Mort
Autopsie. — Péritoine intact, pas d'injection, pas d'épanchement; ni pus, ni fausses membranes, ni adhérences.
Utérus presque entièrement rétracté, mesure 8 sur 7. Extérieurement il présente une teinte violacée dans sa partie latérale gauche, et une coupe pratiquée sur ce point fait reconnaître que cette coloration correspond à l'empreinte placentaire. Des sections multipliées prouvent que l'organe est exempt de toute altération. Le col seul est malade. En l'incisant sur son angle droit, on tombe sur une cavité du diamètre d'une noisette et remplie de pus. Autant sur l'angle gauche. Le reste du tissu cervical est noirâtre, ecchymosé, manifestement ramolli; quelques points purulents siégeant dans l'épaisseur de la lèvre postérieure ne laissent pas de doute sur l'origine phlébitique de ces abcès.
La lésion la plus remarquable est celle que présentent les deux ligaments larges au niveau de leur insertion sur la voûte du vagin. Dans ce point leurs replis sont écartés par une abondante quantité de tissu cellulaire hypertrophié, induré, offrant une épaisseur d'un centimètre et demi environ et infiltré de pus jaunâtre dont la couleur tranche sur le fond violacé de l'induration. Cette hypertrophie est en rapport avec une altération analogue des vaisseaux qui, des parties latérales de l'utérus, aboutissent, les uns à la veine hypogastrique, les autres au plexus pampiniforme ou à l'ovaire. Or, au voisinage de l'utérus, ces vaisseaux sont épaissis, enflammés, pleins de pus, et quelquesuns tapissés à leur intérieur par des fausses membranes plus ou moins adhérentes. Il est impossible de nier la relation de causalité entre ces phlébites et l'infiltration purulente et plastique des ligaments larges; car, à mesure qu'on s'éloigne des points où les veines sont le plus malades, les feuillets du ligament large sont aussi moins hypertrophiés, moins épais, moins infiltrés de pus. C'est surtout la partie inférieure des ligaments larges qui présente le plus haut degré d'épaississement et d'infiltration purulente. Le liquide qui y est déposé se présente sous la forme de traînées jaunâtres, louches, au milieu
desquelles on rencontre çà et là une matière puriforme concrète. Ovaires et trompes exempts de toute lésion.
Reins un peu anémiés. Foie jaunâtre, ictérique. Rate saine. Cœur et poumons parfaitement sains. Cerveau non examiné.
L'observation qu'on va lire ne diffère de celle qui précède que par la multiplicité des lésions constatées à l'autopsie et coïncidant avec l'infiltration purulente du ligament large droit. Dans ce cas, comme dans le précédent, le col de l'utérus était atteint de suppuration phlébitique, et le ligament large lésé présentait, en même temps que du pus infiltré, un certain degré d'hypertrophie. Mais, en outre, plusieurs veines étaient frappées de phlébite, et la diathèse purulente s'était affirmée par une péritonite, une pleurésie double, des dépôts purulents dans les poumons, la rate et les articulations coxo-fémorales. Cette complexité et cette multiplicité des lésions viscérales expliquent une fois de plus la nature toujours à peu près la même des phénomènes généraux qu'on observe en pareil cas, et la facilité avec laquelle, au milieu d'un tel cortège de symptômes, les altérations du ligament large, engorgement hypertrophique et infiltration purulente, peuvent passer inaperçues.
Obs. LX1I. — Phlébite utérine, ovarite supputée à droite, phlébite de la reine cave et de la veine iliaque droite, infiltration purulente et hypertrophie du ligament large droit. Abcès pulmonaires et pleurésie concomitante. Abcès spléniques et péritonite périsplénique. — Suppuration des articulations coxo-fémorales.
Valette (Madeleine), primipare, vingt-cinq ans, lingère, accouche à la Maternité le 13 novembre 1862, naturellement et à terme. Pas d'accidents jusqu'au 3 décembre.
Plusieurs frissons se succèdent dans la journée du h, bientôt suivis d'une réaction fébrile intense, de nausées, de vomissements et de diarrhée. Plusieurs frissons, six environ, apparaissent encore à des intervalles irréguliers les jours suivants, et chaque fois semblent marquer une étape nouvelle de la maladie, un acheminement vers des phénomènes généraux et locaux de plus en plus graves ; intensité persistante de la fièvre, altération des traits, expression anxieuse de la face, pulvérulence des narines, teinte jaune-paille de la peau, accélération des mouvements respiratoires, dyspnée, douleurs articulaires généralisées; toux, expectoration abondante, blanchâtre, spumeuse, adhérente au vase. Puis, à dater du 10 décembre, les frissons cessent, mais un état typhoïde des plus accusés se prononce. La langue se sèche, les lèvres, les dents et toute la muqueuse buccale se couvrent de fuliginosités ; il y a stupeur, abattement, indifférence de la malade à tout ce qui l'entoure ; agitation, insomnie, délire, ballonnement du ventre, diarrhée involontaire. Les douleurs articulaires se localisent dans les deux hanches et acquièrent une telle vivacité que la malade ne peut faire un mouvement sans qu'elles se réveillent atroces, intolérables.
Le l/i, ces douleurs s'apaisent, mais un état semi-comateux, succède à l'agitation et à l'insomnie des jours précédents. La mémoire se perd, les facultés intellectuelles s'affaissent, les traits se dépriment, les joues se creusent, le faciès prend une teinte livide semi-jaunâtre; nulle expression dans la physionomie, si ce n'est parfois de souffrance ; le ventre reste météorisé, les selles diarrhéiques et involontaires, la toux fréquente, l'expectoration de plus en plus visqueuse.
Le 16, un commencement d'asphyxie par écume hronchique se manifeste et la mort a lieu le lendemain 17.
Autopsie. — Les articulations coxo-fémorales ayant été ouvertes, nous trouvons dans celle de droite un mélange de synovie et de pus, et une vascularisation manifeste de la séreuse articulaire ; dans celle de gauche un pus parfaitement formé, un épaississement considérable de la synoviale avec perte de son poli et de sa consistance, apparence velvétique de cette membrane, tuméfaction manifeste des cartilages d'encroûtement. Les muscles voisins de cette dernière jointure sont ramollis et infiltrés de sang, leur coloration rouge habituelle a fait place à une teinte violet foncé, et cette sorte d'apoplexie musculaire nous parait le résultat du travail préparatoire d'une formation purulente, formation qui n'a pas eu le temps de se produire.
L'ouverture de l'abdomen ne permet de constater sur la masse intestinale aucune trace de péritonite. Pas d'épanchement liquide dans les flancs ni dans le petit bassin.
L'utérus, presque revenu à son volume normal, ne mesure que 6 sur U. Son col est occupé dans la presque totalité de sa circonférence par une vaste collection purulente représentant à peu près le volume d'une grosse noix. La partie du col qui n'est pas suppurée est noirâtre, comme apoplexiée, mais ne contient ni caillots ni points purulents. Quant au corps, son tissu a perdu sa blancheur, sa consistance, son aspect nacré. 11 a une couleur terne, violacée, se rapprochant un peu du bleu-ardoise ; la tunique musculeuse est ramollie et ne crie plus sous le scalpel. ISulle part cependant on ne trouve dans les sinus de concrétions fibrineuses, puriformes, nulle part une gouttelette de pus. A gauche, intégrité des annexes; à droite, lésions nombreuses.
Le ligament large, au niveau de son insertion à l'utérus et surtout dans ses ailerons supérieur et moyen, est considérablement épaissi. Son tissu offre un aspect rougeâtre, et en certains points une épaisseur qui varie de 8 à 12 millimètres. L'hypertrophie est subordonnée au développement de la veine utéroovarienne et de quelques veines du plexus pampiniforme également altérées, volumineuses et pleines de pus. Au voisinage de ces veines, mais particulièrement de la veine utéro-ovarienne, on trouve disséminés dans ce tissu du ligament large sept à huit petits abcès du volume d'un pois environ.
L'ovaire droit, de forme sphéroïdale, nous apparaît beaucoup plus volumineux que celui du côté opposé. Il a 3 centimètres de diamètre. Le scalpel
porté sur cet organe donne issue à un pus jaunâtre, bien formé, et qui jaillit au loin. Débarrassé de ce liquide, l'ovaire est réduit à une coque assez mince, anfractueuse à l'intérieur et qui n'a pas plus, dans presque toutes ses parties, de 2 à 3 millimètres d'épaisseur. La veine iliaque droite, notablement tuméfiée, ressemble à une artère; le caillot qu'elle renferme, en partie jaunâtre et décoloré, très-consistant, se laisse détacher difficilement des parois du vais-' seau. Le quart inférieur de La veine cave est occupé par un coagulum volumineux remplissant le calibre du vaisseau et le distendant. Ce coagulum est constitué par une masse tibrincuse, épaisse, sans trace de pus à sa périphérie, c'est-à-dire , dans les points par lesquels il est en rapport avec la paroi vasculaire ; mais divisé, il présente à son centre une cavité allongée remplie de. pus grisâtre et bien lié. Dans le quart de la veine cave immédiatement situé au-dessus du quart inférieur, existe un caillot noir, sans consistance, semblable à de la gelée de groseilles qui a vieilli. Plus haut, le sang redevient liquide et les parois de la veine, qui sont un peu épaissies à l'embouchure des veines iliaques, redeviennent tout à fait souples et prennent la teinte transparente gris bleuâtre caractéristique de l'état normal.
Les veines mésentériques ont acquis un volume énorme. Ou les croirait distendues par une injection anatomique de couleur noire ; leur diamètre est plus fort que celui d'une plume d'oie. En les incisant, ou les trouve remplies de caillots denses et d'un noir foncé.
Foie volumineux, granité, d'un rouge brun, laissant écouler à la coupe beaucoup de sang noir. Il a un aspect poisseux et une extrême fragilité. La vésicule biliaire "est volumineuse et distendue par une grande quantité de bile noire, épaisse, verdàtre.
Rate volumineuse, entourée de fausses membranes en voie d'organisation et qui ont contracté des adhérences avec la face inférieure du diaphragme. Une couche mince de pus est interposée entre ces fausses membranes et la périphérie de l'organe. Le tissu splénique est très- friable, se laisse déchirer par la pression du doigt, et présente à son extrémité la plus externe un foyerpurulent du diamètre d'une grosse amande, contenant un pus grisâtre avec une légère teinte lie de vin.
Ëpanchement de sérosité purulente dans la plèvre droite. Quelques fausses membranes très-minces à la surface du poumon. Un petit abcès, du diamètre d'un gros pois, sur le bord postérieur, au voisinage de la base. Congestion et légère induration du tissu pulmonaire dans les parties voisines de cet abcès sur le bord postérieur et à la face inférieure de l'organe. Ëpanchement de sérosité louche dans la plèvre gauche, mais moins abondante que dans la plèvre droite. Quelques adhérences. Un petit abcès situé comme le précédent et presque symétriquement sur le bord postérieur et au voisinage de la base du poumon gauche. État d'induration du tissu pulmonaire dans les mêmes parties, mais moins étendu et moins prononcé.
Un peu plus de sérosité qu'à l'ordinaire dans le péricarde.
