CHAPITRE II

PHLEGMONS ILIAQUES PUERPÉRAUX.

Tous les auteurs qui ont écrit jusqu'à ce jour sur les phlegmons et abcès de la fosse iliaque interne, ont confondu sous cette dénomination des affections anatomiquement très-distinctes et que nous nous sommes appliqué à séparer. Les péritonites iliaque et pelvienne, le phlegmon du ligament large, l'ovarite et la salpingite, l'inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal et sous-aponévrotique de la fosse iliaque interne, ont formé longtemps un ensemble pathologique que l'on étudiait en bloc et que l'on désignait par l'unique appellation de phlegmons iliaques. Les recherches cliniques de Bernutz et Goupil sur la péritonite pelvienne ont démontré qu'il y avait là matière à distinction, et je crois avoir contribué pour ma part à différencier anatomiquement et séméiotiquement ces diverses lésions, non-seulement par mon étude des péritonites aiguës puerpérales partielles, mais aussi par mes travaux sur le phlegmon du ligament large, l'ovarite et la salpingite puerpérales. Aujourd'hui, le phlegmon iliaque ne doit plus s'entendre que du phlegmon sous-péritonéal et sous-aponévrotique de la fosse iliaque interne.

Restreint aux limites que nous lui assignons, le phlegmon iliaque cesse d'être une affection fréquente; il devient même presque chose rare quand on l'envisage au seul point de vue de la puerpéralité.

Historique. — Les premières notions quelque peu précises que nous possé-

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dions sur les phlegmons iliaques proprement dits se trouvent dans le passage suivant de van Swieten, dont l'ouvrage fut traduit par Louis et Sue dans notre langue en 1768 :

« Solet materia illa lactea colligi in tuniea cellulosa, per quam perilonauim pelvi nectitur, vel inter musculum psoam et iliaeum, et quandoque in pluribus locis simul. Duni hoc tit, ohtusus dolor circa inguina, pondus in pelvi, et débilitas femorum percipiuntur ; si decumhat in dorso femoribus extensis, plus molestiae habet quam si eadem flexa iuerint (1). » En taisant abstraction de la doctrine des dépôts laiteux que van Swieten avait héritée de Boërhaave, son maître, on voit que le siège des abcès iliaques et les symptômes qui les caractérisent sont indiqués avec beaucoup do précision.

Levret, traitant des engorgements laiteux du bassin, en place le siège dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois pelviennes ou dans celui qui est interposé entre les muscles psoas et iliaque, ou dans la duplicature des ligaments larges, et quelquefois dans plusieurs de ces endroits en même temps (2).

Husson et Dance, dans leur mémoire sur quelques engorgements inflammatoires qui se développent dans la fosse iliaque droite (3), rapportent trois observations, parmi lesquelles je citerai la suivante comme ayant trait à un abcès vrai de la fosse iliaque interne après l'accouchement.

Obs. LXVI. — Accouchement avant terme; vaste collection purulente de la fosse iliaque gauche; ouverture à travers la paroi du col utérin; fièvre hectique. — Mort. — Autopsie.

Accouchement à sept mois; rupture du cordon ombilical près du placenta qui se trouvait comme enkysté. Symptômes douloureux et inflammatoires dans la partie sous-ombilicale de l'abdomen ; tension et gonflement dans les fosses iliaques, mais plus particulièrement à gauche. La tuméfaction s'étend vers la région rénale où l'on perçoit de la dureté et de la fluctuation. Au vingt-neuvième jour, on trouve les alèzes couvertes d'une abondante quantité de pus, en même temps que la fosse iliaque gauche forme une saillie moins considérable. Les jours suivants, évacuation d'une matière purulente, assez abondante, par le vagin.

Pendant un mois l'écoulement continue; amaigrissement. Au commencement du troisième mois, le pouls redouble de fréquence, la maigreur fait des progrès. Mort soixante-dix jours après l'accouchement.

Autopsie. — Dans la fosse iliaque gauche existe un vaste foyer à moitié rempli par un pus verdàtre et fétide, limité en haut par l'extrémité du psoas

(1) Van Swieten, Aphôrism., t. IV,

(2) Levret, Art des accouch. Paris, 1766, p. 175.

