CHAPITRE IX

Sous le nom de thrombus de la vulve et du vagin on a compris toutes les tumeurs sanguines intra-pelviennes qui peuvent se produire avant, pendant et après l'accouchement.

Historique. — Sans parler des textes hippocratiques qui ne renferment qu'une allusion très-problématique aux tumeurs sanguines de la vulve et du vagin (t), on trouve dans l'ouvrage de J. Rueff, chirurgien de Zurich, un passage d'où il résulte que l'auteur avait observé un certain nombre de thrombus et où il indique les différents sièges qu'ils peuvent occuper, et le traitement qui peut leur être appliqué (2).

Mais c'est surtout dans une thèse soutenue à Bàle, en 173ft, que ces tumeurs ont été décrites pour la première fois par Kronauer (3).

Perret mentionne dans son historique un mémoire publié sur le même sujet en 1796, mais sans indiquer le nom de l'auteur, que je soupçonne être Levret.

En 1806, parait le travail de Boër, intitulé De guodum fluxu sanguinis in puerperis anfe incognito, travail qui fut imprimé plus tard dans son livre sur l'obstétrique (k).

En 1812, une thèse inaugurale sur Y èpanchement sanguin qui survient aux grandes lèvres ou dans l'intérieur du vagin pendant le travail ou à la suite de l'accouchement, est soutenue à la Faculté de Paris, par Audibert. Elle contient huit observations, dont une seule propre à l'auteur, ayant trait pour la plupart aux thrombus vulvaires (5).

En 182^, M. F. J. Siebenhaar présente, à l'université de Leipzig, une dissertation ayant pour titre : Observalioncs de tumore vaginœ sanguineo ex partu oborto.

Cependant il faut arriver jusqu'à Deneux, pour trouver un travail à peu près complet sur la matière (6).

(1) Traduct. des Œuvres méd., d'Hippocr., édit. de Foës, traduct. de Gardeil, t. IV, liv. I, p. 116, et Œuvres compl. d'Hipp., traduct. de Littré, 1849, t. VI, p. 126.

(2) J. Rueff, De generatione et conceptu hominis, etc., lib. VI, fol. 31. Tigurini,

(3) Jean-Henri Kronauer, De tumore genita Hum post partum sanguineo. Basle,1734.

(4) Boër, Nafuralis medicinœ obstetricœ septem libri. Vienne, 1812.

(5) Audibert, thèse. Paris, 1812.

(6) L. C. Deneux, Professeur de clinique d'accouchement à la Faculté de Paris, etc. Paris, 1830, in-8 de 188 pages.

S' appuyant sur plus de soixante observations qu'il a rassemblées, cet auteur étudie les causes de la maladie dans l'état de vacuité de l'utérus, pendant la grossesse, pendant le travail et après la délivrance. 11 décrit les symptômes, la marche et les terminaisons des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, les différences qui les séparent d'avec diverses affections, telles que la hernie du vagin, le renversement de l'utérus, le phlegmon, la chute de l'intestin ou de la matrice, etc., puis pose les bases du traitement, en discutant spécialement l'opportunité des incisions.

Un certain nombre d'articles relatifs à cette affection ont été insérés, soit dans les dictionnaires de médecine, soit dans les traités d'accouchement.

L'article de Legouais(l) n'est en quelque sorte que la reproduction de la thèse d'Audibert. Il cite cependant un cas observé par lui à la Maternité de Paris, cas dans lequel tout le côté gauche du bassin avait été envahi parl'épanchement sanguin.

Le Manuel d'accouchements de Jacquenher contient une étude beaucoup plus substantielle sur ce sujet, mais dont les éléments paraissent avoir été fournis en grande partie par le mémoire de Deneux (2).

L'article de Velpeau (3) semble avoir eu surtout pour but de prouver, contrairement à l'opinion de Deneux, que le thrombus de la vulve et du vagin peut se rencontrer assez souvent hors l'état de gestation et de couches. Car l'auteur cite six cas de ce genre recueillis par lui dans une seule année. — Le côté obstétrical de la question est presque entièrement laissé de côté.

Mentionnons l'ouvrage de Cazeaux (/i), ouvrage dans lequel une assez large place est faite aux tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, et la question thérapeutique surtout bien discutée.

Signalons encore plusieurs thèses relatives à notre objet, et d'abord la thèse d'agrégation de Blot, laquelle a pour titre : Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et l'accouchement (5), thèse remarquable par le grand nombre d'observations qu'elle renferme, et le développement spécial donné à l'étude des causes.

La thèse de Populus, 1857, contient quelques observations que nous aurons occasion de citer (6).

Je ne cite que pour mémoire la thèse de Vauclin, soutenue en 1858 (7), qui ne renferme aucune observation.

(1) Legouais, Dict. des Se. méd, Paris, 1821, p. 118.

(2) Jacquemier, Manuel d'acc., 1846, t. II, p. 316. '3) Velpeau, Dict. en 30 vol., 1846, t. XXX, p. 968,

(4) Cazeaux, Traité d'accouchements, Paris, 1867, 7e édit,, annotée par Tarnier, p. 693.

(5) Blot, thèse. Paris, 1853.

(6) Populus, thèse. Paris, 1857.

(7) Vauclin, thèse. Paris, 1858,

C'est en 1864, que mon ancien interne Perret s'est livré, dans sa thèse inaugurale, à une étude consciencieuse du sujet que nous traitons (1). Les faits qu'il a recueillis à la Maternité se rapportent particulièrement aux tumeurs sanguines du vagin. Or, comme cette appellation comprend des tumeurs occupant des points très-variables du bassin et n'ayant avec le vagin que des rapports de voisinage, l'auteur a adopté pour titre de sa dissertation celui de tumeurs sanguines intra-pelvicnnes, qui est plus large et ne préjuge rien sur le point de départ ou le siège de cette lésion. J'aurai trop souvent occasion de citer ce travail pour qu'il soit nécessaire d'en donner ici l'analyse.

J'ai omis de mentionner le mémoire lu par Laborie à l'Académie de médecine (2), mémoire dans lequel l'auteur, préoccupé surtout du siège anatomique delà maladie, a établi des divisions qui comportent chacune un diagnostic, un pronostic et un traitement particuliers. Les trois variétés de tbrombus qu'il admet sont : le périnéal, le sus-périnéal, et le vaginal intra-pariétal. — Nous reviendrons plus loin sur cette classification.

Fréquence. — Le thrombus de la vulve et du vagin constitue un accident relativement assez rare. — Les soixante cas consignés dans le mémoire de Deneux ne doivent pas être considérés comme un démenti donné à cette proposition. — En effet, Deneux lui-même, dans une pratique de plus de quarante ans, n'en observa que trois cas (3). Sur IU 000 accouchements, Paul Dubois n'a vu que trois cas de thrombus (4).

Dans l'espace de vingt ans, Hervez de Chégoin n'en a rencontré qu'un seul cas (5).

Blot, pendant les deux ans qu'il a passés comme interne à la Maternité, n'a eu l'occasion d'observer aucun fait de ce genre (6).

J'ai été tout récemment témoin d'un cas de thrombus vulvo-vaginal, survenu pendant l'accouchement chez une femme atteinte de déformation du bassin, cas pour lequel j'avais été appelé en consultation parle docteur Rarnlow. La malade a succombé deux jours après la délivrance aux suites d'une péritonite générale d'emblée.

Je ferai connaître dans le cours de cet article les six faits recueillis à la Maternité par mes anciens internes : deux par Guéniot, aujourd'hui chirurgien des hôpitaux et agrégé, deux par Bouchaud, et deux par Perret.

(1) Perret, thèse. Paris, 1864.

(2) Laborie, Bull, de l'Acad. de méd., séance du 6 novembre 1860.

(3) Deneux, Mém. sur la tum. sang, de la vulve et du vagin, avant-propos. Paris,

(à) P. Dubois, Leçon clinique citée par Blot, thèse d'agrégation 1853 -, et Laborie, Mém. cité, 1860.

(5) Hervez de Chégoin, Journal universel hebdomadaire, 1832, t. VIII, p. 375.

(6) Blot, thèse de concours. Paris, 1853.

Etiologie, — Nous admettons deux espèces de causes, les unes prédisposantes, les autres déterminantes.

Causes prédisposantes. — La grossesse doit figurer au premier rang parmi les causes prédisposantes. Si l'on considère en effet avec Jacquemier (1), qu'à une époque avancée de la gestation le développement de l'utérus gène le retour du sang veineux dans la veine cave inférieure, au point de déterminer de l'œdème, des dilatations variqueuses des veines des membres, de la vulve, du vagin, et des autres parties contenues dans le bassin, on concevra que cet état du système veineux dans la moitié inférieure du corps favorise singulièrement les ruptures vasculaires.

Toutefois il résulte d'un dépouillement de quarante-trois cas, fait par Perret, que les varices de la vulve et du vagin n'ont été notées que deux fois sur ce chiffre de quarante-trois (2). D'une autre part Paul Dubois, cité par Laborie (3), n'attribue qu'une médiocre importance aux varices en tant que cause prédisposante. — Enfin, il est bon de remarquer que les varices de la vulve et du vagin sont une affection très-commune chez les femmes qui viennent accoucher à la Maternité, et cependant le thrombus est un accident trèsrare. — y u' est-ce à dire? C'est que la grossesse, malgré la tendance variqueuse qu'elle imprime à la portion sous-ombilicale du système veineux, ne crée pas une prédisposition aussi grande qu'on pourrait le croire aux ruptures de cet ordre de vaisseaux et aux épanchements vulvo-vaginaux ou intra-pelviens qui peuvent en être la conséquence.

Quelle est l'influence de la primiparité? Si l'on considère l'ensemble des cas que la science possède de thrombus de la vulve et du vagin, indépendamment de leur siège, on est conduit à conclure avec Deneux et Blot, que ces tumeurs sont à peu près aussi fréquentes chez les multipares que chez les primipares, mais si, avec Perret, on ne tient compte que des cas de tumeur sanguine intra-pelvienne dans lesquels l'accouchement est noté, on arrive à ce résultat que le thrombus intra-pelvien se rencontre cinq fois plus souvent chez les primipares que chez les multipares. Perret ajoute que chez ces dernières, ce genre de tumeurs devient de plus en plus rare, à mesure que le nombre des accouchements s'élève (k).

La primiparité constitue donc une prédisposition réelle à la formation des tumeurs sanguines intra-pelviennes. — Mais comment agit-elle pour produire cet effet ? Par l'étroitesse et la résistance de la vulve qui lui sont propres. 11 est vrai de dire que dans aucune observation de thrombus vulvo-vaginal l'étroitesse des parties génitales externes n'est indiquée, mais le fait incontestable

(1) Jacquemier, Manuel d'acc. Paris, 1846, t. II, p. 316.

(2) Perret, Des tumeurs sanguines intra-pelviennes, Paris, 1864, p. 14.

(3) Laborie, Hist. des thrombus de la vulve et du vagin. Paris, 1860, p. 22.

(4) Perret, thèse citée. Paris, 1866, p. 12.

THROMBl'S DE LA VULVE ET DU VAGIN. 461

du chiffre beaucoup plus élevé des primipares ne laisse pas de doutes sur la valeur réelle, en tant que cause prédisposante, de cette condition anatomique.

Quoique à priori il fût naturel d'attribuer aux rétrécissements du bassin une influence analogue sur la production des thrombus de la vulve et du vagin, l'examen attentif des faits ne confirme pas cette présomption. — Dans la plupart des cas dont Perret a fait le dépouillement, on a noté la bonne conformation de la femme. — Dans un cas dû à Ané et rapporté par Deneux (1), la malade était petite, avait beaucoup d'embonpoint et un bassin très-évasé. — Une autre femme, dont l'observation est rapportée par Fichet de Fléchy (2), était contrefaite, affectée d'une hernie ombilicale avec un bassin resserré.

La malade que j'ai vue en consultation avec Ramlow, et dont j'ai parlé plus haut, présentait un aplatissement du bassin d'avant en arrière avec saillie considérable de l'angle sacro-vertébral. Mais je dois dire qu'avant mon arrivée on avait fait huit tentatives infructueuses d'application de forceps, lesquelles ont dû contribuer pour une certaine part à la formation du thrombus vulvovaginal.

En somme, je crois avec Jacquemier et Perret que les viciations du bassin ne doivent jouer, dans la pathogénie de la lésion qui nous occupe, qu'un rôle très-secondaire et très-effacé.

Si, dans une grossesse normale, le volume de l'utérus est susceptible de gêner plus ou moins sérieusement la circulation, et de déterminer l'hypertrophie générale du système vasculaire, ainsi que le prouvent le pouls vaginal, la couleur violacée de la vulve, les dilatations variqueuses de la partie inférieure du corps, etc., à plus forte raison un développement exagéré de la matrice, comme celui qui résulterait d'une grossesse gémellaire, peut-il aggraver toutes ces conséquences possibles de l'état de gestation.

Cependant, sur quarante-trois cas de thrombus, Perret n'a relevé que deux cas de grossesse double.

À propos d'un fait de ce genre qu'il a observé, Cazeaux insiste beaucoup sur la laxité que le volume excessif de l'utérus peut amener clans le tissu cellulaire de la cavité pelvi-abdominale, laxité qui explique la facilité avec laquelle les épanchements sanguins s'étendent quelquefois dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'abdomen et jusqu'au niveau des attaches du diaphragme(3).

Certaines complications de la grossesse, telles que l'anémie et les maladies du cœur, pourraient encore prédisposer la femme aux hémorrhagies et par suite aux thrombus de la vulve et du vagin. Une observation publiée par une sage-femme, Mme Renard (4), vient à l'appui de cette proposition. Il s'agit d'une femme de trente-deux ans, multipare, atteinte de maladie organique

(1) Deneux, Mém. sur les tum. sang, de la vulve et du vagin. Paris, 1830, p. 23.

(2) Fichet de Fléchy, Observ. de méd., de chir. et d'accouchement, 3e partie, p. 375.

(3) Cazeaux, Gazette méd. -ch., février 1856, p. 65. (Il) Mme Renard, Union médicale, 1850, p. 629.

du cœur, et chez laquelle il se produisit pendant le travail un thrombus énorme dans les deux grandes lèvres. La double tumeur se rompit et donna lieu à une hémorrhagie considérable qui ne s'arrêta complètement qu'après l'extraction de l'enfant à l'aide du forceps. La suppuration s'empara du foyer sanguin contenu dans la grande lèvre droite. L'incision de l'abcès, des injections chlorurées, amenèrent la guérison de la maladie locale, et la santé générale se rétablit telle qu'elle était avant la grossesse.

Causes deti-i-minantcs. — Nous les étudierons pendant la grossesse, pendant le travail et après l'accouchement.

1° Pendant, lu yrossesffë. — Les violences extérieures constituent la cause qui, chez les femmes enceintes, détermine le plus souvent le thrombus de la vulve et du vagin.

La violence peut s'exercer directement ou par contre-coup.

Jacquemier cite le cas d'une femme enceinte de sept mois, chez laquelle l'épanchement sanguin a été déterminé par l'action d'un timon de voiture qui a heurté directement les parties génitales (1).

Dans l'immense majorité des cas, c'est par contre-coup que la violence produit son effet. (Test ainsi que, chez quatre femmes arrivées à la même époque de la grossesse que la précédente, la tumeur sanguine s'est formée, une fois après un coup porté sur les fesses, deux fois à la suite d'une chute sur le siège, une quatrième fois après un coup reçu sur le ventre (2).

« Il n'est pas indispensable, dit Deneux, que la violence agisse directement sur les grandes lèvres. Ces parties en effet sont exposées à devenir le siège de varices qui, pendant la grossesse, acquièrent un volume beaucoup plus considérable. L'affaiblissement qui en résulte dans la résistance des parois veineuses favorise la déchirure de ces parois, que peuvent occasionner une forte commotion résultant d'une chute, le refoulement du sang par suite de la contraction brusque des muscles abdominaux, et même un obstacle à la circulation veineuse du bassin par le volume de l'utérus (3). »

Deneux admet encore qu'un violent accès de colère puisse occasionner la rupture d'une veine variqueuse et déterminer un thrombus. C'est peut-être aussi à une commotion morale plutôt qu'à l'abstention d'une saignée qu'il faut attribuer le thrombus vulvaire survenu chez une malade citée par Jacquemier (U). Cette femme, qui s'était refusée pendant le cours de sa grossesse à être saignée, éprouva subitement, au commencement du neuvième mois, une douleur violente à la grande lèvre gauche, qui devint en un instant le siège d'un épanchement sanguin énorme.

