CHAPITRE VIII

VULVITE PUERPÉRALE.

La vulvite puerpérale, cette complication si commune de toutes les maladies des femmes en couches dans les maternités, peut affecter trois formes

distinctes : la forme inflammatoire pure et simple, la forme diphthérique , et la forme gangreneuse.

Causes. — Quel que soit l'aspect sous lequel elle se présente, la vulvite puerpérale reconnaît deu\ causes principales : l'une prédisposante, le traumatisme obstétrical; l'autre efficiente, l'empoisonnement puerpéral.

Pour se faire une idée exacte de la maladie que nous allons décrire, il importe de bien apprécier la valeur pathogénique relative de ces deux ordres de causes.

Il est impossible de révoquer en doute l'influence du traumatisme obstétrical. On sait que le conduit vulvo- utérin porte toujours, surtout chez les primipares, des traces de la distension exagérée qu'il a éprouvée pendant l'accouchement. On sait que la muqueuse vulvaire en particulier présente, chez les femmes les plus épargnées, les témoignages les moins équivoques de contusions plus ou moins étendues, pointillé rougeàtre, ecchymoses intéressant une partie ou la totalité de l'épaisseur de la muqueuse, extravasations sanguines dans le tissu cellulaire sous-jacent. Le tout sans déchirure aucune.

Mais quand le traumatisme obstétrical exerce son action avec plus de force, ce ne sont plus de simples meurtrissures, ce sont des solulions de continuité. La muqueuse est le siège de lacérations occupant particulièrement la partie inférieure de l'anneau vulvaire. L'extrémité inféro-postérieure que l'on appelle la fourchette est presque toujours plus ou moins déchirée. D'autres déchirures allongées, sinueuses, irrégulières, partant de ce dernier point, se portent en rayonnant dans plusieurs directions : les unes, et c'est le cas le plus fréquent, vers la partie supérieure de l'anneau; les autres vers la profondeur du vagin, à une distance variable, U, 5, 6 et quelquefois 8 à 10 centimètres. On conçoit aisément que ces plaies s'enflamment sous l'influence de l'irritation occasionnée par les lochies. Mais il ne faut pas oublier qu'il est bien peu de femmes en couches, surtout parmi les primipares, qui ne soient atteintes de ces plaies contuses, de ces attritions de la muqueuse vulvaire. Et cependant, à l'exception des femmes qui accouchent dans certaines conditions et certaines localités déterminées, on ne voit jamais les solutions de continuité prendre un mauvais caractère, et la vulvite consécutive s'élever à la hauteur d'une complication sérieuse.

Sans nul doute, si la déchirure intéresse la totalité du périnée, ou bien le canal de l'urèthre ou la vessie, de cruelles infirmités peuvent s'ensuivre, mais ce ne sont pas là des affections qui compromettent directement l'existence, et qui, dans l'hypothèse la plus malheureuse, deviennent mortelles à courte échéance.

La vulvite, dont nous allons décrire les diverses formes^ doit ses apparences et sa gravité spéciales à l'intervention d'une cause toxique, à l'empoisonnepuerpéral.

En dehors de l'empoisonnement puerpéral, les lacérations, les plaies,

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causées par le passage de la tète et les manœuvres obstétricales, guérissent, malgré l'écoulement des lochies, et alors même qu'on s'abstient de tout lavage, de tout pansement et de toute injection, guérissent, disons- nous, avec une merveilleuse facilité. Je ne crains pas d'être démenti en disant qu'un grand nombre d'accoucheurs et de sages-t'emmes ne se préoccupent même pas de ces lésions traumatiques qu'ils considèrent comme insignifiantes, la nature suffisant largement aux soins de la réparation.

Mais que l'accouchée habite un milieu infectieux, ou qu'elle ait subi l'influence de la contagion par un intermédiaire quelconque, on verra se produire ce genre de complication que dans nos maternités les élèves désignent habituellement sous le nom d'eschares vulvaires.

Ces eschares ne présentant pas toutes le même caractère, et d'ailleurs certaines vulvitesne s'accompagnant d'aucune formation diphthérique ou gangréneuse, il y a lieu d'étudier séparément les variétés de vulvite que nous avons indiquées en commençant.

1° Vulvite inflammatoire simple. — L'indication de cette variété et de la plupart des nuances qu'elle comporte, se trouve explicitement mentionnée dans le passage suivant du livre de Jacquemier (1) :

I« Ces lésions (déchirures vulvaires), superficielles ou profondes, surtout lorsqu'elles existent à la partie inférieure, sur les points qui peuvent être baignés par l'urine et par les lochies altérées au contact de l'air, deviennent assez souvent le siège d'une inflammation plus ou moins vive et plus ou moins étendue, qui donne lieu à une réaction fébrile marquée et dont la cause peut être d'autant plus facilement méconnue que les symptômes locaux sont souvent peu accusés et n'appellent pas l'attention sur le siège du mal.

« A un degré modéré, cette affection marche assez vite vers la résolution, mais elle peut revêtir le caractère ulcéreux; elle peut aussi donner lieu, surtout dans les grandes lèvres, à un abcès qui, à raison de la laxité des tissus, est susceptible de prendre un grand développement et de s'étendre sur le périnée.» Ces quelques lignes de Jacquemier nous retracent assez exactement dans

Ileur concision les diverses apparences que peut présenter la vulvite inflammatoire simple, c'est-à-dire exempte de diphthérie ou de gangrène : une forme ulcéreuse, une forme phlegmoneuse, et nous y ajouterons une forme granuleuse, observée par Alexis Chavanne.

Forme ulcéreuse. — Le siège de prédilection des petites déchirures de la muqueuse étant toujours le segment inférieur de l'anneau vulvaire, on conçoit aisément que le passage continuel des lochies, pour peu qu'elles deviennent purulentes, entrave ou suspende le travail de cicatrisation et favorise le développement d'une tendance ulcéreuse dans les solutions de continuité. Mais, quelque logique que paraisse cette déduction, je ne saurais trop faire remar-

(1) Jacquemier, Manuel d'accouchements, 1846, t. II, p. 600.

quer que ces ulcérations ne se produiraient point si l'état général n'avait subi une modification profonde.

Toutes les malades chez lesquelles les plaies ou déchirures de la vulve s'ulcèrent au lieu de se cicatriser, ont présenté ou présentent actuellement un ensemble de phénomènes généraux plus ou moins sérieux, fièvre intense avec exacerbations vespériennes, céphalalgie, altération des traits, langue blanche ou saburrale, nausées, constipation ou diarrhée, douleurs abdominales, altération des lochies, diminution de la sécrétion lactée, etc. Or, il ne faut pas dire avec Jacquemier, que cet état fébrile est dû à l'inflammation plus ou moins étendue qui s'est emparée de la vulve contuse ou déchirée. Il faut voir dans cet appareil et dans les manifestations symptomatiques qui l'accompagnent, l'expression de l'empoisonnement puerpéral, c'est-à-dire le signe d'une imprégnation de l'organisme par le principe infectieux. C'est cette imprégnation et l'état général par lequel elle se traduit qui donnent lieu à l'ulcération des plaies vulvaires. Dans ma théorie, l'ulcération est un effet, au lieu d'être une cause, comme dans l'opinion de Jacquemier.

Bien qu'il faille toujours, au point de vue du pronostic, se défier d'une tendance ulcéreuse dans toutes les plaies, quelles qu'elles soient, les ulcérations vulvaires n'en restent pas moins curables, tant qu'elles ne se recouvrent pas de plaques diphthériques et gangréneuses, et que l'état général ne s'aggrave pas.

Dans l'appréciation de la gravité des plaies vulvaires, il faut tenir compte de ce fait qu'elles sont incessamment baignées par l'écoulement lochial. Or, si vous faites cesser cette influence fâcheuse en modifiant la sécrétion lochiale par des injections répétées, et en préservant à l'aide de certains topiques les parties malades du contact du liquide purulent ou séro-purulent, vous transformerez rapidement l'ulcère en une plaie de bonne nature. Les moyens auxquels j'ai l'habitude de recourir en pareil cas seront indiqués avec détail à l'article Traitement.

Forme phlegmoneuse. — La vulvite inflammatoire des femmes en couches peut encore revêtir la forme phi 'egmoneuse. La terminaison par suppuration est presque constante, si constante que Velpeau a proposé de substituer le mot abcès au mot inflammation de la vulve.

Très-communs en dehors de l'état puerpéral, les abcès vulvaires sont relativement très-rares chez les nouvelles accouchées, du moins par rapport aux autres variétés de vulvite que nous avons signalées. Ils peuvent se développer sur tous les points de la vulve, mais c'est presque exclusivement dans l'épaisseur des grandes lèvres, et notamment dans leur moitié inférieure, qu'on les observe. Suivant Velpeau, leur point de départ le plus ordinaire est le tissu cellulo-filamenteux qui sépare la peau de la membrane muqueuse. Mais il faut savoir aussi que, même dans l'état puerpéral, l'inflammation dont ils sont la conséquence peut avoir eti originairement pour siège une irritation trop vive des glandes vulvo-vaginales.

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Les phénomènes qui signalent l'évolution de l'abcès sont les suivants : début brusque, s'annonçant par une douleur vive, quoique sourde; sentiment de. tension et de pesanteur dans la région périnéale, chaleur brûlante à la vulve, suintement acre et ichoreux qui en agglutine les poils, gonflement rapide de l'une des lèvres et formation d'une bosselure saillante en dedans de la fente vulvaire, au voisinage de sa commissure inféro-postérieure.

Cinq ou six jours au plus suffisent pour que la collection purulente soit formée.