(3) Husson et Dance, Répertoire d'amtomie et de physiologie, de Breschet, 1827.

et du rein gauche; s' étendant en bas, jusque dans le petit bassin, entre les ligaments larges de l'utérus; formé en arrière par les muscles psoas et iliaque dont les fibres sont comme disséquées par la suppuration ; parcouru enfin par quelques rameaux nerveux venant du plexus lombaire. Sa cavité est d'un gris noirâtre et tapissée par une membrane pseudo-muqueuse. Le vagin ne présente aucune perforation; mais à cinq lignes au-dessus de l'extrémité inférieure du col de la matrice , on voit une ouverture arrondie et noirâtre de trois lignes de diamètre, dans laquelle il est facile d'insinuer une. sonde qui pénètre par des ramifications détournées jusque dans le foyer purulent. Matrice normale; un peu de rougeur dans la partie de son col située au-dessous de la perforation ; adhérences nombreuses unissant la vessie à l'utérus et celui-ci au rectum ; mais pas d'épanehement dans le péritoine.

En 1830 parait, dans le Journal hebdomadaire de médecine, un mémoire de Paillard sur les abcès développés dans la fosse iliaque à la s\dte des couches, mémoire où l'auteur traite spécialement la question de l'ouverture de ces abcès dans les organes creux.

En 1831, la Lancette française (t. V, n° 14) public une observation d'abcès iliaque, recueillie à l'Hôtel-Dieu dans le service de Guéneau de Mussy. Je donnerai ici un résumé de ce fait qui nous intéresse au double point de vue des symptômes et de l'anatomie pathologique :

Obs. LXVII. — Suppuration, et désorganisation des muscles psoas et iliaque du coté ijuiirhe après l'accouchement. — • Mort. — Autopsie.

Femme D..., vingt-neuf ans, embonpoint énorme, accouchée six semaines avant d'entrer à l'hôpital.

Peu de temps après, douleur vive dans l'aine gauche, augmentant par les mouvements de la cuisse gauche, mouvements qu'elle rend impossibles.

k janvier. Ni tuméfaction, ni rougeur, ni douleur bien marquée à la pression dans le pli de l'aine. Nul engorgement des parties environnantes, du haut de la cuisse, de la hanche. Le volume du ventre dont la paroi antérieure est chargée de graisse, ne permet pas de constater l'état de la fosse iliaque interne; seulement une pression un peu forte y détermine de la douleur. Les mouvements que l'on communique à la cuisse retentissent douloureusement dans cette région et arrachent des plaintes .à la malade. Pouls normal, fonctions digestives et respiratoires intactes.

Vers la fin de janvier, la douleur s'est étendue le long de la cuisse et au genou, que la malade dit être sensible à la pression, mais sans qu'il y ait jamais eu tuméfaction; ce qui fait croire à une affection de l'articulation coxo-fémorale. On ne trouve cependant jamais de différence de longueur entre les deux membres. Infiltration de la jambe du côté malade, puis du membre inférieur du côté droit.

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Diarrhée, puis sécheresse de la houche, enduit jaunâtre delà langue, soif vive, douleur épigastrique, pouls très-fréquent et petit, amaigrissement, excavation et lividité des joues, mollesse et flaccidité des chairs.

16 mars. La malade succomhe épuisée par le dévoiement et la douleur.

Autopsie. — On trouve au-dessous du péritoine qui recouvre la fosse iliaque et la partie latérale gauche des vertèbres lombaires un vaste foyer rempli d'un liquide épais, noirâtre, et d'une extrême fétidité. Ce liquide infiltre et colore les muscles iliaque et psoas désorganisés, s'étend en suivant les débris des fibres et les tendons de ces muscles à la partie supérieure de la cuisse jusqu'au-dessous de leur insertion au petit trochanter, colore également les muscles circonvoisins qui ne sont pas d'ailleurs autrement altérés. Il ne descend pas dans le petit bassin ni vers le ligament large ; la trompe est saine , colorée seulement par la transsudation de cette matière fétide. Tous les tissus qui recouvrent les os où prennent insertion les muscles désorganisés, ont la couleur de la matière qui les baigne, et s'enlèvent aisément de la surface osseuse. L'articulation ilio-fémorale est saine. Les intestins et l'estomac présentent des rougeurs plaquées avec épaississement et friabilité de la muqueuse.

