Douleur dans le genou droit demi-fléchi

17. A droite, l'hypogastre est toujours souple. A gauche, on sent audessus du pubis, sur une hauteur d'environ 1 pouce, une tuméfaction mal limitée, peu douloureuse à la pression; la paroi abdominale elle-même paraît souple. Au-dessus on trouve assez superficiellement une tumeur oblongue, horizontale, grosse comme une petite noix, roulant un peu sous la peau et plus douloureuse à la pression que le reste. Au toucher pas de changement.

Les jours suivants, frissons violents. Pâleur, grande faiblesse, épistaxis, sueurs continuelles. Le genou droit grossit et devient plus douloureux. Respiration saccadée, toux, agitation, refroidissement. Mort le 23 février.

Autopsie. — Un peu de sérosité dans le péritoine. Intestins et estomac sains. Foie volumineux et intimement uni à la rate. L'extrémité gauche tient à la portion antérieure de la face interne de la rate par des adhérences tellement disposées qu'elles forment entre les deux organes une poche remplie de pus, de 3 à k centimètres de diamètre. Ce liquide se trouve en dehors du foie. Deux ou trois points purulents dans la portion gauche du foie, lequel est congestionné. Le pus paraît situé tantôt dans l'intérieur d'une veine, tantôt dans le tissu même de l'organe. Quelques petits abcès, dont le plus gros pourrait contenir un pois, existent dans la rate qui est volumineuse et un peu ramollie. Reins pâles.

Les ligaments larges sont notablement épaissis ; leur enveloppe péritonéale est lisse et sans rougeur, mais le tissu cellulaire est infiltré d'une matière gélafiniforme ; excepté dans leur partie supérieure, les ailerons restent intacts.

En touchant par le vagin, on sent que la résistance perçue à gauche pendant la vie était due à une tumeur située dans le ligament large. Cette tumeur est accolée par sa face interne à l'utérus; elle remonte en ce sens jusqu'à 3 et h centimètres au-dessus du col et se sent en descendant dans le vagin jusqu'à 2 centimètres au-dessous. Tout autour, surtout le long du vagin, le tissu cellulaire est épaissi. Enfin, la tumeur s'étend entre les deux lames du ligament large, sur une longueur de 3 centimètres. En l'incisant, il sort un pus sanieux et mal lié ; les parois de l'abcès sont anfractueuses, et il envoie deux courts prolongements, l'un en avant, entre l'utérus et la vessie qu'il déjette légèrement à droite, l'autre en arrière, qui contourne un peu l'utérus, au niveau de la partie inférieure du corps; ils répondent aux indurations senties pendant la vie dans les culs-de-sac vaginaux.

Les veines qui rampent dans le ligament large sont remarquablement dilatées. La plupart sont distendues par des caillots volumineux, rougeâtres, non adhérents. A droite, la veine hypogastrique est remplie par un caillot jaune pâle, adhérent par places à la surface interne du vaisseau. 11 fait dans la veine iliaque une saillie de 3 millimètres; il est un peu mou, se casse comme du fromage, mais non liquide. A son entrée dans l'iliaque, il est entouré par une sorte de collerette pseudo-membraneuse ; tout autour, la veine est le siège d'une rougeur vive et persistante. Les parois de l'hypogastrique sont épaisses, rouges, couvertes çà et là de fausses membranes à l'intérieur. A l'extérieur, le tissu cellulaire, dense et grisâtre, lui forme comme une gaine qui la maintient béante.

A gauche , on retrouve les mêmes altérations de l'iliaque et de l'hypogastrique; les veines utéro-ovariennes en sont aussi le siège ; on peut suivre l'une

d'elles, dans un trajet de 3 millimètres, à partir de L'hypogastriquê, puis elle plonge dans l'abcès où son tissu est complètement détruit.

L'utérus est gros: longueur 94 millimètres, largeur 53 millimètres. Yers le col, quelques veines contiennent des caillots rougeâtres, fermes, non adhérents ; pas de pus. Ovaires sains; celui de gauche, dont le pédicule est allongé ainsi que la trompe, est placé immédiatement sous la paroi abdominale et forme cette tumeur ovoïde et mobile que l'on sentait pendant la vie. Dans le genou droit, synovie purulente; légère injection synoviale.