528 MALADIES DU TISSU CELLULA1HE l'ELYIEN.
Chez la malade qui fait le sujet de l'observation suivante les ligaments larges ont présenté chacun une forme différente de l'inflammation : à droite la forme hypertrophique, à gauche la forme purulente à l'état de collection et sans hypertrophie. A droite, les veines situées sur les parties latérales de l'utérus, ainsi que celles qui rampent dans l'épaisseur du ligament large étaient en pleine suppuration, et par conséquent l'hypertrophie était encore là sous la dépendance immédiate de l'inflammation veineuse. C'était une affaire de localité. A gauche, le foyer purulent occupait l'extrémité la plus inférieure et la plus externe du ligament large, et paraissait indépendante de toute influence de voisinage. Au moins les veines circonvoisines paraissaient intactes, et le tissu cellulaire du ligament large n'était pas hypertrophié. Il y a donc lieu de penser que l'abcès n'était qu'une expression de la diathèse purulente. Dans ce cas, nous avons pu recueillir quelques données sémiotiques relatives à l'état du ligament large droit. C'est de ce côté qu'il y a eu des douleurs et des signes manifestes de l'engorgement de cet organe.
Ous. LXIII. — Phlébite utérine. — Abcès du ligament large du côté gauche et phlébite des veines qui rampent dans l'épaisseur de ce ligament. — Péritonite. — Mort. — Autopsie.
Fille Fayol, primipare, vingt ans, domestique. Pas de maladies antérieure! Grossesse bonne.
Entre à la Maternité le 13 janvier 1862 et accouche le même jour, après un travail de sept heures, d'un garçon à terme pesant 3950 grammes. Itéli- M-ancc naturelle.
Pas d'accidents jusqu'au 20 janvier. Ce jour-là, frissons, lièvre, céphalalgie, douleurs abdominales. Tilleul, ipéca, ventouses scarifiées, cataplasmes, bouillons.
21. Pouls à \kh, peau très-chaude, face pâle, ventre souple et indolore, excepté dans la fosse iliaque gauche qui paraît légèrement empâtée et douloureuse à la pression. Langue humide, pas d'appétit, soif vive. Nouveau frisson d'une demi-heure.
22. Deux frissons sans claquement de dents, fièvre intense, céphalalgie, langue blanche, soif, douleurs hypogastriques, pas de ballonnement , utérus en voie de rétraction, lochies peu abondantes mais fétides. Yésicatoire hypogastrique. Tilleul, julep morphine, injections chlorurées.
23. Encore un frisson. Pouls petit, serré, fréquent, à 132 ; chaleur intense à la peau. Expression faciale conservée, langue limoneuse, soif, agitation, insomnie. Persistance des douleurs abdominales. Engorgement iliaque gauche. Peu de lochies.
7k. Même état.
25. Pouls petit, 120. Peau moite. Douleurs dans la région utérine, avec irradiations dans la fosse iliaque gauche. Au toucher, dépression du cul-de-sac
latéral gauche, rénitence de la partie déprimée ; l'induration constatée paraît se continuer avec l'utérus; l'exploration vaginale est très-douloureuse. Face pâle, amaigrie, exprimant la souffrance; pommettes rouges, langue sale, recouverte d'un enduit épais, jaunâtre, poisseux, soif vive. Plusieurs frissons la nuit dernière. Tilleul, julcp aconit, cataplasmes, onctions mercurielles et belladonées sur le ventre. Bouillons, potages.
26. Deux frissons dans la journée d'hier. Peau très-chaude, sèche, pouls 124, céphalalgie, altération des traits, yeux excavés, teint terreux, langue sale, ventre ballonné, très-douloureux à la pression, surtout à gauche. Pas de diarrhée.
27. Pouls très-petit à 126, peau brûlante et sèche, langue pâteuse, douleurs abdominales très-vives; traits altérés, exprimant la souffrance; agitation, délire, insomnie.
28. Sécheresse et fuliginosités des dents et de la muqueuse buccale, soif continuelle; ventre volumineux, indolent à la pression. Altération plus profonde des traits, yeux enfoncés dans les orbites, narines pulvérulentes. Frisson d'une demi-heure, délire toute la nuit, extrémités froides; respiration précipitée, à kk; pouls filiforme, à IZiO. Mort dans la soirée.
Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, issue d'un liquide trouble et jaunâtre, dont la quantité, en apparence très-considérable, ne dépasse pas un litre et demi. Fausses membranes minces, étalées, sous forme de pellicules blanchâtres, à la surface du paquet intestinal et unissant entre elles les circonvolutions. On constate également la présence de ces fausses membranes sur l'utérus, les ovaires, les ligaments larges, les fosses iliaques, la périphérie du foie et de la rate. 11 n'y a de flocons flbrineux et purulents que dans les parties déclives et surtout au fond du petit bassin.
La face interne de l'utérus est tapissée d'une sorte de boue putrilagineuse, noirâtre, très-fétide, laquelle, raclée avec le scalpel, laisse à découvert la muqueuse utérine blanchâtre, et sans trace d'injection ni d'ulcération. Les sinus utérins correspondant aux cotylédons sont remplis de pus; la pression exercée au niveau de l'empreinte placentaire fait littéralement jaillir le liquide purulent par les bouches béantes des vaisseaux sur les surfaces de section. Les mamelons cotylédonnaires ont une teinte noirâtre comme l'enduit qui les recouvre et présentent disséminés quelques points jaunâtres qui ne sont autre chose que des orifices vasculaires remplis de concrétions fibrineuses en voie de régression graisseuse.
Une section pratiquée sur le bord externe droit de l'utérus au niveau de l'insertion du ligament large ouvre plusieurs petites veines remplies d'un pus crémeux, et quelques sinus utérins dilatés également pleins du même liquide. Les deux feuillets du ligament large de ce côté sont séparés par un tissu cel- , lulaire considérablement hypertrophié et d'un rouge violacé. Cette hyperlro- , phie se continue dans l'aileron supérieur et accompagne une veine assez volu-
HERVIEIJX. 34
530 MALADIES DU TISSU CELLULA1RK PELVIEN.
mineuse, dont les parois épaisses et artérialisées restent béantes à la coupe. Un coagulum jaunâtre, ramolli sur quelques points, la remplit en totalité. Le reste du ligament large est également hypertrophié, mais d'une manière beaucoup moins marquée. A gauche, pas de suppuration, soit utérine, soit veineuse dans la partie latérale de l'utérus. Le ligament large de ce côté a conservé sa souplesse et sa minceur normales. Mais à l'extrémité la plus externe de l'aileron moyen l'incision ouvre une poche purulente du volume d'une noix, poche formée par le dédoublement de cette partie du ligament large et qui contient une cuillerée environ de pus grisâtre et fétide. Aucune veine altérée n'y aboutit, du moins en apparence. Les deux ovaires ont leur volume, leur aspect et leur consistance physiologiques;
Reins très-pâles et petits. Rate normale. Foie poisseux, gras, d'un rouge uniforme couleur de chair. Vésicule biliaire pleine d'une bile claire, jaunâtre, très-limpide. Ampliation considérable de l'estomac qui renferme une grande quantité de bile jaune et claire, mais ayant laissé déposer au fond du viscère une matière épaisse, verdàtre, en consistance de sirop. Rien du côté du cœur et des poumons.
Les deux observations suivantes sont deux exemples d'infiltration purulente du ligament large consécutive à une phlébite utérine. Dans ces deux cas, la mort a été très-rapide et a eu lieu au milieu des symptômes habituels de la diathèse purulente. .Nous n'en donnerons qu'une analyse trèssommaire.
Obs. LXIV. — Infiltration purulente des ligaments lurges. — Péritonite. — Mort. —
Autopsie.
Sur une femme qui avait présenté, immédiatement après l'accouchement, des symptômes d'albuminurie, et qui, prise ultérieurement de péritonite générale d'emblée, succomba promptement dans un état typhoïde très-prononcé, nous avons constaté les lésions suivantes :
A l'ouverture du ventre, issue d'une quantité considérable de sérosité d'abord louche, puis plus trouble , puis mêlée de pus et de flocons jaunâtres purulents. Ces flocons, accumulés surtout dans la partie la plus déclive du petit bassin, sont disséminés en outre sur les viscères pelviens, dans les flancs et sur les circonvolutions intestinales. On en retrouve même à la surface convexe du foie et de la rate. Les anses intestinales sont déjà unies par des adhérences, mais très-faibles. On détache très-aisément le foie et la rate de la face inférieure du diaphragme, à laquelle ces deux organes avaient commencé à adhérer.
L'utérus, très-volumineux, aplati dans le sens antéro-poslérieur, mesure 17 sur 15. Ses parois n'ont pas moins de 2 centimètres d'épaisseur. Les lèvres du col ont une couleur violet noirâtre, l'antérieure comme boursouflée, et beaucoup plus volumineuse que la postérieure ; toutes les deux , de consis-
tance assez ferme, sont comme ecchyniosées à la coupe et sans traces de pus. La surface interne de la cavité utérine est baignée par un liquide onctueux , violet noirâtre, d'une odeur aigre, mais peu fétide. Les cotylédons placentaires, encore très-accusés, et d'une teinte violacée, ne présentent pas, même à la coupe, d'altération notable. Le tissu utérin, sectionné sur une foule de. points, est ferme, nacré, crie sous le scalpel. Mais sur ses parties latérales, au voisina^' de l'insertion des ligaments larges, on trouve quelques vacuoles remplies de pusj vacuoles qui ne sont autre chose que des sinus utérins ou des veines en communication avec ces derniers. En poursuivant la dissection jusque dans l'épaisseur des ligaments larges, on trouve des deux cotés des espèces de traînées purulentes, fort irrégulières,, infiltrant le tissu connectif qui sépare les deux feuillets du repli péritonéal, mais ne paraissant appartenir à aucun vaisseau, soit lymphatique, soit veineux. Dans certains points, ces traînées purulentes offrent çà et là des solutions de continuité. Le pus est comme disséminé. .Mais il n'est pas impossible que l'infiltration, partant du liane de l'utérus comme d'un centre, se soit propagée dans le ligament large de chaque côté, par une sorte de rayonnement. Chose remarquable, il n'y a pas d'hypertrophie notable du tissu cellulaire interposé aux feuillets des ailerons.
Les trompes ont leur volume normal et contiennent un mucus épais, lactescent. Ovaires sains. Les veines ovariques, non plus que les autres veines du bassin, ne sont malades. La vessie est rétractée, ses parois épaissies, les colonnes charnues très-accusées, la muqueuse parcourue en quelques points par des arborisations vasculaires très-fines.
Les reins sont volumineux, leur tunique propre se détache avec facilité, la surface externe, remarquable par sa coloration d'un gris pâle, est parsemée d'un pointillé violacé. La section du rein montre que la substance corticale participe tout entière à cette coloration gris pale, et cela, jusque dans les intervalles que laissent entre eux les cônes de la substance tubuleuse. Celle-ci est violacée, mais d'un violet beaucoup moins foncé que dans l'état normal. Lvaminés au microscope, les canalieules urinilères ont paru dilatés et en voie de dégénérescence graisseuse.
