu vaginal et les accidents graves qui les accompagnent.

D'où vient en effet que dans certaines localités, ces eschares du vagin sont très-communes, et que dans d'autres, fort heureusement beaucoup plus nombreuses, on ne les observe jamais? Pourquoi le privilège de voir se développer cette affection avec ses redoutables concomitances est-il presque exclusivement réservé aux hôpitaux d'accouchement? C'est que l'empoisonnement puerpéral hante particulièrement ces départements hospitaliers; c'est donc de l'empoisonnement puerpéral que relève avant tout la vaginite gangréneuse. Le traumatisme, la compression, les opérations obstétricales ne sont que des causes prédisposantes. Et la preuve, c'est que ces mêmes actions mécaniques s'exercent partout; partout il y a des accouchements longs et difficiles, des

(1) Béhier, Clin. méd. Paris, 1866, p. 517.

(2) Béhier, obs. 3 bis, p. 610.

(3) Béhier, obs. 18, p. 544.

VAGINITE PUERPÉRALE. 427

versions, des applications de forceps. Et cependant les eschares vaginales ne s'observent que dans les localités décimées par le fléau puerpéral, j'ajouterai même dans certaines conditions d'épidémicité.

Remarquez en effet que toutes les malades dont nous avons cité les observations ont succombé dans un espace de temps très-court, aux manifestations les plus terribles de l'empoisonnement puerpéral, phlébite, péritonite, ictère grave, état typhoïde fortement caractérisé, etc.

Admettrons-nous avec Jacquemier que c'est à cette gangrène par cause mécanique qu'il faut attribuer la péritonite aiguë et les phénomènes d'infection purulente qu'on observe dans quelques cas? Cette manière de voir serait démentie par les faits. Car les symptômes de la phlébite, de la péritonite, de l'ictère, etc., précèdent presque toujours la formation des eschares, ils ne dépendent donc pas de ces dernières. Ils sont comme elles un produit de la pénétration de l'organisme par un principe toxique, le poison. puerpéral.

Lorsque la vaginite gangréneuse résulte de la propagation des eschares vulvaires à une étendue plus ou moins considérable du vagin, il est assez facile de reconnaître cette affection pendant la vie et de la suivre dans son développement. Auquel cas, on peut observer les périodes de mortification, d'élimination et de cicatrisation que nous décrirons en parlant de la vulvite gangréneuse. Mais si les parties du vagin envahies par le sphacèle sont profondément situées, elles peuvent passer complètement inaperçues, et ce n'est souvent qu'à l'autopsie qu'on reconnaît les effroyables désordres causés par cette lésion.

Ces vastes mortifications du vagin sont presque toujours indolentes, et lorsqu'il existe des phénomènes douloureux, ils sont habituellement confondus par les malades avec ceux dont l'utérus, et en général le bas-ventre, peuvent être le siège en pareil cas.

L'odeur infecte qui s'exhale des parties génitales externes dans ces cas de gangrène vaginale profonde est facilement attribuée aux lochies, dans lesquelles nous sommes habitués à rencontrer tous les genres de fétidité. Un flair exercé pourrait parfois soupçonner l'existence de la vaginite gangréneuse, mais l'endométrite putrescente peut donner lieu à des exhalaisons repoussantes très-analogues, et hormis l'exploration par le toucher et par le spéculum qui offre des inconvénients, je dirai même, des dangers réels, je ne connais aucun moyen de distinguer ces affections locales.

Un autre symptôme beaucoup plus significatif de ces vaginites gangréneuses, c'est l'écoulement parla vulve d'une suppuration sanieuse, fétide, mélangée de détritus noirâtres, et parfois même de véritables lambeaux de tissu mortifié. Si l'on pratique alors le toucher, on pénètre, ainsi que l'a dit Jacquemier, dans un cloaque d'où se dégage une odeur renversante et d'où le doigt ne revient que maculé d'un putrilage sordide et infect. Je ne saurais trop recommander de s'abstenir de ces explorations qui pourraient avoir pour résultat la perforation des parois du vagin sur les points ramollis par la gangrène.

Si la vaginite gangreneuse a pour siège la partie de la paroi vaginale qui correspond à la vessie ou au canal de l'urèthre, ces organes peuvent être envahis par les progrès du sphacèle, et une fistule vésico-vaginale ou uréthrovaginale s'établit. Très-rarement la communication fisluleuse s'ouvre-t-elle entre la cavité du rectum et celle du vagin.