Velpeau conseille, pour reconnaître la fluctuation, d'introduire dans le vagin l'extrémité de l'index, tandis que le pouce reste en dehors de la grande lèvre; puis on renverse, en les pinçant un peu, tous les tissus en dehors de manière à distinguer ce qui apparaît, sous la forme d'un œuf, au milieu de l'empâtement général de l'organe. Avec un doigt de l'autre main, on constate en même temps si la tumeur est fluctuante ou non (1).

Les abcès de la vulve chez les femmes en couches n'existent jamais que d'un seul côté à la fois. Ils dépassent rarement le volume d'une noix ou d'un œuf de poule.

On voit quelquefois, sous l'influence d'un état général fâcheux, les parois du foyer s'amincir, se mortifier et se détacher pour être éliminées ensuite par lambeaux. C'est là une terminaison très-rare des suppurations vulvaires dans l'état puerpéral. Le plus souvent la gangrène, quand elle existe, n'est que partielle et ne porte que sur le pourtour de l'ouverture naturelle du foyer.

L'ouverture spontanée a lieu presque toujours du côté vaginal de la grande lèvre. La détersion de la cavité purulente est en général très-prompte et le recollement très-facile. Ce n'est que quand l'abcès a pour siège une des glandes vulvo-vaginales ou son conduit excréteur, qu'on voit persister quelquefois après l'évacuation de la poche un petit trajet fistuleux qui peut persister plusieurs semaines, quelquefois même un temps indéfini.

Les cataplasmes émollients pendant la période de formation de l'abcès, l'incision très-large du foyer aussitôt qu'on perçoit la fluctuation, les injections astringentes ou substitutives avec l'eau blanche, une faible solution de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc, le perchlorure de fer, la teinture d'iode, etc., si la cicatrisation est trop lente et si un trajet fistuleux s'établit; tels sont les moyens qu'il convient d'opposer à la variété phlegmoneuse de la vulvite inflammatoire.

2° Forme granuleuse. — Une forme encore plus rare que la précédente, c'est la forme granuleuse. En voici un exemple emprunté à la thèse d'Alexis Chavanne :

(1) Velpeau, Dkt, en 30 vol., art. Vulve, t. XXX, p. 979.

HERV1EUX.

Obs. XXXVII. — ■ Vulvite granuleuse. — Fièvre puerpérale éphémère. — Guérison.

Victorine J , vingt-deux ans, domestique. Forte constitution, tempérament lymphatico-sanguin. Réglée à dix-sept ans; menstrues irrégulières l'été, régulières et plus abondantes l'hiver. Primipare; à terme. Constipation opiniâtre pendant les derniers mois de la grossesse.

Accouche naturellement à la Charité le 11 mai 1850, à dix heures et demie du matin, d'un garçon bien portant, en première position de l'occiput. Durée du travail : cinq heures et demie. Délivrance normale.

Les 11 et 12, tristesse, dégoût, lassitude, état que la malade remarque d'autant plus qu'elle ne se sent point de mal. Pas de frissons, ni de fièvre. Les lochies coulent bien; ventre nullement douloureux.

Le \h, douleurs cuisantes à la vulve. Grande lèvre droite un peu tuméfiée. La muqueuse qui la double est rouge, violacée, sèche; elle a perdu de son poli; elle est hérissée en différents points de petites aspérités qui ne paraissent autre chose que des papilles muqueuses enflammées ; ni plaques diphthériques, ni vésicules. De cette surface suinte un liquide incolore, àerc, rougissant les parties voisines de la commissure postéro-inférieure du vagin. La déchirure de la fourchette, qui est du reste à peine marquée, est un peu rouge, sans être tapissée de la couche grisâtre; l'inflammation semble limitée à la face interne des grandes lèvres, surtout vers leur partie inférieure; la face externe y participe aussi, mais d'une manière moins manifeste. Rien du côté du canal de l'urèthre. Même état général que la veille. Seins non tuméfiés, lochies normales. Application sur la vulve de cataplasmes de farine de graine de lin arrosés d'eau de Goulard; potion calmante; tisane de thé et de tilleul.

Le 15, douleurs moindres, l'état local restant le même. Les seins se gonflent; peau moite; pouls plus fort et plus accéléré, à 80. Potion avec acétate d'ammoniaque, 1 gramme ; extrait d'aconit, 5 centigrammes. Du reste même prescription.

Le 17, fluxion mammaire moins forte. Éry thème de la muqueuse vulvaire beaucoup moins vif; ecchymoses foncées et douleurs persistantes dans cette partie. Cicatrisation presque complète de la déchirure de la fourchette; Quelques douleurs de ventre; pas de garderobes depuis l'accouchement. Bouillon de veau 200 grammes, phosphate de soude 30 grammes, acétate de potasse 10 grammes.

Le 18, frissons pendant cinq minutes la veille au soir; agitation toute la nuit; peau chaude, pouls à 90, céphalalgie, ventre douloureux au toucher; langue blanche, recouverte d'un enduit épais. Ipéca 1 gramme.

Le 19, amélioration. Peau moins chaude, langue dépouillée, ventre plus souple. La vulve est redevenue douloureuse; la rougeur foncée n'est pas aussi générale qu'au début. Elle se montre par plaques se correspondant de l'une à Pautre lèvre, mais non tapissées de la couche grisâtre. On découvre une pe-

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tito ulcération superficielle à la partie inférieure et interne de la lèvre droite; elle est probablement le résultat d'une phlyetène, car on voit alentour les débris de l'épithélium. Lotions de guimauve et de pavots.

Le 20, bien-être général. Peau bonne, pouls normal, vulve à peine douloureuse; la petite excoriation remarquée la veille est à peu près cicatrisée. On ne voit plus sur la muqueuse les petites granulations dont elle était hérissée. Encore de la constipation. Bouillon aux herbes; bouillon de veau avec acétate de potasse 10 grammes.

Le 25, la vulve a repris son aspect normal; disparition de la rougeur. Les ecchymoses qu'on voit encore en dehors des caroncules myrtiformes sont moins foncées et résorbées en partie. Miction facile, non douloureuse. 11 s'écoule encore du vagin des mucosités blanchâtres, mais la vulve est étrangère à leur production.

La malade part.

Malgré le peu de gravité des accidents généraux survenus chez la malade qui fait le sujet de cette observation, j'appelle l'attention sur les frissons et la lièvre survenus le septième jour de l'accouchement avec céphalalgie, saburres de la langue, douleurs abdominales, etc. Évidemment il y a eu là, sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral, une poussée qui a avorté. Et la preuve de cette poussée, c'est qu'un commencement de plaque diphthérique et d'ulcération s'est produit sur la grande lèvre droite. Bientôt, il est vrai, tous ces accidents généraux et locaux se sont amendés, mais leur manifestation nous suffit pour témoigner d'une invasion momentanée de l'organisme

Ipar le poison puerpéral.

Quant à l'affection granuleuse de la vulve, elle procède d'une inflammation réelle de la muqueuse vulvaire, comme le prouvent les douleurs cuisantes dont cette partie est le siège, la tuméfaction de l'organe, sa rougeur violacée, sa sécheresse, le suintement, qui a lieu par la surface malade, d'un liquide séreux, incolore, àerc, irritant la peau des parties circonvoisines jusqu'à y déterminer de l'érythème.

Mais un caractère non moins remarquable de cette vulvite granuleuse, c'est sa bénignité, sa rapidité à disparaître par un traitement très-simple. Or, on sait quelle ténacité présentent habituellement les affections granuleuses des muqueuses. Il s'agit donc bien là d'une maladie locale très-aiguë en corrélation directe avec l'état général, susceptible de s'amender avec lui, mais pouvant aussi, quand il s'aggrave, se transformer en l'une des variétés de vulvite que nous allons examiner.

Quant aux moyens de traitement, ils se borneront à l'emploi des topiques émollients ou astringents, cataplasmes, compresses imbibées d'eau blanche^ charpie imbibée de vin aromatique, etc.

S0 Vulvite diphthérique. — Dans une leçon reproduite par le docteur

Lubanski (1), Paul Dubois avait attire l'attention sur cette forme de vulvite puerpérale.

11 cite le cas d'une jeune femme morte quelques jours après la délivrance. « L'accouchement n'a présenté rien de remarquable; mais les premières heures qui ont suivi la délivrance ont été marquées par des coliques ; en même temps le ventre était douloureux au toucher. Quatre jours après l'accouchement, la malade se plaint de nouveau ; elle souffre dans le ventre et les parties génitales. On trouve à la vulve de petites ulcérations à fond grisâtre, d'un aspect ayant quelque ressemblance avec la pourriture d'hôpital. Il existe en même temps des eschares jaunâtres. Le nombre de ces ulcérations et de ces eschares augmente tous les jours, malgré les moyens que l'on emploie pour les combattre. Peu à peu elles s'étendent au périnée et à la région anale. Il y a beaucoup de fièvre, du délire, de l'anxiété; l'affaissement fait des progrès rapides et la malade succombe.

» A l'autopsie, on ne rencontre nulle part de foyer de suppuration, mais, outre les altérations anatomiques observées pendant la vie, on trouve sur la muqueuse du gros intestin, surtout près du caecum, une grande quantité de boutons déprimés au centre, ombiliqués, et offrant dans tout leur aspect beaucoup d'analogie avec l'éruption de la variole. L'éruption est d'autant moins abondante qu'on s'éloigne davantage du caecum; mais là où elle n'existe pas, la muqueuse intestinale est fortement injectée. Le diamètre des boutons est variable, les plus volumineux paraissent avoir 2 millimètres environ. L'intestin grêle présente des plaques ulcérées en grand nombre; en remontant vers le jéjunum, on trouve une éruption qui difière de celle du gros intestin, en ce que les boutons ne sont pas ombiliqués. L'estomac présente des ecchymoses qui occupent toute l'épaisseur de la muqueuse. »

Paul Dubois fait remarquer que dans ce cas la lésion intestinale s'est développée sous l'influence de la même cause que la lésion des parties génitales externes ; qu'aucun foyer de suppuration n'ayant été révélé par l'autopsie, on ne peut attribuer l'infection générale de l'économie à une résorption purulenle. Le savant accoucheur ne se prononce pas sur la cause de la diphthérie vulvaire. « Les uns, dit-il, prétendent qu'elle est tout simplement le résultat d'un état inflammatoire; les autres la regardent comme la conséquence d'une infection générale de l'organisme. »

J'ai quelques raisons de croire que Paul Dubois inclinait vers cette dernière opinion qui était d'ailleurs conforme aux idées qu'il a émises sur la fièvre puerpérale.