Foie gras; bile jaune claire. Hate lie de vin, très-terme à la coupe. Poumons hypérémiés sur leurs bords et à leur face inférieure. Les parties congestionnées renferment des noyaux de couleur violet noirâtre, et du volume d'une noix, médiocrement densifiés, et laissant suinter à la coupe un sang noir et spumeux. Cœur arrondi, globuleux, plus petit qu à l'état normal. Cet état, qu'on pourrait attribuer à une hypertrophie, n'est que l'effet d'une sorte de contracture produite par le froid ; car, si l'on cherche à distendre avec les doigts les parois ventriculaires, on s'aperçoit qu'elles se laissent écarter facilement, que la cavité qui paraissait eti'acée se reforme, et que l'organe reprend sa forme, ses dimensions et son épaisseur normales. Un peu de sérosité dans le péricarde.
Obs. LXV. — Infiltration purulente des ligaments larges. — Mort. — Autopsie.
Une femme qui avait présenté pendant la vie tous les symptômes de la phlébite, frissons répétés, fièvre intense, phénomènes typhoïdes, sécheresse de la langue, stupeur, abattement, agitation, délire, insomnie, ictère, douleurs articulaires, etc., et qui mourut dans l'espace de quelques jours, nous a offert à l'autopsie les lésions suivantes :
Pas trace de péritonite. Utérus volumineux représentant un sac aplati, de 18 centimètres de hauteur sur 15 dans le sens transversal, et 6 suivant l'épaisseur. Aspect noirâtre et fongueux du col utérin, mais sans lésion appréciable. Muqueuse utérine couverte d'un enduit noirâtre épais ; mais, raclée avec le scalpel, elle n'offre aucune apparence d'inflammation ou de ramollissement anormal. Tissu du corps de l'utérus parfaitement sain. Les cotylédons utérins, ébarbés avec des ciseaux, puis sectionnés dans tous les sens, ne montrent ni pus, ni concrétions sanguines ou fibrineuses. A la partie inférieure de la matrice et sur les côtés se voient de gros sinus veineux épaissis, injectés, et dont la coloration rouge ne disparait ni par le lavage, ni par le raclage. Ces sinus sont distendus par des caillots sanguins en partie noirâtres, en partie décolorés. La portion de tissu utérin qui les avoisine est le siège d'une infiltration plastique rougeàtre, témoignage évident d'un commencement de travail inflammatoire. Les veines auxquelles aboutissent ces sinus présentent, de chaque côté, un épaississement indubitable, et, à leur intérieur, une matière jaunâtre puriforme concrète. Extérieurement, le ligament large portait, au niveau de ces altérations veineuses, c'est-à-dire sur la limite de son insertion utérine, de petites pseudo-membranes, de la largeur d'une pièce de deux francs, lesquelles indiquaient un commencement de péritonite.
Des deux côtés, mais surtout à gauche, existait, dans le dédoublement des feuillets du ligament large, une infiltration purulente assez étendue, sans épaississement notable de ces feuillets. L'infiltration offrait ceci de particulier qu'au lieu d'être constituée par un pus liquide, comme dans d'autres cas, elle était formée par une matière purulente épaissie et presque concrète. La suppuration était d'autant plus abondante qu'on se rapprochait davantage des parties latérales de l'utérus, qui semblaient avoir été le point de départ de l'infiltration.
Les veines ovariques et celles du plexus pampiniforme étaient, à droite et à gauche, indemnes de toute lésion. Les ovaires, un peu injectés, étaient d'ailleurs assez sains ; seulement, celui de gauche contenait un kyste du volume d'une noix ordinaire.
L'estomac contient une grande quantité de liquide noirâtre au contact duquel les parois du viscère ont macéré et se sont ramollies à tel point, qu'en ouvrant l'abdomen, nous avons, sans nous en apercevoir, crevé cette poche dont le contenu s'est épanché dans la cavité péritonéale. Le reste du tube intestinal n'offre d'ailleurs aucune altération digne d'être notée.
Rate et foie sains. Vésicule biliaire très-volumineuse et contenant une quantité considérable de bile verdàtre dont la couleur rappelle très-exactement celle des épinards cuits. Reins assez volumineux; substance corticale un peu pale, mais striée de lignes rougeàtres longitudinales convergeant vers le bile du rein.
Cœur mou, flasque, non hypertrophié. Séreuse des cavités droites tomenteusc et couleur lie de vin; les veines caves présentent à leur face interne une coloration analogue. Les cavités gauches apparaissent plus rouges, plus vermeilles, en rapport avec la couleur framboisée de l'aorte, couleur qui se continue jusqu'à la terminaison de ce vaisseau, mais avec une intensité moindre dans l'aorte abdominale. Le lavage ne fait disparaître cette coloration ni dans le cœur, ni dans les gros vaisseaux. Encore bien que nous croyions fermement ici à un phénomène d'imbibition cadavérique, nous ferons remarquer qu'il faut des conditions spéciales pour produire cette imbibition, conditions dépendant soit de l'état des séreuses cardiaque et vasculaire, soit de l'altération particulière du sang. Et la preuve, c'est que ce phénomène, au moins chez les femmes en couches, est relativement assez rare. Au delà de la terminaison de l'aorte, les artères iliaques reprennent leur aspect normal , c'est-à-dire une couleur jaune paille éclatante.
Poumons congestionnés dans leur bord postérieur et à leur partie inférieure ; les parties hypérémiées sont noirâtres, mais nullement indurées.
Les articulations douloureuses pendant la vie, savoir : la scapulo-humérale gauche, l'huméro-cubitale droite, la fémoro-tibiale droite, ont été successivement ouvertes; elles ne présentaient ni injection, ni gonflement de la synoviale, ni épanchement, ni suppuration.
Pas d'abcès métastatiques dans aucun viscère.
Quelques observations empruntées à plusieurs auteurs et dans lesquelles il y a eu examen cadavérique nous montreront, sous ses différents aspects, la forme anatomique que nous venons de décrire.
Dans une observation citée par Marchai de Calvi (1), observation qu'il parait avoir empruntée à un interne de la Maternité, l'autopsie a fourni les résultats suivants, qui se rapprochent beaucoup de ceux que nous avons consignés dans les observations qui nous sont personnelles :
« Abdomen énormément distendu par les intestins remplis de gaz et par le foie, qui a le double de son volume.
Cavité abdominale remplie de pus et de flocons albumineux jaune verdàtre. Péritoine enflammé partout; on y observe de la rougeur, une arborisation vasculaire très-riche et des fausses membranes.
Les anses intestinales sont adhérentes entre elles et avec le mésentère; il en résulte des cavités circonscrites qui sont remplies de pus et dont les parois paraissent plus altérées.
(1) Marchai de Calvi, Des abcès intra-pelviens, thèse. Paris, iHàà, p. 78.
534 MALADIES DU TISSl CELLULAIRE PELVIEN.
A la partie inférieure de l'abdomen, dans le petit bassin, se remarquent les altérations suivantes : à droite, sur la crête du détroit inférieur, existe une infiltration purulente du tissu cellulaire sous-péritonéal, et un gonflement énorme de celui qui est placé entre les feuillets du ligament large. Cette dernière partie est couverte de fausses membranes verdâtres, purulentes, et adhère au muscle psoas.
L'utérus n'a pas repris son volume. L'ovaire gauche est sain. Le droit est mou, fluctuant, très-volumineux, et aussi gros qu'un œuf de poule. Tout son tissu est fondu en un liquide épais, crémeux, verdàtre, en un mot, converti en pus. Il ne reste plus que la coque fibreuse. »
Cette observation, (pi on pourrait considérer au premier abord comme un exemple d'infiltration purulente du ligament large, en raison de l'état du tissu cellulaire sous-péritonéal au niveau du détroit inférieur, n'est en réalité qu'un spécimen de la forme hypertrophique, comme l'indiquent ces mots : Gonflement énorme du tissu placé entre les feuillets du ligament lan'ye.
Une observation extraite d'un mémoire publié par Bourdon, sur les abcès de la fosse iliaque (1), nous fournira un très-bel exemple de celle variété de la forme purulente, dans laquelle le pus, au lieu de rester infiltré, se collecte et donne lieu à des poches plus ou moins vastes susceptibles de s'ouvrir sur plusieurs points à la fois. Voici, dans le cas dont il s'agit, la description du foyer purulent :
« Dans la partie supérieure du ligament large gauche, on trouve la tumeur (pi on avait reconnue et incisée pendant la vie. Elle a le volume d'une pomme ordinaire el renferme quelques cuillerées d'un pus grisâtre. Ses parois, épaisses de 3 millimètres, offrent à leur face interne un aspect de membrane muqueuse et une teinte gris foncé. Ses rapports sont les suivants : en dedans, elle répond au bord gauche de l'utérus , qui est fortement incliné du côté droit, et à la collection purulente anté-rectale ; en dehors, à la fosse iliaque gauche. Sa paroi inférieure est formée en grande partie par la trompe et l'ovaire fortement abaissés; la paroi supérieure est en rapport avec le péritoine doublé de fausses membranes. L'antérieure répond au côté gauche de Phypogastre, et l'on constate qu'elle a contracté des adhérences très-épaisses et Irès-solides avec la face postérieure de la paroi abdominale, au niveau de l'eschare. Dans aucun point de ces adhérences qui entourent l'ouverture pratiquée, on ne trouve le moindre décollement, le plus petit pertuis. Le foyer en arrière est appuyé sur le rectum, avec lequel il a des adhérences partielles. Sur cette paroi postérieure, recouverte de fausses membranes et un peu supérieurement, on découvre une perforation à bords amincis, ulcérés, du diamètre de 3 centimètres au moins, qui permet au liquide purulent de l'abcès de s'épancher dans le péritoine. L'utérus n'offre pas de lésion. »
(1) Bourdoc, Revue médicale, t. III, 1841.
Comme exemple d'infiltration purulente du ligament large, je citerai quelques passages empruntés aux observations de Béhier :
kObs. 12. — Une grosse veine, rampant dans le ligament large du côté droit, contient une notable quantité de pus épais, crémeux, jaune verdàtre bien lié. Au niveau du plexus painpiniforme, tout le tissu cellulaire est imprégné de pus et notablement dcnsifié. A gauche, on trouve aussi une sorte d'infiltration purulente du plexus pampinil'orme comme à droite (1). »
« Ons. 18. — Les veines de la trompe et du ligament large du côté droit
sont gorgées de sang, mais ne contiennent pas de pus Le ligament large
et le tissu cellulaire anté-utérins sont infiltrés de sérosité puriforme (2). »
La thèse d'Emile Thierry est encore plus riche en exemples de la forme infiltrée des suppurations du ligament large. On en jugera par les citations suivantes, qui, quoique succinctes, permettront d'apprécier le degré de fréquence, dans quelques épidémies, de cette lésion anatomique.