(1) Jacquemier, Manuel d'accouchements. Paris, 1840, p. 316.

(2) Jacquemier, loc. cit., p. 316.

(3) Deneux, Mém. sur les tum. sang, de la vulve et du vagin. Paris, 1830, p. 38.

(4) Jacquemier, loc. cit., p. 317.

Il résulterait de ce qui précède que les commotions, soit physiques, soit morales, mais surtout physiques et par contre-coup, peuvent, pendant la grossesse, et chez les femmes prédisposées, produire le thrombus de la vulve et du vagin, en déterminant la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux qui déversent facilement leur contenu dans un tissu cellulaire très-lâche et dont les mailles sont agrandies.

2° Pendant le travail, — Si Ton cherche dans les circonstances qui se rattachent au travail l'explication pathogénique des thrombus de la vulve et du vagin, on reconnaît que les causes efficientes les plus réelles et les mieux démontrées sont celles qui agissent en distendant les parties et en faisant obstacle au retour du sang veineux.

D'une manière générale on peut dire qu'un travail prolongé doit contribuer pour une grande part à la formation de ces tumeurs sanguine^. La malade que j'ai assistée dans son accouchement avec Ramlow était en travail depuis trente heures.

Dans un cas rapporté par Hervez de Chégoin (1), le travail avait duré trentedeux heures, la tète séjourna longtemps dans le bassin, et, le forceps appliqué, des efforts considérables furent nécessaires pour extraire la tète qui était volumineuse.

Mais pour préciser davantage l'influence de la cause que nous signalons, disons avec Kronauer que c'est surtout le séjour prolongé de la tête au détroit inférieur qui produit les thrombus de la vulve et du vagin (2). Suivant cet auteur, elle comprime les vaisseaux latéraux, y détermine la stagnation du sang, puis la rupture des parois vasculaires sous l'influence des nouvelles ondées sanguines poussées par le vis a tergo , et finalement l'épanchement de ce liquide hors de ses canaux et l'ecchymose.

Alix attribue l'extravasation sanguine à la difficulté qu'éprouve le sang pour traverser les parties génitales au moment des douleurs. « Ce fluide se précipite en plus grande abondance dans les vaisseaux, les distend outre mesure, finit par les rompre, et s'épanche dans le tissu cellulaire, de là le thrombus (3). » Alix ne s'explique pas sur la cause qui fait obstacle au retour du sang vers le cœur, mais il résulte de la citation latine que j'ai sous les yeux, qu'il fait allusion au séjour de la tête dans l'excavation.

Berdot, cité par Deneux, considère la situation oblique de la tète de l'enfant comme la cause des thrombus de la vulve et du vagin. « 11 en résulte l'écoulement prématuré des eaux, une compression énergique s'exerçant sur une portion du segment inférieur de l'utérus, la contusion de cette partie, la

« (1) Hervez de Chégoin, Joum. universel hebdom. , 1832, t. Vlll, p. 375.

(2) Jean Henry Kronauer, Dissertation inaugurale. De tumore genitalium postpartum anguineo. Bâte, 1734, p. 16^

(3) Alix, Observata chirurgica, fasc. II, p. 98.

déchirure de plusieurs petits vaisseaux: ou d'un vaisseau volumineux, un épanchement sanguin dans le tissu cellulaire voisin, et une tumeur d'autant plus considérable que les vaisseaux fournissent plus de sang (1). »

Berdot mentionne encore la contusion des parois vaginales comme produisant les tumeurs sanguines qui surviennent lorsque la tête du fœtus a franchi l'orifice de la matrice.

Il était naturel de penser que le volume des parties fœtales devait contribuer pour une certaine part à la formation des thrombus de la vulve et du vagin. Le dépouillement fait par Perret de quarante-trois observations n'a pas fourni à cet égard de donnée bien confirmalive de cette présomption.

Le volume et le poids du fœtus étaient le plus souvent ordinaires, quelquefois même au-dessous de la moyenne. Voici les poids notés par mon ancien interne : 3500 grammes, 3250 grammes, 2750 grammes, 2500 grammes, 2800 grammes, 3200 grammes, etc. Cependant le volume de la tête est indiqué comme considérable dans plusieurs observations (2).

Aux causes que nous venons de faire connaître, il faut ajouter les efforts immodérés auxquels se livre la femme pendant la période d'expulsion.

Dans une observation rapportée par Populus, on voit des efforts considérables produire une fausse couche et en même temps un thrombus (3). Il est aisé de concevoir que des efforts de toux ou de vomissement, survenant au moment de l'expulsion, pourraient amener le même résultat. Témoin la malade de Mme Renard, citée plus haut.

En somme, la cause déterminante par excellence du thrombus de la vulve et du vagin pendant le travail, c'est le séjour prolongé de la tête dans l'excavation, c'est un retard apporté à l'expulsion du fœtus par un rétrécissement pelvien, par la résistance du périnée, par le volume des parties fœtales, etc., ce sont par suite les efforts démesurés auxquels se livre la femme pour surmonter l'obstacle que ces diverses circonstances opposent à l'accouchement.

Je ne mentionnerai que pour mémoire les explorations vaginales trop fréquentes et les manœuvres obstétricales imprudentes ou mal habiles. Delius(4) et Siebenhaar (5) se sont élevés avec énergie contre ce genre de causes. Mais je crois avec Cazeaux qu'elles ne sauraient avoir l'action que leurs auteurs leur ont attribuée qu'autant qu'il existe déjà une disposition variqueuse.

Le mécanisme de la formation des thrombus de la vulve et du vagin pendant le travail a beaucoup occupé les auteurs qui ont étudié cette affection.

(1) Berdot, Abrégé de l'art d'accouc/ier, t. II, p. 523.

(2) Perret, thèse citée. Paris, 1864, p. 16.

(3) Populus, thèse. Paris, 1857, n° 246, obs. 9.

(4) Delius, AmœnUates medicœ, decas quinta, p. 94.

(5) Siebenhaar, Observationes de tumore vagùtœ aanguineo ex partu oborto. Leipzig, 1824, p. 391.

Deneux expliquait le développement de ces tumeurs de la manière suivante :

« La rupture d'un vaisseau assez considérable me semble nécessaire pour les produire, et dans le plus grand nombre des cas, si ce n'est dans tous, cette rupture me paraît devoir être favorisée par l'amincissement des parois veineuses, amincissement résultant de varices. Elle est déterminée ou par la distension que l'enfant exerce sur toutes les parties, distension à laquelle les parois des veines peuvent se prêter moins facilement que la membrane muqueuse, ou par l'accumulation outre mesure du sang dans les veines. Cette accumulation peut être due aux contractions utérines ou musculaires, ou à la compression exercée par la présence de l'enfant. Lorsque l'utérus se contracte, le sang qu'il contient doit refluer dans les vaisseaux voisins. La contraction des muscles abdominaux diminue la capacité du bas -ventre, comprime toutes les parties qui y sont contenues. De là résultent stagnation, refoulement du sang dans les divisions de la veine cave inférieure, et partant dans celles qui occupent le bassin. La distension et la rupture de ces dernières s'expliquent aisément. 11 en est de même lorsque l'enfant, en comprimant toutes les parties molles contre les os du bassin, arrête la circulation dans les veines. Ces vaisseaux, qui reçoivent du sang des parties situées au-dessous du lieu où la compression s'exerce, se distendent et finissent par se rompre (1). »

Ainsi, suivant Dencux, c'est l'amincissement variqueux des parois veineuses qui prédispose aux ruptures vasculaires, c'est la distension des parties ou l'accumulation démesurée du sang dans les veines qui détermine ces ruptures et par suite le thrombus.

Paul Dubois, Jacquemier, Blot, Cazeaux, etc., ont adopté la manière de voir de Dencux sur le mécanisme des formations sanguines pendant le travail. Cependant la rupture d'un vaisseau assez volumineux n'est pas toujours indispensable pour expliquer l'apparition de ces tumeurs.

11 résulte des recherches de Perret que la tète du fœtus peut faire subir aux parois du vagin une sorte de glissement sur les tissus voisins, glissement qui aura pour résultat de décoller ces parois dans une plus ou moins grande étendue, de déchirer les cloisons du tissu cellulaire en produisant ainsi une cavité plus ou moins spacieuse. Perret a rencontré cette disposition dans une des autopsies qu'il a faites ; mais de plus, dans le but de reconnaître quels étaient les vaisseaux rompus, il a pratiqué une première injection avec de l'eau par la veine fémorale en comprimant la veine iliaque primitive, et il a constaté que le liquide de l'injection venait sourdre en nappe à la surface du foyer. Une seconde injection pratiquée par l'artère iliaque primitive, auss avec de l'eau, s'est comportée comme la première : elle s'écoulait également en nappe à la surface du foyer, d'où la conclusion qu'aucune artère volumi-

(1) Deneux, Mém, sur les (uni, sang, de la vulve etdu vagin. Paris, 1830, p. 45, hervieux. 30

neuse n'était ouverte et qu'enfin les vaisseaux artériels et veineux avaient contribué en même temps à la formation du foyer sanguin (1).

De ces investigations et de ces expérimente cadavériques de mon ancien et distingué interne, nous devons retenir deux choses : 1° l'existence possible d'une loge celluleuse et d'une capacité considérable dans la cavité pelvienne; 2° l'absence de ruptures intéressant un ou plusieurs gros vaisseaux.

Cette double constatation nous fait concevoir la rapidité avec laquelle les tumeurs sanguines arrivent en certains cas presque d'emblée à leur maximum de développement, et cela sans que l'autopsie puisse faire reconnaître aucune lésion vasculairc importante. De plus, trouvant toute préparée pour la recevoir une cavité virtuelle très-spacieuse, le sang qui s'épanche ne tarde pas à former une collection énorme.

Voici un résumé de l'observation qui a fourni à Perret l'occasion de constater ces faits importants :

Obs. XLVI. — Tumeur sanguine occupant la partie latérale gauche de l'excavation pelvienne. — Ouverture artificielle; pas d' hémorrhayie. — Mort.

L...., primipare, vingt ans, bien conformée. Pas d'accidents pendant sa grossesse. Bonne santé habituelle.

Accouche le 18 juin d'un enfant vivant et à terme.

Durée totale du travail : six heures. Période d'expulsion : une heure. Accouchement et délivrance naturels; pas de manœuvre obstétricale ; pas d'accident.

Deux heures après la délivrance, douleurs lombaires violentes, ténesme rectal, besoin de pousser en bas. Une élève sage-femme pratique le loucher et sent une tumeur assez peu volumineuse; quelques minutes après, l'aide sage-femme touche à son tour et constate une tumeur dont le développement est considérable. Déchirure verticale du périnée mesurant 3 centimètres environ d'étendue ; ni ecchymose, ni tuméfaction à l'extérieur. Éraillure peu profonde de la muqueuse vaginale à sa paroi postérieure. Cette dernière fait une saillie considérable de couleur violacée qui obture à peu près complètement l'orifice vaginal.

A neuf heures du soir, la tumeur occupe toute la longueur de la partie latérale gauche et postérieure du vagin jusqu'au col de l'utérus. Elle offre une consistance élastique assez ferme, sans fluctuation. Fortement convexe dans l'intérieur du vagin, elle s'aplatit et se déprime au voisinage du col que le doigt atteint très-facilement. Par le rectum, on sent une saillie considérable oblitérant en partie cet intestin.

Pouls fréquent, faible, dépressible, sueurs froides, lipothymies, anxiété extrême. Utérus encore volumineux, dur et bien contracté. Douleur gravative à la région lombaire.

(1) Perret, thèse citée, p. 27.

Trélat appelé ouvre la tumeur par une incision de 3 à k centimètres intéressant la partie la plus déclive de la partie postérieure du vagin. Issue d'une très-petite quantité de sang. On vide le foyer des caillots qu'il contient ; leur poids est évalué à 250 ou 300 grammes. Abstersion des parties avec de l'eau froide. La cavité s'étend par eu bas vers le périnée ; sa paroi postérieure est formée par le rectum seul. Serres-fines ; toniques.

Le 19, pouls à HO, ventre non douloureux; utérus rétracté. Pas d'ecchymoses à l'extérieur. Respiration légèrement accélérée. Dysurie. Cathétérisme. Injection d'eau simple, avec une grosse seringue à canule de 15 à 18 centimètres de longueur, et percée de plusieurs orifices à son extrémité. Elle disparait presque tout entière dans le foyer que l'on débarrasse du sang et des caillots qu'il renfermait Bordeaux, boudions, potages.

Le soir, nouvelle injection. Nulle fétidité. Eschares grisâtres, circulaires et peu étendues sur les petites lèvres. On retire les serres-fines.

Le 20, les lèvres de la déchirure périnéale sont engorgées et recouvertes d'ulcérations grisâtres. Eschares vulvaires de même couleur et plus étendues. Injection dans le foyer. L'eau revient plus fétide.

Etat général moins satisfaisant. Pouls à 120; chaleur vive, peau sèche, respiration accélérée. Cathétérisme.

Somnolence, rêvasseries dans la journée.

Le soir, prostration, langue blanche, narines pulvérulentes.

L'injection ramène une sanie de plus en plus fétide.

Le 21, douleurs abdominales, dorsales et lombaires. Météorisme du ventre. Faciès altéré, yeux excavés ; pâleur du visage et des téguments. Chaleur plus vive, pouls dépressible à 140, soif intense, langue large, humide, avec enduit noirâtre peu épais, diarrhée. Respiration fréquente, suspirieuse ; plaintes continuelles et prostration profonde. Exacerbation des douleurs par le moindre mouvement.

Tuméfaction des grandes lèvres et des bords de la déchirure périnéale, lesquels sont sphacélés dans toute leur épaisseur. Extension des eschares vul-

| vaires ; détritus putrilagineux et sanguinolent très-fétide à leur surface ; elles ont gagné aussi en profondeur. Par des tractions, même légères, on détache

■ facilement des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé qui existent en grand

! nombre à l'entrée du vagin. La paroi postérieure de ce dernier, d'une coloration violacée, noirâtre, a pris une épaisseur considérable et paraît fortement infiltrée; elle oblitère presque complètement l'entrée du vagin. Chaleur vive

>de toutes ces parties. Lotions alcoolisées. Injections dans le foyer, qui reviennent toujours sanieuses èt fétides.

Dans la journée, prostration croissante, somnolence continuelle, pouls insensible, perte de la parole à deux heures. Mort à cinq heures du soir.

Autopsie. — Décomposition avancée; infiltration gazeuse du tissu cellulaire sous-cutané, La cavité péritonéale, outre des gaz fétides, contient 300 grammes

de sérosité roussàtre tenant en suspension des gouttelettes huileuses. Pas d'inflammation péritonéale ; seulement l'épiploon est fortement congestionné à sa partie inférieure. Pas d'adhérences.

Intégrité de l'estomac et des intestins. L'infiltration gazeuse a envahi le tissu cellulaire sous-péritonéal et l'atmosphère celluleuse des deux reins. Ce tissu cellulaire est noirâtre et l'on peut aisément en détacher des lambeaux qui paraissent à peu près complètement sphacélés. L'infiltration s'étend vers les parties inférieures dans le tissu cellulaire de la cavité pelvienne et se continue avec le thrombus qui en est évidemment le point de départ.

La tumeur occupe la partie latérale gauche et un peu postérieure de la cavité pelvienne ; sa capacité est considérable. En haut, elle s'étend jusqu'au voisinage de l'angle sacro-vertébral, dépassant le sacrum un peu à droite ; vers sa partie inférieure, elle ne dépasse pas la ligne médiane de cet os. La paroi postéro-externe du foyer est donc formée par le sacrum et l'aponévrose pelvienne qui n'est pas complètement intacte; sa paroi interne par le vagin et le rectum portés un peu à droite ; l'antérieure par le péritoine. Inférieurement l'épanchement se prolonge jusque dans l'épaisseur du périnée, dont la peau et le tissu cellulaire sont intacts.

La paroi vaginale est à nu et comme disséquée ; elle est très-épaissie, infiltrée de sérosité ; elle présente seulement en bas la trace de l'incision.

Le foyer offre sur toutes ses parois une coloration noirâtre uniforme qui en marque très-bien les limites. Il contient quelques petits caillots sanguins, des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé, et une certaine quantité de matière putrilagineuse ressemblant assez à celle qui tapisse la face interne de l'utérus des femmes récemment accouchées.