L'observation suivante communiquée par Bouchacourt de Lyon, à un de ses anciens internes, Alexis Chavanne, témoigne en faveur de la nature infectieuse de la diphthérie vulvaire.

(1) Lubanski, Annales d'obstétrique, 1842, t. III, p. 229.

VULVITE PUERPÉRALE.

Obs. XXXVIII. — Diphthêrie ruhaire. — Fièvre puerpérale. — Guèrison.

Madame A..., vingt-trois ans, réglée à treize ans, mariée il y a dix mois. Bonne santé, forte constitution, tempérament sanguin. Le début de la grossesse a été signalé par des vomissements qui ont continué jusqu'au sixième mois.

Apparition des premières douleurs le 31 janvier 1850, à trois heures de l'après-midi. Bouchacourt, appelé, arrive à cinq heures. Col mou, entrouvert, presque complètement effacé : la poche des eaux se forme déjà. Présentation du vcrtex, en première position. Bruits du cœur fœtal très-distincts, à gauche de l'abdomen. Douleurs toutes les cinq minutes, se ralentissant, puis paraissant plus fortes. A onze heures, dilatation complète ; rupture de la poche des eaux; trois quarts d'heures après, expulsion de l'enfant. Fille bien développée. Délivrance facile.

Le 1er février, a peu dormi. Céphalalgie.

Le 2, émission de l'urine difficile et douloureuse ; lochies normales. État général bon.

Le h, les seins commencent à se tuméfier. Céphalalgie plus marquée ; lochies moins abondantes ; moiteur de la peau, pas de fièvre.

Du h au 6, quelques frissons suivis de sueurs; le gonflement des seins s'arrête.

Le 6, l'odeur des lochies est analogue à celle, du fromage aigri. Déchirure peu étendue à la fourchette et recouverte d'une couche grisâtre, pulpeuse, ressemblant à de la pourriture d'hôpital. Gonflement très-douloureux du raphé médian. Autre plaque grise, semblable à la première, existant au côté droit de la vulve, en avant des caroncules. — A l'entrée du vagin, en différents points, enduit diphthérique reposant sur un fond rougeâtre; rougeur érysipélateuse de la partie supérieure des cuisses. Dysurie, constipation. Potion avec acétate d'ammoniaque 1 gramme ; poudre de Dower, 50 centigrammes, boissons adoucissantes. Sinapismes. Lotions émollientes.

Le 7, cautérisation des plaies vulvaires avec un pinceau de charpie imbibé d'acide chlorhydrique ; insensibilité d'abord, puis vives douleurs.

Le 8, moins de fétidité. Pouls à 90.

Le 9, accablement. Sommeil presque nul. Chaleur mordicante de la peau. Ventre douloureux, surtout au toucher ; pas de selles; vomissements mucosobilieux; langue blanchâtre, épaisse. Ipéca, 1 gramme ; émétique, 10 centigrammes.

Le 10, peau humide, mains chaudes; pouls plus souple, moins fréquent. Ventre moins douloureux. Lochies revenues. Le 11, amélioration.

Du 11 au 15, retour des forces et de l'appétit, dégorgement des seins. Le 17, la malade se lève.

A la fin du mois, rétablissement complet. La vulve et la fourchette se sont

détergées; la cicatrisation s'achève simplement, sans le plus léger symptôme de gangrène.

En mars 1851, Mme A... jouit d'une excellente santé.

Ce cas de transmission de la diphthérie vulvaire des femmes en couches a été observé en ville par Bouchacourt à l'époque où il examinait, touchait et cautérisait tous les jours, dans son service d'accouchement, les malades atteintes de cette affection.

Alexis Chavanne, dans sa thèse sur la diphthérie des parties génitales chez les femmes en couches (1), a cité un grand nombre d'observations de cette maladie. Nous en rapporterons une entre autres, dans laquelle, la diphthérie ayant été abandonnée à elle-même, on a pu suivre l'évolution naturelle du processus morbide.

Ohs, XXXIX, — Diphthérie de la vulve et de l'entrée du vagin. — Chute îles plaques diphthériques le seizième jour. — Guérison.

Pétronille L..., vingt-cinq ans, couturière, demeurant à Lyon. Tempérament lymphatique. Constitution médiocre. Réglée à quatorze ans et demi. Menstrues peu régulières et peu abondantes. Malaises nombreux pendant la grossesse ; grande difficulté de la digestion et constipation opiniâtre. Primipare.

Accouche, le 21 janvier 1850, d'une fille bien portante. Délivrance naturelle.

Le 23, lochies séro-sanguinolentes. Rétraction de l'utérus. Pas de fièvre.

Le 25, douleurs à la vulve. Tuméfaction des grandes lèvres.

Le 28, peau à peine moite ;' pouls mou et peu accéléré, gonflement des seins presque indolent.

Le 29, persistance de la tuméfaction et des douleurs vulvaires. Odeur fétide s'exhalant des parties génitales. Les lochies coulent assez bien. A la face interne des grandes lèvres on découvre deux larges plaques grisâtres, pultacées, semblables à la forme pulpeuse de la pourriture d'hôpital. La fourchette et ; la fosse naviculaire sont recouvertes d'une couche semblable; la muqueuse qui les entoure est rouge violacée, un peu tuméfiée ; il s'écoule de la vulve un liquide séro-purulent. Miction facile. Abattement, pas d'appétit, pouls un peu dépressible, à 80. Deux selles après l'accouchement. Lotions chlorurées et avec la décoction de kina et de pavot. Pansement avec un gâteau de charpie enduit de cérat opiacé.

Le 2 février, douleur vive ; les plaques ne se sont pas étendues. Même état général, ventre souple et indolent. Pansement avec la poudre de kina et de charbon, Lotions continuées. Toniques à l'intérieur.

Le 4, les plaques pultacées se sont converties en véritables eschares gris

(1) A. Chavanne, thèse. Paris, 1851,

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jaunâtre, molles: de la suppuration s'est établie autour d'elles; elles commencent à se détacher. État général meilleur. Appétit. Pansement avec le cérat opiacé.

Le 6, les eschares sont tombées, laissant à leur place des surfaces ulcérées, peu profondes, qui ne dépassent pas l'épaisseur de la muqueuse; mais elles sont très-étendues; elles occupent toute la surface interne des grandes lèvres, et la partie inférieure de l'entrée du vagin, jusqu'en arrière des caroncules myrtiformes. Sentiment de faiblesse.

Le 7, mauvais aspect des surfaces ulcérées; pas de bourgeons charnus; pus mal lié ; teinte blafarde et en quelques points violacée.

Transportée à l'Hôtel-Dieu, la malade part complètement guérie le 16 mars suivant,

Nous tâcherons de compléter ce que nous ont appris les documents bibliographiques précédents sur la diphthérie vulvaire par la description suivante :

Un des premiers phénomènes qui signalent le début de la maladie locale, c'est la tuméfaction de la vulve, tuméfaction occupant surtout les grandes lèvres, et d'apparence plutôt œdémateuse qu'inflammatoire. Il n'y a pas tout d'abord de très-vives douleurs; les malades accusent seulement une certaine sensibilité quand on les panse et quand on les soumet aux soins de propreté qu'exige leur état, lotions, injections, etc. Les plaies et déchirures dont la face interne des lèvres, ainsi que la commissure inféro-postérieurc de l'anneau vulvaire, sont habituellement le siège en pareil cas, sont légèrement enflammées, à fond quelque peu grisâtre. La portion de muqueuse qui les avoisine présente une légère rougeur et presque toujours en même temps des points ecchymotiques disséminés produits antérieurement par le traumatisme obstétrical.

Cet état peut se maintenir deux à trois jours sans aggravation sensible. Puis des douleurs vives, cuisantes, se déclarent à la vulve. L'œdème augmente partout à la fois sur la peau et le tissu cellulaire sous-muqueux de l'orifice vaginal. C'est alors qu'apparaissent les plaques diphthériques, d'abord sur la déchirure presque constante qui existe à l'angle inféro-postérieur de la fente vulvaire, puis sur la face interne des lèvres tendues et déplissées.

Les solutions de continuité de ces parties sont particulièrement le siège du processus diphthérique. Les plaies se recouvrent de productions pultacées, jaunâtres ou grisâtres, productions sans consistance, sans organisation aucune, qu'il serait impossible de saisir avec une pince et de soulever à la manière d'une toile ou d'une membrane, productions qui, par conséquent, peuvent être assimilées avec raison à ce que l'on désigne sous le nom de pourriture d'hôpital.

Cette assimilation est d'autant plus exacte que, si l'on examine le tissu sous-jacent, après l'avoir débarrassé par le lavage de son détritus pulpeux, on

découvre une surface véritablement ulcéreuse, en voie de destruction moléculaire comme dans la pourriture d'hôpital.

Les parties malades exhalent alors une odeur spéciale, nauséeuse, qui n'est pas celle de la gangrène et que Bouchacourt a heureusement comparée à l'odeur du fromage aigri.