Il peut exister coïncidemment avec la vaginite gangréneuse des suppurations dans le tissu cellulaire du petit bassin, suppurations susceptibles de s'étendre autour du vagin, de la vessie et du rectum, de fuser au loin sous le péritoine, entre les feuillets des ligaments larges, vers la fosse iliaque interne et jusque dans la région lombaire, et d'une autre part d'envahir les interstices celluleux qui séparent les muscles du périnée et même les muscles profonds de la fesse. Mais ces suppurations intra-pelviennes, qu'elles soient circonscrites ou diffuses, ne sont pas, ainsi qu'on l'a avancé, le résultat d'une propagation de l'inflammation du tissu cellulaire périvaginal aux parties circon voisines. Elles procèdent de l'empoisonnement puerpéral, aux mêmes titres que la phlébite et la péritonite qu'on peut observer simultanément aussi en pareil cas. Si tous ces organes se prennent plus souvent que d'autres sous l'influence du principe toxique, c'est que la grossesse, l'accouchement, les manœuvres obstétricales, en les exposant à des froissements, des contusions, des tiraillements, des compressions, des lacérations, etc., les placent dans un état d'imminence morbide qui sollicite en quelque sorte la localisation de la maladie générale.

Lorsque les eschares vaginales sont très-superficielles, elles peuvent, après avoir été éliminées par la suppuration et les injections détersives, laisser à leur place une surface rouge, saignante, bourgeonnante, comme une plaie de vésicatoire qu'on entretient, surface qui tend assez facilement vers la cicatrisation.

Si la muqueuse sous-jacente à l'eschare est plus ou moins profondément ulcérée, la cicatrisation pourra encore avoir lieu après l'élimination des parties mortifiées, mais le travail de réparation sera beaucoup plus long et beaucoup plus difficile, et si la malade résiste à l'affaiblissement qu'entraînent ces suppurations prolongées, il se formera une cicatrice vicieuse, des coutures, des brides qui pourront devenir un obstacle plus ou moins sérieux à l'accomplissement des accouchements ultérieurs.

« Il y a peu de temps, dit Béhier(l), j'étais en présence d'un fait de ce genre, et comme l'enfant était retenu par le menton à une bride transversale située à la partie postérieure du vagin, j'aurais été bien étonné du retard apporté à son expulsion, si, présent aux accidents de gangrène éprouvés trois ans auparavant, je n'avais su l'existence de cette bride, de laquelle l'enfant fut dégagé. »

Malheureusement la guérison, au prix même de ces difformités vaginales,

(1) Béhier, Clin. méd. Paris, 1866, p. 520.

VULVITE PUERPÉRALE. 429

ne peut pas toujours être obtenue. Les concomitances si graves dont nous avons parlé, péritonite, phlébite, suppurations pelviennes, métrite gangreneuse, etc., emportent presque toujours les malades dans un délai assez court et même avant la période d'élimination.

C'est dire assez que la vaginite gangreneuse est d'un pronostic fâcheux, beaucoup moins en elle-même que par la gravité de l'état général dont elle est une des manifestations. Quand l'état général s'amende, la gangrène se limite, les eschares se détachent, et si la plaie qu'elles laissent à découvert n'a pas trop d'étendue ni de profondeur, la malade peut survivre à ces désordres locaux et au travail de réparation qu'ils exigent.

La vaginite gangreneuse veut être activement combattue. Les injections avec l'eau chlorurée ou phéniquée doivent être pratiquées dans la cavité vaginale toutes les deux heures ou même toutes les heures, quand l'odeur qui s'exhale des parties génitales a acquis une grande fétidité. Elles seront continuées avec ce même degré de fréquence jusqu'à l'entière élimination des eschares, et surtout jusqu'à l'abolition à peu près complète de la fétidité lochiale. Quand la partie malade a été ramenée ainsi à l'état de plaie suppurante simple, on introduit dans la cavité vaginale un morceau d'éponge imbibé d'eau chlorurée dont le volume est en rapport à peu près exact avec les dimensions de la plaie, et on le renouvelle toutes les deux, trois ou quatre heures, suivant la quantité ou les qualités de la suppuration.

Si l'introduction de l'éponge est trop douloureuse, on peut y substituer des gâteaux de charpie imbibés d'eau chlorurée au 20e, au 15e, au 12e ou au 10e suivant les cas. La charpie a une action détersive beaucoup moins énergique, elle absorbe moins facilement les produits de sécrétion fournis par la plaie vaginale, mais quand la tendance à la cicatrisation est manifeste et que les malades répugnent trop vivement à l'introduction de l'éponge, on peut remplacer cette dernière par la charpie.

Ce traitement a le grand avantage de transformer rapidement les surfaces gangrénées en plaies simples, vermeilles, fraîches, et dont la cicatrisation se fait avec une régularité parfaite, de manière à prévenir les brides, les adhésions, les coarctations ou même les oblitérations qui pourraient résulter de l'abandon de la plaie vaginale aux efforts de la réparation naturelle.