Pas d'infiltration sanguine dans l'épaisseur de la paroi vaginale.

Les muscles pyramidal, obturateur interne et sphincter externe de l'anus sont ecchymoses dans les points voisins du foyer.

Dans le côté droit de la cavité pelvienne, les mailles du tissu cellulaire sont dissociées assez complètement pour former une cavité capable de loger un œuf de poule. Cette poche est située au niveau de la branche horizontale du pubis et de la partie supérieure du trou obturateur; elle ne contient ni caillots ni sang liquide. Il est évident que si un certain nombre de vaisseaux s'étaient rompus dans cette cavité, il se serait formé là une tumeur sanguine.

Vessie saine. Utérus rétracté, très-coloré à sa face postérieure ; ligaments larges intacts. A l'incision de la matrice, on fait sourdre du pus contenu dans les sinus. Foie, rate et reins exsangues et ramollis. Une petite quantité de sang très-fluide dans les veines.

Poumons emphysémateux, contenant des gaz dus sans doute à la putréfaction. Sérosité sanguinolente dans les deux plèvres, quelques fausses membranes sur la plèvre droite. Un peu de sang très-séreux dans les cavités cardiaques.

Voici la théorie professée par Paul Dubois sur le mécanisme de la formation des thrombus de la vulve et du vagin pendant le travail :

« Il existe dans l'épaisseur des parois du vagin un plexus vasculaire essentiellement veineux qui se termine en rampant vers les grandes lèvres. Cet appareil vasculaire est destiné à subir une distension lorsque le fœtus traverse les organes de la mère ; mais cette distension est limitée dans tout le parcours du bassin par les os, et il en résulte une autre action, la compression entre Lé fœtus et les surfaces osseuses. Cette compression, si elle n'est pas trop violente, ne détermine pas de déchirure et peut s'opposer à la production des épanchements dans la partie supérieure de l'appareil génital. Aussi est-il réel que le thrombus vaginal est plus rare. La partie périnéale du parcours fœtal n'est au contraire arrêtée par rien dans sa distension qui peut alors devenir extrême. Les nombreux vaisseaux de cette région peuvent d'autant mieux subir des dilacérations qu'ils sont plus congestionnés (1). »

Si maintenant nous cherchons à résumer les opinions dont nous venons de tracer l'exposé, on voit qu'une double part doit être faite : 1° à la théorie de la distension et des ruptures vasculaires ; 2U à la théorie du décollement des parois vaginales et de l'écoulement du sang en nappe dans une cavité préparée pour le recevoir.

La première théorie, que j'appellerai pour plus de simplicité théorie de la distension, ne se conçoit guère que moyennant deux conditions qui ne se sont pas constamment réalisées dans les faits recueillis jusqu'à ce jour, à savoir, l'amincissement et la friabilité des parois vasculaires sous l'influence d'une diathèse variqueuse; et en second lieu, la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux d'assez gros calibre. Or, l'analyse faite par Perret de quarante-trois cas de tumeur sanguine intra-pelvienne a prouvé que la dilatation variqueuse des veines du vagin n'avait été notée que deux fois. La constatation anatomique des ruptures vasculaires est pour le moins tout aussi rare.

Faut-il conclure de là à l'inexactitude complète de cette théorie? Nous ne le pensons pas. Des varices de la vulve et du vagin ont pu exister sans avoir été notées dans les faits recueillis, et d'une autre part il n'est mentionné dans aucune observation qu'on ait pratiqué des injections pour reconnaître l'état des parois vasculaires. 11 n'est donc pas permis d'affirmer qu'il n'y a eu ni varices ni dilacération de vaisseaux, et par conséquent que la théorie de Deneux n'est pas applicable à un certain nombre de cas.

Si large que nous fassions la place à la théorie des ruptures vasculaires, une. réserve doit être faite pour la théorie du décollement et de l'épanchement en nappe, théorie qui s'appuie sur la preuve expérimentale. Du reste, de nouveaux faits sont nécessaires pour déterminer l'importance proportionnelle qui doit être attribuée à chacune de ces deux théories.

(1) Paul Dubois, Leçon clinique faite en 18/i 3 Laboric, Hist. des thrombus, etc.

Paris, 1860, p. 22.

3° Après l'accouchement. — Quelle que soit la lésion qui détermine les thrombus consécutifs à la délivrance , tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que cette lésion et la cause qui la produit sont antérieures à l'accouchement.

Voici en quels termes s'exprime Deneux à ce sujet :

« Il peut se faire que la tète du fœtus, après avoir déchiré une des veines du vagin, reste appliquée contre l'ouverture de telle façon qu'elle s'oppose à la sortie du sang hors du vaisseau déchiré. Les choses demeureront en cet état tant que la compression durera, et rien ne pourra faire soupçonner la rupture veineuse. Mais aussitôt que l'enfant sera expulsé, ce qui peut tarder beaucoup, une infiltration sanguine, un véritable thrombus aura lieu. On conçoit encore que, pendant que la tête de l'enfant comprime le vaisseau déchiré, y suspend la circulation, il puisse se former un caillot qui retardera l'effusion du sang pendant quelques minutes, quelques heures même, après la terminaison de l'accouchement (1). »

Pour faire comprendre cette apparition tardive du thrombus après l'action de la cause qui le produit , Jacquemier distingue les deux éléments dont se compose la lésion , à savoir, la rupture des vaisseaux et l'extravasation sanguine :

« Lorsque la rupture a lieu sous l'influence de la gêne croissante du retour du sang veineux, avant que la partie inférieure de la vulve et du vagiu soit distendue, l'épanchcment se fera d'autant plus facilement que la tête du fœtus, encore dans le bassin , ne s'y oppose pas et gêne le retour du sang veineux dans les parties situées au-dessus. Si, au 'contraire, la rupture ne se l'ail, comme cela a lieu le plus souvent, qu'au moment où les parties sont le plus dislendues et comprimées, le sang ne pourra s'échapper qu'après la sortie du fœtus.

« Un caillot, la résistance des parties, peuvent retarder l'épanchement de quelques minutes, de quelques heures. En effet, il est commun de ne voir apparaître la tumeur qu'après la sortie du placenta; néanmoins il est rare qu'elle n'existe pas une heure ou deux après l'accouchement; dans un cas, il s'est écoulé neuf heures avant son apparition (2). »

Les citations qui précèdent nous font connaître, en partie du moins, et les causes du thrombus consécutif à l'accouchement, et leur mode d'action.

La distension des parties et la compression qu'exerce sur elles la tête du fœtus constituent, dans l'opinion de la plupart des auteurs, la cause déterminante principale de la rupture vasculaire.

Dans le parcours du bassin, la distension est limitée par les os et la compression ne lèse les vaisseaux qu'autant qu'elle est très- violente. Au périnée, la distension ne connaît plus de limites et l'on conçoit que les ruptures vascu-

(1) Deneux, Mérn. sur les tum. sang, de la vulve et du vagin. Paris, 1830, p. 50,

(2) Jacquemier, Manuel des accouch. Paris, 1846, p. 317.

ladres \ soient plus faciles et plus fréquentes. Dans les deux cas, la compression exercée par la tête du fœtus fermant les vaisseaux, l'épanchement n'a lieu que quand l'action oblitérante a cessé.

La formation possible d'un caillot dans les vaisseaux comprimés explique encore le retard [dus ou moins long apporté dans quelques cas à la manifestation du thrombus (Deneux, Jacquemier).

D'une antre part, Paul Dubois, cité par Cazeaux, a fait remarquer que les vaisseaux violemment contus, ou même mortifiés, peuvent ne se rompre que plus tard, alors seulement que la partie qui a subi l'attrition se détache. La muqueuse, plus extensible que les parois veineuses, pourra fuir pour ainsi dire devant la violence subie par le vaisseau distendu, et ne pas en éprouver ellemême un aussi fâcheux effet; d'où épanchement tardif de sang dans le tissu cellulaire sous-muqueux (1).

Puisque nous sommes dans le champ des hypothèses, je relèverai une autre explication, non moins conjecturale que les précédentes, des thrombus consécutifs à la délivrance.

Cazeaux suppose que, les parois veineuses ayant été très-affaiblies, soit par uni' distension excessive, soit par le tiraillement qu'elles ont subi pendant le travail, un mouvement brusque, un effort violent, un accès de toux, etc., pourront, par une impulsion énergique donnée à la colonne sanguine, déterminer la déchirure spontanée de ces vaisseaux, même plusieurs heures après l'accouchement (2).

Il manque à la plupart des causes «pic nous xcnons de signaler comme causes déterminantes du thrombus tardif, la consécration de la preuve anatomique. Mais dans un sujet aussi plein d'obscurité que celui-ci, m'est avis que cette abondance d'idées, tout hypothétiques qu'elles soient, a l'avantage d'ouvrir la voie aux recherches positives, soit cadavériques, soit expérimentales.

Ajstatomie pathologique. — Les thrombus de la vulve et du vagin n'ont pas pour siège exclusif, comme leur nom semblerait l'indiquer, l'épaisseur de la vulve et le tissu cellulaire péri-vaginal. Ils peuvent encore occuper : en bas, le périnée, le voisinage de l'anus, et la partie supérieure de la cuisse; à la hauteur du vagin tout le. tissu cellulaire intra-pelvien ; en haut, la fosse iliaque, la région lombaire jusqu'aux attaches du diaphragme ; en avant, le tissu cellulaire interposé au péritoine et à la paroi abdominale antérieure.

Thrombus vulvaîre§. — Les grandes lèvres sont les parties les plus fréquemment envahies par l'extravasation sanguine, d'abord parce que les varices y sont très-communes et les effets de la distension pendant la période expul-

(1) Cazeaux, Traité d'accouch., 7e édit. Paris, 1867, p. 695.

(2) Cazeaux, loc. cîY.,p. 695.

sive très-accentués; ensuite parce que les tumeurs sanguines intra-pel viennes donnent lieu presque inévitablement par voie d'extension au thrombus vulvaire. C'est tantôt la grande lèvre droite, et tantôt la gauche qui est affectée, plus souvent la droite que la gauche (Jacquemicr) , quelquefois les deux en même temps.

Dans le petit nombre de cas (5 ou 6 observations) où le thrombus vulvaire était double, il n'a pas été possible de déterminer, soit par les résultats de l'examen cadavérique, soit par les renseignements recueillis pendant la vie, si les deux tumeurs s'étaient produites indépendamment l'une de l'autre, ou si l'une d'entre elles ne s'était pas étendue d'une des grandes lèvres à celle du côté opposé.

La tumeur sanguine qui a pris naissance dans une des grandes lèvres y reste habituellement contenue. Son volume peut varier depuis celui d'un œuf de pigeon jusqu'à celui d'une tète de fœtus à terme. Mais arrivé à ce dernier degré de développement, le thrombus vulvaire empiète presque toujours sur le tissu cellulaire des parties voisines.

On a dit que dans le thrombus vulvaire, les petites lèvres restaient généralement saillantes; c'est une erreur. Pour peu que la tumeur sanguine ait acquis des dimensions notables, les petites lèvres sont effacées et concourent à l'ampliàtion de la poebe. Dans le seul cas de thrombus des petites lèvres qui ait été cité (1), il est dit que ces dernières étaient développées comme des vessies, et que la quantité de sang qu'elles renfermaient avait été évaluée à une livre au moins. Or, on ne saurait admettre ni une telle exagération de volume de la tumeur, ni une telle accumulation de sang dans sa cavité, si toutes les parties de la vulve, y compris les petites lèvres, ne s'étaient pas prêtées au développement du double thrombus.

On a dit aussi que la tumeur sanguine de la vulve présentait une très-grande minceur à sa partie interne et antérieure, ce qui s'explique par ce fait qu'en dedans le thrombus n'est recouvert que par la muqueuse vulvaire très-fine en ce point. 11 n'y a là rien de pathologique.

Thrombus périnéaux. — De la vulve, l'épanchement vulvaire peut s'étendre à la région périnéale, et même à la partie supérieure et interne des cuisses. Coutouly, cité par Jacquemicr, rapporte un cas dans lequel la tumeur, s'étant accrue pendant douze heures, se propagea de la partie inférieure du vagin à l'une des grandes lèvres, au pubis, au périnée et jusqu'à l'ischion.

Laborie, dans un mémoire lu à l'Académie de médecine le 6 novembre 1860 (2) et intitulé : Histoire des thrombus de la vulve et du vagin après l'accouchement, a divisé l'épanchement, au point de vue anatomique, en trois catégoiics : 1° le périnéal; 2° le sus-périnéal ; 3° le vaginal intra-pariétal.

(1) Jacquemier, loc. cit., p. 320.

(2) Laborie, Bull. dePAcad. dp méd.} séance du 6 nov, 1860.

Dans ces divisions principales, il reconnaît certaines variétés, lesquelles ont pour base la description des aponévroses du périnée. C'est ainsi que le thrombus périnéal pourrait avoir son siège en dehors de l'aponévrose superficielle, dans le sac dartoïque, entre l'aponévrose superficielle et la moyenne, entre la moyenne et la profonde. Le thrombus sus-périnéal peut être situé entre l'aponévrose profonde du périnée et l'aponévrose pelvienne ou au-dessus de cette dernière.

Je considère toutes ces divisions des thrombus périnéaux comme étant plutôt théoriques que pratiques, et leur auteur eût été bien embarrassé, nonseulement d'en établir la démonstration clinique, mais même d'en fournir la preuve cadavérique.

En fait de thrombus périnéaux, je n'admettrai volontiers pour ma part que deux variétés, la superficielle et la profonde : 1° la superficielle, qui peut se prolonger en arrière jusqu'auprès de l'anus, remonter en avant jusqu'au pubis et à la paroi abdominale, envahir latéralement la région fessière; 2° la profonde, qui peut fuser au loin, gagner latéralement les fosses iliaques, en arrière le sacrum et même la région lombaire.

Thrombus vaginaux ou intra-pelviens. — Laborie, dans sa classification des thrombus, a décrit une variété ayant son siège dans l'épaisseur de la paroi du vagin et qu'il appelle intra-pariétale. Il admet dans ce cas que la tunique fibreuse n'est pas déchirée et que l'épanchement dissèque le vagin qu'il refoule en dedans. Malheureusement le seul cas qu'on pourrait citer comme exemple de cette variété de thrombus n'est rien moins que probant. Martin le Jeune, l'auteur de l'observation, dit que la tumeur siégeait dans l'épaisseur du vagin ou dans le tissu cellulaire environnant (1).

C'est en effet dans le tissu cellulaire extra-vaginal qu'il faut placer le siège primitif de la plupart des tumeurs sanguines intra-pelviennes qui se produisent pendant ou après l'accouchement.

Elles occupent l'une des parties latérales du vagin , la gauche à peu près aussi souvent que la droite, quoi qu'en ait dit Boër qui avait toujours rencontré ces tumeurs à droite (2). Sur un relevé de quarante -trois cas fait par Perret, le siège du thrombus est indiqué avec précision treize fois à gauche et onze fois à droite (3).

Rarement la tumeur occupe les deux côtés du vagin à la fois, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle envahit toute sa circonférence.

L'épanchement peut être limité exactement aux parois latérales du vagin, ou s'étendre en même temps à la paroi postérieure de ce conduit. D'autres fois il n'a de rapports qu'avec la paroi postérieure et siège par conséquent dans la cloison recto-vaginale.

(1) Martin, Mém. de méd. et de chir. Paris, 1835, p, 345.

(2) Boër, Naturalis medicinœ obdetricœ, libri septem. Viennœ, 1812, t. II, p. 328.

(3) Perret, loi; cit., p, 33.

Dans le dépouillement qu'il a fait de quarante-trois observations rassemblées par lui, Perret n'a pas (rencontré un seul exemple de tumeur sanguine ayant son siège à la paroi antérieure du vagin, ce qui s'explique par l'union intime de ce conduit avec la vessie.

Lorsque la tumeur sanguine a pris naissance à la partie inférieure du vagin, les plans musculaires et apouévrotiques qui embrassent cette même partie en arrière et sur les côtés n'opposent pas un obstacle sérieux à l'extension du foyer vers les grandes lèvres. De là l'origine d'un certain nombre de tbrombus vulvaires. Mais souvent aussi la tumeur sanguine, siégeant à une plus grande bailleur dans le tissu cellulaire extra-vaginal, se creuse, aux dépens du tissu cellulaire sous-péritonéal, une poche qui peut envahir tout le bassin, les ligaments larges, les fosses iliaques, les lombes et remonter dans l'épaisseur du mésentère et jusqu'au diaphragme.