« Ors. 1 . — A la partie inférieure des ligaments larges, le long des vaisseaux, on trouve une infiltration purulente du tissu cellulaire, surtout accusée près des bords de l'utérus. Elle se présente sous la forme de traînées jaunâtres, louches, au milieu desquelles on rencontre çà et là du pus concret entre les mailles du tissu cellulaire (3). »
« Ors. 2. — Sur les côtés de l'utérus, à la partie inférieure, près du col, existe des deux côtés une infiltration purulente des ligaments Luges, sous forme de plaques assez étendues , irrégulières, mal circonscrites, contenant un liquide jaunâtre trouble. Le tissu cellulaire qui contient ce liquide est d'un jaune verdàtre; pas de traces de pus collectionné (/i). »
« Ors. 3. — On trouve à la face postérieure de l'utérus, près du ligament de l'ovaire droit, entre le péritoine et le tissu utérin, une infiltration jaunâtre purulente du tissu cellulaire, avec de petits abcès non enkystés contenus dans les mailles de ce tissu, sans traces d'inflammation autour. La même infiltration purulente existe dans l'épaisseur des ligaments larges, soit près des trompes, soit à la partie inférieure, le long des veines utéro-ovariennes, près des bords de l'utérus (5). »
« Ors. k. — Le tissu cellulaire des ligaments larges présente une infiltration purulente sous forme de traînées jaunâtres, denses, parallèles aux vaisseaux, plus marquées près des bords de l'utérus (6). »
« Ors. 5. — Dans le tissu cellulaire des ligaments larges, des deux côtés,
(1) Béhier, Clin. Paris, 1864, p. 634.
(2) Béhier, loc. cit., p. 645.
(3) E. Thierry, thèse. Paris, 1868, p. 23.
(4) E. Thierry, loc. cit., p. 28.
(5) E. Thierry, loc. cit., p. 33.
(6) E. Thierry, loc. cit., p. 37.
mais surtout du côté droit, on trouve, près de l'utérus, une infiltration séropurulente; le tissu infiltré a une coloration d'un jaune verdàtre (1). »
« Obs. 6. — Dans les ligaments larges on trouve, de charme côté, le tissu cellulaire infiltré de pus verdàtre; à la partie inférieure, près de l'utérus, le pus n'est pas moins collectionné ; près des trompes, au contraire, on trouve de petits abcès au milieu des mailles du tissu cellulaire (2). »
« Obs. 8. — Infiltration purulente difi'use du tissu cellulaire, à divers degrés de développement; ici, elle est sous forme d'une plaque jaune verdàtre, irrégulière, non limitée, contenant un liquide louche; le pus est infiltré ; là il est collectionné ; on voit de petits abcès déposés au milieu du réseau cellulaire. L'infiltration est étendue, entoure les veines utérines à leur sortie de l'organe (3). »
« Obs. 11. — On trouve, dans le ligament large droit, une infiltration jaunâtre, purulente, peu étendue, dans le tissu cellulaire (4). » « Obs. 16. — Infiltration purulente des ligaments larges (5). »
Symptômes. — La lecture des observations que nous avons rassemblées prouve combien est rarement simple et indépendante de toute altération soit phlébitique, soit péritonéale, l'inflammation puerpérale du ligament large.
Dans la grande majorité des cas, cette affection est en quelque sorte noyée au milieu des lésions complexes qui amènent l'issue fatale. Quel intérêt clinique ou pratique peut offrir la phlegmasie, soit hypertrophique, soit supputée du ligament large, quand il existe une péritonite généralisée ou une phlébite frappant non-seulement les sinus utérins, mais toutes les veines du bassin, celles des membres inférieurs, et s'accompagnant des symptômes redoutables de la diathèse purulente? Le médecin ne peut plus s'occuper qu'à titre de détail de l'inflammation du ligament large, lorsque la vie est menacée par tant de désordres et d'une aussi terrible gravité. Ce n'est pas qu'aucun détail doive être négligé en clinique, mais, là où il n'y a plus qu'un ensemble au milieu duquel viennent se confondre et se perdre les manifestations générales et locales d'une lésion, on conçoit qu'il y ait peu de place pour celle-ci dans les préoccupations du praticien. Aussi, dans tous les cas auxquels je fais allusion et qui sont les plus nombreux, du moins dans les épidémies puerpérales véhémentes, l'inflammation du ligament large passet-clle le plus souvent inaperçue.
Quand les épidémies perdent de leur violence, l'empoisonnement puerpéral se manifeste par des affections qui dépouillent le caractère de complexité, dont nos observations, aussi bien que celles de Béhier et d'Emile Thierry,
(1) E. Thierry, loc. cit., p. 41.
(2) E. Thierry, loc. cit., p. kk.
(3) E. Thierry, loc. cit., p. 53.
(k) E. Thierry, loc. cit., p. 03. (5) E. Thierry, loc, cit., p. 77.
portent l'empreinte. Et alors des phlegmasies isolées, comme celles du ligament large, peuvent se produire. Le même effet se remarque chez certaines accouchées qui, d'un milieu infecté, passent dans un milieu plus salubre, ou, tout en occupant le même milieu, se trouvent dans de meilleures conditions. Les phénomènes plus ou moins alarmants qui avaient signalé le début de la maladie s'amoindrissent ou même s'effacent. Les tendances de la péritonite ou de la phlébite concomitante à se généraliser se restreignent, l'inflammation qui menaçait d'envahir la plupart des organes pelvi-abdominaux se concentre sur un point déterminé du petit bassin, et le phlegmon du ligament large s'affirme. C'est ainsi qu'il faut expliquer les apparitions tardives et souvent post-puerpérales de l'affection que nous étudions. Toutefois, même dans ces cas, le phlegmon du ligament large est rarement simple, et il faut presque toujours compter avec quelque lésion des organes voisins, utérus, ovaire, trompes, péritoine, etc.
Il n'est donc pas aussi facile qu'on pourrait le croire de préciser les caractères symptomatiques qui appartiennent en propre à l'inflammation du ligament large, et nous verrons bientôt que, malgré les louables efforts tentés dans ce sens par quelques pathologistes distingués, il reste beaucoup d'obscurités dans l'histoire séméiotique de cette affection.
Début. — 11 résulte des considérations qui précèdent que le début de l'inflammation des ligaments larges échappe presque toujours à l'observation la plus attentive. En général, les phénomènes primordiaux se confondent avec ceux de la métrite, de la phlébite utérine, mais surtout de la phlébite des veines utéro-ovariques et des veines du plexus pampiniforme. Nous avons vu, en effet, par l'analyse des faits qui ont été mis sous les yeux du lecteur, que les veines qui rampent dans l'épaisseur du ligament large sont particulièrement affectées dans l'inflammation, soit hypertrophique , soit suppurative, de ce ligament. Le frisson, la fièvre, la douleur, les troubles digestifs qui signalant la période initiale de la lésion que nous étudions, n'ont donc rien de caractéristique. Un mot cependant sur chacun de ces phénomènes.
Suivant Frarier, le frisson manquerait dans la moitié des cas ; tantôt violent, tantôt consistant en de simples frissonnements erratiques, il ne se produirait qu'au début ; plus tard, on ne l'observerait plus. Ceci peut être vrai dans les cas simples, qui sont de beaucoup les plus rares; mais dans les cas complexes, et ce sont les plus communs, le frisson est la règle. Je dirai plus, dans ces cas complexes, ce n'est plus un seul frisson que l'on note, c'est quelquefois cinq, six, huit et jusqu'à dix frissons. Je les ai vus se répéter le jour même de la mort. Le phlegmon du ligament large n'est certainement pas la cause de tous ces frissons; ils dépendent des nombreuses lésions qui l'accompagnent. Mais il est si exact de dire que le frisson unique ou multiple est de ègle dans le phlegmon du ligamem large que, sur huit observations rapportées et recueillies par Frarier lui-même, il. n'y en a qu'une où ce symptôme
538 MALADIES DU T1SSI CELLULAIRE PELVIEN.
ne soit pas noté. Dans tous les cas qui me sont propres, les frissons n'ont jamais manqué.
La fièvre, plus ou moins intense au début; s'apaise lorsque les autres concomitances organo-pathiques s'effacent et que l'inflammation se localise et se concentre dans le ligament large. Alors elle reste modérée, le pouls oscillant entre 90 et 100. Si peu vive qu'elle soit, il est pare qu'il n'y ait pas de redoublements vers le soir, suivis de sueurs la nuit. Si la phlébite et ses complications s'étendent et prédominent, la fièvre acquiert une véhémence qui n'a de limite que la mort.
La douleur est, avec le frisson, une des premières manifestations de la maladie. Elle aurait la plus grande valeur, comme phénomène signalétique du début, si l'Inflammation puerpérale du ligament large n'était pas presque constamment précédée des symptômes de la métrite et de la phlébite utérine, dont elle n'est pour ainsi dire que le corollaire. Dès lors la part qui revient au ligament large, dans ces manifestations douloureuses, est bien difficile à apprécier.
Lorsque, plus tard, l'inflammation du ligament large s'isolera des affections avec lesquelles elle est en connexion et qui, le plus souvent, lui ont donné naissance, on pourra mentionner, avec Grisolle, une douleur vive et profonde sur un des côtés de la petite excavation pelvienne ou décrire, avec Frarier, des douleurs hypogastriques répétées, sourdes, contusives, gravatives, localisées principalement à la partie inférieure de l'une des fosses iliaques, un peu au-dessus de l'arcade crurale, douleurs spontanées, s'exagérant par la pression et les mouvements, s'irradiant dans l'hypogastre ou dans tout le ventre, retentissant dans la région lombaire et la partie supérieure de la cuisse.
Quant aux troubles digestifs, ils sont en rapport avec l'intensité du mouvement fébrile. Le ballonnement du ventre, les vomissements, la diarrhée, la sécheresse et les fuliginosités de la langue et des Lèvres, une soif ardente, etc., indiquent une complication phlébitique ou péritonéale. Le phlegmon est-il au contraire réduit à sa plus simple expression, on ne constate que quelques accidents dyspeptiques, langue blanche ou saburrale, anorexie, digestions lentes ou pénibles, constipation.
Symptômes de la maladie confirmée. — Ils nous sont fournis par la palpation abdominale, le toucher vaginal et rectal, et l'association de ces deux modes d'exploration.
Pour que la palpation abdominale nous éclaire sur l'état du ligament large de toute la somme de lumière qu'elle est susceptible de donner , une condition importante est indispensable , c'est l'intégrité analoinique de la paroi ibdoininale aniérieure. Or, il n'esl pas rare que, dans les cas d'inflammation h\ ligament large, le péritoine qui double la paroi hypogastrique au niveau de la région malade soit affecté, que le- tissu cellulaire interposé à la séreuse et aux muscles soit infiltré de lvmphe plastique ou de pus, et même que la
couche musculaire participe, dans une certaine mesure, à la phlogose de ces parlies. Cet état de la paroi abdominale antérieure donne lieu à une induration qui s'oppose à une exploration utile des divers organes intra-pelviens, et du ligament large en particulier. Il suffit d'un très-faible degré de péritonite partielle, et même d'un état douloureux des parties phlogosées pour déterminer la contraction instinctive, et, par suite, une rigidité insurmontable des muscles abdominaux.
Lorsque la paroi antérieure de l'abdomen est exempte de toute induration et se laisse déprimer facilement, les caractères de la tumeur formée par le ligament large peuvent être appréciés. Et alors on sent, sur un des côtés de la petite excavation pelvienne, une tumeur dure, douloureuse , dirigée transversalement, et suivant une ligne parallèle au pli inguinal. En dedans, cette tumeur se continue avec l'utérus ; en dehors, on la suit jusqu'au niveau du détroit supérieur, et parfois même au delà, dans la fosse iliaque correspondante. En avant, elle s'appuie sur la branche horizontale du pubis; en arrière, il est rare que les parois abdominales soient assez souples et assez indolentes pour permettre au palper de déterminer les limites de la tuméfaction.