A part l'infiltration purulente dont le tissu cellulaire des deux feuillets du ligament large était le siège, on retrouve dans cette observation les mêmes caractères locaux et généraux que nous avons attribués à la forme hypertrophique de l'inflammation du ligament large. Dans ce cas, en effet, comme dans les précédents, la phlébite des veines du ligament large a été le point de départ de cette hypertrophie. Cette phlébite a donné lieu à des phénomènes symptomatiques graves, et notamment à ceux qui caractérisent la diathèse purulente, diathèse dont les abcès du foie et de la rate, ainsi que la collection purulente interposée à ces deux organes, n'ont été que l'expression. La marche de la maladie n'a pas eu l'acuité mentionnée dans les observations qui précèdent.

Forme purulente. — Cette forme anatomique de l'inflammation des ligaments larges comprend deux variétés principales. Dans l'une le pus est à l'état d'infiltration, dans l'autre à l'état de collection.

L'infiltration purulente est de beaucoup la variété la plus commune ; c'est au moins ce qui résulte des observations que j'ai recueillies et que je vais rapporter. C'est aussi ce qui a été constaté par Emile Thierry dans l'épidémie d'affections puerpérales qu'il a observée à l'hôpital Saint-Louis en 1867 (1). « L'infiltration purulente du tissu cellulaire des ligaments larges, dit-il, est à peu prés constante; je ne l'ai vue manquer qu'une fois, et le pus était alors infiltré dans le tissu intermédiaire aux fibres musculaires de l'utérus et au péritoine dans le voisinage du vagin, a Le mot à peu prés constante n'exprime pas la vérité absolue par rapport à toutes les affections puerpérales; il n'est exact que dans une limite assez restreinte , c'est-à-dire en ce qui concerne les cas relevés par Emile Thierry à l'hôpital Saint-Louis. Mais la proposition de notre confrère devient incontestable si l'on compare la variété infiltration avec la variété collection.

Voici d'ailleurs ce que révélait l'autopsie sur les sujets soumis à mon examen : L'infiltration purulente est presque toujours double, et, quand elle siège d'un seul côté, il m'a paru, comme à Thierry, que c'était plus souvent à droite qu'à gauche. Du reste on a pu voir par l'examen de nos observations que ceci est également vrai de la forme hypertrophique.

(1) Thierry, thèse. Paris, 18C8, p. 112.

Les pallies latérales de l'utérus, mais surtout dans la portion qui avoisine le col, sont pour ainsi dire le quartier général de l'infiltration purulente; c'est de là qu'elle rayonne pour se répandre dans le ligament large, mais suivant certaines directions déterminées par le trajet des \aisseaux qui rampent dans l'épaisseur du tissu connectif. Comme pour la forme hypertrophique, les veines utéro-ovariennes. celles qui accompagnent la trompe, les veines qui concourent à la formation du plexus pampiniforme, ou celles qui vont se jeter dans la veine hypogastrique, nous donnent une idée des directions les plus habituelles que suit l'infiltration, directions transversales de dedans en dehors comme les ailerons qu'elle accompagne.

Hormis les cas où la phlébite est étrangère au développement de l'infiltration, cette dernière se fait rarement en nappe uniforme et continue. On se ferait une idée très-fausse de ce processus morbide si l'on supposait que le liquide purulent, parti, par exemple, des flancs de l'utérus où nous avons vu qu'il existait toujours dans ces cas en quantité assez considérable, s'insinue de proche en proche entre les mailles du tissu cellulaire du ligament et envahit ainsi tout ou partie de ce ligament. L'examen cadavérique prouve qu'il n'en est pas ainsi. Le pus se forme sur place et sa présence en tel ou tel point du ligament large n'est pas le résultat d'une migration. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que les foyers d'infiltration sont séparés les uns des autres par un tissu cellulaire épaissi, induré et plus ou moins hypertrophié. Cette induration est si serrée parfois, qu'elle ne permettrait pas le passage de la moindre molécule de pus.

De même que l'induration du tissu cellulaire a ses degrés, le liquide infiltré a, lui aussi, ses aspects divers : il est d'abord constitué par une sorte de lymphe plastique, puis par une sérosité louche, puis par un liquide opaque et jaunâtre, et enfin par un véritable pus.

L'infiltration purulente existe dans quelques cas avec de petits abcès qui se sont formés isolément dans l'épaisseur du ligament large et qui sont séparés des parties infiltrées par une zone de tissu cellulaire hypertrophié. Nous en citerons plus loin quelques exemples.