Les variétés de tumeur sanguine infra-pelvienne que nous venons de signaler n'ont pas toutes le même degré de fréquence.

La variété la plus commune est celle qui se complique d'une extension de la tumeur vers la vulve (thrombus vulvo-vaginal proprement dit). Perret l'a notée seize fois sur quarante-trois.

L'extension vers l'abdomen est plus rare : sept cas.

Plus rare encore est la propagation simultanée vers la vulve et vers l'abdomen : trois cas seulement sur quaranle-trois (Perrel).

Comme le tbrombus vulvaire, le thrombus vaginal présente des variétés de volume très-grandes : depuis celui d'une amande jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme et même au delà.

Sa hauteur diffère selon qu'il occupe une partie ou la totalité de l'étendue du vagin. Parfois son grand diamètre a une direction transversale. Suivant qu'il a acquis des dimensions plus ou moins considérables, il refoule plus ou moins fortement la paroi du vagin ou celle du rectum, dans certains cas l'une et l'autre à la fois, de manière à oblitérer leur cavité ou tout au moins à la rétrécir. On peut trouver le canal de l'urètbre comprimé, sa direction changée au point de rendre le cathétérisme difficile, sinon impossible.

Divers organes peuvent concourir à former les parois du foyer, tels que le vagin, le rectum, l'aponévrose pelvienne, les parois du bassin, le péritoine, etc.

Le conduit vaginal constitue habituellement la paroi interne du foyer. Vue par la cavité du conduit, cette paroi vaginale, quelquefois intacte, se montre plus souvent encore altérée. Couleur brune ou violacée, ecchymoses, amincissement, déchirure, telles sont les modifications qu'elle est susceptible de présenter. En cas de déchirure, le foyer est largement ouvert ou obturé par un caillot sanguin; les bords de la plaie sont irréguliers, frangés et laissent pendre çà et là quelques lambeaux de muqueuse. D'autres fois l'altération de la paroi consiste dans un état de morlitication plus ou moins avancé. L'eschare est formée, ou en voie d'élimination, ou complètement détachée, de manière à laisser plus ou moins béante l'ouverture du foyer sanguin.

Quand la tumeur proémine du côté du rectum, on n'observe pas d'ordinaire les différentes altérations que nous venons de signaler comme possibles en ce qui concerne la paroi vaginale . ni rupture spontanée, ni déchirure traumatique. Une seule observation, parmi celles que Perret a analysées, nous montre une destruction par gangrène de la cloison recto-vaginale.

Les muscles et les aponévroses qui tapissent l'excavation pelvienne peuvent entrer, comme parties intégrantes, dans la constitution des parois de la tumeur; auquel cas on trouve souvent les aponévroses ramollies, leurs libres dissociées, les muscles qu'elles recouvrent disséqués, ecchymoses, pénétrés d'un sang noir altéré, parfois même réduits en une sorte de bouillie informe, noirâtre, fétide, putrilagineuse.

11 n'y a pas d'exemple que le péritoine, lorsqu'il sert d'enveloppe à la tumeur sanguine, soit devenu le siège d'une rupture; mais on peut le trouver épaissi, injecté et offrant tous les caractères d'une inflammation locale développée au contact du foyer sanguin.

Le développement du foyer sanguin peut donner lieu à une compression des vaisseaux destinés aux parties génitales externes, compression qui a pour effet de déterminer l'infiltration séreuse des grandes lèvres et, dans quelques cas, des parois vaginales, ainsi que l'examen cadavérique l'a démontré.

La quantité de sang contenue dans le foyer est en rapport avec sa capacité, elle peut varier de 150 à 1500 grammes de liquide. Voici les divers aspects qu'il peut présenter : complètement fluide; ou bien en partie fluide, en partie coagulé, de couleur noire ou très-foncée; quelquefois caillots fibrineux, jaunes, élastiques, mélangés de sérosité.

Si la maladie a été de quelque durée, le sang s'est altéré. D'une teinte violacée ou roussàtre, il est visqueux et tilanl comme un sirop très-concentré; il entraine avec lui en s'écnulant des lambeaux noirs et putrilagineux de tissu cellulaire sphaeélé (Perret).

L'odeur qui se dégage du foyer est toujours très-fétide. C'est tantôt celle des matières fécales, bien que le rectum ni aucune anse intestinale ne se soit ouverte dans la poche, et tantôt celle de la gangrène.

Des débris celluleux s'étendent parfois d'une paroi à l'autre. Les caillots sanguins peuvent être mêlés à une certaine quantité de pus provenant de l'inflammation de la poche. Dans un cas rapporté par Fichet de Fléchy (1), le foyer contenait un mélange de pus et de matières fécales. La cloison vaginale était détruite et l'intestin communiquait largement avec la cavité.

Enfin on peut trouver les parois de la tumeur enduites d'une sorte de bouillie putrilagineuse épaisse, gluante, constituée par du pus et du sang altérés, bouillie analogue à la matière brunâtre, sordide et infecte, qui tapisse les parois de la cavité utérine chez un grand nombre de femmes en couches.

L'observation de Perret relatée plus haut mentionne une altération curieuse;

(1) Fichet de Fléchy, Obs. de méd., de ch, et c/'accouch., 3e partie, p. 375.

c'est l'existence dans le bassin, du côté opposé au thrombus, d'une loge pouvant admettre un gros œuf de poule; elle était formée par la dissociation des cloisons du tissu cellulaire. Ce dernier était noirâtre, déjà mortifié. 11 existait tout autour de cette cavité virtuelle un peu d'infiltration sanguine.

Tumeurs sanguines pelvi-nbdoininales. — Lorsque l'épancbcment sanguin est considérable, il ne reste pas limité au pourtour du vagin; il peut se propager sous forme d'infiltration dans les parties circonvoisines, s'étendre au tissu cellulaire du ligament large, à la fosse iliaque interne, fuser sous le péritoine, s'interposer aux feuillets du mésentère, remonter jusqu'aux piliers du diaphragme, sur les côtés envahir la région lombaire, atteindre les limites de l'hypochondre, et en avant infiltrer le tissu cellulaire de la paroi abdominale antérieure et celui qui entoure la vessie.

On conçoit dès lors que, par suite de ces projections de l'infiltration sanguine dans dh erses directions, le foyer puisse présenter des dimensions inattendues. Le liquide ainsi infiltré est tantôt du sang pur, tantôt un liquide rosé, mélange de sang et de sérosité. Quelquefois la matière qui a pénétré les mailles du tissu cellulaire extra-péritonéal ressemble à de la gelée de groseilles.

Ce tissu cellulaire peut offrir des modifications pathologiques analogues à celles que l'on peut rencontrer dans le foyer principal : intlammation suppurative, sphacèle, formations gazeuses, etc. — L'incision laisse écouler, dans certains cas, avec la matière purulente, des gouttelettes huileuses identiques avec celles que l'on trouve dans les abcès gangreneux.

Dans un cas observé par Cazeaux, en 18/i6, voici quel a été le résultat de l'autopsie :

« Dans toute la moitié inférieure droite de la paroi abdominale antérieure, il existait entre les muscles et le péritoine qui les tapisse une couche de sang coagulé et comme étalé en nappe. Cette couche avait à peu près 5 millimètres d'épaisseur, et s'étendait de bas en haut jusqu'à deux travers de doigt audessous de l'ombilic, et occupait en travers tout l'espace qui sépare la ligne blanche de la crête iliaque.

« Au niveau de la crête de l'os des iles, celte couche sanguine se continuait avec un caillot de 9 à 10 millimètres d'épaisseur, aussi situé au-dessous du péritoine. Elle tapissait toute la fosse iliaque et venait, en bas et en dedans, contourner le bord du détroit supérieur, et se perdre dans un foyer assez large où le sang, entièrement coagulé, constituait la tumeur qui, pendant la vie, nous avait particulièrement occupé. En cet endroit le caillot, dans sa partie centrale, avait au moins 17 millimètres d'épaisseur, allait en s'amincissant du centre à la circonférence, de manière à envahir toute la partie droite de l'excavation : tout le reste du tissu cellulaire pelvien était fortement coloré par du sang infiltré.

» Sur la partie postérieure et latérale droite du ventre, le sang coagulé s'éta-

lait en nappe jusque dans l'hypochondre droit, de manière à baigner tout le tissu cellulaire qui entoure le rein, se glissait même entre les replis du péritoine qui forment l'origine du mésentère, s'élevait enfin jusqu'aux attaches du diaphragme sur les fausses côtes droites, attaches qui, seules, semblaient s'opposer à sa progression. L'épaisseur de cette large couche coagulée variait dans les points différents entre k et 6 millimètres. Somme toute, la quantité de sang épanché fut évaluée à 1 kilogramme (1). »

L'observation suivante, recueillie à la Maternité par mon ancien interne Perret, et publiée dans sa thèse inaugurale (2), nous fournira un exemple analogue de ces thrombus pelvi-abdominaux :

Obs. XLV1I. — Tumeur sanguine occupant la partie latérale gauche de l'excavation pelvienne. — Infiltration sanguine dans le tissu cellulaire sous-péritoncal de l'abdomen. — Mort. — Autopsie.

B , primipare, vingt-deux ans, bien conformée, d'une bonne santé habituelle, entre à la Maternité le 13 mars 1864, et accouche naturellement le même jour d'un garçon pesant 2800 grammes.

Vers sept heures du soir, deux heures après la délivrance, douleurs violentes dans la région lombaire, ténesme rectal, besoin de pousser en bas, agitation. Par le toucher, l'élève sage-femme constate l'existence d'une tumeur occupant la partie supérieure et latérale gauche du vagin, et faisant saillie dans le rectum. Pas d'altération de la muqueuse.

Neuf heures du soir. La tumeur a acquis un volume considérable ; la muqueuse vaginale amincie s'est rompue ; issue par cette plaie d'une petite quantité de sang coagulé. La tumeur est ferme, sans trace de fluctuation ; elle remonte très-haut vers la partie supérieure du bassin, et par le rectum, pas plus que par le vagin, on ne peut atteindre sa limite supérieure. Pâleur, affaiblissement, pouls faible et fréquent, à 118. On calme les douleurs à l'aide de l'opium en lavement et en potion. Injections d'eau froide dans le vagin.

Dix heures du soir. L'agitation cesse. Pouls à 100. Sommeil paisible.

Minuit. Réapparition des douleurs avec ténesme rectal, un peu d'excitation ; pouls à 120, petit, dépressible.

Trois heures du matin. Frisson de huit minutes, pâleur, augmentation considérable de la chaleur de la peau. Sommeil calme le reste de la nuit.

ih mars au matin. Pouls à 112, velléité d'appétit ; quelques douleurs dans le vagin, mais très-faibles. Bain de vingt minutes.

Le soir, pouls à 96, état général satisfaisant.

Le 15 au matin, peau chaude, pouls à 108. Douleurs sourdes dans la partie postérieure du bassin. Lochies très-fétides. Pas de garderobes depuis l'accou-

(1) Cazeaux, Traité d'ace., 7e édit., 1867, p. 696.

(2) Perret, thèse. Paris, 1864, p. 38.

chôment. Évacuation abondante avec 8 grammes d'huile de ricin. Injections vaginales avec l'eau pure et l'eau chargée de coaltar alternativement. Ecchymose très-prononcée au pourtour de l'anus et limitée à la moitié gauche de cet orifice. Mouillons, potages, œuf à la coque.

Le 16, douleurs lombaires, pouls fréquent, peau chaude; douleurs spontanées, assez vives, augmentant par Ja pression dans le point oii siège la tumeur. Muqueuse vaginale violacée, amincie, sur le point de se spbacéler. La tumeur ayant été ouverte largement par le vagin, on en retire 300 grammes environ de caillots très-fétides. Injections de coaltar; elles reviennent toujours fortement colorées par du sang et entraînent quelques caillots peu volumineux.

Bain de vingt-cinq minutes, suivi d'un frisson.

Le soir, pouls fréquent, à 192, peau chaude, langue sèche, soif vive. Nulle douleur. On répète les injections plusieurs fois pendant la nuit. Le 17, aggravation de l'état général.

Le 18, nouveau frisson; pouls petit, dépressiblc, à 132; expression de grande anxiété ; évacuations diarrhéiques involontaires ; écoulement trèsfétide par la plaie vaginale malgré les injections.

Le 19, répétition des frissons, selles involontaires, pouls à 140, narines pulvérulentes, langue rôtie, yeux cernés, face très-amaigrie. Trélat pratique une contre-ouverture en traversant toute l'épaisseur du périnée avec un trocart muni d'un tube à drainage. Eschares vulvaires superficielles, mais très-étendues.

Le 20, nouveaux frissons, diarrhée, pouls à 144. Opium et sulfate de quinine.

Le 21, visage altéré, pouls faible, respiration fréquente, pâleur extrême, nouveaux frissons ; œdème des grandes lèvres.

Le 22, agitation, délire, puis prostration. Mort à dix heures du matin.

Autopsie. — Paroi abdominale infiltrée de gaz et d'eau liquide séro-sanguinolente de couleur rosée. Infiltration purement séreuse de la grande lèvre gauche. Vagin fortement repoussé adroite et aplati. On ne constate aucune trace de varices dans son épaisseur ni dans les parties environnantes. A sa paroi postérieure on trouve la solution de continuité qui a été pratiquée avec le bistouri pendant la vie : les tissus ont subi au pourtour de l'ouverture un commencement de mortification. La cavité du thrombus est spacieuse, ses dimensions sont de 9 centimètres dans le sens antéro-posférieur, et de 4 centimètres dans le sens transversal. La paroi postérieure et latérale gauche de celte cavité est formée par le sacrum et les aponévroses pelviennes appartenant au côté gauche de l'excavation. La paroi antérieure est formée par le ligament large, et la paroi interne ou latérale droite du vagin, l'utérus, la vessie et le rectum.

De la partie la plus déclive de ce foyer part un trajet fistuleux pratiqué pendant la vie pour passer un tube de caoutchouc. Les parois de ce trajet sont

noirâtres et présentent un commencement de mortification. Dans le loyer, on trouve du pus en petite quantité, des lambeaux: de tissu cellulaire sphacélé, et une sorte de bouillie noirâtre mélangée de nombreuses gouttelettes huileuses.

Le tissu cellulaire prévésical est infiltré de sérosité légèrement sanguinolent ; il en est de même de la paroi de la vessie. La muqueuse de cet organe est soulevée et détachée des couches sous-jacentes par de nombreuses bulles de gaz.

Les parois de l'utérus sont minces et l'incision laisse sortir une quantité assez considérable de pus infiltré. Cet organe n'est pas rétracté ; il otl're une grande capacité, et dans son intérieur un bouillie noirâtre très-épaisse et très-fétide .

Le tissu cellulaire périrectal est fortement infiltré ; les parois du rectum paraissent saines. Dans la cavité du péritoine on trouve 250 à 300 grammes de sérosité sanguinolente, sans trace bien manifeste d'inflammation de la séreuse. Le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'abdomen est le siège d'une infiltration sanguine très-abondante qui remonte jusqu'au-dessus des reins, se continuant en bas avec la cavité du thrombus. Cette infiltration a suivi l'insertion du mésentère entre les lames duquel elle s'étend, envahissant l'atmosphère celluleuse des deux reins, mais surtout du gauche. Ces derniers organes, ainsi que la rate et le foie, sont exsangues et considérablement ramollis. Les autres organes, poumons, cœur et cerveau, sont sains. Pas d'abcès métastatiques.

Quels sont les vaisseaux dont la lésion produit les thrombus de la vulve et du vagin ?

On a beaucoup discuté sur la question de savoir si le sang qui s'épanche est fourni par les veines ou par les artères, ou par ces deux ordres de vaisseaux en même temps.

Boër a dit : « Interea utrum ex vernis cruor aut arteriis fluat, difficile flnitu (1). »

Siebenhaar (2) s'exprime à peu près de la même manière sur la difficulté de déterminer l'espèce de vaisseaux qui a été lésée. « La couleur du sang, dit-il, ni ses autres qualités ne peuvent rien. 11 n'est permis de rien affirmer qu'autant que le sang qui s'écoule au dehors est fraîchement sorti des vaisseaux, ou que les varices, dont on avait constaté la turgescence dans les parois du vagin disparaissent tout à coup. Sans nul doute les veines, quoique plus minces, sont plus résistantes que les artères ; mais les veines, par leur position superficielle, étant plus exposées aux violences extérieures, sont plus

(1) Bnër, De fluxu quodam sanguinis in puerperis ante incognito, p. 319, t. II de son ouvrage inlitulé Natwalis medicinee obstetrkœ, libri septem. Viennœ, 1812.