Plus tard, la tumeur émergeant des profondeurs de l'excavation pelvienne, franchit la limite supérieure du détroit inférieur, déborde dans la fosse iliaque interne et se rapproche de la paroi abdominale qu'elle soulève, et avec laquelle elle contracte des adhérences, dans les cas où elle suppure et tend à s'ouvrir au dehors.
Le toucher vaginal fournit des données importantes, mais dont on a beaucoup exagéré la valeur séméiotique. Nous nous expliquerons plus loin sur ce point.
Tous les culs-de-sac vaginaux sont libres, à l'exception de celui qui correspond au ligament large affecté.
Le cul-de-sac latéral en cause présente une rénitenec plus ou moins étendue, plus ou moins considérable, tantôt se moulant sur le fond de la cavité vaginale sans le déprimer, tantôt le déprimant plus ou moins fortement de manière à en diminuer la profondeur. Dans le premier cas, le doigt chargé de l'exploration sent une sorte de voûte indurée, de consistance variable, pâteuse ou ligneuse, assez régulière, se continuant généralement avec l'utérus, et se dirigeant transversalement vers l'un des côtés de l'enceinte pelvienne.
Dans le second cas, celui où le fond du cul-de-sac est refoulé, la tumeur fait une saillie dont la forme ne peut plus être déterminée, assez généralement lisse, dure ou empâtée, qui est aussi en continuité avec l'utérus et affecte une direction oblique ou transversale.
Suivant Chomel et Guéneau de Mussy, la tumeur perçue par le vagin serait très-sensible au toucher; suivant Frarier, au contraire, elle serait très-peu sensible. Ces différences dans les résultats de l'observation s'expliquent aisément. La sensibilité de la tumeur varie avec une foule de circonstances , telles que son mode de développement, ses allures aiguës ou chroniques , ses
complications, les phases diverses de son évolution. Ce caractère n'a donc pas de stabilité.
Frarier signale un sillon de séparation entre l'utérus et la tumeur. Je ne nie pas que ce sillon puisse exister dans quelques cas exceptionnels. Mais je considère le fait comme très-rare. — Sur toutes les femmes soumises à mon observation, la tumeur faisait corps avec l'utérus, et de nombreuses autopsies ont confirmé la vérité de cette remarque.
Le toucher vaginal ne permet pas la limitation de la tumeur aussi facilement que le palper abdominal, quand ce dernier est possible. Cependant on peut sentir en avant, dans quelques cas, la continuité de l'induration avec la paroi osseuse du bassin. En dedans, Frarier a constaté une incurvation en l'orme de croissant qui embrassait tout le bord correspondant du col utérin. Cette fusion de la tumeur avec la partie latérale de la matrice est beaucoup plus fréquente que l'indépendance de l'une et de l'autre.
Le toucher fournit encore des renseignements précieux sur l'état de l'utérus. Au début, cet organe ne subit pas de modifications très-notables dans sa situation et sa direction. Mais, au fur et à mesure que la tumeur fait des progrès, la matrice peut éprouver un déplacement réel. Ce déplacement consiste dans un entraînement de l'organe en masse vers le côté malade. Cependant, il est rare que le grand axe de l'utérus reste parallèle à la ligne médiane. Il s'incline presque toujours de telle manière que le fond de l'utérus se rapproche de la tumeur et que, le col s'éloignant, se porte du côté opposé.
Guéneau de Mussy explique cet entraînement en masse par la résistance des aponévroses qui forment la charpente du ligament large et qui, écartées par la tumeur phlegmoneuse, doivent se raccourcir en raison même de cet écartement. Il admet aussi, comme concourant à cet effet, une rétraction des libres musculaires du ligament. Malheureusement pour cette théorie, les cboses ne se passent pas dans la nature comme l'a supposé Guéneau de Mussy. Dans la forme hypertropliique, qui est de beaucoup la plus fréquente, il n'y a ni écartement, ni rétraction possible, puisque tous les éléments analomiques du ligament large ont subi l'hypertrophie ; tous sont indurés, pétrifiés sur place, pour ainsi dire, et incapables des mouvements qu'on leur suppose. Le déplacement de l'utérus n'est réellement explicable que par les adhérences contractées par les parties malades avec les organes voisins , ou parce que la tumeur émergeant ultérieurement du petit bassin entraîne l'utérus avec lequel elle est en connexion intime.
L'utérus conserve quelquefois un peu de mobilité audébutdelaphlegmasie du ligament large, mais il ne tarde pas à perdre entièrement cette faculté de se mouvoir en avant et en arrière qu'a pu constater Frarier dans certains cas. 11 est constant que, si le doigt explorateur tente d'imprimer au col utérin des mouvements antéro-postérieurs, ceux-ci sont rarement douloureux. Si, au contraire, on communique à l'organe des mouvements latéraux, ceux-ci sont plus douloureux et paraissent plus limités.
INFLAMMATION PUERPÉRALE DES LIGAMENTS LARGES. Sêî
En combinant le- toucher vaginal avec le palper abdominal, on peut recueillir encore quelques renseignements utiles. Ce mode d'exploration nous éclaire sur le degré de mobilité ou plutôt d'immobilité de la tumeur, sur le plus ou moins de solidité des adhérences qu'elle a contractées, sur la transmission des mouvements qu'on imprime à l'utérus ou à la tumeur avec la main placée sur l'abdomen ou avec le doigt porté dans le vagin. On reconnaît, ainsi que l'a noté Frarier, d'une part, que la pression exercée sur le fond de l'utérus se transmet nettement au doigt placé sur le col, vaguement sur l'induration vaginale ; d'autre part, que la pression sur la tumeur, à travers la paroi de l'abdomen, se propage nettement à l'induration vaginale, obscurément au col.
Le toucher rectal ne doit pas être négligé quand il s'agit de préciser en arrière les limites et le degré de saillie de la tumeur. 11 permettra aussi de mieux apprécier son volume, son épaisseur, sa consistance. Il fournira enfin les moyens de reconnaître, en certains cas, si la tumeur se ramollit , devient fluctuante et tend à s'ouvrir dans quelque cavité voisine, telle que la vessie ou une portion quelconque de l'intestin.
Variétés. — L'inflammation, une fois développée dans le ligament large, peut s'y cantonner et y parcourir toutes ses phases. Mais, de même que nous voyons la diphthérie pharyngienne, par exemple, après avoir occupé longtemps la gorge, se porter tantôt vers les fosses nasales, tantôt vers le larynx et la trachée, tantôt même vers la cavité buccale, de même le phlegmon du ligament large peut rayonner dans diverses directions et envoyer des poussées inflammatoires, soit vers la fosse iliaque interne, soit vers le tissu cellulaire qui double les parois du vagin, soit vers la paroi abdominale antérieure.
Ces divers modes d'extension de l'inflammation du ligament large sont autant de variétés possibles de cette affection, variétés que nous allons décrire successivement.
1° La propagation vers les parois du vagin a été constatée anatomiquement par moi dans plusieurs des observations qui me sont personnelles. L'inflammation, en pareil cas, revêtait la forme hypertrophique. Elle avait donné lieu à un épaississement tellement considérable des parois vaginales qu'il a pu dépasser, sur quelques sujets, deux centimètres et demi. Cette hypertrophie offrait anatomiquement tous les caractères que nous avons assignés dans notre description à l'induration hypertrophique du ligament large : tissu lardacé, comme squirrheux ou cartilagineux, criant sous le scalpel, généralement congestionné, d'une couleur rougeàtre ou violacée, ou gris bleuâtre, parcouru par des veines hypertrophiées, lesquelles contenaient du sang coa- ;gulé, de la fibrine en voie de régression ou du pus. Le cul-de-sac latéral cor- ■ respondant était déprimé, raccourci. Le toucher vaginal pratiqué sur le cadavre permettait de sentir une plaque indurée, parfaitement lisse et régulière, sans nodosités, sans inégalités, comme cela a lieu quelquefois dans le
cas où le fond du cul-de-sac est déprimé par la tumeur du ligament large ellemême ou par les produits organisés provenant d'une péritonite partielle. N'ayant jamais diagnostiqué ces propagations inflammatoires vers la paroi du vagin sur le vivant, je ne pourrais indiquer aucun autre signe de leur existence.
2° La propagation vers la fosse iliaque interne se manifeste par les symptômes qui caractérisent le phlegmon de cette région. En déprimant la paroi abdominale antérieure, on constate au niveau de l'une des fosses iliaques, en dedans de l'épine iliaque anléro-supérieure, l'existence d'une tuméfaction douloureuse plus ou moins résistante, et qui se continue, sans ligne de démarcation appréciable, avec la tumeur du petit bassin. Puis apparaissent les signes habituels du phlegmon de la fosse iliaque interne; douleurs névralgiques vers les organes génitaux et le membre inférieur correspondant, fourmillements, engourdissements, œdème périmalléolaire, et enfin flexion et rétraction de la cuisse sur le bassin, quand l'inflammation est sous-jacente à l'aponévrose fascia-lata.
3° Quant à la variété consistant dans une extension de la phlcgmasie vers la paroi abdominale antérieure, je la considère comme étant parfaitement possible, mais je ne saurais lui reconnaître la fréquence que lui attribue Frarier dans son travail.
Rappelons d'abord, en les résumant, les caractères assignés par l'auteur à l'induration de la paroi abdominale antérieure :
« Tumeur superficielle, largement étalée, de configuration régulière, sans bosselures ni inégalités, de consistance à peu près uniforme, dure et comme ligneuse dans sa partie inférieure ; sorte de plastron appliqué à la face profonde de la paroi abdominale, plus superficiel vers l'arcade fémorale. Limites nettement tranchées, au delà desquelles le ventre conserve partout sa souplesse. Bornée le plus souvent au côté affecté, l'induration peut dépasser la ligne blanche et s'élever jusqu'à l'ombilic, en bas descend jusqu'au ligament de Fallope, s'enfonce dans le petit bassin el se perd à mesure qu'elle se rapproche de l'épine iliaque anléro-supérieure. Matité près du ligament de Fallope. »
Tous ces signes appartiennent à l'induration phlegmoneuse de la paroi abdominale antérieure, et je les ai trop souvent constatés cliniquement pour en méconnaître la valeur. Mais cette induration elle-même a-t-elle toujours l'origine que lui prête Frarier? En d'autres termes, est-ce toujours une propagation de l'inflammation du tissu cellulaire du ligament large au tissu cellulaire de la paroi antérieure de l'abdomen qui donne lieu à la formation du plastron préabdominal? Je crois être en droit d'en douter. Une péritonite iliaque ou hypogastrique atteignant à la fois la séreuse viscérale et la séreuse pariétale me parait suffire, dans la grande majorité des cas, à déterminer l'induration préabdorninale, que Frarier rattache au phlegmon du ligament large comme un effet à sa cause. L'inflammation une fois développée dans la
séreuse pariétale, le tissu cellulaire qui la double se prend à son tour, sans qu'il soit nécessaire pour cela de faire intervenu1 l'inflammation du tissu cellulaire du ligament large, J'ai, par devers moi, un certain nombre d'observations de péritonite iliaque ou hypogastrique, dans lesquelles l'induration de la paroi abdominale antérieure a été notée, sans que le toucher vaginal ait fait constater la moindre altération déforme, de consistance ou de sensibilité dans les culs-de sac correspondants. Le plastron préabdominal décrit par Frarier peut donc exister indépendamment du phlegmon du ligament large, et sa coexistence avec ce dernier ne prouve nullement que le premier soit une extension du second. Une simple péritonite iliaque, et cette péritonite est presque inséparable du phlegmon du ligament large, comme le prouvent les autopsies que nous avons fait connaître, suffit à elle seule pour expliquer l'induration de la paroi abdominale antérieure, et il y a longtemps que, dans mon travail sur les péritonites partielles f l), j'ai fait connaître la valeur séméiotique de cette lésion.