Obs. LXV1II. — Anatomie pathologique d'un abcès puerpéral de la fosse iliaque

interne.

En 1834, Aug. Bérard présente à la Société anatomique une pièce recueillie sur une femme qui avait été prise de douleurs hypogastriques à la suite d'une couche, et chez laquelle on avait soupçonné un abcès de la fosse iliaque.

A l'autopsie, on trouve une vaste collection purulente commençant à la partie supérieure et postérieure du flanc gauche, et occupant à la fois la région hypogastrique et la fosse iliaque interne, mais toujours en dehors du péritoine. Une induration du tissu cellulaire du bassin avait fermé à la nappe purulente l'accès de la cavité péritonéale au devant de la vessie, mais le pus s'était infiltré de la région iliaque droite jusqu'au niveau de l'ombilic en décollant le péritoine ; là il s'était fait jour au-dessous de la peau qu'il avait détachée au pourtour de la cicatrice ombilicale ; dans le flanc gauche, l'abcès communiquait avec le côlon descendant par une ouverture arrondie (1).

Les membres de la Société anatomique auxquels cette pièce a été présentée ont conclu à une perforation primitive de l'intestin, laquelle aurait donné lieu à l'abcès. Pour quiconque a acquis une certaine expérience de ces sortes de cas, c'est une conclusion toute opposée qu'il fallait tirer de ce fait. La suppuration extra-péritonéale a été primitive, et n'ayant pu se faire jour au dehors, s'est portée au dedans, a donné lieu à des formations adhérentielles entre le ■péritoine et l'intestin côlon, puis à l'ouverture de la collection purulente clans ■la cavité de ce dernier.

(1) Aug. Bérard, Bulletins de la Soc. anat., 1834.

lin \ 839, Grisolle publie son important mémoire sur les tumeurs phlecjmoneusne des fosses iliaques (1). Ce travail, un des plus complets que nous possédions sur la matière, embrasse indistinctement toutes les tumeurs phlegmoneuses qui peuvent se produire dans la région iliaque. Les variétés nombreuses auxquelles peuvent donner lieu les différences dans le point de départ anatoniique ou étiologique ne sont pas établies comme elles méritaient de l'être. Les phlegmons iliaques puerpéraux proprement dits n'entrent donc que pour une assez faible part dans les observations qui ont servi de base à cette monographie.

La thèse de concours de Marchai de Calvi (2) sur les abcès intra-pelviens, renferme beaucoup de faits, mais la plupart étrangers à notre objet.

L'observation suivante, empruntée à Mùnchmeycr (3) , est intéressante en ce sens qu'on a pu acquérir pendant la vie, par l'exploration directe, la preuve matérielle que le phlegmon avait pour siège la fosse iliaque interne.

Obs. LXIX. — Abcès de la fosse iliaque interne chez- une femme en couches.

M. S , vingt-sept ans, bonne constitution, a éprouvé, dans les derniers

temps de sa grossesse, des douleurs dans les lombes et dans le membre abdominal droit.

Au moment de l'accouchement, la sortie de l'enfant est empêchée par un obstacle dont l'accoucheur ne peut déterminer la nature. Forceps. Mort de l'enfant peu d'instants après sa naissance.

Pendant les premiers jours qui suivent la. délivrance, S éprouve les

symptômes d'une lièvre de suppuration ; douleurs vives dans la région lombaire droite, mouvements de la cuisse droite impossibles, sécrétion du lait supprimée ; lochies sanicuses et fétides. Tuméfaction dans la fosse iliaque droite sans fluctuation.

Dans le cours du quatrième septénaire, issue à travers le vagin d'une quantité considérable de pus fétide et de mauvaise nature ; la tumeur du côté droit s'affaisse un peu ; mais la fièvre persiste, s'aggrave même et la malade dépérit.