(2) Siebenhaar, Observationes de turnore vagince snnguineo ex partit oborto. Dissert, inaug. Leipzig, 1824, p. 18.

facilement déchirées que les artères dans l'acte de la parturition. Du reste, il n'y a pas de différence sensible, quant à la violence de l'hémorrhagie, entre une veine et une artère, l'expérience nous ayant appris que les veines ne donnent pas moins souvent lieu, en raison de leur faible contractilité, à des hémorrhagies opiniâtres. »

Une opinion plus formelle est celle de Kronauer qui considère la lésion des veines comme la source exclusive de l'hémorrhagie. Voici les motifs qu'il fait valoir : « 1° On ne perçoit au début, à la fin et dans le cours de la formation du thrombus, ni pulsations artérielles, ni douleurs pulsatives. 2° L'ouverture de la tumeur ne livre passage qu'à des caillots plus ou moins noirs, épais ou fluides, suivant la durée de la maladie, et l'on ne voit jamais survenir l'hémorrhagie artérielle qui se produirait si, par l'incision, on avait pénétré dans une poche anévrysmale. 3° Les veines sont plus exposées que les artères aux dilacérations, d'abord en raison de la faible contexture de leurs tuniques, ensuite parce qu'elles sont plus souvent que les artères le siège de stagnations sanguines (1). »

Deneux partage l'opinion de Kronauer : « Je persiste à croire, dit-il, que, dans tous les cas, les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin sont occasionnées par la rupture des veines (2). »

Laborie croit que le sang est fourni à la fois par les artères et par les veines.

Berdot (3) et Van Delstœdt (U) avancent que le sang peut provenir de la lésion des vaisseaux utérins.

Perret croit, comme Laborie, qu'il est impossible de nier la double participation des artères et des veines à la formation des tumeurs sanguines intrapelviennes. 11 se fonde sur l'expérience qu'il a faite chez une des malades dont nous avons rapporté l'observation, expérience d'où il résulte qu'une injection pratiquée avec de l'eau soit par l'artère iliaque primitive, soit par la \emc fémorale, venait sourdre à la surface du foyer sanguin où elle s'écoulait en nappe.

Dans les cas où le décollement de la muqueuse vaginale aura dissocié les mailles du tissu cellulaire et rompu les capillaires sanguins qui les traversent, les grosses branches vasculaires étant d'ailleurs intactes, il n'est pas douteux que les artères et les veines ne fassent les frais de l'hémorrhagie.

Mais rien ne prouve que la lésion observée par Perret soit constante, et en admettant même qu'elle existât chez toutes les accouchées atteintes de thrombus, cela n'infirmerait nullement les cas dans lesquels la déchirure de varices

(1) Kronauer (Jean-Henry), De tumnre genitalium post partum sanguineo. Dissert, inaug. Bâle, 1734, p. 16.

(2) Deneux, Mém. sur les tum. sang, de la vulve et du vagin. Paris, 1830, p. 63.

(3) Berdot, Abrégé de l'art d'accoucher, t. II, 1813. {ti) Van Delstœdt, Hufeland Journal, t. XXXIV, 1813.

superficielles de la muqueuse vaginale a fourni la matière de l'épanchement sanguin.

Du reste, cette question de la source précise de l'hémorrhagie ne peut être résolue que par un ensemble assez important de recherches et d'expériences in cadavere.

Symptômes. — Le thrombus de la vulve et du vagin étant toujours consécutif au traumatisme obstétrical, on conçoit aisément que l'apparition de cet accident ne soit précédée d'aucun phénomène prodromique. Du moins est-il impossible de qualifier du nom de prodromes certains troubles morbides consignés dans plusieurs observations, ces troubles ne se rattachant à la maladie que nous décrivons par aucun rapport de causalité. Des varices préexistantes ne mériteraient même pas cette appellation, bien qu'elles puissent taire craindre un thrombus; elles ne sont en effet qu'une circonstance prédisposante.

Les phénomènes qui signalent la présence de la tumeur sanguine peuvent être à la fois locaux et généraux.

La douleur ouvre la scène. Deneux assure qu'elle ne manque jamais : « Si quelquefois, dit-il, pendant le travail de l'enfantement et après la délivrance, elle n'a point été remarquée, c'est qu'il existait d'autres douleurs avec lesquelles elle aura été confondue (1). »

Deneux va trop loin. Lisez les observations de Boér, de îœrg, de Chaussier, de P. Dubois, et vous reconnaîtrez que la douleur a manq ué chez quelques malades dont ils rapportent l'histoire. Ils n'ont pas omis de mentionner ce symptôme, ils ont mentionné qu'il n'existait pas. « Malgré une grande distension des parties, dit .Iœrg, l'accouchée ne souffrait d'aucune manière (2). »

Sans être constante, la douleur n'en a pas moins une grande importance comme phénomène du début. Aussi convient-il d'en préciser les caractères.

La douleur précède de quelques instants la formation du thrombus. Elle est habituellement très-vive, aiguë, lancinante, et arrache des cris aux malades, d'autres fois sourde et profonde.

On a considéré la douleur comme la cause des syncopes et des convulsions notées dans quelques cas. C'est une erreur. Les syncopes et les convulsions sont une conséquence do l'hémorrhagie et non de la douleur qui est rarement assez violente pour produire ces accidents.

La douleur a pour siège habituel les organes génitaux externes, la vulve ou

Ile vagin. Mais elle est rarement limitée à cette région et envoie souvent des irradiations, soit vers les lombes, soit vers les membres inférieurs. Les sensations douloureuses des malades sont très-variables.

(1) Deneux, Mém, sur les tum. sang, de la vulve et du vagin. Paris, 1830, p. 65,

(2) torg, Versuche und Beitrûge. Leipzig, 1806, p. 232,

IIEimEUX, lit

Perret a spécialement appelé l'attention sur une sensation de ténesme avec effort de propulsion en bas (1).

Déjà Baudelocque avait noté, entre autres sensations spéciales, celle d'un prolapsus utérin (2).

Ce qui n'est pas douteux, c'est qu'il existe dans les parties envahies par l'épanchement une tension et un gonflement qui provoquent chez les malades des efforts et des douleurs comme pour l'expulsion du fœtus et de tout autre corps étranger.

Les irradiations douloureuses vers le périnée, la vessie et le rectum, font naître le même besoin de pousser et d'expulser quelque chose.

Je mentionnerai, pour ne rien omettre, certaines sensations qui ne sont que des phénomènes de compression. Telle est la sensation de milliers d'épingles perçue à la partie interne de la cuisse (obs. de Coutouly). Telles sont encore les sensations de crampes dans les membres inférieurs, de douleur à la partie postérieure des cuisses, de craquement, de bouillonnement dans les parties profondes du bassin (obs. de Martin le jeune).

Tous ces phénomènes douloureux s'exaspèrent par le mouvement, mais surtout par le moindre déplacement des membres inférieurs. Couchées dans le décubitus dorsal, les cuisses décides sur le bassin et écartées l'une de l'autre, les malades observent rigoureusement l'immobilité dans cette position, la moindre tentative pour se placer sur le côté donnant lieu à des souffrances intolérables.

La formation du thrombus suit de très-près l'apparition de la douleur. .Nous avons déjà fait connaître à l'article Anatumik pathologique les variétés de volume et de siège que la tumeur peut présenter. 11 nous reste donc ici à indiquer les résultats auxquels conduit l'exploration clinique.

L'inspection des parties et la promptitude avec laquelle s'est produit le gonflement, suffisent souvent pour éclairer le praticien sur la nature de la tumeur, quand cette dernière a la vulve pour siège.

Mais si le thrombus prend naissance sur les parties latérales du vagin, c'est l'exploration vaginale et rectale qui nous fournit les données les plus utiles.

Le thrombus est-il petit, on le circonscrit aisément avec le doigt porté dans le vagin. Mais s'il acquiert un certain volume, il n'est pas toujours possible de fixer ses limites et surtout sa limite supérieure', même par l'exploration rectale. Le développement de la tumeur peut être assez considérable pour oblN térer le vagin et opposer une certaine résistance à l'introduction du doigt. Il est arrivé qu'en pareil cas on a cru devoir substituer au doigt l'emploi d'une sonde élastique que l'on promenait en tous sens dans la cavité vaginale. Nous

(1) Perret, thèse. Paris, 1864, p. 46.

(2) Baudelocque, Journ. rjên. de méd., t. 1, p. 466.

ne conseillerons jamais cette manœuvre qui peut n'être pas sans danger et dont l'utilité est pour le moins douteuse.

Lisse au doigt et à l'œil, la tumeur offre au toucher une consistance généralement assez ferme, une sorte de résistance élastique, exempte de fluctuation. Mais ces qualités du thrombus ne sont bien accentuées qu'autant qu'il s'est fait simplement une infiltration sanguine dans les mailles du tissu cellulaire.

Si ces mailles sont rompues en partie, on sentira la tumeur dure en certains points, molle et fluctuante en d'autres.

Si par le l'ait du traumatisme obstétrical ou par l'abondance de l'.épanchetnent sanguin, il s'est fait un décollement plus ou moins large et par suite un foyer, la mollesse et la fluctuation existent dans toutes les parties de la tumeur.

Les observations recueillies jusqu'à ce jour ne mentionnent ni frémissements ni pulsations dans le lieu de l'épanchcment sanguin.

A une époque rapprochée du début, ou lorsque le thrombus est peu volumineux, la muqueuse et la peau conservent leur coloration normale; mais, si l'infiltration sanguine est considérable, ou si la formation de la tumeur remonte déjà à une date relativement éloignée, les téguments ainsi que la muqueuse peuvent présenter, dans la région correspondant au thrombus, une couleur violacée, noirâtre ou livide.

C'est également à une époque assez tardive que l'on voit dans quelques cas les ecchymoses se produire au niveau de la tumeur ou dans son voisinage, généralement du même côté qu'elle, mais parfois aussi à une certaine distance, à la fesse, par exemple, et sur la partie supérieure de la cuisse.

Le développpement excessif du thrombus dans l'excavation pelvienne donne lieu à des conséquences qu'il est aisé de concevoir.

La formation sanguine se manifeste-t-elle avant l'accouchement, elle peut entraver mécaniquement l'expulsion du fœtus.

Mais il est inexact de dire que l'obstacle opposé à l'acte de la parturition soit insurmontable.

L'observation de Mffie Lachapelle qu'on a l'habitude dinvoquer à l'appui de ce dire, ne mentionne en nulle façon ces difficultés de l'accouchement. Voici le fait :

11 s'agit d'une femme qui offrait, à la partie latérale gauche du vagin, quelques irrégularités mollasses, assez saillantes et probablement variqueuses ; son accouchement se fit facilement et dans an travail régulier. Deux jours après la

I délivrance, cette femme fut prise de syncope : la sage-femme voulut s'assurer de l'état de l'utérus, et elle sentit entre les cuisses de l'accouchée une tumeur lisse, résistante, violacée, de la grosseur d'une tête d'adulte, et formée par le développement de la grande lèvre gauche. On fit à la tumeur une ouverture par laquelle on put extraire une grande quantité de sang noirâtre, fétide, que retenait, non-seulement la grande lèvre, mais encore le tissu cellulaire du

bassin. Des injections nettoyèrent ce foyer, et trois semaines après, la cicatrice était complète (1).

Le développement de la tumeur peut encore, en comprimant le canal de l'urèthre, gêner la miction, et môme créer d'assez grandes difficultés pour le passage du cathéter.

Laborie a cité un fait emprunté à la clinique de P. Dubois, fait d'où il résulte que l'éminent praticien ne réussit à vider la vessie qu'en usant des plus grandes précautions, et en plaçant la malade dans une attitude particulière (2).

La rétention des matières fécales est une conséquence possible de l'excès de volume acquis par le thrombus intra-pelvien, ainsi que le prouvent quelquesunes des observations consignées dans la thèse de Perret.

Mme Lachapelle (3) a fait connaître un cas de thrombus intra-pelvien, dans lequel la tumeur s'opposa à l'écoulement des lochies, causa la distension de la matrice et une hémorrhagie interne fort inquiétante.

11 pourrait encore arriver qu'une tumeur sanguine, remontant très-haut dans l'excavation, déplaçât l'utérus. « Dans le cas, dit Perret, où il est impossible d'atteindre la limite supérieure d'un thrombus, on pourrait utiliser le déplacement subi par la matrice pour acquérir quelques notions sur le degré de développement de la tumeur (k). »

Enfin la déchirure de la muqueuse peut résulter de la distension démesurée de la poche par de nouvelles accumulations de sang. Mais le traumatisme obstétrical suffit à lui seul pour produire ces ruptures. L'écoulement du sang au dehors amène presque toujours un apaisement notable de la douleur. Mais, s'il est trop rapide et trop abondant, il devient une cause de mort, surtout lorsque le fœtus n'est pas expulsé. Quelquefois la compression exercée par la tête sur la solution de continuité arrête l'hémorrhagie qui ne reparaît que quand l'accouchement est accompli.

L'observation suivante, recueillie par un de mes anciens internes, Bou-, chaud, et consignée par Perret dans sa thèse, prouve qu'une hémorrhagie extérieure peut se manifester en même temps que se forme le thrombus :

Obs. XLVIII. — Tumeur sanguine intra-pelviennc du côté droit après la délivrance. Rupture, hémorrhagie artérielle, péritonite. — Mort. — Autopsie.

La nommée B..., primipare, bien conformée, d'une bonne santé habituelle, accouche à la Maternité, le 27 octobre 1863, à neuf heures du matin, d'un garçon vivant. Le travail ne dure que six heures, dont une demi-heure de

(1) Mme Lachapelle, Prat. des accouch., t. III, p. 301.

(2) Laborie, Hist. des thrombus de la vulve et du vagin. Paris, 1860, p. 36.

(3) M-™ Lachapelle, loc. cit.

(4) Perret, thèse. Paris, 1864, p. 52.

période d'expulsion. Délivrance et accouchement naturels. Pas de difficultés; aucune manœuvre.

Toute la journée, la malade se plaint de douleurs lombaires très-violentes, et, vers six heures du soir, on s'aperçoit qu'elle perd un peu de sang par les parties génitales. On pratique alors le toucher vaginal qui permet de constater la présence d'une tumeur volumineuse, soulevant la paroi postérieure et latérale droite du vagin ; puis, en écartant les grandes lèvres pour voir d'où provenait l'écoulement de sang, on aperçoit, à la partie intérieure de la tumeur, une déchirure de la paroi vaginale, par laquelle du sang vermeil s'écoule en jets isochrones aux battements du pouls.

Cette hémorrhagie devenant inquiétante, et la malade s'affaiblissant, on réunit les lèvres de la déchirure au moyen de quatre serres-fines ; l'écoulement sanguin s'arrête.

28 octobre. Pouls accéléré, peau chaude, soif vive; quelques douleurs abdominales, d'abord légères, puis très-violentes ; diarrhée intense. Large vésicatoire sur l'abdomen.

29. Aggravation des accidents; vomissements bilieux; ventre tendu et météorisé ; pouls petit; sueur abondante et visqueuse. On retire les serresfines. Pas d' hémorrhagie.

La tumeur n'a subi aucun changement appréciable. Douleurs toujours trèsviolentes. Cyanose ; extrémités froides et violacées.

1er novembre. Mort à deux heures du soir.

A l'autopsie, on trouve toutes les lésions de la péritonite.

Sur la paroi latérale droite et un peu postérieure du vagin existe une cavité pouvant loger le poing ; elle est pleine de caillots sanguins noirâtres un peu fétides, et au-dessus de la tumeur, dans le tissu cellulaire de la cavité pelvienne, existe une infiltration sanguine abondante qui remonte jusqu'au niveau du détroit supérieur.

Aux phénomènes locaux que nous venons de décrire peuvent se joindre les phénomènes généraux qui appartiennent à toutes les hémorrhagies internes graves : sentiment profond de faiblesse, bourdonnements d'oreilles, sueurs froides, lipothymies, syncopes, anxiété, oppression, nausées, vomissements, ioux, crachements de sang ; quelquefois irritabilité plus grande, impatience, îgitation, délire, insomnie, convulsions ; étroitesse, fréquence et irrégularité lu pouls : souffles cardiaques et carotidiens ; et enfin prostration extrême, i La gravité de tous ces symptômes est directement proportionnelle à la grai ité de l'épanchement sanguin ; ils sont beaucoup moins redoutables par

iux-mêmes que par les désordres locaux auxquels ils sont liés. Il est une autre catégorie de symptômes généraux bien autrement inquiéinte, je veux parler de ceux qui se rattachent à une péritonite concomitante : ouleurs abdominales, météorisme, vomissements bilieux, altération des aits, etc.