Enfin l'infiltration purulente du ligament large peut communiquer avec une infiltration analogue du tissu cellulaire de la fosse iliaque. Quoique les questions d'origine soient toujours d'une solution difficile, il y a lieu de penser que, chez les femmes en couches, c'est presque toujours du ligament large que l'inflammation se propage pour aller gagner la fosse iliaque ou même, comme l'avance Frarier sans en fournir la preuve cadavérique, le tissu cellulaire interposé au péritoine et à la paroi antérieure de l'abdomen. Je crois cependant, comme Cruveilhier, que, quand le tissu cellulaire de la paroi abdominale antérieure s'infiltre de pus, c'est beaucoup plus souvent à la suite d'une inflammation de la portion de péritoine contiguë, que consécutivement au mode de propagation indiqué par Frarier.

L observation suivante est un exemple d'infiltration purulente avec hyper-

trophie du tissu cellulaire des ligaments larges. Le point de départ de cette infiltration a été une suppuration phlébitique du col utérin. A cela se bornaient toutes les lésions cadavériques. La mort avait été précédée des phénomènes typhoïdes les plus caractérisés. Elle a eu lieu dix jours après le début des accidents et dix-huit jours après la délivrance. Je signale à l'attention la courte durée de la maladie, mise en regard de l'hypertrophie considérable du ligament large, laquelle aurait pu faire supposer une marche chronique beaucoup plutôt qu'aigué des accidents.

Obs. LXI. — Phlébite purulente du col utérin. — Inflammation h>/pertrophique et suppurative des ligaments larges. — État typhoïde. — Mort. — Autopsie,

Fille Sagnes, vingt-quatre ans, primipare, domestique. Bonne constitution. Pas de maladies graves antérieures. Grossesse heureuse.

Entre le 27 octobre 1861 à la Maternité ; accouche le 31 d'une fille vivante et à terme pesant 3350 grammes. Durée du travail, vingt-quatre heures. Délivrance naturelle. Aucun accident jusqu'au 6 novembre.

Dans la nuit du 6 au 7, frisson d'une heure avec tremblement des membres et claquement de dents. La nuit suivante, nouveau frisson de trois quarts d'heure, aussi violent que le premier.

9 novembre. Chaleur modérée à la peau, pouls à 100, soif vive, langue blanche, quelques nausées, pas de sensibilité du ventre qui est naturellement développé; insomnie; eschares \ulvaircs. Ipéca, tilleul, julep aconit, injections et pansement à l'eau chlorurée.

Troisième frisson dans la nuit du 9 au 10.

11. Pouls dur, rénitent, à 1 10; peau humide, modérément chaude, pâleur de la face, langue blanche, soif, ni nausées ni vomissements, diarrhée. Absence totale de douleurs abdominales, même à une pression énergique. Sommeil assez bon. Meilleur aspect des eschares vulvaires.

12. Frisson au moment de la visite ; la malade s'enfonce sous ses couvertures. Pouls petit, concentré, à 116, chaleur à la peau du tronc et refroidissement des extrémités, quelques vomissements bilieux pendant la nuit, diarrhée.

13. Teinte jaunâtre de la peau, animation des pommettes, chaleur intense à la peau, pouls à 120, soif vive, langue blanche, un peu sèche, légère sensibilité de la région hypogastrique ; anhélation, sans toux ni expectoration ; agitation, la malade se retourne sans cesse dans son lit ; insomnie ; évacuations diarrhéiques involontaires; eschares de la vulve en bonne voie. Ventouses scarifiées sur la région hypogastrique, cataplasmes, tilleul, julep aconit, bouillons, potages.

Teinte subictérique de la peau, face congestionnée, langue sèche, soif intense et continuelle, selles diarrhéiques involontaires. Ventre peu sensible à la pression, sans développement anormal. Peau modérément chaude, pouls

à 112. Agitation et délire toute la nuit; la malade a voulu s'habiller et se lever. Plaque érythémateuse au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius droit. Douleurs dans la région crurale. Abattement, respiration plaintive.

15. Peau brûlante; pouls à 140. Ictère; aspect typhoïde de la face, prostration, stupeur, surdité, air d'abrutissement. La malade ne répond aux questions que quand on l'interpelle à voix très-haute ; les membres soulevés et abandonnés à eux-mêmes retombent lourdement sur le lit. Contracture des pupilles. Fuliginosités de la langue et des dents. Pulvérulence des narines. Marmotte quelques mots inintelligibles. Diarrhée.

16. Embarras de la parole, état semi-comateux, aggravation croissante de tous les autres symptômes généraux.