Cependant cette apparence de la diphthérie vulvaire n'est pas la seule que l'on observe. Il arrive fréquemment que de véritables fausses membranes s'organisent et couvrent d'emblée, ou consécutivement aux productions pultacées de la pourriture d'hôpital, les surfaces malades.

Dans ce cas, les plaques diphthériques diffèrent des précédentes : 1° en ce qu'elles ont une épaisseur réelle et appréciable; 2° qu'elles ont une consistance et une tenue qui leur permettent d'être saisies avec des pinces et détachées de la muqueuse à la manière des membranes douées d'une certaine cohésion; 3° qu'elles adhèrent plus ou moins fortement aux surfaces sur lesquelles elles ont pris naissance.

On pourrait qualifier ces plaques de diphthérie vraie par opposition aux précédentes, qui appartiennent, par leur nature pulpeuse ou pultacée, plutôt à la pourriture d'hôpital qu'à la diphthérie.

Au-dessous des fausses membranes, on peut trouver aussi le derme ulcéré ; niais il faut savoir que ces ulcérations sont en général très-superficielles, et quand on réussit à triompher des accidents généraux, la guérison s'opère assez prompte et assez sûre pour qu'il ne reste aucune cicatrice vicieuse et en général aucune trace appréciable de la maladie.

Dans la diphthérie vulvaire vraie, comme dans la pseudo-diphthérie, la muqueuse circonvoisine est rouge, boursouflée, comme érysipélateuse et d'une sensibilité qui rend très-pénibles les moindres attouchements.

Les phénomènes que nous venons de décrire appartiennent à la période de proijrés de la maladie.

Dans une seconde période qu'on pourrait appeler la période d'élimination, la production diphthérique, qu'elle soit pulpeuse ou membraneuse, se limite ; ses tendances envahissantes sont arrêtées; le gonflement inflammatoire de la muqueuse diminue; l'œdème des grandes lèvres s'affaisse; une suppuration de meilleure nature s'établit, laquelle entraîne peu à peu les produits de formation diphthérique.

On pourrait croire que les fausses membranes une fois détachées ne se reproduisent plus. C'est une erreur. Alors même que les plaies vulvaires se modifient avantageusement, soit spontanément, soit par l'effet des moyens employés, il y a tendance à la réapparition des fausses membranes. Seulement, chaque fois que ces dernières tombent, celles qui les remplacent reparaissent plus minces et moins adhérentes, jusqu'au moment où elles sont réduites à l'état de couche si ténue que la moindre lotion détersive les enlève.

La chute de la fausse membrane met à découvert la muqueuse ulcérée.

VULY1TE PUERPÉRALE. Util

Ces ulcérations, en général très-superficielles, se comblent assez facilement ; et bientôt, si les moyens de traitement mis en usage sont assez actifs, les plaies se montrent vermeilles et de bonne apparence. C'est la période de réparation.

En général^ quand les modificateurs employés sont appropriés à l'état des parties, la guérison ne se fait pas attendre. Mais, si l'état général est mauvais et se complique de lésions viscérales graves, de véritables eschares gangreneuses peuvent se montrer sur les points mêmes où régnait la dipblbérie, esebares qui envahissent quelquefois le vagin et même l'utérus, et qui, par leur étendue comme par la rapidité de leur formation, se placent bientôt audessus des ressources de l'art.

Voici deux observations empruntées à la thèse d'Alexis Chavanne (1), dans lesquelles on verra la cautérisation à l'aide de l'acide chlorhydrique être suivie de l'élimination des pseudo-membranes au bout de six jours, et quelques jours après de la guérison complète.

Obs. XL. — Diphthérie vulrnire. — Trois cautérisations avec l'acide chlorhydrique. — Chute des fausses membranes le sixième jour. — Guérison.

Marguerite M , blanchisseuse, vingt-sept ans. Constitution assez forte.

Menstruée depuis l'âge de quinze ans. Époques régulières et peu abondantes. Accouche naturellement, le h février 1850, d'un garçon bien portant. Délivrance normale.

6 février, abattement profond. Douleurs cuisantes à la vulve. Grandes lèvres tuméfiées. On découvre à leur surface interne quatre plaques pseudomembraneuses grisâtres, de la largeur d'une pièce de 2 francs allongée. Même aspect de la fosse naviculaire et d'une petite déchirure de la fourchette ; teinte violacée des parties environnantes. Odeur de fromage aigri. Excrétion des urines normale. Lochies sanguinolentes. Ventre souple et non douloureux. Matrice rétractée, s'élevant encore à 12 centimètres au-dessus du pubis. Pas de fièvre; pouls assez dépressible .à 75; seins non tuméfiés. On cautérise les parties malades avec un pinceau de charpie trempé dans l'acide chlorhydrique. Au bout d'une minute, douleur vive et brûlante. On applique entre les grandes lèvres un gâteau de charpie imbibé d'huile d'olive. Potion avec acétate d'ammoniaque 1 gramme.

Le 7, amélioration dans l'état local. Le mal s'est limité à la fourchette. La muqueuse est peu enflammée autour des plaques pultacées. Lochies encore sanguinolentes.

Le soir, seins un peu douloureux; pouls à 85.

Le 8, peau moite; pouls souple, abattement moindre. Les plaques pseudomembraneuses commencent à se détacher sous forme d'eschares molles, gris jaunâtre. État stationnaire de la fourchette. On la cautérise pour la troisième fois. Lochies séro-purulentes.

(1) A. Chavanne, thèse. Paris, 1851, pp. 38 et 39.

Le 10, les escharcs des grande? lèvres sont tombe'es. A leur place existent de petites surfaces suppurantes de bon aspect, qu'on panse avec de la charpie cératée. Constipation.

Le H, la fourchette et la fosse naviculairc sont détergées ; toutes ces petites plaies ont bon aspect. Elles sont, du reste, assez superficielles et recouvertes de bourgeons charnus de bonne nature, Écoulement lochial beaucoup moindre. État général. Exeat,

Obs. XLI. — Diphthme de la vulve et de Ventrée du vagin. — Deux caidérisations avec Vacide chlorhydrîque. — Chute des pseudo-membranes le sixième jour, Guérison.

Marie-Julienne M , vingt-cinq ans, couturière, demeurant à Lyon.

Primipare. Constitution moyenne; tempérament lymphatique. Bonne santé pendant la grossesse. Réglée à dix-sept ans. Menstrues abondantes et régulières. Accouche, le 9 février 1850, d'un garçon bien portant et à terme. Délivrance normale.

Le 12 février, affaissement moral, lassitude, accablement. Lochies sanguinolentes. Pas de frissons; pouls à 70. Odeur caractéristique s'exhalant des parties génitales. Gonflement des grandes lèvres. A leur surface interne, on découvre des plaques pultacées, grisâtres, se touchant par leurs bords, de manière à occuper toute la longueur des grandes lèvres. A l'entrée du vagin, sur les côtés, on voit de semblables plaques de la largeur d'une pièce de 2 francs; la fourchette est aussi envahie. Douleurs cuisantes dans ces parties depuis la veille. Cautérisation avec l'acide chlorhydrique. Lotion avec la décoction de guimauve et de kina.

Le 13, douleurs moindres; eschares limitées.

Le 14, nouvelle cautérisation. Le gonflement des grandes lèvres a disparu; un peu d'inflammation autour des eschares ; affaissement général moindre ; peau un peu chaude, pouls à 80.

Le 15, les fausses membranes se détachent sous forme de bouillie pvdpeuse, épaisse; pus de bonne nature autour d'elles. Lochies normales. Appétit. État général meilleur.

Le 16, les eschares sont entièrement tombées. Plaies de bon aspect. Pansement avec la charpie cératée. Constipation.

Le 17, bourgeons charnus et pus de bonne nature. Quelques points cicatriciels aux angles des petites plaies.

Quelques jours après, la malade part guérie.

4° Vuiviiv gangréneuse. — Cette affection est décrite par Boivin et Dugès

dans leur Traité des maladies de Vutérus (1) sous ce titre : Inflammations gangreneuses de la vulve, et voici en quels termes :

(t) Boivin et Dugès, Maladies de Vutérus. Paris, 1833, t. II, p. 661,

VULVITE PUERPÉRALE. 443

« De même que le vagin, les organes génitaux externes peuvent, par suite de pressions violentes exercées par la tête du fœtus durant le travail, offrir des eschares gangreneuses. Quelquefois des gangrènes bien plus graves, et pour l'étendue et pour la cause, ont régné épidémiquemcnt dans les hôpitaux destinés aux femmes en couches; et le sphacèle de la vulve n'était alors que le symptôme d'une fièvre typhoïde ou d'une métiïte gangreneuse presque inévitablement mortelle, »

Un grand nombre d'auteurs, parmi lesquels nous citerons Alexis Moreau, Amédée Charrier, Témoin, Tanner, Béhier, E. Thierry, mentionnent les eschares vulvaires parmi les accidents observés dans les épidémies dont ils nous ont laissé la description.

« Quelquefois, dit Alexis Moreau, le vagin est le siège d' eschares plus ou moins profondes qui se rencontrent aussi sur la face des grandes et des petites lèvres (1). »

Amédée Charrier a consacré aux eschares gangréneuses de la vulve le paragraphe suivant :

« C'est surtout à la vulve et au vagin que se produisent, du jour au lendemain, des eschares gangréneuses qui ont deux formes distinctes : la forme diphthérique que nous n'avons pas observée, mais qui a régné épidémiquemcnt à l'Hôtel-Dieu en 185Zi, et la forme gangreneuse proprement dite. » L'auteur fait suivre ces lignes de la description que nous avons déjà reproduite à Farticle Vaginite gangréneuse, et à laquelle nous renvoyons le lecteur (2).