Deneux rapporte un exemple de cetle complication qu'il croit rare. Meissner pense qu'elle est fréquente. Perret partage celte opinion.

Cette divergence des auteurs s'explique par la différence des milieux dans lesquels ils ont observé. Suivant que les faits sont recueillis en ville ou à l'hôpital, en temps d'épidémie ou hors Le temps d'épidémie, on peut voir le thrombus se compliquer de péritonite, ou ne pas rencontrer un seul exemple de cette dernière affection.

Sans nul doute, Fépanchement au contact de la séreuse péritonéale d'une masse de sang plus ou moins considérable prédispose singulièrement une accouchée à la phlegmasie de cette membrane. Sans nul doute, la communication du foyer avec l'air extérieur par une ouverture soit spontanée, soit artificielle, multipliera les chances d'une propagation de l'inflammation de la poche au péritoine. Mais il suffit de comparer les observations recueillies dans les localités hantées par le miasme puerpéral, et les faits eolligés en dehors de toute influence nosocomiale, pour se convaincre que l'intervention de la péritonite n'est presque jamais le résultat direct et unique des lésions locales qu'entraine le thrombus intra-pelvien.

La phlébite peut compliquer le thrombus aux mêmes titres que la péritonite. C'est presque toujours à l'existence d'une inflammation des \eines utérines ou pelviennes qu'il faut rapporter ces symptômes adynamiques : prostration, hébétude de la face, pulvérulence des narines, fuliginosités de la muqueuse buccale, frissons répétés, diarrhée colliquative, sueurs visqueuses, eschares vulvaires ou sacrées, etc., tous symptômes dont l'ensemble caractérise ce que nous désignons sous le nom d'étal typhoïde.

Terminaisons. — En décrivant les apparences extérieures de la tumeur, nous avons déjà signalé sa rupture possible et les hémorrhagies graves qui pouvaient en résulter.

Dans un cas rapporté par Berdot, le sang s'écoule par l'ouverture jusqu'à ce que mort s'ensuive (1).

Une malade observée par Chaussier péril plus tardivement, mais néanmoins des suites de l'épuisement occasionné par la perte sanguine (2).

Cependant, le foyer une fois évacué, ses parois peuvent se rapprocher et la cicatrice se faire dans un temps relativement assez court, trois, quatre, cinq et six jours, comme il en existe de nombreux exemples.

Mais ce ne sont pas là les seuls modes de terminaison du thrombus. Il faut encore noter la résolution, la suppuration, la gangrène.

La résolution est le mode de terminaison le plus rare. Sur quarante -trois cas rassemblés par Perret, elle n'est mentionnée que quatre fois.

Les conditions les plus favorables à la résolution du thrombus sont : 1° le

(1) Berdot, Abrégé de l'art d'accoucher, t. II, p. 521.

(2) Chaussier, Bull, de la Fac. de méd., t. II, p. 5/i.

THROiMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN. 487

volume le plus faible possible de la tumeur; 2° l'infiltration pure et simple du sang dans les mailles du tissu cellulaire, sans déchirement ni primitif, ni consécutif, de ces dernières.

C'est la pensée qu'exprimait Deneux, lorsqu'il disait « que la résolution n'a lieu que lorsque le sang n'est pas réuni en foyer; il se coagule alors; sa partie séreuse s'étend au loin dans les aréoles du tissu lamineux, où elle est d'abord absorbée ; vient ensuite le tour de la partie solide qui est également éliminée parles vaisseaux absorbants (1). »

Mais les observations de Baudelocque et de Martin le jeune prouvent qu'un épanchement même considérable et réuni en foyer peut se terminer par résolution.

Il est dit en effet dans le cas rapporté par Baudelocque, que le foyer était considérable, que le sang extravasé, non-seulement distendait les grandes lèvres, le périnée, mais pénétrait dans les mailles du tissu lamineux qui environne le vagin, au point d'effacer la cavité de ce canal (2).

L'observation de Martin le jeune est relative à une femme chez laquelle le toucher vaginal faisait reconnaître une énorme tumeur siégeant à peu de distance de la vulve et refoulant la paroi latérale droite du vagin, de manière à oblitérer la cavité de ce dernier. Même effacement du rectum par l' épanchement de sang, ainsi qu'on le constatait à l'aide- du doigt introduit dans ' l'anus.

La résolution s'annonce, quand elle a lieu, par la disparition graduelle de la douleur, le rétablissement du calibre du vagin au fur et à mesure que la tumeur s'affaisse, l'écoulement plus facile de l'urine et des lochies, la cessation de l'obstacle au passage des matières fécales. En même temps le thrombus se transforme en un noyau d'induration de plus en plus petit et rénitent. L'épaississement de la grande lèvre et de la paroi vaginale peut persister assez , longtemps après la cessation complète des accidents locaux.

L'observation suivante, recueillie à la Maternité par mon ancien interne, Bouchaud, nous offre un spécimen de résolution fort rapide :

Obs. XL1X. — Tumeur sanguine intra-pelvienue du côté gauche. — Résolution.

La nommée X..., accouchée depuis quelques heures, éprouve des défaillances ; elle pâlit ; son pouls est petit, dépressible ; elle accuse en outre des douleurs assez vives aux parties génitales. Le toucher fait reconnaître sur la paroi latérale gauche du vagin une tumeur du volume d'un gros œuf de poule, sans pulsation, non fluctuante, bien circonscrite dans tous les sens. Compresses d'eau froide ; toniques à l'intérieur.

Les jours suivants, la tumeur diminue de volume en même temps qu'elle

(1) Deneux, Mém. sur les tum. sang, de la vulve et du vagin. Paris, 1830, p, 87.

(2) Baudelocque, Pratique des accouch., t. II, p. 199,

augmente de consistance. Les douleurs ont complètement disparu et l'état général est des plus satisfaisants. Six ou sept jours après son début, la tumeur est réduire à un petit noyau très-ferme.

La suppuration du thrombus peut avoir lieu dans deux conditions différentes : 1° la tumeur n'ayant aucune communication avec l'extérieur ; 2° le foyer étant ouvert soit spontanément, soit artificiellement.

Baudelocque a rapporté un cas de thrombus resté clos et qui, après avoir présenté un commencement de résolution, finit par suppurer. A l'autopsie, on trouva dans le foyer du pus sanieux, des caillots fétides et du tissu cellulaire sphacélé (1).

Obs. L. — Thrombus intra-pelvien terminé par suppuration. — Mort.

Sur une femme qui eut, immédiatement après l'expulsion du fœtus, une hémorrhagie abondante pendant laquelle la délivrance se fit, Boër découvrit sur le côté droit du vagin, à 9 centimètres de son extrémité inférieure, une ouverture arrondie qui pouvait à peine recevoir l'extrémité du doigt, et au-dessus une tumeur volumineuse occupant toute la partie supérieure du vagin et paraissant s'étendre très-loin.

Du gonflement et une infiltration sanguine, se manifestèrent deux ou trois jours après dans la grande lèvre droite, le périnée et la fesse du même côté ; après quelques alternatives de bien et de mal, il s'établit une suppuration ichoreuse et fétide mêlée de sang, qui entraîna la mort de la malade. Le côté droit du vagin était entièrement séparé des parties voisines; le releveur de l'anus, le psoas jusqu'au rein, étaient disséqués (2).

Obs. LI. — Thrombus intra-pelvien. — Suppuration. — Fièvre hectique.

Mort.

Ané, cité par Deneux et Jacquemier, a rapporté l'observation d'une femme chez laquelle, après l'extraction d'un premier enfant, on découvrit, à la partie postérieure et supérieure du vagin, une tumeur sanguine qui s'étendait au devant du sacrum derrière le rectum. Le thrombus acquit en peu de temps un volume énorme; l'infiltration s'étendit à la fesse gauche; et la grande lèvre du même côté était tellement gonflée qu'elle rendait impossible le passage du second enfant. On incisa la grande lèvre. Après l'issue d'une grande quantité de sang fluide et coagulé, on put faire la version. La malade fut dans un état grave pendant huit à dix jours. Le quinzième, elle allait assez bien ; mais la suppuration devint ichoreuse et fétide, la fièvre hectique se déclara et la mort survint le quarantième jour (3).

(1) Baudelocque, Jour/i. gén. deméd., t. I, p. 466.

(2) Jacquemier, Manuel des aceouc/i. Paris, 1846, t. Il, p. 323.

(3) Jacquemier, Manuel des accouch, Paris, 1846, p. 324.

Lorsque la suppuration s'empare d'un foyer sanguin préalablement ouvert, des matières sanieuses, putrides, mélangées de caillots sanguins altérés et exhalant une odeur infecte, s'écoulent par la plaie. Quelque soin que l'on mette à expurger la poche des produits qu'elle contient, en pratiquant des injections désinfectantes répétées plusieurs fois par jour, il est rare que les accidents de putridité locale n'engendrent pas les phénomènes adynamiques inhérents à tout empoisonnement du sang par des matières septiques.

Ces conséquences de la suppuration ne sont guère à redouter quand le foyer sanguin est limité à la vulve, mais elles sont presque inévitables quand les parois du vagin sont décollées , et quand la cavité a des prolongements plus ou moins éloignés dans le tissu cellulaire péritonéal.

Une réflexion analogue est applicable à la terminaison par gangrène. S'agit-il simplement d'un thrombus borné à la grande lèvre et d'eschares développées sur la muqueuse vulvaire, la maladie locale n'a qu'un faible retentissement dans l'organisme, et la guérison peut s'ensuivre. Mais si l'on a affaire à un thrombus intra-pelvien de grande dimension, la gangrène des parois du foyer peut entraîner la mort ou des infirmités incurables.

Chez une femme observée par Ulsamer, la gangrène s'empara d'une partie de la tumeur, et il se forma entre le vagin et le rectum une vaste cavité à parois noires et putrides, dans laquelle on pouvait introduire toute la main et qui se prolongeait jusque vers la saillie sacro-vertébrale. La guérison se fit attendre plus de six semaines (1).

Dans un cas déjà cité de Fichet de Fléchy, la gangrène étant très-étendue, toute la cloison recto-vaginale fut détruite (2).

Perret considère la distension excessive des téguments comme étant la seule cause de leur mortification (3).

Blot admet deux causes différentes : ou bien l'attrition produite par les agents vulnérants, les tiraillements, la compression qu'exercent les parties fœtales, la contusion, les manœuvres intempestives de réduction, ou bien l'obstacle complet à la circulation artérielle dans une partie des téguments distendus (H).

Sans nier l'action de ces causes mécaniques, je dis qu'elles ont une part beaucoup moins grande que celle qui leur est attribuée par les auteurs précédents à la production de la gangrène. Assurément les lésions traumatiques de la vulve et des parois vaginales, le décollement de ces parois d'avec les parties circonvoisines, la rupture des capillaires artériels et veineux qui les unissent les unes aux autres, ne sont pas sans influence sur ces formations

(1) Jacquemier, loc. cit., p. 323.

(2) Fichet de Fléchy, Obs. de méd., de chir. et d'accouch., 3° partie, p. 375.

(3) Perret, thèse. Paris, 1864, p. 59.

(4) Blot, Des tum. sang, de la vulve et du vagin, thèse d'agrégation. Paris, 1853, p. 63.

gangreneuses. Mais cette influence n'a pas la valeur d'une cause efficiente. Le traumatisme obstétrical prépare le développement de la gangrène, il ne le détermine pas. La véritable cause génératrice du sphacèle des parois du tbrombus, c'est l'empoisonnement puerpéral. Si la malade est accouchée dans une localité où le miasme puerpéral exerce ses ravages, l'action pathogénique de ce milieu suffit à expliquer la manifestation de la gangrène. Mais si le sphacèle se produit en dehors de toute influence de cetle nature, il faut admettre une auto-intoxication dont voici le mécanisme :

La poche sanguine s'enflamme et suppure. Les produits de la suppuration se mêlent aux caillots sanguins altérés que la poche recèle. 11 en résulte des phénomènes de putridité qui deviennent pour l'organisme une cause d'infection. Pour que ces effets se produisent, il est bien entendu que le foyer doit avoir des proportions considérables; il faut que la détersion en soit difficile, qu'il y ait stagnation de la matière sanieuse qui s'y forme, etc. C'est ainsi que se créent souvent, en dehors de toute influence nosocomiale, les cas isolés d'empoisonnement puerpéral.

Récidive. — On a cité des cas de reproduction du thrombus. Montgomery, cité par Cazeaux, en rapporte un exemple.

La tumeur survenue au septième mois de la grossesse, dans la lèvre gauche, causait des douleurs telles qu'on crut devoir la ponctionner et évacuer les liquides y contenus. Mais, vingt-cinq jours après, il s'était formé une tumeur beaucoup plus grosse que la précédente, et pour soulager la malade on dut encore pratiquer la ponction. L'accident ne se reproduisit pas jusqu'à l'époque de l'accouchement qui eut lieu six semaines plus tard (1).

Diagnostic. — Les thrombus de la vulve et du vagin ont pu passer inaperçus à une certaine époque, dont parle Deneux, parce qu'on n'avait jamais entendu parler de cette lésion.

11 faut savoir toutefois que ces tumeurs sanguines peuvent être méconnues par une autre cause, à savoir, l'absence de phénomènes locaux. Pour peu qu'on néglige d'explorer la cavité vaginale , on conçoit aisément qu'une tumeur sanguine de petite dimension puisse guérir sans que son existence ait été soupçonnée.

Jacquemier cite un cas dans lequel la tumeur n'a été reconnue qu'à l'autopsie (2).

Mais si le thrombus dépasse, comme volume et comme étendue, une certaine limite, on est averti de sa présence par les manifestations tant locales que générales que nous avons décrites. La douleur, l'apparition d'une tuméfaction anormale dans l'une des grandes lèvres ou dans l'intérieur du vagin,

(1) Cazeaux, Traité des occouch. Paris, 1867, 7e édit., p. 698.

(2) Jacquemier, Manuel des accouch, Paris, 1846, t. II, p. 322.

la formation rapide de cette intumescence, la coloration bleuâtre ou violacée de la muqueuse, la production d'une ecchymose extérieurs dans certains cas, permettent d'établir le diagnostic.

S'il restait quelque incertitude à cet égard, la connaissance des phénomènes généraux qui ont accompagné l'apparition de la tumeur, phénomènes qui ne sont autres que ceux dont les hémorrhagies internes sont habituellement escortées, lèveraient tous les doutes.

D'ailleurs, le toucher vaginal et le toucher rectal, quand ils sont pratiqués avec soin, fournissent des notions tellement précises sur les caractères de la tumeur, ses limites, son siège, sa consistance presque toujours spéciale, que l'erreur devient presque impossible.

C'est souvent en allant chercher le délivre que l'on découvre le thrombus. (l'est ainsi du moins que l'on trouva, dans un cas cité par Jacquemier, une ouverture située à deux pouces de l'entrée du vagin et communiquant avec une vaste cavité, pleine de sang, dans laquelle on sentait le rectum (1).

Cependant on a signalé quelques cas dans lesquels une méprise a pu être commise.

Pendant le travail, il faut bien se garder, dit Legouais, de confondre le thrombus avec quelque partie fœtale (2). Mon ancien interne, Perret, qui a analysé les faits recueillis jusqu'à ce jour, assure qu'il n'existe dans la science aucun exemple de ce genre d'erreur (3).

Suivant Dewees, on aurait pris un thrombus du vagin pour la poche des eaux. J'ignore si cela est exact, mais il faudrait bien peu d'attention pour commettre une pareille faute (U).

Coutouly a observé un cas dans lequel la tumeur a été prise pour un utérus renversé. On hésita d'abord sur la nature de l'intumescence. Mais celle-ci s'étant accrue pendant douze heures et ayant envahi la vulve et le périnée, fut aisément reconnue (5).

D'un fait rapporté par l'eu, il résulterait que les thrombus intra-pelviens peuvent en imposer pour un prolapsus utérin. Mais, examen fait, l'erreur ne fut pas commise (6).