Mûnchmeyer propose de faire, dans la région lombaire, une contre-ouverture qui n'est acceptée que quand il y a des signes d'épuisement, de la toux, des aphthes dans la bouche et le pharynx, et une fétidité lochiale insupportable.

La ponction est pratiquée à un pouce au-dessus de la crête de l'os des iles à U ou 5 travers de doigt en dehors de l'épine dorsale, dans un point où il n'y a ni tumeur ni fluctuations Après avoir pénétré à la profondeur d'un pouce, on tombe sur une partie saillante et résistante que l'on reconnaît pour être la

(1) Grisolle, Archi de méd-., 3° série, t, IV, p. 34.

(2) Marchai de Calvi, thèse. Paris, 1844.

(3) Miinchmeyer, Hufeland 's Journal der practischen Heilkunde, juin et juillet 1839.

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partie postérieure de l'abcès; celui-ci se vide aussitôt; la cavité est énorme ; l'index introduit y pénètre à une grande profondeur et peut parcourir toute la face interne de l'os iliaque. Une injection poussée dans la plaie passe à travers le vagin.

Bientôt l'état de la malade s'améliore ; on fait journellement des injections détersiv es et on soutient les forces par des toniques. Cicatrisation des plaies au bout d'un mois. La malade peut travailler un peu; mais difficulté à soulever la cuisse droite en montant les escaliers, ce qu'on attribue à la destruction d'une portion du psoas parla suppuration.

L'observation que nous allons rapporter est extraite de la Gazette hebdomadaire, t. IX, p. 82, et résumée ainsi qu'il suit par Frarier dans son étude sur le phlegmon du ligament large (1).

Obs. LXX. — Phlegmon suppuré de la fosse iliaque interne droite à la suite d'un accouchement. — Ouverture de l'abcès dans la vessie, incision de la fosse iliaque par la paroi abdominale. — Mort. — Autopsie.

Femme de trente-cinq ans. Accouchement le 30 aoiït 1861, à l'hôpital des Cliniques; puis, douleur dans l'hypogastre.

Accroissement de la douleur jusqu'au 5 octobre, époque à laquelle la malade entre a l'Hôtel-Dieu. On diagnostique une suppuration du ligament large droit, étendue à la fosse iliaque interne du même côté.

Les premiers jours de novembre, l'urine renferme beaucoup de pus ; plus tard, tumeur fluctuante au-dessus du ligament de Fallope, douleurs violentes dans la région iliaque, flexion de la cuisse sur le bassin; fièvre, sueurs, affaiblissement progressif.

9 décembre. Incision de la tumeur à U centimètres de l'épine iliaque antérieure; sortie d'un flot de pus verdàtre , inodore, non fétide; amendement de l'état général. — 12. Redoublement fébrile, muguet. — 13. Mort.

Autopsie. — Vaste abcès sous-aponévrotique de la fosse iliaque, au milieu duquel baignent le muscle psoas iliaque, les vaisseaux iliaques et le nerf crural. Une assez grande quantité de pus occupe la cavité de l'abcès, cavité circonscrite par du tissu cellulaire induré et l'aponévrose iliaque. Cet abcès a pour limite supérieure le bord de l'os iliaque, puis intérieurement il présente une ouverture qui est celle qu'a faite le chirurgien au-dessus du ligament de Fallope. Mais, au-dessous de l'arcade crurale, l'abcès a deux prolongements ; l'un suit le muscle psoas jusqu'à son insertion sur le petit trochanter;

| l'autre suit le nerf crural. La fusée purulente qui suit le tendon charnu du psoas a envahi l'articulation coxo-fémorale ; celle-ci est ouverte et remplie

|: de pus; la tête du fémur est dénudée de son cartilage. La fusée, qui a suivi

(1) Frarier. Paris, 1868, p. 99.

le nerf crural, s'arrête à 3 ou 5 centimètres au-dessous de l'arcade fémorale. Le nerf crural baigne dans le pus, son névrilème est d'une couleur noirâtre. Les vaisseaux fémoraux sont libres au milieu de l'abcès ; ils sont entourés d'une gaine de tissu cellulaire induré; l'artère ne présente pas d'altération notable; la veine renferme des caillots cruoriques de nouvelle formation, non adhérents et qui n'ont, en aucun temps, apporté de gène à la circulation veineuse. La veine cave inférieure est indemne de toute altération.