S. Témoin se contente de cette simple mention : « Un grand nombre de malades étaient atteintes d'eschares à la vulve, qui ont suivi leur marche régulière, sans présenter de complications (3). »

J'extrais de la thèse de Tarnier le passage suivant :

« Quand la vulve a été le siège d'une déchirure ou d'incisions pendant le travail de l'accouchement, c'est presque toujours sur ces solutions de continuité que se montrent les eschares. Ces plaques gangréneuses se détachent assez rapidement et laissent à nu une plaie dont les bords sont taillés à pic ; la cicatrisation se fait rapidement quand l'état général est bon ; dans le cas contraire, la plaie prend un mauvais aspect et la gangrène fait des progrès {k).v

La clinique de Béhier renferme aussi quelques lignes relatives à la gangrène de la vulve. « Née sous la même influence que celle du vagin et de l'utérus, cette gangrène peut, à la vulve, être favorisée par l'affaiblissement des malades et par le défaut de propreté (5). »

(1) Alexis Moreau, De la fièvre puerpérale épidémique, thèse. Paris, 1844, p. 28.

(2) Amédée Charrier, De la fièvre puerpérale à la Maternité en 1854, thèse. Paris, 1855, p. 21.

(3) S. Témoin, La Maternité en 1859, thèse. Paris, 1860, p. 35.

(4) Tarnier, De la fièvre puerpérale, thèse. Paris, 1858, p. 44,

(5) Béhier, Clin, méd, Paris, 1864, p. 519.

Voici encore un passage, relatif à notre sujet, que je relève dans la thèse d'Emile Thierry : « Nous avons vu souvent des taches gangreneuses ou diphthériques sur les éraillures et les déchirures de la vulve. La surface des plaies des petites lèvres et du périnée était recouverte par des plaques épaisses, molles, grisâtres, fétides, ou par des pseudo-membranes minces, blanchâtres, analogues aux productions de la diphthérie (1). »

Enfin Alexis Chavanne, dans l'épidémie puerpérale qu'il a observée à la Charité de Lyon en 1850, ayant rencontré les formes diphthérique et gangreneuse de la vulvite, s'efforce de les différencier l'une de l'autre dans le passage suivant :

« Quand l'accouchement s'était effectué après un travail difficile et long ou par le forceps, les mêmes phénomènes généraux étaient observés, mais il s'y joignait, dans l'état local, quelques particularités qu'il est bon de noter. D'abord, l'apparition des plaques pulpeuses était en général plus rapide, la douleur immédiate ; le gonflement des parties génitales externes plutôt inflammatoire que simplement œdémateux ; la muqueuse plus rouge ou plus violacée ; les ecchymoses plus nombreuses et plus étendues. Quelques-unes ne tardaient pas à se convertir en véritables eschares,|qui ne ressemblaient point aux eschares pulpeuses ; elles étaient noirâtres, sèches, quelquefois comme ridées et chagrinées. C'étaient des eschares de contusion. Elles étaient aussi plus profondes, se détachaient plus tard. La plaie qui en résultait ne présentait rien de particulierjdans sa marche vers la cicatrisation. L'élimination des plaques gangreneuses était plus longue que celle des pseudo-membranes (2). »

Quelques-uns des auteurs que nous venons de citer, et entre autres Alexis Chavanne et Béhier, ont tenté d'établir une différence fondamentale au point de vue étiologique entre la diphthérie de la vulve et la gangrène delà vulve. Pour eux, la diphthérie serait liée à l'état général, niais la gangrène vulvaire dépendrait du traumatisme puerpéral, c'est-à-dire d'une cause mécanique, telle que la compression ou la contusion déterminée par le passage de la tête du fœtus.

Il m' est impossible d'accepter cette distinction pathogénique, en présence des faits dont je suis journellement témoin. D'une part, en effet, nous voyons un grand nombre d'accouchements très-simples, très-faciles, être suivis du développement des eschares vulvaires, quand l'état sanitaire est mauvais. D'une autre part, nous savons que, dans les localités exemptes de toute influence épidémique, les accouchements les plus longs et les plus laborieux ne donnent lieu que dans des cas tout à fait exceptionnels à cette complication.

C'est donc bien à tort que l'on invoque, comme cause productrice spéciale

(1) E. Thierry, Des mal, puerp, à Vhôp. Saint-Louis en 1867, thèse. Paris, 1868, p. 102.

(2) Alexis Chavnnne, Diphth. des parties génitales chez les nouvelles accouchées, thèse. Paris, 1851, p. 41,

VULV1TE PUERPÉRALE. M5

des esehares volvaires, le traumatisme de l'accouchement. Si la compression était la cause réelle de cesjgangrènes de la vulve, on les rencontrerait aussi fréquemment dans les villes que dans les campagnes, dans la pratique nosocomiale que dans la pratique civile : ce qui n'a pas lieu. Si Béhicr et Alexis Chavanne ont eu occasion d'observer un nombre assez considérable de ces cas, c'est que le théâtre de leurs observations était hanté par le poison puerpéral.

C'est l'empoisonnement puerpéral qui fait les épidémies de gangrène de la vulve, comme il crée celles de diphthérie vulvaire. La même cause peut produire ce double effet parce que, comme nous l'avons déjà dit, cette cause peut varier dans son intensité et probablement aussi dans sa constitution matérielle. Les modes divers de cette constitution nous échappent, niais nous ne pouvons les révoquer en doute, en présence des effets multiples que nous constatons chaque jour.

L'évolution delà vulvite gangreneuse comprend, comme celle delavulvitc diphthérique, trois périodes distinctes : une période d'escharification, une période d'élimination et une période de réparation.

Comme les plaques diphthériques, les esehares ont pour siège habituel la commissure inl'éro-postérieure de l'anneau vulvaire et la face interne des lèvres depuis cette commissure jusqu'au voisinage des caroncules myrtiformes. Ce sont les éraillures et les lacérations de la muqueuse qui sont presque constamment le point de départ de ces formations gangreneuses. Elles se développent d'ordinaire avec une grande rapidité, et en moins de vingt-quatre heures il arrive souvent que les déchirures de la vulve et du vagin, si profondes et si étendues qu'elles soient, se couvrent d'escharcs.

Elles peuvent présenter divers aspects. Tantôt elles sont noires, dures, sèches, comme chagrinées; ce n'est pas la forme la plus commune. Tantôt elles sont grisâtres, ou d'un gris noirâtre, molles, humides, paraissant toujours comme gonflées et prêtes à se détacher. D'autres fois, les esehares sont constituées par un mélange de matière gangreneuse et de matière diphthérique ou plutôt diphthéroïde. Une partie de la surface malade est occupée par de petites esehares grises ou noires, plus ou moins adhérentes; une autre partie par une substance jaunâtre, ténue, sans consistance, insaisissable avec la pince et sans trace d'organisation. C'est à la production de cette matière qu'on peut surtout et très-légitimement appliquer la qualification de pourriture d'hôpital .

Toutes ces esehares, à quelque forme qu'elles appartiennent, exhalent une odeur gangreneuse caractéristique, qu'avec un peu d'habitude on parviendrait assez facilement à distinguer de celle des lochies, si les lochies elles-mêmes n'étaient pas susceptibles d'emprunter pareille odeur à l'utérus et au vagin quand ces derniers sont, de leur côté, sphacélés en certains points.

La planche ci-après représente une des variétés les plus communes d'escharcs vulvaircs. Sur les lèvres déployées et attirées au dehors par les doigts

d'un aide, on aperçoit, sur la face interne de la muqueuse du côte droit, et remontant en haut jusqu'aux caroncules myrtiformes, des productions gangreneuses et diphthériques très-abondantes.

Fig. 6. — Eschares vulvaires diphthéro-gangréneuses.

La muqueuse qui avoisine les parties escharifiées est d'ordinaire rouge, boursouflée, parsemée de taches ecchymotiques. Les grandes lèvres, devenues le siège d'une intumescence œdémateuse plus ou moins prononcée, font une saillie énorme entre les cuisses qui rend l'exploration de l'orifice vulvaire difficile et très-douloureuse. Beaucoup de malades poussent des cris aigus lors de l'application des premiers pansements. Il arrive, en effet, que la peau et la muqueuse, fortement tendues par l'œdème, tiraillent les plaies gangrenées, et pour peu qu'on cherche à entr'ouvrir la vulve, on provoque de vives douleurs en augmentant ce tiraillement.

La période d'élimination marque le moment où l'affection locale commence à décroître. Que celte élimination soit spontanée ou qu'elle résulte de l'action des moyens employés, la surface mise à nu apparaît rouge, saignante, quelquefois terne et grisâtre, quand il existe quelque tendance à l'ulcération. En général, tous les phénomènes inflammatoires tombent avec l'eschare, l'œdème s'affaisse, la tuméfaction et la rougeur violacée de la muqueuse circonvoisine diminuent rapidement, et, si la guérison doit avoir lieu, une suppuration de bonne nature s'établit. Si, au contraire, l'état général est mauvais, la teinte grisâtre et terne du fond delà plaie s'accuse davantage; l'ulcère s'agrandit au lieu de se rétrécir, il fournit un icbor sanieux et fétide. Souvent même, de nouvelles productions, soit diphlhériques, soit gangreneuses, se reforment et menacent d'envahir à nouveau les profondeurs de la cavité vaginale. Ces

VULVITE PUERPÉRALE. 447

réitérations escharotiques sont toujours l'indice d'une aggravation considérable dans l'état général, et le signal d'une mort prochaine.

Dans la grande majorité des cas, même chez un certain nombre des malades qui doivent succomber, la période d'élimination est suivie de la période de réparation.