Jacquemier cite un cas dans lequel une double tumeur sanguine de la vulve, sans changement de couleur à la peau, tumeur qui embrassait la partie inférieure du vagin et du rectum et qui s'opposait à la sortie du fœtus, fut prise pour une hernie étranglée. Une incision faite près de l'anus vint dissiper l'erreur et sauva la mère et l'enfant (7).

(1) Jacquemier, foc. cit., p. 322.

(2) Legouais, Dict. des se. méd., art. Thrombus, t. LV, p. 120.

(3) Perret, thèse. Paris, 1864, p. 65.

(4) Dewees, Journal de Philadelphie, nov. 1827, n° 17, p. 421.

(5) Coutouly, Mémoires, etc., p. 140.

(6) Peu, Pratique des accouch., p. 530.

(7) Jacquemier, Manuel des accouch . Paris, 1846, t, II, p. 321.

Le même auteur parle d'un thrombus simple, survenu après l'accouchenient, qui donna lieu à la même méprise.

Une sage-femme, ne reconnaissant pas à la tumeur de la vulve qui avait acquis promptement le volume de la tète d'un enfant, les caractères de la poche des eaux ou de l'extrémité céphaliquc , l'attribua au renversement du vagin et en tenta la réduction. La poche se rompit et laissa sortir un gros caillot, aussitôt suivi d'un écoulement de sang liquide qui entraîna promptement la mort de la malade (1).

On ne sera pas exposé à confondre les thrombus intra-pelviens avec les hernies vaginales formées, soit par l'intestin ou l'épiploon , soit par la vessie, si l'on se rappelle que ces dernières forment des tumeurs molles, non fluctuantes, facilement réductibles, tandis que les thrombus sont le plus souvent rénitents ou fluctuants et jamais réductibles. Ajoutons, pour la cystocèle vaginale en particulier, que le cathétérisme lèvera tous les doutes.

Pronostic, — La gravité du pronostic est établie numériquement partons les auteurs.

Sur 62 cas rassemblés par Deneux, la mort a eu lieu 22 fois; et tous les enfants de ces 22 femmes, à l'exception d'un seul, ont succombé.

Blot, en dressant un relevé de 19 observations publiées depuis 1830, mentionne 5 décès. Quant aux enfants des femmes qui ont péri, ils sont tous morts au moment de la naissance (2).

Sur les 43 cas analysés par Perret, 17 femmes ont succombé; une dixhuitième est sortie de l'hôpital dans un état qui ne laissait guère d'espoir (3).

Pendant la grossesse, le thrombus est presque toujours rapidement mortel, et provoque l'avortement. Dans un cas de thrombus survenu dans les derniers mois de la gestation, Casaubon pratiqua l'opération césarienne et put extraire un enfant vivant, mais qui succomba au bout d'une demi-heure (lx).

Voici cependant un cas de thrombus vulvairc apparu pendant la grossesse et terminé par la guérison :

Obs. LU. — Thrombus vulmire pendant la grossesse. — Ponction. — Hémorrhugie abondante. — Accouchement de deux jumeaux. — Guérison.

Une femme âgée de trente ans, enceinte de son sixième enfant, présente, en dehors de la grande lèvre droite, une tumeur sanguine du volume du poing, dette tumeur gêne considérablement la marche. La malade est au neuvième mois de sa grossesse. Navas, dans la crainte de l'obstacle que la tumeur peut opposer à l'accouchement, ou de l'hémorrhagie qui pourrait résulter de sa

(1) Jacquemier, loc. cit., p. 322.

(2) Blot, thèse de concours, Paris, 1853.

(3) Perret, thèse. Paris, 1864, p. 67.

'4) Casaubon, Journ. gin. de méd., t. I, p. 456.

rupture pendant le travail, pratique sur le point le plus culminant du thrombus une ponction qui donne lieu à une hémorrhagie très-abondante. Lorsque la tumeur est réduite de moitié, on applique sur l'ouverture des rondelles d'amadou soutenues par un bandage compressif. L'épanchement sanguin ne s'est point reproduit, et l'accouchement s'est fait sans difficulté, bien que la femme ait mis au monde deux jumeaux (1).

Pendant le travail, le thrombus offre une gravité qui ne tient pas seulement à l'obstacle qu'apporte la tumeur à la terminaison de l'accouchement, mais encore à l'hémorrhagie qui peut se déclarer avant l'expulsion du fœtus. La tète fœtale exerçant au-dessus du point où s'est effectuée la rupture vasculaire une compression que l'on peut comparer, avec Jacquemier, à la ligature posée sur le bras pendant la saignée, la tumeur acquiert un volume considérable, et dès que la muqueuse est déchirée, le sang s'écoule avec une abondance proportionnelle au nombre et au calibre des vaisseaux divisés. Dans presque tous les cas de cette espèce, la mère et l'enfant ont péri. La mère succombe ordinairement alors peu de temps après la délivrance; cependant, si L'hémorrhagie est très-grave, la mort arrive avant la fin de l'accouchement.

Le thrombus qui se manifeste après la délivrance entraine moins souvent l'issue fatale. Mais il ne faut pas oublier que la malade est encore exposée à de nombreuses chances de léthalité. A cette époque, l'hémorrhagie est encore possible, quoiqu'elle soit beaucoup moins à redouter. Mais, en outre, la poche peut s'échauffer, être envahie par la suppuration, se prêter malaisément, en raison des prolongements qu'elle envoie dans le tissu cellulaire pelvien, à une détersion complète, devenir le siège de stagnations sanieuses ou sanguines qui engendrent des phénomènes de putridité locale, puis générale. La localité habitée par la malade est-elle fréquentée par le miasme puerpéral, on aura à redouter le développement de la gangrène, de la diathèse purulente, de la phlébite, de la péritonite, etc., complications d'autant plus promptes à se manifester que l'existence d'un foyer sanguin plus ou moins considérable, la débilitation produite par des hémorrhagies internes et externes, ont créé dans l'organisme un état plus prononcé d'imminence morbide.

Traitement. — L'étude du traitement embrasse deux ordres de moyens, les uns prophylactiques, les autres curatifs.

A. Prophylaxie. — L'indication des moyens propres à prévenir le thrombus de la vulve et du vagin s'établit d'après la connaissance que nous avons des causes de cette affection.

La plupart des anciens auteurs, convaincus que les varices entraient pour la plus grande part dans la pathogénie des thrombus de la vulve et du vagin,

(1) Union, 1" trimestre 1848. — liull. de tkér., 1848, t. XXXV, p. 4t.

494 maladies de l'appaheil génital.

ont dirigé tous leurs efforts dans le sens des mesures réputées les plus ef'licaces pour atténuer la disposition variqueuse. On a conseillé la compression des varices.

Peu rapporte que, dans un cas où il avait conseillé cette précaution, on ne tint pas compte de son avis; les varices qui existaient se rompirent et amenèrent la mort (1).

D'une autre part, Chailly ayant fait pratiquer la compression dans un cas de varices volumineuses de la vulve et dn vagin, l'accouchement se fit sans hémorrhagie ni thrombus (2).

Ces deux faits n'ont pas la valeur qu'on leur a attribuée ; car rien ne prouve que, chez la malade de Peu, l'hémorrhagie et la mort n'auraient pas eu lieu malgré la compression préalable. Et quant à la malade de Chailly, les varices vulvo-vaginales sont trop communes et le thrombus trop rare, pour que l'absence de thrombus dans ce cas puisse être imputée à honneur à la compression.

Je ne connais, quant à moi, aucun moyen sûr, pratique et supportable, d'agir par compression sur des varices vulvo-vaginales.

Blot a proposé, dans le but de prévenir l'accroissement des varices, de soutenir le globe utérin avec une ceinture. Je n'y vois pas d'inconvénients; mais l'efficacité réelle de cette mesure est au moins problématique.

On a encore conseillé la saignée pour empêcher les progrès de ces dilatations variqueuses. Deneux même espérait qu'on pourrait arriver ainsi à prévenir leur rupture. Je doute qu'on réussit aujourd'hui à faire accepter aux praticiens et même aux gens du monde une prophylaxie aussi aventureuse.

Deneux va encore plus loin, lorsqu'il propose d'ouvrir les varices ellesmêmes avec la lancette, sous prétexte que, dans un cas rapporté par d'Outrepont, les veines variqueuses s'étant rompues, on retira par le forceps un enfant vivant sans formation de thrombus (3).

A ce conseil donné par Deneux, j'adresse deux reproches graves : le premier, c'est qu'en prévision d'un accident que sa rareté bien connue rend fort peu présumable, il est pour le moins imprudent d'inciser des varices qui ne se seraient pas ouvertes d'elles-mêmes, et de s'exposer ainsi à une hémorrhagie susceptible de faire périr la mère et l'enfant. Le second, c'est que vous pratiquez l'opération dans les conditions les plus défavorables, puisque l'analysa des faits recueillis jusqu'à ce jour nous montre l'hémorrhagie génératrice du thrombus ayant ses conséquences les plus redoutables pendant la grossesse et pendant le travail.

B. Traitement enratif . — Les indications thérapeutiques ditfèrent suivant

(1) Peu, Pratique des accouch , p. 612.

(2) Chailly, Traité prof, de l'art des accouch., 2e édit., p. 482.

(3) D'Outrepont, Mémoires et matières concernant l'art des accouchements, t. I, p. 208.

que le thrombus se produit pendant la grossesse, pendant le travail et après la délivrance.

I. fendant la grossesse. — La gravité des thrombus qui se manifestent avant le travail de l'accouchement rend presque illusoires les ressources thérapeutiques dont nous pourrions disposer. Cependant, si l'on se trouvait en présence d'un accident semblable, quelle devrait être la conduite du praticien ?

Faut-il inciser de bonne heure, comme on l'a conseillé ? Mais la gène que l'utérus développé et élevé au-dessus du détroit supérieur apporte au retour du sang veineux favorisera singulièrement l'hémorrhagie veineuse. De plus, le raptus sanguin, qui peut avoir contribué à la rupture vasculaire, donnera une impulsion redoutable à la poussée hémorrhagique. L'ouverture hâtive du thrombus ne fait donc que précipiter l'heure d'un danger qui pouvait rester à l'état de menace, et le rendre inévitablement mortel.

Le tamponnement est une ressource périlleuse chez les femmes enceintes. En admettant qu'il arrête l'hémorrhagie externe, il y a toujours lieu de craindre : 1° qu'il ne comprime pas les vaisseaux au-dessus du point où ils sont rompus, mais au-dessous; 2° qu'il n'empêche pas l'hémorrhagie interne et qu'il favorise par conséquent l'épanchement du sang dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et son infiltration à une très-grande hauteur clans l'abdomen.

Les injections froides et astringentes ne sont utiles que pour la bonne détersion du foyer et quand on a acquis la certitude de la cessation détinitive de l'hémorrhagie. Administrées en dehors de ces conditions, elles ne pourraient en détachant les caillots que rouvrir les bouches vasculaires sanguines momentanément oblitérées, et ajoutera la violence dutlux hémorrhagique.

Je ne considère pas comme sérieux le conseil qu'on a donné d'exercer une compression énergique sur l'abdomen et même, s'il était possible, sur l'aorte. Ce moyen n'est pas applicable, avec quelques chances d'efficacité, chez une femme grosse.

En résumé, ne rien faire pour hâter l'ouverture du thrombus; dans le cas où il viendrait à se rompre spontanément, opposer à l'écoulement du sang une digue suffisante, éponge ou tampon, mais en surveillant attentivement l'état du bassin, dont le tissu cellulaire pourrait devenir le siège d'une infiltration sanguine plus ou moins étendue; dans le cas où l'hémorrhagie s'arrêterait, attendre pour pratiquer des injections à l'intérieur du foyer, que toute chance de récidive hémorrhagique n'existe plus. Telles sont les limites d'action dans lesquelles devra se renfermer le praticien à l'égard des femmes grosses atteintes de thrombus.

IL Vendant le travail. — Lorsqu'un thrombus se manifeste pendant le travail de l'accouchement, il y a lieu de se demander s'il faut recourir aussitôt à l'incision de la tumeur, ou ajourner l'ouverture artificielle , ou bien enfin s'abstenir de toute intervention active.

Les partisans de l'incision immédiate se fondent sur les considérations suivantes : 1° Il importe de supprimer l'obstacle que pourrait apporter la tumeur au passage de l'enfant; 2° l'expectation trop prolongée expose à l'envahissement successif du tissu cellulaire du bassin et même de l'abdomen par l'infiltration sanguine; 3° en différant l'incision de quelques heures et même de quelques jours, on ne prévient pas toujours l'hémorrhagie qu'on veut éviter; k° par l'incision immédiate on prévient les etfets de la stagnation des caillots dans le foyer et par conséquent les phénomènes, soit locaux, soit généraux, de putridité.

Je professe, quant à moi, l'opinion diamétralement opposée à la précédente, et je dis qu'il ne faut procéder à l'incision d'un thrombus que quand il est impossible de se soustraire à cette nécessité.

La raison tirée de l'obstacle que peut opposer la tumeur à l'expulsion du fœtus n'est pas une raison sérieuse, dans l'immense majorité des cas. Il est rare, très-rare, qu'un thrombus vulvaire ou intra-pelvien empêche l'accouchement de se terminer. Les caillots sanguins se laissent facilement aplatir et refouler par la tète fœtale, et d'ailleurs si la sortie de l'enfant éprouvait un retard trop considérable, on aurait toujours la ressource du forceps ou de la version. Jacquemier a insisté avec raison sur l'importance qu'il y a en pareil cas à terminer de bonne heure l'accouchement (1).

Sédillot aîné a rapporté un cas dans lequel il fut appelé par un de ses confrères pour secourir une femme chez laquelle il était survenu subitement un gonflement énorme à la vulve à l'instant où elle se livrait aux efforts qui semblaient devoir terminer l'accouchement; la tête du fœtus était déjà apparente, lorsque les grandes lèvres devinrent tout à coup si volumineuses et si rapprochées, qu'il ne fut plus possible de voir ni de toucher cette tête, et les douleurs expulsivcs semblaient presque éteintes. La rapidité avec laquelle la tumeur s'était formée, et la couleur bleuâtre de la face interne des grandes lèvres, dénotaient clairement qu'elle était de l'espèce du thrombus. Le gonflement s'opposait fortement à l'accouchement en bouchant en quelque sorte le passage, et la femme paraissait d'ailleurs très-fatiguée. On crut devoir donner issue au sang en déchirant du bout des doigts l'une et l'autre grande lèvre du côté de l'intérieur de la vulve, ce qui se fit aisément à cause de la tension et de la ténuité de la membrane interne. On déchira de même plusieurs cellules qui formaient autant de poches : il sortit d'abord des caillots et ensuite du sang fluide en assez grande quantité pour opérer le dégorgement et la détumescence des parties. On put bientôt toucher la tête et la découvrir de nouveau comme avant l'accident; de sorte que l'accouchement se fit à l'aide de quelques légères douleurs (2).

Le fait de Sédillot n'infirme pas la règle que nous avons posée de n'ouvrir

(1) Jacquemier, Manuel des accouch. Paris, 1846, t. H, p. 324.

(2) Sédillot, Hccveil delà Soc. de méd., t. I, p. 460. — Audibert, thèse. Paris, 1812.

les thrombus qu'à la dernière extrémité, et quand il est bien démontré que la tumeur fait réellement obstacle à l'expulsion du fœtus. Les cas de cette nature sont trop insolites, trop exceptionnels pour servir de base à une méthode de traitement, comme celle des incisions hâtives.

La crainte de l'envahissement du tissu cellulaire pelvi-abdominal par l'infiltration sanguine n'est pas une raison plus acceptable.

En effet, les collections sanguines infra-pelviennes très-étendues ne sont pas chose commune ; le nombre des faits que nous possédons jusqu'à ce jour de cette variété de thrombus est fort restreint, et l'on pourrait déjà de ce chiffre induire qu'il n'y a pas lieu d'aller courir un danger très-réel pour éloignei- un danger, sinon imaginaire, du moins fort peu probable.

De plus, en incisant la tumeur, c'est-à-dire en ouvrant des vaisseaux qui peuvent devenir une source sérieuse d'hémorrhagie, vous vous placez dans la nécessité de recourir au tamponnement, c'est-à-dire de fermer la poche de nouveau et par conséquent de forcer le sang à s'accumuler dans le tissu cellulaire de l'excavation, ce que l'ouverture artificielle avait précisément eu pour but d'éviter.