Est-ce à dire que cette propagation par l'intermédiaire du tissu cellulaire ne puisse avoir lieu? Il serait peu logique de le prétendre. Mais la péritonite partielle étant un fait beaucoup plus commun chez les femmes en couches que ces diffusions phlegmoneuses à grande distance, et d'ailleurs l'induration préabdominale indépendante du pblegmon du ligament large étant beaucoup plus fréquente que l'induration préabdominale liée à ce phlegmon, il est plus rationnel de placer cette induration, au moins pour le plus grand nombre des cas, sous la dépendance de la péritonite que sous celle du phlegmon. Tel est le sens dans lequel nous avons entendu protester contre la fréquence de la variété admise par Frarier.
Marche, durée, terminaisons. — La marche de l'inflammation puerpérale du ligament large peut être aiguë ou subaiguë.
De la marche aiguë, nous n'avons pas à nous occuper ici, parce que les accidents locaux du phlegmon sont de si minime importance, comparés aux accidents généraux graves qu'entraînent la phlébite ou la péritonite généralisée concomitantes, qu'il y aurait quelque naïveté à mettre en relief une lésion qui, vu l'état actuel de l'organisme, se trouve reléguée sur un plan très-éloigné. On ne s'attarde pas à réparer un ais disjoint dans une maison qui brûle.
La forme subaiguë doit seule fixer toute notre attention. Quand le danger qu'avaient fait naître soit la phlébite, soit la péritonite, soit ces deux affections réunies et toutes leurs conséquences, est conjuré; quand tout l'effort morbide, dégagé de ces redoutables complications, s'est concentré sur le ligament large affecté, ce dernier entre, pour ainsi dire, en scène, se place au premier rang, pathologiquement parlant, et, du mode de solution que va subir t la phlegmasie dont il est atteint, va dépendre l'issue de la maladie.
(1) Hervieux, BulL de thérapeut., 1867.
Frarier admet deux terminaisons possibles du phlegmon du ligament large : l'induration et la suppuration. Mais Frarier n'a pas fait une seule autopsie, et l'on conçoit qu'il considère l'induration comme une terminaison, alors qu'elle n'est qu'une variété de la maladie confirmée ou en voie de progrès. En prenant pour base les données réunies de la clinique et de l'anatomie pathologique, on peut reconnaître, à l'inflammation du ligament large, deux modes de terminaison : 1° la résolution, 2° la suppuration.
La résolution, quand elle s'opère, est toujours très-lente, et il suffit d'avoir vu une fois les masses énormes auxquelles peut donner lieu , en moins d'un septénaire, l'induration hypertrophique du ligament large, il suffit d'avoir porté le scalpel sur ces épaississements fibreux ou fibroïdes pour concevoir le long espace de temps qui s'écoule avant leur entière disparition. Frarier semble s'étonner de cette lenteur excessive du travail de résolution. « La „. tumeur située dans le bassin persiste, dit-il, avec une opiniâtreté parfois désespérante ; il faut des mois entiers pour qu'elle disparaisse complètement. » Il se serait beaucoup moins étonné, s'il eût étudié, in cadavere, la maladie dont il a recherché avec tant de soin les caractères symptomatiques.
Oui, l'induration préexiste à la période de décours de la maladie, et si cette induration apparaît alors plus nette et mieux circonscrite, ce n'est pas qu'elle soit une résultante du travail de réparation, c'est que, l'élément péritonitique disparaissant, les parois abdominales récupèrent leur souplesse, et la pression exercée sur elles permet d'apprécier la tumeur qui avait échappé, dans le principe, par l'impossibilité de vaincre la résistance de ces parois.
Cependant, au bout d'un temps qui varie de plusieurs semaines à plusieurs mois, suivant le degré de l'induration, la tumeur s'affaisse progressivement , perd sa rénitence, s'isole de plus en plus de l'utérus, avec lequel elle était restée jusque-là en connexion étroite, puis vient un moment où le palper ne découvre que des vestiges à peine saisissables de la masse indurée. Le toucher vaginal constate des transformations analogues. A la fermeté remarquable que présentait le cul-de-sac latéral succède une mollesse empâtée dont les limites ne sont plus perceptibles, puis une résistance de plus en plus vague, et bientôt il ne reste plus d'autres traces de la lésion primitive : 1° qu'un rétrécissement plus ou moins notable du cul-de-sac latéral correspondant; 2° qu'un déplacement en masse de l'utérus ou des déviations consécutives à la péritonite partielle, qui complique si fréquemment l'inflammation du ligament large.
La suppuration n'est pas, comme on l'a prétendu, un mode de terminaison beaucoup plus fréquent que la résolution. Si une bonne statistique clinique des phlegmons du ligament large était possible, je suis convaincu qu'on arriverait à une conclusion tout opposée. Je pourrais compter sans peine les malades de mon service chez lesquelles cette affection a abcédé, je serais hors d'état de dire le nombre de celles qui ont quitté mes salles avec des phlegmons de cette espèce en voie de résolution, tant il est considérable.
Le travail de suppuration peut être très-prompt, comme chez la plupart des malades dont nous avons fait l'autopsie. Dans tous ces cas, les phénomènes signalétiques de ce travail se confondent avec les accidents généraux graves qui déterminent la mort.
La suppuration revêt-elle la forme subaiguë, ou presque chronique, elle se manifeste par le cortège de symptômes qui annonce d'ordinaire la formation du pus : frissons erratiques, répétés, suivis de sueurs; redoublements fébriles vespériens , abolition de l'appétit , dégoût pour toute espèce d'aliments ; digestions lentes, pénibles; parfois, mais passagèrement, vomissements et diarrhée ; insomnie, dépérissement visible, pâleur de la face, sans altération des traits. Puis la tumeur grossit, devient le siège d'une sensibilité plus ou moins vive, d'élancements plus ou moins aigus, et se développe tantôt du côté de la peau, tantôt du côté des organes pelviens.
La plupart des pathologistes sont dans l'habitude de considérer toute collection purulente comme une individualité animée d'une force instinctive qui la pousse à se diriger dans un sens plutôt que dans un autre. C'est là une manière très-erronée d'envisager les migrations des foyers purulents. Ces derniers, quels qu'ils soient et où qu'ils siègent, se développent aveuglément dans tous les sens, mais surtout du côté où ils rencontrent le moins de résistance. Il est si vrai de dire qu'ils n'ont de préférence pour aucune direction déterminée que, quand ils ont contracté adhérence avec un certain nombre d'organes voisins, c'est souvent dans plusieurs de ces organes à la fois que se fait l'ouverture de la collection. C'est ainsi que j'ai vu souvent certains phlegmons du ligament large ou de la fosse iliaque, qui avaient menacé d'abord de perforer la paroi antérieure de l'abdomen, se rompre tout à coup dans le rectum, le vagin ou la vessie. C'est ainsi que les observations de Bourdon, Husson et Dance ont démontré la possibilité de l'ouverture simultanée par plusieurs voies.
Quoiqu'il en soit, le développement de la collection purulente s'annonce du côté de la peau par le soulèvement de la paroi abdominale dans l'une des régions iliaques, l'empâtement œdémateux de la peau à ce niveau, et, plus tard, par une mollesse fluctuante, d'abord très-vague, puis de jour en jour plus sensible ; du côté du vagin, par le refoulement du cul-de-sac latéral correspondant et une saillie assez prononcée pour déborder par en bas l'extrémité inférieure du col, ainsi que l'a constaté Frarier chez une de ses malades.
La perforation de la peau, quand elle a lieu, se fait sur des points divers de la zone hypogastrique , très-souvent à une petite distance au-dessus de l'arcade fémorale. Dans les cas où, par suite d'une propagation vers la fosse iliaque, la collection s'est formée dans cette dernière région, l'ouverture se produit d'ordinaire à une plus grande hauteur, sur un point plus rapproché d'une ligne fictive qui unirait l'ombilic et l'épine iliaque antéro-supérieurc. Ces abcès de la fosse iliaque interne peuvent, comme nous le verrons plus ) tard, se porter : en bas, vers la partie supérieure de la cuisse; en haut, vers
le foie, le rein, le diaphragme; latéralement, vers le carré des lombes cl le grand trochanter.
Les collections purulentes n'ont pas, malgré l'opinion contraire de Frarier, moins de tendance à se porter vers les organes pelviens que vers la peau. Je suis même intimement convaincu que l'ouverture dans les cavités viscérales, et spécialement dans l'intestin, est beaucoup plus commune qu'on ne le suppose. La cause de cette erreur assez générale est facile à saisir; elle provient de ce que l'ouverture à travers la peau n'échappe jamais à l'observation, tandis que l'ouverture par l'intestin passe très-souvent inaperçue, soit parce que l'on n'a pas conservé le produit des évacuations, soit parce que le mélange du pus avec les selles rend la distinction difficile à faire. Le rectum, l'S iliaque du côlon, le vagin, la vessie, sont, par ordre de fréquence, les cavités dans lesquelles se fait jour le plus habituellement l'abcès du ligament large.
Par exception, l'ouverture de la collection purulente pourrait encore avoir lieu dans le péritoine, et même dans l'utérus, comme il en existe quelques exemples.
La suppuration abrège toujours la marche de la maladie, quelle que doive être son issue. En général, quand l'issue doit être heureuse après l'ouverture de la poche purulente, et c'est le cas le plus fréquent, deux, trois septénaires au plus suffisent pour amener la guérison complète.
Quand la suppuration entraine la mort, c'est qu'elle a produit, par sa diffusion en divers sens, des désordres considérables; auquel cas les malades succombent avec tous les symptômes qui accompagnent les vastes formations purulentes, mais spécialement ceux qui caractérisent l'état typhoïde.
Diagnostic — Les affections avec lesquelles on pourrait confondre l'inflammation du ligament large étant précisément celles qui la compliquent le plus communément, il y a plutôt une question de curiosité scientifique qu'un intérêt pratique à établir les différences qui séparent l'une d'avec les autres. Nous tenterons néanmoins ce diagnostic différentiel, malgré les difficultés cliniques qu'il peut présenter, en comparant successivement le phlegmon du ligament large à la péritonite pelvienne, à la péritonite iliaque et au phlegmon iliaque.