Les plaies se détergent, leur couleur est d'un rouge plus vif, plus rutilant, la suppuration devient crémeuse, épaisse, moins abondante, au lieu d'être séreuse, fluide, gris jaunâtre, infecte ; toute trace de production pultacée ou diphthéroïde disparait de la surface malade; l'étendue de celle-ci se resserre ; son niveau, cessant d'être déprimé, se continue avec celui de la muqueuse voisine. La cicatrisation se fait en général promptement. La durée du travail de réparation se proportionne d'ailleurs à l'étendue et à la profondeur des eschares.

Les deux observations suivantes, extraites de la thèse de Chavanne, sont deux exemples de la coexistence possible de la diphthérie et de la gangrène sur les parties génitales externes.

Obs. XLII. — THphthérie et gangrène de ta vulw et de l'entrée du vagin. — Chute des plaques diphthériques le neuvième jour et des eschares gangréneuses le onzième. — Guérison.

Claudine B , vingt-sept ans, liseuse de dessins, demeurant à la Croix- Rousse. Taille très-petite, 1 mètre 30 centimètres; bonne conformation. Menstruation régulière depuis l'âge de quinze ans. Accouche, le 25 janvier 1850, d'un enfant mort peu volumineux. Délivrance naturelle.

Le soir, douleur à la vulve, un peu de fièvre; pouls à 90.

Le 26, douleurs plus vives, grandeslèvres luméfiées; lochies sanguinolentes. Cataplasmes laudanisés sur la vulve.

Le 27, quelques tranchées; douleurs toujours très-vives à la vulve. En écartant les grandes lèvres, on trouve la muqueuse qui les double recouverte en grande partie de plaques grisâtres, comme feutrées. A l'entrée du vagin, jusqu'à 2 centimètres environ au delà des caroncules myrtiforrnes, la muqueuse est violacée, noirâtre, menacée d'une mortification prochaine. Odeur de fromage gâté. La déchirure du périnée est recouverte d'une couche pulpeuse semblable à celle des grandes lèvres. Ventre ni ballonné, ni douloureux au palper. Les lochies coulent assez bien ; couleur naturelle de la peau ; pas de fièvre.

Le 28, mêmes douleurs; même état des grandes lèvres, de la fourchette* L'entrée du vagin est convertie en une eschare un peu dure, noirâtre et jaunâtre en différents points. Miction difficile et douloureuse. Accablement général; un peu de mollesse du pouls; pas de fièvre. Lochies roussàtres. Une odeur gangreneuse caractéristique s'exhale de la vulve. Ventre souple et indolent. Constipation. Lotions avec la décoction de guimauve et de quina. Pan-

sèment avec la poudre de quina et de charbon. Potion avec acétate d'ammoniaque, 1 gramme.

Le 30, un peu d'inflammation éliminatrice autour des plaques pulpeuses des grandes lèvres.

Le 31, fluxion mammaire peu prononcée; peau moite; pouls à 80, amélioration de l'état général. Les plaques de la vulve se détachent; les eschares du vagin sont moins avancées dans leur élimination. La plaie du périnée se déterge. Pansement des plaies avec le cérat opiacé. Mêmes lotions.

Le 3 février, les grandes lèvres sont presque entièrement débarrassées des productions diphthériques qui les recouvraient ; elles sont presque revenues à leur volume normal; la plaie du périnée a bon aspect. Bourgeons charnus de bonne nature; pus louable.

Le 5, les eschares noirâtres du vagin sont détachées; elles tombent par lambeaux; les petites plaies qu'elles laissent à nu sont de bonne apparence ; pus crémeux se mêlant aux lochies; celles-ci diminuent de quantité, ne sont plus sanguinolentes. Quelques points cicatriciels sont déjà formés à la plaie du périnée et à la face interne des grandes lèvres. Mieux général; encore un peu de faiblesse. Appétit; constipation.

Le 7, amélioration générale et locale ; suppuration de bonne nature ; les différents points de la cicatrice s'étendent et prennent de la consistance; la cicatrice du périnée arrive jusqu'à la fourchette.

Le 9, il reste quelques petits points en suppuration autour des caroncules. Les forces sont revenues. La malade demande son exeat (1).

Obs. XLIII. — Diphthéric vulvaire ; gangrène de Ventrée du vagin; deux cautérisations avec l'acide chlorhydrique. — Chute des plaques diphthériques le sixième jour, des eschares gangreneuses le dixième. — Guérison.

Françoise C , trente ans, frangeuse, demeurant aux Brotteaux. Menstruation peu régulière et peu abondante depuis l'âge de dix-sept ans. Primipare et à terme. Nombreux malaises pendant la grossesse. Accouchement par le forceps, le 1er février 1850, d'un enfant màlebien portant. Délivrance normale; perte sanguine modérée.

Le 2 février, douleurs à la vulve ; larges ecchymoses, niais pas de gonflement sensible sur cette partie. La surface interne des grandes lèvres présente un grand nombre de petits points saillants semblables à des papilles muqueuses hypertrophiées. Le soir, plaques pultacées offrant l'aspect du muguet, mais de couleur un peu plus grisâtre. En arrière, à l'entrée du vagin, les ecchymoses ont pris une teinte noirâtre. Cautérisation avec l'acide chlorhydrique; application d'un plumasseau de charpie imbibée d'huile d'olive entre les grandes lèvres.

(1) Alexis Chavanne. Paris, 1851, thèse citée, p. 41.

VULVITE PUERPÉRALE. àà9

Le 3, les plaques diphthériques ne se sont pas étendues ; la douleur est moindre. Mais à la partie inférieure du vagin, auprès des caroncules, se sont formées deux eschares noirâtres, presque sèches et résistantes. La petite déchirure de la fourchette est recouverte d'une pulpe grisâtre. On cautérise cette partie. Faiblesse générale, accablement. Lochies rosées, utérus rétracté. Ventre indolent; pas de fièvre.

Le 6, un peu d'inflammation autour des plaques pultacées des grandes lèvres; ces plaques sont encore adhérentes. ÎSouvelle cautérisation. Les eschares noirâtres, situées en arrière, ne se sont pas étendues ; elles restent stationnaires ; leurs dimensions sont équivalentes à celle d'une pièce de 5 francs. Un les cautérise également. Charpie huilée.

Le 7, fièvre peu intense ; seins modérément tendus et douloureux. Les eschares vulvaires se détachent à la manière d'un déliquium putride. Celles du vagin sont encore adhérentes; mais du pus se forme autour et au-dessous d'elles; il est de bonne nature. Odeur gangreneuse caractéristique ; lochies normales ; peau moite. Moins d'accablement, appétit.

Le 10, toutes les eschares sont tombées; bourgeons charnus de bonne nature. Fourchette cicatrisée. Lochies presque nulles. Pouls naturel.

Le 11, le mieux continue, de petites cicaticcs se forment déjà en quelques points. Exeat (1).

Traitement de la dipiitiiérie et de la gangrène vulvaires. — Bien que les plaques diphthériques et gangreneuses de la vulve ne soient, dans la grande majorité des cas, qu'une expression de l'état général, bien qu'elles tendent à s'éliminer spontanément aussitôt que l'état général s'améliore, elles n'en constituent pas moins une complication fâcheuse qu'il importe de combattre dès son origine, sous peine de voir le mal prendre des proportions susceptibles de compromettre l'existence. Nous savons, en effet, qu'abandonnée à elle-même, l'inflammation diphthérique ou gangreneuse ne reste pas limitée aux parties externes; elle peut envahir le vagin, dépasser même quelquefois l'épaisseur de ce conduit, détruire le bas-fond de la vessie ou le canal de l'urèthre, s'étendre même jusqu'au rectum. La mort est la conséquence habituelle de cette propagation de la maladie locale aux cavités viscérales voisines. Mais, dans les cas où l'accouchée survit à ces terribles accidents, on sait que la vie n'est achetée qu'au prix d'une fistule généralement incurable. 11 y

Ia donc un intérêt puissant à se rendre maître de bonne heure de la vulvite diphthéro-gangréneuse.

Bouchacourt, cité par Alexis Chavanne (2), a proposé et mis en usage les cautérisations par l'acide chlor hydrique tous les deux ou trois jours, et même tous les jours, suivant les cas. Le mode d'application était le suivant :

(1) Alexis Chavanne. Paris, 1851, thèse citée, p. 43.

(2) A. Chavanne, thèse citée, p. 78.

« Un fort pinceau de charpie trempé dans l'acide chlorhydrique est promené légèrement à deux ou trois reprises sur la surface malade ou y reste appliqué quelques secondes, s'il est besoin d une cautérisation plus profonde. On place immédiatement sur les points touchés, entre les grandes lèvres, de manière à isoler l'une de l'autre leur face interne, un gâteau de charpie imbibé d'huile d'olives. »

Dans une communication à la Société de médecine de Lyon, Bonnet émit l'avis que, dans ces cas de pourriture d'hôpital ou de gangrène, la cautérisation, soit avec l'acide ehlorhydrique (Bouchacourt), soit avec le fer rouge (Delpech de Montpellier), n'était pas suffisante. Il accorde la préférence au chlorure de zinc, qui a le double avantage de désinfecter les plaies fétides et de déterminer une réaction inflammatoire franche. Cette supériorité d'action tient, suivant Bonnet, à ce que le chlorure de zinc absorbe l'humidité des parties avec promptitude, qu'il forme un composé insoluble avec l'albumine, et décompose les produits putrides (!);.

En principe, je ne puis qu'approuver l'emploi, soit du fer rouge, soit des caustiques, et en général de tous les modificateurs assez énergiques pour détruire sur place, au moins en partie, les productions de nature diphthérique ou gangréneuse dont la vulve et l'entrée du vagin peuvent être le siège chez les femmes en couches.