D'ailleurs, à ne consulter que les faits, ceux dans lesquels l'incision immédiate a été suivie d'une hémorrhagie mortelle sont beaucoup plus nombreux que ceux dans lesquels l'intervention chirurgicale est restée inoffensive.

On a encore fait valoir qu'en ajournant l'incision, on n'empêchait pas toujours la perte sanguine. On s'est appuyé sur une observation de Chaussier, dans laquelle la tumeur existait depuis sept jours quand elle fut incisée, ce qui n'affranchit pas la malade de l'hémorrhagie (1).

Baudelocquc a rapporté également un cas où l'ouverture pratiquée trois semaines après le début de la maladie nécessita le tamponnement.

Mais suppose-t-on que, si, dans les cas qui précèdent, on eût ouvert le thrombus au moment même de son apparition, on eût mieux réussi à prévenir l'hémorrhagie? N'y a-t-il pas lieu de penser au contraire que, si au bout de sept jours et même de trois semaines on a eu à lutter contre une hémorrhagie assez violente pour nécessiter le tamponnement, on aurait eu affaire dans le principe à une hémorrhagie foudroyante et vraisemblablement mortelle?

Les lois de la physiologie pathologique ne nous apprennent-elles pas que la résistance et l'intégrité des tissus, en comprimant les vaisseaux et favorisant les coagulations sanguines, arrêtent les hémorrhagies internes? Avec cette force naturelle si puissante, nous n'avons à mettre en parallèle que le tamponnement. Or, je le demande, pouvons-nous comparer à une cessation de l'hémorrhagie par le bénéfice de la nature une suspension du flux sanguin par un moyen artificiel dont les inconvénients sont bien connus ?

Enfin on attribue à l'incision immédiate le pouvoir de prévenir la putréfaction des caillots sanguins dans le foyer. Sans nul doute, il peut arriver que la

(1) Chaussier, Mém. et consultations de mèd. légale, p. 399.

cavité du thrombus s'enflamme et suppure, et que les caillots qu'elle renferme deviennent ainsi une cause de putridité. Mais ne sera-t-on pas toujours averti de la présence du pus par les phénomènes généraux qui annoncent sa formation ? N'y aura t-il pas tout avantage à attendre que la collection purulente se manifeste localement avec les caractères qui lui sont propres? L'expérience ne nous enseigne-t-elle pas que toute cavité morbide mise en communication avec l'air extérieur est bien autrement exposée qu'une cavité close à ces phénomènes de putridité qu'on veut prévenir?

On pourrait m'objecter les faits recueillis à la Maternité même par mon ancien interne Perret , faits dans lesquels l'incision de la poche a permis l'évacuation de caillots déjà en voie de putréfaction. A cela je répondrai : 1° que l'incision immédiate n'a pas empêché la putridité de persister dans le foyer sanguin, malgré les injections désinfectantes répétées presque toutes les heures et faites avec le plus grand soin; 2° qu'il s'agissait de malades en proie aux manifestations de l'empoisonnement puerpéral et chez lesquelles par conséquent toutes les lésions prenaient dès le début un caractère septique particulier.

En somme le foyer sanguin sera d'autant plus exposé à la putrescence qu'il aura été ouvert plus hâtivement.

Je résume les indications auxquelles donne lieu le développement du thrombus pendant le travail de l'accouchement dans les propositions suivantes :

1° iN'ouvrir le thrombus pendant le travail qu'autant que, par un développement excessif, il ferait sérieusement obstacle à l'expulsion du fœtus.

2° Si la sortie du fœtus se l'ait attendre, et s'il s'écoule du sang par une ouverture soit artificielle, soit naturelle, de la tumeur, se hâter de terminer l'accouchement, sans perdre un temps précieux à employer la compression, le tamponnement ou les différents hémostatiques.

III. Après la délivrance. — Le traitement du thrombus après la délivrance comporte l'examen d'une question préalable : la tumeur est-elle susceptible de résolution ?

Cette question ne peut taire l'objet d'un doute en ce qui concerne les thrombus peu volumineux, surtout quand ils sont limités à la vulve. Mais la science a enregistré des faits qui prouvent que la résolution est encore possible quand le thrombus a acquis d'assez grandes dimensions et a envahi tout le tissu cellulaire qui environne le vagin. Tels sont les cas de Baudeloeque et de Martin le Jeune, que nous avons déjà cités à l'article Terminaisons.

toutes les fois donc que le thrombus n'aura pas atteint des proportions cou* sidérables et qu'on le jugera susceptible de résolution , on devra pratiquer l'expectation en mettant en usage tous les moyens connus de faciliter la résorption du sang coagulé.

Si l'épanchement sanguin a pris un développement tel qu'il soit impossible de compter sur les efforts de l'organisme pour en obtenir la résolution, il ne

restera plus d'autre ressource que l'incision. Mais ici encore se présente la question de savoir s'il faut inciser tôt ou tard.

Or, après la délivrance comme pendant le travail, je pense qu'il faut s'abstenir de l'incision immédiate. Tant que le volume de la tumeur n'a pas depuis un certain temps cessé de s'accroître, on n'est jamais sûr que l'hémorrhagie s'arrêtera facilement après l'ouverture du thrombus, ou plutôt on peut être certain qu'elle continuera plus active après qu'avant, le décollement des caillots amenant toujours la réouverture de quelques bouches vasculaires. On aura, il est vrai, la ressource du tamponnement, mais entre les inconvénients de ce mode de compression et ceux de la temporisation, m'est avis qu'il n'y a pas à hésiter.

A quelle époque devra-t-on ajourner l'ouverture artificielle du thrombus ?

11 faut attendre assez longtemps : 1° pour que l'hémorrhagie ait cessé depuis plusieurs jours; 2° pour que la majeure partie du sang épanché soit convertie en un coagulum solide ; 3" pour que les vaisseaux qui ont fourni la matière du thrombus soient complètement oblitérés.

11 est bien entendu que la tumeur sera l'objet d'une surveillance active et que, si certaines modifications se produisaient avant le moment fixé pour l'incision, on devrait procéder à l'opération.

Supposons que le coagulum, agissant à la manière d'un corps étranger, détermine l'irritation des parties circonvoisines et un travail suppuratif, la formation du pus s'annoncera par les phénomènes locaux et généraux qui lui sont propres, et le diagnostic de l'abcès sanguin une fois posé, on ouvrira largement le foyer pour épargner à l'organisme le soin d'une élimination qui ne serait pas sans danger si elle s'effectuait avec trop de lenteur.

On procéderait avec la même promptitude, dans le cas où l'on reconnaîtrait qu'un point quelconque des parois du thrombus vient d'être frappé de gangrène.

Voici une observation de Baudelocque citée par Audibert dans sa thèse , et qui montre les avantages de la temporisation.

Obs. LUI. — Thrombus consécutif à l'accouchement. — Ouverture de la tumeur quatre semaines environ après sa formation.

Une femme chez laquelle les grandes lèvres s'étaient tuméfiées pendant le court séjour de la tête de l'enfant dans le fond du bassin, lors du premier accouchement, fut à peine délivrée et remise au lit, qu'elle manifesta quelques craintes d'une descente de matrice.

La même inquiétude agitant encore la malade huit à dix heures. après, et cette femme se plaignant alors de douleurs, de tension et de gonflement dans les parties, Baudelocque l'examina et observa que les grandes lèvres étaient tuméfiées et de couleur brune et livide, surtout celle du côté gauche; que le

gonflement était accompagné d'une grande ecchymose qui recouvrait toute la fesse gauche, et qui s'élevait au-dessus de la crête de l'os des îles.

Des lotions, des fomentations, des cataplasmes dissipèrent le gonflement des grandes lèvres, et firent disparaître assez promptement l'ecchymose, de sorte que la malade put se lever et marcher, quoique avec peine, après une douzaine de jours, et sortir même avant la lin de la troisième semaine, n'attribuant, à cette époque, les douleurs sourdes et profondes qu'elle ressentait, qu'à la situation gênante dans laquelle on l'avait retenue longtemps, et au défaut de force et d'exercice.

Peu de jours après la première sortie, les douleurs devinrent aiguës et lancinantes, accompagnées de frissons et de fièvre. Une tumeur dure, circonscrite, que la malade avait déjà remarquée au bas de la fesse, près de la vulve, prit du développement. La gêne, la pesanteur et l'espèce d'obturation dont elle se plaignait du côté de l'intérieur du vagin parurent plus incommodes.

Baudelocque, appelé, ne vit qu'une tumeur qu'il était pressant d'ouvrir. L'étendue du foyer, sa profondeur, ses connexions d'une part avec le vagin, de l'autre avec le rectum, les accidents qui semblaient annoncer un dépôt purulent, déterminèrent cet accoucheur à ne pas se charger de l'opération. Pelletan fut appelé et ne trouva que du sang dans ce vaste foyer, un sang dont la couleur et l'odeur annonçaient qu'il n'était pas récemment épanché.

Le peu de sang vermeil qui sortit après celui-ci, ne donnant aucune crainte d'hémorrhagie primitive, ni même celle de voir la poche se remplir de nouveau, on introduisit seulement une bandelette dans l'incision, et l'on pansa simplement ; mais le lendemain, voyant que la poche était remplie et qu'il s'était écoulé assez de sang au dehors pour ne pas laisser douter que les vaisseaux déchirés en verseraient encore, on insinua quelques bourdonnets liés dans le fond du foyer, et l'on tamponna légèrement le vagin, ce qui réussit parfaitement. Ce foyer parut moins vaste aux pansements suivants ; les parois s'en rapprochèrent de jour en jour, la suppuration s'y établit et la guérison fut complète au bout d'un mois (1).

On remarquera dans le fait qui précède que, malgré le long retard (trois à quatre semaines) apporté à l'ouverture du thrombus, il s'est écoulé assez de sang pour nécessiter le tamponnement du vagin ; que serait-il advenu, si l'on eût pratiqué l'incision immédiate ?

Chez la malade qui fait le sujet de l'observation suivante, le thrombus n'a été ouvert que le troisième jour, et la malade était complètement rétablie le vingtième.

(1) Audibert, Ihèse. Paris, 1812. — Legouais, art. Thrombus du Dicti des se. méd., t. LV, p. 123. Paris, 1821.

THROMBUS DE LA VULVE ET Dl VAGIN.

Obs. LIV. — Thrombus vulvo-vaginal développé douze heures après l'accouchement. — Ouverture de la tumeur le troisième jour. — Cicatrisation complète le vingtième.

La femme D..., détenue en la maison de justice de Rouen, fut prise de mal d'enfant le 7 avril 1828, à dix heures du matin. A une heure après midi, elle fut délivrée. Accouchement naturel. Peu après, fortes coliques. Deux ou trois heures plus tard, douleurs expulsives qui cependant n'amènent aucun caillot de sang, et la matrice reste d'ailleurs contractée.

Pendant une de ces douleurs, douze heures après l'accouchement, la malade ressent une souffrance aiguë dans le côté gauche de la vulve. Cette douleur, différente des autres, augmente, et la malade prie l'infirmière de s'assurer si elle ne verrait pas un gonflement ; en effet, cette dernière voit une tumeur de la grosseur d'un œuf. Pendant trois heures, la tumeur augmente de volume, et à la fin elle a la forme et les dimensions de la tète d'un fœtus à terme. Alors la malade n'endure plus aucune douleur expulsive.

Appelé à quatre heures du matin, Vingtrinier examine les parties génitales et aperçoit une tumeur lisse, violacée, développée dans la grande lèvre gauche, dont le tissu, très-expansihle, s'est prêté considérablement. La tumeur comprime le vagin, arrête l'écoulement des lochies. Des caillots restent engagés dans le vagin et peuvent arrêter le sang dans la matrice elle-même.

Vingtrinier s'empresse de vider le vagin des caillots qu'il renferme, au moyen d'injections d'eau de guimauve qu'on renouvelle d'heure en heure pendant la matinée. La tumeur étant douloureuse, on y applique d'abord des fomentations émollientes. Dans la crainte d'une hémorrhagie grave, on attend quarante-huit heures pour vider la poche.

Alors, une incision de quatre pouces est faite d'avant en arrière sur la tumeur qui est déjà affaissée et n'est plus douloureuse. Les caillots qu'elle renferme sont enlevés; mais comme ils sont divisés en raison des espaces celluleux qu'intercepte le tissu lamineux, on n'y parvient qu'à l'aide d'injections que l'on continue pendant plusieurs jours.

Suites courtes et heureuses. Des eschares se détachent en lambeaux. On met en usage les lotions aromatiques et quelques toniques, dont l'emploi favorise une suppuration louable. La cicatrisation de la plaie est complète le vingtième jour (1).

Quelle que soit l'époque à laquelle on pratique l'incision, il est certaines mesures de prudence très-généralement recommandées et dont on ne devra pas se départir.

11 importe de vider le foyer des caillots fétides et en voie de putréfaction

(1) Vingtrinier, Mém, de la Soc. méd. de Rouen, 1826, — Arch., 1828, lrc séri r. t. XVI11, p. 285.

qu'il pourra contenir; mais il faut se garder d'une évacuation trop prompte et trop complète des concrétions sanguines. Il faut s'abstenir surtout de décoller quand même les caillots qui auraient contracté des adhérences trop intimes avec les parois de la poche. Une hémorrhagie pourrait être la conséquence des efforts qu'on tenterait, dès le premier jour, pour détacher ces caillots jusqu'au dernier.

En cas d'hémorrhagie après l'ouverture du foyer, on aura recours d'abord aux injections d'eau froide.

On trouvera dans le Bulletin de thérapeutique l'observation d'un thrombus intra-pelvien, opéré quatre heures après l'accouchement par Paul Dubois. Une livre de caillots environ ayant été extraite avec les doigts, il se manifesta une hémorrhagie que l'on combattit par une injection d'eau fraîche. Le flux sanguin s'arrêta, mais, les jours suivants, des symptômes de péritonite se déclarèrent et la malade succomba douze jours après la délivrance (1).

On n'aura recours au tamponnement que quand l'emploi de la glace et des injections réfrigérantes sera resté infructueux.

Outre les injections hémostatiques, on devra pousser chaque jour, et plusieurs fois par jour, dans le foyer, des injections à la fois détersives et désinfectantes, avec l'eau chlorurée, alcoolisée, phéniquée, mais de préférence avec l'eau chlorurée, qui possède en outre la propriété de communiquer à toutes les surfaces suppurantes les caractères d'une plaie simple, vermeille et de bonne nature.

11 n'y a pas pour pratiquer les injections, d'instrument plus commode que l'irrigateur ordinaire, grâce à la facilité qu'il offre de pouvoir graduer la force d'impulsion de la veine liquide au moyen de la clef qui sert à ouvrir ou fermer l'appareil. Suivant qu'on donne à cette clef telle ou telle inclinaison, le jet a une force et une rapidité plus ou moins grandes. D'une autre part, la mobilité de la canule permet de porter ce jet dans toutes les directions et à des profondeurs variables.

Si l'on était obligé de pratiquer le tamponnement, on se conformerait aux règles et précautions que nous avons indiquées à l'article Hémorrhagies puerpérales.

On a beaucoup discuté sur la question de savoir où il convient de pratiquer l'incision. Il faut distinguer si la muqueuse vaginale, régulièrement distendue, offre partout la même épaisseur; on incisera le plus près possible de la vulve. U'est le lieu d'élection de Yelpeau.

Si la muqueuse est amincie ou sur le point de se rompre, si elle présente un commencement de mortification, c'est sur l'eschare ou la partie amincie que l'incision sera faite. C'est le lieu de nécessité de Yelpeau.

Si le thrombus se prolonge en bas vers le périnée, c'est le point où la tumeur forme la saillie la plus prononcée qu'on choisira pour pratiquer l'ouverture.

(1) P. Dubois, Bull, de thérap., 1843, t. XXIV, p. 459.

11 est bien entendu qu'on ne se bornera pas à une simple ponction avec le trocart ou la pointe du bistouri ; ou incisera largement pour faciliter l'extraction des caillots et la détersion facile du foyer au moyen des injections.

Si le thrombus proéminait sur plusieurs points à la fois, on pourrait l'ouvrir dans ces divers lieux et établir une communication entre eux au moyen d'un tube à drainage, ainsi que l'a fait Trélat chez une des malades dont Perret a rapporté l'observation.

Les eschares, s'il s'en produit, seront pansées d'après mon procédé habituel, la charpie ou l'éponge imbibée d'eau chlorurée. On aura soin de renouveler toutes les deux heures ces pièces de pansement.