La symphyse sacro-iliaque droite est ouverte, pleine de pus, et les surfaces articulaires sont le siège d'un travail inflammatoire manifeste. L'abcès du ligament large, qu'on supposait avoir été le point de départ de toutes ces lésions, n'offre pas de communication directe avec l'abcès iliaque. Les feuillets du ligament large sont épaissis, et l'utérus presque accolé à la paroi droite du petit bassin, par le fait de la rétraction que les tissus malades ont subie après l'évacuation du pus par la fistule vésicale.

Après avoir détaché tous les organes compris dans l'excavation pelvienne, on ouvre la vessie par la partie supérieure et antérieure, afin de bien examiner les parois de ce réservoir. Alors il est permis de constater l'existence d'une fistule vésicale, communiquant encore avec l'ancien foyer du ligament large. Cette fistule occupe la partie latérale droite du bas-fond de la vessie, à 3 ou h centimètres en arrière de l'orifice de l'uretère droit. L'utérus, le vagin, le rectum, examinés avec soin, ne montrent aucune communication de l'abcès avec leurs cavités; ces organes sont exempts d'altération.

Le muscle psoas-iliaque est en contact immédiat avec le pus, mais ses fibres ne présentent pas d'altérations organiques. Les fibres superficielles ont seulement une coloration verdàtre due au contact du pus. Étudiées au microscope, ces fibres offrent la structure normale des fibres striées.

Pas d'abcès métastatiques ni d'autres lésions se rattachant à l'infection purulente.

Les observations 21 et 33 de Béhier (1) peuvent être considérées comme ayant trait à des phlegmons de la fosse iliaque interne. Je les reproduirai sommairement.

Obs. LXXI. — Abcès de la fosse iliaque gauche. — Infiltration séro- sanguinolente de la fosse iliaque droite. — Mort après une application de forceps le lendemain de V accouchement. — Rupture de l'utérus.

Bach Rose, trente-huit ans, est amenée à l'hôpital avec le bras de l'enfant pendant hors de la vulve; poche des eaux rompue depuis longtemps, version céphalique et forceps le 5 juillet à dix heures du soir.

6. État extrêmement grave, faiblesse grande, respiration anxieuse, face tirée, ventre tendu et très-douloureux ; pouls à 150.

(1) Béhier, Clinique citée, pp. 648 et 672.

PHLEGMONS ILIAQUES.

Vomissements verdàlres très-répétés dans la journée. Mort à neuf heures du soir.

Autopsie. — Ventre ballonné; liquide trouble et sanguinolent dans la cavité péritonéale. Tissu cellulaire de la fosse iliaque droite infiltré d'une sérosité sanguinolente qui s'étend jusqu'à l'annexe de ce côté.

Dans la fosse iliaque gauche existe un foyer purulent autour duquel se voit une infiltration séro-sanguinolente; dans une certaine étendue, ce tissu cellulaire présente l'aspect de la gangrène. L'utérus, sur son côté gauche, est rompu au niveau du col et de la partie inférieure du corps ; le tissu de l'organe à cet endroit est réduit en une bouillie putrilagineuse noirâtre. L'utérus mesure 16 sur 15; à son sommet gauche, on trouve une petite tumeur fibreuse, sa cavité est noirâtre et présente des caillots adhérents au niveau de l'insertion placentaire.

La trompe et l'ovaire gauche sont sains. La trompe droite contient du pus; l'ovaire de ce côté est ramolli et gorgé de sang. Le rein gauche est décoloré et mou ; la substance corticale présente, réunis par îlots, des grains blanchâtres; elle parait avoir refoulé la substance tubuleuse. Le rein droit présente le même aspect que le gauche ; il est de plus mamelonné.

Obs. LXXII. — Suppuration de la fosse iliaque gauche et du ligament large correspondant. — Thrombose des veines utérines et des veines du ligament large de ce côté. — Entérite ulcéreuse. — Mort quatre mois après l'accouchement.

Manchon Louise, vingt et un ans, lingère, accouchée le 8 juin 1857.