Je ne ferai, à l'emploi de ce moyen, qu'une seule objection, et elle est trèsgrave dans l'espèce : c'est que Faction des caustiques est une action temporaire. Or, nous nous sommes efforcé d'établir que la cause qui préside à ces formations diphthériques ou gangreneuses n'est pas, comme on l'a dit, une cause locale et toute mécanique, mais une cause générale, incessante, liée à la présence, dans l'organisme, d'un principe toxique. Ce n'est pas tout. Les lochies qui baignent constamment les plaies vulvaires sont elles-mêmes plus ou moins altérées et sont presque toujours constituées par une suppuration sanieuse, fétide, mélangée de caillots sanguins en voie de décomposition. Le passage de ce liquide infect sur les parties malades ne suffit-il pas pour entretenir ou même réveiller la tendance gangréneuse ou diphthérique des solutions de continuité ?

Ce n'est donc pas par des modes d'action temporaires, mais autant quepos* sible permanents, qu'il faut combattre le développement des eschares vulvaires.

Dans ce but, j'ai eu recours à l'emploi d'une solution de chlorure de chaux au 15e, au 12e, et même au 10e, suivant les cas, solution que je maintiens en contact avec les parties malades, soit à l'aide d'une éponge, soit au moyen de plumasseaux de charpie imbibés de ce liquide.

L'éponge se maintient aisément en place sans aucun pansement auxiliaire

(1) Bonnet, Gaz. méd. de Lyon, 4 5 février 1851. (Compte rendu de In séance de la •Soc. nation, de méd.)

VULVITE PUERPÉRALE. 451

en raison de la disposition des parties. Réimbibée toutes les deux ou trois heures et introduite à nouveau entre les grandes lèvres, et même dans la cavité du vagin, si les eschares s'y prolongent, elle détermine les effets suivants :

1° Elle désinfecte les parties gangrenées ou diphthérisées. L'odeur de fromage gâté propre à la pourriture d'hôpital, et l'odeur non moins infecte de la gangrène, ne sont pas seulement corrigées, mais entièrement abolies par l'application permanente de l'éponge imbibée d'eau chlorurée.

2° Elle supprime les produits de sécrétion que peut fournir la surface de la plaie, détruit sur place les eschares diphthériques ou gangréneuses, et absorbe, au furet à mesure qu'il passe pour s'écouler au dehors, le liquide fourni parla sécrétion lochiale. Chose digne de remarque : tant que l'éponge occupe l'orifice vulvaire, aucun produit morbide ne vient souiller l'alèze placée sous la malade. L'éponge a tout absorbé, mais en même temps la solution chlorurée qu'elle renferme a tout dissous, tout décomposé, tout détruit sur place.

3° Elle transforme dans l'espace de quelques heures les plaies les plus sordides et les plus repoussantes, en plaies fraîches, vermeilles et d'un excellent aspect. On n'aperçoit plus à leur surface ni suppuration, ni détritus pulpeux, ni eschares. Ajoutons que, sous l'action de l'éponge chlorurée, les surfaces malades ne se creusent ni ne bourgeonnent. Pas d'exubérance, pas de destruction ulcéreuse. Une plaie irréprochable et qui marche très- également et très-régulièrement vers la cicatrisation.

Tels sont les avantages de l'éponge chlorurée dans le traitement des eschares vulvaires. Les seuls inconvénients qu'on puisse reprocher à l'emploi de ce moyen, c'est d'être un peu douloureux dans l'application, et d'exiger une assez grande consommation d'épongés, celle-ci se ramollissant et se désagrégeant facilement sous l'action des chlorures alcalins.

Mais en présence de dangers aussi sérieux que ceux auxquels expose le développement de la vulvite diphthérique ou gangreneuse, je n'imagine pas qu'on puisse se laisser arrêter par de telles objections.

Lorsque les plaies vulvaires ne sont ni trop étendues,' ni trop infectes, ni de trop mauvais aspect, je substitue souvent les plumasseaux de charpie imbibés d'eau chlorurée à l'éponge. Mais il faut bien reconnaître que, si les pansements sont moins douloureux, la charpie a, d'une autre part, des qualités beaucoup moins absorbantes. Une fois mouillée, elle se tasse en manière de tampon presque imperméable et n'agit plus que par sa surface. Aussi les plaies n'ont-elles jamais avec la charpie la fraîcheur, l'éclat, la régularité, la couleur vermeille qu'on obtient avec l'éponge. 11 n'en est pas moins utile d'avoir ces deux ordres de topiques à sa disposition.

Voici deux cas de déchirure vulvo-périnéale compliquée, cas dans lesquels l'éponge chlorurée, malgré les conditions les plus déplorables, a amené la guérison.

Obs. XLIV. — Déchirure vulvo-périnéale compliquée d'ulcérations syphilitiques, d'incontinence des matières fécales et de cystite purulente. — Emploi de l'éponge chlorurée. — Guèrison.

Coulon (Rose), lingère, vingt-quatre ans, entre le 15 septembre 1860 à l'hôpital Necker, salle Sainte-Cécile, n° 16. Primipare, accouchée à la Maternité le 25 août 1860.

Immédiatement après l'accouchement, on a constaté une déchirure du périnée, et l'on a, séance tenante, appliqué sur les lèvres de la division des serres-fines qui ont dû être enlevées au bout de quatre jours en raison de l'insuccès de cette tentative de réunion.

La malade est sortie au bout de trois semaines de la Maternité, parce que son enfant était malade ; elle est entrée le même jour à l'hôpital Necker.

Cette femme, au moment de son entrée, appelle principalement notre attention sur l'état de son enfant, qui est atteint de décrépitude infantile, et ne se plaint, quant à elle, que d'un écoulement blanc très-abondant, auquel se mêlent de temps en temps des pertes sanguines. Hémoptysies antécédentes, signes de tuberculisation pulmonaire commençante ; pâleur , amaigrissement, état cachectique. Tisane de lichen, huile de foie de morue, potion avec l'extrait de ratanhia; injections détersives, régime analeptique.

Jusqu'au 29 septembre, la malade nous laisse ignorer le triste état de ses parties génitales. A cette époque, la religieuse nous apprend que cette femme souffre nuit et jour et ne retient pas ses garderobes. En écartant les grandes lèvres nous constatons : 1° sur la partie latérale gauche du capuchon clitoridien une ulcération arrondie du diamètre d'une pièce de 50 centimes, ulcération terne, grisâtre, taillée à pic, d'apparence syphilitique ; 2° à l'orifice du méat urinaire un stillicidium purulent; 3° à l'angle inférieur de la vulve un cloaque infect résultant d'une déchirure périnéale et que souillent d'une part un flux puriforme provenant de l'utérus et de la cavité vaginale, d'autre part les matières intestinales que le sphincter en partie déchiré n'est plus apte à retenir; h° enfin deux larges ulcérations, chacune du diamètre d'une pièce de 5 francs, symétriquement placées en arrière de l'anus et présentant les mêmes caractères que l'ulcération clitoridienne. La déchirure périnéale remonte du côlé de la paroi postérieure du vagin aune hauteur d'environ 3 centimètres; du côté de l'anus elle n'a guère plus d'un centimètre et demi d'étendue. Il est presque superflu d'ajouter que la plaie résultant de cette déchirure est sanieuse, grisâtre et du plus mauvais aspect. L'état des parties donne lieu à des souffrances continuelles, qui s'exaspèrent au moment du passage des matières fécales. Je prescris à la malade la liqueur de Van Swieten, des bains de sublimé et je fais appliquer en permanence sur le périnée déchiré une éponge imbibée d'eau chlorurée au 6e. L'éponge se maintient en place dans la cavité sans aucun pansement auxiliaire. La malade réimbibe elle-même son éponge cinq à six fois dans les vingt-quatre heures.

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Le lendemain, 30 septembre, sous l'influence du mode de pansement employé, l'odeur repoussante qui s'exhalait de la région ano-vulvaire a complètement disparu. La plaie en grande partie détergée a pris un excellent aspect ; elle est rose dans tous ses points, et, n'était l'abondance du flux puriforme fourni par l'utérus et le vagin, elle serait déjà presque entièrement modifiée. 11 en est de même de la double ulcération syphilitique située de chaque côté et en arrière de l'anus. Elle aussi a pris une très-bonne apparence, ses bords se sont affaissés et sa couleur grisâtre a fait place à une teinte vermeille.

Le 8 octobre, l'amélioration signalée le 30 septembre ne s'est pas démentie un seul instant. La plaie périnéale et les ulcérations syphilitiques toujours pansées de la même manière sont restées exemptes de toute fétidité, elles ont conservé leur apparence vermeille et présentent de plus une tendance manifeste à la réparation. Quoique l'éponge absorbe en grande partie les produits de sécrétion fournis par l'utérus et le vagin, ces produits sont cependant encore tellement abondants que les surfaces malades ne sont pas totalement affranchies de leur présence. L'incontinence des matières fécales et de l'urine persistent. Celle-ci est trouble et, traitée par l'acide nitrique et la chaleur, donne un léger précipité albumineux dû à la quantité assez considérable de pus qu'elle contient.

Le 15, les parties malades ne sont plus ni gonflées, ni douloureuses et n'exhalent pas la moindre odeur. La solution de continuité périnéale a diminué d'étendue dans tous ses diamètres. Le rapprochement de ses bords s'est déjà effectué en partie au niveau de l'anus et leur écartement est sensiblement moindre du côté du vagin. La plaie, bien que toujours un peu souillée par le pus qui vient de l'utérus et du vagin, n'en est pas moins rose et d'un bon aspect. L'écoulement involontaire des urines a notablement diminué ; mais il y a toujours incontinence des matières fécales. L'ulcération clitoridienne est cicatrisée ; la double ulcération anale est en voie de réparation ; elle a perdu son apparence chancreuse pour prendre celle d'une plaie simple. Du reste état général satisfaisant ; nulle douleur dans les parties ano-vulvaires ; bon appétit; la malade voyant son enfant dépérir chaque jour se décide à l'allaiter de nouveau; on l'avait sevré à la Maternité. Bains de sublimé; injections avec l'eau de feuille de noyer ; continuation de l'éponge imbibée d'eau chlorurée sur les plaies anale et périnéale.