Les caractères physiques de la tumeur qui se forme dans le bassin constituent le seul élément à l'aide duquel on puisse différencier la péritonite pelvienne du phlegmon du ligament large. C'est en vain que Frarier s'appuie sur certains symptômes, tels que : le ballonnement du ventre, les nausées, les vomissements verdâtres, le pouls dur et concentré, l'aspect grippé de la face et la prostration des forces, pour distinguer une péritonite pelvienne commençante d'une intlammalion du ligament large. Tous ces phénomènes peuvent, au début, s'observer dans cette dernière phlegmasie, non-seulement parce qu'il est très-rare que la séreuse péritonéale ne soit pas intéressée, mais parce que la phlébite, qui joue un rôle si important, comme nous le dirons bientôt, dans l'envahissement inflammatoire du ligament large, peut elle-même don-
ner naissance au météorisme abdominal, aux nausées, aux vomissement?, à l'altération des traits, etc.
Dans la péritonite pelvienne, le toucher vaginal ne fait pas constater, comme dans l'inflammation du ligament large, une tumeur dure, généralement lisse et en continuité directe avec l'utérus. C'est une tumeur molle, inégale, bosselée, irrégulière, qui englobe l'utérus, mais sans se continuer avec lui. 11 suffit de se rappeler les caractères de l'induration hypertrophique, que nous a présentés le ligament large à l'autopsie, pour comprendre que des anses intestinales agglomérées, des produits de sécrétion en voie d'organisation , ne sauraient présenter la même consistance, la même uniformité que ces indurations si remarquables dont nous avons donné la description.
Il n'est pas exact de dire qu'il existe, dans le phlegmon du ligament large, un sillon de séparation entre l'utérus et la tumeur; la continuité de celle-ci avec celui-là est au contraire la règle et servira toujours à distinguer la tumeur péritonitique qui enveloppe bien la matrice, mais sans se confondre avec elle.
La fréquence plus grande des déviations utérines dans la péritonite pelvienne que dans l'inflammation du ligament large est un signe d'une certaine valeur, mais sur lequel il ne faudrait pas trop compter pour poser un diagnostic sérieux.
Dans mon travail sur les péritonites partielles, j'ai fait connaître les signes a l'aide desquels on peut distinguer la péritonite iliaque du phlegmon des ligaments larges. Je les reproduirai ici en quelques mots :
Dans le phlegmon du ligament large, la tumeur est transversalement située surtout au début, siège à une certaine profondeur, fait corps avec l'utérus et ne se rapproche de la surface cutanée qu'au fur et à mesure qu'elle se développe. Dans la péritonite iliaque, la tumeur est tout d'abord plus superficielle que profonde, plus large, plus diffuse, indépendante de l'utérus, et offre une direction presque toujours très-difîérentc de celle du ligament large. Quant aux phénomènes généraux propres à chacune des deux affections, après avoir tenté de les établir cliniquement, j'ai été forcé d'y renoncer, une pratique plus persévérante ne m'ayant offert que trouble et confusion à cet égard.
Le phlegmon du ligament large ne peut être distingué du phlegmon de la fosse iliaque interne que dans la période initiale. Au début du phlegmon iliaque, on sent dans la fosse iliaque interne une tumeur facilement accessible par le palper abdominal, complètement indépendante de l'utérus avec lequel elle n'a aucune connexion, laissant complètement libres tous les culs-de-sac vaginaux. Au début du phlegmon du ligament large, l'exploration vaginale fait reconnaître une tumeur continue avec la matrice, plus ou moins lisse, dure, contenue tout entière dans l'excavation, et déprimant plus ou moins le fond du cul-de-sac latéral correspondant. Aucun de ces caractères n'appartient au phlegmon iliaque commençant. Plus tard, le développement du phlegmon du ligament large du côté de la paroi antérieure de l'abdomen qu'il peut soulever et perforer, et réciproquement, le développement possible du phleg-
mon iliaque vers le petit bassin qu'il peut envahir en partie, rendront la distinction souvent très-difficile entre ces deux espèces de tumeur. Mais comme il ne s'agit plus alors, dans l'un et l'autre cas, que d'une collection purulente sur le point de s'ouvrir, un diagnostic rétrospectif quant à son origine n'a plus qu'une importance très-secondaire.
Pronostic. — Il ne faudrait pas mesurer la gravité du pronostic de l'inflammation des ligaments larges par le nombre de cas dans lesquels nous avons été à même d'autopsier les accouchées atteintes de cette affection. Ce qui a déterminé la mort dans la plupart de ces cas, ce n'est pas le phlegmon du ligament large, lui tout seul, c'est la tocopathie générale dont ce phlegmon n'était qu'une des nombreuses expressions.
Pour bien apprécier, au point de vue du pronostic, l'inflammation du ligament large, il faut l'envisager alors qu'elle est plus ou moins dégagée des conditions pathologiques au milieu desquelles elle a pris naissance. En général, cet isolement de la phlcgmasie, par rapport aux maladies redoutables d'où elle procède ou qui ont favorisé son éclosion, est une circonstance favorable. Il signifie que les effets de l'empoisonnement puerpéral se localise, au lieu de se généraliser. Il met pour ainsi dire hors de cause les principaux organes et les fonctions essentielles à la vie. 11 exprime que l'action morbide se circonscrit. Or, en matière de pathologie puerpérale, plus le champ de la lutte soutenue par l'organisme contre le principe toxique est limité, plus les chances de salut sont grandes.
Toutefois, si en présence d'une inflammation du ligament large réduite à sa plus simple expression , il est permis de porter un pronostic favorable, il ne faut pas oublier que le siège même de cette inflammation entre deux feuillets du péritoine est un danger, qu'il y a toujours à redouter une extension de la péritonite presque inséparable de l'affection locale, ou même un réveil de la phlébite qui lui a donné naissance. Des réserves doivent être faites, au point de vue du pronostic, pour les développements ultérieurs que pourra prendre le phlegmon, pour son extension possible soit du côté du vagin, soit du côté de la fosse iliaque, soit du côté de la paroi abdominale antérieure, pour les cas où, une vaste suppuration s'étant formée et n'ayant pas de voies d'écoulement suffisantes, on verrait survenir le cortège des accidents consécutifs à la pyohémie.
Des deux formes que l'examen cadavérique nous a révélées, l'induration hypertrophique ou la suppuration, quelle est celle dont le pronostic est le plus favorable? C'est sans contredit la forme indurée. Si longtemps que se fasse attendre la résolution, fallùt-il des mois entiers et même des années, il y a toujours lieu d'espérer une terminaison heureuse, tant que les parties hypertrophiées ne s'inGllrent pas de pus. Cependant une induration hypertrophique trop considérable indiquant toujours qu'un plus ou moins grand nombre de veines soit de l'utérus, soit du ligament large, ont été frappées d'inflammation,
la mort est possible en de telles conditions , et plusieurs de nos observations en fournissent la preuve. 11 n'est donc pas exact de dire avec Frarier qu'il n'existe pas un seul exemple d'issue funeste quand le phlegmon du ligament large est induré.
Frarier, n'ayant pas t'ait une seule autopsie du phlegmon du ligament large ne pouvait pas connaître les formes anatomiques que nous avons décrites, et avec tous les auteurs qui m'ont précédé il a dû considérer l'induration comme une terminaison et non pas comme une variété de la maladie. Encore une fois, l'induration est primitive, et si, à une époque ultérieure, elle apparaît plus manifeste et plus palpable sur le vivant, ce n'est pas qu'elle soit un produit ultime du travail inflammatoire, c'est que, les parties circonvoisines ayant perdu leur rénitence et leur sensibilité, on perçoit beaucoup plus aisément, à travers la paroi abdominale, ce qui reste de la tumeur et de l'induration qui la constitue.
La suppuration est toujours un mode de terminaison moins favorable que la résolution, en raison des dangers auxquels il expose. Cependant on voit souvent l'ouverture dans le rectum, le vagin ou la vessie, être suivie d'une prompte et complète guérison. L'ouverture à travers la paroi abdominale antérieure supposant un développement plus considérable de la collection purulente et exigeant d'ailleurs un temps relativement assez long pour que la perforation de la peau s'accomplisse, la situation prendra un caractère de gravité qui sera en rapport avec l'étendue du foyer, les difficultés que rencontrera l'issue du pus, l'altération possible de ce liquide, les accidents de putridité qui en résultent et la détérioration de l'organisme.
La propagation du phlegmon suppuré du ligament large dans plusieurs directions à la fois : du côté de la fosse iliaque, vers la paroi abdominale antérieure ou vers les organes pelviens, ajoute au pronostic toute la somme de gravité que comportent les vastes diffusions purulentes.
Causes. — Ce n'est pas sans un vif étonnement que j'ai lu dans Frarier cette phrase : « Les différentes formes de fièvre puerpérale qui se traduisent par des accidents typhoïdes, adynamiques, ataxiques, par des signes de phlébite, d'infection purulente, ne présentent aucune analogie avec le phlegmon du ligament large. »
Les observations que j'ai recueillies sont en complet désaccord avec cette manière de voir. Le phlegmon du ligament large n'était dans tous ces cas qu'une des nombreuses manifestations de l'empoisonnement puerpéral. Dans tous ces cas, en effet, l'autopsie a démontré des lésions multiples , parmi lesquelles l'affection que nous étudions n'a joué qu'un rôle très-secondaire. Il y a plus : quand le phlegmon du ligament large se produit dégagé de toutes ces graves complications, phlébite, péritonite, diathèse purulente, etc., c'est encore l'empoisonnement puerpéral qui est la cause déterminante par excellence, .l'en pourrais citer comme preuve certaines épidémies dans lesquelles
on n'observe plus pour ainsi dire que des phlegmons du ligament large, des péritonites partielles, des métrites, c'est-à-dire des maladies purement locales et qui n'ont aucune tendance à se généraliser. Les épidémies bénignes et la fin des épidémies graves sont particulièrement fécondes en accidents de ce genre. Or qui dit épidémie dit empoisonnement. Il y a donc empoisonnement préalable chez les malades qui contractent le phlegmon du ligament large aussi bien que chez celles qui présentent les manifestations les plus graves de l'intoxication puerpérale.
On pourrait objecter que l'empoisonnement puerpéral ne suffit pas à expliquer tous les cas de phlegmon du ligament large, puisque bon nombre d'entre eux se manifestent en dehors de toutes conditions nosocomiales ou épidémiques. Je rappellerai ici que l'empoisonnement puerpéral reconnaît des origines diverses, que si la genèse du principe toxique est due le plus souvent à l'agglomération d'un certain nombre d'accouchées sur un même point, quelquefois aussi elle résulte de conditions spéciales, individuelles, déterminant chez une femme isolée une altération profonde des lochies et, par suite, des accidents de putridité, auquel cas il peut y avoir auto-intoxication.
L'empoisonnement puerpéral étant admis comme agent promoteur de l'inflammation du ligament large, il suffit de se reporter à toutes les causes que j'ai indiquées comme productrices de cet empoisonnement.
Je ne mentionnerai qu'une cause prédisposante qui m'a paru très-réelle, c'est la primiparité. La majeure partie des femmes dont j'ai rapporté l'observation, étaient primipares.