Le 18, les dimensions de la déchirure périnéale sont déjà réduites de plus de moitié. Le rapprochement des lèvres de la plaie est complet du côté de l'anus^ et l'on peut dire à cette heure que le périnée est déjà presque entièrement reconstitué. Du côté du vagin le travail de cicatrisation est moins avancé: mais cependant il est encore très-appréciable. La plaie est toujours vermeille, ses bords complètement affaissés ; aucune fétidité ; on ne perçoit pas même l'odeur douceâtre et nauséeuse des mucosités utérines. La double ulcération anale se répare à vue d'œil. État général bon. Même traitement.

Le 25, il ne reste de la déchirure périnéale qu'une petite plaie allongée qui

n'a pas 1 centimètre et demi dans son plus grand diamètre, plaie d'un aspect toujours excellent et dont il est facile de prévoir la complète cicatrisation dans un court délai. Le périnée est reconstitue et ne présente d'autres traces de sa déchirure qu'une ligne légèrement bleuâtre sur la partie médiane. La double ulcération anale est également en voie de guérison. Mais l'incontinence des matières fécales et le trouble de l'urine persistent. Encore un peu d'écoulement vaginal. Pas de fièvre, pas de douleurs. La malade est gaie et continue d'allaiter son enfant.

Le 31, la cicatrisation des deux plaies anale et périnéale est presque complète. Les garderobes sont redevenues volontaires. L'émission de l'urine reste douloureuse. Même traitement.

Le 6 novembre, cicatrisation complète. La vessie et le rectum fonctionnent régulièrement. La malade ne reste à l'hôpital que pour rétablir entièrement sa santé générale.

Obs. XLV. — Déchirure vulvo-périnèale. — Diathéscs tuberculeuse et syphilitique. — Application permanente de l'éponge chlorurée sur les plaies. — Guérison.

Cazier (Florence-Augustine), vingt-deux ans, domestique, est entrée le 7 août 1860 à l'hôpital Necker, salle Sainte-Cécile, n°18.

Au moment de son admission, cette femme, qui est primipare, a eu pendant trois jours des douleurs comme pour accoucher. Puis ces douleurs se sont calmées et nous avons pu constater, indépendamment de la grossesse, tous les signes d'une infiltration tuberculeuse très-prononcée du sommet de chaque poumon. En même temps il existait une toux sèche, pénible, revenant par quintes; des hémoptysies abondantes presque tous les jours, un point de côté très-douloureux à droite, des maux d'estomac, des vomissements, une fièvre intense, une grande dépression des forces et un écoulement vaginal puriforme considérable.

Sans insister autrement sur les divers accidents qui signalèrent chez cette femme la dernière période de la grossesse, nous dirons que le travail commença le 31 août à cinq heures du soir, et que l'accouchement eut lieu le 1er septembre à deux heures du matin. L'enfant vint par le siège; il était volumineux et du sexe féminin.

Les jours qui suivirent l'accouchement furent marqués par un appareil symptomatique très-alarmant ; hémorrhagies réitérées très-abondantes, sensibilité très-vive à l'hypogastre; dépression extrême des forces, bouche sèche, langue et dents encroûtées de fuliginosités noirâtres; fièvre intense, soif vive, pâleur livide de la face. Cet état est combattu par l'emploi du seigle ergoté et de l'extrait de ratanhia à l'intérieur, des boissons délayantes, les applications répétées de ventouses scarifiées sur l'abdomen, les grands bains, la glace sur la région hypogastrique, etc.

Le 10 septembre, amélioration notable dans l'état général. La malade se plai-

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gnant de douleurs très-vives dans les parties génitales, nous écartons les grandes lèvres et nous constatons une déchirure périnéale qui ne mesure pas moins de 3 centimètres d'étendue dans son diamètre vertical et 1 centimètre et demi dans son diamètre transversal. Cette plaie représente un losange dont un des angles aigus aboutit à l'anus, et l'autre angle aigu correspond à la paroi interne et postérieure du vagin. Comme cette déchirure n'existait pas avant l'accouchement, il est naturel de penser que c'est au passage du fœtus et surtout à sa présentation par les fesses, qu'il faut attribuer la lésion du périnée. L'aspect de la plaie est terne et grisâtre ; elle est souillée par une grande quantité de pus séreux et sale ; elle exhale une odeur nauséeuse insupportable. Je fais appliquer sur la partie déchirée une éponge imbibée d'eau chlorurée au dixième.

Le 22, l'état général s'est notablement amélioré, mais aux phénomènes typhoïdes qui ont régné pendant la première quinzaine de septembre ont succédé des symptômes non équivoques de phthisie pulmonaire, toux sèche et fréquente, hémoptysie, sueurs nocturnes; redoublement fébrile tous les soirs; gastralgie. Quant à la plaie périnéale, son aspect a beaucoup changé; elle est déjà rétrécie d'un tiers ; sa teinte est rose, sa surface aussi fraîche que si l'on venait de l'absterger; les douleurs auxquelles elle donnait lieu se sont calmées dès le premier jour de l'application de l'éponge; il est facile de prévoir que la réparation ne se fera pas longtemps attendre. Même pansement.

Le 28, la cicatrisation continue ses progrès; la plaie a toujours son aspect vermeil; mais l'abondance de l'écoulement lochial est telle que la surface des parties déchirées n'est jamais, en raison même de leur position déclive, complètement exempte de matière puriforme. Etat général toujours le même. Continuation des applications d' éponge imbibée d'eau chlorurée.

Le 9 octobre, la plaie périnéale est cicatrisée dans la partie la plus inférieure, c'est-à-dire vers son extrémité anale. La partie vaginale a également diminué d'étendue, mais beaucoup moins notablement que dans la région périnéale proprement dite. J'attribue cette différence dans la rapidité de la réparation des divers points lésés à la présence des liquides qui, dans le vagin, sont en contact permanent avec la plaie. Une ulcération de nature évidemment chancreuse s'est manifestée à la face inlerne de la grande lèvre droite à quelques centimètres au-dessus de la déchirure. Même pansement.

Le 18, cicatrisation complète de la plaie périnéale. La réparation de la partie déchirée ne laisse rien à désirer au point de vue de la régularité. La région du périnée présente la même souplesse qu'avant l'accident. Le chancre dont nous avons parlé n'a subi aucune modification appréciable ; il offre toujours les mêmes dimensions, celles d'une grosse lentille; ses bords sont même plus élevés et plus durs qu'il y a quelques jours. Je le cautérise avec le nitrate d'argent solide.

Le 2 novembre, la guérison de la déchirure périnéale s'est maintenue ; le chancre vulvaire seul persiste encore malgré les cautérisations répétées chaque

jour avec le crayon de nitrate d'argent. Je le touche aujourd'hui avec la teinture d'iode et je soumets la malade à un traitement antisyphilitique : salsepareille et liqueur de Van Swieten.

Ces faits sont significatifs ; ils ne permettent pas de révoquer en doute la puissance d'action de l'éponge imbibée d'eau chlorurée pour la guérison des déchirures périnéales.

Chez la première malade, on a vu que la déchirure périnéale avait été traitée sans succès par les serres-fines, que cette déchirure qui avait intéressé en partie le sphincter se compliquait d'incontinence des matières fécales, de cystite purulente avec incontinence d'urine, d'un flux utérin extrêmement abondant, d'une double ulcération syphilitique située en arrière de l'anus à la face interne des fesses, et outre tout cela de phthisie pulmonaire. On a vu que, malgré la gravité de l'état général et local, l'éponge imbibée de la solution chlorurée avait réussi à déblayer le terrain en absorbant les produits de sécrétion fournis : 1° par la plaie elle-même ; 2° par l'utérus et le vagin ; 3° parles reins et la vessie ; h" par l'intestin. On a vu enfin que, grâce à l'action absorbante de l'éponge d'une part et à l'action chimique de l'eau cblorurée d'autre part, la plaie, de sanieuse, fétide et blafarde qu'elle était, s'était convertie en une plaie d'un excellent aspect, et qu'à dater du jour où notre mode de pansement avait été appliqué, elle avait marché sans se démentir vers la cicatrisation.

Chez la seconde malade, l'emploi du même moyen nous a conduit au même résultat et plus rapidement encore. 11 est vrai qu'il n'existait pas autant de complications locales, et puis la déchirure du périnée n'était pas aussi étendue. Mais enfin l'état général n'était pas moins grave, car il s'agissait d'une femme phthisique et syphilitique à la fois, ainsi que la précédente, et de plus elle avait, pendant les deux premiers septénaires qui suivirent son accouchement, présenté un état typhoïde des plus alarmants.

Si l'on tient compte de l'influence fâcheuse que peut exercer sur les plaies vulvo-périnéales le passage incessant de l'écoulement lochial, on comprendra la nécessité de seconder l'action des topiques que nous recommandons par des injections intra-vaginales, et même, s'il y a lieu, intra-utérines.

Supposez en effet une endométrite purulente, supposez des lochies sanieuses, fétides, entraînant avec elles des débris sphacélés de la muqueuse utérine. — Pensez-vous que la contamination de la plaie par ces produits morbides ne sera pas de nature à exagérer sa tendance à la diphthérie ou à la gangrène? Il faut donc compléter le traitement topique par des injections détersives et antiseptiques, soit avec une solution de chlorure de chaux, soit avec l'eau aiguisée à l'aide de l'acide phénique, de l'alcool, etc., de manière à purifier le conduit vulvo-utérin de toutes les immondices qui peuvent le traverser.