La cause prochaine du phlegmon du ligament large était restée jusqu'à ce jour enveloppée d'une grande obscurité. Mes observations personnelles ont levé toute espèce de doute à cet égard. La phlébite des veines qui rampent dans l'épaisseur du ligament large est la cause prochaine la mieux démontrée des divers modes d'inflammation qu'il peut présenter. Déjà Trousseau attachait la plus grande importance à la phlébite et aux abcès intra-veineux, comme origine des abcès du ligament large. L'observation 33 de Béhier indique, outre le foyer purulent, des lignes, des points noirs disséminés dans le ligament large, qui n'étaient que des veines remplies d'une matière noire concrète ne s'écoulant pas à la coupe. Une observation de Paris (1) est encore plus explicite. Après avoir décrit l'infiltration purulente dont le ligament large est le siège, l'auteur ajoute : « Les veines qui rampent dans les ligaments larges sont remarquablement dilatées. La plupart sont distendues par des caillots volumineux, rougeàtres, non adhérents. A droite , la veine hypogastrique est remplie par un caillot jaune pâle, adhérent par places à la surface interne de la veine ; il fait dans la veine iliaque une saillie de 3 millimètres ; il est un peu mou, se casse comme du fromage, mais non liquide; il est entouré par une sorte de collerette de pseudo-membranes ; tout autour la
(1) Paris, thèse, 1866, p. 8.
veine est le siège d'une rougeur vive et persistante. Les veines utéro-ovariennes sont le siège des mêmes altérations; on peut suivre l'une d'elles dans un trajet de 3 millimètres à partir de l'hypogastrique, puis elle plonge dans l'abcès où <on tissu est complètement détruit. »
Les observations d'Emile Thierry, observations dont nous avons cité plus haut des extraits, établissent clairement que la suppuration du ligament large est constamment accompagnée de l'inflammation des vaisseaux qui la parcourent.
Les faits que j'ai rapportés sont plus démonstratifs encore. Car ils mettent en évidence non-seulement la constance de la lésion veineuse dans le phlegmon du ligament large, mais la relation directe qui existe entre l'intensité de l'une et de l'autre de ces altérations. Avec une hypertrophie considérable du tissu connectif régnait toujours un développement hypertrophique non moins grand des veines qui traversaient ce tissu. C'est ainsi que dans quelques-unes de nos observations, on voit que la veine utéro-ovarienne a pu acquérir le volume du petit doigt, en même temps que le tissu connectif au milieu duquel elle était plongée atteignait une épaisseur de 2 centimètres à 2 centimètres et demi. Pareillement nous avons vu la suppuration de cette veine ou des veines du plexus pampiniforme coïncider avec une infiltration purulente du tissu cellulaire circonvoisin, infiltration d'autant plus étendue que les vaisseaux étaient eux-mêmes plus dilatés par le pus. Partout, en un mot, il y avait parallélisme entre les deux ordres de lésions, et la subordination de la phlegniasie du ligament large par rapport à la phlébite concomitante s'est trouvée ainsi démontrée avec une précision presque mathématique.
Guéneau de Mussy, dans son travail sur le phlegmon du ligament large, repousse énergiquement la phlébite, en tant que cause prochaine de cette maladie et n'admet guère d'autre explication que la déchirure du col utérin. Selon cet auteur, l'inflammation réparatrice, consécutive, s'étendrait à la partie inférieure du ligament large et deviendrait ainsi la cause du phlegmon. Malheureusement les faits observés et les résultats de l'examen cadavérique ne sont pas d'accord avec cette théorie. « La prédilection du phlegmon poulie ligament large du côté gauche, dit Guéneau de Mussy, trouve une interprétation facile dans cette circonstance que la déchirure est beaucoup plus commune de ce côté. ««Malheureusement il résulte , non-seulement de mes observations personnelles, mais des observations d'Emile Thierry qui, comme les miennes, s'appuient toutes sur des autopsies, que, si le phlegmon du ligament large a une prédilection, c'est pour le côté droit et non pour le côté | gauche. Frarier soutient l'opinion contraire, mais Frarier, comme Guéneau jj de Mussy, ne cite pas un seul examen cadavérique fait par lui.
Quant à l'inflammation qui pourrait résulter de la déchirure du col, elle est bien loin d'avoir la valeur étiologique que lui attribue l'auteur précité. Car en dehors de certaines conditions miasmatiques, cette déchirure peut
bien donner naissance aux brides constatées en mainte occasion par Guéneau de Mussy, mais elle ne donne pas lieu à l'inflammation du ligament large. Ce qui détermine cette inflammation, c'est la phlébite, et la phlébite elle-même reconnaît pour cause générale l'empoisonnement puerpéral.
Traitement. — Tant que le phlegmon du ligament large ne s'est pas dégagé des obscurités du début, ou bien tant que les autres manifestations de l'empoisonnement puerpéral ne se sont pas effacées pour laisser le champ filtre à cette localisation de la maladie, il n'y a pas de traitement spécial applicable à l'affection qui nous occupe.
La thérapeutique du phlegmon du ligament large ne peut être instituée (ju'à la période où ce phlegmon s'affirme.
Les premiers phénomènes qui le signalent à notre attention, tels que la douleur, l'empâtement de la région iliaque, etc., doivent être combattus par des applications de ventouses que je tiens pour éminemment préférables aux sangsues, à raison : 1° de la révulsion énergique qu'elles produisent (les ventouses) ; 2° à raison de la suppression plus ou moins complète que l'on obtient par ce moyen de l'élément douleur; 3" à raison de leur innocuité absolue eu égard soit à la perte de sang, soit à l'inflammation locale qu'elles déterminent; 4° enfin, à raison du bien-être constant dont leur usage est suivi.
Ces applications de ventouses peuvent être renouvelées quand les phénomènes inflammatoires reparaissent avec intensité; mais, en général, je nie borne à une première application qui est d'ordinaire suffisante.
Aux ventouses, je fais succéder l'emploi des vésicatoires volants, aussi larges que le comportent les dimensions de la zone indurée et douloureuse. Je les laisse en place douze heures, c'est-à-dire assez longtemps pour obtenir une forte vésication sur toute l'étendue de l'emplâtre. 11 est à remarquer qu'à partir du moment où la cloche est bien formée sur tous les points du vésicatoire, l'épidémie, en se soulevant, éloigne de la peau l'emplâtre vésicant, et empêche ainsi non-seulement la prolongation des douleurs, mais encore les inconvénients plus ou moins sérieux que pourrait entraîner une trop forte irritation de la peau.
Comme pour les ventouses, on peut réitérer les applications de vésicatoires; mais, à mesure que la maladie se prolonge, on doit devenir plus circonspect dans l'emploi de ce moyen, afin d'éviter les suppurations, les ulcérations, et même parfois la pourriture d'hôpital dont la surface dénudée peut devenir le siège quand l'organisme se débilite et s'épuise.
A une période avancée de la maladie, les pommades dites résolutives, iodurées, mercurielles, etc., doivent être préférées aux révulsifs énergiques, surtout si toute fièvre est tombée, et si la maladie locale est réduite aux proportions d'un engorgement indolent. L'action de ces pommades sera secondée par l'usage permanent de cataplasmes émollients. L'onguent napolitain en particulier m'a paru jouir d'une efficacité incontestable, quand on réussit par
des onctions souvent répétées et à close suffisante, à déterminer une stomatite mercurielle.
Frarieret Guéneau de Mussy recommandent l'emploi des bains simples ou médicamenteux. J'approuverais fortement cette pratique, si elle n'obligeait pas les malades à des déplacements qui peuvent avoir les inconvénients les plus graves, soit en réveillant les phénomènes inflammatoires, soit en déterminant la rupture de quelques adhérences destinées à favoriser l'évacuation du pus, soit en donnant lieu à des phénomènes de congestion du côté de l'appareil utérin, et par suite, à des métrorrhagies tardives toujours fâcheuses par la prédisposition qu'elles créent aux oblitérations veineuses et à leurs conséquences.
La collection purulente une fois développée, il faut en attendre l'ouverture par l'une des voies vers lesquelles elle se porte, ou, s'il y a eu lieu, intervenir chirurgicalement. L'issue du pus par le rectum, le vagin ou la vessie, s'opère presque toujours spontanément, à l'insu des malades et du médecin, et d'assez bonne heure pour que la nature seule s'acquitte de ce soin. Bien que quelques opérateurs aient été assez hardis pour ponctionner, dans certains cas, l'un des culs-de-sac latéraux du vagin, les règles de cette pratique ne me paraissent pas entourées de garanties assez sérieuses pour qu'il soit permis, à l'heure présente et dans l'état actuel de la science, d'en affronter les dangers.
Lorsque la collection tend à s'ouvrir par la paroi abdominale antérieure et que le travail de perforation s'accomplit avec facilité, l'état général restant d'ailleurs satisfaisant, l'expeetation est indiquée. Mais lorsque l'épaisseur con- ■ sidérable de la paroi oppose une résistance énergique aux efforts de l'organisme pour la traverser, lorsque les forces de la malade s'épuisent dans une lutte aussi longue que stérile, lorsque déjà des signes de résorption putride i se manifestent, il y a lieu d'intervenir.
De deux choses l'une : ou le foyer purulent, surgissant des profondeurs du bassin, se sera rapproché de la peau et aura contracté des adhérences avec ! elles; ou la suppuration, fusant sous le péritoine, le décolle et vient se faire i jour à travers la paroi abdominale au-dessus du ligament de Fallope.
Dans ce dernier cas, on pratiquera la ponction comme pour un abcès ordinaire. Dans le premier, on devra, avant d'opérer, s'assurer que la tumeur adhère solidement à la paroi abdominale ; que les limites de la matité ne se déplacent pas, quelle que soit l'attitude donnée au bassin; que la saillie formée par la poche purulente, donne à son centre le sentiment de la fluctuation, à sa base celui de la rénitence; enfin que la collection fait corps avec la i peau et ne présente aucune mobilité. Dans ces conditions, on peut procéder à l'ouverture du foyer.
Deux modes opératoires peuvent être employés , la ponction d'emblée avec le bistouri, ou la ponction précédée de l'application d'un caustique, tel que la ; pâte de Vienne. Si c'est à ce dernier mode qu'on a recours, on attend la
ormation de l'eschare que l'on incise ensuite avec précaution, en s'assuranf
avec le doigt, après chaque coup de bistouri, si la couche sous-jacente ne renferme pas quelque branche artérielle importante, puis, aidé de la sonde cannelée qui sert à écarter les fibres musculaires et aponévrotiques, on pénètre peu à peu dans le foyer.
Je repousse comme dangereuses les pressions sur la tumeur et sur son voisinage, les explorations avec le stylet et les injections détersives.
Lorsque le loyer, une fois ouvert, la suppuration persiste longtemps, sans que l'on puisse s'en prendre à la difficulté de l'écoulement ou à une complication, il faut instituer une médication reconstituante, soutenir les forces par un régime tonique, les préparations de fer et de quinquina, les eaux minérales stimulantes à l'extérieur, les vins généreux, etc.
Quant aux bains conseillés par Frarier à cette période, je les considère comme étant au moins intempestifs, attendu qu'un mouvement malheureux pourrait alors détruire quelques adhérences et donner lieu aux plus graves accidents.
